5CUPRINS

Abrevieri 8MEDICIN INtERN 10-162Cardiologie 10

Insuficiena cardiac a adultului 10Fibrilaia atrial 12Insuficiena cardiac congestiv 14Hipertensiunea 16Hiperlipidemia 19Boala cardiac ischemic 21Stimulatoare cardiace i defibrilatoare 25Pericardita acut 26Evaluarea cardiovascular perioperatorie 28Boli vasculare periferice 30Tahicardie supraventricular 32Sincopa 33

Dermatologie 35Managementul diferitelor afeciuni ale pielii 35Cancerele pielii 38Insuficiena corticosuprarenal 39

Endocrinologie 39Tulburrile metabolismului calciului 40Sindromul cushing 42Diabetul zaharat 43Obezitatea 47Osteoporoza 48Tulburrile metabolismului potasiului 50Tulburrile metabolismului sodiului - 1 51Tulburrile metabolismului sodiului - 2 52Afeciuni tiroidiene 53Afeciuni tiroidiene - 2 54Afeciuni tiroidiene - 3 55Nodulul tiroidian 56

Gastroenterologie 58Managementul ascitelor 58Diareea cronic 59Cirozele i complicaiile lor 61

Gastroenterita 62Infecia cu helicobacter pylori 64Hepatitele 65Boala inflamatorie intestinal (bii) 67Sindromul de intestin iritabil 68Durerea n etajul abdominal superior 70

Meninerea sntii 71Ghid pentru examinarea adulilor 71Anemia 73

Hematologie 73Diateze hemoragice 74Tromboza venoas profund 75Stri de hipercoagulabilitate 76Leucocitoza 77Neutropenia 78Embolia pulmonar 80Trombocitopenia 81Evenimente tromboembolice venoase 82

Oncologie 84Cancerul cu localizare primar necunoscut 84Reacii adverse la chimioterapie 85ngrijirea primar a pacientului cu cancer 87

Boli infecioase 89Pneumonia comunitar 89Tratamentul empiric al infeciilor 91Infecii/complicaii n infecia hiv 103Profilaxia endocarditei 104ngrijirea primar a pacienilor hiv pozitivi 105Reaciile adverse ale terapiei antiretrovirale 107Meningite 108Tuberculoza 110

Nefrologie 111Afeciuni renale acute 111Afeciuni renale cronice 114

CuPRINS

Farm

amed

ia

6 CUPRINS

Neurologie 116Status mental 116Delirium 117Demena 119Dermatoame 121Vertijul 122Cderi la vrstnici 123Sindroame cefalalgice 125Leziunile rdcinilor spinale i ale nervilor periferici 128Boala parkinson 129Crizele epileptice 130Accidentul vascular cerebral: diagnostic i prevenie 133Deficit motor la aduli 135

Oftalmologie 138Plan de acuitate vizual 138Evaluarea ochiului rou 139Afectare vizual 140

Oto-laringologie 141Probleme n oto-laringologie 141Hipoacuzia la aduli 142Mase cervicale tumori cervicale 143Rinita i rinosinuzita 144Tinnitus 146

Durere 147Principiile tratamentului durerii 147Durerea cronic 148Medicamente pentru durerea neuropat 149Analgezice non-opioide 151

ngrijirea paliativ n stadiul terminal 152Pneumologie 153

Astmul 153Tusea cronic 156Boala pulmonar obstructiv cronic 157Evaluarea efuziunii pleurale 159Testarea funciilor pulmonare 160Evaluarea pulmonar preoperatorie 162

tulburri de somn 1 163

tulburri de somn 2 165urologie 166

Hiperplazia benign a prostatei 166Hematuria 167Nefrolitiaza 169Incontinena urinar 170

Ginecologie 172Sngerri vaginale anormale 172Amenoreea 173Screeningul cancerului de sn 175Displazia cervical 176Metode contraceptive 178Tablete contraceptive orale 180Hirsutism 182Terapia de substituie hormonal 183Evaluarea cuplului infertil 184Evaluarea unei formaiuni pelvine 185Afeciuni vulvovaginale 187

Obstetric 189ngrijirea antepartum de rutin 189Monitorizarea fetal antepartum 191Acuze generale n timpul sarcinii 193Diabetul zaharat n timpul sarcinii 194Streptococcus grupa b n sarcin 195Hipertensiunea arterial n sarcin 196Oligohidramniosul i polihidramniosul 198ngrijirea postpartum 199

Ortopedie 201Managementul durerilor de spate 201Modificrile uzuale ale membrelor inferioare 203Evaluarea durerii de old 205Evaluarea durerii genunchiului 206Durerile umrului 207

Reumatologie 209Artrit indus de cristale 209Fibromialgia 211Polimialgia reumatic 212Artrita reumatic 214

Farm

amed

ia

7CUPRINSTeste serologice 216Lupus eritematos sistemic 218

Psihiatrie 220Efecte secundare ale diferitelor clase de antidepresive 220Efecte secundare ale diferitelor antipsihotice 222Indicaii, efecte secundare i posologie ale anxioliticelor 223Tulburri somatoforme 224Simularea i tulburrile factice 225

Pediatrie 227Medicamentele folosite n ambulatorul de pediatrie 227Anemia la sugari i copii 228Medicina adolescentului 229Deficitul de atenie i hiperactivitatea 230Colica abdominal 232Constipaia la sugar i copil 233Enurezisul nocturn 234Evaluarea febrei la copii cu vrsta ntre 3 luni i 3 ani 235Evaluare febrei la sugarii cu vrsta sub 3 luni 236

Evaluarea mersului cu vrful picioarelor spre nuntru (in-toeing) 238Evaluarea copilului cu mers chioptat 239ntrzierea n dezvoltare 241Gastroenteritele la copii mici 242Hiperbilirubinemia la nou-nscui 243Imunizri 245Sepsisul neonatal 246Resuscitarea nou-nscutului 247ngrjirea de rutin a nou-nscutului 248Dermatologia nou-nscutului 251Probleme frecvente ale nou-nscuilor 252Managementul otitei medii 255Pregtirea examenului fizic 256Principii n medicina preventiv 257Infeciile respiratorii la copii 266Scolioza 267Convulsiile 268Infeciile tractului urinar 269Tulburri de vedere la copii 271

Index 272

Farm

amed

ia

10 CARDIOLOGIE: INSUFICIENA CARDIAC A ADULTULUIBo

lile ca

rdiac

e valv

ular

e ale

adul

tulu

i

Cate

gorie

Sten

oz

mitr

al (S

M)In

sufic

ien

m

itral

(IM)

Sten

oz

aorti

c (S

a)In

sufic

ien

ao

rtic

(Ia)

SSHI

Murm

ur

inoc

ent

Etio

logi

eRe

umati

c

Cong

enita

l

Boala

reum

atic

Endo

card

it

Prola

psul

va

lvei m

itrale

Disfu

ncia

muc

hiului

pa

pilar

Boala

reum

atic

Valva

aortic

bicus

pid

Sten

oz

ca

lcific

at

Reum

atic

Va

lva ao

rtic

bic

uspid

En

doca

rdit

Di

seci

e

aortic

Ao

rtita

sin

drom

ului

Marfa

n/sifi

litic

Cong

enita

l

Valve

norm

ale

Pond

ere p

e se

xe

>

>

>

>

>

=

vrs

ta la

di

agno

stic

14-2

8 ani

30-5

0 ani

40-5

0 ani

40-5

0 ani

15-5

0 ani

1-15

ani

Cara

cter

istici

cli

nice

Simp

tome

de

ICC

Hemo

ptizie

Pa

lpita

ii

(fibrila

ie

atrial

)

Simp

tome

de

ICC

Palpi

taii

(fib

rilaie

atr

ial)

Laten

lung

Angin

:

supr

avie

uire

5 ani

ICC:

supr

avie

uire

2 ani

Sinc

op:

su

prav

ieuir

e 3 a

niDe

ces s

ubit

Simp

tome

de

ICC

Angin

Laten

lung

Angin

Simp

tome

de

ICC

Sinc

op

De

ces s

ubit

La

ten

lun

g

Fr

Adap

tat du

p gh

idul C

olegiu

lui A

meric

an de

Car

diolog

ie din

2006

privi

nd m

anag

emen

tul bo

lii ca

rdiac

e valv

ulare

(JAC

C, 20

06; 4

8: 59

8-67

5) i

re

prod

us cu

perm

isiun

ea d-

lui D

aniel

Clar

k, MD

, Dire

ctor a

l sec

iei d

e Car

diolog

ie, C

entru

l Med

ical R

egion

al Ve

ntura

; S1 =

prim

ul zg

omot

card

iac,

S 2 =

al do

ilea z

gomo

t car

diac,

S 3 =

al tr

eilea

zgom

ot ca

rdiac

, S4 =

al pa

trulea

zgom

ot ca

rdiac

, NYH

A =

New

York

Hear

t Ass

ociat

ion, IE

CA =

inh

ibitor

al en

zimei

de co

nver

sie a

angio

tenzin

ei, S

SHI =

sten

oza s

ubao

rtic h

ipertr

ofic

idiop

atic

CaRDIOLOGIE: INSuFICIENa CaRDIaC a aDuLtuLuI

CaRDIOLOGIE

Farm

amed

ia

11CARDIOLOGIE: INSUFICIENA CARDIAC A ADULTULUIBo

lile ca

rdiac

e valv

ular

e ale

adul

tulu

iCa

tego

rieSt

enoz

mitr

al

(SM)

Insu

ficien

mitr

al (I

M)St

enoz

aor

tic

(Sa)

Insu

ficien

ao

rtic

(Ia

)SS

HIMu

rmur

in

ocen

tSe

mne

cli

nice

S

1

Suflu

dias

tolic

ap

ical

Acce

ntuar

e

pres

istoli

cCl

acme

nt de

desc

hider

e (C

D) al

valve

i mi

trale

S

1

+ ga

lop S

3Su

flu si

stolic

apica

l pute

rnic

ax

ilF

r ac

centu

are

du

p co

ntrac

ia

ventr

icular

pr

ematu

r (C

VP)

S

2

Suflu

sisto

lic

as

pru

n sp.

inter

costa

l 2

(SIC

) ca

rotid

e

dup

CVP

S2

dedu

blat

pa

rado

xal

Semn

ul Ga

llavard

in

+ Ga

lop S

3,

S 1

murm

ur di

astol

ic

pulsu

ri Quin

cke

i

Corri

gan

Semn

ele

De

Muss

et, D

urozie

z i T

raube

puls

caro

tidian

bifaz

ic

Suflu

sisto

lic

as

pru

n SIC

3

n de

cubit

dorsa

l i

n

ortos

tatism

+ ga

lop S

4

Puls

ca

rotid

ian

bifaz

ic

suflu

uor

de

ejeci

e sis

tolic

n

SIC

2 st

ng

Indi

cato

ri ai

grav

itii

Inter

val S

2-C

D sc

urt

Murm

ur

pr

elung

it

Fr

Mu

rmur

prelu

ngit

+

galop

S4

PIM

susi

nut

pres

iune a

pulsu

lui

cre

scut

Suflu

l Aus

tin-F

lint +

galop

S3

Puls

bifaz

ic

Fr

Tera

pie

med

ical

Fibrila

ie at

rial:

-blo

cante

, dig

oxin

, wa

rfarin

IC

C: fu

rosem

id

Fr

med

icaie

n ca

z de

IM cr

onic

as

impto

matic

Fib

r atria

l:

wa

rfarin

IE

CA: IM

acut

Stati

nele

pot

av

ea ef

ect

marg

inal a

supr

a pr

ogre

siei S

AIVA

n ca

z de S

A

seve

r (A

VA <

1,0

cm2 s

au gr

adien

tul

VA >

40 m

mHg)

& S

impto

me ca

:

FEVS

< 0,

5

Im

pune

int

erve

nie p

e co

rd de

schis

pe

ntru a

lte

indica

ii

IECA

sau B

CC

dih

idrop

iridini

cepe

ntru I

CC se

adau

g fu

rose

mid

i dig

oxin

-blo

cante

Ve

rapa

mil

Di

sopir

amid

Fr

Tera

pie

chiru

rgica

l da

c...

ICC

Clas

a 2*

&AV

M 1

,5 cm

2

PAP

> 50

mm

Hg* v

alvulo

tomie

cu ba

lon da

c o

perm

ite m

orfolo

gia

valve

i

Asim

ptoma

tic

&

FEVS

0,

6

DS

F

40

mmIC

C Cl

asa

2 &

FE

VS >

0,3

DSF

55 m

m

ICC

clasa

3

sub

tra

tamen

tIA

seve

r

as

impto

matic

I:

FEVS

0,

5

DS

F > 55

mm

Impu

ne in

terve

nie

pe co

rd d

esch

is

La de

butul

simpto

melor

Reze

cia

se

ptal

este

proc

edur

a de

eleci

e

Fr

PIM

= pun

ctul im

pulsu

lui m

axim

, DSF

= dia

metru

l sist

olic fi

nal, I

VA =

nloc

uirea

valve

i aor

tice,

AVA

= aria

valve

i aor

tice,

FEVS

= fra

cie d

e ejec

ie ve

ntricu

lar s

tng

, AVM

=

aria

valve

i mitra

le, B

CC =

bloca

nte al

e can

alelor

de ca

lciu,

PAP

= pre

siune

a arte

rei p

ulmon

are.

* - ve

zi JA

CC, 2

006;

48: e

1-14

8 i N

EJM,

2005

; 352

:2389

.

Farm

amed

ia

12 CARDIOLOGIE: FIBRILAIA ATRIAL

Scorul CHADS2 Frecvena ajustat pentru avC# Riscul de avC CHaDS20 1,9 Redus1 2,8 Redus2 4,0 Moderat3 5,9 Moderat4 8,5 Crescut5 12,5 Crescut6 18,2 Crescut

CaRDIOLOGIE: FIBRILaIa atRIaLEtiologia fibrilaiei atriale (FA mnemonic se reine cu CPR HEARTS)

C: cardiopatie ischemic (BAC), ICC acut i cronic sau IM acutP: pulmonar (BPOC/apnee obstructiv de somn) i pericardit (sau miocardit)R: boal cardiac reumatic (sau cardiomiopatie valvular)H: cardiomiopatie hipertensiv sau hipertrofic sau hipoxie severE: embolie (pulmonar)a: alcool i amiloidozR: afeciune cardiopulmonar exclus (ruled-out)(dac nu e prezent atunci dect fibrilaie atrial singur)t: intoxicaie cu teofilin, tireotoxicoz sau traumatism (estomparea zgomotelor toracice)S: chirurgie (ex. secundar bypass-ului aortocoronarian cu gref, CABG), sindromul nodului sinusal, sarcoidoz sau intoxicaie cu simpatomimetice

Clasificarea fibrilaiei atrialeParoxistic Persistent (rspunde la cardioversie electric/chimic) Permanent (rezistent la cardioversie electric/chimic)

CHADS2 * Scorul pentru determinarea riscului de accident vascular cerebral (avC) prin embolie n fibrilaia atrial non-valvular

* Scorul CHADS2 = cte 1 punct pentru exacerbarea ICC n ultimele 100 zile, HTA, vrsta > 75 ani i DZ; 2 puncte pentru antecedente de AVC/AIT, Adaptat dup Annals Intern. Med, 2003; 139:1009-17.# = numrul atacurilor la 100 pacieni din Registrul Naional de Fibrilaii AtrialeTerapia antitrombotic pentru minimalizarea riscului de AVC cardioembolic

Terapie indicat pentru fibrilaie atrial persistent, permanent sau paroxistic recurent Anticoagularea cronic cu warfarin dozat pentru un INR = 2,5 (intervalul INR 2-3) indicat

pentru scorul CHADS2 moderat-ridicat sau fibrilaie atrial valvular sau vrsta 75 ani, DZ, ICC sau fracie de ejecie ventricular stng (FEVS) 0,35 sau n caz de antecedente de AVC cardioembolic / atac ischemic tranzitoriu.Aspirin 81-325 mg/zi PO dac vrsta < 75 ani, scorul CHADS 2 1 i FEVS normaln fibrilaia atrial non-valvular warfarina reduce riscul de AVC la 64% i aspirina la 22%

Warfarina riscul hemoragiei intracraniene serioase 0,2% / an vs. aspirinaContraindicaiile warfarinei: inaderen, abuz de substane active, instabilitate psihiatric, diatez hemoragic, discrazie sanguin, trombocitopenie sever, intervenii neurochirurgicale recente, chirurgicale oftalmologice sau traumatologice, sngerri active, pericardit, endocardit sau antecedente de hemoragie intracranian.

Farm

amed

ia

13CARDIOLOGIE: FIBRILAIA ATRIALControlul frecvenei fibrilaiei atriale vs. controlul ritmului

Bazat pe studiile AFFIRM, PIAF, RACE i SPAF, controlul frecvenei fibrilaiei cu terapie antitrombotic este preferat controlului ritmului la pacienii vrstnici cu afeciuni cardiace avansate

Frecvena de repaus urmrit este de 60-80 i de 115 pe durata testului cu mersul pe jos timp de 6 minute

Controlul ritmului este preferat la pacienii mai tineri cu afeciuni cardiace minime i este o opiune pentru simptome intolerabile sau rezisten fizic sczut la cei cu afeciuni cardiace avansateImprobabil s rmn n ritm sinusal dac fibrilaia atrial > 6 luni sau atriul stng > 5 cm Cardioversie electric dac pacientul este instabil: hipotensiune, angin sau insuficien cardiac

Ageni pentru controlul ratei fibrilaiei atrialeDiltiazem 120-360 mg PO doze zilnice Metoprolol 50-450 mg PO doze zilnice Verapamil 120-480 mg PO doze zilnice

Utilizai aceste substane cu precauie dac FEVS 0,35 sau ICC Digoxin: doza de ncrcare 0,25 mg PO la fiecare 6 ore pn cnd frecvena ventricular este

sub control (de obicei 4 doze sunt suficiente), apoi 0,125-0,25 mg PO zilnic ca doz de ntreinereReducei doza de ncrcare i de ntreinere la pacienii cu funcia renal afectat sau la utilizarea concomitent de diltiazem, verapamil sau amiodaron.Controleaz doar frecvena ventricular de repaus

Amiodaron dac pacienii sunt hipotensivi, au ICC, sindrom de preexcitaie sau frecven ventricular rapid refractar la medicaia standard menionat mai sus.

Se recomand consultaie cardiologic Multiple interaciuni medicamentoase (reducerea dozei de warfarin cu 33-50%) Observaie pentru bloc AV, toxicitate pulmonar, hepatic, hipotiroidism sau hipertiroidism

Este nevoie de cardioversie electric sincronizat sau cardioversie chimic?Efectuarea la timp a cardioversiei chimice sau electrice

Imediat dac pacientul este instabil hemodinamic (dureri toracice, ICC sau oc) n cazul ecocardiogramei transtoracice negative i dac fibrilaia atrial nu a depit 48 h sau Ecocardiogram transesofagian negativ i s-a iniiat terapia cu heparin sau La 3 sptmni de anticoagulare adecvat

ocul bifazic cu aplicarea anterioar i posterioar a padelelor reprezint cardioversia electric cu cea mai mare rat de succes (aproape 100%)Cardioversie medicamentoas: flecainid, dofetilid, propafenon, ibitilid sau amiodaron Warfarina se continu timp de cel puin 4 sptmni dup cardioversia reuit Se continu medicaia cu beta-blocante sau blocante ale canalelor de calciu dup cardioversia reuit pentru a preveni remodelarea atrial i pentru a menine ritmul sinusal.

Examinri n cazul fibrilaiei atriale: ECG, radiografie toracic i ecocardiogram 2D

Laborator: tablou sanguin complet, tablou metabolic bazal, hormonul de stimulare tiroidian (TSH), alcoolemia, examen toxicologic al urineiTestare non-invaziv pentru a exclude ischemia cardiac n cazul suspiciunii clinice

Circumstane specialeFrecvena ventricular > 220 sau puls crescut dup administrarea unui agent de blocare a

Farm

amed

ia