cuidados de enfermeria en convulsiones

7/21/2019 Cuidados de Enfermeria en Convulsiones

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Universidad Nacional José Faustino

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Cuidados deenfermería enconvulsiones




2

Año de la Inversión para elDesarrollo Ruraly la Seguridad

Alimentaria”

• Facultad : Medicina Humana• scuela : Enermer!a• Curso: Enermeria en "si#uiatria

Docente: $omasaCa%anillas• Ciclo & '(• Alumnas

• (z#uierdo Siuentes Josel)n

!"I#RSIDAD"ACI$"A%

&$S' FA!S(I"$S)"C*+ CARRIó"

Huacho*"er+

(N$,-.UCC(/N




0

El s!ndrome convulsivo en la inancia es una de las consultasneurolóicas más recuentes en la edad "ediátrica se estima en un13450 6 1777 la "revalencia de e"ile"sia en Colom%ia4 Conociendo#ue la ma)or recuencia de e"ile"sia se "resenta en las edadese6tremas8 inancia ) edad senil8 se esco9ió hasta la adolescencia :1;a<os de edad "ara desarrollaruna u!a de "ráctica médica"ara el dianóstico ) mane9o

del s!ndrome convulsivo en lainancia4Se es"era con ella"ro"orcionar herramientasclaves "ara el mane9oadecuado de ni<os condianóstico de s!ndromeconvulsivo #ue son atendidos"or médicos enerales8"ediátras ) neuróloos*"ediatras en un nivel de

atención (8 (( ) (((8 tanto en un servicio de consulta e6terna como deurencias del (nstituto de Seuros Sociales e instituciones adscritas4=l realizar la u!a se tuvo como o%9etivo "rinci"al me9orar eldianóstico ) "ronóstico8 utilización racional de a)udas dianósticas )el mane9o adecuado de los anticonvulsivantes en la edad "ediátrica

>as crisis convulsivas son un suceso limitado en el tiem"o8 en el #uese "roducen contracciones musculares a consecuencia de descaraseléctricas anormales en las neuronas cere%rales4 Jac?son las de@niócomo una Adescara ocasional8 e6cesiva ) desordenada del te9ido

nerviosoA4,"o toda convulsión es epilepsia- ni toda epilepsia semani.esta por convulsiones/ ,

El dianóstico recae undamentalmente en la descri"ción dele"isodio8 "or lo #ue la recoida de datos de%e ser lo más minuciosa"osi%le4>as crisis re"resentan a"ro6imadamente el 1*2B de las urenciasmédicas4 El B de las atendidas en los Servicios de Urenciassu"onen la "rimera crisis #ue a"arece en un su9eto "reviamente sano




Una crisis convulsiva es una descara sincrónicae6cesiva de un ru"o neuronal #ue de"endiendo de sulocalización se mani@esta con s!ntomas motores8sensitivos8 autonómicos o de carácter "s!#uico8 con o

sin "érdida de conciencia4>as convulsiones "ueden ser sintom)ticas osecundarias8 es decir8 desencadenadas "or unest!mulo transitorio #ue aecte a laactividad cere%ral :hi"olucemia8traumatismos8 @e%re8 inección delsistema nervioso centralD8 o decar)cter idiop)tico sin relacióntem"oral con un est!mulo conocidocuando éstas +ltimas tienen un carácter

recurrente se utiliza el término e"ile"sia4 En la $a%la ( a"arece es#uematizada la clasi@cación de las crisis e"ilé"ticasse+n la >ia (nternacional contra la E"ile"sia

En la $a%la (( @uran las causas más recuentes de convulsiones enunción de la edad4 =un considerando todos los ru"os de edades8 las

convulsiones e%riles son la causa más recuente de crisis convulsivaen la inancia de hecho entre el 2*B de todos los ni<os han tenido

C-N'U>S(-NESF=,M=C-S

C$"#!%SI$"

( I $ % $ 0 I A




3

al+n e"isodio4 >as caracter!sticas "rinci"ales de las crisis e%rilesa"arecen resumidas en la $a%la (((4

E6isten varios ti"os de convulsiones8 entre los #ue se inclu)en lossiuientes&

$ienen luar cuando se "roduce una uncióneléctrica cere%ral anormal en una o mászonas de uno de los lados del cere%ro4 >asconvulsiones ocales tam%ién se "uedendenominar convulsiones "arciales4 Con lasconvulsiones ocales8 en es"ecial lascom"le9as8 se "uede e6"erimentar un aura antes de #ue ocurra laconvulsión4 Un aura es una sensación e6tra<a8 #ue "uede consistir encam%ios visuales8 anomal!as auditivas o cam%ios en el sentido delolato4E6isten dos ti"os de convulsiones ocales8 #ue son los siuientes&

C % A S I F I C A C I 1 " :

C$"#!%SI$"S




5

>as convulsiones t!"icamente duran menos de un minuto4 uede"resentar dierentes s!ntomas de"endiendo del área del cere%roaectada4 Si el uncionamiento anormal del cere%ro es en el ló%uloocci"ital :la "arte de atrás del cere%ro #ue "artici"a en la visiónD se"uede surir alteraciones de la vista4>a actividad de la convulsión se limita a un ru"o muscular aislado8como los dedos8 o a m+sculos más randes en los %razos ) las"iernas4 En este ti"o de convulsión8 el "aciente no "ierde elconocimiento4

Este ti"o de convulsiones eneralmente ocurre en el ló%ulo tem"oraldel cere%ro8 la zona del cere%ro #ue controla el uncionamiento de lasemociones ) la memoria4 >a convulsión suele durar entre uno ) dosminutos4Generalmente se "ierde el conocimiento durante estas convulsiones )"uede "resentar diversos com"ortamientos4 .ichos com"ortamientos"ueden a%arcar desde ahoarse8 chas#uear los la%ios8correr8 ritar8 llorar )8 o re!rse4

>as convulsiones eneralizadas aectan a am%oslados del cere%ro4 E6iste "érdida delconocimiento ) un "er!odo "ostictal des"ués de la convulsión4

Entre los dierentes ti"os de convulsiones eneralizadas se inclu)enlos siuientes&

% a s c o n v u l s i o n e s f o c a l e s s i m p l e s

% a s c o n v u l s i o n e s f o c a l e s c o m p l e 2 a s

C$"#!%SI$"S

C-N'U>S(-NES .E =USENC(= (también llamado petit mal)Estas convulsiones se caracterizan por un breve estado de concienciaalterada y episodios con la mirada fja. La convulsión no suele durar más de 30 seundos. !lunas veces este tipo de convulsión secon"unde con un problema de aprendizaje o de comportamiento. Los

convulsiones de la ausencia comienzan casi siempre entre las edades# a $% a&os.

C-N'U>S(-NES =$/N(C=S :también llamado ata'ues de lacada)En las convulsiones atónicas se produce una pérdida sbita del tonomuscular.




C-N'U>S(-NES GENE,=>(I=.=S $/N(C=SC>/N(C=S (también llamado rand mal* su sila en inléses +,-)Este tipo de convulsión se caracteriza por la aparición decinco "ases di"erentes. El cuerpo* los brazos y las piernas see/ionan (se contraen)* se e/tienden (se estiran) y tiemblan(se sacuden) seuido de un perodo clónico (contracción y

relajación de los msculos) y del perodo postictal. 1uranteel perodo postictal el paciente puede estar somnoliento*tener problemas de la vista o del 2abla* y puede tener un"uerte dolor de cabeza* "atia o dolores en todo el cuerpo.incluyen una contracción inicial de los msculos ("ase tónica)'ue puede producir lesiones por mordedura de la lenua*incontinencia urinaria y ausencia de movimientosrespiratorios. Esto es seuido de contracciones muscularesrtmicas ("ase clónica). Este tipo de crisis es lo 'uecolo'uialmente se llama un ata'ue epiléptico.

C-N'U>S(-NES M- C>/N(C=SEste tipo de convulsión consiste en un movimiento rápido ouna sacudida brusca de un rupo de msculos. Estasconvulsiones tienden a ocurrir en rupos* es decir* pueden

4na crisis mi/ta se defne como la e/istencia de crisis eneralizadas y

crisis parciales en el mismo paciente.3 5or ejemplo* una persona 'ue

tiene crisis mioclónicas "recuentes puede tener una crisis convulsiva

tónico6clónica producida por un estado "ebril.

CRISIS 3I4(AS

CRISIS C$"(I"!AS7e trata del estatus epiléptico* es decir la actividad epiléptica continua

sin recuperación entre las crisis sucesivas. -uando las crisis son

convulsivas* es una condición 'ue amenaza la vida y es imperativo

buscar asistencia médica de urencias si se sospec2a esta condición.

4na crisis convulsiva tónico6clónica 'ue dura más de 8 minutos (o dosminutos más 'ue la duración 2abitual de las crisis de la persona

a"ectada) debera recibir atención médica urente.

La epilepsia partialis continua es un tipo raro de crisis motora

"ocalizada (manos y cara) 'ue recurre cada pocos seundos por

periodos e/tendidos de tiempo (dias o a&os). +eneralmente la causa en

6




;

C$"#!%SI$"SF5RI%S

S I " ( $ 3 A S D ! " A C $ " # ! % S I $ "




K

ueden ha%er diversos rados de s!ntomas8 de"endiendo del ti"ode convulsión >os s!ntomas o las se<ales de aviso "ueden incluir&

LMirada @9a4LSacudidas de los %razos ) las

,iidez del cuer"o4Lérdida del conocimiento4Lro%lemas res"iratorios o e"isodios en los#ue de9a de res"irar4

érdida del control de la ve9ia o delintestino4

Ninuna reacción al ruido o a las "ala%rasdurante %reves "er!odos de tiem"o4LConusión o aturdimiento4LSomnolencia e irrita%ilidad al des"ertarse"or las ma<anas4LCa%ezadas4Ler!odos de mirada @9a ) "ar"adeos

$ & $ :

1urante la convulsión* el

paciente puede tener loslabios azulados y puede 'ue

su respiración no sea normal.

Los movimientos a menudo

van seuidos de un perodo

de sue&o o desorientación.

F(S(-=$->-G(=&




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$umor Cere%ral

Hi"o6ia Cere%ral :mantener la res"iración8envenamiento "or monó6ido de car%ono8anestesiaD

Evento Cere%rovascular :is#uémico ohemorráicoD

=entes convulsivos o tó6icos :"lomo8alcohol8 "icroto6ina ) estricninaD

Eclam"sia Factores E6óenos :sounido8 luz )

estimulación cutáneaD

Fie%re :en ni<osD

$rauma Craneoenceálico

>necciones .ese#uili%rios Meta%olicos

Sindrome de a%stinencia de alcohol o intolerancia hereditaria almismo

"ota: Es im"ortante dierenciar la crisis convulsiva de la e"ile"sia4Una convulsiónse de@ne como un es"asmo o una série de sacudidas

Cuando ha) una descara anormal de estos cuer"os neuronalesmotores8 se va a "roducir un movimiento cont!nuo ) constante4 Estadescara anormal es consecuencia de un enómeno irritativo odestructivo4 :irritativo "uede ser "or aentes #u!micos como el alcoholo la estricnina ) destructivos como hi"o6ia cere%ral8 trauma8 etcD

.e"endiendo de la localización de la descara anormal8 se va a"roducir la sintomatolo!a4 >a descara anormal "uede ser unenómeno local #ue "osteriormente se eneraliza4 Esto enómeno




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violentas en la cara8 tronco ) e6tremidades8 es decir #ue im"licanAmovimientoA4>a epilepsia se de@ne como un desorden crónico caracterizado "oruna disunción cere%ral "aro6!stica de%ida a un e6cesiva descaraneuronal ) eneralmente asociada a alteración de la conciencia es

decir #ue esta no im"lica necesariamente movimiento4

En este sentido es im"ortante "reuntar so%re lascaracter!sticas de la crisis& dónde se encontra%ael ni<o en el momento de la convulsión8 #uéesta%a haciendo8 hu%o al+n acontecimientodesencadenante8 e6istió "érdida de conciencia8cuánto duró8 #ué ti"o ) cuál ue la secuencia delos movimientos8 hu%o desviación de la mirada8ruidos res"iratorios uturales8 cianosis8 salivación8

incontinencia de es!nteres4

E6iste una serie de cuadros clínicos #ue "ueden ser conundidoscon una crisis convulsiva los más im"ortantes son& s!nco"evasovaal8 s!nco"e e%ril8 es"asmos del sollozo8 crisis dehi"erventilación8 vértio "aro6!stico %enino8 crisis histéricas8narcole"sia*cata"le9!a8 trastornos del sue<o8 ata#ues de "ánico8mira<a8 tics8 dis#uinesias "aro6!sticas8 diston!as8 mioclon!as@siolóicas4

=un#ue cada uno de estos cuadros tiene unas caracter!sticases"ec!@cas #ue los de@nen8 en eneral8 de%e sos"echarse #ue no soncrisis convulsivas a#uellos "rocesos #ue se desencadenan ensituaciones concretas :durante la e6tracción de sanre8 en luarescerrados concurridos8 durante el "einado o tras una ra%ietaD4

$am"oco suelen ser convulsiones a#uellos movimientos #ue cedencon manio%ras mecánicas como su9etar un miem%ro o cam%iando de"osición al ni<o4

=C$($U. F,EN$E = UN= C-N'U>S(-N&

I d e n t i . c a r 6 u e s e t r a t a v e r d a d e r a m e n t e d e u n a c r i s i s c o n v u l s

( r a t a m i e n t o d e l a c r i s i s c o n v u l s i v a




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(nde"endientemente del ti"o de crisis8 el tratamiento urente escom+n a todas las convulsiones :e6ce"tuando el "eriodo neonatal en

el #ue la "rimera droa de elección es el eno%ar%ital en vez deldiaze"amD4 En la ta%la (' a"arecen las "autas de actuación en eltratamiento de una crisis convulsiva4

>a ma)or!a de los ni<os #ue tienen unaconvulsión llean a la consulta en la ase"oscr!tica )a #ue lo ha%itual es #ue lasconvulsiones inantiles cedanes"ontáneamente4 =s! "ues8 cuando un ni<o se"resenta con actividad convulsiva ha) #ue "ensar #ue llevaconvulsionando un tiem"o considera%le4

Cuanto más "rolonada sea la crisis más di!cil será sureversi%ilidad ) "eor su "ronóstico4Se de.ne como statusepil'ptico a#uellas crisis #ue se "rolonan durante más de 07minutos8 o cuando las crisis se re"iten durante este "eriodo

El é6ito del tratamiento no de"enderá8 en eneral8 de laelección de uno u otro medicamento antie"ilé"tico8 sino en elhecho de seuir "rotocolos de actuación sistematizados4 >os

errores más recuentes en el tratamiento de las convulsionesson& no o6ienar adecuadamente8 administrar dosisinsu@cientes de antie"ilé"ticos ) no dar tiem"o a #ue lamedicación alcance niveles tera"éuticos4

En la $a%la ' se relacionan las "ro"iedades armacolóicas delos medicamentos utilizados más recuentemente en eltratamiento de las crisis convulsivas4

aD 'aloración del estado eneral4

>os dos cuadros más raves #ue de%en ser dianosticados conurencia son& se"sis :disminución de la "erusión "eriérica8hi"otensión8 @e%re8 "ete#uiasD e hi"ertensión intracraneal:%radicardia8 hi"ertensión arterial8 alteración del "atrón res"iratorio8

vómitosD4

Consideraciones generales

EO=MEN F(S(C-




10

(nicialmente8 alunos de estos datos serán di!ciles de e6"lorar sie6iste actividad convulsiva4

%D E6"loración eneral4

En cuanto sea "osi%le ) la crisis ha)a cedido se realizará unae6"loración sistematizada "or a"aratos %uscando sinos de inecciónocal :otitisD8 deshidratación8 lesiones en la "iel :manchas de Pcaécon lecheQ en la neuro@%romatosis8 adenomas se%áceos en laesclerosis tu%erosaD8 etc4 En los lactantes se e6"lorará el nivel de laontanela :a%ultamiento en la hi"ertensión intracranealD ) se mediráel "er!metro ceálico :microcealia en las inecciones conénitas8macrocealia en la hidrocealia ) en el hematoma su%duralD4

cD E6"loración neurolóica4

.e%e ser minuciosa con es"ecial atención a los sinos de inecciónintracraneal :meninismo8 alteración del sensorioD o de ocalidadneurolóica4 Es im"ortante realizar re"etidamente el e6amenneurolóico8 so%re todo cuando la recu"eración del sensorio es lentao e6isten dé@cits neurolóicos residuales4Ha) #ue tener en cuenta #ue la medicación anticonvulsiva "uedealterar la valoración de los sinos men!neos o del nivel de conciencia




1

No e6iste ninuna indicación sistemática de "rue%as

com"lementarias en los ni<os #ue han tenido una convulsión8 surealización estará en unción de la sos"echa etiolóica ) de lasmaniestaciones cl!nicas4

aD Estudio meta%ólico4 Está indicado undamentalmente en losneonatos ) en los lactantes "e#ue<os en los #ue se sos"eche unacausa meta%ólica4.e%erán determinarse la lucemia8 urea8 creatinina8 calcio8manesio8 sodio8 "otasio8 h ases %icar%onato8 ácidoláctico ) amoniaco4 Si las convulsiones ocurren en elconte6to de un deterioro neurolóico

"roresivo es +til e6traer ) conelar unamuestra de suero "ara hacerun estudio meta%ólico máscom"le9o :aciduriasoránicasD

%D unción lum%ar4 .e%erealizarse en todos los ni<os menores de 12 meses #uetienen una convulsión asociada a @e%re :ver ta%la (((D ) en todos losni<os con sos"echa de inección intracraneal :meninitisD4

cD $omora!a a6ial com"utarizada :$=CD8 resonancia manética :,MD4Están indicadas en a#uellos ni<os #ue "resentan& sinos dehi"ertensión intracraneal8 ocalidad neurolóica8 crisis "arciales8ocalidad en el EEG8 historia de traumatismo "revio8 o di@cultad "aracontrolar las crisis4 >a ,M es más sensi%le "ara la detección de"atolo!a relacionada con las convulsiones4

dD Niveles sanu!neos de anticonvulsivantes4 Se e6traerán en losni<os con tratamiento "revio4 .eterminación de tó6icos en sanre4 Sehará en caso de sos"echa de into6icación4

eD Electroencealorama :EEGD4 No es una "rue%a de urenciase6ce"to en a#uellas convulsiones di!ciles de controlar o en los casosen los #ue el sensorio no se recu"era en un tiem"o razona%le4 .eorma dierida está indicado en todos los ni<os con una "rimeraconvulsión ae%ril8 en las crisis e%riles at!"icas ) en los ni<ose"ilé"ticos en los #ue el "atrón o la recuencia de las crisis 4ha)ancam%iado4

7R!5AS C$37%3"(ARIAS



l e n f e r m o t i e n e u n a u r a - 6 u i 9 ) t e n g a m o s t i e m p o s u . c i e n t e p a r a l l e v a r l o a u n s i t i o s e

t ) c o n s c i e n t e t e n e r e n c u e n t a 6 u e e l p a c i e n t e p u e d e p e r d e r l a c o n c i e n c i a d e r e p e n te

" o a < a n d o n a r n u n c a a l p a c i e n t e d u r a n t e l a c r i s i s

l p e a r s e 8 d u r a n t e l a c r i s i s p r o t e g e r l a c a < e 9 a d e l p a c i e n t e c o n t o a l l a s / / / p a r a e v i t a r l e s


13

Si un aura "recede a la crisis8 )"aciente no ha cerrado lasmand!%ulas8 introducir un o%9eto%lando :a%atelenuasD entre los

dientes "ara reducir la "osi%ilidadde morder la lenua o los carrillos

Si ha cerrado los ma6ilares "or unes"asmo8 no orzar8 no intentara%rirlos "ara introducir alo8"odr!amos "rovocar una ractura demand!%ula8 lesionar dientes8 la%ios8 lenua

Colocarle en "osición de seuridad :S(MSD si no es"osi%le8 su9etar el mentón hacia arri%a ) hacia delante con laca%eza inclinada hacia atrás8 "ara a)udar a a%rir las v!asres"iratorias

CU(.=.-S .E ENFE,ME,(=

! o j a r l a r o p a ' u e o p r i m a * p a r a " a v o r e c e r l a r e s p i r a c i ó n .

c a m a * s u b i r l a s b a r a n d i l l a s a c o l c 2 a d a s y r e t i r a r a l m o 2 a d a s p o r p e l i r o d e s o " o c a c i ó n




15

,etirar dentadura "ostiza "ara tener acceso a la cavidad %ucal No moverle ni su9etarle durante la crisis8 "or#ue sus

contracciones musculares son "otentes ) "odr!a rom"erse unhueso al o"onernos a su uerza o movimiento

-%servar la crisis ="arición ) duración Hechos #ue "recedieron a la crisis

:est!mulo visual8 auditivo444D arte del cuer"o "or la #ue em"ezó la

crisis -9os& a%iertos o cerrados8 "u"ilas444 artes del cuer"o im"licadas8 ti"o de

movimientos =ctividades motoras involuntarias

:chas#uido de la%ios8 deluciones re"etidas444D (ncontinencia urinaria o ecal érdida de la conciencia .es"ués de la crisis& ca"acidad de ha%lar8 adormilado

FAR3AC$S:




1

Fenitoina




1;

$5SR#AR %A 7R3A5I%IDAD D %A #=A




1K

VALORAR FORMA DE LAS NARINAS: ,eistrar si lasaletas están acam"anadas8 esto suele indicar "ro%lemasres"iratorios4

OBSERVAR PERMEABILIDAD DE LAS FOSAS NASALES: si

el ni<o res"ira en orma continua a través de la %oca de%econsiderarse el dianostico de adenoides arandadas8aleria o "óli"os nasales4

INSPECCIONAR LAS AMÍGDALAS: con la cola%oracióndel ni<o8 "ueden estar inRamadas ) enro9ecidas cu%iertasde e6udado8 indican inección4

-%servar la "resencia de secreciones visi%les en las v!asres"iratorias8 tu%o endotra#ueal o tra#ueostomia4

-%servar las 335RA"AS3!C$SAS8 normalmente sonrosadas4

7i están rojas e inamadas9

indica inección7i están 5álidas9 indica alerias

7i están ,ume"actadas y rises9

indica rinitis

-%servar ) e6aminar la%ios de%enestar intactos ) eneralmente rosados4Sinos de alerta& -olor azulado9 cianosis

5alidez9 anemia

:ojo cereza9 acidosis

CA!SAS:

S(AD$ D 7I% > 3!C$SAS

C(=N-S(S CEN$,=>

>= C(=N-S(S& se defne como una coloración azulada*especialmente de la piel y las membranas mucosas.

C(=N-S(S CEN$,=>& -ianosis central es a menudo debido a un

problema respiratorio 'ue conduce a la "alta de o/ienación de la

sanre en los pulmones. 7e desarrolla cuando la saturación arterial

baja a ;8< 6 =8<. -ianosis auda puede ser el resultado de asf/ia o

a2oo* y es una de las se&ales más seuras 'ue la respiración está

Hipoventilación

Boncoe!pa!"o

Bon#$ioliti!




27

Es el n+mero de res"iración #ue se realiza en un minuto8 "uede variarse+n& e9ercicio !sico8 enermedad del "aciente8 edad del "aciente4

EPOC

3$#I3I"($S

(I7$ D

NIÑO:

ABDOMINAL

MUJER:

COSTAL

HOMBRE:

COSTO

ABDOMINAL

FRC!"CIA

A37%I(!D $ 7R$F!"DIDAD




21

Es la cantidad del aire ins"irado en cada ciclo res"iratorio4 .e%emoso%servar "ara ello los movimientos torácicos4

>a res"iración "uede ser&

Profundo Superficial

Normal

Es la reulación de las ins"iraciones ) es"iraciones "ueden ser&

Re%$lae!: cuando la ins"iración ) la res"iración tienen la

misma duración Ie%$lae!: Cuando la ins"iración ) la res"iración no tienen la

misma duración4

RI(3$

7A(R$"S RS7IRA($RI$S

EUNE=&e!piación no"al

,=.(NE=&e!piación lenta

$=TU(NE=&e!piación &pi'a (!$pe)icial

=NE=& a$!encia 'ee!piación

H(E,NE= H(E,'EN$(>=C(/N e!piaciónpo)$n'a ( &pi'aVUSSM=U>

& Ma(o

po)$n'i'a' (api'e*+ !inintevalo! 'eoto tipo,

(-$& Peio'o!"&! &pi'o! (

po)$n'o! 'e lono"al+ peo con

e!piacione!i%$ale!, Sealtenan con

pa$!a! 'e apnea,

CHEWNE*S$-VES&

peio'o! &pi'o! (po)$n'o!

alten&n'o!e con




22

#A%$RAR %A C$"FI0!RACI?" D %A 7ARD




20




2

I"S7CCI?" D%




23




25

AS7 ($ D %A A&A

($R@ I A

RECI-N NACIDO . LAC/AN/E

MENOR

El permetro torácico es iual al de la

cabeza en el lactante y en el recién nacido

$ a % cm menos. El tóra/ es circular

5ared torácica9o 1eladao >landao Estructura ósea "ácilmente




2

evidenciableo !péndices /i"oides prominentes.

PREESCOLAR

-omienza el crecimiento de la caja torácica

especialmente en el sentido trasversal. La

caja torácica se va aplanando. !umenta la proporción del tóra/ con

respecto a la cabeza. ! esta edad la

velocidad de crecimiento del tóra/ es

mayor 'ue el de la cabeza

ESCOLAR .ADOLESCEN/E

El tama&o del tóra/ aumenta

proresivamente.

La pared torácica es menos colapsable*

menos blanda (estructura ósea más frme*

más musculatura)

Es importante evaluar "orma de tóra/

(tóra/ e/cavado o tóra/ en tonel)* laestructura es determinante en la mecánica

respiratoria.

SIGNOS DE ALARMA:

=simetr!a en la e6"ansión "uede indicar& Neumon!a o neumotóra6 o elinreso de un cuer"o e6tra<o4

Esta asimetr!a "ude estar dad "or malormaciones óseas4o

5ectum carinatum (prominencia esternal) "ro)ecciónhacia delante del esternón8 "rovocado "or ra#uitismo8s!ndrome de Marán o cual#uier ti"o de-%strucción res"iratoria crónica4

o 5ectum e/cavattum (depresión esternal)

"uede ser normal o de%erse a ra#uitismo4o ,óra/ en tonel9 >as costillas orman casi

c!rculos4

>a di@cultad "ara res"irar es un aumento del esuerzo "ara introducir oe6"ulsar el aire de los "ulmones8 de%ido8 eneralmente8 a la o%strucción

!S$ D %$S 3SC!%$S ACCS$RI$S

SI0"$S D DIFIC!%(AD




2;

más o menos intensa de las v!as res"iratorias :nariz8 aranta8 larine8trá#uea ) %ron#uiosD4 Se da con ma)or recuencia en los ni<os4

>as causas más recuentes de di@cultad res"iratoria en la inancia son lasres"iratorias8 "ero e6isten otras enermedades #ue "ueden "rovocar estes!ntoma4 Entre ellas tenemos&

Enermedades tan comunes como el =sma8 ron#uiolitis8

>arinitis ) Neumon!a son el orien undamental de estes!ntoma4

Enermedades mu) recuentes8 como la =midalitis u otras

(necciones de las v!as aéreas su"eriores8 cuando "rovocan

crecimiento im"ortante de las am!dalas )o las adenoides uo%strucción im"ortante de la nariz :es"ecialmente en el ni<omenor de 5 meses de edadD4

=traantamiento con un Cuer"o e6tra<o :rutos secos8 "iezas

de 9uuetes8 etc4D8 tam%ién "uede "rovocar di@cultadres"iratoria4

$raumatismos o ol"es8 es"ecialmente en accidentes de

trá@co8 "or lesión del "ulmón o de las costillas4

,a'uipnea9 res"iración más rá"ida

1isnea9 sensación de alta de aire ) #ue se "one de mani@esto

"or#ue el ni<o no "uede ha%lar con normalidad8 teniendo #uehacer "ausas entre rases cortas ) a veces entre "ala%ras4

:etracciones o tiraje9 al res"irar tiene #ue aumentar el uso

de los m+sculos de la res"iración8 lo #ue se reRe9a en #ue se le

marcan las costillas8 se le de"rime el hueco su"raesternal:de%a9o de la nuezD ) en el movimiento alternativo del tóra6 )el a%domen :%am%oleo toraco*a%dominalD

:uidos respiratorios9 se+n cuál sea la causa de la di@cultad

res"iratoria se "ueden a"reciar ruidos al res"irar ,os9 de dierentes caracter!sticas8 se+n el "roceso #ue

oriine el s!ntoma4 1olor torácico9 "or el uso e6cesivo de los m+sculos

res"iratorios8 "or la "resencia de una neumon!a o "or ha%ersurido un ol"e4

C A ! S A S

S I 0 " $ S




2K

4tilización de la musculatura accesoria de la

respiración9 M+sculos esternocleidomastoideo8 tra"ecios eintercostales4

=leteo nasal ins"iratorio

:espiración en balancn9 .urante la ins"iración el a%domense de"rime4

El tira9e intercostal se da cuando losm+sculos entre las costillas tiran haciadentro4 El movimiento casi siem"re esun sino de #ue la "ersona tiene un"ro%lema res"iratorio4

C-NS(.E,=C(-NES& >a "ared torácica es Re6i%le8 lo cual

a)uda res"irar normalmente4 El te9ido r!ido llamado cart!lao @9alas costillas al esternón4

>os m+sculos intercostales son los #ue se encuentran entre lascostillas4 .urante la res"iración8 estos m+sculos normalmente se

contraen ) em"u9an la ca9a torácica hacia arri%a4 El tóra6 see6"ande ) los "ulmones se llenan de aire4 El tira9e intercostal se de%e a la reducción en la "resión del aire

dentro del tóra64 Esto "uede suceder si la v!a res"iratoria alta:trá#ueaD o las "e#ue<as v!as res"iratorias de los "ulmones:%ron#uiolosD están "arcialmente o%struidas4 Como resultado8 losm+sculos intercostales se retraen hacia dentro8 entre las costillas8cuando usted res"ira4 Xste es un sino de o%strucción de las v!asres"iratorias4 Cual#uier enermedad o aección #ue cause un%lo#ueo en las v!as res"iratorias

ocasionará tira9e intercostal4

C=US=S Asma

Bronquiolitis

Crup (laringotraqueobronquitis aguda)

Epiglotitis

Cuerpo extraño en la tráquea (er!

aspiraci"n o ingesti"n de cuerpo

extraño)

$(,=JE (N$E,C-S$=>




07

Neumon#a

S#ndrome de dificultad respiratoria

ara valorar este esuerzo res"iratorio se valorararecuencia8 ritmo8 simetr!a ) caracter!sticas de losmovimientos ventilatorios4 >a res"iración en estadonormal var!a de acuerdo a las edades8 los "acientescon alteraciones suelen "resentar ta#ui"nea8hi"erventilación8 ) res"iración di@cultosa8 "ara dicha

valoración se "uede hacer uso de test como el deSilverman ) el de $est de Silverman en recién nacidos8

$est .oYnes*Jones

-tras áreas a valorar son& la "ostura del "aciente8 el esuerzo #ue hace"ara res"irar8 el em"leo de m+sculosaccesorios8 la "resencia de retraccionessu%costales8 intercostales8 6ioideas8etc48 los movimientos desiuales de la"ared torácica8 el aleteo nasal8 ) ha%lar

con rases cortas "ara "oder res"irar4 >a"resencia de arteactos iatroénicoscomo sondas nasoástricas8 v!as aéreasarti@ciales ) otros de%en tenerse en cuenta"or#ue "odr!an aectar la valoración @nal4

#A%!ACI?" D% SF!R+$




01

7!"(!A I?

"

B C E

SIBILA CIAS

No Final e!piación /o'a lae!piación

In!piación 0E!piación

TIRAJE

No S$1co!tal2inteco!tal in)eio

345 0!$paclavic$la 0

aleteo na!al

3650 inteco!talin)eio 0

!$pae!tenalFR

789 84;< ;==9 >=9

FC

7469 >469

E TRADA DE

AIRE

B?ENARe%$la!i"@tica

M$( 'i!"in$i'a!i"@tica

/óa !ilente+a$!encia 'e!i1ilancia!

CIA OSIS

No Si

$ES$ .ES(>'E,M=N*

• $eci%n nacido con &

puntos' !in a!)iia ni'i)ic$lta' e!piatoia,

• $eci%n nacido con a

puntos' con 'i)ic$lta'e!piatoia leve,

$eci%n nacido con * a +

puntos' con 'i)ic$lta'e!piatoia "o'ea'a,

Ente ( 49 p$nto!peci!aan 'e al%n tipo

$ES$ .E Z--.*

CRISIS LEVE CRISIS MODERADA CRISIS GRAVE

1-3 puntos -! puntos "-1 puntos

#A%!AR %A 7$SICI?"




02

>a "osición de FoYler es un e"ónimo usado en medicina "aradescri%ir una de las "osturas usadas en la tera"ia res"iratoria4Se indica "ara rela9ar la tensión de los m+sculos a%dominales8"ermitiendo as! una me9ora en la res"iración de "acientesinmóviles e incrementar la comodidad de los su9etosconscientes durante la alimentación oral ) otras actividades4

Se em"lea en mu9eres des"ués del "arto "ara me9orar eldrena9e uterino8 as! como en "acientes con meninitis8insu@ciencia arterial auda8 insu@ciencia cardiaca8 hernia hiatal

) otras inecciones sé"ticas4

COLOCACI# :

ara asumir la "osición de FoYler8 el individuo se u%ica so%resu cama en una "osición semisentada de a"ro6imadamente 3*57[ con las rodillas e6tendidas o Re6ionadas4 ara ello8 laca%ecera de la cama se eleva unos 57*K7 cm hasta la alturadeseada ) "roducir el ánulo caracter!stico de la "ostura4

VARIA TES:

>a "osición de FoYler "uede ser variada "ara a9ustarse adierentes "ro"ósitos4 =s! se usa la "osición de FoYler %a9a8 lasemi*FoYler ) la FoYler alta8 cuando la ca%eza se eleva a ;7*K7[ con res"ecto al resto del cuer"o

>a "osición lateral de seuridad o "ostura lateral de seuridades una "ostura de "rimeros au6ilios en la #ue "uede situarse a

un "aciente inconsciente "ero #ue mantiene la res"iración de

- S ( C ( / N . E F - Z > E ,

- S ( C ( / N > = $ E , = > . E S E G U , ( . = .

http://es.wikipedia.org/wiki/Cent%C3%ADmetro

http://es.wikipedia.org/wiki/%C3%81ngulo

http://es.wikipedia.org/wiki/%C3%81ngulo

http://es.wikipedia.org/wiki/Cent%C3%ADmetro




00

orma #ue no sura "osteriores da<os de%ido a ahoamiento"or alta de drena9e de Ruidos de sus v!as res"iratorias4

5ara colocar a un accidentado en la posición lateral de

seuridad 2ay 'ue seuir los siuientes pasos.

El "rimer "aso consiste en aseurar #ue llea o6!eno a la mem%ranaalvéolo*ca"ilar4 Se inicia em"leando una mascarilla de o6!eno conconcentración su@ciente a Ru9os altos4 Si esto no es su@ciente serealiza la intu%ación endotra#ueal ) se conecta al "aciente %a9oventilación asistida o ) mecánica4

.EF(N(C(/N&>a saturación de o6!eno es la cantidad o6!eno #ue secom%ina8 en el sentido #u!mico8 con la hemolo%ina"ara ormar la o6ihemolo%ina8 #ue es el elemento #uetrans"orta el o6!eno en sanre hacia los te9idos4 >osniveles de saturación ó"timos arantizan #ue lascélulas del cuer"o reci%an la cantidad adecuada deo6!eno4

4, Coloca"o! a la pe!ona t$"1a'a 1oca

6, Gia"o! el c$epo a!ta#$e #$e'e 'e la'o,

8, Fleione el 1a*o 'el la'o inteno paa

;, Colo#$e el 'o!o 'e la"ano 'el la'o eteno+1ao la "eilla<, Con la piena 'el la'o inteno ecta+

)leiona"o! la piena 'el la'o eteno+a!ta )o"a $n &n $lo con el c$e o,

#=A ARA

SA(!RACI?" D $4I0"$




0

ME.(C(/N .E >-S N('E>ES .E S=$U,=C(/N .E-O(GEN-&Generalmente la medición se realiza con un dis"ositivo llamado

"ulsio6!metro o saturómetro4 El "rinci"io de uncionamiento del"ulsio6!metro se %asa en la distinta coloración de la sanre en unciónde su nivel de saturación de o6!eno8 )a #ue la sanre con másconcentración de este as es de color más claro ) vivo4

El dis"ositivo emite luz con dos lonitudes de onda de 557 nm :ro9aD )K7 nm :inrarro9aD #ue son caracter!sticas res"ectivamente de lao6ihemolo%ina ) la hemolo%ina reducida4 >a ma)or "arte de la luzes a%sor%ida "or el te9ido conectivo8 "iel8 hueso ) sanre venosa enuna cantidad constante8 "roduciéndose un "e#ue<o incremento deesta a%sorción en la sanre arterial con cada latido8 lo #ue sini@ca#ue es necesaria la "resencia de "ulso arterial "ara #ue el a"arato

reconozca aluna se<al4Mediante la com"aración de la luz #ue a%sor%e durante la onda"ulsátil con res"ecto a la a%sorción %asal8 se calcula el "orcenta9e deo6ihemolo%ina4 Sólo se mide la a%sorción neta durante una onda de"ulso8 lo #ue minimiza la inRuencia de te9idos8 venas ) ca"ilares en elresultado4

El "ulsio6!metro mide la saturación de o6!eno en los te9idos8 tiene untransductor con dos "iezas8 un emisor de luz ) un otodetector8eneralmente en orma de "inza ) #ue se suele colocar en el dedo8des"ués se es"era reci%ir la inormación en la "antalla& la saturación

de o6!eno8 recuencia card!aca ) curva de "ulso4

C-,,E>=C(/N EN$,E >= S=$U,=C(/N .E-OGEN- W >= =-2

>a correlación entre la saturación de o6!eno ) la a-2 vienedeterminada "or la curva de disociación de la o6ihemolo%ina4

?ay circunstancias en las 'ue lacurva se desva 2acia la derec2a

o 2acia la iz'uierda. 7edesplaza 2acia la derec2acuando diminuye el p?*

aumenta la 5a-@%* aumenta latemperatura* aumenta la

concentración intraeritrocitariade %*3 di"os"olicerato y el

ejercicio intenso (disminuye el p? y aumenta la temperatura)lo 'ue sinifca 'ue la afnidad

de la 2emolobina para el o/eno disminuye. La curva sedesplaza 2acia la iz'uierda en




03

(N$E,,E$=C(/N C>N(C=>a "ulsio6imetr!a mide la saturación deo6!eno en la sanre8 "ero no mide la"resión de o6!eno :a-2D8 la "resión dedió6ido de car%ono :aC-2D o el "H4 ortanto8 no sustitu)e a la asometr!a en lavaloración com"leta de los enermosres"iratorios4 Sin em%aro su"era a laasometr!a en ra"idez ) en la

monitorización de estos enermos4 >osa"aratos dis"oni%les en la actualidad sonmu) @a%les "ara valores entre el ;7 ) el177B8 "ero su @a%ilidad disminu)e "orde%a9o de estas ciras4

UN$- C,$(C-

El "unto cr!tico #ue de%e dar la se<al de alarma es el desaturaciones ineriores al K3B :ineriores al K7 ó K2B cuando e6iste

"atolo!a "ulmonar crónica "reviaD estos "acientes de%en reci%irtratamiento inmediato4




05

'EN$=J=S ,ESEC$- = >= G=S-ME$,=& ro"orciona una monitorización instantánea8 continua )

no invasiva4 Fácil de usar

Fia%le en el rano de ;7*177B de saturación4 (norma so%re la recuencia cardiaca ) "uede alertar so%redisminuciones en la "erusión de los te9idos

Es una técnica renta%le Fácil de trans"ortar >as ondas de "ulso nos dan inormación so%re la

hemodinámica del "aciente4

.ES'EN$=J=S ,ESEC$- = >= G=S-ME$,=&

>a "ulsio6imetr!a no inorma so%re el "H ni aC-2

No detecta la hi"ero6emia ni la hi"oventilación4

>os enermos cr!ticos suelen tener mala "erusión

"eriérica4

=>=C(/N&




0

>a "al"ación del "aciente "ediátrico

tendrá tres o%9etivos&/ Con@rmación de la "osición de la

trá#uea/ 'aloración del des"lazamiento

res"iratorioE/ Evaluación del rémito

=demás valorar la "resencia de

áreas dolorosas8 %ultos o

deormidades óseas4

Se veri@ca si su "osición está en la l!neamedia8 se e6"lora colocando los dedos en laescotadura su"ra esternal ) des"lazándoloshacia arri%a4 >a desviación de la trá#uea hacia

uno de los lados "uede indicar neumotóra68neumon!a unilateral derrame "leural8atelectasia :en la atelectasia la desviación dela trá#uea es hacia el mismo lado de la

atelectasia con la neumon!a8 la trá#uea se desv!a hacia el ladoo"uesto de la neumon!aD

>a valoración inclu)e medición del rado ) simetr!a del

movimiento res"iratorio4 >a asimetr!a es un hallazo anormal #ue"uede de%erse a neumotóra68 neumon!a u otras enermedades4 Elrado de movilidad del tóra6 se o%serva "ara com"ro%ar laam"litud de la e6"ansión "ulmonar4

'aloración de orma táctil del rémito "ara identi@car8 descri%ir )localizar cual#uier área de rémito aumentado o disminuido :el

rémito es la vi%ración "al"a%le a"recia%le a través de la "aredtorácica cuando el "aciente ha%laD el rémito "uede ser normal8

C$"FIR3ACI?" D %A 7$SICI?" D %A

#A%$RACI?" D% DS7%A+A3I"($

#A%!ACI?" D% FR3I($




0;

estar disminuido o aumentado4 Con el rémito normal lasvi%raciones son a"recia%les o%re la trá#uea8 "ero son a"enas"al"a%les en la "erieria4 Con el rémito disminuido8 la trasmisiónde vi%raciones ha%rá intererencias8 este +ltimo se encuentra

disminuido en derrame "leural8 neumotóra68 o%strucción %ron#uial8) esta aumentado en neumon!a4 4sado para evaluar recorrido respiratorio. 7e colocan las

manos a lo laro de los márenes costales del pec2o o

espalda uniendo los pulares.Esta técnica sirve en ni<os ma)ores4

>a "ercusión tendrá dos o%9etivos&/ >a evaluación de la estructura

"ulmonar/ 'aloración de la movilidad

diaramática4

>as enermeras eval+an la estructura "ulmonar "ara a"reciar la

cantidad de aire8 li#uido o material sólido "resente8 "ercutiendode manera sistémica "or el tóra68 com"arando áreassimilares8 hasta valorar las áreas anterior8 "osterior) lateral del tóra64 >os tonos o%tenidos "uedendescri%irse de 3 maneras& resonancia8hi"erresonancia8 tim"ánico8 su%mate ) mate estostonos se distinuen racias a las dierencias enintensidad8 tono8 duración ) calidad4

$-N- .ESC,(C(/N =>$E,=C(/N,ES-N=N$E ,ntensidad alta

-ono alto

.uraci"n prolongada

Calidad /ueca

Pulm"n normal

Bronquitis

H(E,,ES-N=N $E

,ntensidad mu0 alta

-ono mu0 ba1o

.uraci"n prolongada

Calidad retumbante

Asma

Enfisema

Neumot"rax

$(M=N(C- ,ntensidad alta

-ono musical

.uraci"n media

2ran neumot"rax

Bullas enfisematosas

E,CUS(/N&

%A #A%!ACI?" D %A S(R!C(!RA 7!%3$"AR




0K

Calidad como un tambor

SUM=$(.EI ,ntensidad media

-ono medio 3 alto

.uraci"n media

Calidad sonido sordo

Atelectasia

.errame pleural

Edema pulmonar

Neumon#a

4asa pulmonar

M=$(.EI ,ntensidad d%bil

-ono alto

.uraci"n corta

Calidad mu0 d%bil

Atelectasia masia

Neumectom#a

Se valora midiendo la dierencia en el nivel del diaramadurante la ins"iración ) la es"iración4

>a auscultación de los "acientes tendrá treso%9etivos&

/ Evaluación d los ruidos res"iratorios normales4/ (denti@cación de los ruidos res"iratorios

anormales4E/ 'aloración de los sonidos vocales4

ara ello se re#uiere un am%iente silencioso8 "aciente colocadocorrectamente ) con el tóra6 desnudo :los ruidos res"iratorios sonmás audi%les con el "aciente de "ieD4

ara valorar el movimiento del aire a través del sistema"ulmonar ) "ara identi@car la "resencia de ruidos anormales4Estos di@eren se+n su localización ) se clasi@can en trescateor!as& %ron#uiales8 %ronco vesiculares ) vesiculares4 >osruidos vesiculares son dé%iles ) de tono %a9o ) se escuchan en

la ma)or!a de los cam"os "ulmonares4 >os sonidos %roncosvesiculares tienen un tono medio ) son audi%les en el área del

#A%$RACI?" D %A 3$#I%IDAD

=USCU>$=C(/N&

#A%!ACI?" D %$S R!ID$S RS7IRA($RI$S"$R3A%S




7

%ron#uio "rinci"al de los cam"os "ulmonares"osterosu"eriores derechos4 >os ruidos %ron#uiales seescuchan solo so%re el tra#ue ) tienen un tono alto4

4IS(" (RS C%ASS: aumentados o disminuidos8 %ron#uialesdes"lazados ) adventicios4

,U(.- .ESC,(C(/N ENFE,ME.=.

ID"(IFICACI?" D %$S R!ID$SRS7IRA($RI$S A"$R3A%S




1

=N-,M=>AUSE CIA DE

RUIDOS

RES$IRATORIOS

No llega aire a una

determinada parte del pulm"n

Neumot"rax

Neumectom#a

Bulla enfisematosa

.errame pleural4asa tumoral

Atelectasia masia

5bstrucci"n bronquial total

RUIDOS

RES$IRATORIOS

DISMI UIDOS

Entra poco flu1o a%reo en una

6ona pulmonar

Enfisema

.errame pleural

Pleuritis atelectasia

7ibrosis pulmonar

RUIDOS

BRO %UIALES

DES$LA&ADOS

Se auscultan ruidos en la

periferia del pulm"n

Atelectasia con secreciones

4asa tumoral con exudado

Neumon#a

.errame pleural

Edema pulmonar

CRE$ITA TES $uidos cortos' lees o

cru1ientes

7ibrosis pulmonar

Edema pulmonar

Neumon#a atelectasia

Bronquiectasias

RO CUS $uidos sordos' de tono ba1o 0

rudos

Neumon#a

Asma

BronquitisBroncoespasmo

SIBILA CIAS $uido silbante' de tono alto'

c/irriante' ruido rudo

Asma

Broncoespasmo

ROCE $LEURAL Cru1iente' seco' sordo Pleuritis

.errame pleural

a; MU,MU>>- 'ES(CU>=,& Es más intenso so"lante en elni<o menor4

• !umentado9 acidosis8 @e%re8 e9ercicio4•

1isminuido9 asma8 %ron#uiolitis4<;,U(.- >=,(NG- $,=TUE=>& Condensación con %ron#uios"ermea%les& ruidos consonantes&

>ronco"ona

7oplo tubario

7oplo tubopleural

c; ,-NTU(-S -S$,U(.-S& =telectasia (nter"osición de aire o l!#uidos4 .isminución o a%olición del ruidolarinotra#ueal4

,U(.-S ,ES(,=$-,(-S




2

C$"C7($:

7AR"G!I3A 7!%3$"AR

Es en este ru"o donde e6iste ma)or dis"aridad en la nomenclatura4=lunos autores8 lo clasi@can se+n el momento de la ins"iración enel #ue se auscultan8 denominándolos estertores de "rinci"io8 de mitad) de @n de ins"iración4 -tros denominan a estos mismos tres ru"os&Estertores de %ur%u9a ruesa8 mediana o @na4 Sin em%aro8 se tiene#ue tener en cuenta su @sio"atolo!a ) luar de orien ) dividirlos en

dos randes ru"os

a/ stertores Hmedos- mucosos o de <ur<u2a:

>os oriinados en %ron#uios de dierentes tama<os ocu"ados "orsecreciones8 caracter!sticos de la %ron#uitis ) las %ron#uiectasias4 Sonseme9antes al sonido #ue se "roduce cuando se so"la a través de una%om%illa en un vaso de aua4 Se auscultan en am%as ases de lares"iración ) se modi@can o movilizan con la tos4 Se+n el tama<o dela %ur%u9a se los su%divide en estertores de %ur%u9a ruesa8 mediana

o @na4 =lunos autores denominan estertores su% cre"itantes a losestertores de %ur%u9a @na4

Han sido motivo de ran

discusión8 hasta el momento seha "odido esta%lecer unaclasi@cación de acuerdo con suscaracter!sticas ac+sticas )duración8 ) se dividen en ruidoscontinuos 8 discontinuos ) rote

>os ruidos areados o

adventicios no se auscultanen condiciones @siolóicas )son e6"resión de "atolo!a delas dierentes estructuras del"ulmón o de las "leuras4

/ R!ID$S

Se conocen como estertores8 cre"itaciones8 rales4 Son ruidos discontinuos8 cortos8n+meros8 de escasa intensidad4 redominan en la ase ins"iratoria8 #ue es cuando"ueden escucharse me9or4 Se "roducen cuando e6isten condiciones #ue avorecen elcola"so de las "e#ue<as v!as aéreas8 al entrar el aire en las v!as aéreas a%riendo losalvéolos cola"sados o cuando el aire se a%re camino entre las secreciones acumuladas&edema8 e6udado8 "us o sanre4




0

</ stertores crepitantes:

>os #ue se eneran en los alveolos :"or des"eamiento alveolarD #uese auscultan como una lluvia de @nas cre"itaciones homoéneas al@nal de la ins"iración ) #ue no se modi@can con la tos :similares al

sonido #ue se enera rotando un mechón de ca%ellos entre los dedosrente al o!doD4 Son caracter!sticos de las siuientes enermedades&Neumon!a8 insu@ciencia cardiaca ) "atolo!a intersticial4

* Estertores marinales o dec+%ito& Son desde el "unto de vistaausculta torio8 indistinui%les de los estertores cre"itantes4 Seencuentran en las %ases "ulmonares cuando se hace sentar al"aciente #ue ha "ermanecido muchas horas en dec+%ito dorsal4Solo se "erci%en durante las "rimeras res"iraciones )

desa"arecen con ra"idez8 no tienen sini@cado "atolóico eindicar!an el des"eamiento de áreas "ulmonares cola"sadas4

@RA 5R$"G!IA%

Se de%en a la vi%ración de las "aredes contra"uestas de las v!asaéreas estrechadas ) no a la resonancia del aire dentro de ellas comoen un tu%o de órano4

Si<ilancias:

Son de tonalidad más alta8 #ue indican ma)or o%strucción ) ma)ortensión de la "ared #ue vi%ra4 Se auscultan "redominantemente en laes"iración8 de%ido a #ue durante esta ase la v!a aérea se estrechahasta alcanzar el "unto cr!tico en el comienza a enerarse el sonido8"ero "ueden o!rse en am%as ases res"iratorios4

>as si%ilancias m+lti"les8 diseminadas en am%os cam"os "ulmonares) de distintas tonalidades :si%ilancias "oliónicasD son t!"icas de la

crisis de asma %ron#uial4 Una si%ilancia aislada :si%ilancia monoónica

/ R!ID$S

>os ruidos continuos o estertores secos son sonidos musicales continuos8

asociados con o%strucción %ron#uial en dierentes niveles "orsecreciones es"esas8 es"asmo de la musculatura %ron#uial o edema dela mucosa4 Son caracter!sticos del asma ) de la %ron#uitis crónica4




o 9aD indican una o%strucción "arcial de un %ron#uio "or un tumor oun cuer"o e6tra<o4

Se "roducen de%ido a #ue8 "or la o%strucción de las v!as aéreas8 la"ared de éstas vi%ra al a%rirse ) cerrarse rá"idamente a consecuencia

del Ru9o de aire8 de manera similar a los "itos o instrumentos deviento8 #ue tienen una mem%rana Re6i%le #ue se mueve al so"lar4

Roncus:

Son de tonalidad más %a9a ) rave :similares al ron#uido de unhom%re #ue duermeD4

>a distinción entre si%ilancia ) roncus es su"erRua8 de%ido a #ueam%os sonidos tienen la misma @sio"atolo!a8 ) carece de

im"ortancia cl!nica4l corna2e: es una variedad del roncus4 Es intenso8 de tonalidadás"era ) audi%le a distancia4 Se "erci%e en am%as ases res"iratoriase indica una estenosis lar!nea o tra#ueal4

l estridor es similar "ero de tonalidad más alta8 es ins"iratorio eindica tam%ién una o%strucción de la v!a aérea su"erior8 estáacom"a<ado "or tira9e ) suele "erci%irse en ni<os con o%strucciónlar!nea4

7leuraE/ FR$( 7%!RA%

En los individuos normales la "leura visceral ) "arietal "ermanece en contactosilencioso durante la res"iración4 Si se "roduce una inRamación8 "uedeauscultarse el roce de am%as su"er@cies "leurales cu%iertas de e6udado4 >osroces "leurales se de%en al rozamiento entre las dos su"er@cies "leurales"ró6imas8 cu%iertas de @%rina ) e6udado4 El roce "leural tiende a desa"arecer

cuando ha) derrame "leural )a #ue éste se"ara am%as "leuras im"idiéndolo4En estas situaciones8 el murmullo vesicular está disminuido o desa"arece:hi"oonesisD4

uede simularse a"o)ando una mano "lana so%re la ore9a ) rotando su cara

=USCU>$=C(/N .E>= '-I




3

En condiciones normales8 la voz se ausculta sin #ue "uedan

distinuirse con claridad las vocales8 las consonancias ni la

articulación de la "ala%ra4 E6iste un "aralelismo entre la

auscultación de la voz ) la "al"ación de las vi%raciones vocales8

)a #ue tienen el mismo orien ) se rien "or los mismos

"rinci"ios !sicos4

Los sonidos producidos por lasvibraciones de las

cuerdas vocales son

modifcados en suintensidad* tono y timbre por los

espacios aéreos* el

7e e/plora con el estetoscopio* comparando

zonas simétricas del pulmón mientras el

aciente re ite las

=>$E,=C(-NE

DIS3I"!CI?" $

7e produce cuando e/iste aln

obstáculo a la propaación de las

vibraciones desde la larine 2asta

la pared del tóra/. 1e manera

similar a lo 'ue ocurre con las

vibraciones vocales* la resonancia

vocal disminuida o abolida se

comprueba con el sndrome de

condensación con obstrucción de la

luz bron'uial (atelectasia) en el

efsema pulmonar* en el

neumotóra/ y en los derrames




5

#ARIACI$"SLas principales alteraciones de la

resonancia de la voz son9

,-NC-F-N=& Es el aumento

de laresonancia dela voz pero sin

EC$-,(>-TU(=:ECH- TUE

H=>=D& La voz seoye clara y "uerte* se

percibe laarticulación de la

palabra como

EG-F-N= - '-I.E C=,=&

La voz tiene uncarácter

tembloroso(como si se

2ablaraa retando la

>= EC$-,(>-TU(= \F-N=& tiene iuales

caractersticas 'ue la anterior* pero cuando el

paciente dice Atreinta y tresB con la voz

cuc2ic2eada o en AsecretoB (en condiciones S ( ! D I $ S D % A 5 $ R A ( $ R I $

=N\>(S(S .E G=SES =,$E,(=>ES




7e valoran los niveles de 5a@%* p?* 5a-@%* -@3?9

-onsiste en medir

directamente los niveles deo/eno y de dió/ido decarbono en la sanrearterial. La asometrain"orma el estado lobal dela "unción primaria del aparato respiratorio* siendoel objetivo valorar laidoneidad de los procesos de

,ES(/N =,$E,(=> =,C(=> .E -O(GEN-:a-2D& • 4ide la presi"n parcial de ox#geno disuelto en el

plasma de la sangre arterial8

• El niel normal para niños pequeños respirando aire

ambiente es de ;7*177 mmH8

,ES(/N =,C(=> .E =NH.,(.-C=,/N(C- :aC-2D&

• ,ndica si los pacientes respiran lo

suficientemente bien para eliminar el

an/#drido carb"nico producido como

consecuencia del metabolismo

• <#mites normales de 03*3 mmH• Sus desiaciones pueden indicar =C(.-S(S -

=>C=>-S(S ,ES(,=$-,(=4

"H&• Es la concentraci"n de iones /idr"geno (;=) en

el plasma8

• p; normal en la sangre arterial es de 403*434

• <a desiaci"n de estos alores indican

N('E> >=SM\$(C- .E(C=,-N=$- :C-0HD&

• Es el componente acido base que

refle1a la funci"n renal8

• El l#mite normal esta entre 22*25 mE#>

• ,ndica =C(.-S(S - =>C=>-S(S

S=$U,=C(/N .E -O(GEN- :S"-2D&• Es una medida de la cantidad de oxigeno unido a la

/emoglobina' comparado con la capacidad máxima de la

/emoglobina para unirse al ox#geno8

• Se re istra como alor normal K3*177B8

'=>-,ES N-,M=>ES .E

,EC(XN

N=C(.-

ETU(>(,(-=C(.-*=SE

,=NG-SN-,M=>ES

C-NCE$

"H >8&?>8*& Conceptos d

/idrogeniones e

a-2 @&?:& mm;g Presi"n de ox#ge

sangre arter

aC-2 @?*@ mm;g Presi"n del di"xi

carbono en sa

arterial

S"-2 $N-! &?*

$NP-! ::?

2l"bulos ro1os! sa

de /emoglobi

HC-0 +D&?* mEqDl Bicarbonat




;

$,=NS$-,N-=C(.- =SE

F(S(-$E,=(=,ES(,=$-,(=

H * 403 43

1etermina la acidez o alcalinidad de la

sanre en términos de concentración del

ion 2idróeno (?C). !ltas

concentraciones de ?C bajan el 5? a

menos de =.38

(!cidez) y bajas concentraciones de ?C

aumentan el 5? sobre =.#8 (alcalino).

C-2 03 3mmH

Dndica la presión parcial del bió/ido de

carbono (-@%) en la sanre. 5rovee para

medir la e/istencia de desbalance

respiratorio. :epresenta ventilación

alveolar.

-2 ;7 177mmH

Dndica la presión parcial de @% enviado por

los pulmones a la sanre.

HC-0 22 25 mE#>

El bicarbonato provee para determinar

desbalance metabólico. Es reulado por el

ri&ón.

S"-2 K3 177B

Dndicativo de cuanta 2emolobina está

saturada con o/eno. 7e a"ecta por el 5?*

5-@% y la temperatura del paciente.




K

Conseuir una relación ventilación"erusión e@caz8 "or medios!sicos4 Fomentar la eliminación de las secreciones res"iratoriasevitando su acumulo4 Se intentará #ue "or medio de laauscultación "ulmonar se realice la técnica más adecuada "arareha%ilitar la unción "ulmonar ) "revenir com"licaciones4(denti@#ue la "resencia de sinos ) s!ntomas #ue indi#uen lanecesidad de realizar @siotera"ia res"iratoria& vi%ración8"ercusión8 drena9e "ostural o e9ercicios res"iratorios8 revisaralteraciones radiolóicas8 com"ati%les con atelectasias8neumon!as8 tos ine@caz8 secreciones es"esas8 "ea9osas8 #ueson di!ciles de eliminar8 valorar ruidos res"iratorios como

si%ilantes8 cre"itos8 roncus4

Con9unto de técnicas destinadas a des"ear de las "aredes lassecreciones ) trans"ortarlas "ro6imalmente hasta su e6"ulsión4>a ma)or!a de ellas "recisa del concurso de un @siotera"euta o adultoentrenado durante el a"rendiza9e o en su realización :"ercusión )vi%raciónD4 (nclu)en&

Facilita el drena9e ravitacional con la ado"ciónde diversas "osturas #ue verticalicen las v!asaéreas de cada semento o ló%ulo "ulmonar4 Enlactantes los cam%ios "osturales se realizan enel reazo del adulto ) en los ni<os ma)ores seem"lea%an mesas oscilantes o almohadas4=ctualmente se utiliza en am%os la "osicióndec+%ito lateral ) en Sedestación4

F(S(-$E,=(=

Drena2e




37

=cción mecánica so%re la "ared torácica8 transmitiendo un im"ulsode transmisión sonora8 cu)o eecto consiste en la movilización delas secreciones del ár%ol %ron#uial4 Esta ha de ser más duradera entiem"o cuanto más distal sea él acumulo de secreciones del ár%ol%ron#uial "rinci"al4 El material utilizado es& dedos8 manos en"osición ahuecadas8 "ercutores electrónicos :ce"illos de dientes8rotores de "ercusión8 etc4D8 "ercutores mecánicos :mascarillas8utensilios ahuecados Re6i%les8 etc4D ) aerosoles ultrasónicos :"ore6cita%ilidad de las "art!culas inhaladasD4

7ercusión tor)cica

(os provocada y dirigida




31

El des"eamiento de lamucosidad de la "areddesencadena ha%itualmentela tos4 En su deecto8 "uede"rovocarse la tos a"licando

una suave "resión so%re latrá#uea en el huecosu"raesternal al @nal de lains"iración4 >a tos "roduce lae6"ectoración de lamucosidad "or la %oca o sudelución4 No convienereanudar los e9ercicios dedes"eamiento mientras nose ha)a conseuido elaclaramiento de las v!as res"iratorias4 En "acientes intu%ados o concánulas de tra#ueostom!a la succión su"le a la tos4 >a sonda deas"iración se introduce hasta 1 cm más allá del e6tremo del tu%oendotra#ueal o la cánula se inicia entonces la as"iración rotándola) retirándola lentamente4 Conviene hi"ero6ienar "reviamente8instilar un "e#ue<o volumen de suero @siolóico8 a9ustar la "resiónneativa de as"iración ) su duración8 as! como hi"erinsuRarmanualmente al @nalizar el "rocedimiento "ara arantizar lao6ienación8 reducir los eectos traumáticos en la mucosa ) la"roducción de atelectasias4

Mecanismo @siolóico "or e6celencia "ara la e6"ulsión de las

secreciones %ron#uiales so%rantes4 En ocasiones el "aciente tiene elreRe9o de la tos a%olido de%ido a su "atolo!a8 lo #ue nos o%lia a suestimulación8 esto se consiue8 si el "aciente cola%ora8 invitándole a#ue realice ins"iraciones "roundas ) si no cola%ora se realiza "ormedio de est!mulos e6ternos :suero salino8 sonda9es8 etc4D4

NECES(.=. .E =S(,=C(/N .E




32

4na valoración apropiada es el paso previo para establecer lanecesidad de aspiración.• Se de%en determinar los sinos )

s!ntomas individuales del

"aciente en ese momento4• >a valoración de%e incluir larecuencia ) "roundidad de lasres"iraciones ) cual#uierdi@cultad mani@esta de ésta8como res"iración la%oriosa )utilización de musculaturaaccesoria4

• >os ruidos res"iratorios normalesno de%en ser audi%les sinestetosco"io4 >a auscultación delos "ulmones "ermite identi@car

ruidos adventicios4• El "aciente de%e ser o%servado

durante todo el "rocedimiento en%usca de cual#uier sino de

inesta%ilidad cardiovascular8 arritmias "or e9em"lo8 aumento de la (C8disconort o distrés4 Si ocurriera8 el "rocedimiento de%e ser sus"endido4

Lueo de la aspiración* la valoraciónincluye9

• >a descri"ción del ti"o8 tenacidad8consistencia ) cantidad desecreciones4

>as secreciones respiratoriasnormales son %lancas ) mucoides4

Si las secreciones son l!#uidas8co"iosas en cantidad8 rosadas8es"umosas o con estr!as de sanre8esto "uede indicar sobrecara deuidos (edema pulmonar).

Secreciones amarillas o verdes pueden indicar in"ección.

Cual#uier cam%io en detrimento en el estado @siolóico del "acientedurante el "rocedimiento de as"iración indica #ue el mismo de%e serinterrum"ido8 ) se aconse9a hi"erventilación :con cuidado8 noe6aerando tanto en el volumen corriente como en la recuenciaD eintervención acorde4

(N.(C=.-,ES C-MUNES .E =S(,=C(/N&Es importante :EE!L4!: al paciente constantemente y sospec2ar

precozmente la necesidad de aspiración no 2acerlo cuando la va aérea yaestá inundada de secreciones.

• Secreciones visi%les o audi%les8 %ur%u9eos8 audi%les con o sin estetosco"io4• Sensación reerida "or el "aciente8 de secreciones en el tóra64• =umento de la "resión de la v!a aérea en ventilación mecánica

• .eterioro de los valores de los ases en sanre arterial4• Movimientos torácicos alterados4• .e%ilidad• .isminución de los niveles de saturación de o6!eno• =lteraciones hemodinámicas8 incluido aumento de la tensión arterial ) ta#uicardia

.isminución de la entrada de aire :disminución de los sonidos res"iratorios a la




30

>a cánula de Guedel o tu%o de Ma)o es un sim"letu%o curvo ) semirr!ido de material "lástico conuna "esta<a reorzada en el e6tremo oral8 deorma a"lanada "ara aseurar #ue enca9e"erectamente entre la lenua ) el "aladar duro8#ue introducido en la %oca de la v!ctima8

mantiene a%ierta la v!a aérea8 im"idiendo #ue lalenua ) la musculatura ar!nea o%stru)an el"aso del aire4Es un elemento im"rescindi%le en "acientesinconscientes8 )a #ue a)uda a evitar las raveslesiones #ue se "roducen "or la ausencia"rolonada de o6!eno4('cnica de inserción de la c)nula orofaríngea:

• =%ra la %oca del "aciente ) ase+rese de #ue no ha)material e6tra<o #ue "ueda ser em"u9ado hacia la larine:si e6iste aluno8 utilice as"iración "ara e6traerloD4

• (nserte la cánula en la cavidad oral en"osición invertida hasta la unión entre el"aladar duro ) %lando ) entonces !rela1;7[4 =vance la cánula hasta #ue estécolocada en la arine4 Esta técnica derotación minimiza la "ro%a%ilidad deem"u9ar la lenua hacia atrás ) haciaa%a9o4

• Si el "aciente tiene náuseas o lucha8retire la cánula4 >a correcta colocación

viene indicada "or una me9or!a de la"ermea%ilidad de la v!a aérea ) "or el

• $a#ui"nea• ara la valoración de la com"etencia de la v!a aérea& est!mulo del reRe9o tus!eno )

colección de muestra de es"uto4ara "acientes #ue están en ventilación mecánica "ueden indicar necesidad deas"iración la elevación "roresiva de la "resión "ico con radiente "ico "lateau

C\NU>= .E GUE.E> - $U- .E




3

"osicionamiento de la sección reorzada8 a"lanada8 entre losdientes del "aciente4

• .es"ués de su inserción8 mantena la manio%ra rente*mentón otracción mandi%ular )com"rue%e la "ermea%ilidad

de la v!a aérea utilizando latécnica ver*o!r* sentir4Normalmente es "osi%le laas"iración a través de unav!a aérea oroar!neautilizando una sonda deas"iración Re6i%le decali%re @no4

ENFERMERÍA EN PACIEN/E CRÍ/ICO: OIGENO/ERAPIA

>a o6ienotera"ia es un "rocedimiento tera"éutico diriido a "revenir )tratar la hi"o6ia aumentando el contenido de -2 en sanre arterial4

Se "uede de@nir hi"o6emia como la disminución de la "resión "arcial de-2en sanre arterial "or de%a9o de 57 mmH4 =nte esta situación eloranismo res"onde mediante la "uesta en marcha de mecanismos

com"ensadores "ara "roteer a#uellos te9idos más sensi%les a ladisminución de -28 como son el encéalo ) el corazón4

Estos mecanismos com"ensadores son&

=umento del volumen minuto cardiaco mediante aumento de larecuencia cardiaca con el o%9etivo de elevar el a"orte de sanre a loste9idos4

'asoconstricción "eriérica ) redistri%ución de la volemia hacia losóranos como el encéalo ) el miocardio4

Hi"erventilación "ulmonar "ara elevar la a-24

>a hi"o6ia celular "uede estar causada "or anomal!as en cada uno de los"asos "or los #ue transcurren los ases hasta ser utilizados "or las célulascomo com%usti%le meta%ólico&

; or disminución de la cantidad o de la "resión "arcial de -2 en el asins"irado es el caso de la ventilación es"ontánea o mecánicainadecuada4

; or alteración del intercam%io aseoso alveolo*ca"ilar4E; or inca"acidad en el trans"orte de -24J; or alteraciones celulares #ue im"idan la ca"tación de o6!eno4 1

%os sistemas de oKígeno suplementarios son generalmente

clasi.cados en alto y <a2o Lu2o:

$4I0"$(RA7IA




33

a; Si!te"a! 'e alto )l$o! Sistema donde el Ru9o de o6!eno ) laca"acidad de reservorio son su@cientes "ara "ro"orcionar todo elvolumen corriente ins"irado re#uerido "or el "aciente4

Se caracterizan "or "ro"orcionar una racción ins"irada de o6!eno

:F(-2D "recisa ) constante8 e inde"endiente de las alteraciones del"atrón res"iratorio del "aciente4

El "aciente +nicamente res"ira el as suministrado "or el sistema4 >ama)or!a de los sistemas de alto Ru9o son sistemas P'enturiQ #ueunciona %a9o el principio de 5ernoulli donde el Ru9o "asa a altavelocidad "or un conducto estrecho8 mezclándose con aireatmosérico4 ro"orciona concentraciones de o6!eno entre el 2 ) 37B4

>os sistemas de alto Ru9o tienen dos venta9as "rinci"ales&

>a F(-2 administrada es constante ) "redeci%le ) no estáinRuenciada "or el "atrón ventilatorio del "aciente

.ado #ue entra aire atmosérico8 la tem"eratura ) la humedaddel has ins"irado están aseurados4 or este motivo8 en estossistemas8 ) cuando se trate de concentraciones %a9as no esim"rescindi%le la humi@cación del aire ins"irado con lo #ue seelimina un rieso "otencial de transmisión de inección4

=l iniciar la 'M se de%en a"licar una F(-2 al 177 B "ara "osteriormentedisminuir "roresivamente la concentración de o6!eno8 tratando demantener una F(-2 "or de%a9o del 57 B4

1 Si!te"a! 'e 1ao )l$o: No son ca"aces de "ro"orcionar todo el

volumen minuto re#uerido "or el "aciente ) "or tanto "arte delvolumen corriente ins"irado lo de%e tomar el "aciente del aire

4ascarilla con sistema de enturi8 El

ox#geno entra a la mascarilla por un

pequeño orificio a alta elocidad' arrastrando

aire de las porte6uelas laterales8 <a me6clafinal alcan6a un flu1o F *& <Dmin' que si es

excesio se elimina por las aberturas

laterales de la mascarilla8




35

atmosérico4 uede "roveer concentraciones de o6!eno desde 2hasta el ;7 B4

Son los #ue com+nmente se utilizan en "acientes #ue res"iranes"ontáneamente :cánulas8 máscara acial sim"le o con reservorioD4En estos sistemas la F(-2de"ende de&

El Ru9o de o6!eno hacia el interior delsistema4

$ama<o del reservorio del e#ui"o:volumen de la máscara acialD4

$ama<o del reservorio anatómico:volumen de la arine nasal ) %ucalD4

Ca"acidad de llenado del reservoriodurante la transición entre lains"iración ) la es"iración4

atrón res"iratorio del "aciente4

>a F(-2 administrada con uno de estossistemas no es constante ni "redeci%le4

C@"!%A "ASA%: administra concentraciones de o6!enodesde 2 B ) no ma)ores del 7 B8 con un Ru9o de 2 a 5 litros"or minuto4 Con vol+menes ma)ores a >M se recomienda eluso de humi@cación "ara evitar la irritación de la mucosa

nasal4

3ASCARA SI37%: .is"ositivo con au9eros laterales"ara "ermitir la salida del aire es"irado al am%iente4 Suministraconcentraciones del 07 al 57 B con Ru9os de 3 a 17 >M 280




3

3ASCARA C$" RI"*A%ACI$" 7ARCIA%: El "aciente ins"ira o6!eno de una %olsa de reservorio 9unto

con aire atmosérico ) o6!eno de la mascarilla4 El "rimer terciodel volumen corriente es"irado entra en la %olsa8 el resto salede la mascarilla4 El aire #ue entra a la%olsa "roviene de la trá#uea )%ron#uios8 donde no ha) intercam%iode ases8 "or tanto reinhala el aireo6ienado #ue aca%a de es"irar4Suministra concentraciones de o6!enodel 7 al 57 B a un Ru9o de ; a 13>M4 resenta tres válvulas #ueim"iden la recirculación del ases"irado4 Una u%icada entre el

reservorio ) la mascarilla8 #ue "ermiteel "aso de -2 desde el reservoriodurante la ins"iración8 "ero im"ide #ueel as es"irado se mezcle con el -2 delreservorio en la es"iración las otras dos están localizadas acada lado de la mascarilla "ermitiendo la salida del ase6halado al am%iente durante la es"iración4

COMPLICACIONES DE LA OIGENO/ERAPIA

Cuando se administra 72 su"lementario a un "aciente durante untiem"o "rolonado "ueden a"arecer lesiones "or deecto de lahumi@cación de los ases8 retención de secreciones8 atelectasias8hemorraias diusas en la mucosa %ron#uial8 e incluso inecciones4

C?IDADOS DE ENFERMERÍA A ?N PACIEN/E CONOIGENO/ERAPIA

>os cuidados de enermer!a de estos "acientes de%erán ir diriidosundamentalmente a una e@caz valoración del estado del enermo as! comoal correcto mantenimiento de los e#ui"os de administración4 >a valoracióncl!nica del enermo de%e incluir&

El conocimiento de la historia cl!nica del enermo8 su "atolo!a ) lascausas #ue "roducen o "ueden "roducir la hi"o6ia4




3;

E6"loración del estado de la ventilación del "aciente4 Ello nos"ermitirá adecuar me9or los cuidados8 seuir la evolución del estadodel "aciente ) evaluar los resultados del tratamiento4

'aloración de la re"ercusión hemodinámica de la hi"o6ia4

Conocer el rado de inormación #ue el "aciente tiene de suenermedad ) de la tera"ia #ue se le está a"licando8 dado #ue lacola%oración en el tratamiento va a redundar en una ma)or e@caciadel mismo4

INDICACIONES DE OIGENO/ERAPIA>a o6ienotera"ia tiene indicaciones "ara suem"leo en situaciones audas ) crónicas4 orsituaciones audas nos reerimos a emerenciasmédicas donde se "roduce hi"o6emia "orinsu@ciencia res"iratoria :ver Ca"!tulo 3D o

donde8 en ausencia de hi"o6emia8 se re#uiereaseurar una a"ro"iada entrea tisular deo6!eno8 como en el shoc? de cual#uier causa8inarto del miocardio8 accidente vascularcere%ral8 etc4 $iene indicaciones mu) "recisas8de%ido a su alto costo ) limitaciones #ue im"oneal "aciente4 Su eecto %ene@cioso más relevantees "rolonar la so%revida8 lo #ue sólo se hademostrado en "acientes con E-C4 En las otrascausas de insu@ciencia res"iratoria crónica en#ue se em"lea -2 :enermedades intersticiales8

enermedades neuromusculares8 otraslimitaciones crónicas del Ru9o aéreoD los eectos%ené@cos son "rinci"almente sintomáticos&disminución de la disnea8 aumento de laca"acidad de e9ercicio8 me9or!a de la calidad delsue<o ) ma)or calidad de vida4

C!IDAD$ D %A #=A ARA" %

7ACI"( CR=(IC$

CU(.=.-S .E> =C(EN$E (N$U=.-

I"(R$D!CCI?"




3K

El cuidado del "aciente intu%ado de%eser meticuloso ) orientado a"ro"orcionarle un estado de %ienestar) conort8 a @n de alcanzar lame9or!a deseada4 ara ello8 se de%en

aunar unos cuidados de alta calidadasistencial ) la utilización de lastecnolo!as más avanzadas8 teniendo"resente en todo momento el as"ecto"sicosocial del "aciente4>a :neumon!a asociada a la ventilación mecánicaD NAVM8 es a#uella #ue se"roduce en "acientes con intu%ación endotra#ueal o tra#ueotom!a8 ) #ue noesta%a "resente en el momento de la intu%ación4 En esta de@nición seinclu)en las neumon!as dianosticadas en las 2 horas "osteriores a laretirada tanto del tu%o endotra#ueal :TET D como de la tra#ueotom!a4 >a

N='M es la inección nosocomial más recuente en las unidades de cr!ticos:UCCD8 ) constitu)e el 18;B de las inecciones "roducidas en el(as4 >arecuencia de N='M se encuentra entre el ; ) el 2;B8 ) "resenta unamortalidad atri%ui%le del 27*07B4 >os"atóenos res"onsa%les de laneumon!a más recuentes sonla Escherichia Coli8 el Staphilococus

aureus ) la Klebsiella pneumoniae4

>a neumon!a "recoz8 es a#uella #ue

a"arece a los 3* d!as de laintu%ación8 ) tiene "oco eecto so%rela mortalidad4 >a ma)or mortalidad delas N='M se de%e a las #ue a"arecenmás tard!amente8 ) se asocian amicrooranismos resistentes como Pseudomona aeruginosa8 Staphiloccus

aereus meticilin resistente (SAMR ) Acinetobacter baumannii :37B de losmicrooranismosD4

ese a los esuerzos en materia de "revención8 la ma)or "arte de las

medidas #ue se "ueden ado"tar act+an rente a la neumon!a de inicio"recoz8 "or lo #ue no resultan en una me9or!a sini@cativa de la mortalidad4




57

El cuidado del "aciente intu%ado8 de%e desarrollar todas a#uellas medidas#ue ha) #ue tener en cuenta "ara mantener la comodidad del "aciente

Con el @n de reducir la mor%imortalidad ) "or tanto los costes asociados aella4

>a "osición del "aciente esun as"ecto mu) im"ortante aconsiderar en los cuidados#ue ha%r!a #ue dis"ensar aéste cuando se encuentreintu%ado4>a "osición másutilizada es la "osición semi*incor"orada con elevacióndel ca%ecero entre 07*3[4Esta "osición reduce laincidencia de as"iración )8"or tanto8 de una "osi%le

neumon!a secundaria4

Se ha demostrado #ue la "osición su"ina es un actor de riesoinde"endiente en el desarrollo de N='M8 )a #ue acilita la as"iración desecreciones su%lóticas8 el reRu9o astroesoáico ) aumenta la colonizaciónde la oroarine ) del ár%ol %ron#uial "or la Rora intestinal4 Esto se acent+amás en "acientes sedados ) con sonda nasoástrica4 >a ventilaciónmecánica "rolonada ) la disminución del nivel de conciencia :GlasoY ]KDson actores de rieso adicionales4

$odos los as"ectos anteriormente citados a)udan a acortar la estancia enunidades de cr!ticos )8 como consecuencia8 a%aratar costes4Cuando no se"ueda realizar cam%ios "osturales com"letos de%ido a la "atolo!a del

"aciente8 éste se "uede %ene@ciar de la utilización de las camas de rotación

*igieneSu posición

Aspiración desecreciones

> factores deestr's y dolor

7$SICI?" D% 7ACI"(

-tras "osiciones8 como el dec+%ito lateral ) el dec+%ito "rono "odr!an"ro"orcionar al "aciente im"ortantes venta9as4

>a realización de cam%ios "osturales "uede incrementar considera%lemente elintercam%io aseoso8 la o6ienación

) la ventilación4

=demás8 estas movilizaciones son im"rescindi%les "ara mantener lainteridad cutánea ) "revenir las +lceras "or "resión :UD4




51

cinética :ánulo de 7[D8 #ue acilitan el continuo cam%io "osturalmodi@cando las caras cor"orales manteniendo alineado al "aciente4

El "aciente en situación de inconsciencia8 sedación o inmovilización tieneaectada su ca"acidad de autocuidado4

>a hiiene cor"oral del "acienteintu%ado se llevará a ca%o siuiendo lasmismas "autas de actuación #ue en el"aciente consciente4 El aseo se realizaen e#ui"o4 >a enermera se coloca a laca%ecera del "aciente8 el au6iliar deenermer!a realiza la hiiene ) el celadorlo moviliza8 todo ello %a9o la su"ervisiónde enermer!a4 >a monitorización sede%erá mantener en todo momento8valorando la tolerancia a la

movilización4 >a hiiene del enermo se llevara a ca%o diariamente )siem"re #ue sea necesario4 Se de%e "restar es"ecial atención al cuidado delos o9os "ara mantener su interidad4 >as actuaciones "ara la conservaciónde la su"er@cie ocular son diversas8 desde una sim"le lim"ieza del "ár"adohasta la oclusión de los mismos "ara tratar de lorar un adecuado cierre4.e%e realizarse suavemente8 intentando no rozar la con9untiva "ara la"revención de +lceras ) aectaciones corneales4 Se realiza de orma"roramada una vez "or turno o cuando sea necesario4

>a cavidad %ucal es un e6celente medio de cultivo "ara las %acterias8 nosólo "or las zonas en las #ue se "ueden acantonar8 sino "or#ue en "acientes

cr!ticos se "roduce la "érdida de la sustancia "rotectora del diente llamada@%ronectina8 lo cual "rovoca #ue los %acilos ramneativos se adhieran a susu"er@cie4 El o%9etivo8 "or tanto8 "ara disminuir las N='M ser!a reducir lacara %acteriana4

1D la descontaminación oroar!nea selectiva :.-SD )2D la a"licación tó"ica de clorhe6idina en la cavidad oral4

>a .-S es una estrateia "ara "revenir la inección4 Su @n es erradicar )"revenir la colonización de la oroarine8 estómao e intestino "or

*I0I"

*i iene cor oral

*i iene de la cavidad

" %A AC(!A%IDAD S !(I%I+A"




52

microoran!smos "otencialmente "atóenos8 mediante la administración deantimicro%ianos tó"icos no a%sor%i%les en la oroarine ) tu%o diestivo:eneralmente se utiliza olimi6ina ) aminolucósidos rente a Gram 8 )=notericina rente a Cándida4 Si e6iste S=M, se a<ade vancomicinaD8

9unto con anti%ióticos de am"lio es"ectro "or v!a "arenteral :cetria6ona8

ceota6imaD8 los "rimeros d!as4

= "esar de numerosos ensa)os cl!nicos ) varios metaanálisis8 el %ene@cio dela .-S no está del todo claro4 Su uso no se ha eneralizado de%ido al temoral desarrollo de resistencias a los antimicro%ianos utilizados8 aun#ue esterieso teórico no ha "odido ser demostrado ni si#uiera en UCC en las #ue seha em"leado la .-S en "eriodos "rolonados4

En cuanto a la tem"oralidad8 alunos estudios re@eren #ue se de%e realizarcada horas8 aun#ue un e6ceso en el cuidado oral durante laros "er!odosde tiem"o "uede eliminar los %ene@cios "revios4 Se recomienda mantener elcuidado oral sin e6cedernos8 de9ando intervalos de tiem"o de 12 horas4

En los +ltimos tiem"os se han realizado estudios "ara com"ro%ar siasociando el ce"illado de dientes a la hiiene oral se reduce el n+mero decasos #ue "resentan N='M4 Ha) "ocos estudios realizados ) los resultadosno han sido conclu)entes4

>a as"iración endotra#ueal de%e ser una técnica estéril orientada a eliminardel ár%ol %ron#uial las secreciones #ue el "aciente no "uede e6"ulsar "or s!

mismo4 >os o%9etivos "rinci"ales de la misma son mantener las v!as aéreas"ermea%les8 "revenir ) evitar la disnea8 hi"o6ia e hi"erca"nia "orsecreciones8 ) "revenir la ormación de inecciones ) atelectasias "orac+mulo de ellas4

>a as"iración de secreciones a través del $E$ o de la tra#ueotom!a no sede%e realizar de orma "roramada8 sino +nicamente cuando e6ista una altasos"echa de acumulación de secreciones8 )a #ue las descone6iones )mani"ulaciones inadecuadas e innecesarias "ueden avorecer el desarrollode atelectasias8 lesiones en mucosa8 %roncoconstricción ) N='M4

%a otra alternativa para conseguir la descontaminación oral y- portanto prevenir la infección- es la aplicación tópica de clorHeKidina para

la Higiene de la <oca- un antimicro<iano con acción so<re losgrampositivos y gramnegativos/ !na clara venta2a de esta t'cnica es

6ue no afecta a la Lora intestinal normal/ Sin em<argo- no previene la

AS7IRACI?" D SCRCI$"S




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>os sinos ) s!ntomas #ue indican la necesidad de as"iración de secrecionesen "acientes con ventilación mecánica son& secreciones visi%les en el tu%oorotra#ueal8 tos e6cesiva durante la ase ins"iratoria del res"irador8aumento de la "resión "ico en el res"irador8 disminución del volumenminuto8 intran#uilidad ) ansiedad8 ca!da de la saturación de -2 ) aumento

de las "resiones de C-2 es"irado8 ) disnea s+%ita45ara prevenir la F!G durante la realización de esta técnica

se debe9

E6isten en el mercado unos sistemas cerrados #ue se incor"oran al circuitodel ventilador ) "ermiten realizar las as"iraciones sin "erder la EE ni laFi-24 Se aconse9a su utilización en "acientes con sos"echa o con@rmaciónde inecciones "ulmonares #ue se transmiten "or aire o otas :tu%erculosis"ulmonares o inecciones "or virusD8 como medida de "rotección "ara lostra%a9adores8 o en "acientes con inesta%ilidad hemodinámica asométrica4Sin em%aro8 no se ha demostrado su venta9a en la "revención de la N='M4

% o s c o l o c a r e l c a < e c e r o e n u n ) n g u l o d e E B M J N O /

( ( o t r a 6 u e o t o m í a - s e v a l o r a r ) l a n e c e s i d a d d e a s p i r a r l a s s e c r e c i o n e sd

% o s p r o f e s i o n a l e s 6 u e l a r e a l i c e n s e H a r ) n u n l a v a d o p r e v i o d e m a n o s

y u t i l i 9 a r ) n g u a n t e s y s o n d a s e s t ' r i l e s u n a p a r a c a d a a s p i r a c i ó n ; /

7 a r a f a v o r e c e r l a a s e p s i a l a t ' c n i c a s e r ) r e a l i 9 a d a p o r p e r s o n a s /

r e c o m i e n d a H i p e r o K i g e n a r a l p a c i e n t e a n t e s y d e s p u ' s d e l a a s p i r a c i ó n /

% a a s p i r a c i ó n n o d u r a r ) m ) s d e B s e g u n d o s

y e n c a s o d e H i p o K i a n o m ) s d e N s e g u n d o s /

d e f o r m a r u t i n a r i a - y a 6 u e ' s t a t ' c n i c a p u e d e f a c i l i t a r e l m e d i o p a r a l a c




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cuidados de enfermeria en convulsiones

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