curso de medicina interna - infectologÍa · en las urgencias infectolÓgicas ... • son...

Dr.DanielStamboulian2017

CURSODEMEDICINAINTERNA-INFECTOLOGÍA-

INFECCIONESVIRALESCITOMEGALOVIRUS(CMV)

CITOMEGALOVIRUS

INFECCIÓN POR CITOMEGALOVIRUS (CMV) CON COMPROMISO HEPÁTICO EN JÓVENES PREVIAMENTE

SANOS. Vujacich C*, Vidiella G, Barcelona L, Bonvehi P‡, Gallego V, Sturba E,

Stamboulian D. Centro de Estudios Infectológicos, (FUNCEI) ‡Servicio de Infectología CEMIC, Buenos Aires, Argentina.

API2003

CITOMEGALOVIRUS

•  Infecciónviraldeadquisiciónperinatalmásfrecuente.

•  Entreel0,5y2,7%delosRNadquierenCMVporvíatransplacentaria.

•  Entreel4al10%delosRNloadquierenenformaperinatal.

CITOMEGALOVIRUSDiscusión •  Lainfecciónsepresentófrecuentementecomosindrome

febrilconastenia,elevacióndiscretadelastransaminasasylinfomonocitosis.

•  LamenorfrecuenciadeaparicióndepoliadenopaLasyfaringiNsdiferencianestecuadrodelamononucleosisporEBV.

•  LapresenciadeIgManN-CMV,sinotrosmarcadoresvirales,essugesNvaperonodeterminantedelaeNologíadelahepaNNs.

CITOMEGALOVIRUS

Conclusión

ANTEUNPACIENTEJOVEN,PREVIAMENTESANO,CON

FIEBRE,ASTENIA,ELEVACIÓNDISCRETADELAS

TRANSAMINASASEINTENSALINFOMONOCITOSIS,DEBE

SOSPECHARSELAINFECCIÓNPORCMV.

INFECCIONESVIRALESMONONUCLEOSISINFECCIOSA(MI)

MONONUCLEOSISINFECCIOSA

•  EscausadaporelvirusEBenel90al95%deloscasos.

•  Clínicamente,laMIsepresentaconmayorfrecuenciaenlaadolescenciayenlosadultosjóvenes.

•  LainfecciónprimariaporEBVenpediatríasuelesersubclínica.

Incidencia•  Paísesenvíasdedesarrolloygruposdebajonivelsocioeconómico:másdel90%delosniñosdesarrollaanNcuerposcontraelEBValos6años.

•  Paísesdesarrolladosygruposdealtonivelsocioeconómico:sóloun40%a50%delosadolescentesNeneanNcuerpos.


Aspectosepidemiológicos•  Lassecrecionesrespiratoriassonlamayorfuentedecontagiodelvirus.

•  LaMIesdetransmisiónmoderadadebidoalabajaconcentracióndeviruspresenteenlasaliva.

•  ElEBVpermanecedentrodelorganismoinfectadodeporvida.


Clínica(I)•  LatríadasintomatológicacaracterísNcadelaMIenunpacientefebriles:

– LinfadenopaLa.– FaringiNs.– Esplenomegalia.


Clínica(II)•  LahepaNNsescomúnenlospacientesconMI.

•  LaincidenciadedermaNNsvaríaentreel3yel19%.

•  LapresenciadeedemadepárpadosessumamentesugesNvadeMI.


Manifestacioneshematológicas•  Trombocitopenia.•  LinfocitosisaLpica.•  AnemiahemolíNca.


DiagnósYco•  Manifestacionesclínicasclásicas.•  Hallazgoshematológicos.•  AnNcuerposheterófilosposiNvos.


Especificidad de los Ac Aparición % Persistencia

Ag de la cápside viral

IgM anti-VCA

IgG anti –VCA

Con el cuadro clínico

Con el cuadro clínico

100

100

4 a 8 sem.

De por vida

AnYcuerposespecíficoscontraelEBV


INFECCIONESVIRALESHERPESZOSTER

¿AQUIÉNESAFECTAELHERPESZÓSTER?

1decada3

Con la edad aumenta el riesgo de padecer herpes zóster y la posibilidad de sufrir algunas de sus complicaciones.

Es más frecuente en mujeres que en varones.

*Fuente: https://www.cdc.gov/spanish/especialescdc/culebrilla/index.html

HERPESZÓSTER:COMPLICACIONES

Neuralgia postherpética: •  Persistencia del dolor > 90 días luego del inicio

de la erupción (rash). •  Incidencia: 10% - 50% •  Mayor a mayor edad (> 1/3 en > 60 años) •  Mayor en casos de:

•  Intenso dolor en agudo •  Gran extensión de lesiones

CasadoJiimenezM.ActasDermosifiliogr2006;97(S1):9-16CohenJI.NEnglJMed2013;369:255-63

HERPESZÓSTER:TRATAMIENTO

EltratamientoanYviralesúYlsiseinicialoantesposible:48-72hs

– Duración de la enfermedad – Aparición o disminución de NPH

Fuente: Scott FT, et al. J Med Virol May 2003;70:S24-S30.

VACUNACONTRAHERPESZÓSTER

•  Indicación:paraprevenirelherpeszósterylaneuralgiapostherpéNcaenadultosmayoresde50años.

•  AprobadaenlaArgenNnaen2013ydisponibledesdeagostode2014.

Fuente:DisposiciónANMATNº1850/2013.hgp://www.anmat.gov.ar/boleNn_anmat/marzo_2013/Dispo_1850-13.pdf

INFLUENZA

PANDEMIASDEGRIPEDELSIGLOXX

A(H1N1) A(H2N2) A(H3N2)

1918 “Gripe Española”

1957 “Gripe Asiática”

1968 “Gripe de Honk Kong ”

2009-2010 Pandemia

A(H1N1)

50 M muertes 700.000 M muertes 1-2 M muertes

http://espanol.pandemicflu.gov/pandemicflu/enes/24/_www_pandemicflu_gov/general/whatis.htm

? Próxima

Pandemia

A (H5N1)? A (H7N9)?

VACUNACIÓNANTIGRIPALUNIVERSAL

desdelos6mesesdevidaydurantetodalavida

“Larecomendacióndevacunaratodaslaspersonas≥6mesesdevida,eliminalanecesidaddedeterminarsi

cadaindividuoYenelaindicacióndevacunarse,yenfaYzalaimportanciadeprevenirlainfluenza

entrepersonasdetodaslasedades.”1

1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR. 2010;59(RR-8):1-62.

Conclusiones preliminares:

Influenza A •  Virus A(H3) detectados hasta la SE 24 de 2017: pertenecen a

la clase 3C.2a al igual que la componente vacunal, A/HongKong/4801/2014.

•  Las cepas de Argentina pertenecen al clado 3C.2a1 •  Hasta el presente no se detectaron virus A(H1N1)pdm2009.

Influenza B •  La mayoría pertenece al Linaje Yamagata, (componente

vacunal pertenece al Linaje Victoria).

CARACTERIZACIÓNDEVIRUSINFLUENZACIRCULANTESEARGENTINAHASTALASE23,2017

Fuente: Centro Nacional de Influenza- OMS. Buenos Aires, Argentina. Laboratorio Nacional de Referencia de Infecciones Respiratorias Virales INEI-ANLIS ”Dr. Carlos G. Malbrán”

PROFILAXISANTIBIÓTICAENCIRUGÍA

INFECCIONESDELSITIOQUIRÚRGICOPATÓGENOSMÁSFRECUENTES

•  Staphylococcusaureus20%•  Staphylococcuscoagulasa(-)14%•  Enterococcusspp.12%•  Escherichiacoli8%•  Pseudomonasaeruginosa8%•  Enterobacterspp.7%

NNISS, 1990-1996 (n= 17.671)

INFECCIONESDELSITIOQUIRÚRGICOPATÓGENOSSEGÚNLOCALIZACIÓN(II)

•  Apendicectomía

•  Cirugíadeltractobiliar

•  Cirugíacolorrectal

è BacilosGram(-)

è Anaerobios

Origen/antibiótico AMS PTZ FOX IMI DOR ETP MXF CLI TIG

Abdomen- Bf (n=102) 96 99 83 98 96 94 92 75 100

Abdomen-Bgf (n=108) 85 98 65 99 99 95 87 58 99

XIICAM2010.SubcomisiondeBacteriasAnaerobias(SADEBAC-AAM)

ACTIVIDADDE10ANTIMICROBIANOSFRENTEABacteroidesGRUPOfragilis

EVALUARLARELACIÓNENTREELATBYELPACIENTE

•  Comunidad

Tener en cuenta su procedencia:

•  Nosocomial

En las profilaxis quirúrgicas, una dosis previa habitualmente es suficiente.

DEFINIRLANECESIDADDEPROFILAXISANTIBIÓTICA

•  Complementaperonoreemplazaotrasmedidasdeprevención.

•  Indicaciones:médicasyquirúrgicas.

JERARQUIZARLOSATBENLASURGENCIASINFECTOLÓGICAS•  DebenadministrarserápidayadecuadamenteparamodificarelpronósNco.

•  Lostratamientossonempíricosy,comotales,debencubrirel90%delospatógenosprobables.

•  Existensituacionesdemanejoclínicoyotrasclínico-quirúrgicas.

CONSIDERARLASNUEVASMODALIDADESTERAPÉUTICAS

•  Incluyen,entreotros:–  Tratamientosdomiciliariosdeinfeccionesseveras(“HomeTherapy”).

–  Tratamientossecuenciales:parenteral-oral.

–  Tratamientoscortos:dosisúnicasodurantepocosdías.

–  Intervalosmayorescondrogasdevidamediacorta.

–  Tratamientossupresivos.

AMOXICILINA+ÁCIDOCLAVULÁNICO

Principales Indicaciones: ü Infecciones Respiratorias Altas y Bajas ü Infecciones Mixtas: intrabdominales, ginecológicas, piel y partes blandas. ü Infecciones por Enterobacterias Productoras de Betalactamasa ü Neumonía Aspirativa ü  Pie diabético

USORACIONALDEANTIBIÓTICOS

CÓMOOPTIMIZARELUSODEATB

Antecedentes:•  Lasinfeccionesseverasimplicanmorbilidad,mortalidadygastossustanciales.

•  Latasademortalidadestáasociadaatratamientoadecuadovs.inadecuado.

•  PatógenosresistentesamúlNplesdrogascomoSAMR,VRE,PseudomonaaeruginosayenterobacteriasresistentesaImipenemsonproblemasrealesenelhospital.

ATBYSURELACIÓNCONMORTALIDADEN140PACIENTESCONSEPSIS(OCT2002-DIC2004)

Mortalidad:

•  Tratamientoadecuado: 37%

•  Tratamientoinadecuado:68%

Ref.: Bagnulo H. et al. Poster presentation, 9th Congress of the World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine, Aug. 2005

TRATAMIENTOSEMPÍRICOSDELASINFECCIONES

CaracterísYcas:

•  Debeempezarrápido(<24horas)

•  Proveercoberturaal90%delospatógenosprobables.

•  Evaluadoalas48-72horas.

Evaluar:

•  Origen:Comunidad/Hospitalaria

•  Evidenciadefocosclínicos:–  Respiratoria

–  Abdominal

–  Urinaria

–  Otros

•  Huésped:Conosinfactoresderiesgo.

TRATAMIENTOEMPÍRICOENINFECCIONESSEVERAS

JUSTIFICARCOMBINACIONESDEATB

Ventajas

•  Incrementaelespectro.

•  Menoreschancesderesistencia.

•  Efectosinérgico.

Desventajas

•  Incrementacostos.

•  Produceantagonismos.

•  Incrementaefectosadversos.

Evaluar:

DEFINIRLADURACIÓNDELTRATAMIENTO

DuraciónópYma:•  Permiteunabuenarespuestaconunatasabajaderecaídas.

EVALUARFALLOSTERAPÉUTICOS

•  ReconsiderardiagnósNco.•  Evaluarlaposibilidadderesistencia.•  ChequearfocossupuraNvos.•  EvaluarconcentracionesinadecuadasdeATBenellugardelainfección.

TOXOPLASMOSIS

TOXOPLASMOSIS

•  Adquirida:engeneralasintomáNca.

•  Embarazada:importanteconocerelestadoinmunitarioprevioalembarazo.

•  HuéspedcompromeYdo:puedereacNvarinfecciónprevia.

•  Sonfrecuentes•  10-20%NenenunaIUensuvida.•  1-3%NenenbacteriuriasasintomáNcasqueaumentanal4-7%duranteelembarazo.

•  Raramenteasociadaconalteracionesurológicas.

LASIUENLAMUJER

l  Duración: n  Tratamientos cortos (3 días o monodosis) son

efectivos. n  7 días en embarazadas, diabéticas o con más de

una semana de evolución.

l  Para la prevención de las recurrencias es útil: n  Prof. antibiótica prolongada y/o post-coito n  Aplicación de cremas con estradiol en las

mujeres post-menopáusicas.

TRATAMIENTODELAIUENLAMUJER

LabacteriuriaasintomáYcanorequieretratamientoexcepto

duranteelembarazooenpacientesdiabéYcas.

¿Quéesungrupodetrabajo?Esunamodalidaddetrabajoquereúnea

especialistasdedisNntasdisciplinas,quienescompartensuinterés

profesionalendeterminadapatología.Estemodelodetrabajofacilitasureplicaciónylaformaciónderedes.

GRUPOSDETRABAJO:CONCEPTOSGENERALES

Pilaresdelmodelo

•  Educaciónparalosprofesionalesdelasalud•  Educaciónparalacomunidad

•  InvesNgación•  Serviciosmédicos

GRUPOSDETRABAJO:CONCEPTOSGENERALES

HANTAVIRUS

•  EsunaenfermedadmortaltransmiNdaporroedores.

•  Elserhumanopuedecontraerlaporinhalacióndeaerosolescontaminadosporvirusdeexcrementosderoedores,orinaosaliva.

•  Latransmisiónentrepersonasesrara.

•  SeconfirmaroncasosenAméricadelSuryCentroamérica:ArgenNna,Brasil,Chile,Panamá,ParaguayyUruguay.

HANTAVIRUS•  PrimerbroteenEstadosUnidosenmayode1993eneláreadeFourCorners(NuevoMéxico,Arizona,ColoradoyUtah)

•  Presentaciónclínica:enfermedadsimilaralainfluenza,seguidadeinsuficienciarespiratoria.

•  Lamuertesigueenel80%delospacientesdentrodeunamedianade9días.

•  Hantavirusseconfirmóen14estados.

BROTEDEHANTAVIRUSENARGENTINA

•  Hubo18casosenlaCiudadAndinaElBolsónenRíoNegroentreel22desepNembreyel5dediciembrede1996.

•  Latasademortalidadfue≥50%.•  Seconfirmólatransmisióndehumanosahumanos.•  SeidenNficóunanuevaespeciedeHantavirus:"Virusdelos

Andes”.

Ref: www.cdc.gov/ncidod/diesases/hanta/hps/noframes/argtina.htm

“Oligoryzomyslongicaudatus”ROEDOR“COLILARGO”

“ Síndrome caracterizado por la presencia de diarrea con sangre, seguida de

insuficiencia renal, anemia y compromiso variable del sistema nervioso central,

páncreas y/o hígado”

S.U.H.-DEFINICIÓN

• Alrededorde400a500casosnuevosporaño• TasadenoNficación:12,2/100.000niños<5años• Casosacumulados:>7.000desde1965

• Pródromos:Diarrea90%,sanguinolenta75%

• Trasplanterenal:20-30%padecieronSUH.

S.U.H.ENLAARGENTINA

COLONIZACIÓNDELGANADOVACUNOARGENTINO

ElganadovacunodenuestropaísNeneunaltogradodecolonizaciónconestabacteria,ylacarnedevacaesuncomponenteesencialdenuestradieta.

ElDr.Favalororegresóen1971alaArgenYna

paraoperarenelGüemes.

En1975fundólaFundaciónFavaloro.

Fallecióenjuliodelaño2000.

DR.RENÉFAVALORO

GradyMemorialHospital,Atlanta,USA.

ENFERMERASDECONTROLDEINFECCIONESENLAARGENTINA

•  1979-EstablecimoselprimerServiciodeControldeEnfermedadesInfecciosaseInfeccionesdentrodeunhospitalgeneralennuestropaís.

•  EstainnovacióncambióparasiempreelenfoquedelcontroldeinfeccionesenlaArgenNnaylaregión.

•  Seleccionamosycapacitamosa3enfermerasqueseconvirNeronenlasprimerasdelaICNenArgenNna.

SOCIEDADCIENTÍFICA:ADECI

•  Fundadoen1993porungrupodepionerosICNs•  En1997ADECIseconvirNóenunasociedadmiembrodela

FederaciónInternacionaldeControldeInfecciones(IFIC)•  En1999,desarrollaronlaJuntadeCerNficaciónparalosCIE,

queoperaininterrumpidamentedesdeentonces.

[email protected]

MuchasGracias!

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