cuidados paliativos geriátricos # 1
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Cuidados Paliativos Cuidados Paliativos GeriátricosGeriátricos
María Cristina Mendieta GMaría Cristina Mendieta G
Medicina Familiar- GeriatríaMedicina Familiar- Geriatría
Objetivos GeneralesObjetivos Generales
Comprender el concepto de cuidados Comprender el concepto de cuidados paliativos geriátricospaliativos geriátricos
Conocer las interrelaciones existentes Conocer las interrelaciones existentes entre cuidado geriátrico y cuidado entre cuidado geriátrico y cuidado paliativopaliativo
Describir varios términos usados cuando Describir varios términos usados cuando se define el cuidado del paciente y la se define el cuidado del paciente y la familia con enfermedad terminal.familia con enfermedad terminal.
Identificar indicadores de enfermedad Identificar indicadores de enfermedad terminal no oncológicaterminal no oncológica
Cuidado paliativo es manejo interdisciplinario enfocado Cuidado paliativo es manejo interdisciplinario enfocado en aliviar el sufrimiento y alcanzar la mejor calidad de en aliviar el sufrimiento y alcanzar la mejor calidad de vida posible para el paciente y su familia.vida posible para el paciente y su familia.
La geriatría es la rama de la medicina dedicada a los La geriatría es la rama de la medicina dedicada a los aspectos preventivos , clínicos , terapéuticos y sociales aspectos preventivos , clínicos , terapéuticos y sociales de las enfermedades de los ancianos.de las enfermedades de los ancianos.
La geriatría centra principalmente su atención en La geriatría centra principalmente su atención en aquellas personas de más de 65ª que presentan varias aquellas personas de más de 65ª que presentan varias enfermedades que tienden a la cronicidad o invalidez, y enfermedades que tienden a la cronicidad o invalidez, y cuya evolución está condicionada por factores psíquicos cuya evolución está condicionada por factores psíquicos o socialeso sociales
Origen del sufrimiento en demenciaAdecuado uso de hospice
Medicina de Hogares de AncianosPapel del cuidado paliativo en mejorar la calidad de vida y resultado funcional
Síndromes geriátricos como origen del sufrimiento
Pérdida y su importancia
Evaluación de la capacidad funcional e intervenciones efectivas
Habilidades de comunicación y apoyo a decisiones .
Fragilidad como indicación de cuidado paliativo
Manejo del dolor y otros síntomas
GeriatríaCuidado Paliativo
Son necesarios los Cuidados Paliativos Son necesarios los Cuidados Paliativos Geriátricos?Geriátricos?
Estadisticas vitales 2001Estadisticas vitales 2001
La muerte típicamente La muerte típicamente ocurre en adultos ocurre en adultos mayores con enfermedad mayores con enfermedad crónicacrónica
Las investigaciones y las Las investigaciones y las guías de manejo para guías de manejo para cuidado paliativo se cuidado paliativo se enfocan en adultos enfocan en adultos jóvenes, específicamente jóvenes, específicamente adultos jóvenes con adultos jóvenes con cáncer.cáncer.
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Defunciones
< de 1 año
1 a 19 años
20 a 39 años
40 a 59 años
60 a 79 años
80 y más
Caso típico es una mujer de 50ª, madre Caso típico es una mujer de 50ª, madre de dos niños , con cáncer de ovario de dos niños , con cáncer de ovario avanzado. El plan de cuidados es avanzado. El plan de cuidados es quimioterapia, manejo de síntomas, quimioterapia, manejo de síntomas, evaluar su estado psicológico, espiritual, evaluar su estado psicológico, espiritual, apoyo del esposo, cuidado de los niños al apoyo del esposo, cuidado de los niños al morir la madre. La mayoría de estas morir la madre. La mayoría de estas muertes ocurre en la casa o el hospital muertes ocurre en la casa o el hospital con un período de discapacidad corta con un período de discapacidad corta (meses)(meses)
El adulto mayor mueren de enfermedades El adulto mayor mueren de enfermedades crónicascrónicas
Evolución prolongadaEvolución prolongada Múltiples problemas coexistentesMúltiples problemas coexistentes Dependencia progresivaDependencia progresiva Gran carga de cuidados para el grupo Gran carga de cuidados para el grupo
familiarfamiliar
La mayoría pasa sus últimos meses o años de vida en La mayoría pasa sus últimos meses o años de vida en casacasa
Mueren en el hospital (60%) o residencias de Mueren en el hospital (60%) o residencias de ancianos(25%) rodeadas de personas extrañas.ancianos(25%) rodeadas de personas extrañas.
Solo 15% muere en casa con o sin cuidado paliativoSolo 15% muere en casa con o sin cuidado paliativo Muertes que ocurren luego de un proceso difícil y Muertes que ocurren luego de un proceso difícil y
prolongado entre los proveedores de salud y los prolongado entre los proveedores de salud y los familiaresfamiliares
Toma de decisiones difíciles sobre el uso o Toma de decisiones difíciles sobre el uso o descontinuación de tecnologías que prolongan la vida descontinuación de tecnologías que prolongan la vida como el uso de tubos de alimentación, ventiladores, como el uso de tubos de alimentación, ventiladores, fluidos intravenosos.fluidos intravenosos.
La calidad de vida durante los estados La calidad de vida durante los estados avanzados de la enfermedad es pobreavanzados de la enfermedad es pobre
Inadecuado cuidado del distress físico Inadecuado cuidado del distress físico Cuidado fragmentadoCuidado fragmentado Pobre comunicación entre el doctor, el Pobre comunicación entre el doctor, el
paciente y la familiapaciente y la familia Una enorme tensión sobre el familiar Una enorme tensión sobre el familiar
(cuidador) y los sistemas de salud(cuidador) y los sistemas de salud
Demografía Demografía
Expectativa de vida al nacer en PanamáExpectativa de vida al nacer en Panamá Total = 75.47Total = 75.47 Hombres = 72.74Hombres = 72.74 Mujeres= 78.31Mujeres= 78.31
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Causas de defunción.
Tumores Malignos
ECV
Accidentes, lesionesauto, etc
Enfermesdaesisquémicas
DM
EPOC
HIV
Otras cardiopatías
Ciertas afeccionesdel periodo perinatal
neumonia
las demas causas
Inicios del siglo pasado las muertes Inicios del siglo pasado las muertes ocurrían en casaocurrían en casa
ActualmenteActualmente Hospital 53% Hospital 53% Residencias de ancianos 24% Residencias de ancianos 24%
Causas Causas
ComplejasComplejas Incentivos económicosIncentivos económicos Carga que genera la cronicidad y la Carga que genera la cronicidad y la
dependenciadependencia
Experiencia de Experiencia de enfermedad enfermedad avanzada en adulto avanzada en adulto mayormayor
Pocos estudiosPocos estudios Estudio más grande fue el estudio SUPPORTEstudio más grande fue el estudio SUPPORT Focalizada en población relativamente joven Focalizada en población relativamente joven
( edad media 66ª)( edad media 66ª) Alta tasa de dolor no tratado en últimos días de Alta tasa de dolor no tratado en últimos días de
vida (50%)vida (50%) Pobre comunicación doctor paciente acerca de Pobre comunicación doctor paciente acerca de
los objetivos del cuidadolos objetivos del cuidado Uso frecuente de cuidados intensivos y Uso frecuente de cuidados intensivos y
ventiladorventilador
Alto nivel de no tratamiento del dolor en Alto nivel de no tratamiento del dolor en el ancianoel anciano
Altas tasa de tratamiento inadecuado del Altas tasa de tratamiento inadecuado del dolordolor
Factores de riesgo para tratamiento Factores de riesgo para tratamiento inadecuadoinadecuado
Edad avanzadaEdad avanzada MujerMujer Deterioro cognitivoDeterioro cognitivo
La enfermedad crónica no maligna es causa La enfermedad crónica no maligna es causa más probable de más probable de
DiscapacidadDiscapacidad Distress Distress Afecta a 42 a 71% de los residen en la Afecta a 42 a 71% de los residen en la
comunidadcomunidad El tiempo antes de la muerte de la mayoría de El tiempo antes de la muerte de la mayoría de
los ancianos está caracterizado por distress los ancianos está caracterizado por distress físico significativo que no es identificado ni físico significativo que no es identificado ni tratado.tratado.
El El proceso de muerteproceso de muerte en el adulto mayor en el adulto mayor típicamente resulta de una o más típicamente resulta de una o más enfermedades agudas sobrepuestas a enfermedades agudas sobrepuestas a múltiples múltiples comorbilidadescomorbilidades (diabetes, (diabetes, hipertensión, osteoartritis, trastorno de la hipertensión, osteoartritis, trastorno de la marcha), asociados a marcha), asociados a cambios fisiológicoscambios fisiológicos del envejecimiento (disminución de la del envejecimiento (disminución de la filtración glomerular) y filtración glomerular) y decline funcional.decline funcional.
Una adulta mayor frágil Una adulta mayor frágil de 88ª edad viuda con de 88ª edad viuda con falla cardiaca avanzada, falla cardiaca avanzada, diabetes mellitus, diabetes mellitus, osteoartrosis, deterioro osteoartrosis, deterioro cognitivo leve, cognitivo leve, descondicionamiento descondicionamiento físico por hospitalización físico por hospitalización reciente por neumonía y reciente por neumonía y fragilidad es caso típico fragilidad es caso típico de paciente que necesita de paciente que necesita cuidado paliativo.cuidado paliativo.
Problemas:Problemas:2.2. Enfermedad cardiaca avanzadaEnfermedad cardiaca avanzada3.3. Comorbilidades: Artrosis y DMComorbilidades: Artrosis y DM4.4. Síndromes Geriátricos: Deterioro Cognitivo, FragilidadSíndromes Geriátricos: Deterioro Cognitivo, Fragilidad5.5. Problemas psicológicos asociadosProblemas psicológicos asociados6.6. Establecer el plan de cuidados y metas con un pronostico no Establecer el plan de cuidados y metas con un pronostico no
predeciblepredecible7.7. Necesidades del cuidador, que son diferentes al cuidador de un Necesidades del cuidador, que son diferentes al cuidador de un
adulto jovenadulto joven8.8. Establecer el plan de manejo en diferentes sitios de cuidado y Establecer el plan de manejo en diferentes sitios de cuidado y
que se mantenga al ser transferido de un lugar a otro.que se mantenga al ser transferido de un lugar a otro. Casa -- Hospital --- Rehabilitación --- Residencias de ancianosCasa -- Hospital --- Rehabilitación --- Residencias de ancianos
Impacto de una Impacto de una enfermedad enfermedad seria en el seria en el paciente y la paciente y la familiafamilia
Grandes periodos de dependenciaGrandes periodos de dependencia Necesidad de cuidadores en los últimos meses Necesidad de cuidadores en los últimos meses
o años de vidao años de vida El estudio SUPPORT reportó que el 55 % de los El estudio SUPPORT reportó que el 55 % de los
pacientes tienen una necesidad seria y pacientes tienen una necesidad seria y persistente de un cuidador familiar durante el persistente de un cuidador familiar durante el curso de su enfermedad terminal.curso de su enfermedad terminal.
Se necesitó un promedio de 18h por semana Se necesitó un promedio de 18h por semana para el cuidado del paciente en casa ( cuidado para el cuidado del paciente en casa ( cuidado no compensado)no compensado)
Costo aproximado de 194 billones de dólares Costo aproximado de 194 billones de dólares
Ser cuidador es un factor de riesgo para: Ser cuidador es un factor de riesgo para: MorirMorir Depresión mayorDepresión mayor Comorbilidades asociadasComorbilidades asociadas Cuidado dado por mujeres (esposa, hija, Cuidado dado por mujeres (esposa, hija,
nuera)nuera) Existe una carga significativa en los Existe una carga significativa en los
cuidadores: física, emocional y cuidadores: física, emocional y socioeconómica.socioeconómica.
Los pacientes sin cuidadores familiares o Los pacientes sin cuidadores familiares o con cuidadores que no pueden cubrir sus con cuidadores que no pueden cubrir sus necesidades son ubicados en residencias necesidades son ubicados en residencias de ancianosde ancianos
El 20% de los mayores de 80ª reside El 20% de los mayores de 80ª reside residencias de ancianosresidencias de ancianos
Adultas mayores de bajos recursos.Adultas mayores de bajos recursos.
Enfermedad Seria en AM
Alta prevalencia de dolor y otros síntomas no tratados
Múltiples condiciones crónicas
Dependencia funcional progresiva
Curso no predecibleExtensa necesidad del grupo familiar
En USA el pago por servicios no se ajusta a las En USA el pago por servicios no se ajusta a las necesidades del adulto mayor con enfermedad crónica necesidades del adulto mayor con enfermedad crónica seriaseria
Se promueve pagosSe promueve pagos procedimientoprocedimiento hospitalizacioneshospitalizaciones cuidado especializado y descontinuadocuidado especializado y descontinuado Se evita al paciente con enfermedad seria o moribundoSe evita al paciente con enfermedad seria o moribundo El sistema hospice se organizó para pacientes con El sistema hospice se organizó para pacientes con
cáncer cáncer Ningún sistema de pago aborda las necesidades a largo Ningún sistema de pago aborda las necesidades a largo
plazo del enfermo crónicoplazo del enfermo crónico
En las residencias de ancianos los estándares En las residencias de ancianos los estándares de cuidados se focalizan en : de cuidados se focalizan en :
la mejoría de la funciónla mejoría de la función mantenimiento de peso mantenimiento de peso mantenimiento del estado nutricionalmantenimiento del estado nutricional El decline inevitable que acompaña el proceso El decline inevitable que acompaña el proceso
de morir es visto como algo no dentro del de morir es visto como algo no dentro del estándarestándar
La muerte en la residencias de ancianos es vista La muerte en la residencias de ancianos es vista como cuidado pobre, más que un hecho como cuidado pobre, más que un hecho esperado para un adulto mayor frágilesperado para un adulto mayor frágil
Indicadores de calidad en cuidados Indicadores de calidad en cuidados prolongados fallan en evaluar o prolongados fallan en evaluar o recompensar apropiadamente los recompensar apropiadamente los cuidados paliativos:cuidados paliativos:
Alivio de síntomasAlivio de síntomas Apoyo al paciente y familiaApoyo al paciente y familia Cuidado espiritualCuidado espiritual Promover la continuidad evitando el Promover la continuidad evitando el
ingreso al cuarto de urgencia y al hospitalingreso al cuarto de urgencia y al hospital
Cuando el Cuidado Paliativo es Cuando el Cuidado Paliativo es adecuado?adecuado?
En el adulto mayor frágil el tratamiento En el adulto mayor frágil el tratamiento específico de la enfermedad puede mejorar o específico de la enfermedad puede mejorar o disminuir la carga de la fragilidad, dependencia, disminuir la carga de la fragilidad, dependencia, distress de los síntomas, pero muy distress de los síntomas, pero muy probablemente no lo elimine.probablemente no lo elimine.
En el adulto mayor más que identificar factores En el adulto mayor más que identificar factores de pobre pronósticos y signos de muerte de pobre pronósticos y signos de muerte inminente se deben identificar y aliviar el inminente se deben identificar y aliviar el deterioro funcional, cognitivo, el desarrollo de deterioro funcional, cognitivo, el desarrollo de fragilidad, grado de dependencia de cuidadores, fragilidad, grado de dependencia de cuidadores, peso del distress por síntomaspeso del distress por síntomas
Marcadores de enfermedad específicaFalla cardiaca congestiva sintomáticaEnfermedad pulmonar crónicaDemenciaCáncerInfección recurrenteEnfermedad degenerativa articular causando deterioro funcional y dolor crónico
Marcadores independientes de enfermedadFragilidadDependencia funcionalDeterioro cognitivoSíntomas de distressNecesidad de apoyo familiar
Marcadores para iniciar cuidado paliativo en geriatría
Los objetivosLos objetivos del cuidado paliativo varían del cuidado paliativo varían según:según:
las necesidades del paciente y su familialas necesidades del paciente y su familia El estado de una enfermedad crónica El estado de una enfermedad crónica
determina la intensidad y el rango de las determina la intensidad y el rango de las intervenciones a se realizadas.intervenciones a se realizadas.
En el curso de una enfermedad crónica se En el curso de una enfermedad crónica se pueden determinar diferentes etapapueden determinar diferentes etapa
Etapa temprana Etapa IntermediaEtapa temprana Etapa Intermedia
Etapa avanzadaEtapa avanzada
Cuidado Paliativo GeriátricoCuidado Paliativo Geriátrico
El modelo de cuidado paliativo que es El modelo de cuidado paliativo que es más adecuado o que tiene más sentido es más adecuado o que tiene más sentido es el modelo simultáneo: un modelo de el modelo simultáneo: un modelo de modificación de enfermedad y de modificación de enfermedad y de tratamientos que prolonguen la vida y un tratamientos que prolonguen la vida y un modelo de alivio de síntomas y modelo de alivio de síntomas y disminución distress, donde la relación y disminución distress, donde la relación y naturaleza de este cuidado varía en naturaleza de este cuidado varía en respuesta a las necesidades del paciente respuesta a las necesidades del paciente y sus preferencias.y sus preferencias.
Pronóstico Pronóstico
Basado en un estudio de 1972, repetido Basado en un estudio de 1972, repetido confirmado y confirmado en 1998 los médicos confirmado y confirmado en 1998 los médicos son optimistas al momento de hacer un son optimistas al momento de hacer un pronósticopronóstico
En el estudio SUPPORT en una cohorte de En el estudio SUPPORT en una cohorte de pacientes donde se predijo que tenia 85% de pacientes donde se predijo que tenia 85% de probabilidad de morir en 6 meses, el 85% murióprobabilidad de morir en 6 meses, el 85% murió
El pronostico puede ser incierto y cambiarEl pronostico puede ser incierto y cambiar Hacer un pronostico médico de la expectativa de Hacer un pronostico médico de la expectativa de
vida no siempre es una ciencia exacta.vida no siempre es una ciencia exacta.
El modelo de Falla Cardiaca de Seattle El modelo de Falla Cardiaca de Seattle predice adecuadamente la sobrevida de predice adecuadamente la sobrevida de los pacientes con falla cardiaca usando los pacientes con falla cardiaca usando variables demográficas, clínicas, variables demográficas, clínicas, laboratorios y de Ecocardiograma, da laboratorios y de Ecocardiograma, da sobrevida de 1, 2 y 5ª sobrevida de 1, 2 y 5ª
Disponible en http:/depts.washington.edu/Disponible en http:/depts.washington.edu/shfm.shfm.
Predicción del adulto mayor con Predicción del adulto mayor con fragilidad en la comunidadfragilidad en la comunidad
Ocho factores de riesgo para mortalidadOcho factores de riesgo para mortalidad Sexo masculino 1 puntoSexo masculino 1 punto Edad Edad 75ª a 79ª 2 puntos75ª a 79ª 2 puntos 80ª a 84ª 2 puntos80ª a 84ª 2 puntos > = 85ª 3 puntos> = 85ª 3 puntos Neoplasia 2 puntosNeoplasia 2 puntos Falla cardiaca 3 puntosFalla cardiaca 3 puntos EPOC 1 puntoEPOC 1 punto IR 3 puntosIR 3 puntos Dependencia para ir al baño 1 puntoDependencia para ir al baño 1 punto Dependencia en el vestido 1 puntoDependencia en el vestido 1 punto Dependencia total 3 puntosDependencia total 3 puntos
J AM Geriatric Soc 1 / enero/ 2008J AM Geriatric Soc 1 / enero/ 2008
Predicción del adulto mayor con Predicción del adulto mayor con fragilidad en la comunidadfragilidad en la comunidad
MortalidadMortalidad 1ª y a 3ª 0 a 3 puntos fue de 6% y 21% 4 a 5 puntos fue de 12% y 36% > de 5 puntos fue de 21% y 54%.
PreguntasPreguntas
En el contexto de cuidado de la salud En el contexto de cuidado de la salud paliativopaliativo significa: (Oxford English Dictionary)significa: (Oxford English Dictionary)
b.b. Mejorar la calidad de vida del pacienteMejorar la calidad de vida del paciente
c.c. Aliviar los síntomas de una enfermedad sin Aliviar los síntomas de una enfermedad sin curarlacurarla
d.d. Proveer esperanza al paciente con Proveer esperanza al paciente con enfermedad terminalenfermedad terminal
e.e. Proveer cuidado interdisciplinario al paciente Proveer cuidado interdisciplinario al paciente terminalterminal
El estudio SUPPORT que fue conducido a inicio El estudio SUPPORT que fue conducido a inicio de 1990 para evaluar el cuidado de los paciente de 1990 para evaluar el cuidado de los paciente seriamente enfermos y moribundos en varias seriamente enfermos y moribundos en varias instituciones académicas. La fase I demostró instituciones académicas. La fase I demostró deficiencias en varias áreas claves del cuidado deficiencias en varias áreas claves del cuidado relacionadas con la comunicación y las relacionadas con la comunicación y las directrices previas (voluntades anticipadas). En directrices previas (voluntades anticipadas). En la fase II del estudio se evalúa la efectividad de la fase II del estudio se evalúa la efectividad de las enfermeras entrenadas para mejorar la las enfermeras entrenadas para mejorar la comunicación con el paciente, familia y médico comunicación con el paciente, familia y médico y el equipo del hospital. La fase II demostró que y el equipo del hospital. La fase II demostró que la intervención de enfermería resulto en:la intervención de enfermería resulto en:
a.a. Un mejor control del dolor y facilitó la Un mejor control del dolor y facilitó la implementación de directrices previasimplementación de directrices previas
b.b. Una mejoría en el control del dolor pero Una mejoría en el control del dolor pero no mejoró la implementación de no mejoró la implementación de directrices previasdirectrices previas
c.c. No mejoró nadaNo mejoró nadad.d. No mejoró el control de dolor pero No mejoró el control de dolor pero
mejoró implementación de las directrices mejoró implementación de las directrices previas.previas.