curs 6_soc 2013
TRANSCRIPT
-
7/24/2019 Curs 6_Soc 2013
1/46
OCULCurs nr. 6
1
-
7/24/2019 Curs 6_Soc 2013
2/46
Defniie
ocul este un sindrom fziopatologic sever, produsde o dezordine sistemic cu forme clinice variabilecaracterizat prin: Scderea uxului tisular de snge oxigenat su
nivelul critic necesar desfurrii normale a proceselormetabolice celulare.
!er"uzie inefcient- ecare sistem de oran indafectat diferit !n func"ie de severitatea defectului deperfuzie, de cauz i disfunc"ia de oran pree#istent.
ocul este un sindrom clinic !n care #ipotensiunea $i#ipoper"uzia tisularsunt elementeleziopatoloice esen"iale.
2
-
7/24/2019 Curs 6_Soc 2013
3/46
Clasifcarea $ocului
%& 'ipovolemic Hemoragic
traum $s%nerarea e#tern, intern,retropenitoreal, intraperitoneal, fracturi&
astrointestinalvainal ruptur de anevrism aortic
Nonhemoragic'es(idratare, vrsturi, diaree
)istule*rsuripoliurie $cetoacidoz diabetic, diabet insipid,
insucien" corticosuprarenalian&spa"iu +++ $peritonit, pancreatit, ascit&
3
-
7/24/2019 Curs 6_Soc 2013
4/46
Clasifcarea $ocului
(& Cardiogenic Miocardic +nfarct Contuzie miocardit $viral, autoimun, parazitar&
cardiomiopatie $(ipertroc, amiloid& depresie farmacoloicto#ic $beta blocante, blocanteale canalelor de calciu, antidepresoare triciclice&
depresie intrinsec $depresie leat de +, acidoz,(ipo#ie&
Mecanic stenoze valvularedinamice, reuritare valvular defect de sept ventricular, defecte de perete
ventricular, anevrisme aritmii $ta(icardii, bradicardii, bloc atrioventricular&
4
-
7/24/2019 Curs 6_Soc 2013
5/46
Clasifcarea $ocului
)& *xtracardiac ostructiv Compresie vascular e#trinsec tumori mediastinale
Creterea presiunii intratoracice pneumotora# !n tensiune ventila"ie cu presiune pozitiv
Obstrucie intrinsec a fuxului vascular embolie pulmonar, embolia aeric/umori, (ipertensiune arterial pulmonar acut, pericardit disec"ie de aort, coarcta"ie de aort
tamponad $traum, ruptur miocardic, sindrom 'ressler,in0amatorie, infec"ioas, uremie, anticoaulare, autoimun& Diverse
sindrom de (iperv%scozitate criza de siclemie, policitemia vera
5
-
7/24/2019 Curs 6_Soc 2013
6/46
Clasifcarea $ocului
+& Distriutiv Legat de !"
sepsis $bacterii, funi, virui, ric1ettsia&pancreatittraumarsur
#na$lactic%ana$lactoid
Neurogenic$traumatism spinal& &oxic%'armacologic $vasodilatatoare,benzodiazepine&
(ndocrin$tiroid, mi#edem, insufucien"
suprarenalian& 6
-
7/24/2019 Curs 6_Soc 2013
7/46
ocul #ipovolemic
'emodinamic au loc:
scderea presiunilor de umplere diastolice
scderea volumului sistolic debitul cardiac este par"ial men"inut prin
ta(icardie compensatorie are loc creterea re0e# a rezisten"ei vasculare
periferice i a contractilit"ii miocardice,mediate prin mecanisme neuroumorale.
7
-
7/24/2019 Curs 6_Soc 2013
8/46
ocul #ipovolemic
'ac pierderea de s%ne depete mai multde (,-(./ din volumul intravascular, acestemecanisme compensatorii nu mai sunt ecienterezult%nd:
(ipotensiune scderea debitului cardiac.
2ipotensiunea este de obicei evident dup o
pierdere acut de snge de %.,, mlsau maimult.
8
-
7/24/2019 Curs 6_Soc 2013
9/46
0ani"estri clinice
/a(icardie cu puls liform /a(ipnee, polipnee 3ene periferice i ale %tului colabate
4resiunea venoas central este sczut, indic%ndreducerea presarcinii 2ipotermie, senza"ie de fri, marmorarea teumentelor emne de compromitere a perfuziei periferice:
piele palid, rece, umed
creterea timpului de reumplere capilar mai mare dedou secunde
scderea diurezei alterarea statusului mental
9
-
7/24/2019 Curs 6_Soc 2013
10/46
1ratament
4rincipalele obiective ale terapiei ocului(ipovolemic: re"acerea volemiei corectarea strii de #ipoper"uzie
4acien"ii !n oc adeseori necesit intuba"ie tra(eali suport ventilator mecanic, c(iar dac nu prezintinsucien" respiratorie.
4rin aceasta se permite corectarea rapid a
#ipoxemiei tisulareprin administrarea de o#ien57. 8ste facilitat, de asemenea, corectareaacidozei lactice&
10
-
7/24/2019 Curs 6_Soc 2013
11/46
1ratament
*dministrarea lic(idelor trebuie s e aresiv pentru a preveni(ipoperfuzia prelunit.
Cel puin dou linii intravenoase peri"erice cu lumen
mare.
'ac este posibil, cateterizarea precoce a unei vene centralepentru administrare de volume crescute, rapid i pentru afacilita monitorizarea (emodimanic !n cazuri refractare sau
complicate. 8ste de preferat evitarea plasrii cateterelor intravenoase !n
membrele care reprezint leziuni ma9ore tisulare sau osoase
11
-
7/24/2019 Curs 6_Soc 2013
12/46
1ratament
esuscitarea circulatorie se realizeaz cu soluiicristaloide: riner, riner lactat, ser zioloic.
8le prsesc rapid patul vascular. olu"iile
cristaloide se administreaz !n raport de :5 fa"de cantitatea estimat a s%nelui pierdut. 4entru refacerea unui ml de s%ne pierdut este
necesar perfuzarea a ml de solu"ie cristaloid.
+ni"ial nu sunt recomandate soluiile deglucoz din cauza riscului producerii(iperlicemiei.
12
-
7/24/2019 Curs 6_Soc 2013
13/46
1ratament
Soluiile coloidale utlizate sunt: s%nele, plasma proaspt conelat, de#tranul, elatinele $(aemacel&, amidonul (idro#ietilat $2*8, 28&, albumina uman i deriva"ii de s%ne.
olu"iile coloidale cresc presiunea oncoticplasmatic i men"in volemia timp mai !ndelunati se administreaz !n raport de 5:5.
13
-
7/24/2019 Curs 6_Soc 2013
14/46
1ratament
;neori, la bolnavul care se e#an(ineaz, se poaterecure imediat la transfuzia de s%ne , 234 5#negativ&
*cesta poate utilizat p%na la determinarea rupuluisanuin, iar administrarea va continua numai pedurata pretirii s%nelui (omolo izorup, izo (.
14
-
7/24/2019 Curs 6_Soc 2013
15/46
1ratament
0edicaia inotropic scderile moderate i severe ale tensiunii arteriale
concomitent cu administrarea de 0uide, pot resuscitate icu a9utorul infuziei de catecolamine
administrarea substan"elor vasoactive este rareorinecesar !n ocul (ipovolemic, acestea intr%nd !n discu"ie
!n fazele avansate ale ocului, c%nd reple"ia volemic nueste urmat de un rspuns (emodinamic adecvat.
Ca reul eneral, ct vreme volumul circulator esteinadecvat6 terapia inotropic $i vasoactiv treuietemporizat, deoarece aceste medicamente pot smasc(eze ocul prin creterea tensiunii arteriale fr scorecteze debitul cardiac sczut.
15
-
7/24/2019 Curs 6_Soc 2013
16/46
ocul septic
3n"ecie fenomen microbian caracterizat de unrspuns in0amator la prezen"a microoranismelor saula invazia acestora !n "esuturile sterile !n mod normal.
7acteriemia prezen"a bacteriilor viabile !n s%ne.
S8stemic 3namator8 5esponse S8ndrome 2S35S4 rspunsul in0amator sistemic la o varietate de situa"iiclinice severe. spunsul se manifest prin cel pu"in rade C sau ? 6 rade C )recven"a cardiac : = @min )recven"a respiratorie: =
-
7/24/2019 Curs 6_Soc 2013
17/46
Stadializare
Sepsis rspunsul in0amator sistemic lainfec"ie. e manifesta prin < sau mai multe dincondi"iile de mai sus, ca rezultat al infec"iei.
Sepsis sever sepsis asociat cu disfunc"ieoranic, (ipoperfuzie i (ipo/*. 2ipoperfuzia *cidoza lactic
Aliurie *lterarea statusului mental.
17
-
7/24/2019 Curs 6_Soc 2013
18/46
Stadializare
oc septic sepsis D (ipo /* !n ciudaresuscitrii volemice adecvate. 2ipotensiunea indusa de sepsis reprezint o
tensiune sistolic ?@ mm2 sau o reducere cu =
mm2 fa" de tensiunea de baza fr altecauze de (ipotensiune.
0ultiple Organ D8s"unction S8ndrome
20ODS4 reprezint prezen"a unei modicrisau alterarea func"iei unor orane la un pacientcu boal acut $critic& la care (omeostazia nupoate men"inut fr interven"ie.
18
-
7/24/2019 Curs 6_Soc 2013
19/46
7acteriile cel mai "recvent9ntlnite:
Eacterii Fram Geative 8.coli, Hlebsiella,4seudomonas aeruinosa
*lte microoranisme inclusiv: micobacterii, funi,virusuri, ric1ettsii i protozoare pot produce unsindrom clinic care nu permite diferen"a fa" desepsisul bacterian.
19
-
7/24/2019 Curs 6_Soc 2013
20/46
!ori de intrare a in"eciilor
/ract enito-urinar/ract astro.intestinal /ract respirator
4li 4unctele de acces vascular.
20
-
7/24/2019 Curs 6_Soc 2013
21/46
;iziopatologie
ocul septic este caracterizat printr-un status(iperdinamic cu:
debit cardiac crescut rezisten" vascular periferic sczut (ipo#ia tisular
*cestea duc la reducerea aportului de o#ien la"esuturi prin maldistribu"ia 0u#ului sanuin perifericsub ac"iunea endoto#inei microbiene i a mediatorilorelibera"i de aceasta.
21
-
7/24/2019 Curs 6_Soc 2013
22/46
Dis"uncia organelor 9n sepsis
Cord
8fectele cardiovasculare ale sepsisului i oculuiseptic sunt variate i rspunsul individual este
dependent de func"ia cardiovascular premorbidi de stadiul sepsisului.
epsisul determin de obicei un status(iperdinamic: 'ebitul cardiac crete ezisten"a vascular sistemic scade 4resiunea de umplere cardiac scade
22
-
7/24/2019 Curs 6_Soc 2013
23/46
Dis"uncia organelor 9n sepsis
!lmni
Iodicri precoce:/a(ipnee i (iperventila"ie adiorae pulmonar normal
4ot e#ista mici modicri ale sc(imburilor azoase
Iodicri tardive: Creterea permeabilit"ii membranei alveolo-capilare
duce la inundarea intersti"iului p%n la *' 2ipo#emie arterialJ adioraa pulmonar inltrate alveolare difuze
bilaterale.
23
-
7/24/2019 Curs 6_Soc 2013
24/46
Dis"uncia organelor 9n sepsis
1u digestiv
;lcera"ii astrice de stress duc la (emoraie F+J cderea peristalticii intestinale.
;icat
'isfunc"ie (epatic duce la cretereatransaminazelor i (ipolicemie refractar
cade nivelul factorilor de coaulare, albuminei Colestaz, colecistit acalculoas.
24
-
7/24/2019 Curs 6_Soc 2013
25/46
Dis"uncia organelor 9n sepsis
5inic#i 2ipoperfuzia duce la oliurie, creterea ureei icreatininei
8volu"ia sepsisului duce la necroz tubular acuti uremie.
Sistemul
-
7/24/2019 Curs 6_Soc 2013
26/46
0ani"estri clinice
;era este cel mai frecvent semn. 2ipotermiaeste asociat cu un pronostic rezervat. *pare !ncazul v%rstelor e#treme, boli debilitante sau sepsisin stadiu avansat.
1a#icardia 1a#ipnee
=
emne i simptome leate de punctul de intrare:
26
-
7/24/2019 Curs 6_Soc 2013
27/46
GC Cefalee, convulsii, meninismIodicri neuroloice focale*lterarea statusului mental
espirator 'ispnee cu ta(ipnee/use, produc"ie de sput,
(emoptiziiCrepitante difuze *'
'iestiv 'urere abdominale idistensie
Fre"uri, vrsturi, diaree,anore#ie
+leus, sensibilitate focal lapalpare
enal 'urere in 0ancuriensibilitate la palpareJ
2ematurie, oliurie 27
-
7/24/2019 Curs 6_Soc 2013
28/46
1ratamentul in"eciei
1erapia antimicroian cu spectru larg6empiric trebuie !nceput imediat pe bazasuspiciunii clinice a microoranismului p%n laidenticarea sursei.
Ab"inerea c%t mai rapida a culturilor i rezultatul,ceea ce va duce la o antibioterapie "intit
Cateterele !n punctele de infec"ie trebuie eliminate 'rena9ul infec"iilor din spa"ii !nc(ise
28
-
7/24/2019 Curs 6_Soc 2013
29/46
1ratamentul #ipotensiuniiarteriale:
"esuscitarea volemic trebuie e'ectuat la toipacienii cu sepsis) cristaloizi ser fizioloic, rinerlactat.
*en"ii vasoactivi nu trebuie administra"i !nainteaasiurrii unui volum +3 acceptabil. Kn caz contrar searaveaz (ipoperfuzia tisulara.
-
7/24/2019 Curs 6_Soc 2013
30/46
1ratamentul de suport alpacientului septic
uport nutri"ional - c%t mai precoce : 8nteral are efect troc asupra mucoasei
intestinale cu scderea riscului de translocarebacterian
4arenteral complica"ii metabolice iinfec"ioase mai frecvente.
4rola#ia ulcerului de stress
4rola#ia trombozei venoase profunde
30
-
7/24/2019 Curs 6_Soc 2013
31/46
1ratamentul de suport alpacientului septic
+A/ D 3I: 4rotec"ia cailor aeriene Aboseala musc(ilor respiratori 2ipo#emia
'isfunc"ia renal/ratament de substitu"ie renal
*9ustarea antibioticelor i a dozelor. 'ializa 2' nu trebuie folosit la pacien"i instabili(emodinamic cu (ipo-/* marcat. Ba pacien"ii instabili:(emoltrare
31
-
7/24/2019 Curs 6_Soc 2013
32/46
ocul cardiogen
8ste un sindrom clinic caracterizat prin scdereadebitului cardiac, determinat de o varietate de boliacute i cronice ce au drept rezultat alterarea "uncieide pomp a cordului cu #ipoper"uzie tisular&
ocul cardioen este caracterizat prin dis"uncieprimar miocardici este diferit de ocul(ipovolemic prin faptul ca presiunile de umplere alecordului cresc.
32
-
7/24/2019 Curs 6_Soc 2013
33/46
*tiologie
in"arctul miocardic este cea mai comun cauz disfunc"ia sau ruptura de muc(i papilari ruptura peretelui ventricular, defect de sept
ventricular
pseudoanevrism bradiaritmii, ta(iaritmii disfunc "ia miocardului dup c(iruria cordului contuzia miocardic cardiomiopatie
miocardite acute disec"ia aortei pro#imale embolia pulmonar re9etul cordului transplantat medicamente i drouri cu efect inotrop neativ
33
-
7/24/2019 Curs 6_Soc 2013
34/46
;iziopatologie
punem despre un oc c este cardioen dac :3C>( L?min?m!O@! A%B-(, mm 'g
ocul cardioen produs prin infarct miocardic acutapare: dac 7 din ventriculul st!n este afectat,ind cea maifrecvent cauz.
34
-
7/24/2019 Curs 6_Soc 2013
35/46
1alou clinic
'ipotensiune asolut sau relativ care se deneteca o /*?@ mm( sau o scdere cu peste mm(fa" de valoarea de baz a pacientului
Aliurie instalat rapid cu un debit mai mic de
-
7/24/2019 Curs 6_Soc 2013
36/46
Simptome $i semne carein de oala cauzal
Kn cazul in"arctului de miocardsunt
prezente : durerea toracic stare de an#ietate
36
-
7/24/2019 Curs 6_Soc 2013
37/46
1ratamentul are ca oiective: efacerea debitului cardiac efacerea presiunii de perfuzie Ien"inerea ritmului sinusal !n vederea optimizrii o#ienrii
miocardului.
*ceasta se poate realiza prin in0uen"area:
presarcinii 4ostsarcinii L 3
-
7/24/2019 Curs 6_Soc 2013
38/46
Soluia repolarizant cu glucoz-insulin-potasiu -
este utilizat frecvent !n practica medical dei ecien"aterapeutic n-a fost demonstrat
@dministrarea de oxigen - vizeaz corectarea(ipo#emiei
1romoliza - at%t cea farmacoloic c%t ianioplastia coronarian percutanattransluminal$4/C*& scad e#tensia infarctului i scad
riscul de proresie ctre oc cardioen.
1ratamentul c#irurgical-la pacien"ii care nu rspundla terapia inotrop pozitiv i refacere volemic
38
-
7/24/2019 Curs 6_Soc 2013
39/46
ocul anaflactic
eprezint reac"ia acut la o substan" strin la carebolnavul a fost anterior sensibilizat.
4oate apare dup:in9ec"ii intravenoase sau intramusculare
mucturi de insecteadministrarea unor produse din s%ne sau asubstituen"ilor de plasme#punerea la produi ce con"in late# sau e#punereala un poten"ial aleren.
Cele mai incriminate substan"e: antibioticele i !n special penicilinele substan"ele de contrast.
39
-
7/24/2019 Curs 6_Soc 2013
40/46
;iziopatologie
Kn cazul declanrii unei reac"ii analactice are locderanularea mastocitelor i bazolelor proces carepoate precipitat prin variate mecanisme:
reacii anaflactice:sunt reac"ii de (ipersensibilitatedup interac"iunea !ntre anticorpii + 8 cu un antienadic substan"a alerenreacii anaflactoide: deranularea mastocitelor ieliberarea mediatorilor apare ca rspuns direct la prima
e#punere la antien prin alt mecanism dec%t cel mediatprin + 8 .
40
-
7/24/2019 Curs 6_Soc 2013
41/46
1alou clinic
8fectele mediatorilor se manifest prin multiplereac"ii, severitatea reac"iei depinz%nd de caleade ptrundere a antienului precum i decantitatea lui. 4este M7 din decese apar !n
prima or de la e#punere.
3niialbolnavul acuz: senza"ie de slbiciune
eritem cu prurit riiditate toracic, tuse crampe abdominale.
41
-
7/24/2019 Curs 6_Soc 2013
42/46
1alou clinic
La aproximativ (, de minutede la e#punerea la alerenapar manifestrile:
cardio-vasculare: ta(icardie, (ipotensiune brutal urmatuneori de oprirea cordului.
respiratorii: dispnee e#piratorie cu edem larinian ibron(ospasm, N(eezin, insucien" respiratorie acut
vrsturi sau diaree reac"ie cutanat i mucoas eneralizat. *lte semne !nso"itoare sunt: aita"ie, an#ietate,
obnubilare, (ematurie din cauza (emolizei.
Constatarea eritemului6 a urticariei sau aangioedemului la un olnav cu #ipotensiunesever orienteaz diagnosticul de $oc anaflactic
42
-
7/24/2019 Curs 6_Soc 2013
43/46
1ratament
Kn toate formele, primul est terapeutic ini"iattrebuie s e identi$carea i *ntrerupereaimediat a administrrii alergenuluisuspectat+
/ratamentul are ca oiective:reducerea permeabilit"ii capilare
combaterea bron(ospasmului i a depresieimiocardului!nlocuirea lic(idelor pierdute
43
-
7/24/2019 Curs 6_Soc 2013
44/46
0anagementul cilor aeriene
*dministrarea de o#ien 6-57 prin canul sauprin masc facial. 4acientul se !ntinde la orizontal!ntr-o pozi"ie comod i se monitorizeaz 8HF.
Eron(ospasmul i obstruc"ia larinian necesit idezobstruc"ia farmacoloic, droul de elec"ie indadrenalina.
44
-
7/24/2019 Curs 6_Soc 2013
45/46
@drenalina
*drenalina este medicamentul de elec"ie deoarece !nafara efectului inotrop po,itiv i vasoconstrictorperi'eric acioneaz $i la nivelul mastocitului6inhib-nd eliberarea de histamin$i ali mediatoriai anaflaxiei&
+n func"ie de ravitatea situa"iei adrenalina seadministrez !n diferite doze: 'oza de atac la adul"i este: ,5 m iv. urmat de perfuzie
continu5- min 'oza poate repetat la 5M-
-
7/24/2019 Curs 6_Soc 2013
46/46
4entru corectarea (ipovolemiei consecutiv vasodilata"ieiacute i pierderilor de lic(ide !n intersti"iu se vor administracoloide $i cristaloide 9n cantiti mari $i 9n ritm rapid&
;tilizarea corticosteroizilor este relativ deoarece ecien"a
lor este !nt%rziat i se constituie ca i terapie ad9uvant.8fectul lor ma#im se poate manifesta tardiv la -6 ore de laadministrare.
1ratamentul etiologic const !n eliminarea cauzei i
administrarea de anti(istaminice, precum i informareapacientului asupra drourilor responsabile de producereaacestor tipuri de reac"ii. Kn cazul anumitor veninuri esteindicat imunoterapia alerenic specic.
46