cuidados al pte con vm
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cuidados de enfermeriaTRANSCRIPT
ATENCION DE ENFERMERIA AL PACIENTE CON VENTILACION MECANICA
ENFRA. MAGALY MALDONADO AVENDAÑO
CUIDADOS DE ENFERMERIA• La enfermera/o debe desarrollar
conocimientos, habilidades y actitudes que le permitan actuar con eficiencia y rapidez en la valoración, planificación e implementación de los cuidados necesarios, para limitar el daño presente, evitar el riesgo de complicaciones y recuperar en lo posible la función perdida.
OBJETIVOS
• Garantizar la atención integral al paciente en Ventilación Mecánica Asistida
• Suplir acciones de autocuidado hasta la recuperación de reflejos básicos, conciencia y orientación
ACTIVIDADES DE RELACION Y COMUNICACIÓN CON LA FAMILIALa participación del familiar en los cuidados del paciente permite:• 1. Comprendan y colaboren en los
cuidados y tratamiento(Educación para la Salud)
• 2. Se alivien los sentimientos de impotencia, frustración, ansiedad, miedo y tristeza de la familia
• 3. Asegurar la continuidad de los cuidados al alta de UCI por
( FAMILIAR RESPONSABLE).• 4. Preservar la afectividad y la
intimidad del paciente y su familia / amigos
Para alcanzar el éxito de nuestra atención es indispensable y
sumamente importante establecer las pautas a seguir en el
cumplimiento de nuestras
actividades .• S ubjetivo• O bjetivo• A plicación• P laneamiento• I ntervención• E valuación• R eevaluación
1.PROMOCION DE LA SALUD
2.GESTION DE LA CALIDAD
3. ELIMINACION E INTERCAMBIO
4.ACTIVIDAD / REPOSO
5. PERCEPCION /COGNICION
6.AUTOPERCEPCION
7.ROL/RELACIONES
8.SEXUALIDAD9.AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA
AL ESTRÉS
10.PRINCIPIOS VITALES
11.SEGURIDAD/PROTECCION
12.CONFORT13.
CRECIMIENTO /DESARROLLO
DIAGNOSTICOS /DOMINIOS
Principales PROBLEMAS
–NUTRICION–ANSIEDAD–DOLOR–TRASTORNO DE LA
COMUNICACIÓN–PROBLEMA DE LA PERCEPCION
DE LOS SENTIDOS–PROBLEMAS DEL SUEÑO
SIGNOS DE ALARMALAS PRIMERAS HORAS DE UN PACIENTE EN TERAPIA INTENSIVA SON MUY IMPORTANTE , POR ESO DEBEMOS ESTAR ATENTAS ANTE CUALQUIER CAMBIO O ANORMALIDAD EN EL FUNCIONAMIENTO DEL PACIENTE. VALORACION COMPLETA
– ALTERACIONES CARDIOVASCULARES– ALTERACIONES NEUROLOGICAS– SIGNOS DE FALLA RESPIRATORIA– SIGNOS DE HIPOVOLEMIA– SIGNOS DE SEPSIS– ALTERACIONES METABOLICAS– DESEQUILIBRIO ELECTROLITICO
• PERMEABILIDAD DE LA VIA AEREA
– FIJACION ESTABLE DEL TOT– VIGILAR Y CAMBIAR POSICION Y ZONAS DE PRESION DE TOT – HIGIENE ORAL CADA 4 HORAS – MONITORIZACION DE LA OXIGENACION Y DE LA VENTILACION– ASPIRACION DE SECRECIONES.– FOMENTO DEL BIENESTAR Y DE LA COMUNICACIÓN.
Paquete de medidas para prevención de
infección nosocomial al paciente con
ventilación mecánica
2.- Higiene estricta de manos en el manejo de la vía aérea
3.- Control y mantenimiento de la presión del neumotaponamiento por encima de 20 cm h20
4.- Higiene bucal cada 6-8 horas utilizando Clorhexidina (0,12-0,2%)
1.- Formación y entrenamiento apropiado en el manejo de la vía aérea
7.- Evitar los cambios
programados de las
tubuladuras
5.- Evitar, siempre que sea posible, la posición de decúbito supino a 0º
6.- Favorecer todos los procedimientos que permitan disminuir de forma segura la intubación y/o su duración las tubuladuras, humidificadores y tubos traqueales
(NIVEL DE EVIDENCIA ALTO. RECOMENDACIÓN FUERTE)
VIGILANCIA DEL VENTILADOR:
– Evaluar el correcto funcionamiento
– Ajustar las alarmas y comprobar que funcionan los indicadores acústicos y luminosos
– Comprobar que el patrón ventilatorio establecido corresponde a los parámetros pautados
PUNTOS CRITICOS • No realizar cambios rutinarios de
tubuladuras ni tubos endotraqueales • No se aconseja el cambio de
intercambiadores de calor y humedad antes de 48 horas, excepto si está sucio.
• (Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte)
• Los enfermos trasladados llegan inmunodeprimidos, monitorizados e intubados. Se despiertan desorientados y “no distinguen si es de día o de noche”. Se ven rodeados de alta tecnología: luces y SONIDOS de monitores digitales; del sistema de oxígeno; aparatos de ventilación mecánica y bombas de INFUSION
Vigilancia del paciente
– Monitorizar y registrar cada hora en hoja de enfermería– Comprobar la adaptación del paciente al ventilador – Vigilar el estado hemodinámico (monitorización)– Vigilar el nivel de conciencia, (sedación) apatía e
intranquilidad en pacientes no sedados – Vigilar el color de la piel y llenado capilar– Vigilar la reacción psicológica de la imposibilidad de la
comunicación (ansiedad, ira, hostilidad, etc.)– Control de gases arteriales ó venosos
CUIDADOS AL TET– Vigilar la presión del manguito cada
6-8 horas– Señalizar de alguna forma la
introducción del TET , a la comisura labial
– Valorar por turno la arcada dentaria.– Fijación del TET ,CAMBIARLO EN
CASO NECESARIO– Si está agitado se pondrá una cánula
de Guedel – Comprobar que las tubuladuras del
respirador no desplazan nunca el TET.
– Mantener el TET lo más perpendicular posible al paciente
– Extremar las precauciones durante la movilización.
PUNTOS CRITICOS Control y mantenimiento de la presión del neumotaponamiento entre 20-30 cm H2O Presión neumotaponamiento < 20 cm H2O: Riesgo NAV Presión neumotaponamineto
> 30 cm H2O: Lesiones mucosa traqueal MEDIDAS BÁSICAS DE OBLIGADO
CUMPLIMIENTO
• (Nivel de evidencia moderado. Recomendación fuerte)
Aspiración de secreciones bronquiales
• (Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte)
• Hiperoxigenación en pacientes hipoxemicos antes, entre aspiración y aspiración y al final del procedimiento:
• Hiperoxigenación con FIO2 ≥ 85% • Resucitador con reservorio, O2=15 l/minuto• Frecuencia insuflación:12 resp/min (1 cada 5
seg) Aspiración de secreciones bronquiales • Aspiración orofaríngea al terminar el
procedimiento • Evitar la instilación rutinaria de suero
fisiológico a través del tubo endotraqueal (TET) antes de la aspiración de secreciones bronquiales
• (Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte) • Selección de la sonda: • Aplicación y duración de la aspiración: Aspiración al retirar la
sonda ,Tiempo de permanencia en el TET ≤ 15 seg Nº de aspiraciones ≤ 3 .
ASPIRACION DE SECRECIONES
• ASPIRACIÓN POR SISTEMA CERRADO – Valorar las secreciones de las vía aéreas– Recabar cultivos – Asistir al medico en brocoscopia.– Anotar las actividades en hoja de enfermería.
• Aspiración de secreciones subglóticas • El tubo endotraqueal dispone de un orificio dorsal por
encima del balón de neumotaponamiento que permite aspirar las secreciones traqueales que se
acumulan en el espacio subglótico del paciente. (CDC 2004, 2005; Dezfulian et al. 2005) • MEDIDAS ESPECÍFICAS ALTAMENTE RECOMENDABLES • (Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte)
• La presión de aspiración recomendable no debe superar los 100 mmHg
• Verificar la permeabilidad del canal subglotico cada 8 horas. Si no esta permeable, se puede inyectar a través del canal 2 cc de aire, previa comprobación de la presión del balón
• (Valles, 1995
HIGIENE DE VÍA AÉREA SUPERIOR• La higiene bucal del
paciente con VM contribuye a disminuir la incidencia de NAV
• El uso de clorhexidina favorece la reducción de la neumonía nosocomial en pacientes intubados > 24 horas intervenidos de cirugía cardiaca
• Una higiene bucal adecuada previene la colonización orofaríngea y gástrica
HIGIENE BUCAL• (Nivel de evidencia alto.
Recomendación fuerte)
• Previo a la higiene bucal, control de la
presión de neumotaponamiento > 20 cm H2O
• Mantener la cabecera elevada para realizar la higiene bucal
• Realizar un lavado de la cavidad bucal de forma exhaustiva, por todas las zonas (encias, lengua, paladar etc.) irrigando la cavidad bucal mediante una jeringa con clorhexidina 0,12-0.2%, aspirando posteriormente
• Frecuencia de la higiene bucal c/ 6-8 horas
CONTROL DE LA INFECCIÓN:
– UTILIZAR MÉTODOS EFECTIVOS PARA EL CONTROL DE LA INFECCIÓN:• Métodos efectivos de limpieza, desinfección y esterilización del material• Correcto lavado de manos antes y después de cualquier manipulación• Cuidado de los equipos de terapia respiratoria• Cambios de tubuladura de los ventiladores según protocolo de la unidad• Cambio de humidificadores y nebulizadores según las instrucciones del fabricante o
protocolo de la unidad y siempre que se manche de secreciones
– PREVENIR LAS NEUMONÍAS POR BRONCOASPIRACIÓN:• Posición del paciente sometido a ventilación mecánica ligeramente elevado del plano
horizontal de la cama• Utilizar circuito cerrado para aspirar las veces necesarias.• las aspiraciones de secreciones orofaringeas y nasofaringeas deben de ser por razón
necesaria.• Control periódico de la presión del globo del tubo endotraqueal• Mantener la vía aérea superior libre de secreciones• Evitar vómito y regurgitaciones comprobando periódicamente la tolerancia a la nutrición
enteral de acuerdo a protocolo.
LAVADO DE MANOS
• Higiene estricta de las manos con soluciones alcohólicas antes y después de manipular la vía aérea
• (Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte)
• USO DE GUANTES • 2 – Higiene de manos • La higiene de manos, incluido el
uso correcto de guantes, es clave para prevenir la NAV
• No reemplaza el lavado de manos
• No evita la trasmisión de microorganismos
• Sólo deberíamos usar guantes cuando este indicado. Su uso inadecuado aumenta el riesgo de transmisión de microorganismos
LA HIGIENE DE MANOS, INCLUIDO EL USO CORRECTO DE GUANTES, ES CLAVE PARA PREVENIR LA NAV
“Les das la mano para que sientan el calor humano y les miras a los ojos para que te hablen de sus sentimientos. Y si es necesario les cantas canciones o les haces alguna broma”. Cualquier técnica es válida para que los pacientes “salgan adelante” y recuperen su vida.
APOYO PSICOLÓGICO– Tratar al paciente con amabilidad, brindándole apoyo y
empleando comunicación verbal y no verbal– Ofrecer información útil sobre los aparatos a los que está
conectado, técnicas que se les va realizar y orientarle en el medio
– Explicarle la imposibilidad de hablar mientras está intubado– Formular preguntas correctas sobre lo que se piense que el
paciente puede sentir, desear o tener– facilitar la comunicación proporcionando medios de escritura
o elementos visuales– Permitir si es posible la entrada de familiares a intervalos
frecuentes
PRINCIPALES DIAGNOSTICOS DE NANDA
– Patrón respiratorio ineficaz– 24: Perfusión tisular inefectiva– 30: Deterioro del intercambio gaseoso– 85: Deterioro de la movilidad física– 31: Limpieza inefectiva de las vías aéreas– 34: Respuesta disfuncional al destete del
ventilador– 33: Deterioro de la respiración espontánea– 91: Deterioro de la movilidad en la cama
DEBEMOS RECONOCER QUE EL ERROR DE OMISION ES UN GRAVE PROBLEMA EN LA PRACTICA MEDICA DIARIA.SE DEBERIAN IMPLEMENTAR METODOS PRACTICOS PARA FACILITAR LA ATENCION AL PACIENTE EN COMPLEMENTO CON LOS YA EXISTENTES.
ASI el presente: FAST-HUG-BID, ES UTIL.LA CLAVE ES NO DEPENDER DE UNA PERSONA SINO DEL EQUIPO : Médicos, enfermeras, internos, auxiliares.
• FAST HUG BID, fue ideado por el Dr. Vincent JL.Se trata de una nemotecnia compuesta por estas letras, para proveer un cuidado especial al paciente con cada una de ellas.Por lo tanto cada letra NOS RECUERDA una intervención a realizar dentro de la condición clínica del paciente. Es un Checklist
F. ( Feeding): ALIMENTACION ¿CUÁNDO EMPEZARLA?
Estudios de primer nivel (RCTs).han demostrado que baja la mortalidad si se la inicia entre 24-48H del ingreso así también disminuye la incidencia de infecciones.
El tipo de nutrición será acorde a la situación clínica del paciente.
Ej. Dieta baja en carbohidratos en pacientes con EPOC.
QUÉ NOS DICE LA EVIDENCIA? (MBE).
La malnutrición complica la situación del paciente crítico y empeora su pronóstico.
El aporte calórico será proporcional a la severidad del cuadro.
La vía ideal de alimentación es la ENTERAL luego la parenteral.
A ( ANALGESIA): ANALGESIA Las escalas de ANALOGA
/NUMERICA,PAYEN Valoraciones subjetivas: Expresión
facial, inquietud, taquicardia , hipertensión pueden tener cierta utilidad.
La analgesia cumple mejor su objetivo si se la administra vía infusión continua o dosis horaria, no “PRN” acorde a la condición clínica del paciente.
Evitar sobre dosificar lo cual incrementa el riesgo de efectos secundarios.
El control del dolor es parte clave del manejo integral del paciente de UTI.
No es fácil reconocer el dolor en este tipo de PACIENTES.
S, ES ESPECIAL NOS RECORDARÁ 3 INTERVENCIONES
Sedation: SEDACION.
Skin: PIEL , cuidados.
Spontaneuos Breathing Test: Tubo en T.
• REGLA BÁSICA: PRIMERO CONTROLAR DOLOR, LUEGO SEDAR.
SEDACION
• Facilita que el paciente esté cómodo, sin estrés.
• Permite un adecuado acople con la ventilación mecánica.
• Procedimientos de UTI
SKIN: PIEL , CUIDADOS
• S2: Garantizar todas las medidas pertinentes para evitar úlceras de decúbito que pueden complicar y prolongar la estadía en UTI.
S3:REALIZAR prueba de Tubo en T(PRUEBA DE DESTETE VENTILATORIO)
• Valoración diaria de la retirada de la sedación, en pacientes estables.
• Uso de protocolos de desconexión de la ventilación mecánica
• Uso de VM no invasiva cuando este indicado.
• (Nivel de evidencia bajo. Recomendación fuerte
T. THROMBOEMBOLICPHROPHYLAXIS: TVP!!!
Los pacientes de UTI presentan factores de riesgo tales como inmovilidad, ventilación mecánica, trastornos hemodinámicos, respiratorios, catéteres, que los tornan muy susceptibles de desarrollar una TVP.
La ETV es la enfermedad más prevenible entre los pacientes internados.
Si no lo hacemos, : TVP+TEP tiene muy alta incidencia de mortalidad incluso con todo el apoyo de UTI.
La Trombo profilaxis se la deberá iniciar tan pronto el paciente ingresa a terapia intensiva.
Excepto si:Trombocitopenia.Coagulopatías.ECV hemorrágico/isquémico.Alergias al medicamento
TENEMOS LISTO EL FAST
H: HEAD ELEVATION CAMA A 30º./45°
La posición debe mantenerse en forma estricta ya que esta simple medida disminuye la incidencia de Neumonía Nosocomial en los pacientes intubados.
Con esto evitamos:
– Prolongar la ventilación mecánica.– Mayor estadía del paciente en
UTI.– Disminuimos el riesgo de
mortalidad
U. Ulcera stress prophylaxis. ULCERA de ESTRÉS PROFILAXIS
• Alrededor del 75% de pacientes en UTI desarrollará ulcera de estrés.
.
G. GLYCEMIC CONTROL. GLICEMIA CONTROLAR
• Los niveles altos de glicemia se relacionan con mal pronóstico: IAM. Stroke, TCE, Bypass coronario etc.
• La hiperglicemia facilita las infecciones.
CON CONTROL ADECUADO:– Disminuye estadía en UTI – Baja el requerimiento de diálisis.– Disminuyen infecciones,
polineuropatías, transfusiones de sangre, mortalidad.
• Rango sugerido ideal: 80-110 mg/dl.
B:BOWELREGIMEN: DEPOSICIÓN• El paciente puede tener diarreas,
estreñimiento, íleo, los cuales incrementan sus molestias.
• el estreñimiento puede ser causa de no acople a la VM y luego causa de fallido weaning y extubación.
• causa de falta de tolerancia ala dieta e incluso delirio.
• Debemos valorar el hábito intestinal en forma periódica.
INDWELING CATHETERSCATÉTERES REVISAR
• Catéteres : Vía central, hemodiálisis, SwanGanz, arteriales, Sonda vesical,nasogastrica,gastrostomia.
• Valorar por turno, la permeabilizacion,integridad,fijacion, para evitar infecciones adicionales que compliquen la condición de fondo tal como la
SEPSIS POR CATÉTER.
FAST HUG BID
OBJETIVOS PARA EL ALTA
• La función respiratoria habrá mejorado• Las complicaciones se habrán evitado/minimizado• Las necesidades de la vida cotidiana están cubiertas• El paciente hará afrontamiento positivo y hará planes para el futuro• El paciente estará bien informado y comprenderá el proceso y el régimen terapéutico• Hay un plan de continuidad deAtención al paciente.(hoja de alta critica)
PUNTOS CLAVE El paciente tiene sentimientos,
dolor y a veces no se puede comunicar.
Las personas importantes (afectividad) en su vida forman parte de los cuidados.
La comunicación con el paciente y la familia es esencial en su dignidad y terapia.
El tiempo es primordial en el pronóstico y en la rehabilitación
• SI NOS AMAMOS UNOS A OTROS Y NOS ENTREGAMOS AL SERVICIO DE NUESTRO PROJIMO, DIOS PERMANECE EN NOSOTROS.
REFERENCIAS NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-045-SSA2-2005, PARA LA VIGILANCIA
EPIDEMIOLOGICA, PREVENCION Y CONTROL DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES .
PROYECTO BACTEREMIA ZERO Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) y la Sociedad Española de Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias (SEEIUC)
• American Thoracic Society (ATS) and Infectious Diseases Society of America (IDSA).
Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated and
healthcare-associated pneumonia (ATS-IDSA (9.
• NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-022-SSA3-2012, QUE INSTITUYE LAS CONDICIONES PARA LAADMINISTRACION DE LA TERAPIA DE INFUSION EN LOS ESTADOS UNIDOS MEXICANOS