Universidad La Salle. Facultad Mexicana de Medicina.

Curso de Extensión Universitaria para la Preparación del Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Médicas.

Caso clínico 7b

Femenino de 34 años de edad, casada sin método de planificación familiar, fumadora desde los 16 años y sedentarismo, acude a consulta por presentar dolor intenso en pierna izquierda de 8 horas de evolución, intensidad que aumenta con la deambulación y notó la formación de una pequeña masa eritematosa, hipertérmica en la cara interna de la misma extremidad. A la E.F. se encuentra con obesidad importante, ansiosa y demandante, orientada , bien hidratada, hemodinamicamente estable, pulsos normales a todos niveles, en extremidades pélvicas presencia de trayectos venosos múltiples, dilatados, tortuosos aparentemente dependientes de vena safena interna, en pierna izquierda se observa coloración ocre a nivel perimaleolar, además de una pequeña masa eritematosa, muy dolorosa a la palpación incluso superficialmente, con aumento de temperatura e indurada que recorre la cara medial de la pierna en el trayecto de la vena safena interna.

1.-De acuerdo a los datos clínicos que presenta esta paciente el diagnostico clínico más probable es:

a) Trombosis venosa superficial b) Trombosis venosa profunda c) Erisipela d) Linfangitis

La presentación clínica por lo general es el motivo de consulta, ya que rara vez la TVS (flebitis) es asintomática. Con frecuencia se ve sobre un trayecto venoso superficial la existencia de una zona dolorosa, con un cordón indurado y enrojecimiento cutáneo. Habitualmente existe cierto grado de edema en el miembro involucrado, siendo rara la impotencia funcional. Todos los síntomas podrán tener mayor o menor intensidad y no se correlacionan con la magnitud del trombo, por lo que es de particular importancia saber si el coágulo se extiende más allá de la zona con elementos inflamatorios. Como diagnóstico diferencial se puede plantear el eritema nodoso, la hipodermitis aguda, linfangitis, erisipela y ciertas formas de artritis reumatoidea. La confirmación diagnóstica se realiza mediante ecodoppler24, el cual debe ser siempre realizado, ya que además de certificar el diagnóstico, conocer los segmentos trombosados y valorar la extensión de la trombosis, nos permite conocer también aspectos anatómicos y funcionales del resto de la circulación venosa, facilitando así decisiones terapéuticas.

Se debe realizar un estudio completo y bilateral de los miembros, relacionando la extensión de la trombosis con reperes anatómicos precisos para poder evaluar su evolución. La búsqueda de un estado trombótico debe realizarse en el primer episodio de TVS sobre una vena sana sin etiología aparente, no estando indicada en el primer episodio sobre vena varicosa. Si bien no existe una opinión unánime, la investigación de los estados trombóticos no estaría indicada en los casos de recidiva de TVS sobre vena varicosa. En los casos en que estos estudios están indicados se deberá realizar proteína C, proteína S, antitrombina III, homocisteína, anticardiolipinas, factor anticoagulante circulante y resistencia a la proteína C activada. Algunos de estos factores están influidos por los tratamientos anticoagulantes, por lo tanto deben ser realizados en una ventana terapéutica o un tiempo después del episodio trombótico25.

2.-Siguiendo la clasificación CEAP, el grado clínico a que corresponde es:

a) C1 b) C3 c) C5 d) C4

CLASIFICACION CLINICA DE INSUFICIENCIA VENOSA El CEAP clasifica la insuficiencia venosa en base a la clínica, etiopatogenia, anatomía patológica y fisiopatología (16). Esta clasificación está basada en los signos y síntomas de la enfermedad que son importantes para evaluar la probabilidad del desarrollo futuro de una úlcera. (2) De acuerdo a la clínica podemos clasificarla en: * CEAP 0: sin evidencia clínica de várice. * CEAP 1: miembros con venas varicosas solamente. * CEAP 2: miembros con venas varicosas sintomáticas (dolor). * CEAP 3: várices sintomáticas con edema. * CEAP 4: miembros varicosos, afectados por lipodermatoesclerosis pero sin úlcera. * CEAP 5: presencia de úlcera venosa cicatrizada. * CEAP 6: presencia de úlcera venosa activa. El grado de CEAP de la insuficiencia venosa crónica está asociado con un aumento en el número y diámetro de las venas perforantes (VP) de la pantorrilla, la relación con el diámetro es la siguiente: * CEAP 0: VP con un diámetro medio de 2 mm. Rango entre 1-3 mm. * CEAP 2/3: VP con un diámetro medio de 3 mm. Rango entre 2-4 mm. * CEAP 4: VP con un diámetro medio de 4 mm. Rango entre 3-5 mm. * CEAP 5/6: VP con un diámetro medio de 4 mm. Rango entre 3-5 mm. (3) El edema crónico de miembro inferior no se relaciona con insuficiencia venosa (10) Un consenso internacional (Task Force) (2) reevaluó los métodos de diagnóstico y manejo de los desórdenes venosos crónicos de miembros inferiores, destacando lo siguiente: · Su importancia en la Salud Pública debido a la prevalencia y costo.

· Del 10% - 40% de los adultos la padecen, incrementándose con la edad, el 30 % son mujeres aumentando con los embarazos y obesidad, y el 15% restante son hombres. · Amplio espectro de presentación clínica: telangiectasias, vena varicosa, edema, cambios en la coloración de la piel, úlcera venosa cicatrizada, úlcera venosa activa. · Se consideraron clasificaciones clínicas: Widmer, Poerter, CEAP, ninguna tiene validez en el grado de severidad clínica ni refleja costos y beneficios de tratamiento. · Se establecieron cuatro modalidades principales de tratamiento: * Medicamentos; drogas venoactivas * Compresión; disminuye el calibre venoso, disminuye la filtración capilar resultando un aumento del retorno venoso, mejora del drenaje linfático y el edema. Materiales; vendajes elásticos, medias elásticas. * Escleroterapia; elimina la vena varicosa y telangiectasias usando a-gentes químicos inyectables que provocan reacción fibrosa en el trayecto venoso. * Cirugía - Convencional: remueve las venas varicosas. - Ligación de venas perforantes por endoscopía subfascial (7, 17) . Seguimiento a diez años, en pacientes con insuficiencia venosa superficial pura, comparando el tratamiento quirúrgico con la esclerosis endovascular demostró mayor beneficio y menos recidiva con la cirugía (16). La compresión elástica de los miembros inferiores ayuda a preservar el calibre venoso en estos miembros (18).

3.- Los antecedentes de la paciente importantes y asociados a su padecimiento actual son:

a) Obesidad, hipercolesterolemia, varices b) Sedentarismo, tipo de actividad profesional, uso de hormonales c) Varices, uso de hormonales y tabaquismo d) Obesidad, sedentarismo, varices

ETIOPATOGENIA Podemos clasificar las várices en primarias y secundarias: A. PRIMARIA Insuficiencia valvular Agenesia Malformación valvular Fístulas arteriovenosas: Klippel-Trennauney B. SECUNDARIA (ocurren sobre una base genética) 1. Por sobrecarga (hipertensión venosa): a) embarazos a repetición

b) sedentarismo c) ortostatismo prolongado (profesionales) d) deportes inadecuados o excesivos 2. Obstrucción flebítica (tromboflebitis) 3. Traumática a) accidental b) iatrogénica 4. Otras a) tumores b) infecciones c) fístulas arteriovenosas adquiridas

4.-Si la paciente mide 165 cms de estatura y pesa 75 kg, considerando que la distancia desde el piso hasta la aurícula derecha es de 140 cms, La presión hidrostática venosa es: Ph= 1.056 g/cm3 (G)(h) 1333 dinas=1 mmHg.

a) 128.2 mmHg b) 108.8 mmH c) 0.011 mmHg d) 208.1 mmHg

Ph= 1.056 g/cm3 (G)(h) 1333 dinas = 1mmHg

5.- De los siguientes eventos fisiológicos, el que reduce el retorno venoso es:

a) El aumento de la presión intra abdominal b) La acción de la bomba muscular al deambular c) La reducción de la presión intra abdominal d) La disminución de la presión hidrostática

el retorno venoso es favorecido por:

La bomba muscular

La presión intra torácica

La acción valvular.

El retorno venoso disminuye por:

Aumento en la presión abdominal

Fuerza de gravedad

Compresión extrínseca.

6.-La presencia de un cordón indurado en el trayecto de la vena safena interna, con dolor e hiperemia nos obliga a tratar a la paciente de la siguiente forma:

a) Safenoexceresis de urgencia b) Trombectomia con catéter fogarty c) Antibioticoterapia y anticoagulación con warfarina. d) Manejo conservador con anti inflamatorios, reposo y hielo local

El tratamiento tiene que ser sintomático:

- el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), los que además de su acción antiinflamatoria tienen un efecto analgésico.

- Reposo - Hielo

No está claramente definido cuándo utilizar las HBPM (heparinas de bajo peso molecular) y cuándo los antiagregantes plaquetarios. Ambos están indicados en los casos de trombosis sobre venas sanas y en las trombosis sobre colaterales varicosas, y la elección de uno u otro deber ser hecha según la facilidad para cumplir el tratamiento de cada caso en particular, o frente a la presencia de contraindicaciones para alguna de las drogas.

7.-Dentro de las indicaciones más importantes que usted dará a la paciente para mejorar el retorno venoso son:

a) Ambulación continua, reducción de peso suspender tabaquismo b) Dieta baja en grasas, ejercicio aeróbico y uso de crema hidratante c) Uso de media elástica graduada, ejercicio y reducción de peso d) Suspensión de hábito tabáquico, calceta suave de algodón y elevación de piernas

Medidas higiene venosa:

Reducción de peso en caso de obesidad.

Evitar periodos prolongados en bipedestación o sedestación.

Uso de calzado ancho y cómodo. Evitar el empleo de tacones.

Realizar ejercicios que impliquen la flexión de los tobillos, para activar el bombeo muscular.

Elevar los pies continuamente.

Evitar el calor.

2.- Compresión elástica.

Es la piedra angular de tratamiento para cualquier patología venosa:

Mejora la sintomatología y disminuye el edema, retardando la evolución de la enfermedad.

Mejora el retorno venoso y reduce el reflujo, disminuyendo la presión venosa y la estasis.

Medias de compresión elástica: Aplican una presión decreciente desde el tobillo hasta la cintura o rodilla. Se clasifican según la presión que aplican sobre los maleolos.

GRADO DE COMPRESIGRADO DE COMPRESIÓÓN*N* INDICACIONESINDICACIONES

Ligera (8Ligera (8‐‐15 15 mmHgmmHg))TelangiectasiasTelangiectasias, varices de peque, varices de pequeñño o tamatamañño o escasamente sintomo o escasamente sintomááticas.ticas.

Moderada (15Moderada (15‐‐20 20 mmHgmmHg))IVCIVC sintomsintomáática. Prevencitica. Prevencióón de la n de la apariciaparicióón o recurrencia de n o recurrencia de úúlceras lceras venosas.venosas.

Fuerte (30Fuerte (30‐‐40 40 mmHgmmHg) ) Tratamiento del STratamiento del Sííndrome Postndrome Post‐‐flebflebííticotico, , linfedemalinfedema, , úúlceras venosas. lceras venosas. IVC muy sintomIVC muy sintomáática.tica.

* El grado de compresi* El grado de compresióón se refiere a la presin se refiere a la presióón en n en mmHgmmHg ejercida a nivel del ejercida a nivel del tobillo.tobillo.

8.-En éste caso si la paciente requiriera tratamiento quirúrgico lo indispensable es:

a) Descartar antecedentes de varicotrombosis b) Descartar insuficiencia de venas afluentes en cayado safeno femoral c) Realizar arteriografía d) Evaluar permeabilidad del sistema venoso profundo.

TRATAMIENTO QUIRURGICO:

Escleroterapia: indicaciones

Várices NO dependientes de safena

Estética

Riesgo alto de cirugía

Varices recidivantes

Safenoexceresis:

Pacientes con sintomatología permanente que no responden a las medidas conservadoras.

Insuficiencia del cayado safeno femoral

Pacientes que hayan presentado o presenten alguna de las complicaciones de la IVC: Tromboflebitis superficial, varicorragia, úlceras venosas con evolución desfavorable.

Paciente con permeabilidad del Sistema venoso profundo.

Vascular Surgery Rutherford 6th edition 2007

Revista de Posgrado de la Cátedra VIa Medicina N° 100 - Diciembre/2000 Página: 14-20

INSUFICIENCIA VENOSA. VARICES DE MIEMBRO INFERIOR. DIAGNOSTICO POR ECO-DOPPLER Prof. Dr. Miguel H. Ramos Srtas. Marina Tamaño, Soledad Saiach