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Organización de Aviación Civil Internacional

Curso de Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional (SMS) Nota de estudio Nº 4 – Accidente de un Boeing 747 en un aeropuerto internacional


Sistemas de gestión de la seguridad operacional de la OACI Página 2 de 12

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OACI 2009 Nota de estudio N° 4 (Revisión Nº 13 – 06/05/09) Página 3 de 12

CURSO DE SISTEMAS DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD OPERACIONAL (SMS)

Ejercicio 05/01 – Accidente de un Boeing 747 en un aeropuerto internacional

1. Los hechos

El vuelo de Singapore Airlines SQ006 con matrícula 9V-SPK despegó de Singapore en un vuelo con destino a Los Ángeles (LAX) con escala intermedia en Taipei (CKS) el día 31 de octubre de 2000. La hora prevista de salida de Taipei era las 22:55. La aeronave salió de la Puerta B-5 y rodó por la calle de rodaje NP, la cual corre paralela a las pistas 05L y 05R. La tripulación había sido autorizada para un despegue en la pista 05L porque la pista 05R estaba clausurada por trabajos de construcción. La Administración de Aviación Civil (AAC) había emitido un NOTAM el 31 de agosto de 2000 indicando que parte de la pista 05R entre las calles de carreteo N4 y N5 estaba clausurada por trabajos de construcción desde el 13 de septiembre al 22 de noviembre del 2000. La pista 05R iba ha ser convertida en una nueva calle de rodaje y re-designada como calle de rodaje NC efectivo el 1 de noviembre de 2000. Después de alcanzar el final de la calle de rodaje NP, el vuelo SQ006 giró a la derecha hacia la calle de rodaje N1 e inmediatamente hizo un giro de 180 grados hacia la pista 05R. Después de aproximadamente seis (6) segundos de espera, el vuelo SQ006 inició su carrera de despegue a las 23:15:45. Las condiciones meteorológicas era muy pobres debido a que el tifón “Xiang Sane” estaba afectando el área. El METAR de las 23:20 indicaba viento de 020 grados de 36 nudos con ráfagas de 56 nudos, la visibilidad menos de 600 metros y lluvias fuertes.

Durante el despegue, 3.5 segundos pasados la V1, la aeronave chocó una barrera de concreto, escavadoras y otros equipos estacionados en la pista 05R. La aeronave se estrelló en la pista, partiéndose y envolviéndose en llamas, percutando otros obstáculos relacionados con los trabajos de construcción realizados en la pista 05R. Los restos de la aeronave quedaron esparcidos a lo largo de la pista 05R a partir de unos 4,080 pies del umbral de la pista. La aeronave se separó en dos partes principales en la cota 1560 y se detuvo finalmente cerca de los 6,480 pies desde el umbral de la pista 05R.

2. Constataciones relacionadas con las causas probables

Al momento del accidente llovía intensamente, y había fuertes vientos originados por el tifón "Xiang Sane". A la 23:12:02 hora local (HL) de Taipei, la tripulación del SQ006 fue informada por el ATIS (Automatic Terminal Information Service) "Uniform" de un RVR (Runway Visual Range) de 450 metros en la pista 05L. A la 23:15:22 HL, la tripulación recibió de la torre de control la autorización de despegue con un viento de 020 grados y 28 nudos, con ráfagas de 50 nudos.

El 31 de agosto del 2000, la AAC emitió el NOTAM A0606 indicando que la porción de la pista 05R entre las calles de rodaje N4 and N5 estaba cerrada debido a trabajos de construcción continuos desde el 13 de septiembre a noviembre 2000. La tripulación del SQ006 tenía conocimiento que esta parte de la pista 05R estaba clausurada y que la misma estaba disponible solamente para rodaje.

La aeronave no sobrepasó el umbral de la pista 05R para continuar rodando hacia la pista 05L para su despegue. Por el contrario, entró en la pista 05R y el piloto al mando (PIC) inició su carrera de despegue. El copiloto (SIC) y el tercer piloto no cuestionaron la decisión del PIC de despegar.



La tripulación no revisó suficientemente el trayecto de rodaje a fin de asegurarse que todos habían comprendido que el trayecto hasta la cabecera de la pista 05L incluía la necesidad que la aeronave sobrepasara el umbral de la pista 05R, antes de rodar hacia la cabecera de la pista 05L.

La tripulación disponía de las cartas del Aeropuerto CKS cuando estaban rodando de la posición de estacionamiento hacia la pista 05L en uso; sin embargo, cuando la aeronave inició su giro desde la calle de rodaje NP hacia la calle de rodaje N1 y continuó hacia la pista 05R, ninguno de los miembros de la tripulación verificó la trayectoria de carreteo. Tal como lo muestra la publicación Jeppesen "20-9" Carta del Aeropuerto CKS, la trayectoria de carreteó hacia la pista 05L requería que la aeronave hiciese un giro de 90 grados desde la calle de rodaje NP y luego continuara derecho por la calle de rodaje N1, en lugar de continuar el giro de 180 grados hacia la cabecera de la pista 05R. Además, ningún miembro de la tripulación confirmó verbalmente a qué pista estaban ingresando.

La expectativa del PIC que se estaba acercando a la pista de despegue, unida a la conspicuidad de las luces que lo llevaban a la pista, hicieron que concentrase su atención en las luces centrales de guía a la pista 05R. Siguió la luces verdes de la calle de rodaje, continuó su rodaje y se alineó en la pista 05R.

La presión temporal, aunque moderada, de despegar antes de la llegada del tifón, que estaba en las cercanías del Aeropuerto CKS, sumado a las condiciones de despegue con fuerte viento cruzado, baja visibilidad y una pista resbaladiza pueden haber influenciado la decisión de la tripulación de despegar, disminuyendo la habilidad de mantener la necesaria conciencia situacional.

En la noche del accidente, la información disponible a la tripulación en relación a orientar la aeronave en el Aeropuerto CKS era:

a) Carta de navegación del Aeropuerto CKS

b) Referencias de rumbo de la aeronave

c) Marcas y señalización de las pistas y calles de rodaje

d) Luces centrales de la calle de rodaje N1 señalando la trayectoria hacia la pista 05L

e) El color verde de las luces centrales de la pista 05R

f) Las luces de borde de pista 05R que probablemente no estaban encendidas

g) Diferencia de anchura entre las pistas 05L y 05R

h) Diferencia de configuración de iluminación entre las pistas 05L y 05R

i) Presentación para-visual (PVD – Para-Visual Display) demostrando que la aeronave no estaba correctamente alineada con el localizador de la pista 05L

j) Información de la presentación del instrumento primario de vuelo (PFD – Primary Flight Display)

La tripulación perdió su conciencia situacional y comenzó su despegue en la pista equivocada.

El Ministerio de Transporte de Singapur (MOT) no estuvo de acuerdo con las anteriores constataciones y publicó su propio informe. El MOT concluyó que los sistemas, procedimientos y facilidades en el Aeropuerto CKS eran inadecuados y que el accidente podría haberse evitado si se hubieran implementado en el Aeropuerto CKS las medidas precautorias reconocidas internacionalmente.



3. Discusión

Las condiciones meteorológicas en el momento del accidente, que ocurrió a las 23:17 el 31 de octubre de 2000, eran lluvia y viento debido al tifón que avanzaba sobre el Aeropuerto CKS. La visibilidad era de aproximadamente 500 metros.

Debido a las pobres condiciones meteorológicas y la operación nocturna, el PIC y el SIC decidieron conectar el PVD, tal como lo demuestran los datos obtenidos por los investigadores y comunicados por la AAC. El PVD es un instrumento mecánico que está instalado en el panel de cada piloto y que ayuda a la tripulación a alinearse y posicionarse en la pista correcta. Funciona con los instrumentos de la aeronave que monitorean las señales del sistema ILS (Instrument Landing System) de la pista seleccionada.

El PVD se asimila al letrero de algunas peluquerías, con rayas negras sobre fondo blanco. No es un equipo mandatario y las aerolíneas lo utilizan solamente cuando la visibilidad es de 50 metros o menos, mucho menos visibilidad que la tripulación del SQ006 tenía que enfrentar esa noche.

Cuando la aeronave está dentro del rango de la señal ILS de la pista que ha sido seleccionada, una pequeña ventana se abre en el PVD, apareciendo las bandas blancas y negras. Las bandas se mantienen fijas mientras que la aeronave está alineada con la pista. Cuando la aeronave está desplazada hacia la izquierda o a la derecha, las bandas se desplazan indicando donde está el eje de la pista, ayudando de esta manera a los pilotos a ubicarse y alinearse en el eje central de la pista en uso.

Los investigadores verificaron que el PIC y el SIC conectaron su PVD antes de comenzar el rodaje. Cuando la aeronave tomó la posición en la que la tripulación creía que era la pista 05L, los tres pilotos se dieron cuenta que el PVD no estaba correctamente activado. Pero dado que la visibilidad estaba muy por encima del nivel que requiere la utilización del PVD y que se podía ver las luces centrales de iluminación, los tres pilotos decidieron continuar.

"El PVD no está alineado," comentó el SIC cuando la aeronave giró para ingresar a la pista 05R, según las trascripciones del registrador de voces.

"No te preocupes, podemos ver la pista, " respondió el PIC. "No está tan mal."

El despegue en condiciones visuales nocturnas puede haber influenciado a que los pilotos no prestaran atención a otras dos evidencias que podrían haber indicado que existía un problema. Cuando el ILS de una aeronave B-747 está sintonizado para una pista de despegue determinada, dos indicadores aparecen en el instrumento primario de vuelo (PFD). Un diamante color rosa muestra la posición relativa de la aeronave con respecto al localizador del ILS y un trapezoide verde muestra la pista, el que tiene que estar centrado y justo debajo del horizonte del PFD, esto es, cuando la aeronave está correctamente alineada. Cuando la aeronave no está correctamente alineada en el eje de la pista seleccionada, ambos indicadores estarán completamente desplazados en un costado del instrumento.

Las luces de de eje de pista podrían haber sido otra evidencia para los pilotos. El informe indica que el PIC comentó a los investigadores que “siguió las luces curvadas de eje de pista” hacia la cabecera de la pista 05R. También “comentó que estaba atraído por la brillantez de las luces de eje de pista que lo orientaban hacia la pista en uso.”



Las luces de eje de pista a lo largo de la pista 05R eran verdes, identificándola como una calle de rodaje. Las luces de eje de pista son siempre blancas desde el comienzo de pista y se vuelven rojas cerca del final de la misma. Había una línea de luces de calle de rodaje verdes en N1 hacia la pista 05L y las luces hacia el centro de la pista 05L eran blancas.

Las pistas 05L y 05R tienen luces de borde de pista bi-direccionales que aparecen blancas, amarillas y rojas según el informe. Los dos conjuntos de luces son idénticos. El controlador terrestre de CKS que estaba de servicio la noche del accidente informó a los investigadores que las luces de borde de la pista 05L estaban encendidas, pero que las luces de borde de la pista 05R no lo estaban. Inmediatamente después del accidente el PIC informó a los investigadores que “estaba 80% seguro” de haber visto las luces de borde de la pista 05R, pero luego en otras entrevistas dijo que “estaba menos seguro.”

Mientras que los pilotos pueden haber obviado identificar alguna evidencia en cuanto a su error de despegar en la pista equivocada, las deficiencias de señalización de superficie del aeropuerto contribuyeron al mismo.

Mientras seguían las luces de la calle de rodaje NP y giraron a la derecha hacia N1, no vieron ninguna luz de eje que siguiera derecho y que los hubiera guiados hacia la pista 05L. Por el contrario, vieron claramente las luces de eje curvadas espaciadas de 7.5 metros (25 pies) que los orientaba hacia la pista 05R desde la calle de rodaje N1.

Cuando los investigadores analizaron el Aeropuerto CKS después del accidente, encontraron que dos de las luces de eje de la calle de rodaje N1 entre el umbral de la pista 05R y el umbral de la pista 05L estaban aparentemente inactivas. Una no estaba iluminada y la otra muy débilmente.

El PIC informó a los investigadores que cuando rodaba por N1, aproximándose a la cabecera de la pista 05R, estaba concentrado en la imagen de la pista a su derecha y que no vio ninguna luz de eje verde que se extendiera a lo largo de la calle de rodaje N1.

Los investigadores encontraron varios problemas de iluminación y señalización. Algunas luces de borde de pista de las pistas 05R y 05L estaban rotas o no alineadas en la dirección de la longitud de las pistas. También, no había ninguna marca que indicara en el umbral de la pista 05R que la pista estaba clausurada.

La pista 05R estaba clausurada desde la mitad de septiembre debido a las reparaciones de pavimentación. El plan era convertirla en una calle de rodaje permanente a partir del 1 de noviembre, pero el cronograma se había demorado antes del accidente del SQ006. Antes de ser clausurada, se utilizaba para despegues visuales solamente.

El PIC informó a los investigadores que estaba consciente del estatus de la pista 05R. También que había utilizado la pista en el pasado y que su último despegue en esa pista había sido “entre dos y tres años atrás”. Consta en el informe que el último vuelo del PIC en el Aeropuerto CKS, antes del 31 de octubre, había sido a mediado de septiembre del mismo año.

El PIC informó a los investigadores que Singapore Airlines utilizaba normalmente la pista 06, que corre paralela en el sur de la terminal del Aeropuerto CKS, debido a que “estaba más cerca de las posiciones normalmente utilizadas por la compañía”. Pero la pista 06 es una pista de Categoría I y las condiciones meteorológicas imperantes el 31 de octubre convencieron la PIC solicitar la pista 05L, una pista de Categoría II, porque era “más larga y aseguraba márgenes superiores teniendo en cuenta las condiciones de pista mojada imperantes.”



N1 N2 N3 N4 N5



4. Matrices de evaluación del riesgo



EJERCICIO 05/01

5. Actividad del grupo

Se designará un facilitador entre los participantes, quién dirigirá las discusiones.

Se efectuará un resumen de la discusiones en los rotafolios (Flip charts), y un miembro del grupo informará en la sesión plenaria sobre los resultados obtenidos por el grupo.

6. Tarea solicitada

1. Leer el texto del relato del accidente de la aeronave Boeing 747 en el Aeropuerto Internacional de Taipéi.

2. Enumere el tipo de operación o actividad.

3. Identifique los peligros genéricos.

4. Identifique los componentes específicos de los peligros.

5. Identifique las consecuencias de los peligros y evalúe los riesgos.

6. Evalúe las medidas actuales para reducir el riesgo y el índice de riesgo correspondiente.

7. Proponga acciones ulteriores para reducir cada riesgo e indique el índice de riesgo resultante.

8. Complete el siguiente Cuadro 05/01.


CUADRO 05/01 – IDENTIFICACIÓN DE LOS PELIGROS Y MITIGACIÓN DE LOS RIESGOS

Nº Tipo de

operación o actividad

Peligro genérico

Componentes específicos del peligro

Consecuencias relacionadas con el

peligro

Defensas actuales para controlar el riesgo e

índice de riesgo

Acciones ulteriores para reducir el riesgo e índice

de riesgo resultante

1 Operaciones de aeródromo

Objeto extraño (Este ejemplo no está relacionado con el estudio del caso)

Pedazo de metal sobre la pista (Este ejemplo no está relacionado con el estudio del caso)

Daño a la aeronave (Este ejemplo no está relacionado con el estudio del caso)

1. Inspecciones diarias de la pista

2. Manual de operaciones del aeródromo

(Este ejemplo no está relacionado con el estudio del caso)

Índice de riesgo:3B

Tolerabilidad del riesgo: El control/mitigación del riesgo requiere una decisión de la dirección

1. Revisar las políticas de inspección del aeródromo

2. Revisar los procedimientos en el manual de operaciones del aeródromo.

3. Reforzar las inspecciones de pista

4. Actualizar el entrenamiento del personal del aeródromo

(Este ejemplo no está relacionado con el estudio del caso) Índice de riesgo:1B

Tolerabilidad del riesgo: Aceptable después de revisar la operación



Nº Tipo de

operación o actividad

Peligro genérico

Componentes específicos del peligro

Consecuencias relacionadas con el

peligro

Defensas actuales para controlar el riesgo e

índice de riesgo

Acciones ulteriores para reducir el riesgo e índice

de riesgo resultante

2

Índice de riesgo:

Tolerabilidad del riesgo:

Índice de riesgo:


3

Índice de riesgo:


Índice de riesgo:


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