Curs 4 Medicină legală

Traumatismele buco-maxilo-faciale-sistematizate:

-leziuni faciale de părţi moi-fracturi ale masivului facial-leziuni traumatice ale articulaţiei temporo-mandibulare-leziuni traumatice endobucale

A. Leziuni traumatice de părţi moi-cel mai frecvent sunt:

-echimoze-hematoame-escoriaţii-plăgi contuze

-rar alte tipuri:-plăgi înţepate / tăiate-foarte rar plăgi despicate / împuşcate

-în general la nivelul feţei;mecanismul de producere poate fi:-hematom cu echimoze orbitopalpebrale->lovire activă-leziuni pe părţile proeminente->mecanism activ şi pasiv (nas,sprâncene)

-manifestări ale unor leziuni de gravitate ↑:-echimoze orbito-palpebrale + epistaxis + otoragie în fracturi de bază de craniu

-leziunile grave de părţi moi pot determina modificări faciale cu prejudiciu estetic temporar / sluţire

B. Fracturile masivului facial1. fracturile oaselor proprii nazale-pot fi active sau pasive (cădere)-diagnostic->examen clinic şi radiologic-clinic:

-tumefacţia piramidei nazale,leziuni primare->echimoze,escoriaţii,plăgi-epistaxis-palpare->cracmente osoase-destul de des echimoze palpebrale inferioare bilaterale,simetrice

-morfologic:-fisuri-fracturi liniare,fracturi cu deplasare-fracturi cominutive cu deplasare şi înfundare-zdrobirea piramidei nazale

-timp de îngrijire medicală foarte variat-în general,în formele simple 14-16 zile sau în formele cu deplasare > 20 zile

-în evoluţie:-sechele morfologice cu prejudicii estetice / sluţire (deformări ale piramidei nazale)-tulburarea funcţiei respiratorii,a mirosului

2. fracturile osului malar->rare-prin lovire activă,mai rar cădere-morfologic : fracturi liniare,fracturi cominutive uneori cu înfundarea unor fragmente osoase->tratament chirurgical dificil-în evoluţie se pot complica cu sinuzite,uneori deformări faciale cu prejudicii estetice,chiar sluţire-timp de îngrijire medicală < 20 zile (12-15 zile în fracturile liniare)

3. fracturile arcadei temporo-zigomatice-se produc prin lovire activă,cădere sau compresiune-fracturile pot fi bilaterale în caz de compresiune

1

-morfologic->fracturi unice,multiple-îngrijiri medicale < 20 zile

4. fracturile maxilarului superior-usu.mai rare din cauza poziţiei ascunse a oaselor->necesare traumatisme faciale complexe-pot fi fracturi complete sau incomplete-fracturile incomplete pot interesa:

-marginea alveolară->asociere cu leziuni traumatice dentare-tuberozitatea-peretele anterior al sinusului maxilar-foarte rar palatul dur

-clasificarea fracturilor complete după direcţie:-verticale->mediane / paramediane-oblice-orizontale:

-tip inferior Guerin-tip mijlociu Lefort I-tip superior Lefort II

-mecanism de producere:-lovire activă-compresiune -cădere->aproape exclus

-timpul de îngrijire medicală este variabil în funcţie de aspect,gravitate->usu. > 20 zile,în cazuri grave > 60 zile

5. fracturile mandibulei-des întâlnite datorită:

-poziţiei anatomice a osului-formei de potcoavă->vulnerabilitate la agenţii traumatici

-pot fi:-directe->în zona de impact-indirecte->prin modificarea curburii osului în compresiune

-morfofuncţional:-fracturi incomplete->pot interesa marginea alveolară,mai rar gonionul-fracturi totale->ramura orizontală a gonionului,regiunea submandibulară,mai rar ramura ascendentă,

condilul şi apofiza coronoidă-fracturile pot fi : unice / multiple,unilaterale / bilaterale,cominutive (evoluţie cu complicaţii)-consolidarea fracturilor este în general mai lentă,adesea cu sechele datorită vascularizaţiei mai ↓-toate fracturile ce interesează rebordul alveolar asociază constant şi leziuni traumatice dentare-timpul de îngrijire medicală este variabil

-usu. > 20 zile;în cazuri grave > 60 zile-în evoluţie:

-complicaţii septice : osteite,osteomielite-pseudartroza posttraumatică-consolidări vicioase->deformări faciale cu prejudiciere estetică,sluţire şi uneori tulburări funcţionale

de masticaţie şi fonaţie-uneori fracturile condilului mandibulei determină anchiloze temporo-mandibulare posttraumatice

C. Leziuni traumatice ale articulaţiei temporo-mandibulare-usu.luxaţii indirecte prin traumatismele mandibulei:

-lovire pe menton cu gura deschisă->luxaţie anterioară bilaterală-cădere pe menton->luxaţie de tip posterior-lovire la nivelul gonionului->luxaţie de tip anterior / lateral

-de multe ori se reduc spontan-usu.necesită intervenţii de specialitate-timp de îngrijire medicală < 20 zile-extrem de frecvente recidive spontane după prima luxaţie

2

D. Leziuni traumatice endobucale1. leziuni de părţi moi-leziuni ale mucoasei buzelor,obrajilor:

-prin lovire directă-echimoze,hematoame,plăgi contuze usu.superficiale

-leziunile mucoasei gingivale->echimoze,plăgi superficiale-indicat Rx pt.a depista eventualele leziuni dentare asociate

-leziunile limbii:-indirect prin lovirea mandibulei cu comprimarea între arcadele dentare->plăgi muşcate de

profunzime variabilă,până la secţionare completă-au formă curbă cu concavitatea posterioară->diagnostic diferenţial cu plăgile hetero-muşcate care au

concavitate anterioară-leziunile palatului moale:

-rar instrumente înţepătoare tăietoare sau proiectile-usu.însoţite de leziuni osoase (palatul dur),având caracter penetrant cu comunicare între cavităţile

nazală şi bucală2. leziuni traumatice dentare-frecvente în practica medicinii legale-mecanismul cel mai frecvent = lovire directă cu corpuri dure->usu.însoţite de leziuni ale buzelor, mucoasei obrajilor (echimoze,plăgi superficiale),dar aceste leziuni pot lipsi în:

-lovire cu gura deschisă-prognatism extrem de pronunţat

-foarte rar indirect prin lovire pe menton sau pe ramura orizontală a mandibulei-cele mai frecvente leziuni->dinţii frontali : incisivi,canini-leziunile molarilor,premolarilor->în asociere usu.cu o leziune osoasă fiind consecutive acestor leziuni-aspectul leziunii:

-fracturi:-coronare->parţiale / totale-de colet-radiculare-corono-radiculare

-luxaţii->în funcţie de gravitate există 4 grade-avulsii:

-per primam-de necesitate->după traumatism apar leziuni traumatice grave cu singurul tratament extracţia

-diagnostic:-examen clinic cu examinarea mucoasei gingivale,a buzelor,a obrajilor,a motilităţii dentare-Rx obligatorie

-în interpretare,medicul legist trebuie să ţină cont de patologia dentară preexistentă care poate avea un rol favorizant:

-fracturi coronare,de colet apar cu uşurinţă pe dinţii cariaţi-luxaţii,avulsii apar cu uşurinţă în parodontoză

-îngrijirile medicale se acordă în funcţie de: -numărul dinţilor lezaţi;-felul tratamentului : protetic / conservator-starea acută a dentiţiei

-sluţirea şi infirmitatea posttraumatică

Traumatisme vertebro-medulare-usu.în accidente de circulaţie->pietoni,persoane din autovehicule-frecvente în precipitare-leziuni:

-luxaţii-fracturi

3

-leziuni disco-ligamentare-în funcţie de interesarea lezională a măduvei:

-traumatisme vertebrale mielice->cu leziuni medulare-traumatisme vertebrale amielice->fără leziuni ale măduvei

A. Luxaţiile coloanei vertebrale-conformaţia anatomică particulară a coloanei vertebrale determină luxaţii cu mai mare uşurinţă în regiunile expuse mişcărilor bruşte,de flexie-extensie-cel mai frecvent este interesată regiunea cervicală-după modul de deplasare a vertebrelor->luxaţii anterioare / posterioare / laterale-luxaţiile coloanei cervicale sunt cel mai frecvent la nivelul C5-C6 prin hiperflexie anterioară sau laterală sau prin hiperextensia gâtului-în funcţie de tip (anterior,posterior,lateral) uneori se asociază cu fracturi de coloană vertebrală-evoluţia depinde de grad-prognosticul este rezervat în luxaţiile complete datorită fenomenelor de compresiune medulară->deces prin edem medular ascendent-luxaţia atlasului:

-prin lovire directă se asociază usu.cu fractura apofizei odontoide-prin hiperflexie->însoţită de smulgere de ligamente-în majoritatea cazurilor sunt luxaţii de tip anterior-luxaţiile posterioare sunt posibile numai când se produce şi fractura apofizei odontoide-prognostic rezervat->usu.deces rapid prin leziuni bulbare

-luxaţia axisului:-hiperflexie / hiperextensie forţată->cădere pe cap (precipitare / proiectare)-deces rapid prin leziuni bulbare-luxaţia parţială:

-evoluţie mai puţin gravă-clinic->sdr.Gourdon : durere vie cu torticolis

-luxaţiile coloanei dorsale şi lombare-mult mai rare-mai des D11-D12 sau D12-L1

-apar cel mai frecvent în accidente de circulaţie->consecinţa unor schimbări bruşte ale curburii coloanei pe aceasta regiune

-intensitatea luxaţiei coloanei depinde de integritatea ligamentului posterior comun;dacă acesta se rupe->dizlocări importante cu leziuni medulare şi leziunile plexurilor nervoase

B. Fracturile coloanei vertebrale-pot fi:

-fracturi de arc vertebral:-apofize transverse-apofize spinoase-apofize articulare-lame vertebrale

-fracturi de corp vertebral->parţiale / totale1. fracturile lamelor vertebrale-apar rar ca leziuni izolate-pot fi unilaterale sau bilaterale-mecanism de producere:

-lovire directă cu obiecte grele esp.pe regiunea cervico-dorsală-cădere pe cap->primele vertebre cervicale-hiperflexie forţată->fractura arcului posterior al atlasului

2. fracturile apofizelor transverse-lovire directă pe regiunea cervico-dorsală-indirect->contractură musculară violentă esp.pe regiunea lombară

4

-usu.nu produc fenomene neurologice medulare dar pot determina în schimb iritarea rădăcinilor nervoase3. fracturile apofizelor spinoase-mai frecvent ultima vertebră cervicală,primele vertebre toracice-lovire directă-mai rar smulgere prin contracţie musculară violentă->smulgerea apofizelor-usu.nu se însoţesc de fenomene neurologice imediate

4. fracturile apofizelor articulare-usu.însoţite de alte leziuni traumatice-unilaterale / bilaterale-usu.se asociază cu fractură de corp vertebral-usu.fenomene de compresie medulară

5. fracturile parţiale de corp vertebral-mai rare decât fracturile totale-se produc prin hiperflexie sau cădere în ax-morfologic->aspecte diferite:

-fisuri ale corticalei-fracturi ale marginilor vertebrale-fracturile planşeului / plafonului vertebrelor-fracturile parţiale transversale

6. fracturile totale de corp vertebral-clasificare în funcţie de mecanism:

-fracturi prin mecanism direct:-lovituri puternice cu corpuri dure-compresiune de ex.călcare în accidente rutiere-acţiunea proiectilelor-instrumente despicătoare,mai rar tăietoare sau tăietoare-înţepătoare

-fracturi prin mecanism indirect:-strivirea corpilor vertebrali în căderi de la înălţime în ax vertical->strivirea cu tasarea unuia

sau mai multor corpi vertebrali-hiperflexie anterioară->zdrobirea porţiunii anterioare a corpului vertebral urmată de ruperea

ligamentelor intervertebrale şi uneori fracturi ale apofizei spinoase prin smulgere-hiperflexie laterală->zdrobirea părţii laterale a corpului vertebral-hiperextensie->usu.se fracturează arcurile posterioare apoi se rupe ligamentul vertebral

comun apoi corpul vertebral şi fracturi pe o linie orizontală->se produce o tasare posterioară şi deschidere anterioară cu formă triunghiulară

-răsucire->fracturi cu aspect spiroid ce interesează 1 sau mai multe vertebre

C. Leziuni traumatice disco-ligamentare-usu.se asociază cu fracturi sau luxaţii de coloană vertebrală-aspectul leziunii:

-rupturi ligamentare-lezarea discurilor intervretebrale->de la fine fisuri până la zdrobire completă a discului

-hernia de disc posttraumatică->prin ruperea ligamentelor vertebrale posterioare cu pătrunderea discului în canalul rahidian->fenomene de compresiune pe măduva spinării

D. Leziuni meningo-medulare-aceleaşi ca în cazul leziunilor meningo-cerebrale-contuzie / dilacerare medulară-revărsat sanguin intrarahidian:

-extradural-subdural-subarahnoidian-intramedular

-edem medular posttraumatic->traumatisme ale coloanei vertebrale

5

-apare în zona traumatismului şi se extinde ascendent->deces prin comprimarea trunchiului cerebral-clinic:

-depinde de localizarea,gravitatea leziunii-tulburări motorii,senzitive,vegetative

-aspectul evolutiv al traumatismelor vertebro-medulare:-amielice->fără probleme deosebite-mielice->în cazuri grave deces:

-direct:-traumatismele coloanei cervicale->leziunile bulbului prin edem medular ascendent

-secundar->complicaţii septice de tip meningite,bronhopneumonie,stări toxico-septice,escare de decubit-în caz de supravieţuire după leziuni meningo-medulare->tulburări neurologice

-sechele – infirmitate,invaliditate posttraumatică

Traumatismele gâtului1. închise-loviri directe cu corpuri contondente-compresiuni (asfixii mecanice)-aspectul leziunilor:

-echimoze-hematoame-rupturi musculare-infiltrate sanguine difuze în părţile moi (musculatură)-sinus sinocarotidian->traumatisme de intensitate ↓->deces prin inhibiţie-compresiuni (strangulare)->fracturi ale osului hioid;ruptura cartilajelor laringiene-lovire cu forţă mare->leziuni ale coloanei vertebrale cervicale

2. deschise-produse prin instrumente tăietoare,înţepătoare-tăietoare,mai rar despicătoare,arme de foc-arme albe->plăgi profunde : musculatura,uneori cartilajele laringiene sau prima porţiune a traheei,în caz de lovire puternică chiar coloana vertebrală-lezarea vaselor->hemoragii externe masive esp.în secţionarea carotidelor + embolie aeriană când sunt secţionate jugularele esp. incomplet-decapitarea : leziune profundă ce interesează părţile moi (laringe,trahee) + coloana vertebrală

-poate fi parţială / totală-mecanisme:

-călcare de tren (asociază fracturi de corpi vertebrali)-rar instrumente despicătoare,tăietoare

-aspect judiciar->leziunile gâtului produse prin arme albe-omucidere / sinucidere->diferenţiere între autoproducere şi heteroagresiune-sunt necesare un examen minuţios la locul faptei şi un examen al aspectului lezional

-autoproducere:-arma usu.la locul faptei-plagă unică sau plăgi multiple:

-usu.1 plagă profundă-celelalte plăgi superficiale (plăgi de tatonare,încercare)-usu.de la stânga la dreapta-uneori mai multe puncte de atac,usu.plaga mai profundă

-heteroproducere:-plagă unică / multiplă-usu.de la dreapta la stânga-de profunzime mare pe tot traiectul

6

Traumatisme toracice

A. Traumatisme închise-pot afecta pereţii cutiei toracice (părţile moi,scheletul) şi viscerele intratoracice

1. leziuni de părţi moi-echimoze-hematoame-infiltrate sanguine difuze în musculatură-pot fi unica expresie lezională în traumatismele de intensitate ↓

2. leziuni scheletice-apar în traumatisme de intensitate ↑-fracturile sternului->în general transversale

-usu.directe->în aria de impact-indirecte-> hiperflexie puternică în leziuni de proiectare pe vertex sau căderi pe cap

-la locul de unire a corpului cu manubriul (unghiul sternului)-fracturile costale:

-directe->lovire cu / de corpuri dure contondente->desfacerea arcului costal cu ruperea compactei interne

-număr ↓ de coaste (1-3) localizate în zona de impact-fracturi multiple cel mai frecvent prin compresiune toracică->este afectat un număr ↑ de coaste (3-

10),usu.în 2 planuri (axilar interior şi paravertebral);bilaterale în caz de compresiune puternică-fracturi prin smulgere->tuse violentă-fracturile pot fi:

-fără deplasare-cu deplasare->fragmentul osos se deplasează->se pot leza viscerele:

-leziuni pleuropulmonare cu hemopneumotorace consecutiv-leziuni la nivelul cordului->hemopericard / hemotorace

-fracturi costale multiple->esp.volet costal->tulburări grave în dinamica respiratorie->deces prin insuficienţă respiratorie acută severă

3. leziuni viscerale-traumatisme contuzive puternice->precipitare,compresiune,proiectare-secundar după fracturi osoase cu deplasare->lezarea viscerelor-consecutiv se produce ruptura viscerelor:

-pleură + plămân->hemo,pneumotorax-bronşii->emfizem (mediastinal,subcutanat),mediastinită subacută-inimă->la nivelul atriilor şi VD:

-hemopericard->sac pericardic integru->deces prin fenomene de tamponament cardiac-hemotorace->sac pericardic rupt

-vase mari->hemoragie internă masivă->deces

B. Traumatisme deschise-plăgi penetrante intratoracic:

-obiecte înţepătoare / tăietoare-rar arme de foc

-leziunile pot interesa : părţi moi,coaste,pleură,viscere-secţionarea de vase intercostale->hemoragie externă masivă-leziuni pleură + plămân->hemopneumotorace-leziunile inimii->hemopericard / hemotorace-apariţia unor leziuni viscerale în traumatismele toracice deschise sau închise->încadrare în leziuni primejdioase pt.viaţă,tentativă de omor-leziunile prin arme albe la nivelul toracelui esp.în regiunea precordială->probleme de diagnostic diferenţial al modului de producere

-autoproducere->usu.plăgi multiple care de cele mai multe ori nu au corespondent pe îmbrăcăminte-1 plagă profundă,celelalte superficiale,usu.grupate

7

-heteroproducere->plagă unică / multiplă-toate plăgile profunde,usu.cu corespondenţă pe îmbrăcăminte,dispuse întâmplător

Traumatisme abdominale

A. Traumatisme închise1. simple->leziunile peretelui abdominal2. grave->leziuni viscerale-cele mai frecvente mecanisme de producere sunt : compresiunea puternică,precipitarea,proiectarea-> traumatisme contuzive puternice-foarte des se produce ruptura organelor intraabdominale care interesează esp.organele parenchimatoase, mai rar organele cavitare şi tubulo-cavitare-rupturi superficiale->fisuri capsulo-subcapsulare-rupturi profunde->pot ajunge până la explozie de organ-mai frecvent afectate sunt ficatul şi splina,rar rinichiul şi foarte rar pancreasul-consecinţa leziunilor depinde de organ:

-splină,ficat->hemoperitoneu-rinichi,pancreas->hematom retroperitoneal (perirenal,peripancreatic)

-ruptură particulară = ruptura în 2 timpi-după traumatism se produce un hematom subcapsular->↑ în dimensiuni->după un interval liber se

rupe capsula->hemoperitoneu->cel mai frecvent la nivelul ficatului,splinei-aspect asemănător la nivelul intestinului subţire->mică ruptură a unei anse intestinale,acoperită

iniţial cu epiploon şi anse din jur->↑ presiunii intraintestinale->revărsarea conţinutului intestinal ->peritonită-ruptura organelor cavitare este dată de compresiunea pe coloana vertebrală->este influenţată de gradul de plenitudine

-cel mai frecvent este afectat intestinul subţire,rar stomacul şi intestinul gros-prin ruptura organelor cavitare->peritonită

B. Traumatisme deschise-plăgi abdominale nepenetrante / penetrante în cavitatea abdominală (depăşesc peritoneul parietal)-plăgi simple / grave (când asociază leziuni viscerale)-plăgi penetrante +/- interesare viscerală->etichetate ca leziuni care pun în pericol viaţa victimei-cavitatea abdominală este greu de explorat imagistic-uneori este necesară chiar o laparotomie largă pt.examinare directă:

-rezolvarea leziunilor-lavaj al cavităţii

-consecinţele leziunilor viscerale:-leziuni prin arme albe->omucidere / sinucidere-autoproducere:

-plagă unică / multiplă;1 plagă profundă restul superficiale-plaga profundă prezintă mai multe traiecte prin răsucirea instrumentului pt.producerea unor

leziuni cât mai grave-heteroproducere:

-plagă unică / multiplă,toate plăgile profunde -usu.fiecare plagă are 1 traiect şi lezarea ţesuturilor şi organelor se produce numai pe traiectul

plăgii

Cauzalitatea şi tanatologia traumatismelor mecanice-este necesară stabilirea pe baze ştiinţifice a raportului între un traumatism şi producerea decesului-există 2 tipuri de cauzalitate:

1. directă (primară) necondiţionată

8

-traumatismul = complex morfofuncţional cauzator al morţii (generează nemijlocit leziuni de gravitate ↑ ce duc rapid la deces)

-ex.decapitarea,zdrobirea craniului,împuşcarea cordului,a plămânului condiţionată

-traumatism + factori condiţionali->complex morfo-funcţional ce duce la deces-factorii condiţionali pot fi:

-adjuvanţi->endogeni / exogeni->nu se poate rupe raportul de cauzalitate-determinanţi->se rupe raportul de cauzalitate

-ex.TCC cu leziune de scalp,fractură de calotă,bază,hematom subdural,leziune de contuzie cerebrală

-cauza morţii = leziuni meningocerebrale-sub influenţa alcoolului->↑ permeabilitatea vasculară = factor adjuvant exogen-modificările aterosclerotice->vase mai fragile->factor adjuvant endogen-acţiune traumatică redusă (pumn în cap)->TCC dar infiltrat ↓ la nivelul scalpului

-hemoragie subarahnoidiană difuză->anevrism cerebral rupt (factori determinanţi)

2. secundară->întotdeauna condiţionată-traumatism complex morfofuncţional ce nu produce decesul->complicaţii ce pot duce la deces-ex.plagă penetrantă abdominală cu lezarea anselor intestinale

Căderea / precipitarea-reprezintă pierderea echilibrului şi izbirea de un plan dur a corpului-căderea (de la acelaşi nivel)->schimbarea poziţiei cu izbirea de acelaşi plan (planul de susţinere)-precipitarea->căderea de la un nivel la altul situat mai jos,sub acţiunea gravitaţiei-există leziuni produse prin lovirea pasivă a corpului de planul dur-forţa izbirii este proporţională cu:

-înălţimea căderii-greutatea corpului-+/- forţa de propulsie ce se imprimă corpului

-pierderea echilibrului poate avea cauze endogene sau exogene:1. cauze endogene-boli ce duc la pierderea stării de cunoştinţă:

-epilepsii-sincopă cardiacă-AVC-afecţiuni labirintice-tulburări de vedere-afecţiuni neurologice

-autopropulsia2. cauze exogene-cauze determinante->heteropropulsia-cauze favorizante:

-teren alunecos-obscuritate-obstacole-influenţa alcoolului

-căderea / precipitarea se pot produce cu sau fără intervenţia unor forţe externe fie în repaus,fie în mişcare-în cursul unei precipitări există 3 faze:

1. pierderea echilibrului->modificarea poziţiei spaţiale a centrului de greutate raportat la poziţia de susţinere

2. căderea propriu-zisă3. izbirea de un plan dur

-în cazul căderii simple sau de la înălţimi mici (1-2 m),faza 2 lipseşte-în cazul căderii de pe un plan înclinat->izbirea duce la rostogolire / alunecare

9

-gravitatea leziunii este direct proporţională cu:-viteza de cădere->greutatea corpului,înălţimea căderii-caracteristicile planului de contact-zona cu care se realizează impactul

A. Căderea (cădere simplă,cădere pe acelaşi plan)-mecanism de producere->staţionare (origine endogenă) / mers sau fugă (origine exogenă)-starea de ebrietate este foarte importantă-leziunile sunt în general reduse ca şi gravitate:

-echimoze-hematoame-plăgi contuze-fracturi -escoriaţii

-leziunile se expun prima dată pe regiunea ce vine prima în contact->se situează pe părţile proeminente ->frunte,nas,bărbie,coate,genunchi-leziunile sunt localizate frecvent pe un singur plan->cu excepţia căderii şi rostogolirii ulterioare pe un plan înclinat-decesul se produce foarte rar:

-în caz de căderi cu heteropropulsie mare (lovire activă urmată de cădere)-în caz de căderi după pierderea stării de conştienţă->mişcările de apărare şi redresare a corpului sunt

abolite-leziuni cranio-cerebrale prin lovirea capului de un plan dur-foarte rar poate surveni prin hemoragii interne (rupturi de organe interne parenchimatoase->ficat,

splină)

B. Precipitarea (căderea de la înălţime)-determină leziuni grave,cu mortalitate ↑-d.p.d.v.medico-legal:

-sinucidere->locul 3 ca şi formă de suicid (după intoxicaţii,spânzurare)-accident-omucidere->foarte rar,greu de probat medico-legal

-mecanism de producere:1. direct-primar->leziuni ce apar în zona corpului ce vine prima în contact cu planul dur-secundar->izbirea ulterioară a restului corpului de planul dur după contactul iniţial-mediat->precipitarea în ax vertical cu impact fie pe segmentul inferior,fie pe extremitatea cefalică ->energia traumatică se transmite la distanţă (prin structurile osoase : coloana vertebrală)->leziuni la distanţă-în timpul căderii se produce uneori şi izbirea de obstacole întâlnite în traiectoria de cădere (stâlpi, arbori, balcoane)

2. indirect-la distanţă de aria de impact-consecinţa dezacceleraţiei bruşte

-există mai multe posibilităţi de impact cu planul dur:-impactul segmentului cranian concomitent cu restul corpului->în plan anterior,posterior sau lateral-impactul în ax vertical:

-impactul cu segmentele inferioare->impact pe picioare,genunchi,ischioane-impactul pe segmentul cefalic (cădere pe vertex)

1. contactul segmentului cranian concomitent cu restul corpului-contact pe o suprafaţă mare-frecvent leziuni pe un singur plan-în caz de cădere pe un plan înclinat cu rostogolire şi în caz de cădere cu lovire de obstacole->leziuni pe mai multe planuri

10

-leziuni externe variate;aspectul ţine de particularităţile planului de impact,de haine,forţa de izbire-leziuni +/- soluţie de continuitate-frecvent discordanţă între leziunile externe (puţin grave : escoriaţii,plăgi contuze,echimoze,hematoame) şi leziunile interne (grave,extrem de variate)-la nivelul extremităţii cefalice:

-fracturi liniare de boltă cu iradiere la bază (în precipitarea de la înălţimi mici,iradierea nu depăşeşte acest etaj,iar în precipitarea de la înălţimi mari->iradiere meridională,dehiscenţă maximă în regiunea mijlocie,asemănătoare cu compresiunea)

-fracturi cominutive cu înfundare (căderi pe plan neregulat)-asemănătoare cu lovirea cu corpuri dure cu suprafaţă mică

-căderi > 10 m->fracturi cominutive de boltă, bază-căderi > 15 m -> frecvent explozie craniană-frecvent leziunile osoase craniene se însoţesc de leziuni meningo-encefalice,frecvent grave->deces-usu.fiind dezacceleraţie,leziunile meningo-encefalice sunt bipolare (focar-contralovitură)-hematoamele extradurale sunt mai rare->moartea se produce foarte rapid sau traumatismele sunt

deschise-leziunile coloanei vertebrale:

-frecvent în caz de precipitare de la înălţimi mari-fracturi directe prin izbire de planul dur sau prin modificarea curburii coloanei vertebrale (fracturi de

corpi vertebrali)-frecvent leziuni meningo-medulare

-leziuni de schelet toracic->fracturi costale ce imită frecvent aspectul leziunilor produse prin compresiune (număr mare de coaste,2 planuri uneori bilaterale cu 4 linii de fractură)-fracturile bazinului:

-frecvent în căderi de la înălţimi mari-în caz de înălţimi < 10 m->impact lateral->fracturi de creastă iliacă şi mai rar de creastă superioară a

pubelui;uneori disjuncţii sacro-iliace-în caz de înălţimi > 10 m apar fracturi multiple de bazin->indiferent de planul în care se realizează

impactul-fracturi asemănătoare cu compresiunea->impact în plan anterior sau posterior

-fracturi de membre->depind de înălţime:-1-1.5 m->nu există fracturi-1.5-5 m ->fracturi la nivelul unui membru-5-10 m->fracturi multiple în > 50% din cazuri-peste 10 m->fracturi atât de membru superior cât şi de membru inferior (deplasări + lezări secundare

de părţi moi)-leziuni viscerale->depind de înălţime:

-sub 5 m->rupturi viscerale rare (dacă apar există fond patologic preexistent)-5-10 m->leziuni viscerale frecvente-peste 10 m->leziuni viscerale constante,afectează mai multe organe (în general organe

parenchimatoase)2. contactul pe segmentele inferioare-contactul se poate produce cu:

-picioarele->membrele inferioare în extensie-genunchii->gambele flectate-ischioanele->coapse flectate pe abdomen

-contactul cu picioarele:-infiltrate sanguine difuze în plante-luxaţii tarso-metatarsiene-fracturi de calcaneu-fracturi uni / bimaleolare

-contactul cu genunchii:-platou tibial-fracturi de rotulă-epifiza distală a femurului

11

-contactul cu ischioanele:-fracturi de bazin-infiltrate sanguine difuze fesiere-infiltrate sanguine sacro-iliace

-leziuni tipice:-fracturi mediate->transmiterea forţei traumatice prin structurile osoase la nivelul bazei craniului-fractura mediată de bază de craniu în etajul posterior cu fracturarea circulară a găurii occipitale +

telescopare intracraniană a coloanei cervicale->deces rapid prin leziuni bulbare-leziuni secundare->usu.de părţi moi

3. contactul cu extremitatea cefalică (pe vertex)-cel mai tipic->fractura mediată de bază de craniu->seamănă cu cea de mai sus,dar are un diametru mai larg +/- fractură de clivus-fracturi pe vertex (liniare,cominutive) cu iradiere în bază (asemănător cu fracturile prin compresiune)-fracturi prin tasarea coloanei cervical,fracturile sternului prin hiperflexia capului-înălţime > 15 m->explozie craniană cu zdrobirea craniului şi conţinutului

12