curso post grado 2009
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CURSO DE POST GRADO CARDI OLOGI A- UNMSM
“ PROCEDI MI ENTOS I NVASI VOS EN CARDI OPATI AS CONGENI TAS “
Instituto Nacional de Salud del Niño.
Servicio de Cardiología-Laboratorio Hemodinamica
Dr. Carlos Mariño Vigo
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Procedimientos invasivos
• Cateterismo Cardiaco Diagnostico Angiocardiografia
• Cateterismo Cardicaco Terapeutico - Cierre percutaneo con dispositivos ( PCA, CIA, embolizacion de fistula; etc) - Valvuloplastia Aortica , Pulmonar , Mitral - Angioplastia Co aorta - Atrioseptostomia (Rashkind)
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Cateterismo Cardiaco
• Estudio invasivo a traves de un catéter por las venas o arterias hasta el corazón; a fin de registrar variables hemodinamicas o inyectar sustancia radiopaca que visualiza perfectamente el interior del corazón (angiografía cardiaca )
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Indicaciones de cateterismo cardiaco
• Por lo general, cuando el diagnostico por metodos no invasivos es incompleto o no concuerda con los hallazgos clinicos
Indicaciones generales
• Anatomia de las malformaciones (especial vasculares) no bien aclaradas por metodos no invasivos.
• Aspectos fisiopatologicos, : flujos, resistencias vasculares y funcion ventricular, insuficientmente evaluados por otros metodos.
Indicaciones especificas :
• Atresia pulmonar SIV intacto , T. Fallot, cardioplatias complejas, corazon univentricular (previo a Glenn), interrupcion arco aortico.
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Cateterismo Cardiaco-Laboratorio Hemodinamica
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Cateterismo Cardiaco
• Procedimiento diagnostico en Laboratorio de hemodinamica
• Equipo de cineangiografia• Bajo sedacion general- TET• Puncion veno-arterial (T. Seldinger)• Cateterizacion vasos y estructuras intracardiacas• Registro variables hemodinamicas (presiones y saturacion
02)• Calculo hemodinamicos : Flujo y resistencias de
cortocircuitos intracardiacos
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Cateterismo Cardiaco
Tecnica Seldinger
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Cateterismo Cardiaco
Angiocardiografia selectiva
Uso de contraste yodado, no ionicos de baja osmolaridad
Fluoroscopia y cineangiografia
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PARAMETROS HEMODINAMICOSPresiones y Oximetrias de camaras cardiacas y grandes vasos
AP
AD
VD
VI
AO
CPAI
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CALCULOS HEMODINAMICOS
Qs = Consumo de Oxigeno
Contenido O2 Ao – Contenido O2 MV
Qp = Consumo de Oxigeno
Contenido O2 VP – Contenido O2 AP
RVS = PAo (media) - P MV 15-30 U/m2
Indice Sistemico (IS)
RPT = PAP(media)
Indice Pulmonar
RPA = PAP(media) – PCP 1-3 U/m2
Indice Pulmonar
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LABORATORI O DE HEMODI NAMI CA
I NSTI TUTO NACI ONAL SALUD DEL NI ÑO
1986-2009Cateterismo Cardiaco Diagnostico y Terapeutico
Total 1,720
RECURSOS HUMANOS
Anest esiologo
Enf er mer as, Tecnólogo medico
Car diologo hemodinamist a
RECURSOS MATERI ALES
Equipo cineangiogr af o
Equipamient o labor at or io
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Cateterismo Cardiaco Recursos Humanos
• Personal : Pediatras / Cardiologos formados en cardiologia pediatrica (02) Enfermeras especializadas (02) – Anestesiologo pediatrico (01) Casos diagnosticos 01 “experto”; Terapeuticos 02 “expertos”• Formación : • A) formacion basica (nivel 1) : 4-6 meses Lab. Hemodinamica. No
faculta a realizar procedimientos en forma independiente• B) Cateterismos Diagnosticos (nivel 2) : + 1 año. Debe realizar > 100
cateterismos , el 50% en lactantes y neonatos, como primer operador en la mitad de ellos. Para mantener destreza, hacer 1-2 cat/semana
• C) Cateterismo Terapeuticos (nivel 3). > 3 años en diagnostico ped., minimo mas de 100 cate cmo primer operador. Mantener destreza , recomienta , < 45-8 casos/año cada tecnica especifica.
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Cateterismo CardiacoRecursos materiales
• Caracteristicas del Centro (Institución): Nivel III-IV atencion, Servicio de cardiologia pediatrica y cirugia CV
pediatrica, anestesiologia y UCI• Caracteristicas del Laboratorio Hemodinamica : Funcionamiento correcto y calificacion > 150 cateterismos al año• Equipamiento del laboratorio : Equipo de radiologia (fluoroscopia/ cineangiografia) alta resolucion Equipo de anestesia general pediatrico Desfibrilador Marcapaso transitorio, ecografo accesible Monitor y pulsoximetro. Almacen para farmacos y almacen para introductores, cateteres y guias.
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Cateterismo Cardiaco
Complicaciones de cateterismo cardico• La morbimortalidad está relacionada con la situación
clínica del paciente más que con la propia técnica.• Hipotension • Perforacion cardiaca y taponamiento cardiaco• Arritmias• Embolizacion • Infeccion• Mortalidad aprox. 0,4%, y es más elevada en los neonatos
y lactantes con cardiopatías severas.
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CATETERISMO CARDIACO –T. FALLOT
Ventriculografia derecha : visualización de la estenosis infundibular pulmonar ( obstrucción TSVD)
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CATETERISMO CARDIACO – T. FALLOT
Visualización de Tronco y ramas pulmonares
Medición de rama pulmonar derecha
Medición de aorta descendente
Indice Mc Gonn > 2 RPD+RPI
Aorta Desc
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Atresia pulmonar SIV intactoAortografia descendente :
Confluencia de ramas pulmonares
Anatomia del ductus (PCA)
Colaterales sistemicos pulmonares (MAPCAs)
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Cirugia de Glenn
Arteriografia pulmonar
Anatomia de ramas pulmonares
Estudio de fistulas venovenosas
Registro de PAP media y Resistencias pulmonares
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Cirugia interrupcion arco aortico
Aortografia ascedente y descendente
Evaluacion del tubo protesico
Valoracion de gradientes
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Coartacion de aorta nativa+ CIV
Aortografia descendente - Ventriculografia izquierda
Anatomia de coartacion Dx-Tx
Valoracion de gradiente coartacion
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Fistula coronaria de CD- AD
Coronariografias selectivas
Localizacion de la fistula
Anatomia de fistula---Cierre quirurgico vs. percutaneo
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VALORACION HEMODINAMICA DE LA HIPERTENSION PULMONAR SECUNDARIA EN CARDIOPATIAS CONGENITAS
-Estudio retrospectivo-descriptivo
-Cardiopatía congénita y sospecha clínica-ecocardiografica de hipertensión pulmonar , sometidos a cateterismo cardiaco : 22 casos
-Laboratorio de Hemodinamica- INSN Servicio de Cardiología / 2003 -2005.
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VALORACION HEMODINAMICA DE LA HIPERTENSION PULMONAR
Clasificación de HTP PAPs RPA/RVS
Leve 30-40 0.25-0.45
Moderada 40-70 0.45-0.75
Severa > 70 > 0.75
HTP severa
PAP / PAo > 0.75
RPA > 5 U/m2
Sat O2 < 85-90 %
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Valoración de hipertensión pulmonar :
FLUJO Y RESISTENCIA
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CATETERISMO CARDIACO 2003 – 2005
Según Cardiopatía - IESN
Tipo de cardiopat ía N %CIV 6 27.7
Canal AVC 2 9.07
PCA 1 4.5
TGA 1 4.5
Int errupción Arco 2 9.07
Vent ana Ao-P 1 4.5
DVAPT 3 13.63
V. Unico 2 9.07
DSVD 2 9.07
Co Aort a 1 4.5
Fist ula AV Coronaria - VD 1 4.5
TOTAL 22 100.0
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CATETERISMO CARDIACO 2003 – 2005
Edad y Peso - IESN
Edad Peso (kg) N %
1 - 5 meses 3.79 2 9.07
6 - 12 meses 4.63 6 27.7
1 - 4 años 11.25 2 9.07
5 - 9 años 14.73 3 13.6
10 - 15 años 28.95 7 31.8
> 15 años 38.1 2 9.07
TOTAL 22 100.00
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EDAD Leve Moderado Severo< 1 año 1 6 1
1 - 4 años 0 1 1
5 - 9 años 1 1 1
10 - 15 años 1 2 4
> 15 años 0 0 1
TOTAL 3 10 8
CATETERISMO CARDIACO IESN 2003 – 2005
Hipertensión Pulmonar según edad
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0
1
2
3
4
5
6
<1año 5-9años >15años
LeveModeradoSevero
Cateterismo Cardiaco IESN 2003-2005 Hipertensión Pulmonar segun Edad
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CATETERISMO CARDIACO IESN 2003 – 2005
Data procedimiento
ABORDAJE N %T. Seldinger 21 95.4
T. Disección 1 4.6
Vena Femoral (6-7F) 22 100
Art . Femoral (4F) 18 81.8
Duración Tiempo prom.
FLUOROSCOPIA 7.7 - 39.6 min. 21.7 min.
T. EXAMEN 55 - 186 min. 105.05 min.
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CATETERISMO CARDIACO
Parámetros Hemodinámicos - IESN
PRESION AP s istolica N %
Normal 1 4.5
30 - 40 mmHg 3 13.6
40 - 70 mmHg 8 36.3
> 70 mmHg 8 36.3
TOTAL 22 100.0
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5%15%
40%
40%
Normal 30 - 40 mmHg 40 - 70 mmHg > 70 mmHg
CATETERISMO CARDIACO
Parámetros Hemodinámicos - IESN
Presión AP sistólica
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CATETERISMO CARDIACOParámetros Hemodinámicos - IESN
Relación Qp/Qs N %< 1 3 13.6
1 a 2 4 18.1
2 a 3 4 18.1
> 3 4 18.1
No det erminado 5 22.7
TOTAL 22 100.0
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RESISTENCIA VASCULAR N N N
RVS < 15U/m2 (12) 15 - 20 U/m2 (2) > 20 U/m2 (2)
RPA < 3U/m2 (10) 3 - 6 U/m2 (1) > 6 U/m2 (5)
Relación RPA/RVS 0.25 - 0.45 (12) 0.45 - 0.75 (2) > 0.75 (3)
CATETERISMO CARDIACOParámetros Hemodinámicos - IESN
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CATETERISMO CARDIACO IESN 2003 – 2005
Test de Vasodilatación Pulmonar con oxígeno al 100%Edad Diagnost ico Ao AP RPA RPA 100% Diferencia Test 02 100%
10 años CAVC 140 100 4.3 3.9 -4% Negat ivo3 años CIV 87 90 4.5 2.39 -46% Posit ivo 10 años CIV + PCA 71 75 12.1 7.1 -41% Posit ivo 8 años IA Aort ico 75 85 8.4 1.9 -77% Posit ivo 8 meses CAVC 40 45 2.4 1.2 -50% Posit ivo 3 años CIV 65 45 1.9 0.9 -51% Posit ivo 12 años DSVD 90 70 8.6 7.2 -16% Negat ivo29 años PCA 106 95 4.6 1.6 -65% Posit ivo 14 años DSVD 120 120 33.1 30.2 -9% Negat ivo
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Valoracion hemodinamica de la hipertension pulmonar en niños : consideraciones
-Registro de presiones y saturacion de 02 de cavidades intracardiacas , no siempre simultaneamente.
- Momentos hemodinamicos variables : complejidad de cardiopatia, uso sedacion EV -inhalatoria, intubacion endotraqueal, cateterismo prolongado.
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RESULTADOS Y CONCLUSI ONES
- De 22 casos evaluados , predomino el grupo menores de 1 año y el de 10-14 años, el perfil clinico CF III y cardiomegalia con flujo pulmonar incrementado.
- El 81% presento grados de hipertensión pulmonar entre moderada (10) y severa (8).
- El test de vasodilatacion pulmonar con Oxigeno 100% en nueve pacientes , evidencio RPA elevada sin respuesta (test negativo) en 03 casos ; en portadores de DSVD(2) y CAVC(1) , con edades mayores a 9 años.
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