Cuestionario para Pacientes Nuevos Clínica Para Niños Nemours – División de Neumología New Patient Questionnaire Nemours Children’s Clinic – Division of Pulmonology

Floyd Livingston, M.D. Jeffrey Loeb, M.D. David Geller, M.D. Maggie Sifain, M.D. Colleen Dailey, ARNP

Nombre del Paciente / Patient Name: Fecha / Date: Fecha de Nacimiento / DOB:____________ Como paciente nuevo de nuestra clínica, nos ayudaría si puede contestar las siguientes preguntas para nuestro archivo. Su doctor revisará esta información con usted durante la consulta. / As a new patient to our clinic, it would be helpful if you could answer the following questions for our records. Your doctor will review this information with you during your visit.

¿Por qué refieren a su niño? / Why was your child referred? ¿Cuántos años tenía su niño cuando se comenzaron a presentar los síntomas respiratorios? / How old was your child when he/she first developed pulmonary symptoms? ¿Quiénes son los doctores de su niño? / Who are your child’s doctors? Desde ese momento, estos problemas están / Since that time, these problems are:

Peor / Worse Mejor / Better Igual/ About the same Por favor marque cualquier dificultad que le preocupe/ Please check any difficulties your child may have that concerns you: Tos húmeda / Wet cough Tos seca / Dry cough Episodios de palidez o morado / Pale or Blue episodes Falta de aliento / Shortness of breath Silbido / Wheezing Somnolencia durante el día / Daytime sleepiness Pecho apretado / Chest tightness Infecciones frecuentes / Frequent infections Desempeño escolar bajo / Poor school performance Ronca / Snoring Sueño intranquilo / Restless sleep Diarrea crónica / Chronic loose stools Deja de respirar / Stopping breathing Respiración ruidosa / Noisy breathing Pérdidad de peso / Weight Loss Otro / Other:____________________ Están eston sintomas (marque todas las que apliquen) / Are these symptoms (check all that apply):

Presentes todo el día / Present all day Peor en la noche / Worse at night Peor durante el día / Worse during the day Presentes todo el año / Present all year

Peor en / Worse in: otoño / Fall invierno / Winter primavera / Spring o /or verano / Summer Algo de lo siguiente hace que los síntomas empeoran a su niño (marque todas las que apliquen) / Do any of the following make your child’s symptoms worse (check all that apply): Infecciones / Infections Polvo en la casa / House dust Guardería / Daycare Humo del cigarrillo / Cigarette smoke Olores Fuertes / Strong odors Reir o llorar / Crying or laughing Alimentos / Foods Clima muy caliente o muy frío / Very hot or cold weather Animales / Animals Escuela / School Ejercicio / Exercise Otro / Other: ¿Ha sufrido su niño de las siguientes infecciones en el último año? / Has your child had any of the following infections in the past year?

Sinusitis No Si / Yes Infecciones en los oídos / Ear infections No Si / Yes Bronquitis / Bronchitis No Si / Yes Neumonía / Pneumonia No Si / Yes Infecciones en la garganta / Throat infections No Si / Yes

(Continúa atrás / Continued on reverse)

Patient Name: _____________________________________

Patient MR#: ____________________________________ Solo para Uso de la O cina / O ce Use Only

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¿Que ha hecho usted o su pediatra para tratar de controlar estos síntomas? Por favor incluya medicamentos de venta libre, con prescripción, tratamientos herbarios o alternativos. Por favor incluya la dosis, cantidad y frecuencia y marque las medicinas que su niño está tomando actualmente con un √ / What have you or your child’s pediatrician tried to control these symptoms? Please include over-the-counter, prescription, herbal or alternative treatments. Please include strength, dose and frequency, and place a check next to the medications your child is currently on:

Le ayuda / Helpful: __________________________________________ No Si / Yes __________________________________________ No Si / Yes __________________________________________ No Si / Yes __________________________________________ No Si / Yes __________________________________________ No Si / Yes

¿Alergias a medicinas? / Medicine allergies?

HISTORIA DEL NACIMIENTO / BIRTH HISTORY

¿Su hijo nació a tiempo? / Was your child born on your due date? Si /Yes No- ¿Qué tan temprano? / how early? ¿Cuánto pesó al nacer? / What was his/her birth weight? lbs. oz. ¿Hubo alguna complicación durante el parto o después que el bebe nació? / Were there any complications during delivery or after the baby was born? No Si / Yes Por favor explique / Please explain: ¿Ha tenido su niño alguna cirugía? / Has your child had any surgeries? ¿Ha tenido su niño algún otro problema médico? / Does your child have any other medical problems? ¿Ha estado su niño alguna vez en la sala de emergencias debido a problemas respiratorios? / Has your child ever been to the emergency room for breathing problems?

No Si, cuantas veces / Yes, how many times: Fecha de la visita más reciente / Date of most recent visit:

¿Ha estado su niño alguna vez hospitalizado por problemas respiratorios? / Has your child ever been hospitalized for breathing problems? No Si, cuantas veces /Yes, how many times: Fecha de la visita más reciente / Date of most recent visit:

¿Ha estado su niño alguna vez en la unidad de cuidados intensivos debido a problemas respiratorios? / Has your child ever been in the intensive care unit for breathing problems?

No Si, cuantas veces / Yes, how many times: Fecha de la visita más reciente / Date of most recent visit:

¿Ha estado su niño en esteroides orales en el último año (Orapred, Prednisone, Prelone)? / Has your child been on oral steroids in the last year (Orapred, Prednisone, Prelone)?

No Si, cuantas veces / Yes, how many times:

HISTORIA FAMILIAR / FAMILY HISTORY

Enumere los miembros de su familia que tienen / List any members in your family that have: Asma /Asthma Rinitis alérgica o alergias del ambiente / Hay fever or environmental allergies Problemas de los senos paranasales / Sinus problems Fibrosis quística / Cystic Fibrosis Problemas en los pulmones / Lung problems Otros problemas médicos / Other medical problems:

CUESTIONARIO AMBIENTAL / ENVIRONMENTAL SURVEY

Vive su familia en una / Does your family live in a _____casa / house ______apartamento / apartment ______casa móvil / mobile home ¿Cuántas personas viven con usted y su niño? / How many people live with you/ your child? ¿Tiene mascotas? / Are there any pets? No Si / Yes, que clase / what kind ¿Tiene aire acondicionado central? / Is there central air conditioning? No Si / Yes

Patient Name: _____________________________________

Patient MR#: ____________________________________ Solo para Uso de la O�cina / O�ce Use Only

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¿Tiene calefacción central? / Is there central heating? No Si / Yes ¿Utiliza un filtro de aire electrónico? / Do you use an electronic air filter? No Si / Yes ¿Esta su niño en la escuela? / Is your child in school? No Si / Yes ¿Esta su niño en guardería? / Is your child in daycare? No Si / Yes ¿Duerme su niño con almohadas de plumas? / Does your child sleep with feather pillows? No Si / Yes ¿Utiliza protectores contra los ácaros para el colchón o las almohadas del niño? / Are there dust-mite proof coverings on your child’s pillows or mattresses? No Si / Yes ¿Hay animales de peluche en la cama de su niño? / Are there any stu�ed toys on your child’s bed? No Si / Yes ¿Hay alfombra en el cuarto de su niño? / Is there carpeting in your child’s bedroom? No Si / Yes ¿Alguien en la familia fuma? / Does anyone in the family smoke? No Si, quién / Yes, who ¿Pasa su niño tiempo con alguien que fuma? / Does your child spend any time with someone who smokes? No Si, quién / Yes, who ¿Hay alguna evidencia de daños en su casa debido al agua o moho? / Are there any signs of water damage, mold or mildew in your home? No Si / Yes ¿Hay alguna construcción cerca de su casa o de la escuela? Is there any construction occurring near your home or school? No Si / Yes ¿Usa humidificador o vaporizador? / Do you use a humidifier or vaporizer? No Si, qué clase /Yes, What kind

Patient Name: _____________________________________

Patient MR#: ____________________________________ Solo para Uso de la O�cina / O�ce Use Only

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