CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN PATOLOGÍA DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

CODIGO SEPSIS

Salvador Sendra EsteveServicio de Urgencias. Hospital la Ribera, AlziraNoviembre 2018

INTRODUCCIÓN

• La sepsis es una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una disregulación de la respuesta del huésped a la infección

• Incidencia: 50000-100000 casos/año • El 30% evolucionan a shock séptico. • El origen más frecuente es el urinario, seguido del respiratorio.• Es la primera causa de muerte en los hospitales. Su letalidad es del 10%, y

aumenta hasta el 40% cuando se produce shock séptico• Es una entidad clínica tiempo-dependiente. La detección y el tratamiento

precoces y organizados de la sepsis disminuyen su mortalidad hasta en un 50%

• Objetivo del “código sepsis”: detección precoz de los pacientes con sepsis y la aplicación estructurada del conjunto de medidas recomendadas para diagnosticar, monitorizar y tratar a estos enfermos

DEFINICIONES

Shock séptico: Hipotensión inducida por sepsis que persiste a pesar de la reanimación adecuada con fluidos y en ausencia de otras causas.

Se identifica clínicamente por la necesidad de vasopresores para mantener una tensión arterial media ≥ 65 mmHg y por presentar un lactato serico ≥ 2 mmol/l (18 mg/dl) en ausencia de hipovolemia. Esta situación refleja tasas de mortalidad superiores al 40 %.

Sepsis: La disfunción orgánica causada por una respuesta anómala del huésped a la infección que supone una amenaza para la supervivencia.

The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis--‐3). Mervyn Singer, Clifford S. Deutschman, Christopher Warren Seymour, Manu Shankar--‐Hari, Djilali Annane, Michael Bauer et at. JAMA 2016;315(8):801--‐810.doi:10.0001/jama.2016.0287

Escala SOFA (Sepsis--‐related Organ Failure Assessment)

0 1 2 3 4

Respiración (1)PaO2/FIO2 (mm Hg) o SaO2/FIO2

> 400 <400221–301

<300142–220

<20067–141

<100<67

CoagulaciónPlaquetas

>150 < 150 < 100 <50 < 20

HígadoBilirubina (mg/dL)

<1,2 1,2 -1,9 2,0 – 5,9 6,0 – 11,9 > 12,0

Cardiovascular (2)Tension arterial

PAM≥70

mmHg

PAM<70mm

Hg

Dopamina a <5 oDobutamina acualquier dosis

Dopamina a dosisde 5,1--‐15 o

Epinefrina a ≤ 0,1 o Norepinefrina a

≤ 0,1

Dopamina a dosis de >15 o epinefrina

> 0,1 oNorepinefrina a >

0,1

Sistema NerviosoCentralEscala de Glasgow

15 13 - 14 10 - 12 6 - 9 < 6

RenalCreatinina (mg/dL) o flujo urinario (mL/d)

<1,21,2–1,9

1,2 – 1,9 2,0 – 3,4 3,5 – 4,9< 500

5,0< 200

PaO2: presión arterial de oxigeno; FIO2: fracción de oxigeno inspirado; SaO2, Saturacion arterial de oxigeno periferico; PAM, presión arterial media; (1) PaO2/FIO2 es relación utilizada preferentemente, pero si no esta disponible usaremos la SaO2/FIO2; (2) Medicamentos vasoactivos administrados durante al menos 1 hora (dopamina y norepinefrina como ug/kg/min) para mantener la PAM por encima de 65 mmHg.

Una puntuación de SOFA ≥ 2 refleja un riesgo de mortalidad global de aproximadamente un 10% en la población general.

De utilidad para el diagnóstico definitivo de sepsis y la cuantificación de la disfunción de órganos.

Escala qSOFA (quick SOFA)

• Alteración del nivel de conciencia, definido como una puntuación en la escala de Glasgow ≤ 13

• Tension arterial sistólica ≤ 100 mmHg

• Frecuencia respiratoria ≥ 22 rpm

Cuando al menos 2 de los 3 criterios están presentes presenta una validez predictiva similar al SOFA para la detección de aquellos pacientes con sospecha de infección y probabilidad de presentar una evolución desfavorable.

La medición del lactato no aumenta su validez predictiva, pero podría ayudar a identificar a los pacientes con un riesgo intermedio.

Util para el reconocimiento precoz de sepsis ACTIVACION “CODIGO SEPSIS”

Levy, Mitchell, M., MD, MCCM; Evans, Laura, E., MD, MSc, FCCM; Rhodes, Andrew, MBBS, FRCA, FRCP, FFICM, MD Fuente: Critical Care Medicine: June 2018 - Volume 46 - Issue 6 - p 997–1000 doi: 10.1097/CCM.0000000000003119 The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 Update

SOSPECHA INFECCION + qSOFA ≥ 2

CODIGO SEPSIS

PAQUETE MEDIDAS 1ª HORA

ESCALA SOFA

≥ 2

CONFIRMA DIAGNOSTICO DE SEPSIS

SI VASOPRESORES PARA PAM ≥ 65 Y LACTATO ≥ 2

SHOCK SEPTICO

CRITERIOS qSOFA:- FR ≥ 22

- Glasgow ≤ 13- PAS ≤ 100

Se define como “tiempo cero” el momento del Triage en Urgencias

PAM =𝑃𝐴𝑆+(2 𝑥 𝑃𝐴𝐷)

3

PAQUETE DE MEDIDAS PRIMERA HORA(CÓDIGO SEPSIS H. LA RIBERA 2014)

OXIGENOTERAPIA para mantener sat02>93%

EXTRACCION DE HEMOCULTIVOS antes de iniciar el tratamiento antibiótico

INICIAR ANTIBIOTERAPIA EMPIRICA según sospecha de origen del foco

DETERMINACION DE NIVELES DE LACTATO INICIAL (arterial o venoso)

INICIAR FLUIDOTERAPIA con cristaloides a 30 mls/Kg en pacientes con hipotensión nojustificable por otras causas o niveles de lactato inicial >4 mmoL/L

SONDAJE VESICAL para control de diuresis horaria

PAQUETE DE MEDIDAS PRIMERA HORA(ACTUALIZACION 2018)

1.- DETERMINACION DE NIVELES DE LACTATO inicial (arterial o venoso)

2.-Extracción de muestra de sangre para CURSAR HEMOCULTIVOS antes de iniciar tratamiento antibiótico

3.- INICIAR ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA según sospecha de origen del foco

4.- INICIAR FLUIDOTERAPIA con cristaloides a 30 ml/Kg en pacientes con hipotensión no justificable por otras causas o niveles de lactato inicial >4 mmoL/L

5.- ADMINISTRAR VASOPRESORES si el paciente está hipotenso durante o después de la fluidoterapia, para mantener una PAM mayor o igual de 65 mmHg.

Levy, Mitchell, M. Critical Care Medicine: June 2018 -Volume 46- Issue 6 – p 997-1000. The Surviving Sepsis Campaign Bundle

DETERMINACION DE LACTATO

- El lactato es una medida indirecta de la perfusión tisular

- No es criterio diagnóstico de sepsis pero sí pronóstico

- Se ha demostrado una reducción significativa de la mortalidad con

la reanimación guiada por el lactato. Debe medirse cada 2-4 horas

cuando inicialmente está elevado

- Un lactato serico ≥ 2 mmol/l es un criterio diagnóstico de shock

séptico

DETERMINACION ANALITICA

DEBE INCLUIR:- HEMOGRAMA- BIOQUIMICA BÁSICA (Glucosa, creatinina e iones) + PROCALCITONINA Y BILIRRUBINA- COAGULACION- GASOMETRIA ARTERIAL/VENOSA + LACTATO

En caso de existir signos clínicos de compromiso respiratorio (frecuencia respiratoria alta, disnea, signos de trabajo respiratorio, saturación arterial de oxigeno baja) se debe realizar gasometría arterial.

La determinación de procalcitonina es recomendable para apoyar la sospecha clínica de infección y guiar la duración de la antibioticoterapia. No es criterio diagnóstico de sepsis.

EXTRACCION DE HEMOCULTIVOS

- Debe obtenerse muestras de sangre para hemocultivos antes de la administración de antibióticos

- Los hemocultivos apropiados deben incluir al menos 2 muestras (aeróbicos y anaeróbicos)

- La administración de antibioticoterapia empírica no debe demorarse para obtener hemocultivos

- Se obtendrán también muestras para cultivo de los focos sospechosos de infección lo más precozmente posible

ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA

FOCO DESCONOCIDO:

- Carbapenem (Imipenem o Meropenem) + (Vancomicina o Linezolid) - Si tto antibiótico previo, valorar añadir Amikacina- Alergia a la Penicilina: sustituir Carbapenem por fluorquinolona o aztreonam

FOCO RESPIRATORIO:

- Cefotaxima o Ceftriaxona o amoxicilina-clavulánico + levofloxacino- Neumonia aspirativa: Amoxicilina-clavulánico o meropenem o Piperacilina-Tazobactam- Alergia a Beta-lactámicos: Aztreonam + Levofloxacino

FOCO ABDOMINAL: una de estas opciones:

- Carbapenem (imipenem o Meropenem)- Piperacilina-tazobactam- Cefalosporina de 3ª o 4ª generación + metronidazol- Aztreonam + metronidazol- Quinolona + metronidazol

ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA (2)

FOCO UROLÓGICO: una de estas opciones:

- Cefalosporina 3ª o 4ª generación- Quinolona- Penicilina antipseudomónica- Carbapenem

AÑADIR AMIKACINA (15 ml/kg/24 horas)

PIEL Y TEJIDOS BLANDOS:

- Amoxicilina-clavulánico- Celulitis necrosante: Meropenem + Linezolid- Alergia betalactámicos: Levofloxacino + metronidazol

ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA (3)

MENINGITIS AGUDA:

- De elección cefalosporina 3ª generación (ceftriaxona 2g/12h o cefotaxima 75 mg/kg/6h))

- Si sospecha L. monocytogenes: > 50 años, inmunodeprimidos, esplenectomizados, embarazadas y neonatos. Añadir Ampicilina 2g/4h

- Infección asociada a cuidados sanitarios (ingreso en el último mes, visitas a hospital de día o hemodiálisis): Añadir Vancomicina 1 g/6h

- Pacientes oncohematológicos, VIH mal controlados, tto inmunosupresor o terapia biológica: Meropenem 2g/8h + vancomicina + ampicilina

- Alérgicos a Beta-lactámicos: Levofloxacino + vancomicina + rifampicina 600 mg/12h- Si sospecha meningoencefalitis vírica: Añadir Aciclovir IV 10 mg/kg/8h

DOSIS ANTIBIOTICOS(EXCEPTO EN MENINGITIS)

ANTIBIOTICO DOSIS

Amikacina 1 g/24h

Amoxicilina-clavulánico

1-2 g/8h

Aztreonam 2 g/8h

Cefotaxima 2 g/8h

Ceftazidima 30-50mg/kg/8h

Ceftriaxona 1-2 g/24 h

Ciprofloxacino 200-400 mg/12 h

ANTIBIOTICO DOSIS

Imipenem 500-1000 mg /6h

Levofloxacino 500 mg/12h

Linezolid 600 mg/12 h

Meropenem 1 g/ 8h

Metronidazol 500 mg - 1g / 6-8 h

Piperacilina-Tazobactam

4 g/6h

Vancomicina 1 g/ 12h

FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA

- En el paciente con sepsis e hipotensión o hipoperfusión (lactato ≥ 4 mmol/L) se administrará una carga de cristaloides de al menos 30 ml/kg en las tres primeras horas; la administración posterior de fluidos se guiará por la reevaluación continuada del estado hemodinámico.

- Se recomienda canalizar dos vías periféricas de grueso calibre para un mayor rendimiento en la fluidoterapia intravenosa

- Se sugiere agregar albúmina si es que se requieren cantidades importantes de cristaloides.

FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA(SUERO FISIOLOGICO 0,9 % VS RINGER LACTATO)

Na Cl 0,9% Ringer Lactato Plasma

Na (mmol/l) 154 131 135-145

Cl (mmol/l) 154 112 98-105

K (mmol/l) - 5,4

Ca (mmol/l) - 1,8 2,5

Lactato (mmol(l) - 28

Ringer lactato se recomienda en:- Hipercloremia con o sin acidosis metabólica

Suero salino 0,9% se recomienda en:- Hipocloremia con o sin alcalosis- Hiperkaliemia grave o I. renal grave- Hiperlactacidemia grave- Edema cerebral o riesgo de desarrollarlo

La tendencia es considerar el Ringer Lactato como el cristaloide de elección para iniciar la reanimación del enfermo crítico, incluyendo pacientes con shock séptico, por su composición más similar a la del plasma

Garnacho Montero J. Crystalloids and colloids in critical patient resuscitation. Medicina Intensiva. Dic 2014

VASOPRESORES

Si tras la fluidoterapia IV inicial no remonta la TA deben administrarse fármacos vasopresores en la 1ª hora, con el objetivo de alcanzar una PAM > 65 mmHg

De elección NORADRENALINA, preferiblemente por vía venosa central. Serecomienda una dosis inicial de 0,04 μg/kg/min (8 mg de noradrenalina en 100mls SG5% a 5 ml/h) con incrementos de 5 ml/h cada 5 a 10 minutos en funciónde la respuesta hemodinámica.

Se sugiere usar dopamina como vasopresor alternativo a la noradrenalina solamente en pacientes altamente seleccionados (por ej., con bajo riesgo de taquiarritmias y bradicardia absoluta o relativa).

No usar dosis bajas de dopamina para la protección renal.

Usar dobutamina en pacientes que muestran evidencia de hipoperfusiónpersistente a pesar de una aporte adecuado de líquido y el uso de agentes vasopresores.

NORADRENALINA

DILUCION: 8 mg (1 ampolla) de noradrenalina en 100 ml SF

DOSIS INICIAL: 5 ml/h

DOSIS EN RELACION AL PESO

OTRAS RECOMENDACIONES

- Hidrocortisona IV (200 mg/dia) en caso de shock séptico que se mantenga inestable

hemodinámicamente tras una reanimación adecuada con fluidos y vasopresores.

- Transfusión de concentrado de hematíes cuando la hemoglobina sea <7,0 g/dl en los adultos.

- Plasma fresco congelado para corregir anomalías de la coagulación sólo cuando se evidencie

un sangrado o previo a procedimientos invasivos

- Transfusión de plaquetas en los siguientes casos, en función del recuento de plaquetas:<10.000/mm3 en ausencia de hemorragia aparente<20.000/mm3 si riesgo significativo de hemorragia<50.000/mm3 si hemorragia activa, cirugía o procedimientos invasivos

- Administrar heparina de bajo peso molecular (HBPM) para la profilaxis del tromboembolismo venoso en ausencia de contraindicaciones.

- Se recomienda el uso de inhibidores de la bomba de protones o de antagonistas del receptor de histamina 2 para la profilaxis de la ulcera de estrés.

- Se debe administrar oxigenoterapia para mantener una sO2 > 93% si se precisara y es recomendable proceder al sondaje vesical del paciente para control de la diuresis.

LIMITACION DEL ESFUERZO TERAPEUTICO

- Se valorará la exclusión del protocolo en aquellos pacientes que presenten criterios para la limitación del esfuerzo terapéutico (LET), como pueden ser edad avanzada, pronóstico de las enfermedades de base, calidad de vida previa y estado cognitivo basal del paciente.

- La limitación del esfuerzo terapéutico se basa en la premisa fundamental de ser tan agresivo en la intervención como sea esperable la mejora del estado del paciente, con el fin de evitar alargamientos y tratamientos estériles para el mismo.

GRACIAS