cultura de la seguridad del paciente
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Cultura de la Seguridad
Elenara Ribas
Hospital Mãe de Deus
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Cultura de la seguridad
• como la percepción de seguridad , valoradas y priorizadas en una organización.
• Refleja el compromiso real con la seguridad en todos los niveles de laorganización .
¿Cómo se comporta
una organización
cuando nadie está
mirando ¨
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HOSPITAL MÃE DE DEUS
ANO
EMPLEADOS 2.460
CAMAS 345
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1.407 camas 65% camas al sistema de salud pública 1.451.542 Personas atendidas em 2013
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Stelfox 2006
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Evidência
• Baixa qualidade dos estudos
• Problemas de terminologia
• Poucos estudos negativos
• Programas de múltiplas ações ( bundle)
Duckers M .Safety and Risk Management Interventions in Hospitals: A Systematic Review of the LiteratureMed Care Res Rev December 2009 66: 90S-119S,
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NHS adverse events
surveillance
Safety Action AU
Nat Intitute patient
safety CAOMS
Associassoesde classe ANAHP
Acreditação e
certificação
Programa nacional de segurança
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Altamente recomendáveis
Checklist perioperatório e anestésico
Pacotes que incluem checklist de prevenção de infecção de cateter venosocentral
Intervenções para reduzir o uso de cateter urinário
Pacotes para reduzir pneumonia associada a ventilação mecânica
Higiene de mãos
Lista de abreviações não utilizáveis
Prevenção de lesões de pressão
Precauções para evitar infecções associadas a assistência
Intervenções para profilaxia de trombose venosa
Intervenções para reduzir quedas
Farmácia clínica para reduzir eventos adversos relacionados a drogas
Documentação de preferencias do paciente quanto a manutenção da vida
Obtenção de consentimento informado
Treinamento de times
Reconciliação medicamentosa
Redução da exposição a radiação da TC e fluoroscopia
Sistemas de resposta rápida
Uso de métodos complementares para detecção de eventos adversos ou erros
Exercícios de simulação
Ann Intern Med. 2013;158(5_Part_2):365-368
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Características de organizações de alta confiabilidade
• Preocupação com as falhas
Pequenas falhas sem consequência como um sintoma de que alguma coisa está errada
• Presta atenção no que está acontecendo na linha de frente
• Encoraja a diversidade na experiência, perspectiva e opinião
• Respeito /deferência a experiência e conhecimento
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Cultura de
segurança
Definir as estruturas e os sistemas de
liderança
Medir a cultura
Promover o trabalhoem equipe
identificar e minimizar os osriscos e perigos
The National Quality Forum. Safe Practices for Better Healthcare 2010 update. Washington
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lideres incorporam os valores
valores impulsionam as condutas,
O comportamento coletivo dos individuos de uma organizaçãodefine sua cultura
Definir as estruturas e os sistemas de liderança
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Medir a cultura
Informar sobre os resultados e intervir
Melhorar o que medimos
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Promover o trabalho emequipe
Estabelecer um enfoque pro ativo
Desenvolver habilides e melhorar o rendimento das equipes
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Identificar e mitigar os riscos e perigos
Analizar os riscos genéricos e os esforços dirigidos a riscos específicos
Sistema de seguimento que revela os problemas de segurança
indicadores
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Patológica
• minimiza ou oculta se acontece algo
Reativa
• Reage a problemas
Calculista
• Examina os riscos
Proativa
• Se antecipa aos problemas
Criadora
• Se centra no paciente para ganhar confiança
Gestão de Risco
Segurança do Paciente
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Políticas de segurança claras Segurança como uma diretriz estratégicaIdentificação dos programas prioritários -----Matriz de segurançaLíderes orientadas nos conceitos de segurançaEstímulo aos esforços de cooperação Análise ativo dos riscos -----FMEA Análise dos resultadosFeedback
Programa
programas multifacetados
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CULTURA DE SEGURANÇA HMD2006
IMPLANTAÇÃO DO SEGER
2006HOSPITAL COLABORADOR REDE
SENTINELA DA ANVISA2008
SISTEMAS DE IDENTIFICAÇÃO DE RISCOS (FMEA) POLÍTICA DE QUALIDADE SE SEGURANÇA – (CQS)
SISTEMA DE NOTIFICAÇÕES ELETRÔNICAS DE EADsAPLICAÇÃO QUESTIONÁRIO PARA MENSURAR A PERCEPÇÃO
SEGURANÇA
2009GRUPOS DE MELHORIA DA QUALIDADE
2010APLICAÇÃO QUESTIONÁRIO DE CULTURA DE
SEGURANÇA 2012
HOSPITAL CENTRO DE REFERÊNCIA DA REDE SENTINELAACREDITAÇÃO INTERNACIONAL DA JCI
APLICAÇÃO QUESTIONÁRIO DE CULTURA DE SEGURANÇA
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Nível Operacional
Comite de Qualidade e
Segurança
superintendência
Serviço de Gestão
de Risco ( SEGER)
Sistema de Notificação
Busca ativa
Eventos Adversos
Eventos Sentinela
Erros de Processo
Eventos Adversos Graves
Políticas
Normas
Padrões
Rotinas
GESTORES
P
DS
A
P
DS
A
Fato – Causa - Ação
Ação – novo P
Eventos Adversos
- Moderados
- Leves
Erros de Processo
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SEGER/HMD
GESTÃO DE RISCOS
CONTROLE DE EVENTOS ADVERSOS
ADEQUAÇÃO À LEGISLAÇÃO SANITÁRIA
PROGRAMA HOSPITAIS SENTINELAS DA ANVISA
INFORMAÇÕES EM SAÚDE
INDICADORES GLOBAIS HMD
INDICADORES SERVIÇOS
INDICADORES ESPECIALIDADES
MÉDICAS
PROGRAMAS DE QUALIDADE
JCI
ONA
ANAHP
IQIP
ORGANIZAÇÃO E MANEJO DO PATRIMÔNIO CLÍNICO
GUARDA E CONTROLE DE FLUXO DE PRONTUÁRIOS
COMITÊ DE RISCOS
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AÇ
ÕES
DE
SEG
UR
AN
ÇA
1 . Identificação do Paciente 7,65
2 . Confirmação da Informação Verbal 3,88
3 . Segurança de Medicamentos de Alta Vigilância
7,65
4. Cirurgia Segura4,07
8,16
5 . Reduzir o Risco de Adquirir Infecções 2,82
6 . Reduzir o n° de lesões decorrentes de quedas
17,51
GLO
BA
IS
7.Incidência de UP por 1000 pac-dia 12,61
8.Taxa de prescrição até 15h 22,89
9.Incidência de FLEBITE em pacientes internados
7,30
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CEN
TRO
DE
TER
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TRIC
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10.Readmissão em < 48h 0,41
11. Taxa de Pneumonia associado a VMI0,13
12.Taxa de Infecção de Corrente Sanguíneas associada a cateter
2,18
CEN
TRO
DE
TER
AP
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INTE
NSI
VA
N
EON
ATA
L
13.Taxa de Pneumonia em RN de baixo peso0,21
14. Infecção em cateter em RN de baixo peso0,54
CEN
TRO
C
IRÚ
RG
ICO 15. Taxa de Uso de antibiotico profilático na indução
anestésica
0,21
16.Taxa de pacientes com infecção após cirurgia Limpa
0,21
CEN
TRO
OB
STÉT
RIC
O
17.Taxa de utilização de Cefazolina na Indução Anestésica ( escolha Correta)
0,50
18.Retorno da mãe à sala de parto ou ao CO, devido a alguma complicação
0,58
19.Taxa de pacientes com infecção após cirurgia Limpa0,50
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Estratégico
Matriz das áreas Resultados categorias
Matriz das especialidades e
institutos médicos
Resultados individuais
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Tratamento das Notificações
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Tratamento das Notificações Diagrama de Causa-Efeito
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Plano de Ação
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“ Round “ de segurança
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Tese mestrado em Clayton Moraes Análise do processo de órteses, próteses e materiais especiais a partir do método de analise de falhas e efeitos
Enfermagem UNISINOS 2013
FMEA
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![Page 44: Cultura de la Seguridad del Paciente](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022013118/55ae0b201a28abca3f8b4657/html5/thumbnails/44.jpg)
Andrea BeckTese de mestrado enfermagem UNISINOS 2013 Avaliação de eventos adversos em CTI adulto Uso de gatilhos
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![Page 46: Cultura de la Seguridad del Paciente](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022013118/55ae0b201a28abca3f8b4657/html5/thumbnails/46.jpg)
Incubadora educacional
![Page 47: Cultura de la Seguridad del Paciente](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022013118/55ae0b201a28abca3f8b4657/html5/thumbnails/47.jpg)
O treinamento foi realizado entre Maio e julho com a participação de:• 7 enfermeiros (35% do QL do CTI adulto)• 45 técnicos de enfermagem (42% do QL do CTI adulto)
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![Page 49: Cultura de la Seguridad del Paciente](https://reader030.vdocuments.site/reader030/viewer/2022013118/55ae0b201a28abca3f8b4657/html5/thumbnails/49.jpg)
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0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
1. TRABALHO EMCONJUNTODENTRO DAUNIDADE *
2. EXPECTATIVADAS LIDERANÇAS E
SUPERVISÃO EAÇÕES DE
PROMOÇÃO DESEGURANÇA DO
PACIENTE*
3. SUPORTE DADIRETORIA PARA A
SEGURANÇA DOPACIENTE
4. MELHORIACONTÍNUA
APRENDIZADOORGANIZACIONAL
5. PERCEPÇÃO DESEGURANÇA
6. FEEDBACK ECOMUNICAÇÃOSOBRE ERROS #
80%75% 72% 72%
66% 64%60%68% 69%
73%
60%67%
AHRQ 2011 HMD 2012
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Desafios
• Métodos atuais são altamente dependentes de vigilância e trabalho duro
• O foco no desfecho tende a exagerar a confiabilidade dando uma falsa sensação de segurança
Um conto sobre duas segurançasErik Hollnagel