22-Mar-15

1

TROMBOZA SI TERAPIA ANTITROMBOTICA

TROMBOZA = masa anormala in interiorul arborelui

circulator care duce la tulburari ale fuxului sangvin

= principala cauza de morbiditate si mortalitate in tarile

dezvoltate. In SUA peste 800.000 oameni mor anual

ca urmare a acestei patologii (infarct miocardic +

accidente vasculare cerebrale trombotice)

22-Mar-15

2

Trombii arteriali

formati in principal de trombocite, o cantitate mica de fibrina

si putine eritrocite si leucocite; sunt trombi albi

la suprafata lor se depoziteaza progresiv sau intermitent noi

straturi de trombocite si fibrina

consecinta aparitiei lor este ocluzia arterei respective cu

aparitia ischemiei si infarctului tesutului unde apar

Trombii venosi

constituiti dintr-o cantitate mare de fibrina si contin

numeroase eritrocite; sunt trombi rosii, mult mai friabili

produc obstructia semnificativa a fluxului sangvin inca de la

inceput

au ca si complicatii edemul si embolia

22-Mar-15

3

FIZIOPATOLOGIA TROMBOZEI

TRIADA VIRCHOW

Anomalii ale peretelui vascular

Tulburari ale fluxului sangvin

Anomalii ale componentelor sangelui

(TROMBOCITELE, FACTORII DE COAGULARE,

MECANISMELE ANTICOAGULANTE FIZIOLOGICE)

Anomalii ale peretelui vascular

Tromboza arteriala

Ateroscleroza

Vasculitele, microangiopatia diabetica

Grefele si materialele protetice vasculare

Leziuni vasculare in hiperhomocisteinemie

Tromboza venoasa

Bolile vasculare venoase (insuficienta venoasa)

Scaderea tonusului vascular venos (la gravida, in consumul de anticonceptionale

orale, odata cu varsta)

Conditii etiopatogenetice comune trombozei arteriale si venoase = leziunile traumatice

la nivelul peretelui vascular (genereaza factor tisular)

22-Mar-15

4

Tulburari ale fluxului sangvin

Tromboza arteriala

Fluxul sangvin accelerat, turbulent (high shear stress)

HTA

Tromboza venoasa

Flux sangvin incetinit - Staza venoasa fie sistemica (in sarcina,

insuficienta cardiaca, postoperator, in imobilizari prelungite) fie

locala (in boala varicoasa)

Factorul de risc comun = hipervascozitatea sangelui din PV,

macroglobulinemia Waldenstrom, leucemii acute, siclemie,

crioglobulinemii

Anomalii ale componentelor sangelui

TROMBOZA ARTERIALA

Cresterea numarului de trombocite (trombocitozele,

mieloproliferari cronice)

Activare trombocitara accentuata (HTA, eclampsie,

preeclampsie, HPN, sindrom nefrotic).

Tournover trombocitar crescut (in bolile coronariene arteriale,

vasculite, hemoglobinopatii, homocisteinemie, bolile cardiace

valvulare, la fumatori, in hiperlipemie)

22-Mar-15

5

TROMBOZA VENOASA

Cresteri ale nivelelor plasmatice ale factorilor coagularii:

Fibrinogenului, FV, FVIII, FVII, FX (sarcina si in

consumul de anticonceptionale orale)

Fibrinogenului, FV, FVIII in boli cu distructii tisulare,

neoplazii si in inflamatii

Factorului von Willebrand creste in sarcina, infectii,

inflamatii; marker al activarii endoteliale - predictor al bolilor

coronariene

Fibrinogenului, FV, FVIII, factorul von Willebrand, FXIII din

sindromul nefrotic (au greutate moleculara mare), terapia cu

estrogeni

FXIII, PAI, FVII, FX in obezitate si hipertrigliceridemii

Cresteri cu caracter familial a FVIII

22-Mar-15

6

Deficitul ereditar sau dobandit al anticoagulantilor naturali (ATIII,

proteinele C si S, rezistenta la proteina C activata)

Tulburari ale sistemului fibrinolitic : disfibrinogenemiile, anomalii

cantitative sau calitative ale plasminogenului, deficienta

congenitala a t-PA, cresteri cu caracter congenital a PAI.

Altele:

Infuzia de concentrate de complex protrombinic.

PTT, CID, Trombocitopenia tromboza indusa de heparina)

Factorii de risc comuni pentru tromboza arteriala

si venoasa

Sindromul antifosfolipidic

Hiperhomocisteinemia

Anomalia Leiden

22-Mar-15

7

TROMBOFILIE =

Deficiena congenital sau dobndit a

mecanismelor anticoagulante fiziologice duce la

dezvoltarea in organism a unei

Predispoziii la tromboz, cunoscuta si sub

denumirea de

Status protrombotic

STATUSUL PROTROMBOTIC DOBANDIT

Ateroscleroza

Diabetul zaharat, HTA

Neoplazii

Obezitatea

Hiperlipemia, hipertrigliceridemie

Preeclamsia, eclamsia

Neoplazii mieloproliferative

PTT, CID

22-Mar-15

8

STATUSUL PROTROMBOTIC DOBANDIT

Trombocitopenia/tromboza indusa de heparina

Sarcina

Anticoncepionalele orale, terapia estrogenica

Statusul postoperator, imobilizarea

Fumatul

Vrsta naintata

Zborul

Poluarea

STATUSUL PROTROMBOTIC EREDITAR

Deficiena de antitrombin III

Deficiena cofactorului II al heparinei

Deficiena proteinei C a coagulrii

Deficiena proteinei S

Rezistena la proteina C activat (FV Leiden)

Hiperhomocisteinemia (mutatii ale MTHFR -C677T, A1298C)

22-Mar-15

9

STATUSUL PROTROMBOTIC EREDITAR

Deficitul TFPI

Deficitul de Trombomodulin

Disfibrinogenemia

Hiperhomocisteinemia

Anomalii ale fibrinolizei (anomalii cantitative si calitative ale plasminogenul,

deficienta t-PA, cresterea PAI)

Creterea cu caracter familial a FVIII

Mutatiile factorului II (G20210A)

Mutatia C64T a FXII

Mutatiile 438A/G si T/I 325 ale TAFI

DEFICIENTA DE ANTITROMBINA III

Se caracterizeaz printr-o predispoziie la

tromboze

Tromboze venoase recurente

Ponderea sa n totalul trombozelor venoase

profunde este de 1-2%.

22-Mar-15

10

Majoritatea pacienilor sunt heterozigoi (au o activitate a ATIII de

25 50%), primul episod trombotic survenind de obicei n a doua

sau a treia decad de via

Tromboza este precipitanta de existena altor factori (sarcin,

contraceptive orale, intervenii chirurgicale, traumatisme, varsta

inaintata etc.)

Starea de homozigot este foarte rar ntlnit i se soldeaz cu

manifestri trombotice severe si este incompatibila cu viata

Alta caracteristica a bolii este rezistenta la heparinoterapie

(mentinerea PTT in limite normale )

TIPURI DE DEFICIEN A ATIII TIPUL I = tulburri cantitative (nivel plasmatic i activitate sczute)

TIPUL II = tulburri calitative (nivel plasmatic normal i activitate

sczut) intalnit in 40% din cazuri.

IIRS (Reactive Site) tulburari la nivelul situsului trombinei

IIHBS (Heparin Binding Site) tulburari la nivelul situsului de legare

al heparinei

IIPE (pleiotropic effects) poate fi si antigenul scazut - anomaliile

ambelor situsuri active ale proteinei

22-Mar-15

11

DEFICIENTA DOBANDITA DE ATIII

bolile hepatice (prin tulburri de sintez)

sindroamele nefrotice (prin pierdere urinar avnd n

vedere greutatea sa molecular mic)

CID (prin consum exagerat)

preeclampsie

anumite medicamente:contraceptive orale, heparin, L-

asparaginaz

Diagnosticul

Evidenierea deficitului cantitativ i/sau calitativ al

proteinei

Testele funcionale (cromogenice) sunt mai indicate,

pentru a nu omite tipul II

Determinarile nu se fac sub terapie anticoagulanta:

heparina scade nivelul ATIII, cumarinoterapia de

lunga durata creste nivelul ATIII

22-Mar-15

12

Deficiena cofactorului II al heparinei

Transmis printr-un mecanism autosomal dominant

Ponderea sa in trombofiliile ereditare a fost estimat

la 0,6%

Ultimele studii au concluzionat c acest defect izolat

nu duce la creterea riscului trombotic

DEFICIENTA DE PROTEINA C

Descrisa de catre Griffin in 1981

Transmis printr-un mecanism autosomal dominant

Se manifest clinic prin tromboze venoase recurente

care apar pentru un nivel de protein C 50%

Ponderea sa in totalul trombozelor venoase

recurente este de 5-6%

22-Mar-15

13

TIPURI DE DEFICIEN A PROTEINEI C:

tipul I deficienta cantitativ

tipul II deficienta calitativ

MANIFESTARI CLINICE

tromboze venoase recurente la adultii heterozigoti in conditiile

unor factori adiionali (rezistenta la proteina C activata, sarcina,

contraceptivele orale).

purpura neonatala fulminanta - la nou-nascutii homozigoti (CID si

tromboze extensive venoase sau arteriale la nastere; proteina C <

5%)

necroze tegumentare induse de doze crescute de warfarin

avorturi spontane

tromboze arteriale mai rar

22-Mar-15

14

Diagnosticul de laborator

DOZAREA PC

metode imunologice - evideniaza scderea nivelului

plasmatic a proteinei

metode cromogenice sau coagulometrice - evideniaza

scderea activitii proteinei (de preferat)

Determinarile sunt influentate de terapia

cumarinica, prezenta deficienei de vitamina

K, heparinoterapie

Dozarile sunt indicate la 3 saptamani de la

intreruperea cumarinicelor

22-Mar-15

15

Deficiena dobndit de protein C

terapia anticoagulant cumarinic (fiind o protein

sintetizat n ficat dependent de vitamina K)

n afeciunile hepatice

n CID

in unele afectiuni renale

DEFICIENTA DE PROTEINA S

Descrisa in 1984

mecanism autosomal dominant.

Ponderea sa in cadrul trombozelor venoase recurente - 5-

6%

Dupa ultimele studii epidemiologice se pare ca nu

reprezinta un factor de risc real pentru tromboze, multi

pacienti fiind diagnosticati gresit datorita interferentei

testelor

22-Mar-15

16

PROTEINA S TOTALA

PROTEINA S LIBERA

PS LEGATA DE C4BP

FUNCTIONALA

EXPLORATA PARACLINIC

Clasificarea bolii n:

tipul I proteina S total = 50% proteina S

liber = 50%

tipul IIa proteina S total normal proteina S

liber sczut

tipul IIb protein S total normala protein S

liber, normala dar nefuncionala

22-Mar-15

17

Diagnosticul paraclinic

Metode coagulometrice, metode imunologice

Dificultatea dozrii acestei proteine, datorita:

Numai fractiunea libera a proteinei S care este activa biologic poate

fi determinata prin testele functionale, restul circul legat de un

component (C4b) al complementului care creste in procesele

inflamatorii si in trombembolism

Influentei asupra testelor coagulometrice a rezistentei la proteina C

activata sau a modificarilor din sarcina

Terapia anticoagulanta cumarinica

REZISTENTA LA PROTEINA C ACTIVATA

DAHLBACK 1993 observa ca la anumite

persoane cu tromboze recurente nu se alungeste

testul APTT la activarea sistemului proteinei C

Apare termenul de REZISTENTA LA PROTEINA C

ACTIVATA

1994 BERTINA identifica o mutatia genetica la

nivelul FV este definita ANOMALIA LEIDEN

22-Mar-15

18

REZISTENTA CONGENITALA LA PROTEINA C ACTIVATA

MUTATII ALE FV:

FV LEIDEN numit FV:Q506 ARG DIN POZITIA 506

ESTE INLOCUITA CU GLUTAMINA intalnita in 95%

din cazuri

Ulterior au fost descrise si alte mutatii ale FV care il

fac rezistent la APC

Noi mutatii ale Factor V :

FV Leiden G1691A - Arg506Gln

FV HR2 A4070G - His1299Arg

FV Kuwait A3935G - His1254Arg

FV Cambridge G1091C - Arg306Thr

FV Hong Kong A1090G - Arg306Gly

FV Liverpool T1250C - Ile359Thr

22-Mar-15

19

ANOMALIA LEIDEN

Este cea mai frecventa trombofilie congenitala Ponderea sa in

totalul trombozelor venoase recurente fiind de 20-60%.

Incidenta sa a fost descrisa intre 5% - 15% in populatia

generala

A fost descrisa la populatia caucaziana si hispanica (Miletich,

Throm Hemost 1996)

Se transmite printr-un mecanism autosomal dominant

Expresia fenotipic este variabil; pot sa nu manifeste

niciodata o tromboza

Varsta medie de debut la heterozigoti = 44ani

La homozigoti = 31 ani - cel puin un episod trombotic n

cursul vieii

Creste riscul trombozei

de 7,9 ori la heterozigoti si

de 91 ori la homozigoti

22-Mar-15

20

Manifestari clinice

tromboze venoase recurente - tromboza este precipitata de alti factori de risc:

sarcina,

contraceptive orale,

interventiile chirurgicale,

traumatisme, infectii

tromboz arterial, AVC ischemice

Complicatii obstetricale (avorturi spontane recurente, intarziere in cresterea

fetala - IUGR, prematuritate, eclamsie, preeclamsie)

Rezistenta dobandita la proteina C activata

Sarcina

SAFL

Neoplazii

Mielom multiplu

Contraceptivele orale

Lupusul eritematos sistemic

Trombocitemie esentiala

Talasemia majora

Terapia cu estrogeni

22-Mar-15

21

STRATEGIA EXPLORARII APCR

In trombozele venoase profunde aparute sub 50 ani

In trombozele venoase recurente la orice varsta

In AVC ischemice sub 50 ani

In avorturile spontane recurente (minim trei) in trimestrul I de sarcina sau chiar si dupa o sarcina oprita in evolutie in trimestrul III

La rudele pacientilor diagnosticati cu anomalie Leiden (chiar in absenta trombozei)

Mutaia protrombinei

prothrombin G20210A = anomalie genetic a protrombinei

(mutatie a segmentelor stop)

caracterizat prin nivele plasmatice crescute a acestei

proteine cu risc crescut de tromboza

prevalen de 5-10% din cazurile de trombofilie ereditare

Locul II in aparitia complicatiilor obstetricale de cauza

trombofilica

22-Mar-15

22

SINDROMUL ANTIFOSFOLIPIDIC

Sindromul antifosfolipidic = sindrom Hughes

- boala autoimuna caracterizata prin dezvoltarea in organism a mai

multor tipuri de anticorpi indreptati impotriva structurilor

fosfolipidice

- o predispoziie crescuta la:

- tromboze arteriale sau venoase,

- avorturi spontane recurente i

- uneori trombocitopenie

Afectiunea constituie una dintre trombofiliile dobandite avand o

pondere de 10% din totalul cazurilor de tromboze recurente.

Tipuri de anticorpi antifosfolipidici

Cei mai frecvent diagnosticati:

Anticorpii lupus anticoagulant (LA) sau lupus-like

Anticorpii anticardiolipinici (aCL)

Anticorpii antibeta2glicoproteina I

Au mai fost descrisi si alte tipuri de anticorpi antifosfolipidici:

Antifosfatidilserina

Antifosfatidilinozitol

Anti-acid fosfatidic

Antifosfatidilglicerol

Antifosfatidilcolina

Antifosfatidiletanolamina

Antianexin V

Antiprotrombina

! Pot fi intalniti simultan la acelasi pacient

22-Mar-15

23

MANIFESTARI CLINICE

MANIFESTARI TROMBOTICE ARTERIALE SAU VENOASE

tromboze venoase profunde

trombozele arteriale

! la acelasi pacient manifestari atat venoase cat si arteriale.

! sunt recurente si respecta acelasi tip de vas.

SINDROMUL HEMORAGIPAR este necaracteristic bolii - trombocitopenia

ALTE MANIFESTARI

manifestri neurologice AIT, infarcte cerebrale multiple, accidente cerbero-vasculare, neuropatii

periferice, migrene, miastenia gravis

manifestri cutanate livido reticularis, acrocianoza, necroze periferice, gangrene, ulceraii,

dermatite, eczeme atopice

anemie hemolitica, leucopenie

manifestari obstetricale (avorturi spontane, preeclamsie, IUGR, infertilitate)

sindrom antifosfolipidic catastrofal

MANIFESTARI OBSTETRICALE

Avorturi spontane repetitive in primul trimestru de sarcina

Oprire in evolutie a sarcinii

Dezvoltare fetala incetinita (IUGR)

Moarte fetala intrauterina in trimestrul II si III.

Manifestari trombotice in timpul sarcinii

Nastere prematura

Preeclampsia, eclampsie

22-Mar-15

24

Mecanisme fiziopatologice ale trombozei in SAFL

anticorpi anti proteine fosfolipidice produc disfuncii

endoteliale cu afectarea sintezei de ATIII

tulburri n activarea sistemului proteinei C,

inhibarea eliberrii de mediatori din celula endotelial

(n special prostaciclin).

accentuarea eliberrii la nivel endotelial a factorului

tisular, a factorului von Willebrand, PAF, PAI-1

activare trombocitar (prin cuplarea pe fosfolipidele

de membrana trombocitar)

distrucie trombocitar ca urmare a cuplrii

anticorpilor anticardiolipinici pe beta2 glicoproteina I

inhibarea proteinei C activate i a proteinei S libere

inhibarea fibrinolizei

22-Mar-15

25

DIAGNOSTICUL PARACLINIC

APTT-ul este prelungit si nu se corecteaza prin amestecul plasmei de

cercetat cu o plasma normala (mixing test)

Trombocitele sunt sczute moderat in 50% din cazuri

Restul testelor de hemostaz sunt normale.

testele screening pentru LA

evidenierea prezenei i dozarea imunologic a anticorpilor antifosfolipidici

de tip IgG sau IgM, global sau pe tipuri -anticardiolipinici, anti beta2

glicoproteina I - prin tehnici imunologice (ELISA)

Hiperhomocisteinemia

Deficiena ereditar a unor enzime din metabolismul homocisteinei (ex.

cistationin beta-sintetaza)

deficiena dobndit a cofactorilor (cobalamina)

creterea nivelului de homocistein n snge

Homozigoii prezint malformaii scheletale, retard mintal i dezvolt

prematur afeciuni vasculare i tromboze.

Heterozigoii - creterea predispoziiei la tromboze venoase dar i

arteriale.

Prevalena acestei afeciuni n cadrul trombozelor venoase recurente a

fost estimat la 25%.

22-Mar-15

26

Mecanisme prin care homocieteina n exces duce la afeciuni vasculare i

tromboze:

- agresarea celulei endoteliale cu descuamarea acesteia,

- oxidarea lipoproteinele cu densitate sczut (LDL),

- favorizarea aderrii monocitelor la endoteliu i generarea de

trombin la nivel vascular

Diagnosticul paraclinic - dozarea homocisteinei n urin sau ser (dupa

incarcare cu metionina)

Activitatea cistationin beta-sintetazei poate fi apreciat prin biopsie

cutanat

Tratamentul - similar cu celelalte trombofilii

- vitamine (B6, B12, acid folic)

Monitorizarea tratamentului anticoagulant

22-Mar-15

27

Heparinoterapia

Tratamentul si profilaxia tromboembolismului

venos

Tratamentul anginei instabile si a IMA

Tratamentul pacientilor supusi chirurgiei

cardiace si angioplastiei coronariene

Mecanismul de aciune al heparinei

Heparina ca atare nu poate produce mpiedicarea coagulrii,

hipocoagulabilitatea realizat de heparinoterapie fiind de fapt

efectul antitrombinei III (ATIII)

ATIII este o protein plasmatic a crei funcie anticoagulant este

inhibarea progresiv a trombinei i a unor factori ai coagulrii

(VII, IX, XII i mai ales X), efect potenat de heparin n prezena

creia efectul inhibitor devine instantaneu.

22-Mar-15

28

Mecanismul de aciune al heparinei. Molecula de heparin se

prinde de molecula de ATIII pe un situs lizin i poteneaz

cuplarea ATIII (prin centrul su activ = arginina) cu centrul activ

(serin) al trombinei.

Inhibarea trombinei necesita formarea unui complex Hep-ATIII-

Trombina pe cand inhibarea FXa nu necesita formarea acestui

complex, ATIII activata de Heparina putand inhiba FXa.

Dupa activarea ATIII, Heparina se desprinde din acest complex si va

fi reutilizata.

MONITORIZAREA HEPARINOTERAPIEI

SCOP - corectarea dozelor pentru o hipocoagulabilitate eficient i n acelai

timp evitarea riscului hemoragipar.

nainte de instituirea tratamentului se face o explorare a coagulrii pentru a

avea o referin a bolnavului sau a depista tulburri ce ar contraindica aceast

terapie.

Heparina sodica - se administreaz de obicei i.v. (5000 U sau 10000 U) la 4h sau

la 6h, controlul se face o singur dat pe zi, nainte de doza urmtoare, pe toat

durata terapiei.

Calciparina - se administreaz subcutanat (12000 U sau 24000 U) la 12h,

controlul se realizeaz la jumtatea intervalului dintre dou doze.

22-Mar-15

29

Testele pentru monitorizarea heparinoterapiei

Timpul Howell (TH)

APTT

Timpul de trombina (TT)

Determinarea nivelului heparinemiei

Timpul Howell (TH)

Este un test bun de monitorizare a terapiei cu heparin.

Valorile optime ale TH n heparinoterapie = 180 260sec.

(VN = 60-120sec.)

Sensibilitate scazuta, depinde de numarul si functia

trombocitelor

Nestandardizat

22-Mar-15

30

APTT

Este un test mai bun de monitorizare a heparinoterapiei.

Intervalul optim terapeutic este de 1,5 - 2,5 x media intervalului

de normalitate pentru APTT (exemplu: pentru un interval de

normalitate de 24-34sec. - media 29sec. - valorile optime in

heparinoterapie sunt de 43,5 72.5 sec.)

In anumite condiii (de ex. prezenta anticorpilor lupus-like care

prelungesc APTT-ul) acest test nu poate monitoriza

heparinoterapia.

Timpul de trombina (TT)

Cel mai sensibil test pentru monitorizarea terapiei cu heparina mai ales

pentru dozele standard (20.000 U/zi pentru Heparina sodica si 25.000 U/zi

pentru Calciparina).

La doze mai mari nu mai poate constitui un mijloc de urmrire depind 3 sau

chiar 5 min.

La sfritul terapiei cu heparina TT-ul rmne nc 12-24h alungit n timp ce

rezultatele celorlalte teste revin la normal.

Valorile terapeutice ale TT sunt de 60-120s.

!! Timpul de reptilaz (TR) trebuie s nsoeasc ntotdeauna TT pentru c d

informaii asupra nivelului de fibrinogen, nefiind sensibil la aciunea

heparinei.

22-Mar-15

31

Determinarea Heparinemiei

Determinarea nivelului heparinemiei

- metoda cu protamin

- intervalul optim terapeutic este de 0,2-0,4 U/ml;

- metoda anti-FXa

- interval optim 0,35-0,7 U/ml

HEPARINELE CU GREUTATE MOLECULARA SCAZUTA (LMWH)

Sunt fragmente ale heparinei standard obtinute prin depolimerizarea

acesteia.

Au aproximativ 1/3 din GM a Heparinei.

Efectul anticoagulant se leaga de ATIII si ii potenteaza efectul inhibitor in

special asupra FX

Heparina are ratia anti-FXa : anti-FIIa 1:1,

LMWH are ratia anti FXa:antiFIIa 4:1 sau 2:1.

Clearance la nivel renal.

Durata de injumatatire mai lunga decat la Heparina deci poate fi

administrata o data pe zi.

22-Mar-15

32

Indicatii LMWH

tratamentul trombozei venoase

profilaxia trombozei venoase (postoperator, in

imobilizarile gipsate, in sarcina)

tratamentul pacientilor cu angina instabila si IMA

Avantaje fata de Heparina

Incidenta reactiilor adverse (trombocitopenia, osteoporoza)

mai mica decat la Heparina.

Nu necesita monitorizare de laborator (doar la pacientii cu

insuficienta renala si obezitate)

Se administreaza s.c. poate fi administrata si in ambulatoriu

22-Mar-15

33

TERAPIEI CU ANTICOAGULANTE ANTI VITAMINA

K

CUMARINICELE (Acecumarol, Trombostop,

Sintrom)

DERIVATII DE INDANEDIOL (Previscan)

Mecanism de aciune al antivitaminelor K

realizeaz o stare de hipocoagulabilitate prin aciune indirect

la nivelul hepatocitelor

mpiedic sinteza normal a factorilor coagulrii dependeni

de vitamina K (factorii II, VII, IX i X) ca urmare a antagonizrii

carboxilrii lor.

Rezulta factori de coagulare nefunctionali (nu se pot cupla cu

PL)

22-Mar-15

34

Tratamentul cu antivitamine K continu de obicei

heparinoterapia - penultima zi de heparin este i prima zi de

antivitamina K (doza de atac = 4-6 mg/zi ?). n continuare

dozele sunt ajustate cu cantiti mici (1mg) pn la nivelul de

hipocoagulabilitate dorit.

Efectul anticoagulant al cumarinicelor depinde de o serie de

factori: coninutul n vitamin K al dietei pacientului,

consumul altor medicamente, afeciunile ficatului, existena

altor afeciuni medicale (tub digestiv)

Monitorizarea terapiei cumarinice

Se face cu Timpul de protrombin (PT) - INR dup urmtoarea

schem:

- primul control la 48h,

- apoi dou pe sptmn,

- apoi unul pe sptmn,

- apoi unul la dou sptmni i

- apoi lunar.

22-Mar-15

35

INR Ca urmare a standardizrii acestui test se utilizeaz exprimarea:

- INR (international normalized ratio) = [PT ratio] la puterea ISI,

- unde ISI = international sensitivity index

Monitorizarea

- o singur dat pe zi, dimineaa

- nainte de administrarea dozei urmtoare, care de obicei se face la prnz ?

(doz unic zilnic)

Valorile optime ale INR n terapia anticoagulant cumarinic:

- n funcie de intenia terapeutic sau profilactic a acestei terapii

- se urmrete meninerea INR-ului ntre:

- 2 i 3 pentru profilaxia trombozei venoase n chirurgie, profilaxia emboliei

sistemice n fibrilaia atrial, infarctul miocardic acut, boli valvulare cardiace

- 2,5 i 3,5 pentru terapeutie (valve cardiace protetice, infarctul miocardic

recurent, tratamentul trombozei asociate cu sindromul antifosfolipidic)

- i chiar pn la 4,5 n tromboembolismul pulmonar.