1. Inmunoterpia i Mtodes de VacunaciM Alba Gair BurgusServicio de pediatriaSeccin alergia PediatricaHospital Arnau de Vilanova

2. ALERGIACuando un alrgeno penetra en el organismo deReaccin aumentada delun sujeto alrgico, el sistema inmunitario de steorganismo, a sustanciasresponde produciendo una gran cantidad dellamadas alrgenosanticuerpos llamados IgELa sucesiva exposicin al mismo alrgenoproducir la liberacin de mediadores qumicos,que producirn los sntomas tpicos de lareaccin alrgicaM Alba Gair Inmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 3. Condiciones necesarias para queuna sustancia sea considerada alergeno: Postulados de ThommenQue est presente en el medioQue est en una cantidad necesaria para producir sntomasQue produzca sntomas tras su inhalacinQue induzca la produccin de IgE especfica M Alba Gair Inmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 4. ALERGENOS Aeroalrgenos: Interior: - caros del polvo domstico: DPT y DF - Epitelios de animales - Esporas de hongos: Alternaria - Cucaracha Exterior: - Plenes: Gramneas, rboles, Malezas ( quenopodiaceas : salsola y chenopodium) - Esporas de hongos: Alternaria Otros Alrgenos: - Medicamentos - Alimentos - Aditivos - Venenos de insectos (abejas, avispas)M Alba Gair Inmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 5. TRATAMIENTO DE LASENFERMEDADES ALRGICASCONTROLTRATAMIENTO AMBIENTAL FARMACOLOGICO INMUNOTERAPIAM Alba GairInmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 6. TRATAMIENTOControl ambiental:Bsico y siempre necesarioEficaz pero a menudo insuficiente para alergenos deinterior ( ej. Acaros)Insuficiente y de eficacia limitada para alergenos deexterior ( ej. Gramneas, alternaria) M Alba GairInmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 7. TRATAMIENTOFarmacolgico:- Control de sntomas, eficacia a corto plazo- No trata la causa- No produce mejora a largo plazo- No previene nuevas sensibilizaciones- No previene la progresin de la enfermedad alrgica 8. TRATAMIENTOInmunoterapia alrgeno especfica: -Es el nico tratamiento que puede afectar al curso natural de las enfermedades alrgicas - Mejora de sntomas, disminuye la necesidad de medicacin, mejora la calidad de vida (grado Ia) -Previene nuevas sensibilizaciones a nuevos alrgenos y la progresin de rinitis a asma en nios (grado Ib/II) -Eficacia a largo plazo, beneficio continuo tras suspender el tratamiento (grado Ib) Bousquet et al WHO Position paper Allergy1998:53(48)1-42 9. QUE ES LA INMUNOTERAPIA?Se define como la administracin de cantidades crecientes de extracto alergnico a un individuo alrgico mediado por IgE con el objetivo de mejorar los sntomas asociados a la exposicin al alrgeno- Alvarez-Cuesta et al Standards for practical allergen-specific immunotherapy Allergy 2006:61 s 82;1-20- Cox et al Allergen immunotherapy: a practice parameter second update J.Allergy Clin.Immunol 2007:120s- Malling and Weeke Immunotherapy Allergy 1993:48; Suppl 1-30M Alba GairInmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 10. Mecanismo de la inmunoterapiaInduce cambios en los linfocitos Th2 a favor Th1El aumento de Th1 hace que interfern: favorece que IgG especfica al alergeno IgG especfica al alergeno la cual desplaza a la Ig E de los mastocitos haciendo queno degranulen Al disminuir el Th2 la IL-4 con lo cual disminuye la activacin de los LB ydisminuye la produccin de Ig E con lo que disminuye la respuesta alrgicaM Alba GairInmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 11. VIAS DE ADMINISTRACIONM Alba Gair Inmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 12. QUE ES UN EXTRACTO ALERGICO?Es una solucin, extrada de una fuentealergnica ( cultivo de caros, polen,epidermis de animales, etc.) que es sometida ados procesos: - PURIFICACION- ESTANDARIZACIONM Alba Gair Inmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 13. PURIFICACION DE UN EXTRACTODe la solucin del extracto alrgico se extrae elmaterial no antignico potencialmente irritante, ypor tanto no relevante para el tratamiento ( ej.Sales, compuestos de bajo peso molecular, etc.) Dilisis filtracin en gel cromatrografa de intercambio inico M Alba GairInmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 14. ESTANDARIZACION DEL EXTRACTOSu objetivo es garantizar la produccin deextractos alergnicos de una forma reproduciblepara que todas las vacunas contengan: Los mismos alergenos relevantes ( mayores) La misma Actividad alergnica ( potencia biolgica) ANTIGENOS NATIVOSEstandarizados en unidades biolgicas( UB)Estandarizados en unidades de masa (g/ml) Indice de Reactividad (IR/ml) ALERGOIDES: Unidad polimerizada de tratamiento (TPU) ANTIGENOS DEPIGMENTADOSEstandarizados en unidades DPP (depigmentados y polimerizados) M Alba Gair Inmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 15. SELECION DEL PACIENTECANDICATO A RECIBIR I.T.Rino-conjuntivitis y/o asma IgE mediada ( asma levems rinitis)Asma alrgica persistente ( leve o moderada) enpacientes con enfermedad no controlada confrmacos ni medidas de control ambientalAnafilaxia a veneno de himenpteros M Alba Gair Inmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 16. SELECION DEL PACIENTE CANDICATO A RECIBIR I.T.El paciente ha de ser alrgico a:1. Un alergeno no evitable2. Que existan para ese alergeno unas vacunas Ag de calidad yestandarizados en UB o UM: caros, hongos, plenes,epitelio de animales3. A de ser alrgico a un alergeno especfico nico o gruporeducido relevante en la aparicin de los sntomasQue no haya contraindicacinM Alba GairInmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 17. Contraindicaciones absolutas I:Asma grave o mal controladoPacientes afectos de Inmunodeficiencias graves oinmunopatologasEnfermedades malignasTratamiento con -bloqueantes (colirios para glaucoma,etc)Trastornos psicolgicos gravesM Alba Gair Inmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 18. Contraindicaciones absolutas II:Enfermedades cardiovasculares en las que est contraindicadala adrenalina ( hipertiroidismo grave, cardiopata,hipertensin severa)Imposibilidad de mantener tratamiento regularmente almenos 3 aosRechazo de la IT por los padres o el nio M Alba Gair Inmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 19. Contraindicaciones Relativas Polisensibilizacin ?? Dermatitis atpica Distancia de centro Edad inferior a 5 aosM Alba Gair Inmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 20. Inmunoterapia subcutnea 21. Inmunoterapia subcutneaDesde 1911Inyecciones s.c. de dosis crecientes del alergeno hasta alcanzar dosisptima de mantenimientoUna vez alcanzada la dosis de mantenimiento, el tratamientocontina con una administracin mensual durante un periodo detiempo de 3 a 5 aos.M Alba GairInmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 22. TIPOS DE VACUNASVACUNAS ACUOSAS:Son mezclas heterogneas de alergenos y materialesno alergnicosLiofilizados (conservados en fenol yglicerinados)VACUNAS MODIFICADAS ( RRAA eficacia)FsicamenteQumicamenteMixtas M Alba GairInmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 23. TIPOS DE VACUNASVACUNAS MODIFICADAS ( RRAA eficacia)EXTRACTOS DEPOTSometidos a modificaciones fsicas para unaliberacin gradual y aumentar su estabilidadHidrxido de aluminio ; Tirosina ; fosfatoclcicoALERGOIDES:Sometidos a modificaciones qumicasFormaldehdo, glutaraldehdo y alginato M Alba Gair Inmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 24. PurificacinM Alba GairInmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 25. Tipos de pautas de vacunas con neumoalergenosPreestacionalPerenne. En vacunas con plenes se debe disminuir ladosis a la mitadM Alba Gair Inmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 26. FASES DEL TRATAMIENTOM Alba Gair Inmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 27. PAUTAS DE ADMINISTRACIONPauta Convencional:Fase de inicioAdministracin de dosis progresivas crecientes a intervalos semanalesHasta alcanzar la dosis de mantenimientoDura de 4-6 s a 10-14 s.Fase de mantenimientoDuracin 3-5 a.Dosis mensualesAplicacin en un centro de salud. M Alba GairInmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 28. CONVENCIONAL 29. PAUTAS DE ADMINISTRACIONPauta agrupada (cluster):Fase de inicio: Administran varias dosis el mismo da a intervalos de 30min ( 2 dosis)Intervalos semanales Alcanzamos dosis mxima en 2-4 semanasFase de mantenimiento: Duracin 3-5 a Dosis mensualesAplicacin bajo supervisin mdica M Alba Gair Inmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 30. CLUSTER 31. PAUTAS DE ADMINISTRACIONPauta rpida (rush):Inicio La dosis de mantenimiento se alcanza en el da 1 Se administran varias dosis en el mismo da, con intervalos 30 minutos entre ellas, alcanzando dosis mxima en 1-2 dasMantenimiento: Duracin 3-5 a Dosis mensuales M Alba Gair Inmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 32. RUSH 33. Normas previas de administracin 34. Donde se puede aplicarConsulta de Alergia:Se administran la vacunas de mayor riesgo de reacciones alrgica:Pautas agrupadas o rpidasCentro de Salud:El resto de vacunas alergeno especfica si:-Debe de disponer de espacio fsico adecuado-Personal entrenado tratar en reacciones adversas M Alba GairInmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 35. M Alba Gair Inmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 36. M Alba Gair Inmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 37. M Alba Gair Inmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 38. M Alba Gair Inmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 39. M Alba Gair Inmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 40. CONTROL DEL ESTADOCLINICO DEL PACIENTE Si presenta catarro banal: aplicarAgudizacin del cuadro alrgico Asma las 24 horas previas:postergar una semanaSi presenta enfermedad infecciosa febril : postergar una semanaSi presenta una enfermedad exantemtica: postergar una semanaM Alba GairInmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 41. CONTROL DEL ESTADOCLINICO DEL PACIENTE Paciente tiene que estar clnicamente estable en los ltimos das- En caso de duda en los pacientes asmticos: Se les debe medir el pico flujo espiratorio antes y 30 min despus de cada inyeccin-La inyeccin no debe ser administrada si el peak flow por debajo del 80% del normal- En caso de no disponer de peak flow : AUSCULTACION En caso de reagudizaciones frecuentes/ inestabilidad clnica : No aplicar y valoracin por alerglogoM Alba GairInmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 42. M Alba Gair Inmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 43. CONTROL DE LA TOLERANCIA ADOSIS ANTERIOR (RRAA) Segn lugar de aparicin: Locales Sistmicas Segn el momento de aparicin: Inmediatas < 30 tras su administracin Tardas > 60 tras su administracinM Alba Gair Inmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 44. CONTROL DE LA TOLERANCIA ADOSIS ANTERIOR (RRAA) Locales: Se valora la aparicin de la induracin Causas ms frecuentes( eritema, inflamacin y prurito) en el lugar de Viales nuevos y errores en dosis la administracin poca de exacerbacin de sntomas Cuantificacin en funcin del tamao de laAsma sintomtico induracin Tipo de extracto Las ms frecuentes No predisponen a reacciones sistmicas M Alba Gair Inmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 45. CONTROL DE LA TOLERANCIA ADOSIS PREVIAS (RRAA)Modificar pauta si se presentan estas reacciones:Bajar a la dosis anterior,RL inmediatas (< 30) repitindola dos veces, para> 3 cm en nios y 5 cm en adolescentesdespus seguir con la pautaRL tardas (> 60)establecida previamente> 8 cm en nios y 10 cm en adolescentesNdulos subcutneos (extractos depot): si pasajeros: continuarla pauta; si persistentes consultar al alerglogoM Alba Gair Inmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 46. CONTROL DE LA TOLERANCIA ADOSIS ANTERIOR (RRAA)Sistmicas Inmediatas:Aparecen en los primeros 30 min Causas ms frecuentes:Inyeccin accidental de una dosis superior a la pautada Administracin de una dosis demasiado alta para la sensibilidad del paciente Administracin parcialmente intravenosa de la dosis, accidentalmenteM Alba GairInmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 47. CONTROL DE LA TOLERANCIA ADOSIS ANTERIOR (RRAA) Inespecficas (no IgE mediadas): malestar, nuseas, artralgias, cefalea Sistmicas leves/ moderadas: Rinitis o asmaClinica: leve Sistmicas moderadas/ graves: urticaria,Sistmicas angioedema, asma severoINMEDIATAS Reacciones sistmicas con riesgo vital:picor, urticaria, broncoespasmo con hipotensinLeves- moderadas: 0.1%-0.4% de la dosisSeveras: 1 de cada 50000-100000 dosis. Aparecen en los primeros 30 min. M Alba Gair Inmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 48. CONTROL DE LA TOLERANCIA ADOSIS ANTERIOR (RRAA)InespecficasClnica:UrticariaSistmicasAngioedemaTARDIAS:aparecen > 60 EccemaminRinitisConjuntivitisAsmaM Alba GairInmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 49. CONTROL DE LA TOLERANCIA ADOSIS PREVIAS (RRAA) Reaccin sistmica: Suspender inmnoterapia y consultar con alerglogo M Alba GairInmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 50. M Alba Gair Inmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 51. SI RETRASO EN LA ADMINISTRACIN DE LA DOSIS M Alba Gair Inmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 52. M Alba Gair Inmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 53. Si ha recibido vacuna devirus vivos separar de lainmunoterapia 10 dasM Alba GairInmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 54. Normas durante la administracin 55. Aspectos tcnicos de la administracindel extractos Comprobar en la caja la fecha de caducidad Seleccionar el vial y confirmar que la dosis es la correcta Si se trata de un vial de mantenimiento de un frasco nuevo es recomendable reducir la primera dosis a la mitad Comprobar la temperatura del vial ( se conserva a 4C). El extracto debe conservarse en el frigorfico preferentemente en la puerta. Excesivamente fro puede producir dolor y reaccin localM Alba GairInmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 56. Aspectos tcnicos de la administracindel extractos Agitar suavemente el vial, sin hacer espuma Limpiar la piel con un antisptico Extraer la dosis correspondiente Aplicar dosis por va subcutneaM Alba Gair Inmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 57. Utilizar jeringas graduadas desechableshasta 1 mlAlternar los brazos en las respectivasadministracionesCoger un pellizco de la piel del brazo con lamano y con la otra se coloca la jeringa conel bisel hacia arriba formando un ngulo de45 con la pielSe aplica a unos 5-8 cm por encima delcodo en la cara externaM Alba Gair Inmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 58. Aspirar para asegurarnos que nohemos pinchado vaso, inyectarlentamenteRetirar con un movimiento rpidoComprimir con el algodn , no frotarSe anotar en el lugarcorrespondiente la fecha,dosis y elbrazo en el que se administra lavacunaM Alba Gair Inmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 59. Normas posteriores a la administracin 60. El paciente permanecer al menos 30 minutos en el centrosanitario en observacin as como para tratamiento de losposibles efectos adversos:- Reaccin local: aplicacin de hielo local y antihistaminico- Reaccin general: Inmunoterpia i Mtodes de Vacunaci M Alba Gair 61. Adrenalina: normas de usoVa de administracin: IM. MasajeandoPosologa: 1/1.000 vial 1mlNios: 0,01 ml/kgmx: 0,3 mlRepetir cada 20mx. 3 veces ( si con la primera dosis no secontrola derivar a urgencias del hospital)Aplicar torniquete en la zona y administrar una dosis en ellugar de inoculacinM Alba Gair Inmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 62. Anti H1Dexclorfeniramina ( polaramine) IM o IVDosis 0,25 mg/kg/dosisCorticoides:Hidrocortisona:10 mg/kg/dosis IVMetilprednisolona:2mg/kg/dosisNo tienen efectos inmediatosSu indicacin es prevenir las reacciones bifsicasy prolongadas M Alba GairInmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 63. Tras esa media hora, en el caso de que el paciente sea asmtico,debe realizarse un nuevo peak flowTras esa media hora anotar la presencia de una eventualreaccin local antes de que ste abandone la consultaLos nios debern ser supervisados por un adulto durante lasprimeras horas siguientes a la inyeccin Inmunoterpia i Mtodes de Vacunaci M Alba Gair 64. Se le recomendar evitar ejercicio fsico intenso, tomar baoscon agua muy caliente , o recibir saunas en las tres horassiguientes ( porque acelera la absorcin del extracto y aumentala posibilidad de reacciones adversas)Inmunoterpia i Mtodes de Vacunaci M Alba Gair 65. Inmunoterapia sublingual 66. INMUNOTERAPIA S.L.Desde los aos 90Solucin acuosa-glicerinadaEstandarizacin en unidades biolgicas o de masaLa va sublingual es una ruta alternativa y efectiva a la vasubcutneaConsiste en la administracin gotas de una solucin formadapor un extracto alergnico debajo de la lengua y retenidosdurante 2-3 minutos, hasta su absorcin M Alba GairInmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 67. INMUNOTERAPIA S.L.Viales de concentraciones progresivasViales con concentracin nicaTratamiento:-Dosis progresivas diarias hasta la dosis de mantenimiento-Despus, tres dosis/semana y/o diariasLa ventaja de esta va de adminitracin es laautoadministracin por el paciente en su propia casa, sinnecesidad de asistencia clnica. M Alba GairInmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 68. INDICACIONES DE INMUNOTERAPIA S.L. Pacientes seleccionados con rinitis, conjuntivitis y/o asma ocasionada por alergia a plenes o caros Pacientes insuficientemente controlados con la farmacoterapia habitual Pacientes que muestren pobre cumplimiento o que rechacen las inyecciones M Alba GairInmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 69. Reanudacin del Tt sublingualFase de inicio:< 3 das: no modificar pauta3-7 das: dosis anterior> 7 das: reiniciar el frasco que estaba tomandoFase mantenimiento: < 7 das: no modificar> 7 das: reiniciar frasco M Alba GairInmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 70. Criterios de suspensin-Por curacin del asma, o desaparicin de los sntomasrespiratorios-En pacientes polnicos tras 3 primaveras asintomticos-Por ineficacia del tratamiento: por existencia de otrassensibilizaciones, fallo en el diagnstico, ineficaca delextracto, existencia de otras causas M Alba Gair Inmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 71. M Alba Gair Inmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 72. M Alba Gair Inmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 73. Eficacia Inmunoterapia alrgeno especficaTratamiento de: rinitis alrgica (rinoconjuntivitis), asma alrgico,anafilaxia por veneno de himenpteros-Plenes: abedul, gramnea, cedro, ciprs, olivo, Parietaria y ambrosa.-caros del polvo domstico, gato, mohos como Alternaria yCladosporium-Venenos: avispa y abeja AVALADO por su EVIDENCIA CIENTFICA Alvarez-Cuesta et al Allergy 2006:61 s 82;1-20Cox et al J.Allergy Clin.Immunol 2007:120s 3 M Alba GairInmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 74. Eficacia de la IT en prevencinDebe ser introducida en la primera fase de la enfermedadpara modificar el curso de la mismaM Alba Gair Inmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 75. EfectividadMejora clnica (metanlisis Abramson)Disminucin de necesidad de medicacinDisminucin HR nasal especficaPrevencin de evolucin de rinitis a asma (estudio PAT conplenes)Prevencin de nuevas sensibilizaciones (de Roches, 1997)M Alba GairInmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 76. Beneficios de la IT Beneficios clnicos persistentes tras la suspensin del tratamiento Evidencia Ib*Pajno GB et al Prevention of new sensitizations in asthmatic children monosensitized to house dust mite by specific immunotherapy. A Six year follow up study Clin Exp Allergy 2001;31:1392-97.* Purello DAmbrosio F et al Prevention of new sensitizations in monosensitized subjects submitted to specific immunotherapy or not. A retrospective study Clin Exp Allergy 2001;31:1295-1302. Prevencin nuevas sensibilizaciones Evidencia II*Des Roches A et al Immunotherapy with a standardized Dermatophagoides pt. Extract. Specific immunotherapy prevents the onset of new sensitizations in children. JACI 1997;99:450-53. Prevencin de la progresin de la rinitis a asma en nios Evidencia Ib IIa*Jacobsen L et al Specific immunotherapy has long term preventive effect on seasonal and perennial asthma: 10 year follow up on the PAT study. Allergy 2007;62:943-48. 77. Beneficios de la IT tras su suspensin Durham NEJM 1999 341:468 (32/15pacientes)Beneficio clnico durante los siguiente 3 aos a la suspensin deltratamiento SCIT (puntuacin de sntomas y medicacin)Beneficio clnico de 3-7 aos tras la suspensin de SCIT en pacientesque realizaron 3-4 aos de tratamientoDurham SR, et al Long term clinical efficacy of grass pollen immunotherapy.NEJM 1999;341:468-475.M Alba Gair Inmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 78. Prevencin de la progresin a asmaEstudio PAT (3 cohortes nios) Nios sensibilizados a plenes de abedul y gramneas, sin asma, SCIT o farmacoterapia Seguimiento a 3,5,7 aos de tratamiento, aparicin de asma en el 24% del grupo SCIT vs 44% del grupo control Parece haber un efecto preventivo en la aparicin de asma y en menor medida en la progresin de HRBMller C et al Pollen immunotherapy reduces the development of asthma in children withseasonal rhinoconjunctivitis (the PAT- study) JACI 2002;109:251-56.Jacobsen L et al Specific immunotherapy has long term preventive effect on seasonal andperennial asthma: 10 year follow up on the PAT study. Allergy 2007;62:943-48. M Alba Gair Inmunoterpia i Mtodes de Vacunaci 79. Prevencin de nuevas sensibilizacionesEstudio abierto retrospectivo 7182 pacientes monosensibilizados tratadoscon SCIT 4 aos, comparados con 1214 controles sin SCIT 3 aos27% grupo activo y 78% grupo control desarrollaron nuevassensibilizaciones tras 7 aos de seguimiento75 nios seguidos a 6 aos y 63 controles, 74% del grupo activocontinuaron monosensibilizados vs 33% del grupo controlPurello DAmbrosio F et al Prevention of new sensitizations in monosensitized subjectssubmitted to specific immunotherapy or not. A retrospective study Clin exp Allergy2001;31:1295-1302.M Alba GairInmunoterpia i Mtodes de Vacunaci