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Cuidados de Enfermería en las Cuidados de Enfermería en las Úlceras por PresiónÚlceras por Presión
Lic. Mirella Gonzales PalmaEnf. Geronto GeriatraServicio de Geriatría
Hospital Nacional Guillermo Almenara I.
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DEFINICION
Son lesiones de la piel o tejido subyacente producidas por bloqueo del riego sanguíneo lo cual conduce a la necrosis tisular, provocado por una presión continua, entre una prominencia ósea y una superficie plana.
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ETIOLOGIA
• PRESION.- actúa perpendicular a la piel provocando aplastamiento tisular (paciente-sillón, camas, sondas)
• FRICCION.- fuerza tangencial actúa paralelamente a la piel produciendo roces por movimiento o arrastres
• CIZALLAMIENTO.- combina las 2 fuerzas ej. Posición de Fowler.
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FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA APARICION DE UPP
A.- FISIOPATOLOGICOS
• Lesiones cutáneas.- edema ,sequedad, etc.• Trastornos en el transporte de O2• Deficiencias nutricionales• Trastornos inmunológicos.- cáncer, infección.
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FACTORES FISIOPATOLOGICOS
• Alteraciones del estado de conciencia.• Deficiencias motoras: paresia, parálisis• Deficiencias sensoriales• Alteración de la eliminación (urinaria / intestinal)
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FACTORES
B.-DERIVADOS DEL TRATAMIENTO
Como consecuencia de determinadas terapias, ó
procedimientos de Dx• Inmovilidad.- impuesta.• Fármacos de acción imunosupresora• Sondajes: fines dx. ó terapéuticos
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FACTORES
C.- SITUACIONALES
Resultado de modificaciones de las condiciones
personales, ambientales o hábitos• Inmovilidad.- por dolor, fatiga, estrés• Arrugas.- en ropa cama, camisón
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FACTORES
D.- DEL DESARROLLO
Relacionados con el proceso de maduración• Niños lactantes.- Rash del pañal• Ancianos.- Pérdida de la elasticidad
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FACTORES
E.- DEL ENTORNO
• Deterioro de la imagen del individuo en la enfermedad
• Falta de educación sanitaria a los pacientes• Falta de unificación de criterios en manejo de
UPP• Falta o mala utilización del material de
prevención
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FACTORES
E.- DEL ENTORNO
• Desmotivación profesional por falta de
formación e información • Sobrecarga de trabajo del profesional
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LOCALIZACION DE LAS ULCERAS POR PRESION
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LOCALIZACION DE LAS ULCERAS POR PRESION
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LOCALIZACION DE LAS ULCERAS POR PRESION
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Grado I (o Estadio I)
• Eritema cutáneo que no palidece, en piel intacta. En pacientes de piel oscura observar edema, induración, decoloración, calor local.
• Afecta EPIDERMIS
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Estadio I
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Estadio I
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Estadio I
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Grado II (o Estadio II)
• Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial.
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Estadio II
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Estadio II
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Estadio II
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Estadio II
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Grado III (o Estadio III)
• Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo, pero no por la fascia subyacente
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Estadio III
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Estadio III
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Estadio III
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Grado IV (o Estadio IV)
• Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en el músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón, cápsula articular, etc. ). En este estadio como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas o trayectos sinuosos
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Estadio IV
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Estadio IV
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Estadio IV
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ESTADIO TRATAMIENTO OBSERVACIONES
Pre úlcera Apósitos transparentes
Apósitos hidrocoloides
Prevención y protección de la zona enrojecida
Apósitos Hidrocoloides
Apósitos Hidrogeles
Absorben los exudados
Ambiente húmedo
Apósitos hidrocoloides
Apósitos Hidrogeles
Permiten rellenar la cavidad absorbiendo mejor el exudado
Desbridamiento QX
Debridamiento químico
(enzimático)
Activan la fibrinolisis
Eliminan los exudados y las bacteria por acción capilar
Desbridamiento QX químico
Y autolítico
Curas cada 24 horas
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TratamientoConcepto del Color
Cubrir una herida ROJA, limpiar una herida AMARILLA,desbridar una herida NEGRA.
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Directrices Generales
1.Evaluación y seguimiento de la lesión: Evaluación permanente de la herida,si hay
deterioro revaluar el tratamiento.Una UPP limpia debe mostrar signos de curación de 2 a 4 semanas.
2.Nutrición.- Fomentar la nutrición hiperproteica considerando balance nitrogenado positivo (30-35cal/kg,prot.1.25 a 1.5,evaluando estado nutricional).
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3.Limpieza de la UPP
4.DebridamientoEs la remoción del tejido desvitalizado o contaminado de una lesión hasta que aparezca el tejido sano.La presencia de tejido necrótico o desvitalizado predispone a una infección y debe retirarseMétodos:-Debridamiento autolítico.-Debridamiento químico o enzimático.-Debridamiento quirúrgico-Debridamiento mecánico.
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Desbridamiento Autolítico
Consiste en la utilización de las propias enzimas corporales para rehidratar, suavizar y finalmente fluidificar las costras y el tejido necrotico mediante el uso de productos basados en el principio de cura húmeda.
DESBRIDAMIENTO
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Apósitos Basados en la Cura Húmeda
Hidrocoloides.-
Compuesto por 3 hidrocoloides activos y una barrera de poliuretano (impermeable a gérmenes y agua).Se usa en heridas limpias.
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Cura HúmedaAlginato de calcioCompuesto por 80% de calcio y 20% de sodio. Se usa en heridas cavitadas y supuradas.
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DESBRIDAMIENTO ENZIMATICO
Es la remoción de tejido desvitalizado por medio de a aplicación de enzimas no toxicas y no irritantes.(no destruye tejido sano).ablandan las costras secas y eliminan tejido necrotico.productos químicos a base de colagenasa.(iruxol, clorelase).
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DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO
Es el método mas rápido de desbridamiento,puede ser realizado en el quirófano o en la cama del paciente.,debe utilizarse por planos y en diferentes sesiones,con material estéril, se debe manejar el dolor así como la posible complicación de hemorragia.
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TRATAMIENTO DE LAS UPP SEGÚN ESTADIO
ESTADIO I
Uso de barreras liquidas a base de petrolatos, oxido de zinc.
Uso de hidrocoloides extrafinos.
Uso de dispositivos para reducir al mínimo la presión.
Cambios posturales frecuentes.
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ESTADIO II
LIMPIA
Limpieza con solución salina, con aplicación de cura húmeda.(hidrocoloides) puede cambiarse cada 7 días.
Uso de dispositivos para reducir la presión.
Cuidados de la piel, especialmente zona periulceral.
INFECTADA
Limpieza con solución salina.
Antibiótico tópico
Apósito tradicional: cambio uno o dos veces al día.
Signos de infección: Eritema, febrícula, endurecimiento, edema (EFEE)
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ESTADIO III y IV
SIN INFECCIÓN LOCAL
Desinfección de piel circundante
Lavado con solución salina
Desbridación enzimática y/o quirúrgica
Aposito tradicional,cambio al menos dos veces al dia.
CON INFECCIÓN LOCAL
Desinfección de piel circundante
Lavado con solución salina
Desbridación enzimática y/o quirúrgica.
Aplicación tópica de antibiótico o enzimático con antibiótico.
Aposito tradicional, cambio una vez al dia.
Alginato cálcico.
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TRATAMIENTO III Y IV
CON INFECCIÓN SISTEMICA
Hospitalizar
Antibioticoterapia especifica con cultivos
Manejo de la ulcera como en el caso de estadio III y Iv con infección local.
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PROTOCOLO DE PREVENCIÓN DE UPPESCALA DE NORTON
Última revisión: 10-Oct-2000
EstadoGeneral
EstadoMental
Actividad Movilidad Incontinencia
4. Bueno 4. Alerta 4 .Caminando 4. Total 4. Ninguna
3. Débil 3. Apático 3. Con ayuda 3. Disminuida 3. Ocasional
2. Malo 2. Confuso 2. Sentado 2. Muy limitada 2. Urinaria
1. Muy malo 1. Estuporoso 1. En cama 1. Inmóvil 1.Doble incont.
CLASIFICACION DE RIESGO: PUNTUACION DE 5 A 9 RIESGO MUY ALTOPUNTUACION DE 10 A 12 RIESGO ALTO PUNTUACION DE 13 A 14 RIESGO MEDIOPUNTUACION MAYOR DE 14 RIESGO MINIMO/ NO RIESGO
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PREVENCION
• PREVENCION PRIMARIA:Evitar aparición de UPP identificando factores de riesgo
• PREVENCION SECUNDARIA:Medidas tendientes a la curación una vez que aparecen UPP
• PREVENCION TERCIARIA:Prevenir problemas derivados de las complicaciones
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PREVENCION
VALORACION DEL RIESGO • Considere a todos los pacientes potenciales
de riesgo. • Elija y utilice un método de valoración de
riesgo. • Identifique los factores de riesgo. • Registre sus actividades y resultados. Evalúe
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PREVENCION
CUIDADOS ESPECÍFICOS :1.- Piel
• Examine el estado de la piel a diario. • Mantenga la piel del paciente limpia y seca. • Utilice jabones o sustancias limpiadoras con
potencial irritativo bajo. • Lave la piel con agua tibia, aclare y realice un
secado meticuloso sin fricción. • No utilice sobre la piel ningún tipo de alcoholes
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PREVENCION
• Aplique cremas hidratantes, procurando su completa absorción.
• Preferentemente se utilizará lencería de tejidos naturales.
• Para reducir las posibles lesiones por fricción podrán servirse de apósitos protectores (hidrocoloides)
• No realizar masajes sobre prominencias óseas.
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PREVENCION
CUIDADOS ESPECIFICOS
2 .- Incontinencia • Tratamiento de la incontinencia. • Reeducación de esfínteres. • Cuidados del paciente: pañales, colectores
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PREVENCION
CUIDADOS ESPECIFICOS3 .- Movilización : • Elabore un plan de rehabilitación que mejore la
movilidad y actividad del paciente. • Realice cambios posturales: • Cada 2-3 horas a los pacientes encamados,
siguiendo una rotación programada e individualizada. • En períodos de sedestación se efectuarán
movilizaciones horarias si puede realizarlo autónomamente, enséñele a movilizarse cada quince minutos.
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PREVENCION
• Evite el arrastre. Realice las movilizaciones reduciendo las fuerzas tangenciales.
• En decúbito lateral, no sobrepase los 30 grados. • Si fuera necesario, eleve la cabecera de la cama lo
mínimo posible (máximo 30°) y durante el mínimo tiempo.
• Use dispositivos que mitiguen al máximo la presión: • Sólo es un material complementario No sustituye a la
movilización.
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PREVENCION
• Mantenga el alineamiento corporal, la distribución del peso y el equilibrio.
• Evite el contacto directo de las prominencias óseas entre si.
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PREVENCION
CUlDADOS GENERALES :
Tratar aquellos procesos que puedan incidir enel desarrollo de las úlceras por presión: • Alteraciones respiratorias • Alteraciones circulatorias • Alteraciones metabólicas • Identificar y corregir los diferentes déficits
nutricionales • Asegurar un estado de hidratación adecuado.
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PREVENCION
EDUCACION : • Valore la capacidad del paciente para
participar en su programa de prevención. • Desarrolle un programa de educación para
prevenir úlceras por presión que sea: a) Organizado, estructurado y comprensible. b) Dirigida a todos los niveles: pacientes,
familia, cuidadores.c) Que incluyan mecanismos de evaluación
sobre la eficiencia.
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DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
Deterioro de la integridad cutánea relacionado con UPP y desbridamiento
• Objetivo: restaurar la integridad cutánea sin complicaciones
• Criterio de resultado: el paciente se verá libre de infección, necrosis, o excesivo drenaje de la herida
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DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
Potencial de infección relacionada con UPP• Objetivo: favorecer el cierre de la herida e
impedir la infección• Criterio de resultado: la herida del paciente
cicatrizará sin complicaciones
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DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
Alteración de la Nutrición Menor que los
requerimientos corporales, relacionada con
la cicatrización de la úlcera:• Objetivo: facilitar la cicatrización y la ingesta
alimentaria mediante una dieta hiperproteica e hipercalórica
• Criterio de resultado: aumento de peso (2-3Kg), identificará e incorporará alimentos nutritivos a su dieta diaria
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CONCLUSIONES
• Las UPP representan problema económico social importante
• Mejor tratamiento es la prevención • La identificación de los factores de riesgo
permite actuar específicamente sobre cada uno de ellos
• Es importante la participación del equipo de salud para prevenir las úlceras por presión.
• Disminuir la incidencia de UPP es un objetivo de calidad
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“No hay que invertir en salvar a la gente una vez que caiga al río, hay que poner barreras a éste
para que no llegue a caerse” (Hacket)
“Sirvamos a los pacientes con el mismo amor con que una madre cuidaría a su único hijo
enfermo”(San Camilo)