ATUALIZA ASSOCIAÇÃO CULTURAL ENFERMAGEM EM PEDIATRIA E NEONATOLOGIA

VANESSA BRITTO PORTUGAL

CUIDADOS DE ENFERMAGEM À CRIANÇA INTERNADA EM UMA UTI PEDIATRICA EM USO DE CATETER VENOSO CENTRAL

SALVADOR 2014

VANESSA BRITTO PORTUGAL

CUIDADOS DE ENFERMAGEM À CRIANÇA INTERNADA EM UMA UTI PEDIATRICA EM USO DE CATETER VENOSO CENTRAL

Monografia apresentada à Atualiza como requisito parcial para a obtenção do título de Especialista Enfermagem em Pediatria e Neonatologia, sob orientação do Professor Fernando Reis do Espirito Santo.

SALVADOR 2014

Dedico esta pesquisa a minha linda filha Alice

Maria Cândida, que com seu olhar, carinho e existir

me incentiva a nunca desistir.

AGRADECIMENTOS

A Deus, pela minha existência, saúde e oportunidade de realizar esta pesquisa;

A minha filha, Alice Maria Cândida, por iluminar a minha vida;

Aos meus pais e irmã, que com carinho não mediram esforços para realização desta

pesquisa;

Ao meu companheiro pelo apoio, paciência e incentivo;

Ao Professor Fernando Reis, pela paciência na orientação, que possibilitou a

conclusão desta monografia;

A Adriana, bibliotecária da Atualiza, pelo apoio e dedicação.

A todos os amigos e familiares que participaram dessa caminhada e que mesmo

distantes torceram por mim.

“Que os vossos esforços desafiem as impossibilidades, lembrai-vos de que as grandes coisas do homem foram conquistadas do

que parecia impossível.”

Charles Chaplin

RESUMO

Este trabalho aborda sobre os cuidados de enfermagem prestados à criança numa UTI pediátrica em uso de cateter venoso central, dispositivo que oferece um acesso venoso seguro, possibilitando a implementação da terapêutica intravenosa. No entanto, seu uso está associado a possíveis complicações, que podem aumentar o tempo de permanência do paciente no hospital, como também ser fator agravante do estado de saúde do paciente, sendo a infecção e obstrução as mais frequentes. O uso do cateter venoso central caracteriza-se como um procedimento invasivo, necessita de habilidade e conhecimentos técnicos e científicos para sua manipulação, sendo o enfermeiro responsável pela sua manutenção e manuseio , evitando e reduzindo possíveis riscos ao paciente, quando utilizados na pediatria os cuidados envolvem técnicas assépticas e uma assistência voltada para garantir a satisfação das necessidade da criança, minimizando possíveis traumas emocionais. Tem como objetivo evidenciar, a partir da literatura, os cuidados de enfermagem à criança em uso de cateter venoso central, internada numa Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica. Trata-se de uma pesquisa bibliográfica do tipo qualitativa exploratória. Os resultados desta pesquisa mostram que o uso de cateter venoso central requer cuidados específicos para uma terapia adequada e livre de riscos que podem comprometer a recuperação do paciente, sendo a enfermeira responsável pelas habilidades técnicas, e educativas, orientando manuseio adequado pela equipe multidisciplinar. No que se refere à criança em uso de cateter venoso central, a assistência envolve também a família, que deve ser orientada da necessidade do dispositivo, da realização de cuidados voltados a criança. Em pediatria o cuidar exige um sentido a mais, uma atenção holística, voltada para ações que minimizem consequências para seu crescimento e desenvolvimento. PALAVRAS CHAVE: Cuidados de enfermagem; Cateter venoso central; UTI pediátrica; Criança.

ABSTRACT

This paper discusses about the nursing care provided to children in a Pediatric ICU central venous catheter use, device that offers a venous access safe, enabling the implementation of intravenous therapy. However, its use is associated with possible complications, which may increase the patient's length of stay in the hospital, but also be aggravating factor of the patient's State of health, being the most frequent obstruction and infection. The use of central venous catheter is characterized as an invasive procedure, requires skill and technical and scientific knowledge for its handling, the nurse responsible for their maintenance and handling, preventing and reducing risks to the patient, when used in Pediatrics care involve aseptic techniques and focused assistance to ensure that the child's need, minimizing possible emotional traumas. Aims to highlight, from the literature, child nursing care in central venous catheter use hospitalized in an intensive care unit Pediatrich. This is a bibliographical research of qualitative type exploratoria. The results of this research show that the use of central venous catheter requires specific care for a proper therapy and free of risks that could jeopardize the recovery of the patient, the nurse responsible for technical skills, and educational, guiding proper handling by the multidisciplinary team. In respect of the child in central venous catheter use, assistance also involves the family, which must be guided from the need of the device, the realization of child-oriented care. In Pediatrics caregiving requires a sense, holistic, attention focused on actions that minimize consequences for their growth and development. KEYWORDS: Nursing care; Central venous catheter; Pediatric ICU; Child.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO 08 2 REFERENCIAL TEÓRICO 12

2.1 CRIANÇA HOSPITALIZADA 12

2.2 UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI) 15

2.2.1 Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica 19

2.3. CATETER VENOSO CENTRAL 22

2.3.1 Locais de inserção do cateter 26 2.3.2 Vantagens e desvantagens do uso do cateter venoso central 26

2.3.3 Indicações 27

2.3.4 Contra indicações 27

2.3.5 Complicações 27

2.3.6 Retirada do cateter venoso central 31

2.3.7 Manipulação e cuidados com o cateter venoso central 31 2.3.8 O papel da enfermeira 32

3 CONSIDERAÇÕES FINAIS 38 REFERÊNCIAS 39

8

1. INTRODUÇÃO . Apresentação do objeto de estudo

O uso do cateter venoso central tem sido usado com muita frequência no ambiente

hospitalar, principalmente em intervenções complexas, em unidades de cuidados

intensivos. Para um seguro manuseio, situação que a enfermeira tem papel

fundamental, e eficiente utilização dos cateteres, são necessários cuidados corretos

e específicos. Trata-se de um procedimento invasivo, onde um tubo fino de silicone ou poliuretano

e inserido em um vaso sanguíneo de alto fluxo, permitindo uma terapia adequada

em pacientes que necessitem de medicações intravenosa, nutrição parenteral total

(NPT), coleta de amostra sanguínea, uso de hemoderivados, monitorização

hemodinâmica.

A manipulação do cateter venoso central (CVC) e necessária e inevitável. Sendo

uma porta de entrada no organismo há risco de septicemia elevado, a forma mais

eficaz prevenir e a utilização de medidas assépticas. O enfermeiro e responsável

pelo funcionamento adequado do e livre de risco.

Os cuidados a serem prestados ao paciente em uso de CVC inclui curativo no local

da inserção, lavagem das mãos antes e após qualquer manipulação do paciente,

desinfecção de conexões, observar se há sinais característicos de infecção, vigiar

qualquer alteração do paciente, assim como no local de inserção do acesso. A

orientação ao paciente e a família em relação a necessidade do dispositivo, curativo,

cuidados no manuseio com o paciente para evitar tração acidental entre outros riscos, cabe ao enfermeiro.

Segundo Piva et. al. (1997), os cateteres são indispensáveis na pratica de uma

Unidade de Terapia Intensiva (UTI), pois esta unidade è caracterizada como

complexa, dotada de sistema de monitorização continua, admite pacientes graves,

9

que necessitam de suporte e tratamentos intensivos viabilizando a possibilidade de

recuperação.

A finalidade Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTI pediátrica) é prestar

assistência a criança gravemente enferma, que necessitam de intervenções

imediatas. Composta por uma equipe especializada e suporte avançado voltado

para pediatria.

Durante seu crescimento e desenvolvimento a criança pode apresentar afecções

patológicas que necessitem de hospitalização. A criança quando hospitalizada

necessita de assistência integral, atendendo suas necessidades físicas, emocionais

e sociais inseridas no seu contexto existencial.

A presença dos pais durante a hospitalização da criança e um direito garantido por lei, que visa a manutenção do elo afetivo. A criança sofre duplamente quando

internada, pela doença e pela separação do seu ambiente, a presença dos pais ou

responsável minimiza este trauma.

O objetivo da assistência de enfermagem na pediatria ultrapassa as atividades

voltadas para recuperação da saúde, preocupa-se principalmente com a manutenção do equilíbrio físico-emocional não só da criança como dos seus pais

também.

. Justificativa

A partir do meu exercício profissional em uma UTI Pediátrica, vivenciei

internamentos de crianças que utilizavam cateter venoso central, o que despertou o

interesse em identificar os cuidados de enfermagem à criança em uso de cateter

venoso central, evidenciando a importância técnica e a especificidade da

enfermeira ao cuidar de crianças, tornando os procedimentos, o tratamento menos

traumático.

10 . Problema

Quais os cuidados de enfermagem prestados a criança internada numa UTI pediátrica em uso de cateter venoso central?

. Objetivo

Evidenciar a partir da literatura os cuidados de enfermagem prestados á criança

internada em uma UTI pediátrica em uso de cateter venoso central.

. Metodologia

Este estudo apresenta uma abordagem qualitativa, que segundo Oliveira (1997),

possuem a facilidade de descrever a complexidade de uma hipótese ou problema, analisar a interação de certas variáveis, compreender e classificar processos

dinâmicos experimentados por grupos sociais , apresentar contribuições no

processo de mudança, criação ou formação de opiniões de determinado grupo e

permitir a interpretação das particularidades dos comportamentos ou atitudes dos

indivíduos.

É uma modalidade que é feita pelo pesquisador por meios descritivos oriundos de

observações, entrevistas, coleta de dados entre outros que explicitam o pensamento

do sujeito ou o fenômeno, enquanto objeto de pesquisa (CANZONIERI, 2010).

A pesquisa qualitativa busca entender o contexto onde o fenômeno ocorre, delimita

a quantidade de sujeitos pesquisados e intensifica o estudo sobre o mesmo. Sua

pretensão é compreender, em níveis aprofundados, tudo que se refere ao homem,

enquanto indivíduo ou membro de um grupo ou sociedade. Trata exclusivamente de

significados e processos e não de medidas; os resultados são apresentados de

forma descritiva, e não numérica, afirma Canzonieri (2010).

Quanto aos objetivos esta pesquisa e caracterizada como exploratória. Para Oliveira (1997), os estudos exploratórios têm como objetivo a formulação de um problema

para efeito de uma pesquisa mais precisa ou, ainda, para elaboração de hipóteses.

11

Podem ter também outros aspectos, tais como o de possibilitar ao pesquisador fazer

um levantamento do fenômeno que deseja estudar de forma mais detalhada e

estruturada posteriormente, além da obtenção de informações acerca de um determinado produto.

Para Canzonieri (2010), a pesquisa exploratória visa tornar explicito o problema,

construir hipóteses a serem pesquisadas ou conhecer os fatos e fenômenos

relacionados ao tema.

Conceituamos, quanto aos procedimentos, esta pesquisa como bibliográfica que

conforme Lakatos (2001) é considerada como o primeiro passo de toda pesquisa

cientifica. Trata-se do levantamento da bibliografia já publicada em forma de livros,

revistas, publicações. Sua finalidade é colocar o pesquisador em contato com o que

já foi escrito sobre determinado assunto, permitindo ao cientista o reforço paralelo na análise de suas pesquisas ou manipulação de suas informações. . Estrutura do trabalho

Este estudo está constituído de quatro momentos. No primeiro momento falamos

sobre a criança hospitalizada, sobre suas necessidades inerentes a esta fase da vida, seus direitos durante a permanência no ambiente hospitalar, os impactos

causados pela internação. No segundo momento descrevemos a Unidade de

Terapia Intensiva Pediátrica, destacando as indicações de internamento nesta

unidade. No terceiro momento abordamos o cateter venoso central, explicando seu

conceito, indicações, contra indicações e complicações. No quarto momento

explicamos o papel da enfermeira, abordando sua responsabilidade com a

manutenção e manuseio do cateter, descrevendo os cuidados técnicos por ela

prestados, para evitar riscos ao paciente, abordamos sua função de educadora,

destacando a necessidade da orientação do manuseio correto do cateter para a

equipe, para a família e para o paciente, ainda neste momento é abordado o cuidado

prestado voltado a criança, visando minimizar o efeito dos procedimentos dolorosos

e consequências que a hospitalização pode causar.

12

2. REFERENCIAL TEORICO

2.1 CRIANÇA HOSPITALIZADA

A assistência á saúde da criança passou por transformações significativas desde os

séculos passados até os dias atuais. Alterações que acompanharam a modificação

dos conceitos sociais e sempre estiveram relacionados com o valor e o significado

que a sociedade dá à criança, com o modo de produção e com o desenvolvimento

da prática médica. Antigamente as crianças eram tratadas como adultos em

miniatura e, posteriormente, passaram a ser reconhecidas como indivíduos únicos com necessidades e capacidades específicas (WONG, 2011).

Pesquisas nas áreas médicas, humanas e sociais vêm contribuindo para

modificação da assistência à criança hospitalizada. A partir dessa colaboração

desenvolveram-se diferentes perspectivas de como assistir a criança no processo saúde–doença e que vêm orientando a prática pediátrica. Estas perspectivas

influenciam a visão dos profissionais sobre o ser criança, o papel da família e da

comunidade, os tipos de problemas a serem identificados, os objetivos, a

abrangência, a composição e o inter-relacionamento da equipe de saúde (WONG,

2011).

Conforme Wong (2011), a situação de hospitalização e sua repercussão emocional

para as crianças vêm sendo estudadas desde 1930, demonstrando a preocupação

de profissionais de diversas áreas com a questão da saúde mental da criança

durante e após a hospitalização. Quatro fatores determinantes do desconforto

emocional em criança, vem sendo priorizado diante da hospitalização e doença.

Estes fatores incluem a não familiaridade com o ambiente hospitalar, a separação criança-família, a idade da criança e a sua personalidade pré-hospitalização.

Em pediatria a hospitalização da criança é na maioria das vezes traumática em

razão das agressões decorrente do ambiente hostil, de pessoas desconhecidas e de

procedimentos que causam dor e sofrimento e considerando-se que a doenças em

13

si já é uma agressão, percebe-se que a criança torna-se mais vulnerável às

alterações emocionais (WONG, 2011).

A criança é um ser biopsicossocial em crescimento e desenvolvimento e, como tal,

deve ser atendida em toda a sua individualidade, nas suas necessidades básicas de:

nutrição, educação, socialização, afetividade. Durante o processo de

desenvolvimento e crescimento, a criança está sujeita a apresentar afecções

patológicas, que necessitam de uma hospitalização (AUGUSTO; NODA, 1978).

A criança quando hospitalizada sofre duplamente, tanto pela separação do seu

ambiente, como também pela doença (PIVA et. al., 1997).

A hospitalização é uma experiência estressante que envolve profunda adaptação da

criança as várias mudanças que acontecem no seu cotidiano, contudo pode ser amenizada pelo fornecimento de certas condições como: presença dos familiares,

disponibilidade afetiva dos trabalhadores de saúde, informação, atividades

recreacionais entre outras (LIMA, 1999).

Segundo a autora citada acima, assistência hospitalar deve ser centrada na criança

doente e não apenas na doença.

A criança precisa da satisfação das suas necessidades afetivo emocionais, para a

garantia do processo de crescimento e higidez mental. Estas necessidades são:

proteção de origem corporal (sede, fome, doenças, desconforto, dores), sentir-se

amada e desejada, viver num ambiente em harmonia, confiar nos adultos de que

depende, ter confiança em si, dar expansão em suas tendências instintivas

atenuando e disciplinando em sentido de adaptação à vida em sociedade, ter um

ambiente pouco contraditório, ser atendida em suas curiosidades, ter um ambiente

propício ao desenvolvimento da capacidade e vocações físicas, psíquicas e sociais,

em grande parte favorecidas pelo brincar e jogar, ser poupado de emoções súbitas

(SCHMITZ, 2005).

14

O comprometimento do bem–estar da criança está diretamente ligado ao

comprometimento de suas necessidades afetivo-emocionais, advindo das doenças,

hospitalização e de carências afetivas, conforme a autora acima citada.

A criança hospitalizada merece atenção especial e a complexidade do atendimento

depende da idade que possui. Quanto mais jovem, mais difícil será colher

informações, por isso os profissionais de enfermagem devem ter uma relação de

parceria com os pais, pois quando bem orientados são de grande ajuda no

tratamento da criança, conforme Schmitz (2005).

Toda criança e adolescente tem o direito de ser acompanhado, em tempo integral,

por um dos pais ou responsável nos casos de internação, os estabelecimentos de

atendimento à saúde deverão proporcionar condições para esta permanência

(ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE - ECA, 1990).

Entre os procedimentos pediátricos muitos são experiências estressantes, deve

haver, como enfoque do atendimento o preparo psicológico da criança e da família,

diminuindo a ansiedade, promovendo cooperação, além de facilitar uma sensação

de autonomia e confiança (WONG, 2011).

Frequentemente a criança em estado crítico é submetida a experiências dolorosas e

assustadoras decorrentes dos procedimentos invasivos (punções, injeções,

sondagens entre outros). A manipulação excessiva da criança pode causar graves

sequelas, dificultando seu desenvolvimento global (WONG, 2011).

2.2 UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA Unidade de terapia intensiva (UTI) ou unidade de cuidados intensivos (UCI)

caracteriza-se como "unidade complexa dotada de sistema de monitorização

contínua que admite pacientes potencialmente graves ou com descompensação de

um ou mais sistemas orgânicos e que com o suporte e tratamento intensivos tenham possibilidade de se recuperar"(JUNIOR et. al.).

15

A UTI, segundo o autor citado anteriormente, tem suas origens nas unidades de

recuperação pós-anestésica (URPA), onde os pacientes submetidos à

procedimentos anestésico-cirúrgicos tinham monitorizadas suas funções vitais (respiratória, circulatória e neurológica) sendo instituídas medidas de suporte

quando necessário até o término dos efeitos residuais dos agentes anestésicos.

Conforme Nishide et. al. (2005), a implementação das Unidades de Terapia

Intensiva, no Brasil iniciou na década de 1970. Atualmente, é uma unidade presente

no contexto hospitalar. O surgimento da prática em UTI representou um marco

dentro dos progressos pelos hospitais em nosso século, visto que, antes dela, os

pacientes graves eram tratados nas próprias enfermarias, faltando assim área física

adequada, além de recursos materiais e humanos para uma melhor qualidade desse

cuidado.

A UTI tem o bjetivo de oferecer suporte avançado de vida a pacientes gravementes

doentes que possuam chances de sobreviver, destina-se a internação de pacientes

com instabilidade clínica e com potencial de gravidade. É um ambiente de alta

complexidade, reservado e único no ambiente hospitalar, já que se propõe

estabelecer monitorização completa e vigilância 24 horas (JUNIOR et. al.)

A UTI representa, ultimamente, um papel crucial na oportunidade de sobrevida de

pacientes gravemente enfermos, sejam estes vítimas de qualquer tipo de iminência

vital. Tal importância tem aumentado consideravelmente em resultado da evolução

populacional em termos fisiopatológicos e quantitativos e da qualidade de suporte de

vida, que tem acompanhado o desenvolvimento da tecnologia de ponta. Devido a

isso, a demanda aumentada para uma unidade com alta complexidade elevou-se,

surgindo à necessidade de padronizar-se a porcentagem de leitos de Terapia

Intensiva necessários para suprir a procura, que geralmente varia de 7 a 15%,

dependendo das características próprias de cada hospital, segundo Junior et. al.

(1999).

A tecnologia advinda da informática tem contribuído para o desenvolvimento e a modernização de diversos equipamentos de monitorização dos diversos sistemas

fisiológicos do paciente, desde ventiladores mecânicos, com a inclusão de diversas

16

formas de assistência ventilatória, dispositivos intravenosos permitindo uma terapia

segura, ate bombas de infusões com o controle rigoroso da dosagem dos

medicamentos a serem utilizados (JUNIOR et. al., 1999).

Segundo Junior et. al. (1999), a maior complexidade do serviço, tanto em termos de

equipamentos, quanto dos recursos humanos, associada a uma elevada quantidade

de casos oriundos das diversas clínicas passíveis de internação na Unidade de

Terapia Intensiva fez com que, necessariamente, esta especialidade médica

desenvolvesse um caráter multidisciplinar, envolvendo profissionais médicos das

diversas especialidades, além de outros profissionais, como enfermeiros,

fisioterapeutas, nutricionistas, psicólogos e terapeutas ocupacionais.

Os serviços de tratamento intensivo têm por finalidade ofertar atendimento a

pacientes graves e de risco que demandem assistência médica e de enfermagem contínuas, além de equipamento e recursos humanos específicos. A UTI deve

funcionar atendendo a um nível de qualidade que certifique a cada paciente, como

direito a uma assistência humanizada; uma exposição mínima aos riscos

provenientes dos métodos propedêuticos e do próprio tratamento com relação aos

benefícios adquiridos; monitoramento constante da evolução do tratamento assim

como de seus efeitos antagônicos; direito à sobrevida, assim como a segurança, dentro dos recursos tecnológicos disponíveis, da manutenção da estabilidade de

seus parâmetros vitais, de acordo com Junior et. al. (1999).

De acordo com a Portaria nº 466/MS/SVS de 04 de junho de 1998, os serviços da

UTI, composto de um conjunto de elementos funcionalmente incorporados,

designado ao atendimento de pacientes graves ou de risco que demandem

assistência médica e de enfermagem continuadas, além de equipamento e recursos

humanos especializados. “A portaria ainda acrescenta que os requisitos básicos dos

serviços de tratamento intensivo são de que é obrigatória a existência de UTI em

todo hospital secundário ou terciário com capacidade igual ou superior a 100 leitos”

(PORTARIA Nº 466/MS/SVS DE 04 DE JUNHO DE 1998).

O número de leitos de UTI em cada hospital deve corresponder a entre 6% e 10% do total de leitos existentes no hospital, a depender

17

do porte e complexidade deste, e levando-se em conta os seguintes parâmetros referenciais de 5% de leitos UTI Adulto em se tratando de Hospitais Gerais; 5% de leitos UTI Pediátricos em relação ao total de leitos pediátricos do Hospital; 5% de leitos de UTI Neonatal em relação ao número de leitos obstétricos do Hospital; 10% de leitos de UTI Especializada, em se tratando de Hospitais Gerais que realizem cirurgias complexas com neurocirurgia, cirurgia cardíaca e que atendam trauma e queimados; Hospital Materno-Infantil que atenda gravidez/parto de alto risco deve dispor de UTI's Adulto e Neonatal (PORTARIA Nº 466/MS/SVS DE 04 DE JUNHO DE 1998).

Existem alguns pré-requisitos operacionais básicos para as UTI, nos quais existem

requisitos gerais como o número mínimo de leitos de qualquer UTI devem ser cinco.

Toda UTI deve oferecer, obrigatoriamente, de determinados serviços 24 horas por

dia, como Laboratório de Análises Clínicas; Agência Transfusional ou Banco de

Sangue; Diálise Peritoneal; Ecodopplercardiograma, em se tratando de Unidade

Coronariana; Cirurgia Geral. Além disso, toda UTI deve ser assessorada pela CCIH

do hospital, e seguir as normas e rotinas por esta estabelecida, para a prevenir e

controlar as infecções hospitalares, conforme disposto na Lei nº 9.431, de 06 de

janeiro de 1997 ou outro instrumento legal que venha a substituí-la, de acordo com a

Portaria nº 466/MS/SVS de 04 de junho de 1998.

Em se tratando de recursos humanos, toda UTI deve dispor, no mínimo, da seguinte

equipe básica de um responsável técnico, com título de especialidade em Medicina

Intensiva, específico para a modalidade de UTI sob sua responsabilidade; um

Enfermeiro Chefe, exclusivo da Unidade, responsável pela área de Enfermagem; um

Médico Diarista para cada 10 leitos ou fração, especialista em Medicina Intensiva,

responsável pelo acompanhamento diário da evolução clínica dos pacientes

internados na UTI, ou na Semi-Intensiva, quando existente; um Fisioterapeuta, um

Auxiliar de Serviços Diversos/Secretária e em UTI's categoria A que disponham de

um número máximo de 10 leitos, o Responsável Técnico pode exercer também as

funções do Médico Diarista (PORTARIA Nº 466/MS/SVS DE 04 DE JUNHO DE 1998).

Toda UTI deve, conforme a durante 24h de funcionamento, dispor de profissionais

como um Médico Plantonista para cada 10 leitos ou fração, responsável pelo

atendimento na UTI e na Semi-Intensiva, quando existente; um Enfermeiro para

cada turno de trabalho; um auxiliar de enfermagem para cada 2 leitos, e ainda um

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funcionário exclusivo para serviços de limpeza (PORTARIA Nº 466/MS/SVS DE 04

DE JUNHO DE 1998).

“Os Plantonistas da UTI que não apresentarem título de especialista em Medicina

Intensiva devem possuir, no mínimo, estágio ou experiência profissional comprovada

pela AMIB de, pelo menos, um ano na área” (PORTARIA Nº 466/MS/SVS DE 04 DE

JUNHO DE 1998).

A portaria ainda expõe que o responsável técnico pela UTI possui determinadas

atribuições e responsabilidades básicas, como zelar pelo cumprimento das normas

presentes no regulamento técnico da Portaria nº 466/MS/SVS de 04 de junho de

1998; auxiliar a direção do hospital nas questões relativas à sua área de atuação;

planejar, coordenar e supervisionar as atividades de assistência médica e de enfermagem; requerer a implantação e avaliar a execução de rotinas médicas;

colher dados e elaborar relatório mensal atualizado dos indicadores de qualidade

estabelecidos; zelar pelo preenchimento correto dos prontuários médicos; coordenar

e supervisionar os serviços administrativos; coordenar e supervisionar estágios de

profissionais de saúde no seu serviço e conduzir reuniões periódicas de caráter

técnico-administrativo visando o aperfeiçoamento da equipe.

Ainda com relação à portaria citada, às características dos ambientes, como o posto

de enfermagem/área de serviços, devem acatar a determinados requisitos como

acatar a relação de 01 posto de enfermagem/área de serviços para cada 10 leitos;

estar instalado de maneira a possibilitar a integral observação dos leitos, seja

observação visual ou por meio eletrônico, devendo, nesta circunstância, dispor de

uma central de monitores.

Com a finalidade de permitir observação contínua e à distância de pacientes e

monitores, a Portaria nº 466/MS/SVS de 04 de junho de 1998 explica que as

paredes dos quartos individuais e de isolamento devem ser compostas por painel de

material transparente ou com probabilidade de transparência, compreendendo, no mínimo, uma área correspondente a 80 cm acima do piso até 210 cm de altura; a

Sala Administrativa deve estar localizada dentro da área física da UTI; a sala de

19

espera para acompanhantes e visitantes deve situar-se associada à unidade, com

ingresso direto à sala administrativa.

Conforme a portaria acima citada, deve haver um quarto de isolamento, com

sanitário ou banheiro, para cada 10 leitos de UTI, ou fração. O quarto de isolamento

deve ser munido de antecâmara e lavatório particular para uso da equipe de

assistência, além de bancada com pias de escoamento. O depósito de material de

limpeza necessita ter um tanque de lavagem. “Todas as áreas onde estão

localizados leitos de UTI devem dispor de iluminação natural e relógio posicionado

de forma a que possa ser observado pelo paciente” (PORTARIA Nº 466/MS/SVS DE

04 DE JUNHO DE 1998).

2.2.1 Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica É uma unidade do hospital que tem o objetivo de cuidar das crianças criticamente

enfermas, curar suas doenças, prover a monitorização continua. Composta por uma

equipe especializada e suporte avançado para crianças que necessitam de cuidados

intensivos (SOUZA et. al., 2004).

A terapia intensiva pediátrica é uma especialidade médica relativamente jovem, tendo se consolidado há cerca de 50 anos, após a epidemia de poliomielite na

Escandinávia, informa o autor acima citado.

Houve um rápido desenvolvimento das Unidades de Terapia Intensiva Pediátricas, a

partir da década de 60, devido ao desenvolvimento tecnológico sempre crescente e

possibilidade de melhores condições de realizar rápidos diagnósticos, monitorização

continua e intervenções curativas precoces e eficientes. Acompanhando este novo

momento surgem profissionais cada vez mais especializados e com domínio sobre

esta tecnologia (SOUZA et. al., 2004).

No Brasil, as primeiras unidades de terapia intensiva pediátricas (UTIP) foram

inauguradas na década de 70, Hospital dos Servidores do Estado do Rio de Janeiro, 1971, e Universidade de São Paulo, 1974. No Instituto da Criança Professor Pedro

de Alcântara. do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade

20

de São Paulo (HCFMUSP), já na década de 60 havia a Sala de Atendimento

Pediátrico Intensivo, anexa ao Pronto-Socorro do Instituto Central do Hospital das

Clínicas, onde as crianças mais graves eram atendidas pelos plantonistas, pediatras de diversas subespecialidades sem formação específica para atendimento intensivo.

Em 1974, nascia a UTIP do HCFMUSP, e pediatras com atenção dirigida à

assistência intensiva foram integrados à Sala de Atendimento Pediátrico Intensivo.

Hoje as UTIP são reconhecidas e estão bastante difundidas (SOUZA et. al., 2004).

Na UTI pediátrica as crianças apresentam-se em estado critico, necessitando de

intervençoes imediatas e prolongadas como, por exemplo, uso de NPT, de drogas

inotrópicas, e de controle hidroeletrolitico (SOUZA et. al., 2004).

A criança é admitida na UTI Pediátrica quando um ou mais sistemas do corpo não

mantém o equilíbrio homeostático; ou em certas condições que carregam grande risco de mortalidade. Estas condições podem decorrer de acidentes

automobilísticos, domésticos ou decorrente de alguma doença crônica. Os pacientes

também poderão internar nesta unidade para serem monitoradas após cirurgia de

alto risco, como no caso da cirurgia cardíaca, ou seja, o motivo da internação pode

ser inesperado ou previsto, de acordo com o estado de saúde da criança (SOUZA

et. al., 2004).

O paciente que entra na UTI pode ser proveniente de outras unidades hospitalares,

tal como o centro cirúrgico, a emergência. No momento da admissão do paciente, os

familiares devem aguardar fora da unidade, onde ficarão na expectativa de notícias

sobre o estado de saúde do membro familiar enfermo. Na Unidade de Terapia

Intensiva Pediátrica - UTIP, a característica diferencial é a permanência de um

membro acompanhante durante o período que a criança permanecer internada

(PIVA et. al., 1997).

Conforme o autor citado acima, a Unidade de terapia intensiva é um ambiente

peculiar na instituição hospitalar, pois é o local onde são atendidas as crianças

graves, em estado crítico ou com necessidade de monitoramento constante. Apresenta uma associação implícita com a ideia de morte, é considerado um

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ambiente tenso, assustador, que remete a vivencia de sentimentos desagradáveis,

devido a ameaça constante de perda da criança.

Ao ser admitida na UTI Pediátrica a criança, que estava com seus pais e seus

brinquedos , passa a viver em um ambiente desconhecido, de contenção e invasão

(sondas, tubos, cateteres, etc.), podendo ser um evento traumático para a criança e

para os pais (WONG, 1999).

Segundo Piva et. al. (1997), frequentemente as UTI´s são ambientes frios e sóbrios,

local de isolamento, de ansiedade, de tensão e estresse permanente, com ruídos

repetitivos e constantes pessoas transitam de um lado para outro, bipes e alarmes

dos monitores, dos respiradores, normas e rotinas limitadoras. Esses fatores

ambientais podem afetar a criança, a família e a equipe.

Dentro das limitações da UTI, o ambiente deve ser o mais agradável possível,

adequado as necessidades da criança, família e equipe. O próprio aspecto e

decoração da UTI pediátrica devem ser mais adequados à realidade e às fantasias

das crianças (PIVA et. al., 1997).

Para Piva et. al. (1997), um ambiente mais humanizado na UTI pediátrica ,deve se levar em conta alguns aspectos como a presença de luz natural (janela), luz artificial

regulável e de preferência com incidência não direta, as paredes e o teto devem ser

pintados com cores claras e suaves com motivos infantis com o objetivo de

minimizar as tensões emocionais provocadas pelo desconhecido, temperatura do

ambiente regulável, regular alarmes em intensidade adequada sem oferecer riscos à

sua detecção, sensibilizar a equipe a falar cordialmente e baixo, evitar transito

excessivo e desnecessário de pessoas, posicionar os leitos o mais longe possível

das áreas de maior atividade (telefone, local de preparação de medicamentos e

materiais), promover o uso de roupas não padronizadas, utilizar roupas com motivos

infantis, usar etiquetas com o nome do paciente em local de fácil visualização, para

que todos possam chamar a criança pelo nome (reafirmando seu valor e dignidade

como ser humano).

22

Agir de maneira amável e compreensiva, tanto para criança quanto para família,

adequar a atuação da equipe a necessidade psicoemocionais de acordo com a

idade do paciente e permitir trazer brinquedos e objetos que lembrem a sua casa, proporcionar atividades recreativas, pois promovem resolução de frustrações,

complexos, reações regressivas, tendências agressivas e anti-sociais, afirmam Piva

et. al. (1997).

Segundo o autor anteriormente citado, a promoção da humanização na UTI

Pediátrica tem o objetivo de oferecer um ambiente mais acolhedor e fazer com que a

criança sinta-se como um ser humano protegido e amado, para que possa

desenvolver resposta adaptativas positivas para uma melhor e mais rápida

recuperação.

2.3 CATETER VENOSO CENTRAL

Cateter venoso central é um tubo inserido em um vaso sanguíneo. Define-se como

Central devido o posicionamento da extremidade na veia cava superior ou inferior.

São cateteres longos, inseridos em vasos de alto fluxo sanguíneo (ARAÚJO, 2003).

O primeiro relato na literatura médica sobre cateterização intravascular foi no ano de 1733, quando o reverendo Stephen Hales realizou a medida das pressões arterial e

venosa em animais, utilizando cânulas de latão. E seres humanos Faivre realizou a

primeira mensuração direta da pressão arterial, em 1856, canulando um membro

amputado, informa Araujo (2003).

Credita-se a Bleichroder, em 1905, as primeiras descrições de cateterizações

venosa central e arterial em seres humanos, com finalidades de estudos fisiológicos

e manuseio terapêutico, mas que foram publicadas apenas em 1912. Com a

evolução e desenvolvimento de cateteres plásticos e o aprimoramento dos

equipamentos de radiologia, Forssmann, em 1929, realiza em si próprio, com auxilio

de um assistente, a cateterização da circulação direita, após exposição cirúrgica da

veia do braço, dando um grande passo na área de acesso invasivo ao sistema cardiovascular (ARAUJO, 2003).

23

Em 1945 a cateterização venosa torna-se popularizada, quando Meyers, utiliza

cateteres plásticos de polietileno, mantidos em posição por até cinco dias para

administração de penicilina e heparina, relata Araújo (2003).

Aubaniac, em 1952, descreve a punção da veia subclávia, utilizando agulha longa de

grosso calibre, para ressuscitação volêmica em feridos da guerra. A monitorização

da pressão venosa central torna-se popular em 1962 quando Wilson et. al., realiza

para reposição volêmica em pacientes cirúrgicos, o acesso venoso central era obtido

através da dissecção de veias do antebraço, até que em 1968, Wilmore & Dudrick

popularizam o uso da punção venosa central da veia subclávia, a principio utilizada

para a infusão de nutrição parenteral prolongada, tornando-se posteriormente, a

metodologia de escolha para infusões de líquidos e medicações, além da

monitorização da pressão venosa central (PVC), em doentes graves (ARAÚJO,

2003).

Os Catéteres Venosos Centrais (CVC) permitem uma terapia adequada em doentes

que necessitem de intervenções terapêuticas complexas especialmente em

emergência, unidades de cuidados intensivos, afirma o autor acima citado.

A colocação de um CVC efetua-se quando um catéter intravenoso periférico não é suficiente para a escolha terapêutica pretendida, ou quando é necessário um acesso

venoso rápido de grande calibre para situações de emergência, informa Mendes

(2007).

Trata-se de uma técnica invasiva que acarreta risco de mobi-mortalidade para os

pacientes, que deve ser realizada seguindo criterios rigorosos, incluindo regras de

assepsia e anti-sepsia de um procedimento cirurgico padrão, além de cuidados

inerentes ao uso e manutenção do cateter, são pontos fundamentais para diminuir a

incidência de complicações imediatas e tardias (ARAÚJO, 2003).

Para o autor citado anteriormente, o acesso venoso central através da subclavia foi

um dos primeiros a ser utilizados na prática médica e em pacientes de UTI, sendo um procedimento confiável, extremamente útil e relativamente seguro em mãos

24

experientes. Algum tipo de acesso venoso é necessario, seja para medicações,

hidratação venosa ou hemotransfusões, entre outras terapias

Quase todos os pacientes internados necessitam de algum tipo de acesso venoso,

seja para medicações, hidratação venosa ou hemotransfusões, entre outras

terapias. Os pacientes pediátricos em estado grave normalmente necessitam de

acesso venoso central em razão da sua fragilidade capilar.

A inserção do CVC se dá por incisão cirurgica, rotacionamento percutâneo amplo,

ou dissecção cirurgica, é um procedimento realizado pelo médico, sendo este o

responsável por possiveis complicações, e este deve ser capacitado para tratá-las

em tempo hábil, relata Mendes (2007).

A fixação do CVC é realizada atraves de ponto cirurgico, com fio de sutura, iniciando-se com um ponto em “U” na pele com um leve aperto para nao ocorrer

isquemia local, seguido de 4 nós simples, apos realiza-se uma série de pontos

trançados em torno do cateter, são chamados de “pontos em bailarina”, informa

Mendes (2007).

Concluindo a fixação realiza-se um ponto em alça através da aba de fixação do cateter, evitando a tração acidental. Esta fixação tem como objetivo facilitar o

manuseio do cateter, possibilitando a assepssia adequada da ferida do orificio de

inserção na pele (MENDES, 2007).

Deve ser realizada uma radiografia para verificar o posicionamento da ponta do

cateter, antes da administração de liquídos ou medicamentos, informa Wong (2011).

Existe uma grande variedade de cateteres, de diversos lúmes, sendo os mais

utilizados em nosso meio os até de três lúmens, o que posibilita um volume maior

de infusões, porem a seleção do cateter a ser utilizado é feita de acordo com o

acesso e as condições venosas, com o risco de complicações e o conforto do

paciente (PIVA et. al., 1997).

25

Os cateteres podem variar de acordo com a quantidade dos lumens. O monolumen,

possui apenas uma via (Figura 1); duplo-lumen, possui duas vias (Figura 2) e o

triplo-lumen com três vias de acesso (Figura 3).

Figura 1: Cateter Monolumen

Fonte: www.centraldeprodutos.com.br/arrow01.html

26 Figura 2: Cateter Duplo Lumen

Fonte: www.centraldeprodutos.com.br/arrow01.html

Figura 3: Cateter Triplo Lumen

Fonte: www.centraldeprodutos.com.br/arrow01.html

27

Na maioria das vezes são escolhidos os cateteres de poliuretano, pois a temperatura

normal do organismo fica mais suave e flexível, minimizando os riscos de irritação da

parede venosa. Para aplicações de longa duração geralmente são utilizados cateteres de silicone devido sua capacidade mecânica e biocompatibilidade

(MENDES, 2007).

2.3.1 Locais de inserção do cateter venoso central

Para Mendes (2007), escolher o sítio de inserção do cateter leva-se em

consideração a facilidade de inserção, razoes de utilização e menor riscos de

complicações. Os locais da possível punção são: veia jugular (interna e externa),

Veia subclávia, veia femural. Normalmente é escolhido o lado direito do corpo, pois

apresenta menos complicações.

2.3.2 Vantagens e desvantagens de um cateter venoso central

As vantagens de um cateter venoso central incluem: o elevado fluxo de sangue da

veia cava promove a rápida absorção de líquidos e soluções concentradas intravenosa, evitando uma resposta inflamatória e a trombose rápida que ocorre em

veias periféricas; acesso mais estável ao sistema venoso, reduzindo o risco de

infiltração e dano tissular, quando há administração de agentes irrigadores; propicia

a capacidade de infundir duas ou mais soluções incompatíveis ao mesmo tempo,

através de dois ou mais lúmens separados; CVCs podem reduzir permanências

hospitalares, proporcionando acesso seguro para uso correto da terapia intravenosa

e o acesso venoso central pode ainda ser usado para vencer fatores físicos ou

psicológicos associados a repetidas venopunções, relata Shell e Puntillo (2005).

Segundo a autora citada acima, as desvantagens incluem risco de infecção, trocas

diárias de curativo esterilizados e restrições quanto a atividades como o banho.

28 2.3.3 Indicações

As principais indicações do uso do cateter venoso central são: obtenção de acesso venoso para infusão de grandes volumes de soluções, medicamentos, sangue ou

derivados, nutrição parenteral total, administração de medicação irritante para o

sistema venoso periférico (ex.: cardiotônicos, catecolaminas, quimioterapia), coleta

de amostras sanguíneas e monitorização hemodinâmica (PIVA et. al., 1997).

2.3.4 Contra indicações

Algumas situações contra indicam o uso do cateter venoso central, sendo elas:

infecção da pele ou tecido subcutâneo no local proposto para a punção, alterações

anatômicas estruturais, tumorais, aneurismáticas, trombose venosa profunda aparente ou confirmada, que possam tornar o procedimento impossível ou perigoso,

alterações na coagulabilidade sangüínea devido a medicações ou patologias

(MENDES, 2007).

2.3.5 Complicaçoes

Os cateteres são indispensáveis na prática de uma unidade de terapia intensiva

(UTI), no entanto seu uso é associado a uma variedade de complicações infecciosas

locais e sistêmicas (PIVA et. al., 1997).

Segundo Mendes (2007), as complicações podem ser imediatas, e ocorrer durante o

procedimento, ou podem surgir algum tempo após inserção, permanência e

utilização.

Pode ocorrer punção acidental da pleura, com consequente entrada de ar

(pneumotórax), sangue (hemotórax) ou líquidos infundidos (hidrotórax). Laceração

arterial, fístula arterio-venosa, hematoma subcutâneo decorrem da perfuração da arteria proxima da veia puncionada, relata Mendes (2007).

29

Sangramentos discretos podem ser visualizados dentro das primeiras horas,

secundários ao movimento. Em pacientes com trombocitopenia ou em situações nas

quais ocorreram mnultiplas punçoes é necessária observação criteriosa após a instalação do cateter. Sangramento excessivo dentro das 24 horas apos inserção é

pouco frequente. Pode ser necessário curativo levemente compressivo. Sinais e

sintomas incluem hematoma, dor intensa, edema, formigamento, frio e pele

marmorea(MENDES, 2007).

De acordo com o autor citado acima, a trombose venosa é uma complicação que

ocorre devida a deposição de fibrina ou erosão da parede da veia (comum na veia

femural), a embolia gasosa é outra complicação, que resulta da entrada de ar no

cateter venoso central.Durante o procedimento o paciente pode apresentar arritmia

cardiaca devido a introdução profunda do CVC na aurícula direita (MENDES, 2007).

A infecção e a oclusão do cateter são as duas complicações mais comuns do cateter

venoso central (WONG, 2011).

As infecções relacionadas a cateteres ocorrem em 3 a 7% dos pacientes com

cateter venoso central e estão associadas ao aumento da morbidade e mortalidade (PIVA et. al., 1997).

Há necessidade de avaliação diária de febre, vermelhidão, edema, dor, purulência e

drenagem, no local da inserção do cateter, pois são sinais indicadores consistentes

de infecção (SHELL; PUNTILLO, 2005).

Schell e Puntillo (2005) listam como fatores de risco de infecção em cateter central

tipo de material do cateter, duração da manipulação, colocação de emergência versus eletiva, habilidade do cirurgião ao inserir o cateter, ausência de preucações

máximas de barreira durante a colocação (luvas esterilizadas, avental, lençol de

cobertura, máscaras), números de lúmens, idade menor de 1 ano ou maior de 60

anos, defesa do hospedeiro alteradas (dermatite, queimaduras, infecção por HIV, neutropenia, imunossupressão), falha em manter técnicas de assepsia durante os

cuidados de rotina, sepse ou infecção no momento da inserção.

30

As infecções locais associadas ao CVC ocorrem no local da saída, ou no túnel,

eritema que se estende por 2cm a partir do local de saída, calor, sensibilidade e edema sugeri no local da saída. As infecões sistêmicas associadas ao uso de CVC

apresentam-se com bacteremia ou sepse. Esta é definida como evidência clínicade

infecção duas ou mais reações sistêmicas: temperatura corporal (>38°C ou<36°C),

taquicardia, aumnto da frequencia respiratória, pressão parcial do dioxido de

carbono no sangue arterial <32mmHg ou leucocitose, diferem Schell e Puntillo

(2005).

As fontes de infecção de um cateter venoso central são: local de inserção na pele

(bactérias podem ter acesso através do trato subcutâneo na direção da ponta do

cateter), centro do cateter (microrganismos podem ser introduzidos no cateter e na

corrente sanguinea através do centro do cateter), infecção secundária do cateter através de inoculação na corrente sanguínea, contaminação pela substãncia de

infusão (SCHELL; PUNTILLO, 2005).

O tratamento das infecções do CVC depende dos organismos causadores e da

extensão da infecção, as decisões incluem a escolha do agente antimicrobiano,

necessidade de remoção da linha interna. Cuidado local intenso e antibióticos orais, podem tratar infecções locais na ausência de neutropenia. Sepse necessita de

antibióticos parenterais e/ou retirada do cateter. Se o paciente não apresentar

melhora clínica aos antibióticos em 48 horas, sugere-se a remoção do cateter,

informam Schell e Puntillo (2005).

A oclusão pode ocorrer da formação de trombos, fibrina ou precipitação de drogas.

(VASQUES et. al., 2009).

Uma obstrução por trombos pode ocorrer em pelo menos 25%. A formação de

trombos pode ocorrer nas primeiras 24horas após a inserção. A oclusão intralúmen

pode ocorrer quando o lúmen do cateter é obstruído tanto por trombos sanguíneos,

quanto por formação de fibrina. Geralmente é a causa relacionada à presença de sangue no cateter após processo inadequado de lavagem, fluxo retrogrado, técnicas

inadequadas de lavagem apos coleta de sangue, levando a presença de fibrina

31

residual acumulativa por tempo, obstruindo ou estreitando o lúmen (VASQUES et.

al., 2009).

A agregação de plaquetas e a deposição de fibrina podem encapsular

completamente a superfície do cateter e formar um invólucro na ponta distal, formam

uma rede de fibrina , geralmente não interfere na infusão , mas pode obstruir o

cateter durante a aspiração do mesmo, causando o efeito denominadao “efeito

válvula”, segundo o autor acima citado.

Causas externas de obstrução são principalmente: dobra do cateter ou pinças

fechadas. Obstruções externas de fluxo podem ser causadas por tampas para

injeção ou filtros obstruídos, bombas de infusões desligadas ou frascos de soluções

vazios. As obstruções podem ocorrer também no local da saída do cateter ou na

entrada da veia se a sutura do cateter causar constricção do mesmo. O cateter pode ser pinçado em decorrência da movimentação do paciente por compressão da

clavícula sobre a primeira costela ou pode ser obstruído quando fica encostado na

parede da veia, mau posicionamento ou a migração do cateter após a instalação

podem levar à dobra do cateter (MENDES, 2007)

A migração da ponta do cateter pode ocorrer durante a inserção, entretanto a migração pós inserção pode ocorrer em : pacientes que sofrem de náusea e vômitos

frequentes durante o curso da terapia, pacientes com problemas respiratórios que

apresentam tosse intensa, pacientes ativos (MENDES, 2007).

Se o paciente queixar de dor no ombro, no pescoço ou no braço do lado do local de

inserção, deve ser checado a localização da ponta do cateter por meio de um raio X.

O cateter deve ser reposicionado se ocorrer um mau reposicionamento (VASQUES

et. al., 2009).

A má fixação ou tração do cateter pode levar a sua remoção acidental,

interrompendo o tratamento (MENDES, 2007).

32 2.3.6 Retirada do cateter venoso central

A retirada o CVC ocorre quando não justifica-se a sua permanência por fim do tratamento, óbito, ou quando a compromisso da sua função por dano, obstrução

(quando nao foi possível desobstrução), infecção (paciente a presentando sinais

inflamátorios, febre persistente á terapeutica), afirma Mendes (2007).

Como parte do cuidado com o CVC, a retirada é função do enfermeiro após

indicação médica. A retirada do cateter deve ser realizada com técnica asseptica,

retirando os pontos de fixação, enquanto realiza a retirada do cateter , aplica-se uma

pressão no ponto de inserção para evitar sangramento, seguidamente realiza-se um

curativo compressivo no local, mantendo a observação do local devido ao risco de

hemorragia, ou sinais de infecção local, relata o autor citado acima.

Ao retirar o CVC, um dos cuidados de grande importância é a atenção a integridade

do cateter que foi retirado, caso observe a falta de integridade do cateter, o médico

deve ser comunicado imediatamente devido ao risco de embolia por fragmento do

cateter (MENDES, 2007).

2.3.7 Manipulação e cuidados com o cateter venoso central

De acordo com o autor citado anteriormente, a manipulação do cateter venoso

central è necessária e inevitável. Devido ao elevado risco de infecção, por ser uma

porta de entrada para o organismo, a melhor forma de prevenir é a medida de

técnicas assepticas em todos os procedimentos a realizar.

Os profissionais que manipulam o cateter venoso central precisam ter total dominio

dos fatores de risco e de prevenção de infecção do mesmo.

Além da correta colocação do Cateter venoso central, é muito importante a

segurança e eficiência durante a manipulação, situação em que a Enfermagem tem

um papel fundamental.

33

A manutenção do cateter inclui trocas de curativos, irrigação para manter perviedade

e prevenção de obstrução ou deslocamento, afirma Wong (2011).

Segundo a autora citada acima, as maneiras mais eficientes de impedir a infecção

de um acesso venoso são lavar as mãos.

2.4 O PAPEL DA ENFERMEIRA

Guimarães (2010) relata em sua publicação que o papel do enfermeiro na UTI incide

em conseguir a história do paciente, realizar exame físico, efetuar tratamento,

aconselhando e ensinando a manutenção da saúde e orientando os pacientes para

um prosseguimento do tratamento e medidas, necessitando cuidar do indivíduo nas

diversas situações críticas dentro da UTI, de maneira integrada e continuada com os

membros da equipe de saúde, para isso o enfermeiro de UTI necessita pensar criticamente ponderando os problemas e achando soluções para os mesmos,

assegurando continuamente sua prática dentro dos princípios éticos e bioéticos da

profissão.

Compete ainda ao enfermeiro avaliar, sistematizar e decidir sobre o uso apropriado

de recursos humanos, físicos, materiais e de informação no cuidado ao paciente de terapia intensiva, visando o trabalho em equipe, a eficácia e custo-efetividade

(GUIMARÃES, 2010).

A assistência de enfermagem, em Unidade de Terapia Intensiva, é uma

especialidade em constante crescimento, em termos de conhecimentos científico,

tecnológico e administrativo. A multiplicidade de patologias dentro das várias

especialidades médicas que podem vir com as internações em Unidade de Terapia

Intensiva, o avanço tecnológico dos equipamentos utilizados na monitoração e no

suporte avançado de vida e o gerenciamento de pessoal, medicamentos,

equipamentos e custos envolvidos no trabalho com o paciente gravemente enfermo,

exigem do profissional de enfermagem uma constante motivação e atualização

(JUNIOR et. al., 1999).

34

O enfermeiro de UTI trabalha em um lugar onde as forças de vida e morte, humano

e tecnológico deparam-se em duelo constante. Embora existam diversos

profissionais que na UTI o enfermeiro é o responsável pelo acompanhamento estável, consequentemente tem a obrigação, dentre outras, de conservar a

homeostasia do enfermo e o bom funcionamento da unidade. Todos esses fatores

apoiam a atenção diferenciada da equipe de enfermagem no cuidado ao paciente na

Unidade de Terapia Intensiva (JUNIOR et. al., 1999).

A atuação da enfermeira na unidade de tratamento intensivo pediatrica tem como

principal finalidade a preservação da vida e a oferta de uma assistência de

enfermagem de qualidade a criança gravemente enferma, relatam Piva et. al. (1997).

O paciente crítico hospitalizado é um ser dependente dos cuidados de enfermagem.

O enfermeiro deve ser capaz de detectar as necessidades psicobiológicas, psicissociais e psicoespirituais, comprometidas e auxiliá-lo no atendimento das

necessidades que estão afetadas, de acordo com o grau de prioridades

estabelecidas no plano de enfermagem. Os enfermeiros devem atuar de forma

sistematizada na assistência de enfermagem prestada ao paciente crítico internadao

na UTI (HORTA, 1979).

A responsabilidade de cuidar do paciente em uso de CVC é do enfermeiro, sendo

essencial a prestação de cuidados de qualidade para assegurar o correto

funcionamento do cateter, garantindo a eficácia do tratamento instituído e afastar

possíveis complicações que possam ocorrer (MENDES, 2007).

De acordo com o Código de Ètica de Enfermagem, é uma profissão comprometida

com a sáude do ser humano, atuando na promoção, proteção, recuperação da

saúde e reabilitação, tem a responsabilidade de assegurar ao cliente uma

assistência livre de danos decorrente de imperícia, negligência ou imprudência.

O manuseio do cateter venoso central (CVC), exige conhecimentos técnicos e

científicos, de acordo com Conselho Federal de Enfermagem os artigos 17º e 18º do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, estabelecem que os cuidados

de enfermagem privativos ao enfermeiro são aqueles de maior complexidade

35

técnica, que exigem conhecimentos científicos adequados e capacidade de tomar

decisões imediatas. Desta forma, torna-se possível inferir que a responsabilidade

pela manipulação do CVC deve ser restrita ao enfermeiro (VASQUES et. al., 2009).

A manutenção do CVC inclui trocas de curativos, irrigação para manter perviedade e

prevenção de obstrução ou deslocamento (WONG, 2011).

Uma rígida aderência à lavagem de mãos e técnica asséptica são fundamentais na

prevenção das infecções relacionadas a cateteres.

Conforme Mendes (2007), a colocação de um CVC cria uma porta de entrada para

microrganismos patogênicos, tornando-se necessário a utilização de um curativo

limpo e seco protegendo o paciente dessa agressão.

Os curativos minimizam o acúmulo de microrganismos na pele, proporcionando

proteção contra contaminação externa e mantêm seco o local da inserção. A troca

do curativo pode consistir em uma cobertura oclusiva com gaze esterilizada e fita

adesiva ou membrana semipermeável transparente, devem ser não irritantes, e de

fácil aplicação e remoção, permitir um fácil exame do local (SHELL; PUNTILLO,

2005).

O curativo de ser feito deve ser realizado com técnica asséptica, lavar as mãos

antes e após o manuseio, organizar o material, explicar o procedimento a ser

realizado, utilizar barreiras de proteção durante o procedimento, luvas, mascara,

pacote de curativo com pinças. Deve-se remover o curativo antigo, realizar assepsia

com clorexidina a 2%, pois possui atividade antimicrobiana, com melhor eficácia que

o álcool e iodo-povidine. Limpa-se o local no sentido de dentro para fora, em padrão

circular, a partir do local da saída, até a periferia, ao longo do CVC, com a

compressa de gaze. Durante a realização do curativo deve se observar o local de

inserção do cateter e a região envolvente, pesquisando por sinais inflamatórios ou

exsudatos, verificar a integridade do cateter (se existe algum lúmen danificado), e da

sua fixação (se os pontos estão íntegros). O curativo deve ser trocado a cada 48horas, no caso de penso convencional (gaze estéril), ou permanecer até sete dias

36

se o penso for semipermeável transparente, porém deve ser mudado sempre que

estiver úmido, descolando ou sujo (MENDES, 2007).

O curativo do local da inserção deve estar com data, para controle do dia da troca.

Deve ser do tamanho apropriado para cobrir o sitio da inserção.

De acordo com a Anvisa, deve se ter cuidados com os líquidos e sistema de infusa

(equipo, bureta e torneirinhas, para evitar infecção, dentre eles: usar técnica

asséptica no preparo de soluções; dar preferência a sistemas fechados de infusão;

realizar anti-sepsia com álcool a 70% ao abrir frascos de soro e de medicamentos;

observar turvação, fendas e perfurações, vedação e perda do vácuo, data de

validade; manter o sistema de infusão sempre fechado; administrar medicações em

local próprio (injetor lateral, torneirinhas, extensões) com anti-sepsia previa das

conexões com álcool a 70%, trocar equipo simples, buretas extensões, torneirinhas e outros dispositivos a cada 72 horas e sempre que ocorrer refluxo de sangue, no

caso de infusões intermitentes, como sangue e hemoderivados trocar imediatamente

o sistema de infusão, antimicrobianos em 24 horas e trocar o sistema de infusão de

Nutrição Parenteral Total a cada 24 horas.

Mendes (2007) relata que deve–se trocar as linhas de infusão e suas conexões em intervalos regulares, para limitar o perigo de contaminação dessas linhas e das

soluções a administrar. Este intervalo depende do tipo da solução a ser

administrada, em termos de estabilidade e de tempo de permanência.

Há algumas regras na administração de terapêuticas intravenosa pelo CVC, que

devem ser observadas como o uso da nutrição parenteral, deve infundir em um

lúmen isolado de outras soluções seu débito deve ser controlado através de bomba

infusora, afirma o autor acima citado.

Segundo Mendes (2007), hemoderivados também devem infundir num lúmen

separado de outras terapêuticas. Após cada administração de medicação deve

efetuar-se a lavagem das linhas infusoras com soro fisiológico 0,9%, para evitar incompatibilidade entre os fármacos administrados, no caso de infusão simultânea

37

de fármacos diferentes deve avaliar a relação de compatibilidade, para assim

escolher o lúmen onde devem infundir (MENDES, 2007).

As infusões devem ser paradas durante a coleta de amostra de sangue pelo CVC,

deve ser realizado a desinfecção das conexões com álcool, a coleta da amostra de

sangue deve ser retirada do lúmen mais próximo, deve-se aspirar o sangue com

uma seringa, descartar 5ml para adulto e 3ml para criança antes da amostra, em

seguida utilizar uma nova seringa para o colher a quantidade de sangue necessária,

posteriormente deve-se lavar o lúmen com soro fisiológico 0,9% e colocar

novamente as perfusões em curso, explica o autor citado anteriormente.

Cabe ao enfermeiro a vigilância continua para detecção de alterações relacionadas

a infecção da corrente sanguínea, uma vez que este permanece a maior parte do

tempo prestando assistência ao cliente (RODRIGUES et. al., 2006).

O enfermeiro deve estar atento a possíveis complicações do uso do CVC, vigiando

sinais de dificuldade respiratória, dor torácica, cianose e alterações na simetria

torácica, monitorar saturação de oxigênio, com a finalidade de afastar complicações

torácicas, como pneumotórax, hemotórax, hidrotórax e enfisema subcutâneo, afirma

o autor citado acima.

A vigilância da frequência cardíaca, tensão arterial, alterações do local da inserção

como hemorragia, hematoma ou equimose, também é fundamental, pois indicam

complicações artérias, como laceração arterial, fístula artério-venosa, hematoma

subcutâneo (RODRIGUES et. al., 2006).

O enfermeiro deve ser capaz de identificar alterações fisiológicas e conhecer as

possíveis complicações que o uso do CVC pode acarretar. Durante sua prática deve

se sobressair uma regra, agir salvaguardando a segurança do paciente (MACHADO

et. al., 1995).

De acordo com o código de ética de enfermagem, o enfermeiro tem o dever prestar adequadas informações ao cliente e a família a respeito da assistência de

enfermagem, benefícios, possíveis riscos e consequências que possam ocorrer.

38

Segundo Potter (1999), a educação do cliente tem se tornado um dos papeis mais

importantes para os enfermeiros que trabalham em qualquer setor de cuidado de saúde, pois os clientes e a família têm direito a educação de saúde.

O profissional de enfermagem deve estar preparado e estruturado, tanto para a

presença frequente dos pais junto a criança, como para realização de um trabalho

educativo, de apoio e curativo, tratando com a mesma importância pais e criança

(SCHMITZ, 2005).

O autor citado anteriormente, afirma que o cuidar na pediatria compreende diversas

peculiaridades, o enfermeiro deve estar relacionado a criança e sua família, manter

uma comunicação aberta , informar adequadamente a sobre tratamentos e

procedimentos, encorajar que a família faça parte nos cuidados, oferecer atividades recreativas que possibilitam que a criança expresse seus medos.

A criança deve ser preparada antes de qualquer tratamento ou procedimento, para

prevenir ou minimizar o desconforto psicológico e físico. O objeto de atenção de

enfermagem não e exclusivamente o corpo biológico, mas a criança como um todo

em processo de crescimento e desenvolvimento, abrangendo suas necessidades físicas, emocionais e sociais inseridas em seu contexto existencial (FIGUEIREDO,

2003).

39

3 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Conclui-se com esta pesquisa, que o uso do CVC e de grande importância no

âmbito hospitalar, favorecendo a recuperação do paciente gravemente enfermo,

oferecendo um acesso venoso seguro para a administração adequada da terapia

intravenosa e monitorização indicada, porem apresenta riscos por consistir num

procedimento invasivo.

Foi possível constatar ainda, que mesmo apresentando risco de infecções e

complicações durante a inserção e o uso, o beneficio do fornecimento de um acesso seguro prevalece no tratamento, aumentando as chances de recuperação dos

pacientes gravemente enfermos.

Evidenciou-se a partir deste estudo, que para uma terapia adequada com CVC

devem ser tomados alguns cuidados, a são necessário cuidados específicos para evitar ou minimizar riscos, como curativos, lavagem de mãos, antissepsia correta,

uso de barreira de proteção durante curativos (luva, mascara), avaliação diária do

local de inserção do cateter, toca de equipos e soluções em intervalos regulares.

Estes cuidados são realizados pelo enfermeiro, profissional responsável pela

manutenção do CVC.

Crianças quando hospitalizadas normalmente necessitam de cateter venoso central,

devido sua fragilidade capilar, foi possível constatar que além dos cuidados técnicos

com o CVC, o cuidado envolve assistir as necessidades inerentes a esta fase da

vida, assim como assistir também a família, orientado, o sobre os cuidados com o

manuseio da criança em uso de CVC, informando sobre o estado de saúde da

criança, permitir dentro das possibilidades que os pais participem do cuidado do filho.

O estudo demonstrou que a enfermeira UTI pediátrica, deve preocupar-se com a

manutenção da saúde da criança e minimizar os traumas que uma hospitalização

pode causar, assegurando uma assistência integral o ambiente, visando uma

recuperação livre de sequelas físicas e psico-afetivas.

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