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CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
LUCIANA LOPES AZEKA
A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NO TRATAMENTO DO TABAGISMO NO BRASIL– uma revisão
bibliográfica
São Paulo 2016
LUCIANA LOPES AZEKA
A TERAPIA COMPORTAMENTAL COGNITIVA NO TRATAMENTO DO TABAGISMO NO BRASIL- uma revisão
bibliográfica
SÃO PAULO 2016
Trabalho de conclusão de curso de especialização Área de concentração: Terapia Cognitivo Comportamental Orientadora: Prof. Dra. Renata Trigueirinho Alarcon Coorientadora: Prof Msc. Eliana Melcher Martins
LUCIANA LOPES AZEKA A TERAPIA COMPORTAMENTAL COGNITIVA NO TRATAMENTO DO TABAGISMO NO BRASIL
BANCA EXAMINADORA
Parecer:_____________________________________ Prof. Título___________________________________ Parecer:_____________________________________ Prof. Título___________________________________
São Paulo, _____ de __________________de _____
Monografia apresentada ao Centro de Estudos em Terapia
Cognitivo- Comportamental como parte das exigências para
obtenção do título de Especialista em Terapia Cognitivo-
Comportamental
“Nada é bom ou mau, o pensamento é que faz as coisas assim”
(William Shakespeare)
AGRADECIMENTOS
A Eliana Melcher Martins pela oportunidade e incentivo em aprender sobre a
Terapia Comportamental Cognitiva que quanto mais eu conheço, mais me encanto.
A minha orientadora Renata Alarcon que com toda paciência e cuidado tornou
possível a realização deste trabalho.
Aos meus colegas de curso que compartilharam comigo as dificuldades e me
ajudaram a seguir em frente.
Aos meus pais por acreditarem em mim
Aos meus amigos que sempre estiveram juntos comigo me apoiando
A Deus pela vida e pelo dom de trabalhar com pessoas
RESUMO
O tabagismo causa dependência química, psicológica e comportamental. O
fumante se vicia pela nicotina, pelos efeitos psicológicos que o cigarro traz e
desenvolve associação do uso do cigarro com outros comportamentos como: beber
café, usar bebidas alcoólicas, entre outros. Por isto, o tratamento envolve tanto a
parte medicamentosa como a parte que inclui o desejo de parar, a motivação, a
mudança de comportamento, etc. Este trabalho teve como objetivo verificar, por
meio de revisão bibliográfica, como a TCC tem sido utilizada no Brasil no tratamento
do tabagismo, destacando a sua importância, as técnicas mais utilizadas e os
resultados obtidos. A pesquisa foi elaborada a partir do banco de dados Google
acadêmico, onde foram encontrados 309 artigos, sendo sete selecionados por
incluírem técnicas da TCC em seus estudos. Concluiu-se que a TCC possui várias
técnicas que auxiliam tanto na mudança de hábitos, quanto na prevenção da
recaída. Dos sete artigos pesquisados, seis citaram técnicas da TCC utilizadas e um
trouxe um estudo comparativo que demonstra a eficácia desta em relação a outras
abordagens. O estudo pode levar a concluir que o trabalho com dependência
química exige muita persistência e capacidade de enfrentamento da frustração por
parte do profissional, já que o índice de recuperação é pequeno. Mesmo assim, é
um trabalho que deve ser cada vez mais incentivado devido a sua importância,
possibilitando um alcance cada vez maior.
Palavras-chave: Terapia Cognitivo Comportamental, Tabagismo, Brasil.
ABSTRACT
Smoking causes chemical, psychological and behavioral dependence. The
smokerindulges by nicotine and by the psychological effects thatsmoking brings,
developing association between cigarette useswith other behaviors such as: coffee
drinking, use of alcoholics, among others. For that reason, the treatment involves
both medication parts as also parts that include the desire to stop, the motivation, the
behavior change, etc. This work has as objective verify, through literature review,
how the cognitive behavioral therapy (CBT) has been used in Brazil for smoking
cessation, highlighting its importance, the most used techniques and the results. The
CBT has a variety of techniques that helpchanging habits as also preventing
relapses. The research was elaborated from the Google Scholardatabase, finding
309 articles. From the researchedarticles, sixof them mentionedthe use of CBT
techniques and one broughtin a comparative study demonstrating the efficacy of CBT
against other approaches. The study may lead to the conclusion that the work with
chemical dependency demands a lot of persistence and the capacity of fighting the
professional frustration, since the recovery rate is small. Nevertheless, this therapy,
which should be increasingly encouraged due to its importance, allowing a bigger
reach.
Keywords: Cognitive Behavioral Therapy, Smoking, Brasil
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................7
1.1 O TABAGISMO NO MUNDO E NO BRASIL ............................................... 7
1.2 A TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL ........................................ 9
1.3 TABAGISMO E TERAPIA COMPORTAMENTAL COGNITIVA ............. 13
2. OBJETIVO ................................................................................................... 15
3. METODOLOGIA ........................................................................................... 16
4. RESULTADOS .............................................................................................. 17
5. DISCUSSÃO ................................................................................................. 23
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS .......................................................................... 25
7
1 INTRODUÇÃO
1.1 O TABAGISMO NO MUNDO E NO BRASIL
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), o tabagismo é
considerado a principal causa de morte evitável no mundo. Estima-se que um terço
da população mundial adulta, cerca de 1 bilhão e 200 milhões de pessoas sejam
fumantes (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009).
De acordo com o Ministério da Saúde, 2009 o uso do tabaco está associado a
mais de 50 doenças sendo responsável à mortalidade por diversos tipos de câncer
(30%, boca, 90% pulmão) além de 25% das mortes por doença do coração, 85%
das mortes por bronquite e enfisema, 25% das mortes por derrame cerebral.
No país são 200 mil mortes por ano, sete mortes por fumo passivo ao dia e,
pelo menos, 338 milhões de reais gastos em tratamento de câncer ao ano pelo
Sistema Único de Saúde – SUS (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001).
De acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos DSM-5
(2014), o Transtorno por uso de substância caracteriza-se pelo conjunto de sintomas
cognitivos, comportamentais e fisiológicos que se dá por meio de alterações
cerebrais causando efeitos no comportamento como fissura quando expostos a
estímulos que estejam relacionados a droga. O diagnóstico é baseado no padrão
patológico de comportamentos relacionados ao uso como: consumo da substância
em quantidades maiores ou durante um período de tempo maior que o pretendido,
desejo de reduzir o uso com esforços mal sucedidos, gasto de muito tempo para
obter a substância, usá-la ou recuperar-se de seus efeitos.
A fissura se manifesta por meio de um desejo ou necessidade intensa de usar
a droga com maior probabilidade quando em um ambiente onde a droga foi obtida
ou usada anteriormente. A fissura envolve condicionamento clássico e está
associada à ativação de estruturas específicas de recompensa no cérebro e é
caracterizada por uma necessidade intensa de consumir a droga a ponto de o
indivíduo não conseguir pensar em mais nada (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001).
8
Em relação aos prejuízos sociais, não se observam muitos no uso do tabaco,
por ser uma droga socialmente aceita. Sobre o uso arriscado, este está mais
relacionado a riscos de longo prazo (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2001).
O uso do cigarro para o fumante proporciona aumento de energia,
relaxamento, aliviando a tensão, ansiedade, raiva ou frustração. A nicotina serve
como forma de enfrentamento às demandas da vida diária, trazendo a sensação de
bem estar temporário e eliminação dos efeitos da abstinência (KAPLAN, 1999).
Algumas pesquisas divulgadas pelo Ministério da Saúde (2001) mostram que
80% dos fumantes desejam parar de fumar. No entanto, apenas 3% conseguem
sucesso, o que demonstra a importância deste trabalho ser realizado com
profissionais especializados e técnicas eficazes.
A cessação do tabagismo traz muitos benefícios tanto para aqueles que já
possuem doenças relacionadas quanto para aqueles que ainda são sadios. A
expectativa de vida de um ex fumante é maior do que aqueles que continuam a
fumar. Parar de fumar reduz o risco de câncer, infarto do miocárdio, doenças
cerebrovasculares e pulmonares crônicas. Os benefícios para a saúde sempre
excedem os riscos relacionados ao ganho de peso médio de 2,3kg ou de seus
efeitos psicológicos adversos do abandono (KAPLAN,1999).
De acordo com o Ministério da Saúde (2009) os tratamentos mais eficazes
unem apoio medicamentoso com mudanças de hábitos. Esta combinação é
recomendada pelo tabaco gerar dependência tanto física, quanto psicológica e
comportamental, como será explicado a seguir:
Dependência física: Cada tragada possui 4730 substâncias, que com o
tempo, leva o organismo a depender do cigarro para funcionar,
levando-o a Síndrome da Abstinência quando o tabagista tenta cessar
o fumo,
Dependência psicológica: O cigarro funciona como uma “bengala”
emocional para o dependente, que sente a necessidade de fazer o uso
do cigarro quando está estressado, triste, sozinho,
Dependência comportamental: comportamentos associados com a
rotina como: depois da refeição, com o cafezinho, ao acordar.
9
Estudos sugerem que dentre os tratamentos não farmacológicos existentes, a
terapia cognitivo-comportamental (TCC) é eficaz no tratamento para cessação do
tabagismo e, também, em pacientes com comorbidades como: transtornos
depressivos e outros tipos de dependência, além de ajudar no controle do ganho de
peso associado ao período de abstinência. Todavia, os efeitos a longo prazo nesta
população ainda não foi estabelecida (PRESMAN, 2005).
De acordo com o Ministério da Saúde (2001) há duas grandes abordagens
que têm recebido apoio graças às evidências obtidas pelos estudos e publicações
sobre o grau de eficácia na cessação fumar: a abordagem cognitivo-comportamental
e o uso de alguns medicamentos.
O tabagismo é considerado um problema de saúde pública mundial, com alto
índice de morbi-mortalidade e, por isto, todos os estudos que auxiliem na melhora do
atendimento daqueles que querem parar de fumar são importantes (ISMAEL, 2007).
Por este motivo, nesse trabalho se propõe a estudar quais técnicas da TCC
são utilizadas no tratamento do tabagismo, procurando enfatizar e explicar a
importância desta abordagem como estratégia para o abandono de um hábito tão
nocivo e contribuindo para prevenção da primeira causa de morte evitável no
mundo.
1.2 A TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL
A TCC se baseia em preceitos sobre a função da cognição no controle da
emoção e dos comportamentos, os quais foram traçados através de escritos de
filósofos desde a Antiguidade até os dias de hoje (WRIGHT, 2008).
Aaron T. Beck e Albert Ellis desenvolveram a partir dos anos 1960, a terapia
que mais tarde se transformou na TCC. Beck, que tinha formação em psicanálise,
insatisfeito pela falta de empirismo da teoria Freudiana, deu início a um trabalho com
indivíduos com depressão e acabou descobrindo que esses pacientes tinham em
comum um fluxo de pensamentos negativos que pareciam surgir espontaneamente
(HOFMANN, 2014).
10
Beck denominou essas cognições de pensamentos automáticos. Tais
pensamentos são baseados em crenças centrais, denominadas esquemas, que a
pessoa tem sobre si mesma, o mundo e o futuro criando a TCC, uma abordagem
que se baseia em dois princípios centrais (WRIGHT, 2008):
1. a influência das nossas cognições sobre as emoções e comportamento; e
2. nossas ações e comportamentos podem afetar nossos padrões de
pensamentos e emoções.
O ser humano continuamente avalia os acontecimentos como: eventos
estressores, comentários ou ausência de comentários dos outros, memórias de
eventos passado, tarefas a serem feitas, sensações corporais e às reações
emocionais dependerão das cognições associadas a esses acontecimentos
(WRIGHT, 2008).
O princípio fundamental da TCC é que a maneira como os indivíduos
percebem e processam a realidade influenciará na maneira como eles se sentem e
se comportam. Este tipo de abordagem tem como objetivo reestruturar e corrigir os
pensamentos distorcidos e desenvolver soluções pragmáticas para produzir
mudança e melhorar os transtornos emocionais (KNAPP, 2008).
Os pensamentos automáticos contribuem para uma avaliação cognitiva mal-
adaptativa da situação e leva a uma resposta emocional. Com base nesse modelo,
Beck desenvolveu um método de tratamento para ajudar pacientes a identificar e
avaliar esses pensamentos e crenças com o objetivo de ajudá-los a pensarem de
forma mais realista, comportando-se de maneira mais funcional e a sentirem-se
melhor psicologicamente (HOFMANN, 2014).
Entre as técnicas cognitivas que podem ser utilizadas encontram-se:
identificação, questionamento e correção de pensamentos automáticos, reatribuição
e reestruturação cognitiva, ensaio cognitivo e outros procedimentos terapêuticos.
Entre as técnicas comportamentais estão: agendamento de atividades, avaliações
de prazer e habilidade, prescrições comportamentais de tarefas graduais,
experimentos de teste de realidade, role-plays, treinamento de habilidades sociais e
técnicas de solução de problemas (KNAPP, 2008).
11
Os princípios básicos da terapia cognitivo-comportamental são os seguintes
(BECK, 2013):
Princípio número 1: “A terapia cognitivo-comportamental está baseada
em uma formulação em desenvolvimento contínuo dos problemas dos
pacientes e em uma conceituação individual de cada paciente em termos
cognitivos”
Em primeiro lugar, Judith considera as dificuldades de seu paciente a partir de
três estruturas: pensamento atual que contribui com a forma de se sentir e se
comportar. Os comportamentos problemáticos, por sua vez, reforçam o pensamento
disfuncional. Em segundo, identifica os fatores precipitantes que influenciam as
percepções e, por último, levanta hipóteses a respeito dos eventos-chave do
desenvolvimento e os padrões constantes de interpretação dos eventos.
Princípio número 2: “A terapia cognitivo-comportamental requer uma
aliança terapêutica sólida.”
Consiste em demonstrar interesse pelo paciente, fazendo comentários
empáticos, ouvir atenta e cuidadosamente e resumir de forma adequada seus
pensamentos e sentimentos, além de assinalar os sucessos e manter um ponto de
vista otimista e bem humorado.
Princípio número 3: “A terapia cognitivo-comportamental enfatiza a
colaboração e a participação ativa”.
Significa demonstrar para o paciente que a terapia é como um trabalho em
equipe onde juntos será decidido os tópicos de casa sessão, a frequência dos
encontros e que fazer entre as sessões como os exercícios a serem realizados em
casa.
Princípio número 4: “A terapia cognitivo-comportamental é orientada
para os objetivos e focada nos problemas.”
Durante a primeira sessão, o paciente enumera seus problemas e estabelece
objetivos específicos. O terapeuta compartilha com o paciente a direção do
tratamento, define uma forma objetiva e direta de solucionar os problemas.
12
Princípio número 5: “A terapia cognitivo-comportamental enfatiza
inicialmente o presente.”
O tratamento em TCC inclui o foco nos problemas atuais e em situações
específicas que geram angústia. A terapia inicia com o exame dos problemas no
aqui e agora e a visão para o passado ocorre em duas circunstâncias: quando o
paciente prefere fazer assim e o terapeuta concorda para não colocar em risco a
aliança terapêutica e em segundo, quando os pacientes não conseguem trabalhar
seus pensamentos disfuncionais e o entendimento da sua história pode ajudar a
modificar suas ideias mais rígidas.
Princípio número 6: “A terapia cognitivo-comportamental é educativa,
tem como objetivo ensinar o paciente a ser seu próprio terapeuta e enfatiza a
prevenção de recaída.”
Logo na primeira sessão o paciente é educado sobre as características de
seu transtorno, sobre como funciona a TCC e sobre o modelo cognitivo (como seus
pensamentos influenciam suas emoções e comportamento). O terapeuta, além de
definir os objetivos, identificar e avaliar pensamentos e crenças e planejar a
mudança comportamental é ensinado, também, a como fazer tudo isso. A cada
sessão ele deve fazer anotações de tudo que aprendeu com a terapia para que
possa utilizar este conhecimento nas semanas seguintes e depois que terminar o
tratamento.
Princípio número 7: “A terapia cognitivo-comportamental visa ser
limitada no tempo.”
Os objetivos do terapeuta em TCC são: promover o alívio dos sintomas,
facilitar a remissão do transtorno, ajudar o paciente a resolver seus problemas e
ensinar habilidades para evitar a recaída. Em pacientes com depressão e transtorno
de ansiedade, tudo isto é feito entre 6 e 14 sessões, porém, nem todos os pacientes
conseguem ter o sucesso necessário em poucos meses. Alguns deles precisam de
um ou dois anos de terapia, ou mais para modificarem suas crenças disfuncionais e
padrões de comportamento. Pacientes com doença mental grave, podem precisar
de tratamento periódico por um tempo muito longo.
Princípio número 8: “As sessões de terapia cognitivo-comportamental
são estruturadas.”
Seja qual for o diagnóstico ou o estágio em que o tratamento se encontra,
seguir uma estrutura de sessão maximiza a eficiência e eficácia do tratamento. Essa
13
estrutura consiste em iniciar com a verificação do humor, checagem da semana e
definição da pauta da sessão, logo após, examina-se o exercício de casa, discute-se
os problemas da pauta e passa-se um novo exercício de casa e finaliza com um
feedback. Esse formato torna o processo da terapia mais compreensível.
Princípio número 9: “A terapia cognitivo-comportamental ensina os
pacientes a identificar, avaliar e responder aos seus pensamentos e crenças
disfuncionais.”
O papel do terapeuta é o de ajudar o paciente a identificar os pensamentos
disfuncionais e adotar percepções mais adaptativas levando-o a se sentir melhor e
ter comportamentos mais funcionais. Tudo isto é feito através da descoberta guiada,
usando o questionamento socrático para avaliar seu pensamento. O terapeuta
também pode criar experimentos comportamentais, para que o paciente teste
diretamente seu pensamento. O terapeuta, em geral, não sabe de antemão se o
pensamento automático de um paciente é válido ou não, mas juntos eles testam
esse pensamento a fim de desenvolver respostas mais úteis e adequadas.
Princípio número 10: “A terapia cognitivo-comportamental usa uma
variedade de técnicas para mudar o pensamento, o humor e o
comportamento.”
Assim como as estratégias cognitivas como o questionamento socrático e a
descoberta guiada são essenciais para terapia cognitiva-comportamental, as
técnicas comportamentais de solução de problemas também tem sua importância
como as outras que são utilizadas dentro da estrutura cognitiva.
Todos esses princípios básicos se aplicam a todos pacientes o que não
significa que a terapia não varie de acordo com cada paciente, a natureza de suas
dificuldades e seu momento de vida. O tratamento também irá depender dos
objetivos do paciente, da sua capacidade em desenvolver vínculo com o terapeuta,
da sua disposição para mudança, experiências prévias com terapias, entre outros
fatores. A ênfase no tratamento dependerá, também, do transtorno específico do
paciente.
1.3 TABAGISMO E TERAPIA COMPORTAMENTAL COGNITIVA
A abordagem cognitiva comportamental que combina intervenções cognitivas
com treinamento de habilidades comportamentais muito utilizada para o tratamento
14
das dependências. Os componentes principais dessa abordagem envolvem: a
detecção de risco de recaída e o desenvolvimento de estratégias de enfrentamento
(INCA, 2001).
Dentre as estratégias utilizadas temos: a automonitoração, o controle de
estímulos, o emprego de técnicas de relaxamento, procedimentos aversivos. Através
do incentivo ao auto-controle o indivíduo aprende a escapar do ciclo vicioso da
dependência e se torna uma agente de mudança de seu próprio comportamento
(INCA, 2001).
Em relação aos fumantes, de acordo com Ismael (2007), o que se observa é
que eles são, em geral, muitos ansiosos e quando experimentam uma adversidade,
subestimam seus recursos pessoais para lidar com estas situações e o fumar vira
uma alternativa devido ao efeito da nicotina que gera uma sensação de
tranqüilidade, auxiliando o indivíduo a aumentar sua confiança ou a adiar uma
situação problemática.
Hoffman acrescenta que de acordo com a teoria da dissonância cognitiva a
alteração de um comportamento dependerá da frequência e da importância das
cognições consoantes e dissonantes e cita como exemplo que, apesar de ser
público e notório que o tabagismo faz mal a saúde todos querem ter uma vida longa
e saudável, sendo assim, são pensamentos destoantes.
De acordo com Cordeiro (2013), o modelo cognitivo-comportamental no
tratamento para dependência química busca ressaltar a importância dos processos
mentais sobre os comportamentos. Este modelo procura entender as expectativas
dos indivíduos sobre os efeitos das substâncias onde expectativas positivas podem
levar a consumos maiores. O aprendizado de que o consumo traz alívio diante de
situações estressantes, as chances da manutenção do comportamento aumentam.
15
2. OBJETIVO
Verificar, por meio de revisão bibliográfica, como a TCC tem sido utilizada no
Brasil no tratamento do tabagismo, destacando a sua importância, as técnicas mais
utilizadas e os resultados obtidos.
16
3. METODOLOGIA
Este trabalho de revisão bibliográfica foi elaborado a partir de uma pesquisa
nos bancos de dados Google acadêmico, com as seguintes palavras-chave
combinadas: “tabagismo e terapia cognitivo-comportamental, tabagismo e TCC,
tabagismo e terapia cognitiva e tabagismo e tratamento”.
Na base de dados do Google acadêmico foram encontrados 309 artigos,
sendo que apenas 7 foram selecionados para a pesquisa por incluírem técnicas da
TCC e tabagismo em seus estudos.
Critérios de inclusão, trabalhos em português que tinham em seu escopo
técnicas da TCC para tratamento do tabagismo.
Critérios de exclusão: trabalhos em outras línguas.
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4. RESULTADOS
Apenas sete estudos foram selecionados para esta pesquisa por tratarem do
tema: tabagismo e terapia comportamental-cognitiva. A tabela abaixo descreve o
título, autores, ano e periódicos em que estes estudos foram publicados.
Tabela 1. Artigos abordados na Revisão Bibliográfica
TÍTULO AUTORES PERÍODICO ANO
1.Intervenção cognitivo-
comportamental com grupos
para o abandono do cigarro
SARDINHA, Aline
et
Revista brasileira
em.Terapia .
Cognitiva
2005
2.Programa Multiprofissional de
Controle do Tabagismo:
aspectos relacionados à
abstinência de longo prazo.
COSTA, A. A. et al Revista Socerj 2006
3.Fatores associados à
cessação do tabagismo.
DAS NEVES, Ana
Ligian Feitosa et al
Revista de Saúde
Pública
2015
4.Diretrizes para Cessação do
Tabagismo.
ARAUJO, Alberto
José de et al .
Jornal Brasileiro de
Pneumologia
2004
5. Efetividade da terapia
cognitivo-comportamental na
terapêutica do tabagista.
ISAMEL, Sílvia
Maria Cury
Tese de Doutorado -
USP
2007
6.Depressão, ansiedade,
estresse e motivação em
fumantes durante o tratamento
para a cessação do tabagismo.
PAWLINA, Maritza
Muzzi Cardozo et
al.
Jornal Brasileiro de
Pneumologia
2015
7.Tratamento do tabagismo. SILVA, Luiz Carlos
Corrêa
Revista da AMRIGS 2010
A abordagem cognitivo-comportamental é muito utilizada no tratamento das
dependências químicas com a combinação de intervenções cognitivas e treinamento
de habilidades comportamentais, auxiliando na detecção de situações de risco de
recaída e no desenvolvimento de estratégias de enfrentamento (SARDINHA, 2005).
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A autora realizou um estudo sobre “Intervenção cognitivo-comportamental
com grupos para abandono do cigarro” que foi realizado no Programa de Controle
do Tabagismo do Hospital Universitário Pedro Hernesto (HUPE) e desenvolvido por
uma equipe de psicologia, baseando-se na abordagem cognitivo-comportamental. O
objetivo da intervenção era de produzir uma redução gradual do uso da nicotina e
posterior parada e desenvolver estratégias de enfrentamento diante das situações
de risco que levavam a fumar, sem o uso de terapia farmacológica específica.
Foram estudadas ao longo de 2003, 30 pessoas em três grupos, sendo que,
destas dez desistiram no início do tratamento, sete não pararam e treze pararam de
fumar. O percentual das pessoas que pararam de fumar, desconsiderando os que
desistiram no início do tratamento, foi de 65%. Em 2004 foi feito um Grupo de
Parada composto por cinco pessoas e todas do sexo feminino por um período de
seis semanas, sendo uma sessão de preparação e as restantes de parada. O
resultado foi de 60% de eficácia, com isto, a autora conclui que as técnicas
cognitivo-comportamentais tiveram um papel importante no processo de cessação
do tabagismo (SARDINHA, 2005).
É considerada como um importante pilar do tratamento a mudança
comportamental gerada pela reestruturação cognitiva. Costa (2006) realizou um
estudo descrito no artigo: “Programa Multiprofissional de Controle do Tabagismo:
aspectos relacionados à abstinência de longo prazo” com 91 fumantes no Programa
de Controle do Tabagismo do Total Care (centro de tratamento da Amil para
pacientes cardiopatas e diabéticos de alto risco), no período de 2004-2005. Os
indivíduos foram avaliados por um equipe multidisciplinar composta por médico,
nutricionista, psicólogo e educador físico.
Os resultados parciais mostraram que 43% pararam de fumar (17% com
abstinência de 1 ano). Dos que pararam de fumar: 41% apresentaram melhora dos
hábitos alimentares, 37% adotaram atividade física regular; 46% dos hipertensos
alcançaram melhor controle da pressão arterial, 63% não necessitaram de
atendimento em serviço de emergência em seis meses de abstinência do cigarro.
Em relação ao tratamento, 76% do grupo estudado necessitou de apoio
medicamentoso. Todo o trabalho enfatizou a modificação comportamental dos
participantes da pesquisa (COSTA, 2006).
O autor conclui que esta abordagem contribui de forma positiva para a
abstinência prolongada da nicotina utilizando além da terapia medicamentosa, à
19
atuação na mudança comportamental através do preparo para enfrentamento de
situações de risco para o tabagismo além do controle da ansiedade, redução do
sedentarismo (COSTA, 2006).
Enfatiza, também, o trabalho psicológico no apoio aos pacientes, no controle
do estresse, nas modificações comportamentais geradas pela reestruturação
cognitiva necessárias no processo de abandono do tabagismo além da adoção de
um estilo mais saudável de vida com reeducação alimentar e atividade física regular
(COSTA, 2006).
A TCC também é citada por Araujo (2004) com o método PAAPA que
consiste em Perguntar, Avaliar, Aconselhar, Preparar e Acompanhar.
Perguntar: Todo paciente deve ter sua história tabágica investigada pelo
médico em sua rotina de atendimento.
Avaliar: Após as perguntas terem sido realizadas, deve-se avaliá-las e
identificar o grau de dependência nicotínica do paciente além do grau de
motivação para a parada.
Aconselhar: Todos os pacientes devem ser aconselhados a pararem o fumo.
O aconselhamento deve ser personalizado e adaptado a fase em o fumante
se encontra no momento da consulta.
Preparar: Aqueles que estiverem prontos para deixar de fumar, devem ser
estimulados a marcar uma data de parada e, posteriormente, um plano de
ação com os motivos que o leva a fumar para que sejam traçadas estratégias
que o auxiliem a resistir à vontade, Após todas as informações, o fumante
deve conhecer os métodos de cessação do tabagismo: parada abrupta e
gradual.
Acompanhar: É realizado a partir da data do abandono onde serão discutidos
os progressos e as dificuldades. Este passo é fundamental para a prevenção
da recaída.
No caso de uma recaída, deve ser aceita sem crítica, porém, estimulando o
paciente a tentar de novo, avaliando as causas do insucesso, situações que o
fizeram recair e utilizando esta experiência como aprendizado (ARAUJO, 2004).
Entre as técnicas da TCC utilizadas, encontram-se: auto-monitoramento,
controle de estímulos, técnicas de relaxamento, avaliação do papel das crenças e
das emoções no hábito de fumar. Para que o indivíduo aprenda a vencer o ciclo
20
vicioso da dependência esse tipo de abordagem trabalha visando melhorar o auto-
controle, facilitando, assim, a mudança de comportamento (SARDINHA, 2005).
Uma outra utilidade da TCC no tratamento seria o de trabalhar com as
cognições disfuncionais que geram ansiedade e estresse observados, de maneira
geral, em pacientes fumantes por Ismael (2007). Segundo a autora, quando
experimentam uma sensação com maior possibilidade de perigo, subestimam os
recursos pessoais para lidar com as situações, recorrendo ao fumo como alternativa.
A TCC trabalha para produzir promover mudanças emocionais e
comportamentais através de mudanças no pensamento e no sistema de crenças do
paciente, processo conhecido como: reestruturação cognitiva.
Ismael (2007) em seu estudo: “Efetividade da terapia cognitivo
comportamental na terapêutica do tabagista” realizado entre janeiro de 2005 e
março de 2006 com 65 participantes entre 18 e 60 anos do PAIF (Programa de
Abordagem Integral ao Fumante) do Hospital do Coração de São Paulo utilizou
alguns princípios desta abordagem, nos grupos de tratamento realizados com
fumantes, que serão citados a seguir:
Aliança Terapêutica: o terapeuta deve ser respeitoso, cordial e compreensivo
em relação ao problema do participante;
Estilo Colaborativo: participante e terapeuta trabalham juntos;
Participante como seu próprio Terapeuta: processo de conscientização e
conhecimento do mesmo em relação à sua dependência;
Método Socrático: utilizado para conduzir o participante a pensar em soluções
para suas questões e para que ele possa avaliar sozinho as suas crenças
disfuncionais;
Identificação de Pensamentos Disfuncionais: que trazem sentimentos ruins;
Auto-Observação: dos comportamentos relacionados ao hábito de fumar
Reatribuição: treinar o paciente a mudar a forma como ele atribui significado
do fumar a determinadas situações;
Descatastrofização: ensinar ao participante como lidar em determinadas
situações e mostrar que a ansiedade é temporária;
Técnicas de Relaxamento: exercício de respiração profunda e relaxamento
muscular progressivo para aprender a lidar com a ansiedade e estresse;
21
Adiamento: postergar a cada momento antes de acender o cigarro, como
forma de autocontrole;
Treino de Assertividade: para enfrentar situações onde é tentado a fumar. Ou
mesmo procurar dizer, da forma mais adequada, algo o incomode, como
forma de não aumentar sua ansiedade e estresse;
Quebra de Condicionamento: sair do local ao qual associou o cigarro;
Auto-Instrução: orienta o participante a argumentar consigo mesmo sobre a
situação que o induz a fumar;
Solução de Problemas: ensinar sobre formas adequadas de resolver uma
situação problemática (onde antes a resposta seria fumar);
Exposição e Prevenção de Respostas: treinar a encontrar resposta alternativa
para não fumar em situações que o levariam a fazê-lo.
De acordo com Silva (2010), o fumante deve viver situações rotineiras em que
normalmente fumaria e pelo aprendizado da TCC passaria a aprender a resistir às
tentações, sendo estimulado a ser agente de mudança de seu próprio
comportamento. Desta forma, seria fundamental que entendesse:
- Conceitos básicos da dependência à nicotina e a abstinência
- Lidar com frustrações
- Técnicas de enfrentamento nas situações de lapsos e recaídas
- Mudança de Hábitos
- Gatilhos: situações que desencadeiam o fumo
- Condicionamentos: mecanismos de automatismos e formas de controle
- Técnicas de reforço para fortalecimento da decisão de parar de fumar
- Auto-Confiança: reforçar a idéia de estar fazendo o que é certo
Pawlina (2015) em seus estudos indicou que a associação da terapia
medicamentosa (diminuindo os sintomas de abstinência) com a TCC e as técnicas
de mudança (que não foram detalhadas em seu trabalho) no comportamento dos
fumantes são decisivas para o sucesso ou fracasso do tratamento para a cessação
do tabagismo.
Das Neves (2015) em seu estudo transversal: “Fatores associados à
cessação do tabagismo” analisou 532 prontuários de pacientes atendidos em
unidades de referência para cessação do tabagismo na cidade de Belém, PA entre
janeiro de 2010 e junho de 2012 relacionando os fatores associados à cessação do
22
tabagismo, demonstrou que os pacientes que realizaram terapia comportamental
apresentaram 27 vezes mais chances de abstinência se comparados com aqueles
que realizaram a terapia cognitiva comportamental.
23
5. DISCUSSÃO
Este trabalho teve como objetivo verificar como a TCC tem sido utilizada no
tratamento do tabagismo no Brasil através da revisão bibliográfica. No decorrer da
busca por artigos, verificou-se que apesar da relevância do tema, há poucas
pesquisas direcionadas para métodos e formas de tratamentos realizados no Brasil.
Vale salientar a limitação desse trabalho que, utilizou em sua confecção,
somente artigos publicados em português, o que contribui para redução de artigos
encontrados, visto que muitos trabalhos são publicados em revistas internacionais,
preferencialmente em inglês. Também, a limitação de ter utilizado somente a base
de dados Google Acadêmico para a seleção de artigos.
A pesquisa não se propôs a esgotar o assunto e essa escolha por artigos
publicados em português, se deu pela autora pelo limite do tempo de dedicação à
pesquisa, já que para explorar uma maior abrangência de artigos teria que haver
uma maior disponibilidade temporal, o que infelizmente não foi possível neste
trabalho. Sugere-se que outras pesquisas continuem a serem feitas de maneira mais
profunda e que o assunto seja cada vez mais explorado.
No que se refere de maneira específica à aplicação da TCC foram encontrados
7 artigos. No primeiro artigo estudado: “Intervenção cognitivo-comportamental com
grupos para abandono do cigarro” a autora não especifica o papel da TCC no
processo de parada e reconhece que os resultados foram limitados, devendo ser
considerados preliminares e provisórios.
Costa, 2006, cita a importância da mudança comportamental através da
reestruturação cognitiva como um importante pilar do tratamento nas modificações
comportamentais e psicológicas necessárias ao processo de abandono do
tabagismo, porém, seu estudo não compara o grupo estudado com outros que não
utilizaram as técnicas da TCC a fim de sabermos a eficácia desta em relação a
outras abordagens.
Já o estudo de Araújo, 2004, apenas descreve o método PAPPA que utiliza a
TCC como fundamento e não faz menção a aplicação da técnica em pacientes
impossibilitando, assim, nosso objetivo de averiguar os resultados desta técnica em
comparação a outras, na cessação do uso do cigarro.
24
Sardinha, 2005, utiliza como técnicas da TCC o auto-monitoramento, controle
de estímulos, técnicas de relaxamento, avaliação do papel das crenças e das
emoções no hábito de fumar.
Utiliza como técnicas: Aliança Terapêutica, Estilo Colaborativo, Participante
como seu próprio Terapeuta, Método Socrático, Identificação de Pensamentos
Disfuncionais, Auto-Observação, Reatribuição, Descatastrofização, Técnicas de
Relaxamento, Adiamento, Treino de Assertividade, Quebra de Condicionamento,
Auto-Instrução, Solução de Problemas, Exposição e Prevenção de Respostas o
estudo feito por Ismael (2007).
A TCC também auxilia no tratamento do Tabagismo com: Técnicas de
enfrentamento nas situações de lapsos e recaídas, Mudança de Hábitos, Gatilhos:
conhecer as situações que desencadeiam o fumo, Mecanismos de automatismos e
formas de controle, Técnicas de reforço para fortalecimento da decisão de parar de
fumar e Auto-Confiança como aponta o estudo de Silva (2010), que também utiliza
técnicas comportamentais.
Pawlina (2015), em sua pesquisa, indica a importância da TCC na mudança
de comportamento dos fumantes como sendo decisiva para o sucesso ou fracasso
do tratamento para a cessação do tabagismo.
Das Neves (2015) em seu estudo transversal demonstrou que os pacientes que
realizaram terapia comportamental apresentaram 27 vezes mais chances de
abstinência se comparados com aqueles que realizaram a terapia cognitiva
comportamental.
A amostra de estudos utilizada demonstrou a importância do uso da TCC no
tratamento do tabagismo possibilitando a mudança de comportamento, formas de
auto-controle, reconhecimento das situações desencadeadoras, auxiliando com
técnicas de enfrentamento para prevenção da recaída, entre outros o que enfatiza
sua eficácia.
A partir dos dados publicados pode-se perceber que tal abordagem possui
reconhecimento científico no tratamento da dependência a nicotina e que há muito a
ser explorado tendo a vista a pequena quantidade de estudos encontrados que
comparados com a amplitude de possibilidades de intervenções, do que se
encontrou, ainda há muito mais a ser pesquisado.
25
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O tabagismo causa dependência química, psicológica e comportamental. O
fumante se vicia pela nicotina, pelos efeitos psicológicos que o cigarro traz e
desenvolve associação do uso do cigarro com outros comportamentos como: beber
café, usar bebidas alcoólicas, entre outros. Por isto, o tratamento envolve tanto a
parte medicamentosa como a parte que inclui o desejo de parar, a motivação, a
mudança de comportamento etc.
A TCC possui várias técnicas que auxiliam tanto na mudança de hábitos
necessária, quanto na prevenção da recaída. Dos 7 artigos pesquisados, 5 citaram
técnicas da TCC utilizadas e 1 trouxe um estudo comparativo que demonstra a
eficácia desta em relação a outras abordagens.
O trabalho pode esclarecer como a TCC vem ser aplicada neste tipo de
tratamento e, mais do que isto, demonstra ser uma abordagem altamente eficaz, o
que reforça a importância de se realizar os estudos nesta área, para que mais
pessoas possam ser beneficiadas.
Apesar da dificuldade em se encontrar maior quantidade de artigos de
pesquisas realizadas no Brasil, o trabalho com dependência química exige muita
persistência e capacidade de enfrentamento da frustração por parte do profissional,
já que o índice de recuperação é pequeno. Mesmo assim, é um trabalho muito
gratificante que deve ser cada vez mais incentivado devido a sua importância,
possibilitando o alcance de cada vez maior.
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REFERÊNCIAS
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patients with nicotine dependence, APA, 1996 Disponível via URL: www.apa.org
ARAUJO, Alberto José de et al . Diretrizes para Cessação do Tabagismo. J. bras. pneumol., São Paulo, v. 30, supl. 2, p. S1-S76, Ago. 2004 . BECK, Judith S. Terapia Cognitivo Comportamental ed 2 Porto Alegre: Artmed, 2013.
Brasil Ministério da Saúde Instituto Nacional do Câncer-INCA Abordagem e Tratamento do Fumante Rio de Janeiro: INCA 2001
COSTA, A. A. et al. Programa Multiprofissional de Controle do Tabagismo:
aspectos relacionados à abstinência de longo prazo. Rev Socerj, v. 19, n. 5, p. 397-403, 2006.
DAS NEVES, Ana Ligian Feitosa et al. Fatores associados à cessação do
tabagismo. Rev Saúde Pública, v. 49, n. 1, p. 1-8, 2015. DSM-V-Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais 5 ed. 2
Porto Alegre: Artmed, 2014. Hoffman, Stefan G.Introdução à terapia cognitivo-comportamental
contemporânea Porto Alegre: Artmed, 2014. ISMAEL, Sílvia Maria Cury. Efetividade da terapia cognitivo-
comportamental na terapêutica do tabagista. 2007. Tese de Doutorado. Universidade de São Paulo.
KAPLAN, Harold I e SADOCK, Benjamin J. Tratado de Psiquiatria 6 ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1999.
KNAPP, Paulo; BECK, Aaron T. Fundamentos, modelos conceituais,
aplicações e pesquisa da terapia cognitiva Cognitive therapy: foundations, conceptual models, applications and research. Rev Bras Psiquiatr, v. 30, n. Supl II, p. S54-64, 2008.
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de controle do Tabagismo. Rio de Janeiro: ACT, 2010. Ministério da Saúde Instituto Nacional do Câncer (INCA) Abordagem e
Tratamento do fumante: consenso Rio de Janeiro, INCA, 2001. Disponível via URL: www.inca.gov.br/tabagismo/parar/consenso.htm
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URLhttp://www.brasil.gov.br/saude/2009/11/tabagismo1
27
PAWLINA, Maritza Muzzi Cardozo et al. Depressão, ansiedade, estresse e motivação em fumantes durante o tratamento para a cessação do tabagismo. J Bras Pneumol, v. 41, n. 5, p. 433-439, 2015.
PRESMAN,Sabrina;CARNEIRO,Elizabeth;GIGLIOTTI,Analice.Tratamentos
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SILVA, Luiz Carlos Corrêa. Tratamento do tabagismo. Revista da AMRIGS,
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Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro , v. 21, n. 3, p. 670-671, June 2005. WRIGHT, Jesse H. Aprendendo a terapia cognitivo-comportamental: uma guia ilustrado Porto Alegre: Artmed, 2008.
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ANEXO
Termo de Responsabilidade Autoral
Eu Luciana Lopes Azeka, afirmo que o presente trabalho e suas devidas
partes são de minha autoria e que fui devidamente informado da responsabilidade
autoral sobre seu conteúdo.
Responsabilizo-me pela monografia apresentada como Trabalho de
Conclusão de Curso de Especialização em Terapia Cognitivo Comportamental, sob
o título “A terapia cognitivo comportamental no tratamento do tabagismo no
Brasil – uma revisão bibliográfica”, isentando, mediante o presente termo, o
Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC), meu orientador
e coorientador de quaisquer ônus consequentes de ações atentatórias à
"Propriedade Intelectual", por mim praticadas, assumindo, assim, as
responsabilidades civis e criminais decorrentes das ações realizadas para a
confecção da monografia.
São Paulo, __________de ___________________de______.
_______________________
Assinatura do (a) Aluno (a)