cuidados de enfermeria al paciente quemado

VOL. 17, No. 4 CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PAC QUEMADO, ROSA M. BELTRE PEREZ y COL. 153

MEDICINA AL DIA

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE QUEMADO

Lic. Rosa M. Beltré Pérez

Encargada Depto. de Enfermería

Lic. Dulce Milágros López G.

Encargada Areas de Quirófanos

Lic. Silvia Duarte

Enfermera 111de Agudo

Del departamento de enfermería de la Unidad de Quemados Pearl F. Ort

Hospital Dr. Luis E. Aybar, Santo Domingo, R.D.

INTRODUCCION

La enfermería es el diagnóstico y tratamientode las respuestas humanas y problemas realesopotenciales para la salud. 1

La fuerza de trabajo más grande queproporciona elcuidado contínuointensivocrítico,loconstituye el grupo de enfermería.2

Los cuidados de enfermería para pacientesquemados, se le proporcionan a adultos y niñosque tienenalteracionesconocidas y predeciblesdetipo fisiológico,psicológicosy sociales,relacionadocon lesiones por quemaduras y traumatismosasociados.

El promedio en tiempo de cuidados deenfermeríaque reciben lospacientesquemadoses

de 9.3 horas en 24 horas.La práctica de enfermeríaincluye el cuidado y

tratamiento necesario para proporcionarcomodidad, prevenir, detectar y dar tratamiento aenfermedades, favorecer la recuperación de lamayor capacidad productiva posible, ayudar alindividuoa mejorar y preservar la salud; y en casonecesarioayudar a una muerte digna.

La práctica de enfermería a pacientesquemados incluye valoración, planeamiento,intervencióny evaluación.Toma en cuenta que loscomponentes de tipo fisiológicos, psicológico ysocial de la lesión por quemadura, estáninterrelacionados.

Las enfermeras de quemados, a pesar deposeergradouniversitario,necesitanensu mayoría,

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Dolor: Muy dolorosa.

Profundidad histológica: Epidermis, capa papilary reticular del dermis.

Tiempo de curación:

Superficial :.

Profunda:5-21 dias sin injerto.

Si no hay infección, de21-35 días.

Si hay infección sigue elcriterio de 3er grado.

· Tercer gradoCausa: Contacto con líquidoso

sólidos, llama,químicaoeléctrica.

Seca,conescama,hastaque se debrida, vasosanguíneo coaguladopor debajo de laescara.

Blanco perla, kakioscuro.

Dolor: Presente, pero condiferentes tipos eintensidad; compactocon lade espesor parcial,el pelo se quita fácil.

Profundidad histológica: Es tan profunda queincluye el tejido sub-cutáneo. Puede incluir la

facia, los músculos y loshuesos.

Tiempo de curación: Las áreas grandesnecesitan injerto.

Las áreas pequeñas pueden curarse losbordes durante semanas.

El cálculo de la superficie corporal quemada sehace por dos métodos:1

1ro.- Lund y Browdes.

2do.- La Regla de los nueve.

Aspecto de superficie:

Color:

Intervención de la enfermera en la evaluación

de !as heridas por quemaduras· Debe despojar la ropa del paciente

inmediatamente. Estaropa debe ser guardadapara posibles investigaciones.

. Realizarun diagrama de las áreas quemadas,rápidamente, aunque los detalles se puedanhacer luego..

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· Lavar el cuerpo con agua tibia y jabón, pararetirar todo el sucio de tejido desvitalizado.

· Examendel cuerocabelludocuidadosamente,buscando quemadurasu orificio de salida, si laquemadura es eléctrica.

· Realizar los tratamientos tópidos por órdenmédica.

· Sielpacienteva a sertrasladado a otro centro,laenfermeradebe cubrirlocon sábanas y gasaesteril.

Aparato genitourinario

El buen funcionamiento renal en el pacientequemado es ungran parámetroque valora en granmedida la calidad de la resucitación y/o lo quepOdríaser pronóstico del paciente.

En grandes destrucciones de tejidos yquemaduras eléctricas, la enferm~raestá atenta alaapariciónde mioglobinuriay ante lasospecha desu presenciatoma muestray laenviaal laboratorio.

Laenfermeradebe ponerunatoalla húmeda alárea genital en quemadura moderada severa.

Eledema en el área alrededorde los genitales(aunquelos últimos estén quemados o no) puedeobstruir el sistema urinario, yeso hace que lacateteterización se haga difícil con el tiempo; poresta razón una sonda Fowler debe colocarse lomás pronto posible para mantener monitoreoadecuado o exacto de laorina.No se debe colocarcateter (sonda)muy grueso por mucho tiempo, yaque causa laceracionesde la uretra.

La cantidad de orina por hora es de 1mi / K /hora en niños y de 0.5 mi / K / hora en adultos yestas cifras deben mantenerseasí las primeras 24.horas.

La orina concentrada, es decir, que ladensidad sea mayor de 1.025 es indicación deuna insuficiencia en la administración delíquidos.

Los electrolitos del suero y de la orinadeben ser monitorizados cada 2 a 4 horas,para determinar las respuestas del pacientefrente a la reanimación.

La presencia de sangre en la orina significadestrucción de los glóbulos rojos. Tambiénpuede indicar la presencia de mioglobinuriapor la masa muscular destruida.

Poreso un diurético osmótico como el manitolestá indicado hasta que se aclare la orina y ladensidad retorne a lo normal.


Existenvariasfórmulasparaelreemplazamientode Ifquidos, la mayorfa usa una combinación decoloides y cristaloides en las primeras 24 a 48horas;al inicio, lasolución de lactato en ringeres lasolución de elección.

Intervención de la enfermera

· Monitorizarpulso, temperatura, presiónarterial,circulación, sensación y movimiento del áreaafectada si la quemadura incluye lasextremidades.

· Laausenciade pulsoperiféricoes unaindicacióndel uso de Doppler para verificar ausencia opresencia de la circulación periférica.

· Mantenerlasextremidadesenposiciónelevada,para reducir el edema.

· La atención de la enfermeradebe ser dirigidaamantener la integrid~d del sitio de la vfaintravenosa y la administración y registro deIfquidos.Si la potencia de lavfaes cuestionabledebe ser cambiada de una vez, porque laadministraciónde Ifquidoses lo más importanteen el paciente quemado. La Ifnea debe sersuturada para asegurarsu fijación.

· Observarel sitio de lavfaintravenosa,buscandoenrojecimiento,edemaysecreción.Curarigurosacon unantiséptico cuantas vecesseanecesarioy cubrirla con gasa esteril.

. Observar constantemente los signos dehipovolemia durante la fase de reanimación:

· Control de diuresis horaria y registrarla.· Vigilarla por aumento de densidad urinaria.· Mantenercontroldetensiónarterial(TA)Ypresión

venosacentral (PVC)poraumentoo disminuciónde las mismas.

· Control de urea en sangre.· Para lacuantificación de los Ifquidosdebe tener

en cuenta lahistoriaantesde laquemadura,porla presencia de enfermedades cardfacas, dia-betes u otra enfermedad de la sangre oproblemas renales.Otra de la intervención de la enfermera es

afianzar la historia del paciente antes de suquemadura, la cual debe ser obtenida lo máspronto posible cuando se restablezael paciente.

Esta historia incluye: peso aproximado antesde su quemadura y su historia médica,especialmente enfermedades cardfacas, uso dediuréticos, diabetes, enfermedadesde la sangreyproblemas renales, ya que cualquiera de estostrastornos influyeen la administraciónde Ifquidos.

Evaluación de las heridas

LaAsociaciónAmericana de Quemaduras, haestablecidolassiguientesgufaspara laclasificaciónde las quemaduras:2· Quemadurasmenores

2do grado de <10%desuperficiecorporalenniños.

2do grado de<15%desuperficiecorporalenadultos.

3er grado de <2% de superficiecorporal, noincluyeniojo, ni oido, cara, genitales,en adultos oniños.· Quemadurasmoderadas:

En niños: 20-30%, de 2do gradoEnniños: . 10%de 3ergradoEn adultos: 10%de3ergrado, noincluyeáreas

especiales.En adultos: 15%-25% de 2do grado.

· Quemadurasseveras:Más de 20% de 2do grado o más de 10% de

3er. Grado en niños.Más de 25% de 2do grado o más de 10% de

3er grado en adultos.- Todas las quemaduras que incluyen cara,

mano, ojo, oido, pie, genitales.- Todas las quemaduras por inhalación y las

quemaduras eléctricas.Categoría de acuerdo a la profundidad de

las quemaduras:· Primergrado:Causa:


Color:

Dolor:

Profundidadhistológica:

Tiempo de curación:

· Segundo grado:Causa:


Color:

Flama, llama, sol.

Seco, edema mfnimo oausente, no ampolla(flictema).Eritomatosa

Dolorosa

Capa del epidermis.Dos a cinco dfas, noescamas, puede tenerdescoloración.

Contacto con Ifquidososólidoscalientes,llamas,puede ser qufmica.

Humeda con ampollas.

Blanco o rosado'y aveces rojo como lacereza.


de unentrenamientoenelmanejodequemados,yaque el personal de enfermería es la primera enidentificar cambios sutiles en las condiciones delenfermo e iniciar'las medidas apropiadas.

La Directora de Enfermeríatiene una enormeresponsabilidad en el manejo del personal,organización y dirección del mismo.

Esta debe ser desde un punto de vista clínicoy pOseersuficientehabilidadparamanejaryganarseel respeto del personal. Debe participar en lasactividades clínicasapropiadas a los miembrosdelpersonal con menos experiencia;participar en lasconferencias administrativas multidisciplinarias yrevisarcon regularidadel desarrollodel personalyde la enseñanza.

Laenfermerade quemado, se levantacadadíapara ver una persona quemada o para ver otratragedia familiar,o paracurar un pacienteque pesamás de doscientas libras. Esel sentimientode verun paciente limpio, curado, o es la risa de unapersona diciendo gracias, después de unahospitalización de más de 2 ó 3 meses en unaunidad de quemados, su principal recompensa.

La asistencia inicial en el pacienteagudamente quemado

Aunque la lesión por quemaduras presenta ensi los problemas más dramáticos es esencial laayuda primaria para salvar los sistemas quesostienen la vida del paciente; por eso se tratasiempre al paciente quemado como un pacientepolitraumatizado y se le aplican las normas deatención a estos pacientes.

Estas normas son:· Asistencia respiratoria

. · Sistema cardiovascular· Sistema gastrointestinal· Aparato genitourinario· Control de infección

Asistencia respiratoriaAl igual que cualquier otro paciente

politraumatizado, la primera ayuda en un pacientequemado debe ser: Mantener vías respiratoriaspermeables y movimiento respiratorio normal.

Luego de conocer la historia de la quemaduradel pacieflte, sus signosy síntomas;laintervenciónde la Enfermerase basa en:· Poner el paciente en posición de semi-fowler;

estoparamantenerlaayudarespiratoria,exceptoen caso de contra indicación. Esta posición

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disminuyeel edema de cara, cuello y faringes yotras estructuras por encima del corazón.

· Administraciónde 02húmedo de 30 a 50% paraayudaalaoxigenaciónysihayduda de inhalaciónde monóxido de carbono se administra 02 al100%.

· Reducir la ansiedad del paciente.· Realizarhistoriade laquemadura, lo másrápido

posible, con atención particular, a la presenciade una afección respiratoriaalta-reciente comoenfisema,alergia,asmaocualquierotro problemarespiratorio.

· Debe hacer examen cuidadoso de la regiónnaso-faringeapor la presencia de secrecionescarbonáceas.

· La traqueostomíadebe evitarselo más posible,esto para reducir el riesgo de contaminación.

Sistema cardiovasc\Jlar

Elpacientequemado estáenunasituación quepone la vida en peligro, por la disminución delvolumencirculatorio,como resultadode la pérdidade líquidos del espacio intra-vascular al espacioextra vascular incluyendo las células.

Existen4 factoresque producen hipovolemia yshock en el período mediato de las quemaduras:· Aumento de la permeabilidad corporal.· Aumento de la secuestraciónde líquidos en las

células musculares.· Aumento del agua por la evaporación de la piel

quemada.· Destrucción de glóbulos rojos como resultado

de la.lesióntérmica inicial.En el shock por quemaduras hay disminución

delvolumencirculatorioyedemaeneláreaafectada:Se destruyen los glóbulos rojos y otros

componentes de la sangre debido a la altatempratura más que por el sangrado.

Eldesplazamientode líquidos debe comenzarinmediatamentedespués de las quemaduras.

La historia de las quemaduras debe tener laprioridad en los siguientes elementos:· Horaexacta de la quemadura.· Evento médico significante, Ej.: Pérdida de la

concienciaotraumaneurológicocomo resultadode lacaida.

· Cantidadde líquidoadministradodesdeeltiempoque ocurrió la quemadura.

· Lasuperficiecorporalquemadaysu destrucción.· La cantidad de orina emitida desde la

quemadura.


Sistema gastrointestinal

Todos los pacientes que tienen quemadurasdemásde un 20% desarrollanileoparalíticocomoresultadode ladilatación gástrica, por esodurantelasprimeras 24 horas se pone el paciente a nadaporboca.

Lapresenciao ausenciade peristalsisdebesernotada. Es necesario a veces poner una sondanasogástrica, para descomprimir el estómago yayudara la administración de antiácidos.

Intervención de la enfermera en

sistema gastrointestinal

. En la eliminación anota cuantas veces elpaciente evacua incluyendo característicasyvolumen.

. Suayudaesde granimportanciaenlatoleranciade la nutrición enteral.

Objetivo de una buena hidratación:

1.- Producción de orina no menor de 50 ml/h2.- P. A. Sistólica no menor de 100 mmlHg3.- Pulso arterial de 120 / min o menos4.- Mejoramiento paulatino y progresivo del

sensorio y del estado mental5.- Retorno de la función gastrointestinal

Evaluación del estado de hidratación

a) Control de la P.A., pulso, respiración por minoy producción de orina.

b) Hemoglobina y hematócrito cada 4-6 h. Estosalprincipio se presentansumamenteelevados,a consecuencia de la concentraciónde sangrepor la deshidratación.

e) Control de la P.V.C. c/2 h. hasta que seestabilice.

d) Control de electrolitos cada 4 a 6 horas,particularmente en pacientes con problemascardíacos y con medicación.

Normas de enfermería en

nutrición integral por sondas

l.- Laenfermeradebe observarsignosy síntomasindicadores de complicación.

a) Mecánicas = Erosionesde la mucosa nasal.

Desplazamientode la sonda.

b) Gastrointestinales = Distensiónabdominal

Vómitos, diarreas.

c) Metabólicas = Deshidratación, glucosuria,

hiperglicemia.

d) Signos de broncoaspiración.

11.-Fijaradecuadamente lasonda para impedir sudeslizamiento y hacer rotación del sitio defijación para evitar erosiones de la mucosa.

111.-Definir la velocidad del flujo de la sonda o lacantidad degotas por minutos según volumeny tiempo de administración.

IV.- Chequear residuo gástrico cada 4-6 horas,aspirarsuavementeparaevitarel colapso de lasonda.

V.- Si el residuo gástrico es mayor de 150 mi,suspender volumen aspirado. Chequear elresiduoen 2 horas y si es menor de 50 mI, dela velocidad del flujo por la sonda.

VI.- Mantener la cabecera del paciente elevada a30 grados.

Si hayriesgoalto de aspiración bronquial (pte.con compromiso de conciencia).

VII.- Realizarbalance hídrico diario.

VIII.-Realizar glucosuria y hemoglucotest segúnmedicación y registrarlo.

IX.- Se debe instruir al personal de enfermería enrelación a:

a) Mantener flujos contínuos indicados si lafórmula enteral no termina en la horaprefijada,no aumentar el flujo.

El excedente debe ser reg.istrado yeliminado.

b) Importancia de la posición de pacientepara evitar reflujo.

c) Medición de residuo gástrico a la horaindicada.

d) Vigilarla fijación de la sonda.e) Observaciónyregistrodevómitosydiarrea.

f) Mantener la permeabilidad de la sonda,pasando 20 mi de aguacada 6-12 horasycada vez que se suspenda la infusión.

X.- Si el paciente requiere la administración demedicamentos por la sonda estos deben serdisueltos y posteriormente ella se debe lavarcon 20 mi de agua.

XI.- Suspenderlaadministraciónde la fórmula por


intérvalos cortos, según la condición delpaciente, para permitirle cierta actividad físicay no sentirse dependiente del sistema denutrición enteral.

XII.- La administración de nutrición enteral en sol.se realizacon jeringuillasde50 miconvolumeny frecuencia según indicación médicay a unavelocidad tolerable por el paciente.

XIII.-Si las condiciones del paciente lo permiten,explicarle I[ mportancia de la nutrición querecibe para su recuperación. InstnJirloparaque colabore en mantener el flujo contínuo yevitar desplazamiento de la sonda.

XIV.- Informar al Departamento de Nutrición lasnovedades que presenta el paciente en lasevacuaciones y tomar muestra para test deguayaca, SOS y muestra paracopro-análisis.

Controlde infección

Después de la renimación del paciente y depasar su balance hidroelectrolítico debe fijar laatención para evitary controlar la infección,ya queesta es respol"sable enunalto porcentajede casosde la mortalidad.

La infección ocurre en todas lasquemaduras,pero elespectro, elorganismo, su sensibilidady suresistencia varían mucho.

El uso de antibióticos y el tratamiento médicovaría de un centro a otro, pero el objetivo esminimizar la infección para tener una buenacicatrización de las quemaduras.

La enfermera juega un papel muy importantepara el control de la infección.

Función de la enfermera

en el control de infección

· Lavarse las manos antes y después de ma-nipular un paciente.

· Utilizar técnicas de barrera durante losprocedimientos de rutina para evitar latransferencia de microorganismos,desde unaparte del cuerpo a otra.

· Usar guantes, gorros, mascarilla y bata deaislamiento entre un paciente y otro.

· Cuando es posible debe atender las áreaslimpias antes de las áreascontaminadas.

· Cambio de guantes cuando termina lacura deuna parte del cuerpo antes de ir a laotra parte.

· Evitarlos contactos directos con los visitantes

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de los pacientes.· Debe realizar examen cuidadoso de la

quemadura: color, olor, drenaje y evidenciasde cicatrización.

· Todaslassuperficies(pisos,mesas,etc.)debenser limpiadas rigurosamente, usandodesinfectante apropiado.

· Los instrumentos personales del pacientedeben mantener exclusivos para él.

() Algunosinstrumentoscomo: silla de rueda,andador, etc., debe ser limpiadacuidadosamente antes de cada uso.

· La ropa de la Unidad del paciente debe seresteril.

Papel de la enfermera en la recuperación

del funcionamiento y de la fuerza física

El papel de la enfermera ~urante la etapa derehabilitaciónfísica,sueleserdeapoyoyorientación.Aunque el terapeuta de rehabilitaciónsuele estar acargo de los ejercicios y de la colocación de lafórmula.

Laenfermeradebe favoreceresas actividadescuando el terapeuta no esté presente.

Es importante permitirque el sujeto haga todolo que pueda por sí solo a lo largo del día.

La enfermera no debe sobreprotegerlo, y esconvenienteque ayudea lafamiliaa comprender laimportancia de que se valga por sí solo.

Laeducacióndel pacientey su familiaadquieregranimportanciaduranteestafasede loscuidados.

Laenfermera,medianteplaneacióncuidadQsajunto con el terapeuta de rehabilitación, puedelograr que el enfermo se encuentre tan cómodocomo seaposibledurante las secciones de terapia.

Si se planeasusactividades y se coordinan loscuidados teniendo en cuenta el horario en querecibe los medicamentos para el dolor, se lograráque obtenga mayor beneficio de las secciones deejerciciocon la fisioterapeuta.

REFERENCIAS

1.- Blendin. Linares. Benaim. Tratado de quemaduras.México, Interamericana - Mc Graw-Hill.

2.- J A J Martin. Acute management of the burned patient.Cap. No. 7 (Intensivecare nursing of the burned patient).

cuidados de enfermeria al paciente quemado

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