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CURSO DE

MONITORIZAÇÃO

AMBULATÓRIA DA

PRESSÃO ARTERIAL

( MAPA)

Isaac PintoCardiologia e Métodos Gráficos CardiológicosLuanda, 06 de Novembro de 2017

SUMÁRIO

• Introdução

• Conceitos básicos

• Utilidades da MAPA

• Indicações da MAPA

• Vantagens da MAPA

• Aparelhos de MAPA e necessidades para constituição de um serviço.

• Orientação para instalação, realização do exame, retirada de equipamento e obtenção de dados para análise.

• Análise e interpretação da MAPA.

INTRODUÇÃO

Comportamento fisiológico da pressão arterial:

Variações da pressão arterial (mmHg), de acordo com várias situações e atividades Actividades

Pressão sistólica Pressão diastólica

Reuniões + 20,2 + 15,0

Trabalho + 16,0 + 13,0

Caminhar + 12,0 + 5,5

Vestir + 11,5 + 9,7

Telefonar + 9,5 + 7,2

Assistir à TV + 0,3 + 1,1

Repouso ou Dormir - 10,0 - 7,6

INTRODUÇÃOV Diretriz brasileira de MAPA, 2011

INTRODUÇÃO

• Desde 1966, a MAPA de 24 horas vem se consolidando como método pradrão-ouro para a avaliação do comportamento da pressão arterial, durante as 24 horas, no período de vigília e durante o sono.

alchetron.com

• Método indirecto

Registro da Pressão Arterial

Identifica pela ausculta o aparecimento e o desaparecimento dos ruídos de Korotkoff, que correspondem, respectivamente, às pressões arteriais sistólica e diastólica;

Método Ascultatório


Método oscilométrico

Identifica, por oscilometria, o ponto de oscilação máxima que corresponde à PA média e determina, por meio de algoritmos, as pressões arteriais sistólica e diastólica.

• Método indirecto


• Método directo

MAPA- Monitorização ambulatorial da Pressão Arterial

• Método que permite o registro indirecto e intermitente da PA durante 24 horas, ou mais, enquanto o paciente realiza suas atividades habituais na vigília e durante o sono.

• A MAPA deve fazer parte do fluxograma para diagnóstico da HAS.

V Diretriz brasileira de MAPA, 2011

Utilidades da MAPA

• Diagnóstico da HAS do avental branco em pacientes com HAS de consultório, mas sem LOA.

• Diagnóstico de HAS limítrofe sem LOA.

• Avaliação de HAS refratária.

• Avaliação de HAS episódica.

• Decisão sobre tratamento de HAS em idosos.

• Identificação de HAS nocturna.

• Manejo de HAS na gravidez.

• Avaliação da eficácia anti- hipertensiva na clínica ou em pesquisa.

MAPA em situações e populações específicas

• Crianças e adolescentes:

– Não existem estudos avaliando a associação de níveis de PA na MAPA com desfechos definidos.

– Recomendações baseadas em opinião de especialistas.

– As recomendações são semelhantes as dos adultos.

• Idosos: A MAPA fornece dados clínicos importantes ( suspeita de HA ortostática, pós- prandial, medicamentosa e situacional e síncope).– O descenso atenuado, a Pressão de Pulso aumentada e elevação

matinal, relacionam-se com aumento do risco cardiovascular.

– Limitações: O enrijecimento vascular tende a subestimar a PA medida pelo método oscilométrico.

• Hiato auscultatório pode prejudicar a avaliação pelo método auscultatório.


• Gestantes: Com a identificação da HA do avental branco, a MAPA evita o tratamento farmacológico desnecessário e lesivo ao feto.


• Diabete melitus: Avaliação de hipotensão secundária à neuropatia autonômica, relacionada a síncopes, tontura e sudorese.

– Diagnostico diferencial de hipoglicemia.

– Alterações do padrão vigíla- sono podem relacionar-se com o aumento do risco cardiovascular.

• ICC: Ajuda a otmizar o tratamento da IC, em pacientes com sintomas relacionas a alterações da PA.

– Útil na orientação terapêutica.

– Na prescrição de atividade física em pacientes que serão submetidos a programas de exercício físico.

– Alterações do padrão vigília- sono tem associação com com disfunção sistólica.


Custo- efetividade da MAPA

• A relação custo- efetividade do tratamento da HAS é um aspecto social e médico a ser considerado na abordagem do hipertenso.

• Suspeita de hipertensão do avental branco.

• Avaliação de normotensos no consultório com lesão de orgãos alvos, ou suspeita de hipertensão mascarada .

• Avaliação da eficácia terapêutica anti- hipertensiva:

Indicações da MAPA

Indicações da MAPA cont.

• a) Quando a PA casual permanecer elevada apesar da otimização do tratamento anti- hipertensivo para diagnóstico de HAS resistente, ou

• b) Quando a PA casual estiver controlada e houver indícios da persistência, ou progressão de lesão de orgãos- alvo.

Principais vantagens da MAPA

• Obtenção de múltiplas medidas nas 24 horas.

• Avaliação da PA durante as actividades quotidianas.

• Avaliação da PA durante o sono.

• Avaliação do padrão circadiano da PA.

• Avaliação das medidas, cargas e variabilidade da PA.

• Atenuação do efeito placebo.

• Avaliação do efeito anti- hipertensivo nas 24 horas.

• Possibilidade de estratificação de risco.

Principais limitações da MAPA

• Braços que não permitam ajuste adequado do manguito.

• Valores muito elevados de PA sistólica.

• Situações clínicas associadas a distúrbios de movimento ( Parkinsonismo).

• Pulsos muito irregulares, decorrentes de arritmias cardíacas ( Fa e flutter).

• Hiato auscultatório quando empregado método ascultatório.

Aparelhos de MAPA e necessidades paraconstituição de um serviço

sbh.org.b

O aparelho tem de ser programado para medir a pressão no mínimo a cada 30 minutos , de forma que, ao final das 24 horas, se obtenham ao menos, 16 medidas válidas no período da vigília e 8 durante o sono.

• Os dados obtidos são armazenados na memória do dispositivo e transferidos para um computador, no qual por meio de um software específico, a análise das medidas será efectuada.


Validação

• Protocolos de validação• Protocolo da Association for the Advancement of Medical

Instrumentation (AAMI)• www. eshonline.org, www.hyp.ac.uk/bhs/bp_monitors/automatic.

htm • www.dableducational.com/sphygmomanometers/

devices_3_abpm.html

Calibração

• A calibração deve ser realizada pelo fornecedor ou seu representante, no mínimo, anualmente ou de acordo com a recomendação do fabricante.

• Discrepância maior do que 5 mmHg entre as medidas obtidas pelo aparelho e as registradas em aparelho de coluna de mercúrio calibrado, por meio de um conector em Y, procedimento que deve ser realizado, pelo menos, a cada seis meses.

Equipamentos para realização de MAPA e de MRPA

Calibração de equipamentos

Validação

• Protocolos de validação• Protocolo da Association for the Advancement of Medical

Instrumentation (AAMI)• www. eshonline.org, www.hyp.ac.uk/bhs/bp_monitors/automatic.

htm • www.dableducational.com/sphygmomanometers/

devices_3_abpm.html

Calibração

• A calibração deve ser realizada pelo fornecedor ou seu representante, no mínimo, anualmente ou de acordo com a recomendação do fabricante.

• Discrepância maior do que 5 mmHg entre as medidas obtidas pelo aparelho e as registradas em aparelho de coluna de mercúrio calibrado, por meio de um conector em Y, procedimento que deve ser realizado, pelo menos, a cada seis meses.

Manguitos

• Recomenda-se o uso de manguitos adequados à circunferência do braço

• Não se recomenda o uso de tabelas de correção nem a colocação do manguito em antebraço .

Equipamentos para realização de MAPA e de MRPA

Manguitos

• Recomenda-se o uso de manguitos adequados à circunferência do braço e originais do fabricante do aparelho.

ManguitoCircunferência do braço (cm)

Largura do manguito (cm)

Comprimento da bolsa (cm)

Criança 6-15 5 15

Infantil 16- 21 8 21

Adulto pequeno

22- 26 10 24

Adulto 27- 34 13 30

Adulto grande

35- 44 13 30

Coxa 45- 52 20 42

Manguitos

Dimensões aceitáveis da bolsa de borracha para braços e diferentes tamanhos

Arquivos brasileiros de Cardiologia

Constituição de um serviço de MAPA

• Local apropriado.

• Pessoal treinado.

• Equipamentos validados.

• Equipamentos calibrados.

• Manguitos de acordo com as necessidades individuais.

• Médico responsável com conhecimentos específicos nos métodos.

Orientações aos pacientes

• Agendamento:

– Realizar a MAPA em dia representativo das actividades habituais.

– Vestimenta larga.

– Seguir orientação do médico- assistente sobre medicações.

– Evitar exercícios físicos nas 24 horas precedentes, em pacientes que não o fazem regularmente.

– Banho antes do exame.

– Lista de medicamentos.

– Informar que o monitor será fixado na cintura por meio de um cinto.

Protocolo para realização da MAPA

• Explicar detalhadamente como será o exame e recomendar a manutenção das actividades habituais.

• Medir o peso e estatura em crianças.

• Medir a circunferência do braço e selecionar o manguito com a largura e comprimentos adequados.

• Medir a PA na posição sentada após 5 minutos de repouso em ambos os braços antes da instalação do aparelho com esfigmomanômetro calibrado, assim como em posição ortostática.

• Instalar o manguito no braço não dominante se a diferença de PAS for menor que 10 mmhg quando maior ou igual a 10 mmhg, usar o manguito no braço com maior PAS.

• Posicionar o manguito 2 a 3 cm acima da fossa cubital, seguindo a orientação específica do equipamento em uso.

• Programar o monitor seguindo as informações do paciente para a definição dos períodos de vigília e sono.


• Como desinsuflar manualmente o manguito e como acionar uma medida manual em caso de necessidade ou presença de sintomas.

• O braço deve ficar imóvel e relaxado ao longo do corpo durante as medidas.

• Não se deitar sobre o braço que está com o manguito instalado.

• Preenchimento correto do diário.


Diário do paciente


• Após a colocação do equipamento, comparar a medida obtida pelo monitor de MAPA com a medida obtida previamente com o esfigmomanômetro, certificando-se de que as diferenças não sejam superiores a 5 mmhg.

• Certificar-se de que o paciente compreendeu todas as orientações.

• Fazer pelo menos, duas medidas antes da liberação.


Medições

No mínimo a cada 30 minutos

Vigília: 16 medidas válidasSono: 8 medidas válidas

Número maior de medidas• Avaliar subperíodo de 24 horas, com

intervalos de tempo menores.

Rotina: Vigília : a cada 15 ou 20 minutosSono: a cada 20 ou 30 minutos

Exclusões: Até 20% de


Protocolo de retirada

• Conferir o preenchimento do diário com o paciente, horário de tomada de medicações, duração e qualidade do sono.

• Fazer a análise subjectiva da qualidade das actividades exercidas no período de monitorização.

• Verificar o número de leituras válidas durante a vigília e o sono.

• Itens obrigatórios no relatório do MAPA:

Data e horário de início e término do exameNúmero e porcentagem das medidas realizadas e das efetivamente válidasPAS nas 24 horas, vigília e sono.PAD nas 24 horas, vigília e sono.Picos de pressão.Episódios de hipotensão.Correlação entre atividades, sintomas e medicamentos. conclusão.

Emissão de laudos da MAPA

• Normotensão• HAS• HAS do avental branco• HAS mascarada

• Comportamento normal ou anormal da PA, nas 24 hs, ou nos subperíodos etc.

• Eficácia terapêutica: Adequado ou inadequado controle da PA nas 24 hs

Emissão de laudos da MAPA

Conclusão:

Análise e interpretação da MAPA

Variáveis à analisar na MAPA

• Média das 24 horas• Média da vigília• Média do sono

• Diferença vigília- sono( Dipping)• Cargas de pressão

• Variabilidade da Frequência cardíaca

• Frequência cardíaca• Pressão de Pulso• Ascensão matinal

Variáveis essenciais

• Cargas de pressão: Porcentagem de medidas acima dos valores de referência.

– Acima de 50 % tem relação com LOA.

– Não é considerado parâmetro na interpretação do exame.

Valores referenciais de normalidade

• Pressão arterial média: • Obtida pelo exame• Restrita à pesquisa

Pressão de Pulso: Não tem critérios de interpretação pela MAPA, nem valores considerados anormais .

• Variabilidade da PA: Tem correlação com eventos cardiovasculares e LOA, se avaliada por registro contínuo da pressão ( batimento a batimento).

• Frequência cardíaca: Não é considerado parâmetro para a MAPA, exceto nos equipamentos capazes de registrar simultaneamente o ECG de 24 horas.


Descenso presente ≥ 10 ≤ 20

Descenso ausente ou ascensão de PA

≤ 0

Atenuado > 0 e < 10

Descenso acentuado > 20 %

• O descenso atenuado em hipertensos, está relacionado a pior prognóstico cardiovascular.

• Em idosos hipertensos com descenso acentuado tem pior prognóstico cardiovascular.

• Pacientes com descenso atenuado ou ausente, apresentam mortalidade maior do que aqueles com descenso entre 10 e 20%.

Descenso nocturno ( padrão dipping)

• Picos de pressão: Elevações significativas em pelo menos duas medida da PA, de forma progressiva, atingindo um valor muito acima das elevações anteriores e posteriores.

• Hipotensão: Relação com uso de medicamentos, síncope, lipotímia, hipotensão postural, neuropatia autonômica e DM

– Artefactos: Medidas isoladas, sem correlação, ainda que acentuadas.

• Médias de PA nas 24 horas ou em subperíodos

– Correlação com diagnóstico, LOA e prognóstico cardiovascular.

Comportamento Da PA

24 horas Vigília Sono

Ótimo < 115/75 < 120/80 < 100/65

Normal < 125/75 < 130/85 < 110/70

Anormal

Limítrofe 126- 129/76-79 131- 139 111- 119

HAS ambulatória ≥ 130/80 ≥ 140/85 ≥ 120/70

International Database on Ambulatory blood pressure monitorin in relation tio Cardiovascular Outcomes (IDACO)



International Collaboration ( IDACO)

PA de 24 h < 125/75 mmhgPA diurna < 130/85 mmhgPA nocturna < 110/ 70 mmhg

American Heart Association ( EUA)PA de 24 h < 130/80 mmhgPA diurna < 135/85 mmhgPA nocturna < 120/ 70 mmhg

V Diretrizes Brasileiras PA de 24 h ≤ 130/80 mmhgPA diurna ≤ 135/85 mmhgPA nocturna < 120/ 70 mmhg

European Society of HypertensionEuropean Society of Cardiology

PA de 24 h < 130/80 mmhgPA diurna < 135/85 mmhgPA nocturna < 120/ 70 mmhg

Júnior Mion D, Nobre F.

Hipertensão ambulatória

24 horas Vigília Sono

≥ 130 x 80 mmhg ≥ 135 x 85 mmhg ≥ 120 x 70 mmhg

V Diretriz brasileira de MAPA, 2011European Society of HypertensionEuropean Society of Cardiology


Análise e interpretação da MAPA

Bibliografia

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