curso práctico de actuación diagnóstico-terapéutica 3.ª...

3.ª edición

El paciente con síntomas digestivosCurso práctico de actuación diagnóstico-terapéutica

Dispepsia con predominio de dolorabdominal

Servicio de Aparato Digestivo

Hospital Clínico Universitario

de Santiago de Compostela

Dr. Julio Iglesias GarcíaDr. Jose Lariño Noia

Primera edición © 2001. J. Enrique Domínguez Muñoz

Segunda edición © 2011. Sociedad Española de Patología Digestiva

Tercera edición © 2015. Sociedad Española de Patología Digestiva

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Advertencia

La dirección y los colaboradores del curso práctico de actuación diagnóstico-terapéutica «El paciente con síntomas digestivos» han procurado que las dosis de los diversos fármacos que figuran en él se adapten a los conocimientos actuales. Ante la posibilidad de que se hubiese cometido algún error, se recomienda, en caso de duda, que se efectúe la correspondiente comprobación. Esta recomendación reviste especial importancia cuando se trata de fármacos de recien-te introducción o poco utilizados. Es responsabilidad ineludible del doctor determinar las dosis y el tratamiento más adecuado a cada paciente, en función de su experiencia y del estudio de cada caso concreto. Ni el director ni los responsables del Curso asumen respon-sabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del contenido de esta obra.

Código de color para la interpretación de los algoritmos

Juicio diagnóstico

TratamientoSíntomas según gravedad

Evolución/resultado favorable

Prueba diagnóstica

Evolución/resultado desfavorable

SEPD Comunicación

Este trabajo forma parte de la obra completa dirigida por el Dr. J. Enrique Domínguez Muñoz, como capítulo 5

SEPD Comunicación

SEPD Comunicación

SEPD Comunicación

SEPD Comunicación

Dispepsia con predominio de dolor abdominal

Curso práctico de actuación diagnóstico-terapéuticaEl paciente con síntomas digestivos

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Dr. Julio Iglesias García · Dr. Jose Lariño Noia

Definiciones y relevancia clínica

El término dispepsia se emplea para definir la presencia de dolor o malestar atribuible al

tracto digestivo superior y, por tanto, localizado en la parte central del abdomen superior.

Se entiende por malestar/disconfort la presencia de saciedad precoz, pesadez postpran-

dial, hinchazón/distensión abdominal, náusea o eructo1.

La presencia de dolor o molestia, tanto en hipocondrio derecho como izquierdo, quedan

de alguna forma fuera de esta definición. Asimismo, los pacientes que presenten una clí-

nica predominante o frecuente –más de una vez por semana– de pirosis o regurgitación

ácida deben ser considerados como portadores de una enfermedad por reflujo gastroe-

sofágico (ERGE), no de una dispepsia2. De la misma forma, los síntomas correspondientes

al malestar, hinchazón abdominal (muy común en el síndrome de intestino irritable) o las

náuseas y los vómitos –que pueden ser atribuidos en muchos casos a procesos extraab-

dominales– no deben emplearse por sí solos para referirse a este término.

De acuerdo con este concepto, diagnosticar a un paciente de dispepsia se consigue a

través de una adecuada anamnesis. La relevancia de este cuadro viene determinada por

su causa, ya que estos síntomas pueden ser secundarios a una enfermedad orgánica. Ha-

blaríamos entonces de dispepsia orgánica o a una alteración de la función gastrointesti-

nal. Hablaríamos entonces de dispepsia funcional. El término dispepsia no investigada

se refiere a pacientes con sintomatología dispéptica reciente o recurrente, en los cuales

no se han realizado pruebas complementarias encaminadas a alcanzar un diagnóstico3.

No es habitual que un paciente presente síntomas puros de dispepsia. Habitualmente,

los pacientes suelen referir un verdadero conjunto de síntomas, incluidos los relacionados

con el reflujo o con el síndrome de intestino irritable. Por ello, el diagnostico de dispepsia

debe basarse en el síntoma predominante.

Hasta un tercio de la población va a presentar síntomas dispépticos en algún momento

de su vida. Por tanto, estamos hablando de un cuadro enormemente prevalente. Sin em-

bargo, solo una cuarta parte de estos sujetos va a demandar atención médica. A pesar

de ello, la dispepsia supone en términos globales más de un 3% de la totalidad de las

consultas en Atención Primaria y entre un 30-60% de las consultas especializadas en los

Servicios de Aparato digestivo1. Del porcentaje de pacientes que experimentan síntomas



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dispépticos, tan solo en una pequeña parte es posible encontrar patología orgánica sub-

yacente, por lo que la mayoría de los pacientes presentan una dispepsia funcional.

Un grupo especial de estos pacientes son aquellos en los que el síntoma predominante es

el dolor epigástrico, la denominada dispepsia con predominio de dolor. En muchos casos

los pacientes presentan una gran variedad sintomática, pudiendo coexistir otros síntomas

como la saciedad precoz, plenitud postprandial o hinchazón abdominal. Sin embargo,

para poder hablar de esta entidad, el dolor debe ser el síntoma predominante.

Etiopatogenia de la dispepsia con predominio de dolor abdominal

Los síntomas dispépticos pueden ser originados por una patología funcional o por una

serie de enfermedades orgánicas, tanto digestivas como extradigestivas (tabla 1). En es-

tos casos, el tratamiento de la enfermedad se acompaña de una importante mejoría del

cuadro clínico.

Tabla 1. Causas de dispepsia orgánica

Digestivas Extradigestivas

Enfermedad péptico ulcerosa Diabetes mellitus

Cáncer gástrico Uremia

Enfermedades hepatobiliares Insuficiencia suprarrenal

Pancreatitis crónica Hipo/hipertiroidismo

Cáncer de páncreas Alteraciones hidroelectrolíticas

Fármacos

Alcohol

Existen cinco causas principales de dolor abdominal en sujetos que son estudiados por

síntomas de dispepsia: algún tipo de tratamiento farmacológico, la dispepsia funcional,

la enfermedad péptica ulcerosa, la patología biliopancreática y la patología maligna4.

Otros diagnósticos menos frecuentes incluyen enfermedades infiltrativas gástricas (p.ej.,

enfermedad de Crohn, sarcoidosis), enfermedad celíaca, patología vascular (ángor me-

sentérico), sobrecrecimiento bacteriano, trastornos metabólicos (hipercalcemia, intoxica-

ción por metales pesados), neuropatía diabética y dolor parietal abdominal.



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Dispepsia funcional

El grupo de trabajo que constituyó la Conferencia de Roma III definió la dispepsia funcio-

nal como la presencia de síntomas originados en el tracto digestivo superior en ausencia

de enfermedad orgánica o metabólica que pueda explicarlos. Los síntomas deben estar

presentes por un mínimo de 3 meses en el último año. La clasificación Roma III subdivide

la dispepsia funcional en dos categorías: el síndrome de distress postprandial y el síndrome

de dolor epigástrico (tabla 2)5. Estos síntomas suelen estar relacionados con una alteración

de la función gastrointestinal. Fisiopatológicamente, distintas alteraciones funcionales se

han asociado a la dispepsia funcional. Una alteración de la función gastrointestinal, moto-

ra o secretora, un aumento de la sensibilidad visceral a estímulos fisiológicos o la asocia-

ción de ambas suelen ser las causas más aceptadas como origen del cuadro clínico.

Tabla 2. Criterios diagnósticos del síndrome de distress postprandial y del síndrome de dolor epigástrico5

Sindrome de distress postprandial

Sindrome de dolor epigástrico

Criterios Mayores

1. Plenitud post-prandial molesta, sobre todo tras comidas copiosas, varias veces por semana y/o

2. Saciedad precoz que evita terminar una comida normal, varias veces por semana.

1. Dolor o quemazón epigástrico, de al menos intensidad moderada, al menos una vez por semana, y

2. Dolor intermitente, y

3. Dolor no generalizado o localizado en otras áreas abdominales o torácicas, y

4. Dolor que no se alivia con la defecación o eructación, y

5. No se cumplan criterios de patología biliar o de disfunción del esfínter de Oddi.

Criterios Menores

1. Hinchazón de hemiabdomen superior, náuseas postprandiales o eructación excesiva.

2. Puede coexistir el sindrome de dolor epigástrico.

1. El dolor puede ser en forma de quemazón, sin componente retroesternal.

2. El dolor se relaciona habitualmente con la ingesta, pero puede ocurrir en ayunas.

3. Puede coexistir el síndrome de distress posprandial.



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Fármacos asociados a cuadros de dolor abdominal

La aspirina y los antiinflamatorios no esteroideos (AINES), incluyendo los inhibidores selec-

tivos de la ciclooxigenasa 2 (COX-2), pueden provocar una enfermedad péptica ulcerosa

o simplemente originar un cuadro de dolor abdominal compatible con la dispepsia con

predominio de dolor6. Sin embargo, otros medicamentes pueden ser igualmente respon-

sables de la aparición de esta sintomatología. Un listado de los habituales se muestra en

la tabla 3. Incluso las hierbas medicinales y los remedios caseros han sido implicados en el

desarrollo de estos síntomas.

Tabla 3. Tratamientos farmacológicos que frecuentemente causan dispepsia

Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)

• Inhibidores de la COX-2.• Bifosfonatos.• Eritromicina.• Tetraciclinas.• Hierro.

• Suplementos de potasio.• Acarbosa.• Digital.• Teofilina.• Orlistat.

Infección por H. Pylori

La infección por H. Pylori está aceptada como el factor etiológico principal de las enferme-

dades gastroduodenales (enfermedad péptica ulcerosa, cáncer gástrico y linfoma MALT),

entidades que suelen presentarse con sintomatología dispéptica, fundamentalmente con

dolor epigástrico. Funcionalmente, la infección por este germen induce alteraciones de la

secreción ácida gástrica. La infección también suele asociarse a hipomotilidad antral. Por

tanto, la infección por H. pylori puede producir tanto dispepsia orgánica como funcional.

Numerosos estudios epidemiológicos han encontrado una asociación entre la infección

por H. pylori y dispepsia funcional; de hecho, el riesgo de presentar síntomas está incre-

mentado hasta en 3 veces. Esta asociación es, sobre todo, con la dispepsia con predomi-

nio de dolor.

Enfermedad péptica ulcerosa

Es posible encontrar procesos ulcerosos en aproximadamente el 10% de los pacientes

evaluados por sintomatología dispéptica, sobre todo con predominio de dolor epigástri-

co7. En nuestro medio la inmensa mayoría de las ulceras duodenales y la mayoría de las



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gástricas están provocadas por la infección por H. Pylori (ya comentado previamente). No

obstante, han ido ganando terreno con el paso de los años las provocadas por AINES y

aspirina. Como dato a recordar, es importante señalar que la combinación de empleo de

AINEs e infección por H. pylori presenta un riego de desarrollo de enfermedad péptica

ulcerosa de 17,5 veces más que en la población sin estos dos factores de riesgo.

Enfermedades biliopancreáticas

En este grupo debemos destacar la patología biliar más frecuente, la colelitiasis y sus com-

plicaciones y la pancreatitis crónica, si bien en ambos casos la sintomatología suele ser de

mayor intensidad y con unas características algo más específicas, que suelen orientar y

ayudar a diagnosticarlas (irradiación a espalda, duración limitada en el caso de los cólicos

biliares…).

La colelitiasis suele cursar de forma asintomática en la mayoría de los pacientes. Cuando

presenta síntomas, suele ser como un cuadro dispéptico, y habitualmente con predomi-

nio de dolor. Puede ocurrir la migración de un cálculo hacia la vía biliar principal (cole-

docolitiasis), cuya sintomatología fundamental es el dolor abdominal. Destacar que la

colelitiasis es más frecuente en las mujeres y hay factores que predisponen, como la obe-

sidad, la toma de anticonceptivos, las dislipemias, la diabetes, o algunas enfermedades

hematológicas. Estos datos se deben tener en cuenta durante la anamnesis del paciente

dispéptico, ya que puede ayudar en el enfoque diagnóstico y terapéutico8.

La pancreatitis crónica es un proceso inflamatorio de carácter progresivo e irreversible,

que se caracteriza por una fibrosis de la glándula pancreática, acompañada de la destruc-

ción del parénquima, tanto exocrino como endocrino. Las manifestaciones clínicas de

estas alteraciones estructurales y funcionales son fundamentalmente el dolor abdominal

recurrente, la maldigestión en forma de esteatorrea y la diabetes. Desde el punto de vista

fisiopatológico, el dolor de la pancreatitis crónica se relaciona con un incremento de la

presión parenquimatosa secundaria a un aumento de la presión ductal por la obstrucción

al flujo pancreático, a un infiltrado inflamatorio de los nervios sensitivos con/sin neuro-

patía asociada; una isquemia pancreática y a la liberación de radicales libres en respuesta

al daño tisular. El cuadro de dolor predomina en las primeras fases de la enfermedad,

mientras que en las últimas fases es más frecuente la esteatorrea y la diabetes9.



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Tumores malignos

Un dato muy importante es que el porcentaje de pacientes con síntomas dispépticos que

presentan un tumor es realmente bajo. De manera que la probabilidad de un tumor en

menores de 30 años es prácticamente cero, pero que supera el 25%-30% en aquellos

mayores de 70 años. De entre ellos, debemos destacar el cáncer de estómago y el cáncer

de páncreas.

A pesar de su baja prevalencia, el despistaje del cáncer de estómago constituye una de

los motivos fundamentales para la realización de una endoscopia digestiva alta en un pa-

ciente con síntomas dispépticos. El cáncer de estómago supone la quinta neoplasia más

frecuente del mundo y constituye la tercera causa global de muerte por cáncer10. En Es-

paña se diagnostican 17-27 casos/ 100.000 habitantes/ año11. Parece existir una relación

entre el cáncer de estómago y los factores ambientales. Se está observando una disminu-

ción en su incidencia que parece relacionarse con la mejoría en los hábitos alimenticios,

con la conservación de los alimentos en refrigeradores y con la erradicación del H. Pylori.

Afecta con más frecuencia a varones y suele diagnosticarse a partir de los 50-60 años. La

manifestación clínica más frecuentes es dolor abdominal epigástrico, presente hasta en

el 80% de los casos12.

Otro de los tumores que pueden presentarse como dispepsia con predominio de dolor es

el cáncer de páncreas. Se trata de un tumor maligno que se desarrolla sobre el epitelio

ductal pancreático. Existen diversos factores de riesgo asociados con el desarrollo del

cáncer de páncreas, que podemos dividir en factores demográficos (la edad avanzada o

el sexo masculino), los relacionados con el paciente (sobre todo en relación con su predis-

posición genética) y los ambientales (donde destaca sobre todo el consumo de tabaco).

En la mayoría de los casos se sitúa en la cabeza del páncreas, mientras que solamente

en un 25% afecta a cuerpo o cola13. Supone la sexta causa de muerte por cáncer, tanto

en mujeres como en varones. La incidencia en nuestro país se sitúa aproximadamente

en 8 casos por 100.000 habitantes/año. La supervivencia es muy limitada, situándose en

una tasa inferior al 10% a los 5 años, ya que la mayoría de los casos se diagnostican en

estadios demasiado avanzados para establecer un tratamiento curativo14.



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Otras causas de dispepsia con predominio de dolor abdominal

El sobrecrecimiento bacteriano suele cursar además de con dolor abdominal con diarrea,

cólicos y flatulencia, existiendo habitualmente factores predisponentes (cirugía, diabetes),

mientras que la enfermedad celíaca y la intolerancia a la lactosa podrían considerarse en

el contexto apropiado15. La diabetes mellitus, la insuficiencia renal crónica, la insuficiencia

suprarrenal, el hipo/hipertiroidismo o la presencia de alteraciones hidroelectrolíticas son

otras de las causas bien establecidas de dolor abdominal epigástrico.

Enfoque diagnóstico y terapéutico

Como cualquier otra enfermedad subaguda o crónica, la evaluación inicial del paciente

con dispepsia con predominio de dolor abdominal incluye la anamnesis y la exploración

física, incidiendo especialmente en la presencia de signos/síntomas de alarma (tabla 4). El

punto clave es valorar la necesidad de realizar exploraciones complementarias. Este punto

es clave, ya que hasta un tercio de la población presentará este tipo de síntomas en algún

momento de su vida, y explorar a todos ellos no sería coste-efectivo. En este contexto,

es importante preguntarse cuál es la probabilidad de presentar una enfermedad orgáni-

ca. Realizando un análisis crítico de lo publicado en la literatura, más de la mitad de los

pacientes con dispepsia no presentan alteraciones en las distintas pruebas diagnósticas y

cerca de un tercio una enfermedad péptica ulcerosa.

Tabla 4. Signos y síntomas de alarma en paciente con dispepsia con predomino de dolor

Signos y síntomas de alarma

• Vómitos persistentes.

• Disfagia.

• Síndrome general.

• Pérdida digestiva de sangre.

• Pérdida de peso.

• Ictericia.

• Historia familiar de neoplasia digestiva (gástrica/páncreas).

• Masa palpable en exploración física.

La anamnesis es una herramienta esencial y muy eficaz en la evaluación de estos pacien-

tes. Es importante hacer hincapié en la edad y la presencia de síntomas de alarma, así

como excluir que el enfermo se encuentre tomando medicamentos gastrolesivos. Ante la



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presencia de los síntomas de alarma, que suele indicar la presencia de una enfermedad

orgánica, es obligada la realización de pruebas complementarias, básicamente endosco-

pia digestiva alta y/o ecografía abdominal. Asimismo, y a pesar de su baja rentabilidad

diagnóstica, también es recomendable la realización de una endoscopia digestiva alta

a sujetos con dispepsia con predominio de dolor por encima de los 45-50 años ya que,

como hemos comentado previamente, a partir de esta edad se incrementa la probabili-

dad de presentar un enfermedad orgánica16.

En este momento, tras una anamnesis bien realizada, se plantean 3 opciones diagnosti-

co-terapéuticas: detección y erradicación de H. pylori (estrategia “test and treat”, trata-

miento empírico con inhibidores de la bomba de protones (IBPs) y evaluación endoscópica.

Estrategia “test and treat” de H. pylori

La estrategia de realización de test no invasivos de detección de H. pylori (test de aliento,

test de antígeno heces, serologías) y posterior erradicación (lo que se conoce como “test

and treat”) en sujetos con dispepsia no investigada ha conseguido disminuir de forma

significativa el número de endoscopias digestivas altas en amplias series de pacientes17.

De hecho, en la III Conferencia Española de Consenso sobre la infección por H. Pylori, se

prefiere esta actuación en sujetos jóvenes (< 55 años) sin signos de alarma, por delante

del tratamiento antisecretor empírico o la realización de una endoscopia18. De todos mo-

dos, el efecto de la erradicación de pacientes con dispepsia funcional es más cuestionado.

Una revisión sistemática de 13 estudios con 3.180 pacientes incluidos determina que, aun

siendo superior a placebo, se necesita tratar a 17 pacientes para obtener un verdadero

beneficio, con el problema de que se aumenta la resistencia bacteriana a los antibióticos19.

Sin embargo, la eficiencia de esta estrategia depende fundamentalmente de la prevalen-

cia de la infección de H. pylori y enfermedad péptica ulcerosa asociada. Así pues, en áreas

de prevalencia elevada, como ocurre frecuentemente en España, esta forma de actuar se

presenta como realmente coste-efectiva, y claramente recomendable.

La tabla 5 muestra los regímenes de tratamiento aceptados en la actualidad, según la III

Conferencia Española de Consenso sobre la infección por H. pylori18.



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Tabla 5. Pautas de erradicación del H.pylori según la III Conferencia Española de Consenso sobre la infección por Helicobacter pylori18

Tratamiento Fármacos Dosis y posología Duración (días)

Terapia triple clásicaIBP+ Dosis doble/12 horas*

10-14 díasAmoxicilina** 1 gr/12 horasClaritromicina 500 mg/12 horas

Terapia cuádruple concomitante

IBP Dosis estándar/12 horas

10-14 díasAmoxicilina 1 gr/12 horasClaritromicina 500 mg/12 horasMetronidazol 500 mg/12 horas

Terapia cuádruple clásica con bismuto


10-14 díasSubcitrato de bismuto 120 mg/6 horasTetraciclicina*** 500 mg/6 horasMetronidazol 500 mg/8 horas

Tratamiento de rescate tras fracaso de terapia triple clásica o concomitante


10 díasAmoxicilina 1 gr/12 horas

Levofloxacino 500 mg/12-24 horas

+ IBP, inhibidor de la bomba de protones.

* Dosis doble de IBP: omeprazol 40 mg, lansoprazol 60 mg, pantoprazol 80 mg, rabeprazol 40 mg, esomeprazol 40 mg.

** En caso de alergia a la penicilina, la amoxicilina deberá ser sustituida por metronidazol 500 mg/12 h. Otra opción es emplear una terapia cuádruple con bismuto.

*** La tetraciclina clorhidrato/hidrocloruro puede ser difícil de obtener, por lo que, en caso necesario, se puede emplear en su lugar doxiciclina (100 mg /12 h).

Tratamiento empírico con inhibidores de la bomba de protones (IBPs)

Existen algunos supuestos en los que se acepta la realización de un tratamiento empírico

con IBPs. Sobre la base de la anamnesis y la exploración física, la presencia de una enfer-

medad orgánica debe ser poco probable. Debe ser probable que la prescripción del trata-

miento empírico se asocie a una mejoría o desaparición de los síntomas y, finalmente, que

este tratamiento no debe prolongarse más allá de 8 semanas. Es importante destacar que

la prescripción de tratamientos prolongados sin diagnóstico no es admisible, por lo que la

falta de respuesta tras estas 8 semanas de tratamiento empírico obliga a la realización de

pruebas complementarias.

Dos estudios independientes de coste-efectividad encontraron que el tratamiento empí-

rico se mostraba superior frente a la estrategia de “test and treat” cuando la prevalencia

de infección por H. pylori era baja20. En poblaciones con tasas de infección intermedias



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(30-60%) ambas estrategias son equivalentes en cuanto a coste-efectividad. Un metaá-

nalisis de estudios controlados y randomizados comparando el “test and treat” frente al

tratamiento empírico no mostró diferencias en cuanto a síntomas ni costes de tratamien-

to en un periodo de 12 meses21.

Como hemos comentado, en caso de optar por el tratamiento empírico, este debe man-

tenerse durante 4-8 semanas, y a dosis plenas (p.ej., rabeprazol 20 mg/12 h, esomepra-

zol 40 mg/12 h, lansoprazol 30 mg/12 h y equivalentes).

Exploraciones complementarias, ¿cuándo y cuáles?

La realización de pruebas complementarias dirigidas a excluir la presencia de enfermedad

orgánica como causa de la dispepsia con predominio de dolor epigástrico debe plantearse

ante las siguientes condiciones: la presencia de síntomas de reciente comienzo en sujetos

mayores de 45-50 años, la presencia de síntomas de alarma o la sospecha de enfermedad

orgánica (en base a otros datos clínicos).

La batería de exploraciones que deberían ser realizadas en estos casos incluye una analí-

tica completa (con hemograma y bioquímica completa), una ecografía abdominal y una

endoscopia digestiva alta. En los últimos tiempos está tomando una importancia crecien-

te la ultrasonografía endoscópica (USE).

ECOGRAFÍA ABDOMINAL

En algunos pacientes con dispepsia con predominio de dolor, se podría considerar la ne-

cesidad de realizar una ecografía abdominal, que siempre es útil como primera medida

en el diagnóstico etiológico de la dispepsia con predomino de dolor. En general, estaría

indicada su realización ante la presencia de síntomas de alarma y cuando sospechamos

como origen del dolor la presencia de una litiasis biliar o renal (piedras en la vesícula biliar

o en el riñón). La ecografía abdominal también puede identificar un aumento de tamaño

de los órganos abdominales y la presencia de masas tumorales y su naturaleza, siendo de

gran utilidad para el diagnóstico diferencial entre lesiones sólidas y quísticas, por lo que

estaría siempre indicada en el caso de que nuestro paciente presente un efecto masa en

la exploración abdominal. Finalmente, es fundamental como primera exploración para

valorar a los pacientes que presentan una ictericia asociada al dolor abdominal, ya que

permite evaluar tanto el páncreas como las vías biliares, pudiendo ser de ayuda para el

diagnóstico de patologías a este nivel (coledocolitiasis, tumores biliopancreáticos, etc).



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3.ª edición


ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

Como ya hemos comentado, la realización de una endoscopia digestiva alta precoz se reco-

mienda ante la presencia de síntomas de alarma o bien en nuestro medio (en función de la

prevalencia de cáncer gástrico) a partir de los 45-50 años20, y en aquellos casos en los que

ha fracasado el tratamiento empírico con IBPs 4-8 semanas o la estrategia “test and treat”.

Mediante una endoscopia digestiva alta podremos diagnosticar fundamentalmente la en-

fermedad péptica ulcerosa y el cáncer gástrico (figura 1). Además, puede ayudar en el

diagnóstico de otras enfermedades orgánicas, como la enfermedad celíaca (mediante la

toma de biopsias duodenales). Pero también juega un papel importante para poder esta-

blecer el diagnóstico definitivo de dispepsia funcional (síndrome de dolor epigástrico), en

la que su resultado debe ser normal. Sin embargo, no todos los hallazgos objetivados en

una endoscopia digestiva alta pueden ser considerados como la causa de la dispepsia. En

concreto, podrían considerarse como responsables de los síntomas la presencia de una ul-

cera gástrica, una ulcera duodenal, una gastritis erosiva, una duodenitis erosiva, un cáncer

gástrico o un linfoma MALT y, por otra parte, no se deberían considerar como responsables

de la sintomatología la presencia de una gastritis eritematosa, una gastritis atrófica, una

duodenitis eritematosa, una hernia de hiato o, lógicamente, una exploración normal.

Figura 1. Endoscopia digestiva alta mostrando una tumoración maligna gástrica (adenocarcinoma en células de anillo de sello)

En general, destacar que la dispepsia con predominio de dolor constituye el motivo de

hasta el 43% de las endoscopias digestivas altas realizadas en los países desarrollados.



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Sin embargo, en un estudio se evidenció que en sujetos de más de 50 años y sin signos

de alarma se necesitan 375 gastroscopias en los hombres y 750 en las mujeres para diag-

nosticar un cáncer gástrico, lo cual pone en evidencia la escasa rentabilidad diagnóstica

de este procedimiento ante la ausencia de datos de alarma16.

ULTRASONOGRAFÍA ENDOSCÓPICA (USE)

La USE combina dos modalidades diagnósticas: la visualización endoscópica y la ultraso-

nografía de alta frecuencia, permitiendo evaluar con gran precisión, tanto las diferentes

capas de la pared del tubo digestivo como los órganos adyacentes al mismo (páncreas,

vía biliar, vesícula, etc.). Con el desarrollo de ésta técnica han aparecido estudios que

exploran el empleo de este procedimiento en pacientes con dispepsia con predominio

de dolor. En un reciente trabajo, Chang y cols.22 evalúan si la realización de una USE es

equivalente a la realización de gastroscopia y posteriormente ecografía abdominal en

pacientes con dolor abdominal epigástrico remitidos para la realización de una gastros-

copia. El estudio concluye que ambas opciones son equivalentes en cuanto a potenciales

diagnósticos etiológicos del dolor abdominal, pero mostrándose la USE superior en la

valoración de la patología pancreática, sobre todo para el diagnóstico de la pancreatitis

crónica (figura 2)23.

Figura 2. Ultrasonografía endoscópica mostrando hallazgos característicos de una pancreatitis crónica, con un parénquima pancreático irregular y heteroecogénico,

así como un conducto pancreático principal muy irregular



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3.ª edición


Nuestro grupo ha comunicado en los últimos años24 un estudio prospectivo que evalúa

el papel de la USE en la detección de pancreatitis crónica en pacientes con dispepsia

tipo síndrome de dolor epigástrico. En 201 pacientes evaluados, encontramos que hasta

el 23% de los pacientes presentaban una pancreatitis crónica. Sin embargo, solo en el

10,8% de los casos se detectó algún tipo de patología a nivel del tubo digestivo (funda-

mentalmente, patología péptica ulcerosa). Además, mediante la USE se pudieron deter-

minar otras causas de dolor abdominal, como la microlitiasis biliar o la coledocolitiasis

(figura 3) (en las que la eficacia de la ecografía abdominal es limitada).

Figura 3. Ultrasonografía endoscópica mostrando coledocolitiasis sin dilatación del colédoco

Y si todo lo anterior falla, ¿qué debemos hacer?

Es muy frecuente que, tras realizar el abordaje diagnóstico-terapéutico señalado, y llegan-

do al diagnóstico de dispepsia con predominio de dolor abdominal, el paciente, a pesar de

todos nuestros intentos, mantenga la sintomatología inicial que motivó la consulta. Es lo

que se llama dispepsia funcional refractaria a tratamiento y que constituye un gran reto,

tanto para el médico de Atención Primaria como para el especialista.

Tras haber reevaluado razonablemente nuestro diagnóstico, debemos explicar de forma

detallada las características propias de la enfermedad (haciendo hincapié en la cronicidad

del cuadro y siendo realista en cuanto a objetivos terapéuticos), haciendo participe de



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3.ª edición


las decisiones al paciente (es fundamental mantener una adecuada relación médico-pa-

ciente).

El tratamiento farmacológico se podría considerar en estos casos, siendo conscientes

del beneficio limitado del mismo. Entre los fármacos evaluados se encontrarían los anti-

depresivos tricíclicos (p.ej., amitriptilina) que, empleados a dosis analgésicas –inferiores

a las habituales dosis antidepresivas– han evidenciado que pueden llegar a reducir los

síntomas25. Si este beneficio es debido al control de síntomas depresivos subyacentes no

está claro, dado que la mayor parte de los estudios no excluyen la depresión asociada.

Finalmente, la psicoterapia y la terapia cognitivo-conductual, junto a la hipnoterapia,

también han sido evaluados en este contexto, pero sin existir una clara evidencia cientí-

fica a favor de su empleo26.

En la figura 4 se muestra un algoritmo diagnóstico-terapéutico de la dispepsia con pre-

dominio de dolor abdominal.



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Figura 4. Algoritmo para el manejo de la dispepsia con predominio de dolor abdominal

Dispepsia con predominio de dolor

Fracaso

Fracaso

Éxito

Éxito

Analítica completa.Ecografía abdominal.

Endoscopia digestiva alta(ultrasonografía endoscópica)

Test no invasivo para H.pylori (test de aliento,

antígeno en heces)

Persiste sospecha de enfermedad orgánica

Tratamiento sintomático

Valorar otras pruebas complementarias

(colonoscopia, TC abdominal, etc.)

No

No

Sí

Sí

Negativo

Resultado positivo

Diagnóstico específico

Tratamiento específico

Dispepsia funcional

Resultado negativo

Positivo

Tratamiento erradicador

Tratamiento empírico

(4-8 semanas)

Edad > 50 años Síntomas o signos de alarma.Sospecha enfermedad orgánica

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