HERRAMIENTAS DEDUCTIVAS E

INDUCTIVAS DE APOYO EN LA

INVESTIGACIN Y ANLISIS DE

ACCIDENTES

No tiene la

edad legal

para conducir

Juan toma

prestado el

auto

Juan

acelera

el auto

2 Conductores y

3 pasajeros

sufren

lesiones

Juan golpea

en la curva

Juan choca

contra otro

vehculo

No tiene

entrenamiento

para conducir

Poca

experiencia

Cruza el

camino

No puede

controlar el

auto

No tiene

licencia

Hace rebotar

el auto contra

otro vehculo

Pedro no

puede

evadir

Falla sistema

de cinturones

de seguridad

APLICACIN SIMPLE

GRFICA DE EVENTOS Y FACTORES DE CAUSA

Inicio formular eventos contribuyentes y condiciones con datos reunidos

Dibuje eventos con un rectngulo

Describa eventos especficamente con un nombre sustantivo y un verbo de accin.

Use descripcin cuantitativa para caracterizar eventos cuando se posible.

Incluir cronologa de eventos cuando se conoce.

Use lineas solidas para eventos conocidos y lineas punteadas para eventos supuestos.

Dibuje las condiciones con valos.

Especficamente describa condiciones usando una forma del verbo ser o estar.

Use descripciones cuantitativas para caracterizar condiciones.

Incluir cronologa y duracin de condiciones cuando se conocen.

Use lineas solidas para condiciones conocidas y lineas punteadas para condiciones supuestas.

Organizar la secuencia primaria de eventos cronolgicamente de izquierda a derecha sobre una

hoja de trabajo en una linea derecha, conectando los eventos con flecha solida o punteada.

Organizar la secuencia secundaria de eventos y condiciones a lo largo de lineas horizontales,

arriba y debajo de la secuencia primaria de eventos, conectando los eventos con flechas solidas o

punteadas

Conecte la secuencia de eventos primarios y secundarios con flechas tal que eventos a cabeza

de flecha son derivados directamente de todas las puntas de flecha en el eventos.

MTODO GRFICO DE EVENTOS Y FACTORES DE CAUSA

EVENTOS SECUNDARIOS

FACTORES SISTEMTICOS

FACTORES CONTRIBUTORES

FACTORES SISTEMTICOS

EVENTOS PRIMARIOS

EVENTOS SECUNDARIOS

FACTORES CONTRIBUTORES

RELACIONES ENTRE FACTORES CAUSALES

Reglas de

seguridad establecidas

sin atender por

conductores

Cerraduras de

puertas requeridos

Control

administrativo menos

que adecuado

Cuidado del

nio menos que

adecuado

Jos inicia

diligencia

ascendiendo

colina

Nio quedo en

cabina del

camin

Jos

suspende

diligencia por

fin de semana

Jos estaciona

camin en la

pendiente de

la colina

Nio de 9 aos

sube colina

Nio aborda

cabina del

camin

Nio manipula

controles del

camin

Nio

accidentalmente

libero los frenos

del camin

Nio sufri

serias

cortaduras y

pierna rota

Camin rod

colina abajo

Comunicacin

interna menos que

adecuada

Reglas no

comunicadas a

conductores

Seguros en ruedas

requerido

Nio tiene

miedo saltar del

camin

No carga el

camin

Ruedas no

aseguradas

Camin choca

contra auto

estacionado

No sabe

como

Nio no puede

controlar el

camin

CARTA GRFICA DE FACTORES CASUALES

Sugerencias:

Donde no especifican el periodo disponible de informacin para un evento o condicin, lugar del articulo en

la apropiada posicin relativa a otro evento o condicin en la carta.

Documentar la fuente para cada evento y condicin

Usar un formato fcil para actualizar la carta, tal como describir eventos sobrepuestos, notas y ordenar los

eventos en una tabla o una pared.

Use diferente color, estos puestos en notas para diferentes tipos de eventos.

Mantener el nivel de detalle en la cronologa para un nivel manejable.

Usar una linea horizontal separada para describir los eventos asociados con separaciones individuales.

Crear una racionalizada versin de la carta para usarse en un sumario ejecutivo para la investigacin.

Usar extensivamente los resultados de la carta como una herramienta de comunicacin durante la

investigacin.

FACTORES CASUALES

Propsito:

Identificar previamente irreconocible eventos contribuyentes.

Descartar datos que son irrelevantes en relacin a los eventos contribuyentes para el accidente.

Crear una matriz de factores para ensayo de hiptesis.

Matriz de factores/hiptesis:

til para evaluar la credibilidad de varias hiptesis en relacin a los factores establecidos y condiciones

asumidas

SUMARIO DE FACTORES

Materia prima contaminada

en alimentacin al horno

Nuevo SOP no seguido

Ingeniera podr tener mal diseo

o mal rango de presin en bridas

Factor o condicin

Hiptesis

Oxigeno suministrado al cabezal

de nitrgeno por una falla del

dispositivo preventor de

contraflujo

La potencia

se dispara

quedando

fuera a las

04:09 p.m.

Operario

agrega

componente

"A" al horno a

las 10:30 p.m.

Tanque

estacionario hace

cambio de

transferencia por

la tarde 7:30 p.m.

Mantenimiento

cambio

empaque

P120B

Cima de tanque

descubierta en

este equipo de

almacenamiento

Anlisis de

laboratorio

mostr cero de

agua en

residuos

+

+

+

+

+

+

+

x

?

+

?

x

+

+

x

x

+

+

+

x

+

+

+

?

Leyendas:

(+) Compatible con hiptesis

(x) No compatible con hiptesis

(?) Indeterminado a esta hora

SUMARIO DE FACTORES

MATRIZ FACTOR/HIPTESIS

Tcnica deductiva

Razonamiento deductivo

Las tcnicas deductivas involucran razonamiento desde lo general a lo especifico.

Aplicacin del mtodo de razonamiento deductivo para investigacin:

Resumen de tcnicas de razonamiento deductivo en la investigacin de incidentes muy natural ( v.g.

presentado un incidente donde fue ocurrido, que eventos contribuyeron a el incidente)

Esta tcnica provee la estructura bsica para la parte mayor de la investigacin de incidentes.

Algunas tcnicas deductivas.

Anlisis del rbol de fallas (FAT)

Mtodo del rbol de causas (CTM)

rbol de riesgos y descuidos administrativos (MORT)

Tcnica de investigacin de incidentes, sistemas orientados a causas mltiples (MCSOII)

MTODOS DE MODELOS EN EL DESARROLLO DE

ACCIDENTES

Es una tcnica tradicional de sistema de anlisis que usan smbolos de lgica bolean para

mostrar grficamente combinaciones potenciales de eventos principales para un conocimiento o

supuestos incidentes como el evento tope.

La tcnica fue desarrollado por los laboratorios Bell para anlisis de sistema complejos y es

comnmente usada durante los PHAs y evaluacin de los riegos.

Terminologa del rbol de Fallas

Evento tope: Falla de inters especifica del sistema

Evento bsico: Una falla especifica del componente, error

humano, Evento externo, otros eventos que no

estn desarrollados a promover en el modelo

lgico.

Compuertas: Y, o O Funciones que muestran como

pueden combinarse eventos de causa al

evento tope.

Cut-set Aquella combinacin de eventos bsicos

mnimos necesarios y suficientes de causar el evento

tope.

Eventos no Un evento que no es desarrollado a proveer

desarrolladospor que esta fuera del alcance del anlisis

(v.g. Sistemas de interface)

Definicin del sistema

Construccin y reduccin del modelo lgico del sistema

Anlisis cualitativo

Anlisis de falla de causa comn

Anlisis cualitativo

Anlisis incertivo

Formulacin de conclusiones y recomendaciones

Documentacin

No fue engaada por sntomas o causas aparentes que

algunos podran considerar causas de raz

especialmente cuando evalan errores humanos

Usar tcnicas inductivas en sesiones de tormenta de

ideas como sean necesarias

ANLISIS DEL RBOL DE FALLAS

Procedimiento de anlisis:

Construccin del rbol de Fallas:

!.-- Definir el evento tope de falla del sistema de inters.

2.- Definir las ligaduras fsicas, ligaduras analticas y condiciones iniciales.

3.- Definir la estructura en la cima del arbola.

4.- Seguir el flujo de fallas a travs del flujo en los caminos.

5.- Hacer el arbola de fallas "Adecuado y Simple" para propsito del estudio.

Caractersticas del rbol de fallas:

1.- Modelo lgico estructurado para fallas especificas.

2.- Aproximacin individual.

3.- Aplicable para algunos diseos bien definidos.

4.- Requiere de un analista diestro.

5.- Consideracin de errores humanos y causas de falla comn resultados de influencia firmes.

6.- Falla de un evento o eventos mltiples.

7.- Resultado cualitativo o cuantitativo.

Encontrar las causas de raz:

1.- Durante una investigacin, inters especial deber ser direccionado a causas de raz.

2.- Para cada evento de acuerdo con la investigacin, siempre preguntar:

Por que ocurri este evento?.

Cuales son las causas indeceadas?.

Cuales son las debilidades de sistemas relacionados que causaron o permitieron este evento a ocurrir o existir?.

3.- Evitar la tendencia de suspender el desarrollo de ramas del modelo lgico a fallas de equipos, errores humanos, y

eventos externos.

Veredicto de causas de raz:

No fue engaado por sntomas o indicios de causas aparentes que algunos podran considerar causas de raz,

especialmente cuando evalan errores humanos.

Use tcnicas inductivas en secciones de tormenta de ideas como estas sean necesarias

ANLISIS DEL RBOL DE FALLAS

LISTA DE CHEQUEO PARA REPRESENTACIN DE

FACTORES HUMANOS Operacin inadvertida

de switch elctrico o aparato de control

Acceso demasiado difcil

Etiqueta no clara-ambigua

Arreglo tal que errores son ms probables

Error en ejecutar el procedimiento.

El procedimiento escrito no fue apropiado

Cambios fsicos del sistema no fueron incorporados dentro del procedimiento

Mtodos nuevos o secuencias no usadas

Procedimiento original dio un peligro

Procedimiento original dio una precaucin

Procedimiento original fue incompleto en un paso dado

Tal escrito la accin deseada no es claramente descrita

Consecuencias de desviaciones de seguridad no incluidas

Responsabilidad de tareas o la asignacin no son claras

Procedimientos Escritos no entendidos

Inadecuado entrenamiento inicial

Entrenamiento de refresco no concluido/impartido

Procedimientos escritos no cubri las acciones actuales en el campo

Procedimientos escritos no son iguales al equipo fsico

Procedimientos escritos OK pero no siguieron estos periodos

Ejecucin inconsistente

Trabajador cmplice en la desviacin desde SOP

En una prisa

Percibi que la accin que el tomo fue actualmente mas apropiada que esa escritas SOP estado

Estado temporalmente emocional

Respuesta de igual presin

Respuesta a supervisin percibida

Comunicacin interrumpida o expectacin de la administracin

CTM es una adaptacin del anlisis del rbol de fallas para uso explcito durante la investigacin del

incidente. El CTM usa un simplificado juego de smbolos y tres palabras guas comunes para desarrollar el

diagrama lgico

CTM Son diagramas anlogos por el rbol de fallas que permiten solamente compuertas "Y"

No

midieron en

rango de

carga

camin

sobrecargado

camin

pesado en

salida

polticas de

seguridad

pobres

Eleccin de

camino

lateral

Camino cerrado

para acampar

Mucha

gente en

campamento

210 persona

asesinadas Sobrecarga

aceptada

Amonia

transportada

con el mismo

camin

fue

deteriorado

el tanque de

acero

No releva

vlvula en

tanque

Grieta en

tanque Explosin de

fuego Bleve

Presin

aumenta en

tanque

Mtodo del rbol de Causas

MORT es la base de el procedimiento de investigacin de incidentes del Departamento de Emergencias.

MORT usa una extensivo diagrama lgico (similar a un rbol de fallas), pero MORT usa eventos

generalizados en el diagrama lgico a gua de investigadores a travs de todas las avenidas que pueden

ser exploradas

MORT es usado para otros propsitos en adicin a investigacin de incidentes.

MORT FUNDAMENTALES:

Basado sobre el concepto que un incidente es una innecesaria transferencia de energa debido a

inadecuada o barreras falladas.

Presenta estructura lgica de una dinmica compresiva modelo de sistemas de seguridad idealizado.

Suponer todos los incidentes derivados desde dos fuentes:

- Descuidos y omisiones en trabajos especficos.

- Factores de sistemas administrativos que controla el trabajo.

Asumir riesgos, una vez correctamente evaluado, no considerarlos como incidentes

PROCEDIMIENTO:

Un analista o de preferencia una tormenta de ideas de un equipo sistemticamente evala todo de el

resultado genrico representado por los eventos en el diagrama MORT

Identificando debilidades por comparar las condiciones corrientes con el idealizado sistema del modelo

MORTs, son notorios para reas potenciales de mejoramiento.

La carta grfica acta como un lista de chequeo (checklist) o sistema experto

MANEJO DE LOS DESCUIDOS Y RBOL DE RIESGOS

SUGERENCIAS PARA IMPLEMENTACIN DEL MORT:

No deber ser intimidado por el tamao y complejidad de la carta MORT

Proceder a travs de el anlisis desde escaln por escaln y rama por rama. Proceder generalmente desde

la cima asta el fondo y de izquierda a derecha.

Evaluar y sealar cada elemento de el diagrama durante la revisin: codificar con colores los elementos

sobre una copia de la carta es til

- Verde Puntos dbiles no aparentes

- Rojo Menos que adecuado (LTA)

- Azul Incierto (reevaluado tarde)

- Negro No aplica

Reconocer que substancial traslape entre elementos de el anlisis podran ocurrir con ligeras diferencias

perspectivas.

Guardar pistas de los equipos, sistemticamente preguntas y observaciones.

Guardar los anlisis mviles.

Poner al da la documentacin con nueva informacin disponible favoreciente.

Ser realista en las preguntas.

Considerar el uso de formas modificadas de MORT, si es apropiado mejorar la eficiencia o para

suplementar el anlisis MORT

MANEJO DE LOS DESCUIDOS Y RBOL DE RIESGOS

MQA: Menos Que Adecuado

Perjuicios

Factores de control especifico

MQA

Transferencia

del plan

supervisorio

MQA

Entrenamiento

MQA

Periodo

MQA

Polticas

Metas

Mal

procedimiento

de tareas en

situacin

Informe

MQA Asignacin de

tareas MQA

Anlisis de

seguridad no

realizado

Anlisis de

seguridad

MQA

No uso de

controles

recomendados

Personal realiza

discrepancias

Mantenimiento

MQA Inspeccin

MQA

Supervisin

MQA

Peligros no

detectados o

corregidos

Errores

realizados

Implementacin

MQA

Operacin

funcional

MQA

Informacin

de sistemas

MQA

Mejoras MQA Accidente

Manejo de sistema de factores

Evaluacin de

riesgos MQA

Sistemas de

informacin MQA

Revisin de

los factores

humanos

Diseo

desarrollado

MQA

Conceptos

Requeridos

MQA

Anlisis de

peligros MQA

Revisin de los

programas de

seguridad MQA

Riesgo

asumido

Descuidos y

omisiones

TOPE DE UN DIAGRAMA GENRICO MORT

PROPSITO: Unidad para ayudar al personal en conducir sistemas orientados, a investigacin de incidentes de mltiples causas

(MCSOII) y para proveer consistencia en aquellas investigaciones.

APLICACIN: El mtodo MCSOII puede ser usado para investigar todo tipo de incidentes incluyendo, perjuicios, fuego,

explosiones, cuasiaccidentes, medio ambiente y problemas operacionales.

PRE-TRABAJO: Preparar informacin documental y antecedentes.

- Formatos de reporte en daos.

- Cronologa de eventos (periodo lineal).

- Diagramas esquemticos de el proceso involucrado

- Diagramas esquemticos de el trazo fsico, plan complot, evaluacin, como necesario para mostrar la localizacin y los eventos.

- Doble techo, lazo de hojas, instrucciones de operacin anlisis de seguridad del trabajo.

- Fotografas de el incidente o localizacin de el incidente.

Nota: La documentacin disponible y el nivel de detalle deseado podra variar con el incidente.

LLAMAR LA REUNIN DEL RBOL MCSOII: un ejemplo es mostrado en la herramienta I.

Incluye al personal de la unidad, Testigos, supervisin, administracin, y los perjuicios (Si es disponible).

Para perjuicios de periodos perdidos los incluye el comit de investigacin de accidentes ( Conectar al departamento de seguridad

establecido)

Para entrenamiento en conceptos de mltiples causas, incluir al departamento de seguridad o analista de riesgos,

CONOCIMIENTOS PARA DESARROLLAR EL RBOL MCSOII: Un giro grfico es muy til

Agenda: 1.- revisin de la documentacin escrita

2.- Desarrollo/confirmacin de la secuencia de eventos

3..- desarrollar el rbol MCSOII

Ver el nivel tope genrico del rbol MCSOII (herramienta 2). iniciar con los perjuicios como el evento tope. llenar en las

siguientes hileras de eventos como aplicable. guardar preguntas "Por que?" hasta que todo los problemas fundamentales

del sistema tienden a ser descubiertos.

4.- Hacer recomendaciones.

Hacer sistemas de mejoras en recomendaciones para cada de los problemas del sistema fundamental.

LINEAMIENTOS PARA INVESTIGACIN DE INCIDENTES EN SISTEMA

ORIENTADO A MLTIPLES CAUSAS MCSOII

MCSOII Es una adaptacin de FTA y MORT para uso explcito durante la investigacin de

incidentes.

MCSOII Usa estructura genrica de evento tope del rbol para gua del anlisis

La mezcla de el FTA y MORT aproxima a proveer una estructura flexible y balanceada

Perjuicios

Perjuicios en

contacto con

agentes causante

Agente causante

presente (Fuego,

Presin, qumicos)

Contacto con agente

causante durante largo

tiempo a causar

perjuicios

Razn A para

perjuicios a ser

presente

Razn adicional

para periodo en

contacto (v.g.,

salida bloqueada)

Razn A para

agente causante

(v.g. para fuego,

oxigeno presente)

Razn B para agente

causante (v.g. para

fuego, combustible

presente)

Razn C para agente

causante (v.g. para

fuego, fuente de ignicin

presente)

Razn adicional para

periodo en contacto

(v.g., lluvia no

seguridad )

Razn B para

perjuicios a ser

presente

Guardar

pregunta

como

Guardar

pregunta

como

Guardar

pregunta

como

Guardar

pregunta

como

Guardar

pregunta

como

Guardar

pregunta

como

Evento bsico

o sistema de

causa

Evento bsico

o sistema de

causa

TCNICA DE INVESTIGACIN DE INCIDENTES EN

SISTEMA ORIENTADO A MLTIPLES CAUSAS MCSOII

"Implementar inspecciones peridicas y programas de mantenimiento preventivo para detectar y reparar problemas mecnicos con estos

equipos"

Este es un sistema de recomendacin.

"Reparar piernas rotas de un equipo" No es un sistema de recomendacin.

5.- Criticas de reunin

1.- como trabajo bien?

2.- como podra haber trabajado mejor?

3.- Fue buena la participacin de todos?

4.- Fue el pre-trabajo adecuado?

5.- Nosotros descubrimos sistema de causas ?

6.- Nosotros hicimos sistema de recomendaciones

REDACTAR: Documente las mltiples causas de investigacin.

(no revelar los nombres de los daados o testigos. Use los trminos que le gusten a uno, Operador A, Tubero B, Etc. Encubrir los

nombres de los daos y nmeros del reloj cuando fotocopie el formato de reporte de daos.)

La redaccin deber incluir:

1.- Documentacin de pre-trabajo

Forma de reporte de daos

Cronologa de eventos (periodo lineal)

Diagramas esquemticos de el proceso involucrado

Diagramas esquemticos de los trazos fsicos, plan del complot, elevaciones, como necesario a mostrar localizacin y eventos.

Diagramas de flujo, lazo de laminas, Instrucciones de operacin, Anlisis de seguridad del trabajo.

Fotografas de el incidente o localizacin del incidente.

2.- El rbol MCSOII

El rbol MCSOII puede ser dibujado a mano, Tipeado fuera en un procesador de palabras, o dibujado en un paquete software carta

de flujo. (Flujo fcil para rbol de puertos, usado por muchos departamentos es uno de los fcil para leer y usar)

3.- Sumario de el incidente

4.- Recomendaciones

La redaccin deber ser copiada en administrar reas, seguridad, y anlisis de riesgos , y aquellos que participaron en la investigacin.

Seguridad podra distribuir investigaciones seleccionadas para toda supervisin de planta para aprender y entrenamiento oportuno.

5.- Criticas de reunin

Alimentacin sobre lineamientos: Incluir dar alimentacin sobre lineamientos en sus criticas, o llamar analistas de riesgo.

Dar alimentacin sobre lineamientos de trabajo estos como buenos, tan bien como trayectos en que los lineamientos debern ser

mejorados

HERRAMIENTA I : Ejemplo en llamada para una investigacin de

incidentes

M E M O R A N D U M

PARA:

DE:

FECHA:

ASUNTO: Sistema orientado a la investigacin de incidentes por mltiples causas

Dar seguimiento a una reunin del sistema orientado a la investigacin de incidentes por mltiples causas.

HERRAMIENTA III: Entrenamiento al programa de estudios

1.- Conducir juntos un pequeo grupo con una investigacin de incidentes.

2.- Por que nosotros investigamos accidentes?

Para descubrir las causas de raz de el incidente, de este modo, prevenir en el futuro que otros incidentes pueden presentarse.

3.- Que quieren decir los trminos titulados?

a.- Que es Causas Mltiples?

Esto quiere decir de todos las causas que nosotros podemos identificar para aquel incidente.

No suspender la investigacin con la fcil o la mayor parte obvia.

b.- Que es Sistema-Orientado?

Esto quiere decir que nosotros queremos a enfocar sobre los sistema(s) de fallas involucrado en el incidente.

No enfocar sobre los errores de la gente- Visualizar ms all el error para descubrir en el entorno por que eso les ocurri

4.- Por que mltiples causas?

Esto casi nunca es en una simple causa para un incidente

La mayor parte de incidentes serios tienen al menos tres causas ( en la actualidad practicas de diseo son semejantes que por lo menos tres fallas

tienden a ocurrir simultneamente para un serio incidente pueda ocurrir). Si nosotros descubrimos muchas causas y aseguramos a todas, nosotros

tenemos un mucho mejor ocasin de prevenir recurrencia, que si nosotros solamente trabajamos sobre la nica causa obvia.

Dar ejemplos de su planta o unidad para ilustrar mltiples - causas

5.- Por Sistemas-Orientados?

La plata y muchas subdivisiones de esta son sistemas.

Existen sistemas para una razn, y cada sistema produce algo.

Que sistemas produce la planta?

Lista: Productos, etc. /Accidentes, etc.

Nosotros deseamos maximizar los productos positivos de el sistema y minimizar lo negativo. Esto es muy dificultoso y muy lento a cambiar un sistema tan

enorme y tan complejo como la planta entera; casi nunca, nosotros podremos conducir ms o menos el cambio deseado por cada sistema cambiante,

uno en un periodo. Cada investigacin de incidentes es una oportunidad para hacer esto. Donde nosotros nos enfocamos sobre el sistema,

comenzamos a intentar mejorarlos, y suspendemos ensayar al encontrar fallas con gente. Sistemas de mejora son mucho mas duraderos y de

gran alcance que la probable accin correctiva normal.

PERFIL PARA ENTRENAMIENTO DE INVESTIGACIN DE INCIDENTES

EN SISTEMAS ORIENTADOS A MLTIPLES CAUSAS

Dar ejemplos de su planta en ilustrar sistemas:

Cada de auto pulga:

El problema del sistema fue as, donde algunos de estos autos no fueron cargados. aquello no fue econmico para colocar

protecciones contra cadas al rededor de el carro pulga, todava cargado continuo bsicamente en un difcil embarque. La solucin fue

en suspender embarcar auto pulga

6.- Explicar y demostrar cmo en la investigacin: Conducir la investigacin acorde a la agenda de lineamientos.

- Insistir que el entrenamiento de trabajo. no dan ellos las respuestas a cada paso , pero pedir preguntas en ventaja en exponer la

respuesta, Pero asegurarse que ellos entiendan

- Explicar los conceptos del rbol MCSIIO en breve: Compuertas Y, compuertas O, eventos que no son una causa.

- Vigilar el entorno para tomar pasos en el rbol que son demasiado largos. Esto es mejor para tomar muy pequeos pasos inicialmente

para entender el proceso lgico.

- Habr el grupo de probar para ver que sus recomendaciones son sistemas orientados.

Tcnica inductiva

Razonamiento inductivo

Razonamiento de casos individuales para una conclusin general.

Aplicacin del mtodo de razonamiento inductivo para investigacin:

Postular los caminos crebles que un evento especifico podra resultar en un evento de interes. (v.g. un

incidente)

Esta tcnica se evala por dos objetivos.:

- Descubrir eventos contributores que no podran tenerse previamente reconocidos.

- Proveer una sobrerevisin de el proceso del incidente, incluir otros resultados ms serios que

pudieron ser resultados de casiaccidentes o eventos menores.

Algunas tcnicas deductivas.

Anlisis del rbol de eventos (ETA)

Tcnica de anlisis de procesos comunes (PHA)

Anlisis Blanco-Barrera-Peligro (HBTA)

Anlisis del cambio

MTODOS DE MODELOS EN EL DESARROLLO DE

ACCIDENTES

Porque realizar un anlisis del rbol de eventos:

Puede identificar un rango de potencial resultado de un especifico evento iniciador del accidente

Por Informe cronolgico, Por dependencia, y por efecto domino que son voluminosos a modelar en un

rbol de fallas.

Terminologa del rbol de Eventos

Eventos: La ocurrencia de algunas fallas con el potencial

iniciador: de producir una consecuencia indeseable

Linea de Un sistema de proteccin o accin humana que

aseguramiento: puede responder a el evento iniciador.

Punta de Ilustracin grfica de (usualmente) dos

ramal: resultados donde una linea de aseguramiento

es desafiada. Fenmenos fsicos (v.g. ignicin)

podr tambin ser representada por puntas de ramal.

Secuencia del Un sendero especifico a travs del rbol de accidente o

eventos desde el evento iniciador a una escenario

consecuencia indeseable.

Consecuencia 1

Consecuencia 2

Consecuencia 3

Consecuencia 4

Consecuencia 5

Evento

iniciador

Ejemplo de un rbol de Eventos

LOA 1 LOA 2 LOA 3

F = Falla del LOA

S = xito del LOA

F

F

F

F

S

S

S

S

ANLISIS DEL RBOL DE EVENTOS

CONSTRUCCIN DEL RBOL DE EVENTOS:

Lista de eventos iniciadores

Identificar respuesta funcional de la planta

Grupo de eventos iniciadores para respuesta de la planta

Definir secuencia del accidente.

APLICACIN DEL RBOL DE EVENTOS:

Excelente herramienta para proveer sobrerevisin de secuencia del accidente

Caracterizar efectivamente la relacin entre sucesos o fallas de los sistemas de seguridad existentes.

Ilustraciones dramticamente como cierra un casiaccidente o accidente menor a favorecer presentar

un accidente mayor de proporciones catastrficas.

Puede ser usado con los modelos lgicos deductivos.

ANLISIS DEL RBOL DE EVENTOS

EVENTO

INICIADOR

OCURRE

IGNICIN

INMEDIATA

LA LIBERACIN

ES AISLADA

CON XITO

OCURRE

IGNICIN

TARDA OCURRE

EXPLOSIN

OCURRE

DETONACIN

NUMERO

SECUENCIAL

DEL

ACCIDENTE

CONSECUENCIAS

FUGA

O

RUPTURA

EVENTO

INICIADOR

FUEGO-AISLADO

FUEGO-NO AISLADO

DETONACIN AISLADA

EXPLOSIN-AISLADA

BOLA DE FUEGO-

AISLADA

IGNICIN LIBERACIN-

AISLADA

DETONACIN -NO

AISLADA

EXPLOSIN- NO

AISLADA

BOLA DE FUEGO-NO

AISLADA

IGNICIN LIBERACIN-

NO AISLADA

SI

NO

P1

P2

P3

P4

P5

P6

P7

P8

P9

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

ANLISIS DEL RBOL DE EVENTOS

HAZOP

FMEA

WHAT-IF/CHECKLIST

Caractersticas del HAZOP :

Estructurar tormenta de ideas usando las palabras guias.

Reunir equipo investigador.

Aplicar a aquel bien definido diseo o proceso.

Requiere de un lder y redactor diestro.

Equipo con experiencia y firme influencia en resultados.

Ante todo un-evento fallo

resultados cualitativos

Como se realiza un HAZOP:

Un equipo interdisciplinario de expertos examina

sistemticamente cada parte del proceso para descubrir de

los diseos propuestos las desviaciones que pueden

ocurrir. Entonces el equipo decide si las desviaciones

encontradas pueden crear peligros de interes.

Terminologa HAZOP:

Intencin: Como el proceso es esperado a operar o la

actividad es esperada a ser realizada.

Desviacin: Rumbo del diseo intencionado.

Causa: Desviaciones que podran ocurrir del camino.

Consecuencias: resultados de las desviaciones.

Salvaguarda: provisiones para reducir la frecuencia o la

consecuencia.

Acciones: sugerencias para cambios en el procedimiento,

cambios en el diseo, o realizar estudios adicionales.

Palabras guias y su significado del HAZOP:

NO: Negativas de inters en el diseo.

Mas (grande, largo): Incremento cuantitativo

APROXIMACIN DE LAS PALABRAS GUAS:

Palabra gua + Condicin del proceso = Desviacin

Palabra gua:

No

Mas

Menos

Parte de

Reversa

Otro diferente (mayor de 10)

Condicin del proceso:

Flujo

Presin

Temperatura

Nivel

Tiempo

Composicin

.....otros.....

Desviaciones generales:

Fuga/Rotura

Perdida de contaminante

Corrosin / erosin

Alivio

Reaccin

Fuente de ignicin

Muestra

Prueba

Mantenimiento

Comenzar

Cierre

TCNICAS COMUNES DE UN PHA

Gua en Desviaciones HAZOP

Variables del Proceso

Palabra Gua

No

Menos,

Bajo,

Corto

Mas, Alto,

Largo Parte de

Tan Bien Como,

Tambin Otro,

Aquel Reversa

Flujo

Presin

Temperatura

Nivel

Agitacin

Reaccin

Periodo, Procedimiento

Velocidad

Especial

No Flujo Bajo Rango

Bajo Total Alto Rango

Alto Total Ingrediente

Ausente

Impurezas Material malo Contra

flujo

Abierto a

la

Atmsfera

Bajo Presin Alta

presin Vacio

Helado Baja

Temperatura

Alta

Temperatura Auto-

refrigeracin

Desocupado Bajo Nivel Alto Nivel Baja

Interface Alta

Interface

No Mezcla Mezcla

Pobre

Mezcla

Excesiva Mezcla

Interrumpida Espumar Contra

flujo

No Reaccin Reaccin

Lenta

Reaccin

Desbocada Reaccin

Parcial Reaccin en

Sitio

Reaccin

mala

Descompo-

cisin

Salto o

Paso

Perdido

Demasiado

Corto, o

Pequeo

Demasiado

largo, o

Mucho

Acciones

Saltadas

Acciones

extras, Atajos Accin

Mala Contra

flujo

Parado Demasiado

Lento

Demasiado

Rpido

Fuera de

Sincrona

Red,

o Romper

Correa Atrasado

Falla til Fuga

Externa

Ruptura

Externa Fuga en

Tubo

Ruptura en

Tubo

Comenzar,

Cerrar,

Mantto

Otras Variables: Concentracin, Viscosidad, PH, Esttico, Voltaje, Corriente, Etc.

Procedimiento HAZOP

Palabra Gua Significado

Ausente

No Salto

Parte de

Mas o Menos

(Cantidad)

Fuera de

Secuencia

Tam bien

como

El procedimiento escrito no describe una

accin tomada durante, o inmediatamente

antes de, el paso ser examinado

Este paso en el procedimiento no es

realizado

Una o mas acciones simultneas

especificadas en el paso comn no son

realizadas

Mas o Menos que las acciones

especificadas son realizadas, o esta es

realizada demasiado rpido o

demasiado lento

Este paso es realizado fuera de

frecuencia, particularmente delante de

pasos previos

Alguna reaccin es realizada

simultneamente con este paso

(usualmente un operario reducir corto)

Los recursos malos son manipulados,

ledos, etc. (Usualmente debido a

operaciones, funciones o localizacin

similares) o el equipo deseado es

operado en una direccin a otra que

destino ( v.g. Abri otra que cerro)

Otro que o

reversa

Gua en Desviaciones HAZOP

Identificar existencia de

salvaguardas para

prevenir desviaciones

Examine consecuencias

asociadas con la

desviacin (suponer todas

las protecciones cadas) evaluar aceptabilidad de

riesgos basado sobre

causas de consecuencias y

protecciones

Enumerar acciones

desarrolladas

Explicar la intencin del

diseo de la seccin del

proceso

Lista de causas de

desviacin posibles

Seleccione una seccin

o paso del proceso

Seleccione una variable

del proceso

Aplicar palabra gua la

variable del proceso para

desarrollar desviacin

significativa

Repetir para todas las

palabras guas

Repetir para todas las

variables del proceso

Repetir para todas las

secciones o pasos del

proceso

Definir secciones del proceso:

Factores a considerar cuando dividen una unidad de

proceso en secciones son:

Propsito / funcin (de le proceso).

Objetivo del proceso.

Razonables puntos aislados.

Volumen / masa de materia (en la seccin).

Composicin /Fase del la materia

Secciones ideales del proceso:

Cubrir todas las desviaciones pertinentes

Minimizar duplicaciones

Definir secciones del proceso esta inseparablemente

conectadas para definir apropiada desviacin.

CARACTERSTICAS FMEA:

Mtodo orientado a componentes.

Individual o equipo aproximado.

Aplicable en aquellos bien-definidos diseos

Puede ser realizado por analistas inexpertos.

Entendimiento en modos de fallas influenciar firmemente en los

resultados

Un-Evento falla

Resultados cualitativo o cuantitativo

Definir limites fsicos de el sistema

Listar componentes del sistema y postular modos de fallas para

cada componente.

Determinar el efecto de cada componente fallado

Identificar salvaguardas para proteger en contra de fallas en

componentes o otros efectos.

Sugerir aciones para mejorar los sistemas

Acciones Salvaguardas Efectos Modos de falla Descripcin No. de

equipo

No. de

tem

Ejemplo de tabla FMEA

ANLISIS DE MODOS DE FALLA Y EFECTO (FMEA)

Caractersticas QUE PASA-SI

Mtodo estructurado en tormenta de ideas

Equipo accesible

Aplicable a aquellos diseos o procedimientos

Puede ser ventajoso para analistas inexpertos

Experiencia de equipo firmemente influenciado en

resultados

Ante todo Un-evento falla

Resultados cualitativos

Terminologa QUE PASA-SI

Intenciones: como el proceso es esperado a operar o la

actividad es esperada a ser desarrollada

Preguntas: Desafo para la intencin , usualmente

iniciando con la frase "Que pasa-Si....."

Respuestas: Contestar a las preguntas que describe la

consecuencias asumiendo fallas de los

salvaguardas.

Salvaguardas: Sugerencias para cambios del diseo,

cambios de los procedimientos, o realizar

otros estudios

Seleccionar el

equipo para

examinar cada

tpico

Copilar y preparar

informacin para el

estudio

Formular preguntas

(Tormenta de ideas y

checklist)

Desarrollar

respuestas y

alternativas

Documentar

estudio y

enumerar acciones Presentar

resultados

Documentar

disposiciones de

acciones enumeradas

Definir Objetivo y

Alcance

Implementar

aceptadas acciones

enumeradas

Procedimiento de estudios "Que Pasa-Si/Lista de chequeo"

Preguntas tpicas de un PHA

Que Pasa-Si" un componente especifico falla en una condicin

especifica?

"Que Pasa-Si" parmetros especifico de un proceso son anormales

(flujo, nivel, temperatura)?

"Que Pasa-Si" una accin especifica del operador, accin de

mantenimiento es incorrectamente desarrollada?

"Que Pasa-Si" un evento o condicin especifica ocurre

Mtodo "Que Pasa-Si"

HBTA provee un mtodo sistemtico de rastrear cada uno de los peligros asociados con u proceso, las

barrear en el sitio para controlar los peligros , y efectos que los incontrolados peligros podran tener

En este contexto, HBTA analgico a ms tcnicas tradicionales de un PHA.

MORT incorpora una forma del HBTA, pero un HBTA separado es usualmente seleccionado por

analistas experimentados por su simplicidad

ANLISIS (HBTA) PELIGRO-BARRERA-BLANCO

Para tener un ACCIDENTE, NOSOTROS deberemos tener:

Un BLANCO

Un PELIGRO, y

Una BARRERA-MENOS-QUE ADECUADA (y controles)

TRINGULO DEL ACCIDENTE

PELIGRO BLANCO

BARRERA MENOS-QUE-ADECUADA

Define eventos de perdida final (v.g. la mejor descripcin de los

resultados del incidente.

Define los contactos daino (usualmente el indeseado flujo de

energa o exposicin).

Rastrear el prior peligro liberado (v.g. beneficio de una perspectiva

histrica)

Establecer iniciales peligros liberados (usualmente un indeseado

flujo de energa para un punto antes de la primera barrera es

encontrada.

Identificar barreras (v.g. fsicas, administrativas, y salvaguardas

personales)

Evaluar el estado de la barrear ( v.g. satisfactoria o menos que

adecuada).

descubrir datos validos.

PASOS DE UN HBTA:

Nio encerrado

en el sitio de

construccin y

equipo

Nio subi

colina

Supervisin

paternal

menos que

adecuada

sin cerco o

guarda de

seguridad

Puerta de

camin sin

cerrar

No Figura

cerradura en

controles

Sin frenos

de mano

No poder

controlar

sin bolsas

de aire

Nio entra

en patio de

maquinaria

Nio entra

en cabina

de camin

Controles

del

camin

liberados

Camin

choca

contra otro

auto

Nio

atrapado en

interior del

camin

Nio

seriamente

daado

Camin y

auto

daados

EJEMPLO: RASTREO DE EMERGENCIAS Y ANLISIS DE BARRERAS

Para un sistema que fue operado sin un incidente, algunos tipos de cambios son necesariamente

para producir un incidente.

Simples o mltiples cambios podran ocurrir, actos individuales, auditivamente, sinergicamente

Anlisis del cambio enfocados en evaluar distintiva incidente eventos y condicione en relacin para

una previamente prospera operacin.

TIPOS DE CAMBIOS QUE PUEDEN CAUSAR

DESGRACIAS

Substituir:

poder.

Ingredientes.

Procesos.

Aproximaciones.

Combinar:

Mezclas.

Unidades.

Surtidos.

Ensambles.

Reareglar:

Secuencia.

Ritmo.

Componentes.

Programa.

Parmetros.

Adoptar:

Completar.

Relacionar.

Reducir:

Omitir.

Reducir.

Dividir

Condensar.

Reversa:

Orden

Direccin

Modificar:

Color.

Forma.

Sonido.

Olor.

Nocin.

Sentido.

Luz.

Lo planeado contra cambios no planeados

Actual contra cambios potenciales

Periodos de cambios

Tecnologa de cambio

Cambios de personal

Cambios sociolgicos

Cambios organizacionales

Cambios operacionales

TIPO DE CAMBIOS

ANLISIS DEL CAMBIO

Definir la situacin de el incidente

Describir una situacin comparable del incidente-liberado (v.g. una exitosa

operacin, un requerimiento regulatorio/standar, un caso de prueba, un sistema ideal,

y/o futuras metas.

Compare los dos para detectar la direccin y la cantidad de todas las diferencias.

Examine la diferencia para determinar si la diferencia contribuyo en el incidente.

Analice la diferencia para identificar las causas de raz.

PASOS EN EL ANALISI DEL CAMBIO:

Pequeo daado en un choque de camin sin

frenos

Que:

Vehculo

Barreras

Reglas

vehiculares sin

atender

Situaciones del

accidente Comparacin de

situaciones

Todas las diferencias Por que

cambios efectivos

Factores

involucrados

Donde:

Localizacin

Cuando:

En tiempo.

En el proceso

Quien:

El trabajador

La vctima

Dejar camin de 2.5 tons.

Ninguna

No comunicada

Otro Vehculo / Equipo

rea residencia nueva

Ladera sitio de

construccin

Sabado 9 de octubre

Cerrado por fin de semana

tras primera semana

laborada

El conductor deja camin

Jaime

Presente en el sitio

Comunicada

Cabina abierta

Posible entrada

Controles no asegurados

Sin cerca el recinto al rededor del

equipo

Ruedas sin asegurar en camin

Algunos conductores no conocen las

reglas

Inicio apresurado del 26 de sept. al 4 de

oct. para adjudicacin de contrato en

vencer invierno helado.

Nuevos equipos no informados en atender

reglas vehiculares, incluyendo conductores

de camin, que fallo en cerradura y chocar

el camin.

Remota

En otra parte sobre nivel del

terreno

Actividades normales de

trabajo antes de.

Otro conductor u operador

Otro pequeo

Adulto.

Camiones y equipos pesados

podran rodar cuesta abajo

Fcil acceso para residentes

cercanos

Nuevo contrato

Apresurado en preparase para cazar

viaje.

Sin familiarizarse con reglas

Equipos sin atender.

El sitio sin vigilancia y sin cerca

instalada.

Fascinado por los camiones.

Sin supervisin

Aventurado, fisgn, joven, sin

experiencia.

Nivelar recinto de equipo aplazado para

uso necesario sobre otras tareas

Rpido asignacin de contratista.

Temprano inicio en fecha 4 oct.

resultado en inicio sin proteger equipo

el fin de semana.

Conveniente la vigilancia y cerca al

llegar el 12 de oct.

Contratado en vestbulo el 7 de oct.

No reciben orientacin y no

informados sobre compresivo

programa de seguridad

preocupado con caza viajes a cierre

de sitio.

sin seguimiento por supervisores.

Permiso por madre para ir a casa de

amigos, vio equipo y se desvo al sitio

de construccin

Entro al caminon sin cerradura

No pudo controlar el camin

Pequeo daado en un choque de camin sin

frenos

QUE:

Objetos

Energa

Defectos

Equipos de proteccin

Situaciones del

accidente Situacin de

comparaciones Diferencias / Distinciones Cambios efectivos

Factores

involucrados

CUANDO:

En tiempo.

En el proceso.

QUIEN:

El operador

el ayudante del operador

El supervisor

Otros.

DONDE:

Sobre el objeto

En el proceso

Lugar

TAREA:

Meta

procedimiento

Calidad

Condiciones de trabajo

Ambientales

Tiempo extra

Programa

Demoras

Evento desencadenado

Control directivo

Control del cambio

Anlisis de peligros

Monitoreo

Revisin de los riesgos