MINISTERIO DE ECONOMÍA Y COMPETITIVIDAD

SECRETARIA DE ESTADO DE ECONOMIA Y APOYOA LA EMPRESA

DIRECCION GENERAL DE POLĉTICA ECONOMICA UNIDAD DE APOYO

CUADERNO DE DOCUMENTACION

Número 96

Alvaro Espina Vocal Asesor

12 de Febrero de 2013

El cambio en los sistemas de salud de los países OCDE con mayor nivel de gasto.

Primera Parte: Cambios en los rasgos estructurales

Introducción (p. 4) 1.- Un marco conceptual de referencia (p. 4)

2.- Estados Unidos y Reino Unido: ¿Dos sistemas polarmente enfrentados? (p. 6) 2.1- De la generalización de la atención primaria en 1911 al NHS de 1948: la

gran bifurcación de las políticas sanitarias anglosajonas (p. 7) 2.2- La recuperación de la experiencia de las HMO norteamericanas en

Inglaterra (p. 9) 2.3- ¿Existe una cierta “socialización” en EEUU? ¿Se tiende hacia la

convergencia? (p. 10) 2.4- El incrementalismo federal norteamericano ¿Hacia la convergencia

también en el carácter federalista de los dos sistemas? (p. 13) 2.5- La “devolución” de poderes en el Reino Unido y la reforma “inglesa” del

gobierno de coalición (p. 15)

3.-El “liberalismo universalista” y el debate político sobre el sistema de salud francés. Contrastes y convergencia con el sistema danés (p. 18)

3.1.- El sistema de aseguramiento (p. 20) 3.2.- Los suministradores: Práctica privada ambulatoria y sistema hospitalario

público (p. 22) 3.3.- El debate sobre la política de salud pública en Francia y la reforma

Sarkozy (p. 24) 3.4.- Dos trayectorias contrapuestas y un final de trayecto común: El sistema

universalista danés y la reforma centralizadora de 2007 (p. 26)

4.- Las reformas recientes de dos sistemas típicamente bismarckianos: Holanda y Alemania (p. 29) 4.1- Regulación, financiación y provisión en los dos sistemas (p. 29) 4.2- La detección de problemas y las pautas de la reforma en Alemania (p. 30) 4.3- Los tres componentes del sistema de salud holandés (p. 32)

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5.- Los cambios en los mecanismos de gobernanza, los “actores programáticos” de las reformas y el sistema de GRD para la clasificación de pacientes. El caso de España (p. 35)

5.1.- Cambios en la gobernanza (p. 35) 5.1.1.- El caso de España: cambios en la estructura del sistema (37)

5.2.- Actores programáticos (p. 39) 5.3.- Una herramienta para la gestión sanitaria, la reforma y su

monitorización: Los Grupos de Pacientes Relacionados por el Diagnóstico (GRD) (p. 41) 5.3.1.-Los GRD en España (42)

Conclusión de la primera parte (p. 44)

Segunda Parte: Federalismo, descentralización y coste 6.- Los determinantes del gasto en salud y un marco conceptual para la

descentralización de los sistemas sanitarios (p. 47) 6.1.- Los determinantes del gasto en salud (p. 47) 6.2.- Descentralización vertical y gobernanza (p. 49) 6.3- Descentralización vertical y objetivos de salud (p. 50) 6.4.- La descentralización horizontal de la atención a la salud: organizaciones

proveedoras (p. 52) 6.5- La descentralización horizontal de la atención a la salud: formas de pago

(p. 56)

Apéndices VI.1.- Funciones del las políticas sectoriales de salud que resultan

inequívocamente beneficiadas con la descentralización (p. 59) VI.2.- Modelos de provisión integrada de servicios de salud (p. 60)

7.- Tres modelos de federalismo y/o descentralización local: los casos de Canadá, Dinamarca y Suiza (p. 61) 7.1.- Canadá o el prototipo del sistema nacional con pagador único (single-

payer) y gestión provincial-federal (p. 61) 7.1.1.- La remuneración de los médicos (63)

7.1.2.- La experimentación de las políticas de salud: la asistencia primaria y el ámbito excluido del aseguramiento médico con Pagador único (single payer) (67)

7.2.- Dinamarca 2007, o el prototipo de descentralización local-regional del sistema de salud (p. 72)

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7.3.- La estructura confederal de la sanidad en Suiza y la capacidad de veto de los actores en la política de salud (73) 7.3.1.- La difuminación de fronteras entre los sistemas público y privado

(75) 7.3.2.- Un sistema caro, pero muy apreciado. El debate político, las

coaliciones, la equidad, y los vetos político-institucionales a las propuestas de reforma (78)

Síntesis y conclusiones de la segunda parte (82) Apéndice

VII.1.- Una clasificación bidimensional de los sistemas de Salud (85)

Tercera parte.- La nueva doctrina sobre la reforma de las políticas de salud y la evidencia disponible

8.- Las reforma de los sistemas de salud según el FMI y la OCDE (88) 8.1.- Crecimiento del gasto en salud y crecimiento de la renta. (p. 88) 8.2.- El impacto sobre el gasto de la ampliación de cobertura, la tecnología y

el grado de monopolio. (p. 92) 8.3.- Una nueva tipología de los sistemas de salud con cuatro tipos y niveles.

(p. 95) 8.4.- Control, contención del gasto y nuevas modalidades de financiación: una

tipología tridimensional de las reformas. (p. 100) 8.5.- Envejecimiento y crecimiento del coste sanitario: los cuidados de larga

duración. (p. 105) 8.6.- El aseguramiento de los cuidados de larga duración: el sistema

universalista de Japón. (p. 110)

Síntesis y conclusiones de la tercera parte. (p. 116) Apéndices

VIII.1. - Commission MEDPAC recommendations (2011) (p. 118) VIII.2. - Reforms in Advanced Countries: A Typology. (p. 119)

Conclusión (p. 120)

Referencias (p. 123)

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El cambio en los sistemas de salud de los países OCDE con mayor nivel de gasto. Primera Parte: Cambios en los rasgos estructurales Introducción

Probablemente el mayor reto al que se enfrentan los estados de bienestar de los países avanzados en el siglo XXI sea el de la sostenibilidad y las funciones de las políticas de salud. Esto es así porque estas políticas desempeñan un papel autogenerativo que resulta fundamental para entender el principal avance experimentado en estas sociedades durante el siglo XX, que consiste en un crecimiento de la esperanza de vida al nacer entre 25 y 30 años.1 Este avance es al mismo tiempo el mejor indicador de nivel de bienestar y la fuente de buena parte de los problemas a los que tiene ahora que enfrentarse el estado de bienestar, derivados de la gestión del “riesgo de longevidad” sobre los sistemas de pensiones y sobre los propios sistemas de salud. Se espera además que esta tendencia prosiga durante los primeros cincuenta años del siglo, con un crecimiento medio de 12 años (Antolin, 2007). En la primera parte de este documento se analizan las principales reformas introducidas en las características estructurales de los sistemas de salud de los países de la OCDE con perfiles institucionales más significativos y mayores niveles de gasto. En la segunda parte se analiza la problemática de los niveles de centralización y descentralización de estas políticas y el impacto de las diferentes modalidades de “federalismo sanitario” sobre las políticas de salud, haciendo un énfasis especial sobre las políticas de contención, control y/o reducción del gasto. En la tercera parte se estudian las estrategias de reforma utilizadas

1.- Un marco conceptual de referencia El análisis de los sistemas de salud de los países de la OCDE requiere disponer de un marco conceptual de referencia en el que situar las políticas desarrolladas en cada uno de ellos, los problemas a los que se enfrentan y las dinámicas de cambio observadas. Un examen de la literatura disponible más habitualmente citada aconseja elegir el cuadro de definiciones proporcionado por Schmid et alia (2010), a partir del cual se ha dibujado el diagrama I.

Estos autores analizan los sistemas de salud en términos tridimensionales, diferenciando las fuentes y modalidades de financiación, los tipos de regulación (junto a los modelos de coordinación de los actores), y las formas de provisión de los servicios (con diferentes titularidades o actores específicos). Estas tres dimensiones se han llevado a los ejes del diagrama I, en el que a lo largo del eje horizontal se sitúan los tres tipos de regulación (estatal; autorregulación corporativa, y mediante rivalidad en el mercado), junto a los correspondientes modelos de coordinación (jerárquica; mediante negociación o acuerdos colectivos, o por la competencia entre los participantes en el mercado) como

1 Cuarenta y cinco años en España, que arrancó el siglo con retraso y donde la esperanza al nacer pasó de 34,8 a 79,4, con un factor multiplicador de 2,4: http://www.ine.es/prensa/np472.pdf. La evolución, en: Goerlich-Pinilla (2006).

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si el eje incorporase una escala continua, en la que los sistemas híbridos combinan en proporción diferente los distintos tipos de regulación y modelos de coordinación (ya que los sistemas bismarckianos no excluyen regulación y coordinación sanitaria estatal ni la concertación con sistemas privados o mutualistas). Igualmente se hace en el eje vertical con las tres principales opciones de financiación, y en el eje en profundidad con los tres agentes suministradores de servicios (dejando en este caso el espacio central para los sistemas híbridos, de colaboración público-privada y/o de introducción de mercados internos o cuasi-mercados dentro de los sistemas públicos).

FINANCIACIÓN

PRIVADAPRIMAS¿INCENTIVOS?

ESTATALTRIBUTOS

TIPOS DE REGULACIÓN YMODELOS DE COORDINACIÓN

JERÁRQUICA-ESTATAL

COMPETENCIA-MERCADO PRIVADO

PROVEEDOR DE

SERVICIOS

MERCADO

ESTADO

SPS SEGURO PRIVADO DE SALUD: EEUU

SNS SISTEMA NACIONAL DE SALUD

PERIFERIAS EUROPEAS Y ANTÍPODAS

SSSSEGURO SOCIAL DE SALUD

CENTROEUROPA:SISTEMAS BISMARCKIANOS

AUTORREGULACIÓN: NEG. COL.

MIXTACUOTAS¿NEG. COL.?

HÍBRIDO

En esta primera parte, el diagrama hace abstracción de las diferencias constitucionales o fácticas entre los distintos operadores públicos, refiriéndose a todos ellos bajo la denominación “estado”, incluyendo en ella tanto a los actores de ámbito estatal-nacional, como a los de ámbito subnacional y local (allí donde existen estructuras políticas federales o cuasi-federales, o que establecen atribuciones diferenciadas para el ámbito local).

El espacio tridimensional permite situar dentro del cubo definido por los tres ejes a los principales sistemas de salud (en inglés: health care systems), destacando las tres grandes variedades que fueron configurándose desde finales del siglo XIX y a lo largo del siglo XX: el Sistema nacional de salud (SNS; en inglés: NHS), los Seguros sociales de salud (SSS; en Inglés: SHI), y los seguros privados de salud (SPS; en inglés PHI), que ocupan el vértice inferior izquierdo, el centro y el vértice superior derecho del cubo, respectivamente.

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El SNS fue definido básicamente por Lord Berveridge en su Informe Social Insurance and Allied Services (1942) como un seguro universal de salud que cubre a todos los ciudadanos en términos del derecho a la “ciudadanía social” definida por T. H. Marshall. El SNS fue adoptado inicialmente por el gobierno laborista británico en 1948. A esta variedad se han adherido de una u otra forma los países nórdicos, las islas británicas, los países latinos (Italia, España y Portugal) y los países anglosajones de las antípodas (Nueva Zelanda y Australia).

Los SSS (o seguros sociales de enfermedad) fueron establecidos por el canciller Bismarck en 1883, en combinación con el seguro contra la pérdida de ingresos por enfermedad (1884), para proteger del riesgo de enfermedad a los trabajadores empleados. El sistema se aplicó primero a ciertos sectores y fue expandiéndose paulatinamente hacia el resto de la población trabajadora, aunque manteniendo diferencias de cobertura en razón del estatus profesional, cuyas estructuras corporativistas jugaban un destacado papel en la auto-organización del seguro. La financiación se lleva a cabo predominantemente a través de cotizaciones; la regulación básica es estatal, complementada por la negociación colectiva, y como proveedores de servicios participan tanto los centros estatales como las mutualidades profesionales y otros centros, mediante concierto con el asegurador. Originalmente, el área de expansión territorial de este sistema es Centroeuropa (Alemania, Benelux, Francia y Suiza; este último país, solo a partir de 1996).

Los SPS son una variante de sistema de salud —caracterizada por la cobertura predominantemente privada del riesgo de salud — que dentro de la OCDE solo se practica ampliamente en EEUU, tras quedar rechazada en este país la adopción de un sistema de seguro nacional de salud a finales de los años cuarenta (en cambio, Suiza abandonó el sistema privado en 1996, para adoptar un modelo peculiar de SSS). Comenzaremos el análisis de las características de los tres modelos (y de sus “vicios” o “fallos” característicos), comparando los dos modelos extremos, dada la definición contrapuesta entre este sistema y el de los sistemas nacionales de salud, examinando además el flujo cambiante de ideas y factores de influencia entre EEUU y Reino Unido.

2.- Estados Unidos y Reino Unido: ¿Dos sistemas polarmente enfrentados?

En este epígrafe seguiremos preferentemente el análisis comparativo realizado conjuntamente por dos de los especialistas más respetados a uno y otro lado del Atlántico: Howard Glennerster y Robert C. Lieberman (2011).

Durante la Primera Guerra mundial el Reino Unido (RU) y adoptó un sistema de seguro social nacional y los EEUU una serie de políticas de asistencia pública, no muy diferentes entre sí. En cambio, durante la Segunda guerra mundial el Reino Unido y Canadá establecieron sendos sistemas que desmercantilizaban por completo el derecho a la asistencia sanitaria de los ciudadanos, rompiendo así con otras características de su estado de bienestar (convencionalmente descrito como minimalista y privatista), mientras que en EEUU el acceso a los sistemas de salud se mantenía mayoritariamente ligado a las condiciones de empleo, situación mucho más acorde con la definición habitual de los estados de bienestar anglosajones.

Bien es verdad que el sistema norteamericano incluye tres programas públicos de acceso a los servicios de salud que en 2011 proporcionaban cobertura a 99,5 millones de

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personas, el 32,2% del total de la población:2 el programa Medicare (MC, seguro social principalmente para mayores de 65 años y grandes discapacitados); el programa Medicaid (MA, asistencia médica principalmente para personas con ingresos por debajo del 133% de la línea de pobreza, con prueba de medios) y el Seguro público de salud para los niños (CHIP). El primero, financiado exclusivamente por el presupuesto federal y los dos últimos con financiación compartida entre la Unión y los Estados.

En cambio, los sistemas de RU y Canadá proporcionan cobertura al conjunto de la población, suministrando directamente los servicios de salud en el primer caso, y garantizando un seguro sanitario con pagador único (single-payer), en el caso de Canadá (que estudiaremos en la segunda parte, debido a su descentralización). Además, los valores políticos asumidos por unos y otros resultan igualmente antagónicos, estigmatizando los estadounidenses a los otros dos países anglosajones por practicar una “medicina socializada”, y los canadienses y británicos tildando de “barbaros” a los norteamericanos, por el déficit de cobertura de su sistema sanitario.

El trabajo de Glennerster y Lieberman pretende demostrar que, pese a esta apariencia radicalmente antagonista, las corrientes de influencia entre unos sistemas y otros no han dejado de existir y se han incrementado recientemente. Hasta la primera parte del siglo XX el flujo de ideas acerca de estos temas fue de este a oeste: desde las leyes de pobres inglesas del siglo XIX hasta la asistencia sanitaria y los ingresos por enfermedad a cargo de las Trade Unions hasta 1911. Sin embargo, éstas no llegaron a cubrir más que a un tercio de los trabajadores norteamericanos, mientras que en el Reino Unido la desprotección afectaba principalmente a las ocupaciones no sindicadas, que resultaban minoritarias, de modo que el avance hacia la cobertura universal se presentó a este lado del Atlántico como una senda natural, mientras que los sindicatos norteamericanos la contemplaban con mayor prevención (porque era uno de los principales atractivos para la afiliación).

2.1- De la generalización de la atención primaria en 1911 al NHS de 1948: la gran bifurcación de las políticas sanitarias anglosajonas

En 1911 Lloyd George extendió la atención primaria a todos los trabajadores asegurados (asumiendo el estado la financiación de la red pública de medicina general), con el fin manifiesto de facilitar la rápida reincorporación al trabajo en condiciones saludables. Esta idea fue asumida por los sindicatos americanos, sin gran oposición por parte de la clase médica (cuya asociación, AMA, consideró que tal extensión podía garantizar los ingresos de sus asociados en las zonas de bajos ingresos), aunque la existencia de una mayor proporción de especialistas que la existente en el RU plantearía más tarde el problema de financiar sus más elevados emolumentos (junto a la oposición de las aseguradoras). En todo caso, antes del New Deal no había diferencias insalvables entre ambos sistemas.

El New Deal se propuso inicialmente establecer un sistema de seguridad social apoyado sobre tres pilares: las pensiones, el desempleo y la salud. Sin embargo este último pilar se dejó caer sin grandes explicaciones en 1935, aparentemente por la oposición final de la AMA, aunque los promotores del proyecto no abandonaron la idea de ir introduciendo el seguro médico paulatinamente en un programa a largo plazo. En

2 Véase Income, Poverty, and Health Insurance Coverage in the United States: 2011, US Census Bureau, Septiembre 2012, disponible en: http://www.census.gov/prod/2012pubs/p60-243.pdf

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cambio, el informe Beveridge consideró irrenunciable su incorporación conjunta al sistema de seguridad social, pues de otro modo los elevados costes de las prestaciones sanitarias neutralizarían cualquier pretensión de crear una red de seguridad económica para los trabajadores. En la reunión entre Roosevelt y Churchill en 1941 para establecer la “Carta Atlántica” pareció que este objetivo quedaba incluido en el compromiso mutuo de colaboración “con objeto de asegurar condiciones de trabajo, progreso económico y seguridad social… que permitan a todos los hombres en todos los países vivir durante toda su vida sin miedo ni necesidad”. Roosevelt lo ratificó al incluir en el II Bill of Rights, de 1944, los “derechos a la educación, el trabajo, la vivienda, la atención médica y un nivel de subsistencia para llevar una vida decente,” como condiciones para la existencia de una civilización democrática.

Al término de la guerra, las elecciones de 1945 y 1946 en RU y EEU, respectivamente, produjeron una bifurcación, dando lugar a un gobierno laborista en Reino Unido y a dos años de “gobierno dividido” en EEUU (con mayoría republicana en el Congreso, bajo un programa de gobierno mínimo). Aunque las elecciones de 1948 restablecieron un gobierno unitario, con presidencia y congreso demócratas, el estallido de la guerra fría abonó la campaña de la AMA contra la “medicina socializada,” ratificada en las elecciones intermedias de 1950, que presenciaron la fragmentación del partido demócrata (con los estados del sur opuestos al programa de reforma sanitaria propuesto por Truman).

La bifurcación entre ambas orillas del Atlántico se consumó con la creación del NHS en 1948, aunque el consenso sobre esta materia ya se había producido durante la guerra, bajo el gobierno de coalición presidido por Churchill, dada la necesidad de preparar la infraestructura hospitalaria de las ciudades para la eventualidad de bombardeos masivos, con millones de muertos y heridos, lo que salvó a muchos hospitales de la quiebra inminente a la que se veían abocados a finales de los años treinta. La nacionalización hospitalaria de los cinco años de guerra se demostraría prácticamente irreversible a su término. Además, los médicos generalistas (que suponían el 90% del total) habían venido percibiendo sus emolumentos de los fondos del seguro médico desde 1911 y fueron ellos los que inclinaron la balanza hacia el sistema público (frente a la minoritaria BMA, con mayor número de asociados especialistas, mejor remunerados).

La bifurcación produjo trayectorias que en cierto modo tendieron a autoperpetuarse (mediante mecanismos de path dependency), al endogeneizar buena parte de la población británica la preferencia por ciertas características que se demostraron abiertamente populares, como la atención gratuita en el punto de utilización (en principio universal, aunque más tarde se abandonase en el caso de los dentistas, los oculistas y las recetas farmacéuticas). Esa fuerte preferencia colectiva hizo posible que durante un cierto tiempo no se tomasen en consideración los puntos débiles del sistema, pero a la larga, éstos irían apareciendo (y la población los iría rechazando) con intensidad creciente, especialmente en lo que se refiere a la prolongación de las listas de espera, el corporativismo médico y el déficit de responsabilidad democrática frente a los fallos cotidianos del sistema.

Sin embargo, tras el rescate del Reino Unido por el FMI en 1976 y el considerable retraso en la productividad del país acumulada durante ese decenio (asociada por el público en buena medida al excesivo poder de los sindicatos y al aumento desmesurado del gasto público), el gobierno de Margaret Thatcher experimentó la inversión de los estigmas con que la población británica venía considerando al sistema sanitario de

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EEUU. En particular los beneficios de la seguridad social dejaron paulatinamente de correlacionarse con los ingresos (para asociarse a la evolución de los precios) y se establecieron topes para los presupuestos de educación y sanidad, al tiempo que se diseminaban por toda la administración los principios de control de costes y de limitación de gastos mediante la aplicación del principio de concurrencia entre suministradores de servicios, desde la educación a la salud, que venía siendo aplicado en EEUU.

2.2- La recuperación de la experiencia de las HMO norteamericanas en Inglaterra En el caso de estos últimos servicios, tuvo especial impacto la experiencia americana de las Organizaciones de Mantenimiento de la Salud (HMO: privadas, sin fines de lucro), con topes prefijados para el pago por servicios y su supuesta idoneidad para estimular la medicina preventiva, que fue difundida en RU por Alain Enthoven (1985).

En realidad, en su origen la aparición de las HMO constituyó el medio para introducir competencia en la situación de cuasi-monopolio que había llegado a adquirir el conglomerado denominado Blue Cross Blue Shield Association (BCBSA), fruto de la fusión entre la asociación de planes de seguros de salud creada a iniciativa de la red de hospitales Blue Cross −mayoritaria desde los años sesenta dentro de la asociación nacional de hospitales (AHA), a los que proporciona una certificación de calidad bajo normas estrictas−, y la asociación de planes de asistencia médica Blue Shield, compuesta a su vez de una amplia red nacional de gabinetes médicos. Una y otra habían aparecido a finales de los años treinta y se fusionarían en 1982 para formar la BCBSA, sobre la base de una organización nacional de “planes de bienestar social”, de carácter no lucrativo, que obtuvo amplias exenciones fiscales. En el decenio siguiente estas exenciones se revocaron, tras abrirse la asociación a los seguros de carácter lucrativo, aunque algunos planes continuaron siendo no lucrativos en ciertos estados.3

A partir de la aprobación de la Ley de Seguridad Social de 1965, con la aparición de Medicare, Medicaid y SCHIP (este último a partir de 1997), Blue Cross y Blue Shield emergieron como los principales intermediarios entre los servicios federales y estatales que administraban el seguro y los suministradores de prestaciones, viéndose fortalecidos por la rápida elevación de la demanda. Habiendo nacido y crecido con considerable autonomía en el ámbito privado (aunque con fuerte organización interna y disciplina organizativa), su poder de negociación con las administraciones públicas aumentó, permitiendo a los suministradores aplicar sistemas de fijación de precios basados en los costes (cost plus o mark-up), que son generalmente considerados como propensos al aumento de gastos fijos, directos e indirectos, lo que indujo un crecimiento de los gastos sanitarios a tasas anuales de dos dígitos durante las décadas siguientes,4 aunque el fuerte crecimiento tuvo también que ver con la expansión de la afiliación (y el gasto por afilado al Medicare fue menor que el de los seguros generales de salud).

Por otros motivos, en Inglaterra, a comienzos de los años ochenta el aumento de la demanda de servicios y los techos presupuestarios hicieron enfrentarse igualmente al NHS con el problema de los incentivos a la eficiencia y al aumento de la productividad. El sistema de pago por paciente asignado a los médicos generalistas eliminaba

3 Una breve historia, en: http://en.wikipedia.org/wiki/Blue_Cross_Blue_Shield_Association 4 Goodman denomina a esto Cost-plus finance en: http://econlib.org/library/Enc/HealthInsurance.html

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cualquier incentivo a la acción preventiva, mientras que los ingresos de los médicos de los hospitales no estaban relacionados con su rendimiento. Es más, al estar autorizados a atender a pacientes privados, el aumento de las listas públicas de espera constituía un estímulo para el desvío de pacientes hacia la consulta privada, de modo que existía un desincentivo para la eficiencia de los servicios públicos de salud.

La forma recomendada por Enthoven para introducir concurrencia consistió en convertir a las autoridades médicas de cada distrito en “unidades locales de contratación de servicios médicos,” asignando estos contratos entre un reducido grupo de “suministradores preferentes”, manteniendo la financiación centralizada y distribuyéndola en función del tamaño de la población asignada a cada unidad (ponderada por la edad y otros factores de riesgo).

La segunda línea de incorporación de la experiencia norteamericana fue difundida por Alan Maymard y consistió en sacar partido al carácter de “porteros” y “guardianes del sistema,” asignado tradicionalmente a los médicos generalistas dentro del NHS. Geoffrey Rivett (1998) diseñó a partir de ahí un modelo para combatir la separación entre la asistencia primaria y la hospitalaria. Para ello, en 1997 se crearon las nuevas “unidades de asistencia primaria” (primary care trusts, PCT), en las que la medicina general y la hospitalaria compartían el mismo presupuesto, aunque, para evitar desequilibrios producidos por “grandes pacientes”, la autoridad sanitaria local podía suplementar o cubrir situaciones extraordinarias, actuando como comprador y planificador estratégico. Su actuación se apoyaba sobre los médicos generalistas, que disponían, sin embargo, de facultades para introducir competencia, al contratar o encargar servicios directamente para sus pacientes, por lo que existía dualismo y una cierta tensión entre los PCT y los médicos generalistas. Estas innovaciones fueron suspendidas en Escocia y Gales, tras la “devolución”, y el nuevo gobierno de coalición de 2010 dio marcha atrás, previéndose incluso en Inglaterra la desaparición de los PCT en abril de 2013, para ser reemplazados en cada localidad por un consorcio de médicos generalistas que actuará como “comprador único” (single-payer).

2.3- ¿Existe una cierta “socialización” en EEUU? ¿Se tiende hacia la convergencia? Ya desde la segunda guerra mundial la Public Health Service Act (1944) y la Hill-Burton Act (1946) habían permitido en EEUU la creación de institutos nacionales de salud y la expansión de la red de hospitales, en los que la financiación federal exigía la contrapartida de atender de forma gratuita a las personas sin medios. Además, el GI Bill, que proporcionó educación superior y vivienda a los licenciados de la guerra, permitió una gran expansión de la profesión médica. Finalmente, las restricciones salariales de la guerra impulsaron la negociación del aseguramiento médico ligado al empleo entre empresarios y sindicatos, de modo que la opción híbrida público-privada, representada por la zona central de los ejes del diagrama I, se expandió considerablemente durante las décadas de posguerra. Pese a las expectativas de los republicanos extremistas, Eisenhower consolidó el sistema de seguridad social del New Deal, aunque sin incluir el seguro de enfermedad en el sistema público (excepto en el caso del seguro médico para los veteranos).

Las administraciones demócratas de los sesenta dieron dos pasos en esa dirección: el seguro médico para las personas mayores, o Medicare (MC: 1965), sobre la base de la cotización llevada a cabo durante la vida activa, destinada a abonar solo los gastos de hospitalización (no los honorarios de los médicos), avanzando enseguida hacia la asistencia médica a las personas con escasez de medios (MA, o Medicaid, configurado

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en este caso como servicio estrictamente público, no contributivo, cofinanciado entre la Unión y los estados), que se expandiría más lentamente. El sistema se completó en 1997 con el seguro de enfermedad para los niños (SCHIP), del mismo tipo que el MA.

En conjunto, según disponga o no de algún seguro médico la población se distribuía en 2011 de acuerdo a la ratio 84,3/15,7 (en millones de personas: 260,2/48,6). Según suministrador del seguro, el sector privado proporcionaba cobertura a 197,3 millones de personas (170,1 a través de planes ligados a un empleo y 30,2 por contratación directa), mientras que el sector público atendía a 99,5 millones (50,8 en el MA, 46,9 en el MC y 13,7 en los veteranos), disponiendo 41,5 millones de personas de más de una forma de aseguramiento. La población cubierta exclusivamente por planes de empleo significaba el 45,1%, mientras que la que solo disponía de seguros privados adquiridos personalmente se reducía al 3,6% (beneficiándose de una deducción fiscal completa por estos gastos en la base imponible).

Gráfico I.-

La proporción de la población que no cuenta todavía con seguro médico no ha dejado de crecer a lo largo del último decenio, como se observa en el gráfico I5 (especialmente durante las depresiones, pero también entre 2002 y 2006, durante la etapa de “recuperación sin empleo”), afectando a más de una quinta parte de la población en el tramo por debajo de 50.000 dólares de ingresos anuales por hogar (y a una cuarta parte, de la con menos de 25.000). Por razas, la ausencia de cobertura afectaba en un 11,1% a los blancos no hispánicos, en un 15,8% a los hispánicos y en un 19,5 a los negros. Por edades, aunque el grupo de los mayores de 65 años se encuentra casi completamente cubierto, debido al MC (aunque con el 1,7% sin cobertura), en el del grupo decenal inmediatamente anterior (entre 55 a 64 años) la ausencia de cobertura (14,6%) está solo a un punto de la media nacional, aunque aquí el último cuatrienio ha supuesto un aumento de la desprotección en tres puntos (mientras que para el conjunto de la población el aumento de desprotección durante la crisis fue solo de un punto).6 En general, durante el último decenio el número de visitas al médico de la población entre 18 y 64 años paso de cinco a cuatro, lo que parece imputable a la disminución de la cobertura del seguro.7

5 Tomado de Income, Poverty, and Health Insurance Coverage in the United States: 2011, cit. P. 26 y 66. 6 Véase la distribución geográfica de la población no asegurada en la página: http://www.theatlanticcities.com/jobs-and-economy/2012/09/where-are-most-uninsured-americans/3379/ 7 Datos proveniente del “Survey of Income and Program Participation (SIPP), del Census Bureau, analizados en: http://www.census.gov/prod/2012pubs/p70-133.pdf

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A la vista de estas cifras, si tuviéramos que representar al sistema de salud norteamericano sobre los ejes horizontal y vertical del cubo del diagrama I, el grueso de la población se situaría entre el centro del cubo (con el 45,1%) y el vértice inferior izquierdo (con el 32,2%), mientras que solo el 3,6% se ubicaría en el vértice superior derecho (y el 15,7% no figuraría en el diagrama). Otra cosa sería lo que se refiere al eje de profundidad del cubo, ya que la proporción de hospitales y centros públicos resulta absolutamente minoritaria en EEUU, en donde la fórmula más habitual de titularidad es híbrida y corresponde a las HMO, de naturaleza privada aunque no lucrativa, que se ha situado desde los años sesenta en torno al 70% de la capacidad total, sin grandes cambios, mientras que el sector privado lucrativo aportaba en torno a un tercio de las camas suministradas por las HMO (por lo que los hospitales estrictamente públicos aportarían menos del 6% de las camas disponibles), registrándose además una convergencia considerable en el tamaño medio y en las características de unos y otros (David, 2009), de modo que respecto al eje de profundidad el sistema americano se situaría en la parte central, abiertamente sesgada hacia la zona posterior.

Por lo que se refiere a las fuentes de pago de los gastos sanitarios, el gráfico II establece que en 2010 la mitad provenía del estado (principalmente federal, cuya aportación media al Medicaid y programas asociados supone el 57%, con financiación que recae sobre los estados entre un 23% y un 50%); casi una tercera parte de seguros privados (mayoritariamente asociados al empleo), y algo más de una sexta parte directamente de pagos privados). Además en los últimos treinta años las dos primeras fuentes no han dejado de crecer, ya que en 1980 el estado aportaba un 42,3% y los seguros privados un 27%. Este último segmento creció especialmente durante la larga etapa de aumento del empleo que culmina en el año 2000, mientras que el estado aumentó más su participación durante el primer decenio del siglo actual.

Gráfico II.- Gasto sanitario en EEUU según fuente de pago: 1980-20108 0,255 billones $ 1,377 billones $ 2,594 billones $

Hay que considerar, además, que el segmento de los seguros privados se ha visto cada vez más intervenido por el estado, descontándose desde 1950 las aportaciones de 8 La fuente primaria de los datos es: Centers for Medicare & Medicaid Services, Office of the Actuary. Publicados el 9 de enero de 2012. El gráfico lleva el número 1.13 del AHA Chartbook: Trends Affecting Hospitals and Health Systems, en: http://www.aha.org/research/reports/tw/chartbook/ch1.shtml

Medicare, 14.6% Medicare, 16.3% Medicare, 20.2%

Total Medicaid, 10.2%Total Medicaid, 14.8%

Total Medicaid, 16.0%Other Government, 17.5%

Other Government, 14.5%Other Government, 13.8%

Private Insurance, 27.0%Private Insurance, 33.4% Private Insurance, 32.7%

Other Private, 7.9%

Other Private, 6.3%Other Private, 5.7%

Out-of-pocket, 22.8%Out-of-pocket, 14.7% Out-of-pocket, 11.6%

1980 2000 2010

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empresarios y trabajadores al seguro médico de la base imponible de los impuestos federales, y estableciéndose regulaciones muy precisas sobre la provisión de planes de salud por los empleadores a través de tres grandes leyes: ERISA (1974), COBRA (1985), e HIPAA (1996), sin hablar de la estandarización de todos los planes privados de aseguramiento de los servicios de salud promovida por el Presidente Obama, que solo recibió vía libre del tribunal Supremo (con algunas restricciones) el 28 de junio de 2012,9 pero no entrará en vigor, hasta 2014, en el segundo mandato del Presidente.10

La conclusión de Glennerster y Lieberman es que, pese a la aparente divergencia radical entre los dos sistemas, la senda adoptada por EEUU de dirige hacia una financiación y provisión de servicios de salud que comprometen crecientemente al sector público (hasta el punto de que el gasto público destinado a salud es ya más elevado en EEUU que en el RU: 7,3% frente a 6,9% de los respectivos PIB), si bien en el lado occidental del Atlántico la provisión de todos estos servicios se lleva a cabo de una manera mucho más descentralizada. Al mismo tiempo, la tendencia que se observa en el Reino Unido converge también en mostrar una preocupación creciente por la capacidad del estado para enfrentarse a cuatro grandes problemas en el cuidado de la salud: el control de costes, la eficiencia, la eficacia y la calidad del servicio.

2.4- El incrementalismo federal norteamericano ¿Hacia la convergencia también en el carácter federalista de los dos sistemas?

La descentralización federal es precisamente el tema de preocupación fundamental de Sparer et al. (2011), para quienes el principal efecto del federalismo sobre las políticas de salud consiste en impulsar cambios de tipo incrementalista, en lugar del tipo de cambio radical y uniforme al que tienden los sistemas más integrados. Estos últimos (como Francia, e incluso Canadá) disponen de la capacidad de establecer reglas generales de financiación, provisión y suministro, aun cuando la aplicación de las mismas se lleve a cabo después de forma descentralizada (e incluye eventualmente a necesidad de compartir la financiación de ciertos costes). Esta división de tareas es común a países con sistema cuasi-federal, como España o Italia (para un estudio del caso de España, véase Rico et al., 2007).

El origen del sistema norteamericano es radicalmente opuesto a cualquier forma de centralización, lo que no deja de contribuir al excepcionalismo propio de este país —en el que prevalece por sobre todo la idea de establecer contrapesos a cualquier poder —. Su sistema de salud consiste en un abigarrado complejo asociativo entre los diferentes niveles de gobierno, que interactúan con múltiples actores privados para producir “un sistema de servicios de salud descentralizado, fragmentado y a menudo irracional”. Paradójicamente, sin embargo, se observa también el ascenso paulatino de una tendencia hacia la cooperación intergubernamental, no siempre derivada del liderazgo federal, aunque la reforma Obama gravite fundamentalmente sobre este pivote. Al mismo tiempo, en el Reino Unido parece que la devolución de poderes a los antiguos

9 Bajo el curioso título de “National Federation of Independent Business et Al. V. Sebelius, Secretary of Health And Human Services, et Al,” en: http://www.supremecourt.gov/opinions/11pdf/11-393c3a2.pdf 10 Que Jonathan Cohn considera una validación de la ley: http://www.tnr.com/blog/plank/109818/obama-wins-four-more-years-mandate-agenda-validation-obamacare. Al igual que Ezra Klein http://www.washingtonpost.com/blogs/ezra-klein/wp/2012/11/06/obamas-second-term-not-hope-but-lots-of-change/

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reinos ha venido contribuyendo a moderar igualmente la larga tradición de reformas unitarias y a difundir el experimentalismo y las reformas de tipo incrementalista.

Debido a sus orígenes estrictamente confederales, el sistema político norteamericano obliga a cada generación a realizar un debate acerca del alcance del federalismo, ya que los poderes federales están listados y limitados por la constitución, pero no los de los Estados, siendo así que los legisladores se encuentran mandatados para adoptar las normas que permitan cumplir las tareas federales “de manera necesaria y apropiada”. En sus inicios, se interpretó que las facultades federales en materia de bienestar se limitaban a proporcionar servicios de salud a soldados y marineros y pensiones a los veteranos de guerra, y las de los estados se delegaron en los poderes locales, siguiendo la tradición del Reino Unido. En el epígrafe anterior hemos observado la evolución histórica de estos dos modelos. Lo que importa ahora es analizar el impacto del federalismo norteamericano sobre la variación y la complejidad de los servicios de salud y bienestar. El ejemplo más palmario de esta proliferación de variedades es el Medicaid, ya que no hay dos estados en los que coincidan las reglas de elegibilidad, los servicios ofrecidos o los gastos reembolsados, aunque se hay podido observar una cierta convergencia que los autores atribuyen al “federalismo catalizador”.

¿En qué forma actúa el federalismo para catalizar la convergencia de políticas? Paradójicamente, el efecto de armonización del programa Medicaid se produjo principalmente durante los años ochenta y noventa, en coincidencia con dos administraciones republicanas: la de R. Reagan y G.H. Bush, cuyo propósito político declarado consistió en reducir los programas de Welfare. Sin embargo, este objetivo resultó políticamente mucho más factible en lo que se refiere a los subsidios pecuniarios que a los programas de cuidados facilitados por los estados, especialmente cuando éstos iban dirigidos a los niños y las mujeres embarazadas. Estos programas se presentaban, además, como neutrales en términos de coste (al ahorrar en otro tipo de gastos de atención a lo largo de la vida), de modo que en 1990 el programa ya cubría a todos los niños en familias por debajo del nivel oficial de pobreza, y a las mujeres embarazadas y niños menores de siete años en hogares con rentas inferiores al 133% del nivel de pobreza (permitiéndose a los estados cofinanciar la expansión de este programa para mujeres embarazadas con rentas hasta el 185% del nivel de pobreza).

En cambio, bajo la administración Clinton el énfasis se puso inicialmente en el seguro nacional de salud, que fue rechazado en 1994, pero en contrapartida se inició una cierta carrera entre el gobierno federal y los estados por incrementar la cobertura del Medicaid (otorgando desde el nivel federal estímulos monetarios para evitar la reducción de los programas de los estados), tendiéndose hacia la generalización de la cobertura infantil a partir de 1997, y utilizando el mismo programa para proporcionar asistencia a padres y a familias monoparentales. La dinámica de catalización consiste en que el nivel federal asume mayores niveles de financiación del coste, a cambio de que los estados asuman un peso creciente en la gestión y la carga administrativa de los servicios.

Esta dinámica, sin embargo, puede detenerse tras la sentencia del tribunal Supremo del mes de Junio de 2012, que retiró al gobierno federal la capacidad de penalizar la negativa de los estados a extender la cobertura prevista por la nueva ley. Aunque para algunos analistas conservadores esto facilitará un nuevo paso en la tendencia hacia el

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aumento en las diferentes modalidades de experimentalismo diferenciador,11 la State Budget Crisis Task Force, presidida por Paul Volcker teme más bien que la penosa situación de las finanzas de los estados les fuerce a iniciar una carrera hacia el fondo que revierta la tendencia observada hasta la crisis, incluso mucho tiempo después de que se inicie la recuperación, porque el gasto en Medicaid se aproxima ya a la cuarta parte de su presupuesto y la tendencia resulta fuertemente creciente, debido al aumento de la población protegida.12

Gráfico III

2.5- La “devolución” de poderes en el Reino Unido y la reforma “inglesa” del gobierno de coalición

En cambio, el caso del Reino Unido tras la “devolución” de poderes a Escocia, Gales e Irlanda del Norte en 1999 presenta características claramente diferentes, derivadas de las peculiaridades completamente asimétricas del proceso: Inglaterra no ha sido objeto de “devolución”, ni la desea, y los poderes cuasi-federales del gobierno de la Unión lo son también de Inglaterra, de modo que, para evitar imputaciones de anglocentrismo, el sistema tiende a favorecer a la periferia y evita establecer normas obligatorias para el conjunto; además, la escasa rigidez constitucional del proceso de devolución ha facilitado la experimentación de tipo informal, sin la más mínima apoyatura legal, empleando simplemente “documentos de trabajo” de carácter administrativo (que algunos consideran reversibles, aunque el sistema legal británico, basado en el precedente, tiende a perpetuar las iniciativas). Finalmente, apenas se ha transferido capacidad de recaudación a los miembros de la Unión (solo Escocia puede modificar el tipo del impuesto de la renta hasta un máximo del 3%), mientras que su responsabilidad sobre el gasto alcanza hasta un 60% del total, disponiendo de amplias capacidades para reasignar los fondos, transferidos en bloque.

En estas condiciones, la acción del gobierno central sobre el NHS solo va dirigida estrictamente hacia Inglaterra, aunque mientras los otros miembros no actúan por su

11 Véase David Brooks, “A Choice, Not a Whine,” 2 Jul. 2012, disponible en: http://www.nytimes.com/2012/07/03/opinion/brooks-a-choice-not-a-whine.html?ref=healthcare&gwh=C571514FED9E1A52A0DC82E9DA3E43E8 12 Véase http://www.statebudgetcrisis.org/wpcms/wp-content/images/Report-of-the-State-Budget-Crisis-Task-Force-Full.pdf de donde se extraen los dos paneles del gráfico III (pp. 14-17). K-12 son los gastos destinados a educación primaria y secundaria. El primer gráfico comprende también los gastos federales.

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cuenta se aplican también en el resto (de modo que Inglaterra sirve en parte como territorio testigo para las políticas del gobierno y la gestión del servicio). Esto es algo que también ocurrió en España a lo largo del proceso de transferencia, mientras solo algunas CCAA habían recibido las competencias sanitarias, pero tal posibilidad se ha perdido después (y solo se recuperaría en el caso de que se produjese una fuerte recentralización, a través de la devolución de competencias hacia el gobierno central, cosa que podría ocurrir, si la crisis se prolongase).

En cualquier caso, dadas las peculiaridades del proceso inglés de devolución y la orientación política de sus gobiernos (laborista en Escocia y Gales, y de coalición Unionista-Sinn Féin en Irlanda del Norte), la “experimentación diferenciadora” ha consistido hasta ahora en Escocia y Gales en revertir la tendencia hacia la privatización en el suministro de servicios de salud que viene aplicándose en Inglaterra (hasta ahora de forma gradual); en la eliminación de algunas prácticas de concurrencia a través de pseudo-mercados dentro del SNS (en Gales e Irlanda del Norte), y en la ampliación de algunas prestaciones (como la de servicios personales de dependencia en Escocia y el desayuno gratuito para los niños y la eliminación del copago en los gastos de farmacia, en Gales). En los tres casos, la política de concurrencia de mercado para mejorar la calidad de los servicios ha sido reemplazada por herramientas de planificación estratégica, colegialidad y partenariado, recuperándose el fuerte protagonismo del personal médico en Escocia y la intervención de las autoridades locales en Gales.

En cambio, en Inglaterra se viene registrando un fuerte activismo en la introducción y experimentación de nuevas políticas, dirigidas a mejorar la eficiencia. “El gobierno Blair se concentró primero en la adopción de prácticas médicas y de gobernanza estandarizadas, y en la fijación de objetivos para todo el sistema, especialmente dirigidos a la reducción del tiempo de espera en los hospitales y los servicios de ambulancia”, aplicando incentivos, penalizaciones, mecanismos de calificación (otorgando estrellas), y ampliando las áreas de elección vía mercado, la concesión del estatus de “consorcios de salud” y la adopción de sistemas de pago por resultados (en lo que se refiere a la calidad).

El NHS se subdividió en diez “autoridades estratégicas” (SHA), con capacidad para fijar objetivos de salud y nuevas iniciativas de mejora de la calidad y el coste de los servicios, aunque en la última etapa laborista se registró una nueva recentralización. Según los datos más recientes, el tiempo medio de espera en los servicios de Emergencia y Accidentes (A&E) es actualmente de 51 minutos y el porcentaje de quienes permanecen en el servicio más de 4 horas y menos de doce se sitúa en el 3% (frente al 2% en 2010, cuando el gobierno elevó el objetivo hasta un 5%, al mismo tiempo que se fijaba la meta de ahorrar 20.000 millones de libras a través de mejoras en la productividad hasta 2015).13 La reorganización integral del NHS llevada a cabo por la Health and Social Care Act, aprobada el 27 de marzo de este mismo año 2012, se propone abolir tanto los consorcios de atención primaria (primary care trusts: PCTs) como las SHA’s, creando en cambio los grupos clínicos de comisionados, encargados de contratar todos los servicios, gestionados parcialmente por los médicos generalistas.14

13 Véase Randeep Ramesh, “NHS finance directors fear standards of care will worsen, study reveals”, 26 Sept. 2012, disp. en: http://www.guardian.co.uk/society/2012/sep/26/nhs-finance-directors-standard-care-worsen?CMP=EMCNEWEML1355 14 Véase http://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Health_and_Social_Care_Act_2012&printable=yes

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El sistema será dirigido a partir de abril de 2013 por un nuevo organismo, denominado Public Health England.

Nada se puede decir de esta reforma, pues está pendiente de aplicación: el debate público se concentra por el momento en discutir si la nueva ley significará o no una mayor privatización del NHS. Las líneas generales de lo que se pretende hacer se encuentran en el libro blanco aparecido en julio de 2010, poco después de las elecciones,15 y en las líneas de acción anunciadas por el Secretario de Salud, Andrew Lansley, ante el Parlamento, cuyas objetivos principales consisten en la reafirmación del poder de los médicos generalistas y en la conversión de Monitor (la actual autoridad certificadora y de auditoría de los sistemas de salud, creada en 2004) en un Regulador independiente de los consorcios (Foundation Trusts) del NHS, con plenas facultades económicas, que comenzará eliminando el tope de ingresos que pueden obtener los consorcios fuera del propio NHS.

El director de Monitor desde 2011, David Bennett, explicó el nuevo papel del organismo asimilándolo a la experiencia que ha venido realizando el Reino Unido en casi todas las utilities, convirtiéndose en un regulador como Ofcom, Ofgem o Ofwat (“al igual que se ha hecho en los mercados del gas, la electricidad, las telecomunicaciones, el ferrocarril o el agua…, exponiendo a la regulación económica a mercados y suministradores que hasta ahora habían sido monopolistas y monolíticos”), definición que, sin embargo, fue rechazada por los Comunes.16

De modo que, pese a la oposición de buena parte de las profesiones médicas, la iniciativa resulta actualmente imparable y el proceso de experimentación se ha puesto en marcha. La BMA ha adelantado su temor de que contratar cada servicio con cualquier proveedor cualificado (sin una visión suficientemente agregada, ya que se supone que existirán más de 152 consorcios con capacidad de contratación) “puede desestabilizar las economías locales de salud, fragmentando los servicios por clases de pacientes, permitiendo la captura de los segmentos más lucrativos por los suministradores privados más poderosos, dejando los mas deficitarios en manos de los suministradores públicos” y desequilibrando el sistema, “como ha ocurrido estos últimos 20 años en EEUU”.

El tiempo lo dirá. La decisión de lanzar una reforma integral y simultánea muestra la voluntad del gobierno de coalición de volver al tipo de reformas big bang que habían caracterizado al sistema británico, frente al carácter mucho más incrementalista a que obliga el sistema federal norteamericano, aunque en esta ocasión el objetivo político consista en aproximarse rápidamente al mismo nivel de descentralización y pautas de mercado vigentes en EEUU. El vaticinio de Scarer et al., según el cual la devolución obligaría a adoptar también en el Reino Unido una senda de cooperación y experimentación paso a paso, no se ha cumplido.

Ciertamente, la existencia en RU de cuatro sistemas territoriales relativamente independientes impondrá previsiblemente restricciones a la aplicación de la reforma (cuyo epígrafe más importante solo va dirigido al NHS de Inglaterra), permitiendo establecer comparaciones entre el funcionamiento y los resultados alcanzados por cada uno de ellos, aunque este tipo de rivalidad institucional no siempre facilita la difusión de

15 Véase Equity and Excellence: Liberating the NHS , presentado al Parlamento en julio de 2010, disp. en: http://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/@dh/@en/@ps/documents/digitalasset/dh_117794.pdf 16 Véase http://www.publications.parliament.uk/pa/cm201011/cmselect/cmhealth/796/79611.htm#n124

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las mejores prácticas o la imitación de las políticas que deberían servir como benchmarking, en términos estrictamente racionales, ya que existen preferencias políticas que enturbian las comparaciones. En cambio, la restricciones presupuestarias a las que inevitablemente se verán sometidos unos y otros en el futuro permite vaticinar que los procedimientos institucionales y las prácticas que prevalecerán serán las que se demuestren más capaces de controlar el crecimiento del gasto, sin dañar el servicio, independientemente de su orientación ideológica.

3.-El “liberalismo universalista” y el debate político sobre el sistema de salud francés. Contrastes y convergencia con el sistema danés

El sistema de salud francés consiste en una combinación de ejercicio privado, que domina ampliamente la medicina ambulatoria y las consultas (general y especializada, repartidas aproximadamente por mitades), mientras que el sistema hospitalario es de carácter mayoritariamente público (que proporciona el 65% de las camas, con el 35% restante repartido a medias entre hospitales lucrativos y no lucrativos).

Aunque los estudiosos del Estado de bienestar hayan venido vaticinando que la común presión del aparentemente incontenible crecimiento de los costes acabaría haciendo converger a los diferentes sistemas, la aplicación generalizada de políticas de contención de costes, de nuevos métodos de financiación de hospitales o de gestión competitiva, junto a las restricciones en las políticas de reembolso o de copago farmacéutico no han producido la esperada convergencia entre países, sino que se han llevado a cabo por cada sistema conservando sus propias características o evolucionando por sendas divergentes. Muchas de las soluciones técnicas empleadas son comunes, pero los arreglos político-institucionales en los que se “incrustan” difieren, dando lugar a sistemas en buena medida idiosincrásicos (Steffen, 2010).

Gráfico IV.A.- Gasto total en salud en % del PIB: Países OCDE 2009

En relación con la necesidad de contener el crecimiento de los costes, el caso francés es especialmente relevante porque dentro de la OCDE este país pasó a ser en 2007 el segundo que destinaba mayor proporción de su PIB a gastos de salud (11,1%), aunque

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todavía se encontraba cinco puntos por detrás de EEUU.17 El cuadro 1 lista los siete países que habían superado en 2010 aquella cifra, indicando en la segunda columna la proporción del gasto total aportada por el sector público (que incluye los seguros sociales obligatorios), y en la tercera (que combina las otras dos) el porcentaje del PIB aportado por el sector público al gasto en salud, según el WB. Puede observarse que en esta última columna el primer país es Dinamarca, seguido de EEUU y Países Bajos, ocupando Francia el cuarto lugar y Alemania el quinto. Al mismo tiempo, Francia es, junto a RU, dentro de este grupo el país más centralizado y universalista, pero también, uno de los que exige mayor copago (aunque éste se desvíe hacia el aseguramiento complementario) y de los que apela en mayor medida a la provisión privada de los servicios de salud (para comparaciones, véanse las dos figuras de Gráfico IV).

Gráfico IV.B.- Gasto en salud por tipo de financiación: Países OCDE 2009

Cuadro 1.- Gasto en salud total; % correspondiente al sector público y aportación

del sector público al gasto en salud (en %PIB): año 2010

País Gasto en salud (% PIB)

% público Gasto público en salud: % PIB

Estados Unidos 17.9 53.1 9.5 Francia 11.9 77.8 9.3 Países Bajos 11.9 79.2 9.4 Alemania 11.6 77.1 8.9 Suiza 11.5 59.0 6.8 Dinamarca 11.4 85.1 9.7 Canadá 11.3 70.5 8.0

Nota: De acuerdo con la teoría de Beaumol sobre el “mal de coste”, con carácter general la productividad del trabajo en los servicios de cuidados avanza más lentamente que la media en los países más avanzados, de modo que, cuanto mayor es la innovación tecnológica y el aumento de la productividad de los sectores-líderes en estos países (y la remuneración del trabajo, que se desborda 17 Véase http://datos.bancomundial.org/indicador/SH.XPD.TOTL.ZS (de donde se extraen también los datos básicos para el cuadro 1). Las cifras correspondientes para España son 9,5%, 72,8% y 6,9%. Italia (9,5%, 77,6% y 7,4%) y R.U. (9,6%, 83,9% y 8,1%), que disponen también de sistemas nacionales de salud, se sitúan en el mismo entorno de gasto total, aunque con peso del sector publico superior.

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hacia el conjunto del mercado laboral), mayor es la tendencia a que crezca el gasto destinado a tales servicios en proporción al PIB. Spithoven (2011) estima que en 2002 el “efecto Beaumol” era responsable de 0,76 puntos porcentuales en la diferencia de cinco puntos entre las ratios de gasto en salud (respecto a PIB) norteamericana y canadiense (diferencia que en 2010 se elevó a 6,6 puntos, de acuerdo con este cuadro). No obstante, tal contribución era mínima en comparación con la debida a diferencias institucionales: hasta 2,61 puntos se debían a los costes administrativos y de litigiosidad, derivados de la gestión del sistema privado; 1,31 puntos, al poder de negociación de las empresas farmacéuticas (y de los lobistas, para influenciar a los profesionales médicos), y 0,61 puntos a beneficios adicionales de los proveedores. En general, se considera que un tercio del gasto sanitario norteamericano no tiene efectos sobre los resultados de la salud. (Cooper, 2012)

2.1.- El sistema de aseguramiento El sistema de salud francés se financia con cotizaciones, a las que viene obligada toda persona que percibe algún tipo de ingresos, aunque cubre también a pensionistas, a beneficiarios de cualquier sistema de protección y a desempleados (y a sus familiares). El 47 % de los ingresos del sistema es aportado por las cotizaciones de los empleadores (con un tipo general del 13,5%), el 37% por los perceptores de todo tipo de rentas (a través de la contrubution sociale généralisée, o CSG, con tipos entre el 6,2% y el 8,25% de los ingresos),18 aportando el estado el 16% restante. La cobertura médica universal (CMU) fue introducida en el año 2000 (aunque el último segmento de su cobertura, exige prueba de carencia de medios), pero al mismo tiempo el copago ha ido aumentando con el tiempo, a lo que se añade la posibilidad de que el coste de la consulta médica o ambulatoria supere la cuantía sobre la que se establece la cantidad reembolsada por el seguro, con el que médicos y clínicas comerciales mantienen un contrato colectivo. En cambio, los hospitales públicos, los sin fines de lucro, los laboratorios y las farmacias reciben el pago directamente del seguro. Por estas razones, el aseguramiento complementario ha venido aumentando paralelamente, hasta cubrir actualmente al 93% de la población total y al 96% de la asalariada. Finalmente, el 8,5% del gasto total en salud es abonado directamente por el usuario, al margen del seguro.

Las mutualidades de salud dominan el mundo de los seguros complementarios (cubriendo las dos terceras partes de los mismos), a medio camino entre el sector público y el privado, herencia del siglo XIX. Están reguladas por el estado y dirigidas por sus miembros, de carácter corporativista, aunque en los últimos años la interferencia del estado en la gestión ha sido creciente. Al encontrarse muy entrelazadas con el sistema público, son ellas las que han venido soportando el proceso de reducción de las tasas de reembolso (transfiriéndoseles en buena medida al sistema de aseguramiento complementario), lo que ha adulterado en parte estas reformas, transformándolas en un mecanismo inflacionista que recicla la elevación de costes de la provisión de servicios hacia el sistema de protección complementaria (de modo que en el período 1985-2007 los hogares han reducido su aportación proporcional desde un 9,6% a un 8,4% de la financiación total, mientras que los empleadores han pasado de un 1,6% a un 2,5%, principalmente a través del aseguramiento complementario). El Estado se ha hecho cargo también directamente durante el último decenio de la cobertura complementaria

18 Para mejorar la competitividad, François Hollande estudia reducir escalonadamente a lo largo de su mandato quinquenal en 5,8 puntos las cotizaciones empresariales familiares para empleados con salarios entre el 1,6 y el 2,2 del SMIC, transfiriéndolas a la CSG de las familias: “Coût du travail : ce que prépare l'Elysée”, 3/110/202: http://www.lemonde.fr/politique/article/2012/10/03/cout-du-travail-ce-que-prepare-l-elysee_1769200_823448.html

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de las personas con ingresos por debajo de 750€/mes (con elevaciones del umbral para hogares con varios miembros).

Además, la financiación del sistema general se ha elevado a través de nuevas fuentes de ingresos, de carácter impositivo. El primero de ellos fue la ya mencionada CSG, introducida por el Gobierno Rocard en 1991, aplicándose paulatinamente a todas las formas de ingreso. Desde 1998 la CSG sustituyó por completo a las aportaciones de los asalariados al seguro médico (que históricamente tienen su origen en el sistema de aseguramiento profesional), mientras sigue discutiéndose si deben sustituirse (total o parcialmente) las aportaciones de los empresarios por una elevación del IVA (o de los impuestos generales, aunque esto último chocaría con la baja presión impositiva del impuesto sobre la renta, que hace posible que solo la mitad de los hogares se vea gravado efectivamente, una vez descontadas las generosas desgravaciones por cargas familiares). Mientras tanto, la aportación privada ha seguido elevándose (en 1996 se añadió una aportación temporal del 0,5%, en concepto de “reembolso de la deuda social”, o RSD, que se convirtió en permanente en 2004).

Desde 2004 el sistema ha introducido la figura de la asignación de médico (médecin traitant, equivalente al registered family doctor anglosajón), con la peculiaridad de que es el paciente quien lo elige libremente y que puede ser un especialista. Siendo así que esta figura es la encargada teóricamente de controlar el acceso a los servicios adecuados para cada patología, la concurrencia por la captación de clientela hace que el sistema funcione en el sentido contrario (dejando la puerta abierta al exceso de utilización de servicios y consumo de medicamentos). También han fracasado los intentos de controlar excesos a través de experimentos, como las redes de tratamiento de ciertas patologías y la coordinación del tratamiento hospitalario y el ambulatorio (que siguieron a la implantación de “médicos de referencia”, de historiales clínicos, de “redes de atención”, o de “estructuras de cuidados”, etc.). El último mecanismo de control, pendiente de introducción práctica, consiste en la creación de un dossier médico personal (DMP) abierto a la consulta de todo profesional y de cumplimentación obligatoria, so pena de reducir la tasa de reembolso de los servicios a quien lo rechace.

Se encuentra en discusión la reducción del perímetro cubierto por el seguro obligatorio, que previsiblemente descolgará ciertos servicios hacia el seguro complementario, pero tal iniciativa requiere el consenso clínico de la profesión para establecer protocolos estandarizados para los tratamientos más costosos, especialmente de los enfermos crónicos. Igualmente se encuentra en experimentación la graduación de la tasa de reembolso de los gastos en medicamentos en razón de su “nivel de utilidad terapéutica”.

El Plan Juppé de 1996 introdujo limitaciones presupuestarias a la medicina ambulatoria y accedió a que el parlamento fijara un presupuesto anual para los gastos del seguro de salud (anteriormente establecido solo por el gobierno), distribuyéndolo entre los tres sectores principales —ambulatorios, hospitales e instituciones de cuidados de larga duración —, y fijando objetivos de gestión a los interlocutores sociales, introduciendo como herramienta de cumplimiento la facultad de aplicar sanciones colectivas (sobre especialidades o áreas geográficas) a los responsables de incumplimientos. Sin embargo estas sanciones fueron declaradas ilegales por el Consejo de Estado, lo que condujo a la crisis abierta del sistema de reembolso automático de los gastos decididos por la práctica médica privada, retirándose en 2001 las uniones médicas de la mesa de negociaciones, y los empresarios de los consejos de gobierno del seguro.

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Este fracaso es imputable en buena medida a la ausencia de cualquier forma de desincentivo o penalización sobre los interlocutores sociales que dirigen el seguro por el incumplimiento de los objetivos presupuestarios y la aparición de déficits. Las medidas de control son negociadas cada cinco años entre el seguro y las uniones médicas, pero son aplicadas de forma descentralizada por unos 130 fondos locales del seguro de salud, que solo emplean las estadísticas de actuación individualizada de cada agente médico para informarle de los costes de sus cuidados y recetas.

3.2.- Los suministradores: Práctica privada ambulatoria y sistema hospitalario público

Desde 1958 la elite profesional de la profesión médica, que se encuentra en los hospitales y las universidades, optó por el estatus funcionarial, aunque conservó el derecho al ejercicio privado de la profesión, incluso en los hospitales públicos. El resto se mantuvo en la medicina “social y liberal”, que significa práctica privada, aunque socializada, institucionalizada a partir de 1970 mediante contratos colectivos entre el seguro y la profesión, en los que se establecen, entre otras cosas, las tarifas percibidas por servicio, que es, como veremos, el sistema más propenso a aumentar el gasto.

La historia corporativista del componente público hospitalario de provisión de servicios de salud condujo a un sistema de fondos con estructura jerarquizada y tutela estatal que ha impedido hasta el presente la introducción de cualquier forma de concurrencia entre proveedores o de contratación selectiva. Estas técnicas solo se vienen aplicando en el margen, a las aseguradoras complementarias (que cubren la parte no reembolsable de los servicios), en cumplimiento de las directivas de la Unión Europea.

La reforma Juppé de 1996 trató de coordinar la acción del seguro obligatorio con el complementario, eliminando el reembolso por el seguro complementario de la tarifa de un euro por consulta, no reembolsable por el seguro obligatorio (con la finalidad de hacer efectivo el carácter desincentivador de la tasa). Además, se reforzó el carácter de guardianes del sistema ejercido por los médicos generalistas y se establecieron mecanismos para evaluación de la práctica médica, aunque se elevó la remuneración relativa de los especialistas (perjudicando la cooperación de los generalistas), y la evaluación, siendo voluntaria, quedó en algo meramente testimonial. En años sucesivos los acuerdos del seguro con la profesión ejercida en el ámbito privado trataron de avanzar en la utilización de medicamentos genéricos y en la reducción del uso de antibióticos y de los permisos de enfermedad, con resultados muy escasos.

En 2004 el estado se hizo cargo directamente de la gestión del seguro de salud, convirtiendo a los antiguos consejos de gobierno corporativistas en órganos consultivos, al mismo tiempo que se sustituía a los directores electos de los fondos locales por miembros de una organización jerárquica integrada, sometiendo su carrera profesional al historial de cumplimiento de objetivos. El nuevo sistema pretendía reducir el uso excesivo de ambulancias, la concesión injustificada de permisos de enfermedad y el fraude. Pero el problema principal consiste en el incumplimiento de los protocolos clínicos de actuación por parte de los médicos. Una agencia consultora pública (HAS: Haute autorité de santé) prepara una nueva “cesta de cuidados” (más restringida que la actual), sistemas de evaluación de la calidad de los servicios y recomendaciones para modular la tasa de reembolso en razón de la utilidad clínica.

Por lo que se refiere a los hospitales, dirigidos directamente por el ministerio de salud desde 1970, las reformas se iniciaron en 1983 con la sustitución del pago de una suma

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fija diaria por paciente por un presupuesto global anual para cada hospital, con lo que se controló el gasto pero se congeló también la situación relativa de los hospitales durante veinte años, tolerando las malas prácticas y no incentivando la introducción de mejoras o innovaciones de gestión. Para remediarlo, se introdujo la “medicalización de los programas de información” (PMSI, para evaluar el gasto en relación con la práctica médica). En 1996 se crearon las agencias regionales para la planificación y la dirección de hospitales (ARH) delimitando los “distritos de salud”, responsables de la gestión del presupuesto regional de salud a través de los “esquemas regionales de organización sanitaria”, que planifican la contratación de los servicios con hospitales públicos y privados. Sin embargo, la reorganización de la estructura hospitalaria avanzó muy lentamente y la utilización de los PMSI como herramienta de planificación no prosperó, siendo también inoperantes las facultades de autorización de hospitales (ya que en 2006 todavía no se había rechazado ninguno).

El nuevo sistema de presupuestación, introducido en 2002, sustituyó el presupuesto global por una financiación diversificada según su actividad (o tarificación de la actividad), de acuerdo con las técnicas de tipificación del coste según categorías homogéneas de casos y patologías (combinadas con los PMSI), programa cuya aplicación completa termina en 2010-2012 y se encuentra pendiente de evaluación. Además, la reforma de 2002 introdujo mecanismos para mejorar la cooperación entre directores-gestores y médicos (estos últimos, opuestos tradicionalmente al control de costes), creando consejos ejecutivos de la dirección, compuestos a partes iguales por médicos y gestores. Del mismo modo, se rompió la organización de los hospitales en departamentos, creando “polos de atención” que combinan varias especialidades médicas. Estas nuevas unidades de cuidados, dirigidas por un médico responsable del presupuesto, asistido por un gestor, son coordinadas a través del consejo ejecutivo del hospital, con el fin de que el enfoque clínico no elimine la responsabilidad financiera de los profesionales. Finalmente, en 2007 se crearon adicionalmente los consejos médicos.

En general, el sistema francés no ha aplicado el repertorio de medidas de reforma utilizadas con mayor frecuencia en el espacio internacional: privatización, competencia o métodos ejecutivos de gestión y dirección. Las entidades de prestación de seguros médicos habituales en otros países no obtienen la autorización preceptiva para actuar en Francia. En todo caso, el “universalismo liberal” del sistema francés (híbrido entre el sistema bismarckiano, incompatible con el jacobinismo cultural, y el de Beveridge) parece haber demostrado la incompatibilidad de la combinación de sus cuatro características distintivas (acceso universal, libre elección, práctica privada, y servicio público) con los mecanismos más habituales de control de costes. Un excesivo apego a las prácticas y las instituciones tradicionales (path dependency) parece bloquear la necesidad de introducir reformas efectivas que, sin embargo, resultan imperiosas.

Ya que, la contrapartida de todo ello es que el crecimiento anual de los gastos se ha venido desviando sistemáticamente del crecimiento presupuestado en un 56% (con un crecimiento medio del gasto presupuestado entre 1997 y 2008 del 2,8%, frente a un aumento en un 4,4% del gasto ejecutado, lo que implica una desviación acumulativa del 20% en doce años). Durante el bienio 2011-12, el déficit del régimen general de la seguridad social se ha situado en torno a una quinta parte del déficit del estado (17.400 frente a 90.800 billones de € en 2011). Para cumplir el objetivo de déficit del 3%, en 2013 el déficit estatal debería reducirse en un 30% y aquella proporción reducirse a la sexta parte (11.000, frete a 62.000 millones de €), lo que el gobierno se propone

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conseguir fijando un objetivo de ahorro de 2.000 millones en el seguro de salud y obteniendo otro tanto por la vía de nuevos ingresos.19

3.3.- El debate sobre la política de salud pública en Francia y la reforma Sarkozy. El concepto de política de salud pública es relativamente nuevo en Francia, ya que en la arena política de este país las cuestiones sanitarias se han centrado tradicionalmente en su componente de medicina curativa, incurriéndose en graves retrasos en todo lo relativo a la medicina preventiva y las políticas sanitarias públicas. El debate sobre la Ley de política de salud pública, de 2004 fue descrito como el primero de esta naturaleza desde 1902. Sin embargo, la preocupación de la esfera pública por estas cuestiones había estallado ya en 1992 con el “caso de la sangre contaminada” por el virus del SIDA, que contagió a la mitad de los hemofílicos franceses antes que el sistema fuese capaz de reaccionar, tras acumular al 60% de todos los contagiados de SIDA por transfusiones dentro de la UE, demostrando que “el sistema público de salud estaba roto.”

El seguimiento mediático de este caso y la aparición de nuevos focos de atención (como la enfermedad de las vacas locas, las infecciones intrahospitalarias o los asbestos) abrieron el debate sobre los problemas de salud pública al espacio de la elaboración y concurrencia de programas políticos en torno al leit motiv de la “seguridad sanitaria”, popularizado por la Ley Koutchner de 2002, cuyo resultado en términos de actos legislativos significó pasar de 1500 a 2500 páginas en el código francés de sanidad pública entre 2002 y 2006 y a duplicar el número de páginas de desarrollo reglamentario por cada página de legislación entre 2003 y 2008 (Bergeron et al., 2012). Además. La ley de 2004 (presentada originalmente como “Ley Mattéi) estableció un sistema general de coordinación de todas las políticas sanitarias públicas a través de los Groupements régionales de santé publique (GRSP), bajo la autoridad de cada prefecto regional, encargados de poner en práctica los planes nacionales de salud (inspirados en el sistema canadiense), financiados principalmente por el sistema de seguros de salud y monitorizados a través de un sistema de indicadores de salud.

En síntesis, el debate de política sanitaria de los últimos veinte años en Francia ha logrado introducir el concepto de la protección de la población contra los riesgos hacia la salud, estableciendo mecanismos para el descubrimiento, la prevención, la regulación, la evaluación, y el control de los mismos, además de coordinar este nuevo enfoque de las políticas públicas con las de intervención, cuando el riesgo se ha materializado. Por otro lado, bajo el leit motiv de la “democracia sanitaria”, se han introducido también aspectos tales como la definición y la activación de los derechos del paciente (y, en general, de los consumidores) y de mayor transparencia y responsabilidad de los gestores de todas estas políticas y de la provisión de sus servicios (tanto públicos como privados), definidos en términos de objetivos. Finalmente, se ha tratado de involucrar a la población protegida mediante una especie de “contrato implícito de colaboración” con el sistema, obligándole a adoptar medidas preventivas, lo que contribuirá a reducir los costes del sistema, de acuerdo con la lógica introducida en Canadá por el Lalonde Report (1974), que orientó por primera vez los sistemas nacionales de salud hacia el cumplimiento de dos objetivos paralelos y complementarios: la prevención y la promoción de la salud, y el sistema de cuidados para la salud. En Francia, los avances

19 Véase: http://www.lesechos.fr/economie-politique/france/actu/0202290619148-les-deficits-de-la-securite-sociale-et-de-l-etat-en-net-repli-en-2013-366267.php

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hacia esa orientación integrada han sido muy limitados, de acuerdo con la evaluación realizada por el HCSP al cabo de diez años, cuyas principales conclusiones versan sobre el insuficiente sistema de indicadores disponibles.20

Durante el mandato de Nicolas Sarkozy se adoptaron dos leyes de reforma, dirigida cada una de ellas a uno de los dos frentes de la política de salud definida en 2004: la Ley Bachelot: Hôpital, Patients, Santé et Territoires (HPST, 21/07/2009),21 y la ley de productos para la salud (2011), o Ley Bertrand. La primera establecía contratos plurianuales de objetivos y de medios para cada hospital y reordenaba su gobernanza fortaleciendo la autoridad y las atribuciones del director (tratando de convertirlo en el verdadero empresario-optimizador del hospital, eliminando el requisito previo de recaer sobre un titulado en la École des hautes études en santé publique), apoyando su gestión con un directorio y controlándola con un consejo de vigilancia; al mismo tiempo, se reagrupaban todas las administraciones sanitarias, pertenecientes al menos a cinco redes diferentes, creando Agencias Regionales de Salud (ARS).

Por el contrario, se reducía extraordinariamente el poder local de los alcaldes sobre los hospitales de su demarcación y la participación de los médicos en la gestión, al limitarse su presencia a la comisión médica de cada establecimiento, de carácter consultivo. La ley preveía la redistribución territorial de los medios disponibles y sanciones financieras a los profesionales que rechazasen a pacientes titulares de la CMU (sin cobertura complementaria) o de la Ayuda médica del Estado para extranjeros sin papeles ni recursos (AME). Estas sanciones desaparecieron en la reforma de 2011, al mismo tiempo que se reducían las medidas sobre transparencia de las tarifas. En cambio, esa última reforma creó las sociedades interprofesionales de cuidados ambulatorios (SISA), e introdujo los “contratos de buena práctica y salud pública”, en orden a fijar compromisos convencionales de la profesión con los planes nacionales.

Por su parte, la ley Bertrand (inspirada en la Sunshine Act norteamericana) versa específicamente sobre los conflictos de interés y la falta de transparencia en la actuación promocional de las empresas farmacéuticas. Fue adoptada tras el escándalo Mediator, (producto de dieta contra la diabetes que causó entre 500 y 2000 muertes en Francia antes de su retirada). En España, el producto (denominado Modulator) había sido retirado en 2003, mientras que en Francia no lo fue hasta el 9/11/2009, tras haber desoído el regulador múltiples alarmas que llegaban contra el medicamento estrella del segundo productor francés (Servier), en un episodio de captura del regulador típico de la política industrial de campeones nacionales (por lo que su titular tuvo que dimitir).

Es todavía pronto para evaluar los resultados de estas últimas reformas. Quienes sí lo han hecho son los asesores de la industria farmacéutica y de productos médicos, que detectan en ellas una gran “complejización de las decisiones de compras”, ya que, frente al prescriptor único tradicional, el proceso se lleva a cabo ahora a través de todo un “ecosistema … compuesto de comités de expertos, del director del establecimiento, del farmacéutico del hospital, de la ARS, del seguro de enfermedad, del farmacéutico, y también de los pacientes, reagrupados en asociaciones cada vez más poderosas”. Comprender el funcionamiento de este ecosistema y aprender a influenciarlo es la tarea que deben emprender ahora las organizaciones comerciales, concluye el informe con

20 Disponible en : http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport_Haut_conseil_de_la_sante_publique_-_Objectifs_de_sante_publique.pdf . Esta ley fue modificada el 11/08/2011 por la Ley Fourcade. 21 Dossier disponible en : http://www.irdes.fr/EspaceDoc/DossiersBiblios/LoiHPST.pdf

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evidente desparpajo,22 validando con ello implícitamente la teoría sobre la esclerosis institucional, formulada hace treinta años por Mancur Olson, quien consideraba que la larga duración de las instituciones y la ausencia de evaluación y monitorización propiciaba la formación de coaliciones de interés particulares que minan el cumplimiento de los fines institucionales, fortalecen a las elites extractivas (rent seeking) y causan la decadencia de las naciones.23

3.4.- Dos trayectorias contrapuestas y un final de trayecto común: El sistema universalista danés y la reforma centralizadora de 2007

Con arreglo al cuadro 1 y al gráfico IV Dinamarca es, de entre los cinco países de la OCDE que más gastan en salud, el que destina una mayor proporción de su PIB a gasto público en esta función. Desde 1970 no había habido en este país reformas apreciables de las políticas de salud, lo que parecería confirmar la teoría de la esclerosis institucional de Olson, aunque Vrangbæk y Christiansen (2005) prefieran apelar más bien a la teoría de rendimientos crecientes, aplicada a ciertos procesos fuertemente dependientes de su trayectoria histórica (complementándola con la perspectiva de la inercia institucional).

Además, aunque el sistema danés es de tipo SNS, su gestión se había llevado cabo hasta 2007 en régimen absolutamente descentralizado a nivel regional y local, lo que, en general, se prestaba a la captura por intereses parciales, de acuerdo también con Olson, en su teoría sobre la devolución (1995), complementaria de la de la esclerosis pero especialmente concebida para el caso nórdico. Hasta ese año, las reformas del sistema danés de salud habían sido estrictamente gradualistas, introducidas generalmente para adaptar su funcionamiento a las directivas de la Unión Europea, que solo afectan a las políticas de salud de forma indirecta (agotando generalmente los plazos de cumplimiento).24 A todo ello hay que añadir el contexto específico de la política danesa, con gobiernos minoritarios que adoptan la inmensa mayoría de las decisiones de forma negociada y por consenso, lo que favorece el tipo de cambios incrementalistas que operan con especial eficacia en las políticas sanitarias.

El fuerte peso local de las instituciones de salud se remonta a la reforma luterana, introducida en Dinamarca en 1536, que vinculó las actividades de bienestar a la parroquia o al gobierno local, financiándolas con tributos recaudados a ese nivel. Siguiendo esa línea de actuación de forma ininterrumpida, a finales del siglo XIX la red básica de hospitales estaba ya conformada, y a partir de 1930 el estado reforzó la capacidad financiera de la red aportando financiación proveniente de los impuestos, sin interferir demasiado en las políticas de salud. De hecho, la reforma de 1970 fue fundamentalmente una reforma de la ley local, que simplificó el número de municipios y conformó un sistema democrático fuertemente basado en los poderes locales, aunque la financiación y la provisión de servicios de salud quedó atribuida a los condados, configurando…:

22 Véase Marc-Olivier Bévierre “Ces lois qui ont bouleversé l’industrie de la santé sous Sarkozy” 12-03-2012, en : http://www.usinenouvelle.com/article/ces-lois-qui-ont-bouleverse-l-industrie-de-la-sante-sous-sarkozy.N170119 23 Para una evaluación de la teoría de Olson a los 25 años de ser formulada, véase Heckelman (2007) y otras contribuciones al simposio conmemorativo publicado en la misma revista. 24 La narrativa está en Martinsen-Vrangbæk (2008)

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“... un Sistema público integrado de salud con acceso universal, gratuito en el punto de prestación de los servicios (excepto por lo que se refiere al copago de los dentistas, los fisioterapeutas y los productos farmacéuticos). La provisión de los servicios y la financiación son responsabilidad de los condados, dentro de un marco regulatorio central y un conjunto de acuerdos de coordinación entre las autoridades centrales y las del condado. Se definen catorce condados (quince, con la capital), con población media de 332.000 habitantes (entre 45.000 y 600.000). Además de los hospitales de los condados, el sistema de servicios de salud consiste en médicos privados, generalistas y especialistas, cuyos servicios son reembolsados total o parcialmente por los condados, además de los servicios municipales de atención domiciliaria y de salud dental para niños y adolescentes.”25

Financiación.- El 70% del gasto total de los condados se destina a la atención de la salud, de modo que puede decirse que esa estructura administrativa es básicamente una red de administración sanitaria, y que la reforma de 1970 fue tanto local como de las infraestructuras de salud. La financiación del condado proviene en un 81% del impuesto sobre la renta, en un 13% de transferencias no vinculantes del estado, y en un 6% de tributos asociados a la propiedad inmobiliaria. Los hospitales privados solo aportan un 1% de las camas. Los médicos generalistas, aunque en régimen de práctica privada, actúan de forma concertada con el sistema público y son los porteros y guardianes del mismo para el 98% de la población (el otro 2% puede acceder directamente a los especialistas mediante copago, pero no a los hospitales). Su remuneración se fija en una tercera parte con base en el número de pacientes asignados (capitation), y el resto en tarifas por servicio (fee-for-service),26 con el compromiso de proporcionar un cuadro determinado de prestaciones, establecidas en acuerdos periódicos. La financiación de los hospitales se lleva a cabo con cargo a presupuestos globales, aunque se viene implementando un sistema de pagos relacionados con la actividad, de acuerdo con el sistema danés de clasificación de “grupos relacionados por el diagnóstico” (GRD). El 30% de la población dispone de seguros para cubrir el copago, y otro 15% de seguros de medicina privada (o abonan cantidades fijas por el tratamiento de enfermedades críticas, en un régimen que en España se denominó “de iguala”).

En general, las encuestas ciudadanas sobre satisfacción con el sistema de salud danés habían venido siendo favorables, así como los dictámenes de las comisiones internacionales de expertos médicos consultados por el gobierno, de modo que la necesidad de introducir reformas se deriva casi exclusivamente de la presión macroeconómica y de las políticas de contención del gasto público. En un sistema posicionado muy cerca del vértice frontal inferior izquierdo del diagrama I, en lo que podríamos denominar “SNS con gestión local”, las herramientas para llevar a cabo reformas graduales han sido el convenio anual entre el gobierno central y la asociación de consejos de los condados, y los contratos de los condados con sus hospitales, fijando

25 Vrangbæk–Christiansen (2005), p. 34 26 La mezcla de ambas formas de remuneración para la medicina generalista la emplean cinco países de la OCDE, y otros dos le añaden un componente salarial. La formula más utilizada es la de tarifa por servicio en exclusiva (con 9 casos), o mezclada con salario (dos casos). El salario en exclusiva se emplea en 6 casos, la capitación en 5, y ambos sistemas se usan de forma combinada en un solo caso (España). Para los médicos especialistas la fórmula predominante es la tarifa por servicio (15 casos) para el sistema ambulatorio y el salario (16 casos, al menos) para el hospitalario, aunque nueve países (entre ellos España) utilizan también el salario para los especialistas en ambulatorios. Véase OCDE (2011), p. 194.

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objetivos de actividad, servicio y calidad, dentro de un presupuesto global (con margen para experimentación de presupuesto por departamentos y actividad), pero incluso los gobiernos liberal-conservadores de 1983-1992 rechazaron la separación entre compradores y proveedores para no perder el control del gasto.

En esta última fecha se introdujo la posibilidad de elegir hospital fuera del condado de residencia, asociada a la percepción de incentivos (relacionados con los GRD) por parte de los hospitales receptores y a la posibilidad de restringir el acceso en razón de las listas de espera. En 2000 el 9% de la población tomaba esta opción. En 2002 se estableció un período de espera máximo de dos meses para los grandes tratamientos hospitalarios, facultando al paciente para que, superado ese plazo eligiese hospital libremente, bonificando la financiación de los hospitales de acogida, lo que contribuyó a reducir la espera y amplió la esfera de actuación de los hospitales privados.

En general, durante el período 1971-2000 el gasto en salud per cápita creció en términos reales a una tasa del 2% anual, aproximadamente la mitad que el promedio de la OCDE, explicable en parte por la política preventiva y de promoción de la salud, desarrollada en paralelo. El número de camas de hospital por mil habitantes pasó de 6 a 3,9 entre 1980 y 2000, mientras las visitas al médico aumentaban casi en un 50% durante el mismo período y la duración media en días por cada estancia en hospitales se reducía a la mitad (lo que implica la sustitución masiva del internamiento hospitalario por el tratamiento ambulatorio, mucho menos costoso), mientras las tasas de ocupación hospitalaria superaban el 90%. Todo ello gestionado a base de iniciativas incrementalistas dirigidas a optimizar la eficiencia en el uso de los recursos, medida en términos de actividad, sin poner énfasis exclusivo (ni evaluar) la aplicación de medidas individuales de política sanitaria (pero utilizando todas ellas: contratos de objetivos entre los condados y los hospitales, presupuestación a nivel de departamento, análisis de la productividad a través de casos mixtos, vía GRD, etc.)

Sin embargo, incluso en un país tan apegado a las pautas evolutivas e incrementalistas como Dinamarca, las presiones para acelerar el proceso de cambio se han hecho notar conduciendo hacia la reforma estructural de 2004 que se puso en aplicación en 2007. Tales presiones provienen principalmente de: la propia dinámica social, que aumenta la movilidad de la población (receptora y proveedora de los servicios de salud), haciendo cada vez más difícil la planificación de la actividad sanitaria a escala de los condados; la aceleración en la introducción de cambios técnicos, tanto en las tecnologías sanitarias, como en las de gestión, información y control, que requieren mayor flexibilidad en la reestructuración de hospitales y la re-combinación de unidades clínicas; la presión hacia la ampliación de los derechos de los pacientes y las oportunidades de elección (frente al control tradicional del proceso por parte del personal médico); finalmente, de la tensión entre la planificación y presupuestación globales y la concurrencia de mercados o cuasi-mercados (junto a la financiación basada en los indicadores de actividad), como vehículo para impulsar la innovación, las mejoras de calidad y eficiencia y la contención del crecimiento de los costes.

La reforma de 2007 produjo un rediseño casi completo de la distribución de tareas y responsabilidades sanitarias, eliminando los condados y transfiriendo sus competencias en materia de salud a una nueva estructura administrativa formada por cinco regiones de salud, dirigidas por consejos electos (al mismo tiempo que se reducía el número de municipios, mediante procesos de fusión). Paralelamente, la reforma separó por primera vez la financiación, de la gestión del sistema, aportando el estado el 80% de la

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financiación total (procedente de impuestos), a través de transferencias en bloque a cada región, completándose la financiación por parte de los municipios a través de impuestos de capitación y fórmulas de copago, al mismo tiempo que estos entes locales fortalecen su capacidad de control. Por lo que se refiere a la gestión, se mantiene la estructura de tres niveles (estatal, regional y local), aumentado las facultades estatales de planificación, coordinación y establecimiento de prácticas estandarizadas. Todo ello se estudia en la segunda parte, junto a otros procesos de descentralización.

En conclusión, puede afirmarse que dos sistemas con orígenes contrapuestos y evolución muy dispar, como el francés y el danés, estaban convergiendo en las últimas reformas, muy especialmente en lo que se refiere al reforzamiento del papel de las instancias del estado central en la financiación, planificación y orientación de las políticas de salud, y en la descentralización a través de estructuras regionales fuertes. Además, en dos sistemas especialmente apegados a sus características idiosincrásicas, las dos últimas reformas se han visto impulsadas por las orientaciones político-ideológicas predominantes en el contexto internacional, que se estudian en la 3ª parte.

4.- Las reformas recientes de dos sistemas típicamente bismarckianos: Holanda y Alemania

Al término de la segunda guerra mundial los sistemas de seguros sociales de salud (SSS) holandés y alemán eran muy similares porque el poder ocupante así lo había impuesto en Holanda, porque los holandeses así lo han mantenido hasta el presente, y porque desde los años noventa las reformas realizadas por los dos sistemas han caminado en la misma dirección, introduciendo concurrencia reglada entre proveedores de seguros. Las reformas casi paralelas adoptadas por Países Bajos en 2006 y Alemania en 2007-2009 consisten en añadir nuevas capas o elementos institucionales al sistema preexistente, sin sustituirlo por completo. La estructura básica en ambos casos consiste en un sistema de seguro social financiado con cotizaciones relacionadas con los ingresos, y en seguros privados sustitutorios de aquel. A esa estructura básica se le añadió un mecanismo de financiación consistente en una prima global (flat-rate premium), no relacionada con los ingresos, y nuevos ingresos provenientes del sistema impositivo general, estableciéndose al mismo tiempo en Alemania una regulación básica para las tarifas de los seguros privados de salud, que aproxima la estructura de los dos sistemas de aseguramiento (Leiber et al., 2010).

4.1- Regulación, financiación y provisión en los dos sistemas Siguiendo los tres vectores del diagrama I, la descripción de los dos sistemas tras las últimas reformas puede resumirse así:

Regulación y acceso al aseguramiento.- En ambos casos la regulación general del sistema es estatal y el aseguramiento es obligatorio para todos los habitantes, siendo de aceptación obligatoria para los aseguradores. Antes de las reformas, la obligatoriedad de estar asegurado afectaba solo a los asalariados y a los auto-empleados por debajo de un techo de ingreso. En la última reforma Alemania introdujo regulación para los seguros privados de salud (sustitutorios del seguro social, que cubren al 10% de la población), fijando techos a las primas para los contratos básicos (pero con primas muy elevadas, de

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570€/mes),27 mientras que en los PPBB la intervención estatal sobre las primas privadas se ha suprimido, al pasarse a un sistema unificado de seguro de salud con concurrencia regulada (pero la concurrencia en el mercado sitúa las primas fijas para aseguramiento básico por debajo de 200€/mes).28

Financiación.- La financiación de los seguros sociales proviene de cuatro fuentes: A) Las cotizaciones relacionadas con los ingresos, determinadas por el gobierno y administradas por un fondo central, que después de las reformas financia el 50% del gasto en PPBB y entre el 95% y el 100% en Alemania (antes de las reformas, en PPBB era el 85% y en Alemania lo determinaban las aseguradoras). B) Existe un mecanismo de ajuste dependiente del nivel de riesgo, que actualmente se financia a través del fondo central en ambos sistemas (anteriormente, en Alemania se utilizaban indicadores demográficos). C) El copago se ha elevado en Holanda hasta el 50% del gasto (determinado por la aseguradora) aunque para las personas con bajos ingresos existe subvención, financiada con impuestos (antes de 2006 era solo el 15% del gasto, sin subvenciones), y muchos empleadores negocian seguros colectivos para sus empleados, e incluso asumen totalmente ese coste. En Alemania, la prima fija de copago varía entre el cero y el 5% del gasto, determinado por la aseguradora, con un máximo por individuo fijado por el gobierno, situado actualmente en el 1% de sus ingresos (antes de la reforma no existía copago). D) En Holanda los impuestos financian el copago de los niños y las subvenciones para personas con bajos ingresos (antes era una cuantía máxima estatal que alcanzó los 3.600 millones de Euros en 2005), además de compensar a ciertas aseguradoras en razón del riesgo asumido; en Alemania el presupuesto anual fija un máximo (que fue de 2.500 millones de euros en 2006 y de 14.000 en 2012).

Provisión de los servicios.- Existen dos formas de contratación: colectiva y selectiva: A) Antes de las reformas ambos sistemas realizaban contratos colectivos con los hospitales y los especialistas. Tras la reforma, estos contratos solo se hacen en Alemania y con los hospitales. B) Antes de las reformas se realizaban contratos selectivos de médicos generalistas (y en Alemania, también de las unidades integradas de tratamiento). Después de la reforma, en Holanda se ha generalizado la contratación selectiva de médicos generalistas, especialistas y hospitales (con la peculiaridad de que tanto aseguradoras como hospitales son instituciones sin fines de lucro). En Alemania se ha ampliado la posibilidad de utilizarlos, incluyendo a los especialistas.

4.2- La detección de problemas y las pautas de la reforma en Alemania. Como sucede con todos los países incluidos en el cuadro 1, el primer rasgo común es el elevado nivel de gasto y el fuerte ritmo de crecimiento observado antes de la reforma. Ya desde los años setenta Alemania planteó la necesidad de estabilizar la tasa de cotización de las contribuciones sociales al seguro de enfermedad mediante medidas de 27 Similares al coste medio de la prima del seguro para los planes de aseguramiento de los empleadores en EEUU, que fueron en 2012 de $5,615/año para el seguro individual y $15,745/año para el familiar. Vid. Claxton et al. (2012). 28 A título de comparación con España, el principal contratista colectivo de seguros médicos con el sector privado es MUFACE. El “Concierto con entidades de seguro de asistencia sanitaria 2012-2013” establece pagos mensuales por asegurado variables por tramos de edad, que van desde 50 €/mes para el grupo de edades entre 5 y 14 años, a 86 €/mes para el de mayores de 74 años (más 500 euros por la atención a cada proceso de maternidad): http://www.muface.es/content/asistencia_sanitaria_nacional. En este caso, se trata de un seguro médico sustitutorio. Para los seguros médicos complementarios, negociados de forma colectiva, las tarifas mensuales por persona asegurada comienzan en torno a 40€/mes, según la exploración realizada directamente por el autor.

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contención de costes, retirada de ciertos servicios y moderadas formas de copago (que experimentaron varias rondas de aumento a partir de los años noventa). La reforma de las estructuras de salud de 1992 introdujo concurrencia regulada entre los fondos de aseguramiento de enfermedad y los seguros que se rigen por mecanismos de ajuste según los riesgos.

El debate previo a la reforma de 2007 dividió el espacio en dos campos: los partidarios de un “seguro de salud de los ciudadanos” (Bürgerversicherung) y los de una prima fija (Kopfpauschale). Los primeros abogaban por extender el seguro a toda la población, ampliando la base contributiva a todos los ingresos y eliminando la posibilidad de quedarse fuera del sistema. Los segundos, por separar las primas del seguro de los ingresos, especialmente los laborales, para desvincular el crecimiento esperado del coste de la salud (derivado principalmente de la innovación en tecnologías médicas y del cambio demográfico) del crecimiento de los costes no salariales, que lastran la competitividad. Estos últimos, inspirados por las reformas de Holanda y Suiza, proponían compensar con trasferencias públicas el aumento del coste de las primas para las personas con bajos ingresos.

Gráfico V.- Cobertura de los seguros privados de salud, por tipos. año 2009

El grado de pureza en la defensa de cada posición fue muy variable, con propuestas intermedias consistentes en mantener la dualidad entre seguros sociales y privados y de partir de la situación preexistente e ir introduciendo primas fijas y transferencias fiscales en el sistema de seguros sociales. Según el gráfico V (OCDE 2011), Alemania fue el segundo país de la OCDE por tamaño de la población que tenía cubiertos sus servicios primarios de salud bajo el régimen de seguro privado: el 10,8%, frente al 54,9% en EEUU. En cambio el porcentaje de la atención primaria que debía ser complementada con seguro privado era relativamente bajo (hasta el 30,4%, frente al 93,7% en Francia), y la gama de servicios ofrecidos no dejaba lugar para la cobertura suplementaria privada (que llegaba al 90% en PPBB).

Tras las elecciones de 2005 y la formación del gobierno de gran coalición, la reforma sanitaria fue uno de los leit-motivs fundamentales de su programa. En el diseño de la reforma adquirió peso creciente una propuesta híbrida elaborada por Wolfram Richter, diseñada con el propósito de iniciar la transición desde un sistema basado en cotizaciones (estrictamente proporcionales al ingreso) a otro financiado principalmente con impuestos (complementado en todo caso con primas fijas, independientes de los

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ingresos), permitiendo al mismo tiempo al asegurado elegir entre aseguradoras, sociales o privadas (obligadas a ofrecer una cesta básica a cambio del voucher proporcionado por el fondo de salud), abonando eventualmente la diferencia con la prima fijada por cada aseguradora.

La propuesta de Richter tenía la virtud de no prejuzgar los pasos ulteriores, dejando abierto el camino para una futura ampliación del fondo, hacia la universalización o, alternativamente, hacia la reducción de la parte del seguro financiada con cotizaciones relacionadas con el ingreso. El modelo de Richter para la creación del “fondo de salud” constituyó la base para la reforma pactada. Además, la reciente reforma holandesa, cuya experiencia se tuvo muy en cuenta en el debate, también partía de ese tipo de fondo, aunque avanzó más rápidamente hacia la integración de las dos modalidades de provisión y la reducción de la financiación proveniente de las cotizaciones. En cambio, el seguro privado sustitutorio sigue vigente en Alemania, el peso de las primas fijas en el seguro social sigue siendo muy inferior, y no existen transferencias hacia las personas con rentas bajas.

4.3- Los tres componentes del sistema de salud holandés29 La reforma holandesa fue inspirada, como algunas iniciativas francesas y como la reforma suiza, en el trabajo de Enthoven, quien ha elogiado mucho las realizaciones conseguidas. La evaluación de Rosenau-Lako (2008a) resulta, en cambio, especialmente crítica en lo que se refiere a su escasa capacidad para controlar y contener el crecimiento de los costes, con el consiguiente aumento de las primas pagadas por los asegurados (que los analistas más reputados aconsejan aumentar), mientras que la “concurrencia regulada” no parece haber mejorado la satisfacción que obtienen los consumidores-votantes (aunque el 90% de los encuestados se declaran satisfechos con el trato). Pese a la contundente crítica de este trabajo, realizada por Okma (2008),30 la réplica de aquellas autoras (Rosenau-Lako, 2008b), agrega datos relativos a la reforma Suiza, que se ha mostrado igualmente incapaz de contener el rápido crecimiento de los costes (aunque esta última los ha transferido en mayor medida hacia el consumidor privado de seguros de salud). Todo ello parece avalar la reforma alemana, mucho más parsimoniosa que estas otras dos en lo que se refiere a la introducción de “concurrencia regulada” (o “dirigida”), dentro de un sistema que sigue manteniendo los rasgos básicos del modelo bismarckiano, y que, por eso mismo, requiere avanzar paso a paso y con el máximo consenso posible, dejando abierta la vía para desandar parte del camino cuando los resultados no responden a las previsiones (cosa que sí permite el modelo de Richter).

El Euro Health Consumer Index (patrocinado por las industrias farmacéuticas) sitúa a Holanda en el primer lugar de Europa en 2012 (así como en los informes de 2008 y 2009), destacando en esta ocasión a considerable distancia de los demás (Björnberg, 2012) −obteniendo 872 puntos sobre 1000, frente a 766 de Francia, 721 de RU, 704 de Alemania y 603 de España− , siendo también el más caro en términos per capita (dejando a un lado los casos “anómalos”, en relación a la renta per capita: Noruega, Suiza y Luxemburgo). Todo ello se aplica al conjunto de las seis “disciplinas”

29 Cuando no se menciona otra fuente, véase (Daley et al., 2013). 30 En cuyas críticas y réplicas se usa reiteradamente la idea de que el análisis se emplea con demasiada frecuencia como “munición de guerra” para las batallas político-ideológicas. La mejor muestra de esta batalla en torno a la reforma holandesa se encuentra en la densa página-inventario de las revisiones de Wikipedia: http://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Healthcare_in_the_Netherlands&action=history

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empleadas por el EHCI, excepto en lo que se refiere a las listas de espera. Aunque Holanda se encuentra en la zona de mínimos del mapa 1), su situación es comparativamente inferior a la de otros países con peor puntuación, lo que el índice atribuye a la existencia de requisitos previos para acudir a la consulta de especialistas: en media, las esperas de más de cuatro semanas para obtener cita del médico especialista se situaron en el 30%, frente a una media OCDE del 38% (RU: 28%). En cambio, esa misma espera para operaciones de cirugía electiva solo fue del 5% (frente a una media del 13,3%; RU: 31%).

Mapa 1.- Las listas de espera de la salud en Europa (Björnberg, 2012)

Color Rojo: máxima espera; Color amarillo: intermedia; Color verde; mínima espera

El sistema de salud holandés se subdivide en tres compartimentos: a) los cuidados de larga duración para las situaciones crónicas (AWBZ); b) la atención médica básica para medicina general, estancia corta en hospitales y consulta al especialista (ZvW), y c) la atención suplementaria (dental, fisioterapia, cosmética). El primero es común para todos los ciudadanos y se financia con cotizaciones proporcionales a cualquier forma de ingreso (12,55% desde 2006), complementadas con fondos del estado. Desde la reforma de 2006 el segundo compartimento funciona en régimen de seguro privado obligatorio para todos los ciudadanos (garantizando el estado el seguro de los ciudadanos con menores ingresos y una “red de seguridad” para los inmigrantes ilegales), so pena de pagar una multa (en 2007 todavía había 230.000 personas no aseguradas). El tercer compartimento es libre; puede asegurarse o no asegurarse, y las empresas pueden incluirlo en sus contratos.

En el “segundo compartimento” (ZvW), que obliga a todos a asegurar el paquete básico de servicios, las entidades aseguradoras compiten (estando prohibida la selección de

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riesgos) ofreciendo: 1) distintas primas (por los mismos servicios, aunque con diferentes niveles de calidad); 2) descuentos de hasta un 10% por el aseguramiento de colectivos numerosos; 3) planes de salud, en los que el asegurador negocia con los suministradores en nombre del asegurado; 4) “planes de responsabilidad personal”, con umbrales de franquicias de pago directo por el asegurado (sin reembolso), a cambio de menores primas, y 5) distintos niveles de servicio adaptados a las condiciones personales del asegurado.

Este segundo compartimento se financia al 50% con el pago de una prima fija directamente por el asegurado a la aseguradora de su elección (aunque ésta las ingresa en el fondo nacional). En 2009 la prima anual media se situó en 1.065€. El otro 50% proviene de las cotizaciones del empleador, proporcionales al ingreso (el 6,5% para los asalariados y el 4,4% para los autoempleados), con las que, unidas a las primas, se constituye un Fondo de seguro de salud (CVC) que se distribuye entre aseguradoras, de acuerdo con la elección de los asegurados, pero empleando un algoritmo para ecualizar los riesgos con criterios de solidaridad, con el fin de garantizar que la concurrencia se realiza en igualdad de condiciones: edad, género, región, incapacidad, la condición de empleado, y en dos índices, uno basado en los grupos relacionado por el diagnóstico (GRD), y otro en los grupos relacionados por el coste farmacéutico (GRCF) de las treinta enfermedades principales que afecten a la población asegurada por cada entidad. El CVC tiene también atribuciones para garantizar la transparencia y orientar a asegurados, aseguradoras y gobierno. El gobierno financia directamente las primas de los menores de 18 años (y algunos gastos sanitarios de los inmigrantes ilegales), y subvenciona con impuestos negativos a quienes gastan en primas más del 5% del ingreso familiar: una pareja con ingresos anuales de 42.000€ recibe 864€ de subvención (aunque sin garantizar que los destina efectivamente a salud). En promedio, los holandeses han pagado 1.270€ anuales en primas. El nuevo gobierno pretende establecer un sistema de primas progresivas, eliminando subvenciones (pero partiendo de una prima de 20€ al mes para los ingresos más bajos), y compensando en parte la elevación de las primas de las personas con mayores ingresos con un descenso en la tarifa del IRPF (elevando en todo caso la aportación anual neta del tramo de ingresos 50-70.000€ en 1.000€).

En cuanto a la provisión de servicios, todo asegurado debe registrarse en un proveedor de atención primaria (PAP), que tiene la facultad de dar paso a la consulta de los especialistas (con excepciones, como traumatismos o ataques cardíacos). La mayor parte de los PAP son médicos independientes (aunque asociados, para garantizar atención las 24 horas en 105 distritos territoriales), pero las aseguradoras promueven sus propios centros de atención primaría (CAC) para reducir costes. La consulta al PAP es abonada por el asegurado y reembolsada por el asegurador. El coste medio es de 9€ por consulta y el gasto medio de 122€ por persona/año. Cada PAP atiende en media 30 consultas diarias y 12 consulta telefónicas, aunque estas últimas con mucha demora.

Los hospitales que prestan la atención hospitalaria (secundaria y terciaria), previa consulta al PAP o vía emergencias, son en un 90% de carácter privado no lucrativo, pero los médicos especialistas suelen ser empleados por cuenta propia. Las tarifas a abonar por las aseguradoras a hospitales y especialistas (elegidos por los asegurados) en principio eran fijas y estrictamente reguladas por la Autoridad de salud (NZa), lo que reducía los incentivos para mejorar la eficiencia hospitalaria, de modo que los hospitales menos eficientes racionaban la oferta, elevando las listas de espera. Desde 2007 las aseguradoras pueden negociar hasta un 20% de las tarifas, sobre la base de indicadores

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de calidad para cada diagnóstico-tratamiento, y excluir de sus listas de servicios a los hospitales con peores indicadores (o a especialistas, lo que obliga a estos a actualizar su práctica mediante la formación continua).

Por lo que se refiere a los resultados de la reforma, el grado de concurrencia efectiva ha fluctuado mucho desde la etapa inicial. Al principio aparecieron 57 aseguradoras, pero a base de fusiones en 2011 ya solo quedaban 29, de las cuales veinte pertenecían a cuatro corporaciones que acaparan el 90% del mercado. Igualmente, en 2006 el 30% de los asegurados cambiaron de aseguradora, pero en 2011 solo lo hicieron el 5,5%. Las razones aducidas para el cambio por los asegurados encuestados fueron mayoritariamente el precio (la cuantía de la prima) y la cantidad o nivel de los servicios, no el grado de calidad o la percepción de avance médico e innovación (que es la razón principal aducida para realizar la reforma). Para mejorar la libertad efectiva de elección, el gobierno recoge y disemina información acerca de precios, calidad y grado de satisfacción de los usuarios para cada aseguradora.

5.- Los cambios en los mecanismos de gobernanza, los “actores programáticos” de las reformas y el sistema de GRD para la clasificación de pacientes, con referencias al caso de España

En los dos primeros epígrafes de este apartado final seguiremos principalmente el trabajo de Hassenteufel et al. (2010), y en el último volveremos al trabajo de Schmid et al. (2010). El primero estudia los rasgos comunes a las reformas en los sistemas de gobernanza de Alemania, Francia Reino Unido y España durante los últimos veinte años, y la importancia de la constitución de “actores programáticos” en las mismas. El segundo analiza el proceso de difusión del sistema GRD de Grupos relacionados por el diagnóstico (en inglés, Diagnosis-Related Groups: DRG) como instrumento polivalente para la aplicación, monitorización y control de las políticas de servicios para la salud.

5.1.- Cambios en la gobernanza Como rasgo común a los cambios observados en los mecanismos de gobernanza de los sistemas de salud en aquellos cuatro estados aparece la introducción de nuevos mecanismos de gestión pública asociados a la introducción de competencia interna y de “devolución de autoridad” hacia los niveles subnacionales, en paralelo con la necesidad de reafirmar el poder presupuestario y regulatorio del estado. La necesidad de disponer de mecanismos de gobernanza adecuados deriva de la autonomía considerable de que disfruta la mayoría de los agentes que toman parte en el sistema de atención de la salud (especialmente, los médicos, pero también los farmacéuticos y los proveedores de productos y equipamiento médico). En general, los nuevos mecanismos han tratado de fortalecer la capacidad de control del estado y reducir la autonomía de los agentes, tanto en los sistemas cuyo punto de partida era corporativista-bismarckiano (Francia y Alemania) como en los que disponen de sistemas nacionales de salud (RU y España). En los primeros se ha producido una estatalización gradual de los seguros médicos corporativistas tradicionales. En los segundos se tiende a ampliar la capacidad regulatoria para obligar a introducir eficiencia en los mecanismos de sus SNS (cualquiera que sea su grado de centralización/descentralización). Para Francia, ya se ha examinado la reforma Juppé de 1996, que introdujo la fijación de límites presupuestarios para los gastos en seguros de salud, el establecimiento de presupuestos por hospital y la auditoría de la ejecución de estos presupuestos

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hospitalarios por parte de las agencias regionales. La reforma de 2004 creó la Alta autoridad de salud, con facultades para evaluar los resultados.

En Alemania, la reforma de 1992 introdujo la competencia entre los fondos de aseguramiento de la salud, obligados a ofrecer una cesta común de servicios (y a competir en precios), dando libertad de elección a los asegurados. Además, los mecanismos tradicionales de autogestión se vieron limitados por la introducción de techos estatales a los precios de los servicios y la capacidad del estado para intervenir cuando no se respetan. En 2009 el número de seguros se había reducido a 116 (desde más de mil). La ley de modernización de 2003 obligó a los fondos a convertirse en contratistas de servicios y a ofrecer a sus asegurados la elección entre diferentes suministradores, creando un instituto para la calidad y la eficiencia económica con capacidad para dictar normas técnicas y de precios. Finalmente, la ley de 2007, al crear el fondo de salud, unificó las cotizaciones de todos los seguros corporativos de enfermedad.

En Inglaterra, a comienzos de los años noventa se crearon dos tipos de “compradores de servicios” competitivos: las autoridades de distritos de salud y los fondos de médicos generalistas; todos los hospitales del SNS se convirtieron en fundaciones, con cierta capacidad para establecer parámetros de gestión, para contratar con los “compradores,” y para acceder a la financiación del sector privado. A finales del decenio se establecieron las autoridades de excelencia clínica (NICE) y de mejora de la salud (CHI), la primera para establecer las prácticas estandarizadas (o cuadernos de buenas prácticas) y la segunda para monitorizar el proceso. En 2002 los compradores fueron sustituidos por los grupos de atención primaria y en 2004 por las Fundaciones de atención primaria de cada área de salud (que en 2006 adquirieron mayores atribuciones, con las consiguientes responsabilidades), mientras que a las fundaciones hospitalarias se les dio la oportunidad de autonomizarse del sistema, adquiriendo plena capacidad de gestión, financiación y remuneración, bajo una modalidad de privatización parcial.

La necesidad de poner coto al crecimiento del gasto sanitario se agudiza en el momento presente, en que se ve amenazada su sostenibilidad financiera, pero viene siendo la principal preocupación de las políticas de reforma que se han venido aplicando durante el último decenio, ya que las políticas de salud han experimentado durante los últimos veinte años una presión creciente para introducir políticas de control y contención de costes (especialmente a través de la innovación institucional) que constituye en cierto modo una prolongación de las políticas de redimensionamiento experimentadas por los estados de bienestar desde finales de los años setenta.31 Las principales experiencias realizadas y sus resultados se evaluarán en la tercera parte de este CD.

Puede afirmarse que el rasgo común a todos los procesos de reforma que cuentan con estudios recientes consiste en la superposición de un “estado regulatorio estructurado en agencias independientes” —y de mecanismos de competencia interna — a los sistemas de atención de la salud previamente existentes.32 En los países acogidos al modelo SNS la presión para la adopción de estas políticas ha provenido directamente de la evidencia acerca de la sobrecarga fiscal del estado (presente y proyectada), de modo que las políticas de control se han basado en la fijación de límites presupuestarios y en la administración ulterior de las listas de espera y el racionamiento de los servicios, para

31 Véase Pierson (1996). 32 Véase Hassenteufel et al. (2010), p. 525.

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minimizar los cuales se ha introducido una batería de medidas, experimentadas paulatinamente mediante el sistema de prueba y error. En cambio, en los sistemas de seguros sociales enmarcados en el modelo bismarckiano esta presión provino primero de la carga que el crecimiento de las cotizaciones ejerce sobre la competitividad de las empresas.33 Para remediarlo, cuando las cotizaciones sociales han desbordado límites comparativos admisibles, el Estado se ha visto obligado a asumir directamente parte de este coste, lo que ha conllevado la necesidad de superar previamente la fragmentación institucional y la autonomía de los gestores corporativistas, muy especialmente en las políticas de servicios sociales, cuya dinámica de costes no cabe abordarla simplemente con el rediseño de las prestaciones, como sucede en el caso de las prestaciones económicas, sino que la cesta de servicios ofrecidos ha de ser gestionada con mecanismos de gobernanza y políticas con capacidad para influir directamente sobre el comportamiento de los actores, en ausencia de las cuales cualquier cesta de servicios experimenta una tendencia al crecimiento incontrolable de los costes. Esta adaptación de las medidas de reforma al contexto específico de los sistemas bismarckianos aparece en el cuadro 2, aunque los aspectos básicos de las mismas son comunes en los SNS.

Cuadro 2.- La agenda de reformas en los Servicios de salud y su aplicación a los sistemas de seguros sociales bismarckianos34

Políticas Medidas aplicadas a los seguros sociales de salud

Financieras • Aumento de las cotizaciones sociales • Financiación vía impuestos

Contención de costes (recortes en Servicios de salud)

• Reducción de las tasas de reembolso y copago por parte de los pacientes (privatización silenciosa) • Negociación por paquetes globales (contención de costes negociada) • Techos presupuestarios para los Presupuestos de gastos en salud • Control de la práctica médica (normas terapéuticas y evaluación)

Gobernanza (concurrencia en la gestión)

• Concurrencia (entre suministradores de servicios de salud/entre aseguradoras de salud) • Dirección/gestión empresarial • Creación de agencias estatales • Reorganización de los Servicios médicos (Médicos generalistas como guardianes; redes de salud; unidades integradas, etc.) • Reformas institucionales de los fondos de salud (vaciando las funciones de los interlocutores sociales)

5.1.1.- El caso de España: cambios en la estructura del sistema En España, la ley de 1986 creó por un lado el sistema nacional de salud (concentrando toda la red pública de proveedores), rompiendo el sistema corporativista del mutualismo

33 Un análisis de este tipo de reformas puede verse en Manow (2010) 34 Hassenteufel, Patrick & Bruno Palier (2007), que analizan la aplicación de estas medidas en Alemania, Francia y Holanda.

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laboral y transfiriendo toda la responsabilidad al sector público, pero enseguida la mayor parte de las atribuciones del sistema fue transferida a las comunidades autónomas. El proceso de devolución comenzó en 1982 y culminó en 2001. La separación entre comprador y proveedor de servicios se inició primero y avanzó más allí donde el sistema público era más débil, como Cataluña, que fue quien primero recibió la transferencia, contando con una infraestructura hospitalaria pública muy insuficiente. La financiación fue convirtiéndose paulatinamente en estatal, absorbiendo las cotizaciones sociales. Hasta 2001, la distribución de este presupuesto a las autonomías se llevó a cabo sobre la base de un presupuesto inicial anual prospectivo, orientado por el principio de población protegida, que, al ser liquidado, se comparaba con el de la parte mayoritaria del SNS gestionada aun por el estado, garantizándose un trato equivalente.

A partir de 2002 la financiación del SNS quedó integrada en el sistema general de financiación de las comunidades autónomas, iniciando el camino de la descentralización tributaria, con ciertas peculiaridades, 35 momento en el que reapareció la preocupación por la cohesión y la equidad, la calidad y la eficiencia, que se llevaron al Consejo Interterritorial del SNS. Adicionalmente, se crearon la Agencia de Calidad, el Observatorio del SNS y la Agencia de Información Sanitaria, para promover las mejores prácticas médicas y el intercambio de experiencias e información entre los sistemas sanitarios autonómicos (que vinieron a unirse a la Agencia Española del Medicamento, que había empezado a funcionar en 1999).36

Cabe decir que, de todos los procesos analizados, el español es el menos propenso a la diseminación de políticas, dada la protección constitucional de las competencias exclusivas de las CCAA, que en Europa no existe en ningún otro caso (y en Norteamérica, EEUU cuenta con las instituciones federales, cuyas competencias no están enumeradas taxativamente y son objeto de un proceso evolucionista, mientras que en Canadá la “capacidad de gasto federal”37 en estas materias viene siendo contestada desde hace cincuenta años, aunque solo por Quebec).38 Bien es verdad que, debido al carácter más reciente de su Constitución, España es también el país en que más ha avanzado el proceso descentralizador, que solo se encuentra esbozado en el Reino Unido, en Bélgica o Italia, mientras que Alemania ha iniciado un tímido proceso de recentralización, recuperando capacidades para las instancias federales, dentro de un sistema que se había caracterizado precisamente por el carácter cooperativo de su federalismo, pero también por su escasa capacidad para adoptar políticas de contención de gastos (Manow, 2005).

35 Vid. Consejo de política fiscal y financiera, “Sistema de Financiación de las Comunidades Autónomas de Régimen Común, a partir del año 2002. Referencias a Sanidad: pp. 12, 19, 34-39, 62-63, 93. Este acuerdo se reformó por el de 15 de julio de 2009. Ambos figuran en: http://www.minhap.gob.es/es-ES/Areas%20Tematicas/Financiacion%20Autonomica/Paginas/Acuerdos%20del%20Consejo%20de%20Politica%20Fiscal%20y%20Financiera.aspx El acuerdo de 2009 profundizó en la descentralización tributaria, creo el concepto de “población ajustada” (mucho más preciso, en términos de equidad, que el de población protegida) y adoptó el sistema de nivelación de los servicios públicos fundamentales. Un análisis del mismo en: De la Fuente (2010); la comparación con otros sistemas en Laborda (2011). 36 A la que en 2003 se le añadió la competencia sobre todos los productos sanitarios. Véase la evolución de la legislación en: http://www.aemps.gob.es/legislacion/espana/laAEMPS/general.htm 37 Sintetizado en: “The Federal Role in Health and Health Care” Parliament of Canada, Publication No. 2008-58-E, 20 Oct. 2008, en: http://www.parl.gc.ca/Content/LOP/ResearchPublications/prb0858-e.pdf 38 Véase una síntesis en: http://www.saic.gouv.qc.ca/publications/documents_inst_const/positionEng.pdf

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5.2.- Actores programáticos El trabajo de Hassenteufel et al. (2010) contiene además una aportación fundamental para entender las modalidades de actuación, los resultados y el diferente grado de éxito alcanzado por las reformas en uno y otro espacio (el de los SNS y el de los SSS). Su estudio se centra en analizar las características de los pequeños grupos de individuos que suelen aparecer como agentes colectivos protagonistas de las reformas, cuya tipificación tiene que ver con dos órdenes de variables: la naturaleza del conjunto de los agentes que participan en el cambio y el poder de veto de que disponen, por un lado, y la capacidad del grupo reformista para interpretar y aplicar las decisiones políticas y para formar coaliciones de este grupo con quienes apoyan la reforma (y, para minimizar la formación de coaliciones de quienes se enfrentan a ella), por otro.

Los “actores programáticos” son pequeños grupos de personas, situadas junto a los centros de poder, cuya actuación resulta determinante, especialmente cuando se trata de llevar a cabo reformas gradualistas, en las que importan mucho las facultades para resolver problemas y los procesos de aprendizaje. Este enfoque difiere tanto de los que se centran en problemas institucionales, políticos y de actuación de grupos sociales a nivel macroscópico, como de los que adoptan una perspectiva behaviorista, centrada exclusivamente en el estudio de los comportamientos individuales atomísticos, dirigidos por la acción racional, los incentivos y las preferencias y/o las idiosincrasias (ya se supongan inducidas de forma endógena o exógena).

La escala mesoscópica de este enfoque conduce a examinar los medios y recursos, las ideas y los propósitos del grupo protagonista de la reforma. Los medios tienen que ver con la posición institucional del grupo, su legitimidad, su capacidad de acción estratégica y su bagaje de conocimientos. Las ideas no se refieren solo al paradigma político que adoptan como punto de partida, sino a su capacidad para incorporar perspectivas cognitivas que se encuentran en curso de elaboración. En lo que se refiere al propósito, no basta con apelar a los intereses que influyen sobre ellos, sino a la motivación que mueve al grupo a innovar y tomar iniciativas y acometer esfuerzos más allá de lo profesionalmente exigible, lo que implica que el contexto en que desarrolla su actuación sea susceptible de reconocerle su acción en términos de prestigio.

La relevancia de este tipo de meso-actores programáticos aumenta cuando las políticas en cuestión deben desplegarse en un contexto en el que existen actores relevantes con verdadera capacidad de veto, ya que el meso-grupo “dirigente” actúa como contraparte de estos “jugadores con derecho a veto,” (tan frecuentes en los modelos federales o cuasi federales, pero también en los sistemas bismarckianos), a través de la selección, adaptación y recombinación de las ideas en que se basa y se desarrolla la reforma. El meso-grupo programático se distingue claramente de las autoridades públicas que impulsan la reforma, que son en cierto modo los “emprendedores políticos,” a quienes corresponde la tarea de “empaquetar” y “vender” las reformas, pero que no las diseñan.

Estos “empresarios políticos” resultan especialmente relevantes en los sistemas federales o políticamente descentralizados, pues sin ellos no se puede disponer de evidencia empírica acerca de los efectos de la aplicación de nuevas ideas y de los resultados políticos que cabe esperar de ellas, haciéndolas políticamente susceptibles de emulación o rechazo. En el caso de EEUU, hace tiempo que disponemos del análisis riguroso de un buen número de casos de acción de los “líderes políticos emprendedores” que protagonizaron la oleada de reformas de las políticas de servicios de salud en seis estados (Massachussetts, Oregon, Florida, Minessota, Vermons y

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Washington), entre 1992 y 1993, que permitió construir un modelo de los factores que inciden sobre la reforma y un cuadro de las tareas y estrategias que ha de asumir deben orientar al líder emprendedor. (Oliver y Paul-Shaheen, 1997)

Pero la acción de los meso-grupos programáticos consiste en otra cosa. Se trata de grupos no muy numerosos (con un tamaño de entre treinta y cincuenta personas en los cuatro países analizados, con un núcleo mucho menor, encargado de la “arquitectura política) de profesionales especializados en políticas de salud (generalmente extraídos de las profesiones médicas, aunque no en exclusiva), dedicados de manera continuada a la toma de decisiones en este ámbito y que comparten poder, ideas y propósitos sobre la materia. Es este tipo de actores programáticos el que confiere personalidad y autoridad al proceso de reforma, contribuyendo a resolver los problemas que surgen inevitablemente en el diseño y la aplicación del modelo de sistema adoptado, sus cambios y adaptaciones. A su vez, el contacto y la concurrencia entre ellos a lo largo de sus carreras profesionales (en busca de autoridad externa y reconocimiento interno) propicia la emulación e impulsa la creatividad. El estudio de Hassenteufel et al. (2010) distingue tres modalidades de este tipo de actores programáticos:

La elite programática francesa, con una gran homogeneidad interna en las trayectorias de sus carreras profesionales y gran longevidad en sus puestos, tanto en el sector de la salud (aseguramiento y/o provisión; estatal y/o institucional), como en la toma de decisiones y gestión de políticas públicas, con gran capacidad para distanciarse de los profesionales médicos y del conjunto de actores privados con intereses especiales, así como de los interlocutores sociales corporativistas, que disponían de gran peso político en la trayectoria bismarckiana previa del sistema.

Los autores del estudio incluyen a España en ese grupo durante la etapa de formación del sistema, con la peculiaridad de que la longevidad de esta elite, tras la transición democrática, fue mucho menor y que el grupo (inspirado en el núcleo británico de dirigentes del SNS, y en su carácter unitario) se diseminó tras completarse las transferencias a las comunidades autónomas, sin que haya vuelto a reconstituirse, por lo que se ha echado en falta después el efecto centrípeto de este tipo de actores, que apenas participaron en la implementación ulterior del sistema que habían contribuido a diseñar.

La Coalición Programática alemana, mucho más heterogénea que la francesa, con gran diversidad de actores provenientes de distintos ámbitos de las políticas de salud (servidores públicos, académicos de la universidad y los institutos de investigación, parlamentarios veteranos, representantes políticos y algunos ministros de salud de los Länder), encabezados por dos ministros especializados de gran longevidad en el cargo (Horst Seehofer: 1992-99, y Ulla Schmidt: 2001-09). A consolidar tal “coalición” contribuyó la formación de una comisión de encuesta parlamentaria a finales de los años ochenta (apoyada por un “Comité de expertos para la evaluación del sistema de salud”, que ha venido funcionando desde entonces, dando apoyo a las sucesivas reformas). El resultado de su trabajo fue la matriz de todas las reformas ulteriores, que volvieron a la agenda a finales de los años noventa y fueron negociadas por los dos grandes partidos. La reforma de 2007 fue pactada también por una comisión parlamentaria bipartita de 16 políticos de la gran coalición (algunos de ellos, provenientes de los Länder).

Los autores consideran que los intentos españoles más recientes de reconstruir una nueva elite programática de ámbito estatal, reforzada con la creación de varias agencias semi-independientes (encargadas de monitorizar la calidad y la cohesión del sistema, o los medicamentos y los productos sanitarios), no ha desembocado en la aparición de

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este tipo de actores, precisamente porque el sistema propicia la formación de una especie de “coalición competitiva”, en lugar de programática.

El Equipo programático, propio del sistema británico de las últimas décadas (por contraposición a la elite de altos funcionarios encabezados por Lord Beveridge durante la posguerra), constituido por miembros del sector académico y del sector privado, con elevado grado de especialización. El núcleo aglutinante lo forman miembros especializados de los gabinetes de los ministros implicados, del primer ministro y del Tesoro, así como la unidad estratégica del departamento de salud, secundados por expertos académicos y privados. Los lazos existentes entre los miembros del equipo son muy tenues (de tipo task-force), pero son llamados a formar un grupo para asesorar a un dirigente político y su programa, y, por eso mismo, disponen de una fuerte afinidad ideológica y comparten sus objetivos políticos.

En el caso español, este tipo de equipos (a medio camino entre la “elite programática” y el “equipo programático”) apareció a escala de algunas comunidades autónomas durante la década de los noventa, especialmente en la etapa de implantación de los servicios de salud, pero con un acceso al proceso de toma de decisiones más bien indirecto y con escasa influencia sobre su aplicación.

5.3.- Una herramienta para la gestión sanitaria, la reforma y su monitorización: Los Grupos de Pacientes Relacionados por el Diagnóstico (GRD).

“Los Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD; en inglés DRG) constituyen un sistema de clasificación de pacientes que permite relacionar los distintos tipos de pacientes tratados en un hospital (es decir, su casuística), con el coste que representa su asistencia.” Adicionalmente, su desarrollo ha permitido integrar esta herramienta en la gestión de las admisiones y en el establecimiento de procedimientos estandarizados de tratamiento, o cuadernos de buenas prácticas; 39 ha contribuido a evitar la captura de los agentes sanitarios por la cadena de suministradores, y ha servido también para la construcción de indicadores sanitarios y la monitorización de la gestión (Schmid et al., 2010), así como para ponderar el peso de cada tratamiento en los sistemas de pago.

Se trata de una técnica clasificatoria desarrollada inicialmente en la universidad de Yale durante los años setenta, que, en su diseño básico, fue adoptado en 1983 por la administración del Medicare para establecer un control jerárquico sobre el pago prospectivo a los hospitales proveedores, lo que fortaleció la elaboración de presupuestos prospectivos, obligando a los hospitales a reestructurarse como respuesta a la evolución de la demanda (evitando efectos indeseables sobre la disminución de la calidad de sus servicios). Su desarrollo, complejización y adaptación a todo tipo de grupos de pacientes, patologías relacionadas y sistemas sanitarios la ha convertido en una herramienta privilegiada para analizar, gestionar y controlar tanto la calidad de la asistencia sanitaria como la utilización de recursos empleados en la misma. Al mismo tiempo, es el sistema de clasificación utilizado para la elaboración de las estadísticas de eficiencia de los servicios sanitarios. En los años noventa todo el sistema de cuidados de salud (público y privado) lo utilizaba como herramienta de gestión. 39 Véase la página http://www.gestion-sanitaria.com/grupos-relacionados-diagnostico-GRD.html y sus hipervínculos, para una descripción práctica y operativa. Una descripción completa en: Manual de descripción de los Grupos Relacionados por el Diagnóstico: http://www.osakidetza.euskadi.net/v19-osk0028/es/contenidos/informacion/osk_publicaciones/es_publi/adjuntos/especializada/ManualGRD25correccion.pdf (5/09/2010).

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Diagrama II.- La difusión de los GRD en los países de la OCDE

Aunque no es este el único sistema existente para el análisis de coste por tratamiento homogéneo, sí es el más extendido, porque, a juicio de un número creciente de actores de los sistemas sanitarios, es el que permite contrastar mejor la eficiencia de los servicios, medida en términos de calidad/coste de la actuación. Ya comentamos que el sistema danés de clasificación de GRD constituye el mecanismo alternativo a la gestión por presupuestos globales de los hospitales que se viene empleando en las reformas acometidas en el país durante el pasado decenio.

Pero Dinamarca solo participó en la cuarta y última oleada de introducción de los GRD en la gestión de los sistemas sanitarios de la OCDE, como se observa en el diagrama II (Schmid et al., 2010, fig. 2), en el que la primera oleada corresponde a EEUU y Canadá (1977-1983); la segunda, encabezada por Francia (1986), incluye a Finlandia, Bélgica Irlanda, Suecia, Gran Bretaña, Portugal y Australia; la tercera, encabezada por Italia y Austria (1995) incluye a los otros países nórdicos, a Nueva Zelanda y a España (aunque ésta no figura en el gráfico, porque suele asistir poco a los encuentros internacionales). Finalmente, a partir del año 2000 se introdujo en Dinamarca, Suiza, Alemania, Japón y PPBB. En el diagrama figuran también las fechas de la introducción de las sucesivas reformulaciones de los GRD, que no vienen al caso aquí.

5.3.1.-Los GRD en España: En España, los GRD se implantaron con carácter general a iniciativa del Ministerio de Sanidad y Consumo en 1997 mediante un proyecto para establecer los pesos medios de estos grupos en el conjunto del INSALUD de entonces (aunque ya se habían introducido por alguna Comunidad Autónoma desde principios de la década de los noventa), partiendo para ello de la información contenida en el conjunto mínimo básico de datos (CMBD), obligatorio para todos los pacientes ingresados en los hospitales del

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sistema desde el 14/12/198740, por una decisión de Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Los primeros análisis estadístico-analíticos aparecieron a comienzos del decenio actual, precisamente antes de producirse la completa descentralización del sistema y cubren todo el decenio.41

Cuadro 3.- Evolución de la financiación hospitalaria en los hospitales INSALUD de España: 1991-2002 (García, 2004)

40 Véase el acuerdo con los datos mínimos: http://www.msc.es/organizacion/consejoInterterri/docs/30.pdf 41 Las últimas estadísticas publicadas son las de 2010: Registro de altas de los hospitales generales del Sistema Nacional de Salud. CMBD, en: http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/cmbd.htm.

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Como se observa en el cuadro 3, un año después de la generalización del sistema, y tras la publicación de los datos de costes por GRD y de los pesos de cada uno, ya pudo introducirse la presupuestación prospectiva a través de contratos programa para cada hospital del INSALUD, que estuvo vigente durante el cuatrienio anterior a la descentralización, momento en que cada Comunidad Autónoma introdujo su propia contabilidad analítica, no sin disponer de los datos comparativos para el conjunto del sistema, que sirven para orientar la toma de decisiones de economía sanitaria en cada caso.

De hecho, en el análisis de la variabilidad de la estancia media y del coste medio por proceso de cada GRD en el conjunto del sistema en el año 2008, González y Maciá (2011) no observan diferencias significativas respecto a la norma estatal para ese año, pero si una reducción considerable respecto a las desviaciones típicas de las estancias medias estimadas por la noma estatal del año (AP-GRD V23) que, sin embargo, no incluía las desviaciones típicas de los costes medios por proceso. Tampoco aparecieron diferencias significativas en estancias ni costes medios entre los distintos servicios autonómicos de salud. Este tipo de análisis debería realizarse anualmente sin necesidad de incurrir en tan grandes demoras (ya que no conocemos la evolución diferencial durante el cuatrienio de la crisis). Como señalan los autores del estudio: “El uso generalizado a nivel nacional de una herramienta informatizada que permitiese la implantación de la contabilidad analítica, basada en los GRD, podría ser de gran ayuda en la estandarización del cálculo de los costes”.

En este sentido, Schmid et al. concluyen que el proceso de difusión de los GRD a escala internacional (y, con mayor motivo, a escala de países federales o con elevado nivel de descentralización) constituye por sí mismo un mecanismo de aprendizaje y emulación, facilitando el proceso de innovación estructural. Constituyen, además, una herramienta fundamental para la gestión económica de los servicios sanitarios, muy especialmente allí donde existe separación comprador/proveedor, con la contratación externa de estos servicios, si el pago se lleva a cabo en términos de tarifa por servicio, permitiendo especificar al máximo las características del servicio y su coste,42 pero también cuando las técnicas de mejora de eficiencia se llevan a cabo dentro de los SNS, a través de la concurrencia interna entre centros hospitalarios —como sucede en Inglaterra, Escandinavia o Italia —, o para monitorizar la duración de las estancias.

Conclusión de la primera parte

Tras alcanzar su plena madurez y la cobertura casi total de la asistencia sanitaria para el conjunto de sus poblaciones (con alguna excepción, siendo la más notable EEUU), los sistemas sanitarios nacionales de los países de la OCDE experimentaron una explosión en el crecimiento del gasto en salud el último decenio del siglo XX, durante el cual el crecimiento medio anual de este gasto, en términos reales, fue un punto superior al crecimiento medio del PIB real (3,2% vs. 2,2%), situándose al final del decenio en un 7,9% del PIB. Pese a que el desfase se moderó en el siguiente decenio, entre 2000 y 2009 el crecimiento medio anual del gasto en términos monetarios fue del 4,7% (todavía 0,4 puntos porcentuales por encima del crecimiento del PIB nominal),

42 Téngase en cuenta que el número de GRD ha ido creciendo a lo largo del tiempo. En España, la versión GRD-1 tenía 383 grupos; la GRD-12, 809 y la versión Ap-GRD V-25, del año 2010, 901.

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situándose en este último año el gasto medio per capita en 3.268 $ppc (3.026 en el caso de España), equivalente al 9,5% del PIB (al 9,6%, en España).43

De una u otra forma el conjunto de cambios experimentados por los sistemas sanitarios nacionales han registrado una presión similar hacia la mejora de la eficiencia, pero, siendo esta una preocupación común, no se han centrado principalmente en las políticas de contención del gasto (aunque ésta haya ido aumentando con el tiempo, hasta alcanzar su cénit con motivo de la crisis actual). Buena parte de las reformas analizadas en este documento se refieren, sin embargo, a las transformaciones estructurales, que se han considerado como el prerrequisito para acometer reformas enfocadas directamente a alcanzar objetivos específicos. Esto es así porque hace treinta años los gobiernos no disponían de una gran capacidad de actuación sobre este tipo de políticas, dada la autonomía que habían alcanzado los actores en todos los sistemas, incluidos los pacientes, organizados, o individualmente a través de litigios de todo tipo y juicios por daños, cuya acción confluía en tensiones de crecimiento del gasto (Roberts et al. 2009), sin alcanzar necesariamente los objetivos deseables en términos de política de salud.

Recuperar la capacidad de acción del estado (en términos de regulación, coordinación y control), al mismo tiempo que se introducían distintas modalidades de concurrencia entre los múltiples operadores, públicos y privados, de cada sistema (aseguradores, suministradores, gestores, profesionales) han sido los leit motivs de la mayor parte de las reformas estructurales examinadas en esta primera parte del documento. En cierto modo, todo ello constituía la condición previa para poder acometer más tarde políticas que se fijen objetivos más concretos (como el de la contención del gasto, sin dañar los objetivos de salud). El resultado ha sido una cierta convergencia entre sistemas, que ha dado al traste con los principales rasgos de los sistemas bismarckianos (España es en esto el caso más drástico, al transformarse directamente en un sistema nacional de salud, algo que países como Francia, Holanda o Alemania han hecho solo a medias).

Pero, al mismo tiempo, todos los sistemas han experimentado una cierta tendencia hacia la descentralización regional (también en esto España es el caso más drástico), lo que implica que las estrategias de reforma requieren herramientas mucho más sofisticadas que las que resultaban adecuadas para los sistemas centralizados. Este será el objeto de la segunda parte del trabajo. Sin embargo, en esta primera parte ya han aparecido dos asuntos de la máxima importancia en ese orden: la necesidad de disponer de actores programáticos adecuados, y de reforzar herramientas tan potentes para el control del coste/eficienca (y para la monitorización de procesos descentralizados) como los GRD, cuyos datos comparativos deberían ser perfectamente transparentes y ser objeto de amplia difusión y de un análisis periódico pormenorizado y objetivo. En la tercera parte el trabajo se observará, sin embargo, que estas herramientas tienen también aspectos problemáticos, especialmente cuando se emplean como fundamento para la asignación presupuestaria o la remuneración de los suministradores (cuando unos y otros actúan por separado).

43 http://www.oecd.org/els/healthpoliciesanddata/oecdhealthdata2012-frequentlyrequesteddata.htm

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El cambio en los sistemas de salud de los países OCDE con mayor nivel de gasto.

Segunda Parte: Federalismo, descentralización y coste 6.- Los determinantes del gasto en salud y un marco conceptual para la

descentralización de los sistemas sanitarios (p. 47) 6.1.- Los determinantes del gasto en salud (p. 47) 6.2.- Descentralización vertical y gobernanza (p. 49) 6.3- Descentralización vertical y objetivos de salud (p. 50) 6.4.- La descentralización horizontal de la atención a la salud: organizaciones

proveedoras (p. 52) 6.5- La descentralización horizontal de la atención a la salud: formas de pago

(p. 56)

Apéndices VI.1.- Funciones del las políticas sectoriales de salud que resultan

inequívocamente beneficiadas con la descentralización (p. 59) VI.2.- Modelos de provisión integrada de servicios de salud (p. 60)

7.- Tres modelos de federalismo y/o descentralización local: los casos de Canadá, Dinamarca y Suiza (p. 61) 7.1.- Canadá o el prototipo del sistema nacional con pagador único (single-

payer) y gestión provincial-federal (p. 61) 7.1.1.- La remuneración de los médicos (63)

7.1.2.- La experimentación de las políticas de salud: la asistencia primaria y el ámbito excluido del aseguramiento médico con Pagador único (single payer) (67)

7.2.- Dinamarca 2007, o el prototipo de descentralización local-regional del sistema de salud (p. 72)

7.3.- La estructura confederal de la sanidad en Suiza y la capacidad de veto de los actores en la política de salud (73) 7.3.1.- La difuminación de fronteras entre los sistemas público y privado

(75) 7.3.2.- Un sistema caro, pero muy apreciado. El debate político, las

coaliciones, la equidad, y los vetos político-institucionales a las propuestas de reforma (78)

Síntesis y conclusiones de la segunda parte (p. 82) Apéndice: VII.1.- Una clasificación bidimensional de los sistemas de Salud (85)

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6.- Los determinantes del gasto en salud y un marco conceptual para la descentralización de los sistemas sanitarios

6.1.- Los determinantes del gasto en salud

El cuadro 4 proporciona la estimación realizada por Mosca (2007) de los factores determinantes del gasto en salud (derecha) para el listado de veinte países de la OCDE que disponen de datos comparables durante el período 1990-2000. Estos países figuran en la parte izquierda del cuadro, clasificados en cuatro cuadrantes según tipo de sistema (SNS = NHS// SSS = SHI), subdivididos, a su vez, en centralizados y descentralizados (se excluye el sistema norteamericano, por no ser comparable con ningún otro). Puede observarse que España e Italia figuran en el primer cuadrante, pese a que en ambos casos (especialmente el de España) el proceso de descentralización ya se encontraba en marcha, aunque hasta 2002 todavía funcionaba como un SNS (cuadro 3).

Cuadro 4.- Tipología de sistemas, descentralización y factores determinantes del gasto en salud: 1990-2000

La parte derecha del cuadro ofrece los resultados de la estimación por minimos cuadrados ordinarios (OLS), con errores estandar corregidos para panel (PSCE), de la ecuación:

En donde THE es el gasto en salud per cápita; GDP el PIB per capita; PHY y BEDS las densidades de camas hospitalarias y de médicos por 1000 habitantes; A19 y A80, los porcentajes de población por debajo de 19 años y por encima de 80; UN la tasa de desempleo; NHSd, SHId y SHIc, son tres variables dicotómicas que adoptan valor uno cuando el sistema existente en el país es de tipo SNS descentralizado, SSI descentralizado y SSI centralizado, respectivamente, y cero cuando no se trata de cada uno de esos sistemas; T es la variable tiempo, y ε es el término de error. Puede observarse que, al tratarse de una ecuación doblemente logarítmica, la ecuación estima la elasticidad del gasto en salud respecto a las correspondientes variables cuantitativas, mientras que para las variables cualitativas ofrece una indicación de la intensidad del efecto de ese sistema sobre el gasto en salud en relación con la variable omitida, que se

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toma como referencia, y que correspondería al SNS/NHS centralizado (que figura en el primer cuadrante de la parte izquierda).

El cuadro indica que, de entre las variables cuantitativas, el factor preponderante es el PIB per capita, ya que un aumento de esta variable en un 10% produce un aumento del gasto en salud per capita del 6,8%; También importa considerablemente la densidad de médicos, pues un aumento del 10% eleva en un 1,7% el gasto en salud, y el envejecimiento de la población, con un 1,4% de aumento cuando aumenta en un 10% el peso de la población mayor de ochenta años (en cambio, decrece en un 4,5% cuando el peso de la población menor de 19 años aumenta una décima parte). Pero lo que importa a los efectos de este trabajo es el nivel de coste asociado a los diferentes sistemas de salud, y el cuadro indica que las tres variables cualitativas tienen coeficiente positivo, de modo que el sistema más eficiente, en términos de gasto, es el SNS centralizado, que sirve de referencia, seguido del SSI centralizado. En cambio, el SNS descentralizado duplica el coeficiente de este último, y el sistema con mayor propensión a elevar el gasto en salud per capita es el SSI descentralizado, que vuelve a duplicar su coeficiente respecto al otro sistema descentralizado.

Estas conclusiones rompen con la corriente creciente de estudios que se habían venido pronunciando en favor de una mayor descentralización de las políticas públicas, en busca precisamente de una mayor eficiencia, corriente que llegó a hacerse ampliamente mayoritaria a finales del siglo XX. Además, la propensión al incremento en el coste de los servicios relacionados con las políticas públicas descentralizadas no se limita a la atención de la salud, sino que, bajo determinadas condiciones, puede afectar a todas ellas, aunque no con carácter general e indiscriminado. En efecto, Balaguer-Coll et al. (2010) han analizado los efectos del proceso de descentralización del poder local llevado a cabo en España entre 1995 y 2000 (lo que permite estudiar casos con mayor y menor grado de descentralización), tratando de responder a la pregunta acerca de si prevalece el efecto de las economías de centralización y complejidad (asociando la eficiencia a una cartera de servicios municipales más amplia) o si la ampliación de la cartera de servicios municipales derivada de una mayor descentralización local conduce a incurrir en deseconomías, asociadas al “efecto leviatán” (por el que la acumulación de competencias impide responder a la demanda de forma adecuada).

Los resultados de este último estudio exigen una gran cautela, ya que existe un divisoria según la cual el primer efecto solo prevalece en menos de la mitad de los casos, en los que mayor descentralización implica mayor eficiencia y menor coste (o sea, en estos casos la especialización municipal en menor cantidad de servicios no necesariamente mejoraría su eficiencia). Esto indica que en un número relevante de casos existen economías de escala y/o alcance que superan al “efecto Leviatán”, mientras que en el resto prevalece este último, si bien es verdad que el primer efecto ha ido creciendo con el tiempo y con la capacidad tecnológica. Otros estudios de la misma autora habían llegado a la conclusión de que la relación negativa entre descentralización local y eficiencia es todavía mayor cuando atendemos a indicadores de calidad de ciertos servicios. Todavía desde una perspectiva más general Azis (2008) construye un modelo de equilibrio múltiple que permite explicar el desencanto (en términos de crecimiento económico) respecto a muchos procesos de descentralización que acompañaron a la última oleada de democratización del siglo XX (lo que en parte explica la ambivalencia en la relación entre democratización y crecimiento económico, observada en muchos estudios de ciencia política).

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Todo ello indica que si el objetivo principal del proceso de descentralización que ha experimentado la práctica totalidad de los sistemas sanitarios de la OCDE hubiera sido el control del gasto en salud, el experimento habría fracasado. Esa es probablemente la causa de la dinámica de aparición y reforzamiento de distintas modalidades de recentralización, observada durante el último decenio, a la que nos referíamos en la primera parte del trabajo.

6.2- Descentralización vertical y gobernanza Sin embargo, no ha sido ese el objetivo fundamental de este tipo de políticas. Michel y Bossert (2010) proporcionan un esquema conceptual para analizar el cumplimiento de objetivos perseguidos por los procesos de descentralización, tanto en términos de gobernanza (diagrama III) como de objetivos de salud (diagrama IV). En general la conclusión de este estudio es tan matizada como la de Balaguer-Coll et al.: para el cumplimiento eficaz y eficiente de los objetivos de las políticas de salud es necesaria una combinación adecuada de centralización y descentralización.

Diagrama III: Descentralización y gobernanza

Según el DRAE, en su acepción más general gobernanza es el “arte o manera de gobernar que se propone como objetivo el logro de un desarrollo económico, social e institucional duradero, promoviendo un sano equilibrio entre el Estado, la sociedad civil y el mercado de la economía.” Refiriéndose a ámbitos concretos, se entiende por gobernanza el conjunto de reglas, convenciones y procedimientos mediante los cuales se ejerce la autoridad en la toma de decisiones estratégicas. Para que exista buena gobernanza es imprescindible la rendición de cuentas o responsabilidad (accountability) de quienes toman decisiones ante los destinatarios de las mismas, y para hacer posible su ejercicio se necesita una transparencia adecuada del proceso mismo de adopción, de su aplicación y de sus resultados.

El diagrama III caracteriza los tres principales procesos de descentralización (política, administrativa y fiscal) y los relaciona con los objetivos finales de buena gobernanza, que consisten en la mejora de los servicios en todos los órdenes, en elevar la responsabilidad de los decisores en cada uno de los tres niveles, y en aumentar la capacidad de control de los destinatarios locales de los servicios. La mediación instrumental de la exigencia de responsabilidad se lleva a cabo tanto en el ámbito público (a través del control financiero, administrativo y político, este último a través de procedimientos electorales), como desde la perspectiva social de la participación ciudadana (a través de una adecuada implicación de la ciudadanía en el propio proceso de adopción de decisiones, y de facultades efectivas para hacer llegar su nivel de satisfacción o insatisfacción para monitorizar el proceso y retroalimentarlo)

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Desde la perspectiva de la buena gobernanza, pues, la consecución de los objetivos hacia los que se dirigen los procesos de descentralización depende críticamente de que quienes asumen la toma de decisiones sean responsables de sus actos. A mayor nivel de descentralización se requiere mayor grado de transparencia y rendición de cuentas, como objetivos deseables en sí mismos, pero también como vehículo para obligar a los responsables a llevar a cabo una asignación adecuada de los recursos disponibles y su utilización más eficiente (y, con mayor motivo, para evitar la “captura de las elites” por grupos particulares de interés). En todo caso, por mucho que se acepte la bondad de la descentralización, en razón de su potencial para maximizar la responsabilidad “hacia abajo” de los poderes públicos, no cabe eliminar la responsabilidad “hacia arriba”, en lo que se refiere a la exigencia del cumplimiento de objetivos que se fijan en niveles de orden superior: global, como viene ocurriendo con la actuación epidemiológica, que abarca un número de campos creciente, en los que los problemas de gobernanza resultan cada vez más complejos (Kickbusch et al., 2010); de la Unión Europea, en el cumplimiento de reglamentos, directivas y planes, tanto de carácter vertical, relacionados con el ámbito específico de la salud, como de carácter horizontal, en cumplimiento de la normativa fiscal, financiera, contractual, estadística, etc., y estatal o de Comunidad autónoma, cuando existe descentralización local.

Pero existen también razones operativas que hacen aconsejable llevar a cabo ciertos procesos a una escala que no necesariamente coincide con los niveles máximos de descentralización previstos en el marco institucional vigente. Esto es así, por ejemplo, cuando los costes de transacción de ciertas actividades son muy elevados o existen fuertes economías de escala y/o alcance, no accesibles a los niveles de las unidades últimas de descentralización, ya sea porque éstas no alcanzan el tamaño mínimo eficiente, ya porque las construcción de ciertos recursos o economías solo puede realizarse en espacios amplios y a largo plazo, como sucede con la formación de ciertas capacidades técnicas. Además, cuando las capacidades de gasto y de recaudación no coinciden “el resultado puede resultar negativo en dos direcciones: las autoridades locales pueden experimentar ‘pereza fiscal’, no internalizando el gasto, o las autoridades centrales pueden imponer obligaciones sin la correspondiente financiación”. Tales riesgos no desaconsejan necesariamente la descentralización, pero, en caso de llevarse a efecto, obligan a establecer paralelamente normativa y medidas efectivas para impedir la “pereza fiscal”, y/o mecanismos de cooperación más o menos vinculantes para hacer posible alcanzar umbrales de eficiencia en cada ámbito de actividad (Michel y Bossert, 2010/673).

6.3- Descentralización vertical y objetivos de salud. El cuadro IV es una plantilla para relacionar los procesos de descentralización con los objetivos específicos últimos de las políticas de salud. Estos no son otros que el nivel de salud de la población (medible a través de un cuadro de indicadores cada vez más consensuado a escala internacional, y actualizado periódicamente, en estrecho contacto con los avances de los estudios académicos);44 la protección contra el riesgo financiero por motivos de enfermedad; la satisfacción del consumidor de servicios de salud, y la equidad. Los objetivos intermedios para la consecución de los tres primeros se establecen en términos de acceso, calidad y eficiencia de los servicios sanitarios.

44 Véase Murray, y Lopez (2010).

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Los mecanismos a través de los cuales el proceso de descentralización puede contribuir a alcanzar mejor todos estos objetivos son de cinco órdenes: “los métodos y estructuras de financiación; las modalidades de pago por los bienes y servicios de salud; los aspectos organizativos relacionados con la provisión de servicios y el suministro de productos (más o menos descentralizados); la regulación, y las políticas que tratan de persuadir a pacientes y proveedores para que adopten comportamientos y hábitos adecuados” (Michel y Bossert, 2010/675).

Diagrama IV: Descentralización y objetivos de salud

Desde esta perspectiva, no existe consenso acerca de si la descentralización del lugar de toma de decisiones acerca de los objetivos últimos o intermedios, de los mecanismos de regulación, aseguramiento, financiación y pago, o sobre las estructuras organizativas y contractuales —para acercarlos al usuario final — se traduce en una mejora en la disponibilidad, el acceso o el suministro de todos estos servicios y productos. La respuesta a priori tiene que ser ambigua, ya que en buena medida se trata de bienes públicos o semipúblicos que constituyen el núcleo esencial de las políticas estatales a todos sus niveles, y que sobrepasan ampliamente la jurisdicción y la capacidad de actuación de muchos poderes intermedios y locales, de modo que su “delegación”, descentralización o transferencia-devolución no necesariamente contribuyen a mejorar la consecución de los objetivos de política sanitaria.

De hecho, la mayoría de estas decisiones tienen carácter universalista (erga omnes); se benefician de amplias economías de escala (ya que la producción conjunta reduce su coste) y de alcance (lo que se sabe para unos ámbitos resulta igualmente aplicable en otros), de costes de transacción (en la administración, contratación y adquisición), y de información, además de ser especialmente proclives a que ésta resulte asimétrica. Y todo ello sin mencionar los umbrales de tamaño para la actuación significativa en la monitorización de los resultados de cualquier actuación sanitaria relevante sobre el conjunto de la población, y sobre el impulso de la I+D+I. Este último es un aspecto que no puede minusvalorarse, puesto que el sector de la salud viene realizando desde el año 2000 más de la mitad del gasto en I+D no destinado a defensa en EEUU, como se observa en el gráfico VI.45 Además, muchos de los actores privados que operan en los campos relacionados con la salud disponen de organizaciones y capacidad de acción de ámbito, al menos, estatal, por lo que el fraccionamiento de las facultades de decisión puede ampliar sus márgenes de maniobra y de acción estratégica (al permitirles negociar de forma separada).

45 Gráfico disponible en: http://www.aaas.org/spp/rd/histda13.pdf

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Gráfico VI.- Tendencia en la I + D por función (excluida defensa) Inversión en I + D: miles de millones de dólares constantes del año fiscal 2012

Por todas estas razones Mitchell y Bossert consideran que la utilización de los conceptos que emplea la ciencia política para referirse a los distintos procesos de descentralización (desde la simple “desconcentración” administrativa, hasta la “devolución” de poderes, de carácter federativo) deben ser objeto de un uso muy matizado al aplicarse a las políticas sanitarias. Estos autores no llegan a pronunciarse acerca del impacto de las formas más fuertes de descentralización sobre los objetivos de salud, limitándose a establecer un cuadro relativamente detallado de aquellos aspectos y funciones de las mismas, que, al ser objeto de descentralización administrativa y presupuestaria, experimentan mejoras empíricamente demostrables en su eficacia, eficiencia y calidad (véase el inventario de ellas en el Anexo I de este capítulo).

6.4- La descentralización horizontal de la atención a la salud: organizaciones proveedoras

Todo ello resulta aplicable a los procesos de descentralización vertical, cualquiera que sea la forma de suministro que se adopte, pero es susceptible de llevarse a cabo también a través de diferentes modalidades de provisión, previamente tipificadas y reguladas. A su vez, este tipo de descentralización “horizontal” puede realizarse con carácter uniforme en todos los niveles del sistema, o descentralizando también verticalmente las facultades de elección entre las mismas (lo que implica una mayor intensidad descentralizadora, propia de los sistemas de tipo federal, puesto que ofrece distintas opciones políticas).

Por ejemplo, en lo que se refiere a la provisión de servicios de salud, el diagrama V (tomado de Korda, 2011-2012) presenta el catálogo de nuevos modelos de provisión de servicios sanitarios que figuran en la Patient Protection and Affordable Care Act (ACA) —más conocida en Norteamérica con el nombre de Obamacare—, adoptada en marzo

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de 2010 (aunque solo haya resultado aplicable tras la sentencia del Tribunal Supremo de julio de 2012, por lo que todavía no ha entrado en vigor ni se conocen sus efectos).

Diagrama V.- Modelos de atención sanitaria y sistemas de pago incentivado basados en el valor médico-sanitario de los servicios

En cuanto a los nuevos modelos de provisión integrada de servicios de salud, las denominadas “Organizaciones responsables de la atención”46 (Accountable care organizations: ACOs),47 cuentan solo con las experiencias que se han venido realizando por los sistemas Medicare y Medicaid de EEUU desde 2003, aunque en realidad constituyen una reformulación de las Organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO), que habían venido actuando en y para aquellos servicios desde los años setenta y que se tradujeron en un control del gasto público en salud per capita, que se mantuvo muy por debajo del que se registraba en el sector privado, como se verá más adelante.

Según la definición tradicional de Medicare, las ACOs, consisten en "organizaciones de médicos y otros proveedores de atención a la salud que aceptan hacerse responsables de la calidad, el coste y la atención completa de los beneficiarios de Medicare que le son asignados por un período mínimo de tres años mediante el sistema de pago por servicio” (aunque la forma de pago se ha diversificado y ya venían admitiéndose también la capitación y ciertas modalidades de copago y de ahorro de costes compartido). Las ACOs deben ofrecer un tamaño mínimo para atender a 5.000 pacientes. La normativa establece un conjunto de requisitos sobre dirección compartida, distribución de beneficios, asignación aleatoria de pacientes y otros muchos estándares de calidad, gobernabilidad y condiciones de atención, para garantizar la transparencia, la no selectividad del riesgo y cualquier forma de colusión monopolista, pero la constitución específica de estas organizaciones (y la posibilidad de que modalidades preexistentes de provisión de servicios médicos se reconviertan en ACOs) es algo que queda abierto. 48 46 Para la traducción de los término médicos más comunes (aunque a veces introduzco cambios ligeros) utilizo la página: http://www.allhealth.org/sourcebookcontent.asp?CHID=162 47 Una excelente descripción puede verse en: http://en.wikipedia.org/wiki/Accountable_care_organization 48 Véase "Health Policy Brief: Accountable Care Organizations," Health Affairs, July 27, 2010. http://www.healthaffairs.org/healthpolicybriefs/brief.php?brief_id=23. Especialmente la diapositiva 1.

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Como se señala en el Anexo II, Korda constata que la experiencia disponible no abona la presunción de que esta modalidad de provisión (sin medidas adicionales) mejore la calidad o reduzca el coste. Para incentivar la participación de médicos y hospitales en la formación de redes de ACOs sería necesario establecer el pago de bonus relacionados con la reducción del crecimiento de los costes y la consecución de objetivos de calidad en la atención.49 Las economías que se pretenden alcanzar con estas organizaciones derivan fundamentalmente de la reducción de las hospitalizaciones y las readmisiones. Hasta ahora, el instrumento para luchar contra estas últimas eran las multas a los suministradores de salud que superaban umbrales críticos de recaídas, pero ha tenido escaso efecto. Los hospitales más multados por tener fuerte número de readmisiones por ataques coronarios o de neumonía en menos de 30 días eran precisamente aquellos con población protegida más pobre,50 lo que probablemente se debe a que el indicador refleja fundamentalmente problemas relacionados con el hábitat social y no estrictamente con la atención proporcionada por el hospital.

El “Hogar médico enfocado en el paciente” (Patient-centered medical home: PCMHs) es una forma de organización de los servicios médicos que puede resultar complementaria de las ACOs o alternativa a ellas, aunque solo para ciertas actividades médicas. Una ACO puede también organizarse simultáneamente como PCMH si actúa en uno de los distritos de atención primaria a los que está asignada más del 20% de la población norteamericana. Estos distritos están atendidos por una red de Proveedores de atención primaria (Primary care providers: PCPs) debidamente acreditados como Centros federales de salud comunitaria (F.Q.C.H.), especializado cada uno de ellos en cierto tipo de cuidados complementarios.51 En algunos casos, su personal está compuesto exclusivamente por enfermeras/os especializadas/os. 52 Pese a la reticencia hacia ellos de los médicos hospitalarios y de la academia de médicos de familia (AAFP), estos centros, parecen constituir una forma de mejorar la calidad (medida por la satisfacción de la población atendida) y el coste de ciertos servicios, al mismo tiempo que descongestionan la asistencia innecesaria a hospitales, aunque, en ausencia de una monitorización adecuada y de una red integrada de servicios que comparta debidamente la información clínica, presentan el riesgo de segmentar a la población en dos redes de 49 La Corporación de Hospitales de la ciudad de Nueva York introdujo en enero de 2013 un sistema de bonificación de las remuneraciones de los médicos, ligada a la consecución de una batería de indicadores de calidad, agregando un fondo equivalente al 2,5% de la nómina, para ser asignada a los hospitales que alcancen resultados de excelencia: http://www.nyc.gov/html/hhc/html/pressroom/press-release-2013-01-11-efficiencyqualitybonus-2012.shtml. La negociación con el colectivo médico requiere resolver varios dilemas. Muchos dudan sobre su eficacia: http://www.nytimes.com/2013/01/12/nyregion/new-york-city-hospitals-to-tie-doctors-performance-pay-to-quality-measures.html?pagewanted=all 50 Véase: http://capsules.kaiserhealthnews.org/index.php/2012/10/revised-medicare-penalties-hit-some-states-hard/ 51 Véase "Patient-Centered Medical Homes," Health Affairs Health Policy Brief, 14 Sept., 2010, disponible en: http://www.healthaffairs.org/healthpolicybriefs/brief.php?brief_id=25 52 Es difícil desde España hacerse una idea de lo que significa este tipo de clínicas dentro del complejo sistema de salud de EEUU. Felizmente, una premio Pulitzer, Tina Rosenberg, ha descrito en detalle una de ellas, la Family Health Clinic del condado de Carrol (Delphy, Indiana): “The Family Doctor, Minus the M.D.”, 24 Oct., 2012, en: http://opinionator.blogs.nytimes.com/2012/10/24/the-family-doctor-minus-the-m-d/?src=recg. Esta clínica, formada por una asociación de enfermeras con máster en diagnóstico avanzado y tratamiento de enfermedades, forma parte de la escuela de enfermeras de la Universidad de Purdue y ofrece medicina familiar, pediatría, salud mental y atención al embarazo. El Diagrama V es un mapa sintético acerca del protagonismo del colectivo de enfermeras/os en el sistema de salud primaria y de cuidados en EEUU, diferenciando a los estados según el grado de intervención de los médicos.

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asistencia, con distintos niveles de calidad (pero esto ya existe en EEUU, no es producto de los PCMHs). En cualquier caso, la apelación a esta forma de atención primaria, especialmente allí donde no se requiere la intervención del médico en ninguna de las tres fases (diagnóstico, tratamiento y cuidado) solo se entiende por la escasez de médicos de atención primaria en EEUU (véase el Mapa 2).

Mapa 2.- Las enfermeras en el sistema de salud primaria de EEUU 53

La tercera categoría de modelos integrados de servicios de salud incluye a las organizaciones especializados en salud mental, pero se refiera con carácter más general a la conveniencia (y la posibilidad, abierta por la nueva ley de salud en EEUU) de integrar la atención a los desarreglos de comportamiento y los problemas de salud mental en la atención primaria y familiar, ya sea incluyendo estos cuidados dentro de las redes de ACOs y de PCMHs, ya diseñando nuevos centros de atención primaria (y, a más largo plazo, nuevos diseños curriculares de la medicina de familia) que incluyan este tipo de atención (aunque la carga de trabajo que gravita sobre los médicos de 53 Véase: “Nurse Practitioners and Primary Care”, Health Affairs Health Policy Brief, 25 Oct. 2012, en: http://www.healthaffairs.org/healthpolicybriefs/brief.php?brief_id=79, de donde se toma el diagrama V.

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familia ya sea considerablemente pesada en muchos sitios).54 Se trata en cualquier caso de un espacio abierto a la experimentación y la innovación (algo que la ley trata de preservar), pero existe una preocupación creciente por el problema de que muchos errores de diagnóstico y de tratamiento de la salud, en general (y por lo tanto, del exceso de coste y de las recidivas) tiene que ver con este tipo de problemas y desarreglos, no con fallos y dolencias de tipo somático senso strictu. Circunscrito al campo específico de los pacientes con problemas severos, la nueva ley trata de impulsar la innovación, porque en este segmento de la atención se ha avanzado poco (Alakeson et al., 2012).

6.5- La descentralización horizontal de la atención a la salud: formas de pago El diagrama V sintetiza los nuevos sistemas de pago y los incentivos financieros establecidos por la nueva ley para estimular la contención de costes, la mejora de la calidad y la innovación en la atención médica norteamericana (al mismo tiempo que se crea el Consejo Asesor Independiente para los Pagos: IPAB). Estos nuevos sistemas de pago tratan de compensar los inconvenientes tradicionalmente asociados al pago por servicio prestado (fee-for-service), que todos los estudios disponibles consideran como el principal obstáculo para la adopción de nuevos procedimientos clínicos, considerados más eficientes y/o de eficacia similar pero menos costosos por los estudios científicos comparativos.55 Estos sistemas de pago son:

1. El “pago en bloque” (bundled payment), que realiza los pagos agrupados por todo un tratamiento específico para un episodio de enfermedad, aunque puede referirse también al pago por individuo (típico de los pagos por capitación), o por una condición (cuando la capitación se ve condicionada por las circunstancias del individuo).

2. El pago por resultados o desempeño (% Pay-for- performance, o P4P), que hace variar el pago al proveedor, respecto al pago estandarizado, en razón de los resultados alcanzados en la consecución de determinados objetivos o niveles de servicio, con arreglo a parámetros de calidad/coste. Pueden ser positivos (bonus) o negativos (multas o penalizaciones).

3. El sistema de ganancias compartidas (% Gain-sharing), que recompensa con bonus a los médicos o proveedores que realizan una atención clínica adecuada a costes significativamente menores, llevando a cabo una elección prudente de los procedimientos, los suministros y el equipo utilizado en el tratamiento hospitalario.

Puede considerarse como un mecanismo simétrico al copago exigido al paciente para desincentivar el uso desproporcionado de medicamentos: una fórmula novedosa, con buenos efectos en EEUU, ha consistido en reducir el copago (y, en algunos casos, eliminarlo) cuando se utilizan medicamentos genéricos (Hoadley, 2012).

Finalmente, uno de los mecanismos “blandos” para estimular el uso de procedimientos, tratamientos y productos más coste/eficientes consiste en impulsar la realización y, 54 Para España, véanse los planes de la Generalitat de Cataluña y las opiniones de algunos profesionales en: Ferran Balsells, “El médico familiar no puede con todo,” 2 Dic. 2011, diponible en: http://sociedad.elpais.com/sociedad/2011/12/07/actualidad/1323258092_955507.html 55 Véase http://www.bmj.com/content/345/bmj.e7019

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sobre todo, la diseminación —no sesgada por intereses especiales — de investigaciones sobre la eficacia de los tratamientos y sobre los procedimientos y métodos organizativos más coste-eficientes para mejorar de resultados. El problema de estos estudios es precisamente el “ruido” existente en los medios médicos y científicos acerca de la fiabilidad de los mismos, provocado precisamente por la contaminación interesada de buena parte de ellos. El estudio introductorio del número monográfico dedicado por la revista Health Affairs a la última oleada de este tipo de investigaciones concluye:

“Para superar algunas de las barreras que se oponen a la mejora de la eficiencia [derivadas de la opacidad y la información asimétrica], y conseguir que los resultados de los estudios sobre eficacia comparativa alteren las prácticas médicas más rápidamente, se necesitan políticas que incentiven la consecución de consenso sobre objetivos, métodos y normas sobre la interpretación de la evidencia disponible, con antelación a que se realicen los estudios, y que estimulen fuertemente a pacientes y proveedores a hacer un uso eficiente de los recursos.” (Timbie et al., 2012)

Gráfico VII. Resultados de aplicar sistemas de pago por desempeño56

La evidencia disponible más contundente acerca de los efectos del pago de los servicios mediante la modalidad de pago por resultados o desempeño la proporciona el 56 Véase el análisis “Pay-for-Performance”, Health Affairs, 11 Octubre, 2012, de donde se extrae el gráfico VII, disponible en: http://www.healthaffairs.org/healthpolicybriefs/brief.php?brief_id=78.

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experimento llevado a cabo entre 2004 y 2008 a escala de todo el país en la cadena de hospitales CMS and Premier, para comprobar en qué medida los bonus financieros mejoraban la calidad y la eficacia de los cuidados a pacientes de Medicare con determinadas condiciones (infarto de miocardio, ataques de corazón y neumonía). Como se observa en el gráfico VII, el grupo de hospitales en el que se aplicó esta modalidad de financiación fue siempre significativamente por delante del grupo de control, aunque al término del proyecto las diferencias eran poco apreciables, pero el conjunto del sistema había mejorado sus indicadores de calidad en casi quince puntos (sobre una escala de cien), lo que se atribuye al “efecto imitación” que provoca el hecho de establecer indicadores transparentes de desempeño y facilitar la comparación de resultados.

¿Conseguirán los mecanismos diseñados por la nueva ley controlar el crecimiento de los costes del sistema sanitario público de EEUU? (e, indirectamente, del privado, ya que la experiencia pública ha venido sirviendo como orientación a las aseguradoras, muchas de las cuales contratan la provisión de servicios médicos con las mismas organizaciones sanitarias).

Gráfico VIII.- Gastos por beneficiario de Medicaid (2000-2009)57 y proyección de gastos de Medicare y Medicaid por beneficiario (2012-2021),58 comparados en ambos casos con el coste por asegurado para el empresario en el seguro privado (y con la proyección de PIB per capita).

Lo que parece claro es que esa clase de experiencias proporciona evidencia razonable sobre la capacidad de ahorro en costes de tales prácticas, por relación al crecimiento de 57 Tomado de: http://www.offthechartsblog.org/medicare-and-medicaid-spending-trends-dont-justify-restructuring/ 58 Tomado de: http://www.offthechartsblog.org/medicaid-costs-growing-more-slowly-than-private-insurance/

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los costes para el empresario del aseguramiento de sus trabajadores en el sistema privado durante el pasado decenio: El gráfico VIII (imagen izquierda) muestra que el crecimiento del coste para estos últimos fue un 67% superior al del Medicaid. La proyección de las nuevas medidas sobre la evolución hasta 2021 permite a los especialistas norteamericanos en gasto sanitario predecir un crecimiento del gasto por beneficiario de los grandes programas públicos de salud inferior al del PIB per capita (gráfico VIII, derecha), resultando el crecimiento del seguro privado un 60% y un 40% más elevado que el del Medicare y el Medicaid, respectivamente. Sin embargo, con el aumento de cobertura previsto, el CBO estima que el gasto de estos dos programas se duplicará hasta el año 2037, pasando del 5% al 10% del PIB (Cooper, 2012).

Apéndice VI.1.- Funciones del las políticas sectoriales de salud que resultan inequívocamente beneficiadas con la descentralización

Fuente: Mitchell y Bossert (2010), página 676

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Apéndice VI.2.- Modelos de provisión integrada de servicios de salud Accountable care organizations (ACOs) Research on the performance of ACOs is limited because they are a new model of

health care delivery. Beyond the Centers for Medicare and Medicaid Services Physician Group Practice demonstration, there is little additional evidence that this approach improves quality and reduces costs (U.S. GAO 2008). However, experience suggests bonus payments that reward the ACO network for reducing cost growth and meeting established quality of care targets may be required to encourage physicians and hospitals to establish ACO networks (MedPAC 2010). Cost savings from this model are expected to result primarily from reduced hospitalizations and readmissions.

Patient-centered medical homes (PCMHs) Evidence is mounting that the PCMH model improves quality and patient and provider

satisfaction, while decreasing costs (Grumbach and Grundy 2010). PCMHs have been successfully implemented in a variety of settings and for a variety of populations. For example, models that have resulted in a 10% improvement in either a cost or quality dimension include models for children by Colorado Medical Homes and Community Care of North Carolina; models for chronic diseases by Geisinger Health System, Intermountain Healthcare, MeritCare Health System, and Blue Cross Blue Shield of North Dakota; and models for all primary care patients by Group Health Cooperative and Vermont Blueprint for Health. These represent integrated delivery system models, Medicaid-sponsored PCMH initiatives, and private payer-sponsored PCMH initiatives.

A significant barrier to widespread adoption is the lack of reimbursement for additional resources (e.g., staff, health information technology) in order to provide greater access and coordination. Although primary care providers are clearly influential in directing care, they have less control over the care being delivered by specialists, hospitals, and other care providers, and the degree to which information is shared by these providers. In this sense, the PCMH model potentially could operate to greater effect within an integrated delivery approach, such as an ACO.

Integrating primary care and behavioral health care Integrated care has achieved positive outcomes in most studies. A research review by

the Agency for Healthcare Research and Quality notes the difficulties distinguishing ‘‘the effects of increased attention to mental health problems from the effects of specific strategies, evidenced by the lack of correlation between measures of integration or a systematic approach to care processes and the various outcomes. Efforts to implement integrated care will have to address financial barriers’’. It is difficult to compare evaluation results from studies from varied models, such as full integration, co-located services, and referral within and across networks and systems.

Fuente: (Korda (2011-2012), página 280

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7.- Tres modelos de federalismo/descentralización local: los casos de Canadá, Dinamarca y Suiza

7.1.- Canadá o el prototipo del sistema nacional con pagador único (single-payer) y gestión provincial-federal

El Sistema de salud de Canadá es probablemente el caso más acabado de un Sistema Nacional de Salud (SNS) en el que el Estado actúa como asegurador sanitario universal de servicios médicos y hospitalarios y la provisión se lleva a cabo por contratación de estos servicios con un pagador único (SP: Single payer) completamente descentralizado, descartándose el copago o cargas adicionales sobre el paciente (algo que en EEUU solo existe para los colectivos beneficiarios de Medicare y Medicaid: de ahí que informalmente al sistema canadiense se le denomine Medicare). Los médicos y hospitales no son estatales (aunque los hospitales son en su mayor parte privados no lucrativos), y el mercado privado para los servicios incluidos en el SNS está prohibido o extraordinariamente restringido. En cambio, las prestaciones farmacéuticas y otras atenciones a la salud (servicios de ambulancias, dental, ocular, hostelería hospitalaria, etc.) resultan más parecidas al sistema de aseguramiento privado (PSI), característico de EEUU, pero con regulación muy escasa. Más de dos tercios de los canadienses disponen de seguros privados asociados al empleo para cubrir estas otras contingencias.

Además, aunque la provisión de los servicios del SNS se lleva a cabo de manera muy descentralizada, de corte federal, a través de las 10 Provincias y tres territorios en que se divide el país, la regulación general se mantiene férreamente centralizada (con algunas excepciones en el caso de Quebec), mientras que en los servicios de salud no incluidos en el SNS la cobertura y la elegibilidad de los seguros sanitarios tutelados por las provincias (especialmente en materia farmacéutica) varían considerablemente. Las provincias reciben del estado federal la financiación de forma globalizada (aunque en buena medida condicionada a este fin). Se estima que el gobierno federal cubre aproximadamente el 40% de los gastos sanitarios de las provincias (además de cubrir directamente a cierta población y soportar el coste de los gastos fiscales por exenciones de los gastos de aseguramiento de los empresarios y de ciertos gastos médicos individuales). Aunque normalmente los cambios en el sistema de salud se llevan a cabo incrementalmente, a través de las negociaciones entre gobierno federal y provincias (que disponen de capacidad de veto en múltiples materias), el primero dispone de la facultad de actuar unilateralmente a través del presupuesto y de leyes generales, aunque esto último solo se ha hecho una vez,59 dictando la Canadá Health Act, de 1984, para reforzar el sistema de pagador único estableciendo cinco condiciones para que las provincias puedan recibir las transferencias federales destinadas al aseguramiento médico-hospitalario (complementando los fondos con sus propios recursos):

1. Que el administrador sea público, no lucrativo, sometido y responsable ante la autoridad de la Provincia y auditado por ella.

2. Que sea comprensivo, abarcando todos los servicios médicos y hospitalarios necesarios para cubrir a la población.

3. Que sea universal, cubriendo a todos los residentes.

59 Véase Tuohy (2012)

62

4. Que garantice la portabilidad, o sea, la cobertura en caso de desplazamiento o movilidad.

5. Que la accesibilidad proporcione a todo residente los servicios disponibles sin discriminación, en igualdad de condiciones, sin barreras de acceso de ningún tipo.

El incumplimiento de estas condiciones puede dar lugar penalizaciones, como efectivamente ha sucedido en varias ocasiones (aunque nunca han afectado a Quebec), y el ministro federal puede llegar a retener la transferencia, en caso de infracción grave, aunque nunca lo ha hecho. El gobierno federal ejerce un importante papel redistributivo entre las provincias más ricas (como Alberta, con la renta per capita más elevada, u Ontario, con su importante tejido industrial, en grave decadencia con la crisis) hacia las provincias menos ricas de la costa atlántica. En general, una mayoría de la población, por encima del 85%, se siente claramente identificada con el sistema de salud con pagador único, al que se considera como un importante mortero de la identidad del país.

Como Canadá experimenta periódicamente oleadas de desapego hacia las instituciones unitarias federales, la ansiedad que ha aparecido recientemente en relación con la sostenibilidad del sistema es considerada también como una amenaza para la integridad federal. Estas peculiaridades hacen que el sistema político sea extremadamente cauto a la hora de introducir reformas o incluso a la de experimentar nuevas modalidades de gestión. No obstante, a partir de 1995 la necesidad de consolidar los presupuestos federales condujo a un programa federal unilateral de reducción de transferencias hacia las provincias en sanidad, servicios sociales y educación postsecundaria (Canada Health and Social Transfer: CHST), que impulsó la experimentación para reducir el gasto en salud per capita en las provincias. El programa condujo a un fuerte retroceso en el gasto y a una posterior recuperación, aunque en términos constantes el nivel de gasto per capita de 1992 solo se recuperaría en 1998, lo que deterioró algunos indicadores de calidad y elevó las listas de espera, especialmente en atención primaria, que es donde se concentraron los recortes.60

Todo ello dio lugar, a partir de 2000 (una vez recuperado el equilibrio de las cuentas federales) a programas de mejora de esa atención y de inversión en equipos de diagnóstico y tecnologías de información, con el consiguiente aumento de transferencias, que llevaron atada la condicionalidad de establecer y suministrar datos para un sistema común de medidas de desempeño, administradas por el Consejo de Salud de Canadá, cuyos resultados no han sido muy satisfactorios. En cualquier caso, en 2009 este gasto se situaban, grosso modo, dentro de un abanico cuyo mínimo, de 2.500 dólares canadienses per capita, lo tenía Quebec, y en su nivel máximo, de 3.000 dólares, se situaban, sorprendentemente, las dos provincias con mayor y menor renta per capita: Alberta (con 70.000 C$/año), y Manitoba (con la mitad).61

Aunque las provincias disponen de grandes posibilidades de experimentación (respetando aquellos principios generales), ésta ha resultado más bien escasa, lo que se atribuye en parte a que la relación del estado con la profesión médica se lleva a cabo bajo la forma de un monopolio bilateral para fijar remuneraciones, en la que el propio estado (o sea, las provincias) disponen de escaso margen de maniobra, excepto en lo que se refiere al control del presupuesto y de la oferta (Tuohy, 2012/626). Esta última varía 60 Véase Tuohy (2009), Gráfico 2. 61 Véase Tuohy (2009), Gráfico 4.

63

considerablemente entre provincias, como se observa en las diferencias en número de médicos y de camas hospitalarias por mil habitantes que aparecen en el gráfico IX, en que sobresale el caso de Alberta, que, con el mayor gasto per capita en salud, es una de las que disponen de menor número de camas y solo se sitúa en el nivel medio de médicos por habitante, mientras Quebec, con el menor gasto por habitante, tiene el máximo de camas y una cifra superior de médicos (en parte porque el factor lingüístico limita la movilidad territorial de los médicos). Todo ello tiene que ver con las preferencias políticas, las características de la población, su hábitat, y las negociaciones con la profesión médica (de las que depende en parte la capacidad para atraer médicos a las provincias): por grupos de provincias se observa que a mayor densidad de médicos suele existir menor número de camas hospitalarias (que resultan más costosas).

Gráfico IX.- Médicos y camas de hospital por mil habitantes en las diez provincias de Canadá (Tuohy, 2009)

7.1.1.- La remuneración de los médicos Uno de los factores determinantes del gasto sanitario en todas partes es la remuneración del personal,62 y dentro de ella las remuneraciones de los médicos. En el gráfico X pueden verse los niveles retributivos relativos de médicos generalistas y enfermeros/as (que en el caso de España se sitúan 1,9 y 1,3 veces por encima del salario medio del país, respectivamente). En el caso de Canadá, las remuneraciones relativas de las enfermeras son algo superiores a las españolas. En cambio, la ratio de los ingresos de los médicos generalistas (cuando son autoempleados) se sitúa en 3,1 veces el salario medio, algo por debajo de los otros países de similar renta per capita que aparecen en este gráfico, como Alemania, Reino Unido, Países Bajos o Irlanda (cuya ratio se sitúa

62 A título de ejemplo, los gastos de personal suponen el 42% del total del presupuesto de Sanidad de la Comunidad de Madrid para 2013 y el 49% del total de gastos de personal de la Comunidad Autónoma.

64

entre 3,5 y 3,7), pero muy por encima de Francia (2,1) y de España (1,9), aunque en nuestro caso se trate de médicos asalariados.

Gráfico X.- Comparación internacional de la ratio de ingresos de médicos generalistas y enfermeros/as respecto al salario medio63

Cuadro V.- Comparación internacional de los ingresos de los médicos64

Nota: la población con ingresos elevados (high earners) es la de los percentiles 95%-99% de la distribución

63 Tomado de OCDE (2011), tabla 3.4.1, pág. 67, y 3.9.1, pág. 77, respectivamente. 64 Tomado de Cutler et al. (2011), tabla 2, p. 12. Las cifras corresponden a 2004 La gráfica es la fig. 2, pág. 7.

65

El cuadro V compara las remuneraciones medias de los médicos especialistas de trece países de la OCDE en 2004 y obtiene las ratios entre estos ingresos, el PIB per capita y los ingresos de la mitad superior de la última decila de ingresos del correspondiente país. Esta última ratio se compara también para los médicos generalistas. Puede observarse que para estos últimos, el caso de Canadá constituye una excepción, ya que es el único país en que la remuneración de los médicos generalistas se desvía considerablemente hacia arriba de los ingresos medios del 5% de la población con mayores ingresos. En el conjunto de la OCDE estos médicos ganan algo menos que la media del grupo de población más acomodada (excluyendo a Canadá, la media se sitúa en 0,9, y la desviación típica en 0,13: de modo que la desviación de Canadá respecto al resto equivale a cuatro veces la desviación típica de aquellos).

En lo que se refiere a los médicos especialistas, los casos más sobresalientes en términos absolutos son los de Países Bajos y EEUU. La media de ingresos de los otros doce países se sitúa en $115.000 y el diferencial con los ingresos de PPBB y de EEUU supone 4,8 y 3,2 tres veces, respectivamente, la desviación típica del grupo de control. Estos dos países ocupan también la cabeza en la ratio de ingresos respecto al PIB per capita, con múltiplos de 8,7 y 5,8, respectivamente. En términos absolutos Canadá ocupa el cuarto lugar, y los especialistas cobran un 40% más que la media del grupo de control. En el otro extremo se sitúa Suecia, en donde los ingresos de los especialistas supera ligeramente el 60% de los del grupo de control, y 2,3 veces la renta per capita.

En cambio, respecto a la vigésima parte de la población con mayores ingresos, los de los especialistas no sobresalen especialmente en Estados Unidos (1,4 veces), dada la fuerte desigualdad de distribución de la renta, en favor de ese grupo, existente en el país, mientras que PPBB, Australia y Canadá, con distribución menos desigual, ocupan los primeros lugares (con ratios 2,6, 2,5 y 2,1, respectivamente). En Suecia, sus retribuciones se sitúan algo por debajo de los del segmento de población más acomodada, aunque los mínimos de esta ratio se registran en Noruega, y Reino Unido (en torno al 80%) y Suiza (87%). Estas diferencias son sorprendentemente elevadas y resultan difícilmente explicables solo en términos de políticas e instituciones sanitarias, pero vienen a ser determinantes para el análisis de eficiencia-coste de cada sistema. 65

Al comparar los ingresos de los médicos especialistas con el salario medio, el dato correspondiente de la OCDE para 2009 indica que Holanda es también el país con ratio más abultada (5,5), seguida de Alemania (5) y de Canadá (4,7). Francia ocupa una posición bastante modesta (3,2). En el banco de datos correspondiente no figuran EEUU ni España. De modo que en todos los aspectos Canadá se encuentra siempre en los puestos de cabeza de la OCDE por remuneración de la profesión médica.66

Sin embargo, de entre el corto número de países que disponen de datos comparativos para el primer decenio del siglo XXI, Canadá ha controlado razonablemente bien el crecimiento de la remuneración real de sus médicos: la tasa de crecimiento anual de los ingresos de los especialistas (0,4%) es la segunda más baja de este grupo de países (solo superada por Austria, en donde la tasa fue negativa: -1%), y el crecimiento de las remuneraciones de los generalistas fue negativo (-0,3%), aunque en este caso los descensos fueron más significativos en Austria, México y Hungría (Gráfico XI).

65 Para un examen más general del impacto de la igualdad en la distribución de la renta sobre las políticas salud, centrado en el caso de Japón, véase Bezruchka et al. (2008) 66 Datos de OCDE (2011), tabla 3.4.1, pág. 67.

66

Gráfico XI.- Crecimiento de la remuneración de los médicos generalistas y especialistas ente 2000 y 2009 (en % anual) 67

En Canadá, la gestión de los servicios hospitalarios y las modalidades de pago a los médicos corresponden a las provincias, que están abandonando en los últimos años el sistema de pago por servicio (fee-for-service), aunque de forma considerablemente lenta, dada la renuencia de las organizaciones profesionales a admitir modalidades alternativas de remuneración.

Gráfico XII.- Remuneración bruta por médico (a tiempo completo o equivalente: FTE) retribuido bajo la modalidad de pago por servicio (FFS), y % de pagos clínicos a médicos mediante modalidades alternativas (AMR)

En el gráfico XII68 las remuneraciones médicas de Canadá aparentan ser muy superiores a las del cuadro V, lo que sin duda se debe a que en este caso se trata de dólares canadienses (cuya cotización ha fluctuado considerablemente durante el último decenio) y a que están calculadas en términos de trabajo equivalente a tiempo completo: mientras en este gráfico las remuneraciones brutas fluctúan en torno a 200.000 y 300.000 dólares para generalistas y especialistas, respectivamente, en el cuadro VI las

67 Tomado de OCDE (2011), table 3.4.2, pág 67 68 Véase Tuohy (2009), Gráfico 6, p. pág. 483.

67

remuneraciones anuales son de 107.000 y 161.000 dólares de EEUU/año para unos y otros, y en el trabajo de Pozen-Cutler (2011) las cifras correspondientes son 97.000 y 124.000 dólares a tipo de cambio ppa de 2002.

Para la comparación interprovincial los datos relevantes son los del gráfico XII. En remuneración bruta equivalente a tiempo completo puede observarse que en la provincia de Alberta, con los niveles máximos del país en remuneración bruta por médico (tanto generalista como especialista), el porcentaje de médicos a los que se remunera bajo modalidades retributivas diferentes a la de Pago por servicio o acto médico supera escasamente el 10%, mientras que el máximo de nuevas formas de pago se encuentra en Nova Scotia, que dispone de remuneraciones en torno a la media pero donde casi un 45% de los médicos es remunerado mediante modalidades alternativas. Si, como suponen Cutler et al. (2011), el precio de los servicios médicos se encuentra por encima de su coste marginal, la modalidad de pago por servicio estimula el exceso en el suministro, especialmente en el amplio espectro de actividades médicas que resultan de prescripción discrecional. Esto indica que Canadá dispone de un amplio margen de maniobra para contener sus costes sanitarios. En todo caso, la dispersión de remuneraciones no es tan apreciable como la que se observa entre los países incluidos en el cuadro V, en donde el país con máxima remuneración de los especialistas (PPBB) multiplica por cuatro el de la remuneración mínima (Suecia). Según las investigaciones comparativas más generalmente citadas esta menor variabilidad y la eficiencia relativa en el control del crecimiento del gasto se debe precisamente a la existencia de un único contratador (single payer), con capacidad de negociación muy superior a la de los sistemas en que estas facultades se encuentran dispersas (aunque, al realizarse la contratación a través de una convención con la asociación profesional, que fija el pago por cada unidad regional, la profesión médica dispone también de monopolio de oferta, por lo que se trata de un monopolio bilateral descentralizado).

7.1.2.- La experimentación de las políticas de salud: la asistencia primaria y el ámbito excluido del aseguramiento médico con Pagador único (single payer).

Pese a no haber experimentado reformas explícitas notables desde que Canadá estableció su SNS con pagador único (SP), hace cincuenta años (aunque la cobertura universal efectiva solo se alcanzó en 1971), el sistema ha evolucionado considerablemente, de manera silenciosa, debido fundamentalmente al cambio tecnológico, que ha externalizado muchos servicios de salud, que ya no se prestan en los hospitales. El cambio ha sido tan apreciable que la proporción que representa el sistema SP sobre el gasto total en salud ha pasado de ser el 60% en los años setenta al 40% en la actualidad.

En lo que se refiere a la organización de los servicios el modelo más común es el de hospitales e instalaciones sanitarias que son gestionados directamente por las autoridades regionales (cuyo número varía, según las provincias), que ostentan también la propiedad. En dos provincias (Alberta y Prince Edward Island) existen paralelamente un cierto número de centros de propiedad y gestión independiente. En Ontario y Quebec, en cambio, las autoridades regionales no son propietarias ni gestionan instalaciones, sino que solo llevan a cabo la planificación, existiendo entidades sanitarias locales para la gestión (y en Ontario, cada hospital tiene su propio Consejo).

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Dentro de las provincias, el grado de descentralización es muy variado: desde la existencia de trece autoridades regionales en Saskatchewan; once en Manitoba; nueve autoridades de distrito en Nova Scotia (desde 2001; antes, desde 1996, existían cuatro autoridades regionales); cinco autoridades regionales en British Columbia (con 16 distritos de provisión de servicios); cuatro en Newfound and Labrador; dos autoridades regionales en New Brunswick; ninguna compartimentación de la gestión en Ontario (aunque exista asignación presupuestaria para cada una de las 14 redes locales de salud), hasta llegar a la supresión de cualquier forma de regionalización en Alberta (mientras que en 1993 había 17 autoridades, que pasaron a 9 en 2003, suprimiéndose en 2008) y en Prince Edward Island (tras suprimirse en 2003 las dos existentes). En el extremo de la descentralización, sin embargo, se encontraba Quebec hasta 2003, con 18 regidurías regionales de salud y servicios sociales, pero desde ese año sus atribuciones son de simple planificación, pasando la gestión directamente a los 95 centros de salud y servicios sociales, cada uno con su propio consejo.69

Cuadro VI.- Servicios de salud no asegurados por provincia (2006-2007)

La asistencia primaria es el sector de la atención en que se ha observado mayor número de cambios e introducido mayores variaciones respecto al modelo de clínicas comunitarias, experimentando con grupos, redes y equipos en los que figuran médicos de familia, enfermeras/os y otros profesionales de la salud, a los que se asigna un cierto número de usuarios. Sin embargo, por contraposición al sistema del Reino Unido, estos no desempeñan papel alguno a la hora de adquirir servicios médicos de especialistas u 69 Véase Tuohy (2009), tabla 2.

69

hospitalarios, tarea que recae en exclusiva sobre la autoridad territorial. La articulación de estas muevas modalidades de atención primaria se lleva a cabo voluntariamente, mediante negociación con la profesión médica organizada de cada provincia. Sin embargo, las reestructuraciones hospitalarias y de las clínicas comunitarias se ha llevado a cabo a través de procesos de integración vertical y/u horizontal.

Por lo que se refiere a las prestaciones no incluidas en el sistema de pagador único, son las provincias las que establecen el alcance de los servicios y prestaciones adicionales, el apoyo público que se les presta y los segmentos de la población a los que van dirigidos, así como las condiciones de elegibilidad. Estas prestaciones adicionales van desde los medicamentos a las estancias de larga duración en centros de atención, salud dental y ocular, etc. El cuadro VI70 presenta el cuadro de servicios médicos excluidos total o parcialmente por las diferentes provincias.

Son también las provincias las que establecen los medicamentos cubiertos por el seguro (aunque la regulación y la autorización del precio de los medicamentos patentados es competencia federal). Este es el segmento de gasto que viene experimentando mayor crecimiento dentro del gasto sanitario: en 2006 significaban el 17% del gasto total en salud (frente al 13% del gasto en servicios médicos). En relación con los medicamentos recetados fuera de los hospitales, la escala de participación pública en el gasto total varía desde un mínimo del 27,2% en Prince Edward Island hasta un máximo del 44,1% en Saskatchewan, sin que exista una pauta clara que explique tales variaciones: dos de las provincias menos ricas ocupan el segundo lugar por arriba y por debajo de la lista (Quebec, con el 43,7%, y New Brunswick, con 28,3%), situándose el promedio en 38% (y Alberta y Ontario en torno a ella, con 36,5% y 37,3%).71

Gráfico XII.- Condiciones del copago farmacéutico por número de provincias72

Todas las provincias disponen de programas de cobertura de medicamentos para los beneficiarios de programas de asistencia y para las personas mayores con bajos ingresos (en ciertos casos, con alguna forma de copago); seis provincias cubren a todos los mayores de 65 años; cuatro provincias cubren el riesgo “catastrófico” de costes de

70 Véase Tuohy (2009), tabla 1. 71 Véase Tuohy (2009), gráfico 7. 72 Véase Tuohy (2009), gráfico 8.

70

medicamentos (por encima de una escala de ingresos, superada la parte del gasto fiscalmente deducible). Además, Quebec introdujo en 1996 la cobertura universal obligatoria del gasto farmacéutico (extendiendo la cobertura de los seguros sociales asociados al empleo y de los otros programas públicos) con financiación mayoritariamente pública, mediante primas abonadas directamente por el asegurado. Finalmente, Alberta ofrece un programa público voluntario de seguro farmacéutico.

A la hora de evaluar la eficiencia-coste del sistema canadiense, comparándolo con el de EEUU, Cutler et al. (2011) establecen una contabilidad relativamente inapelable: En el tipo de servicios comunes a ambos sistemas (que son los servicios médicos y de atención hospitalaria, excluida la de larga duración), el coste de EEUU se acerca a los 3.000 dólares per capita, 1.589 $ más que el de Canadá. El 84% de esta diferencia es imputable a mayores costes de administración (39%), a remuneraciones superiores del personal médico, ya examinadas (31%), y a procedimientos adicionales a los que se somete a los pacientes hospitalizados con igual diagnóstico (14%).

A la vista de la descomposición de costes y de la comparación entre los dos países, estos autores dibujan gráficamente la frontera de posibilidades de producción, situando a lo largo de ella al sistema de salud de Canadá (que, obviamente, se toma como frontera de eficiencia-coste, aunque ya hemos visto que dista mucho de serlo) y el sistema “ideal” que se predica del modelo norteamericano, midiendo estas dos ineficiencias a lo largo de los ejes horizontal y vertical: con el nivel actual de recursos asignados a la salud, Estado Unidos debería obtener resultados sanitarios muy superiores (aunque no en proporción a la diferencia de recursos, dado el carácter fuertemente decreciente de los rendimientos en la frontera tecnológica de las tecnologías médicas). La diferencia entre resultados ideales y reales es la ineficiencia productiva. De igual modo, con los resultados actuales EEUU debería gastar en salud lo mismo que Canadá (algo más, dado que los autores solo imputan a esta ineficiencia un 84% de las diferencias de gasto). Para estos autores la conclusión es clara: “Es así de simple: en esencia, los EEUU no son capaces de producir iguales resultados en salud por dólar gastado que los otros países”, lo que quiere decir que el sistema debe experimentar profundos cambios.73

Diagrama VI.- Ineficiencias productiva y de asignación de recursos: EEUU74

73 Entre otros, superar el grave déficit en atención primaria. Véase el enfoque de la AHA (2013) 74 Tomado de Cutler et al. (2011). La gráfica es la figure 2, pág. 7.

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Y estos cambios tienen que ver con el diseño del sistema mismo, que produce un despilfarro en costes de administración, litigación y gestión, y otorga un peso excesivo a los proveedores a la hora de negociar los precios, las cantidades, los procedimientos y los costes de los servicios ofertados. Esta es la principal conclusión que puede extraerse de la experiencia sanitaria norteamericana. Quizás convenga hacer énfasis en los problemas de litigación y juicios por negligencia y daños, ya que en un país en que las prestaciones sanitarias básicas no están garantizadas, las batallas de las aseguradoras por restringir el nivel efectivo de aseguramiento (algo en lo que abunda la cultura cinematográfica y la novela de intriga) y las guerras jurídicas en busca de que alguien se haga cargo de la factura médica (y generalmente algo más) resultan casi inevitables, lo que aboca a la extensión de las prácticas de “medicina defensiva”, que resulta a todas luces adicionalmente costosa (ya que aconseja habitualmente un exceso de tratamiento para cubrir la responsabilidad médica e institucional), además de plantear otros problemas (Arimany, 2007). El fenómeno dista mucho de circunscribirse a EEUU,75 pero es allí donde se siente con más intensidad.

En realidad, evitar aquellos riesgos de despilfarro es la característica recurrente en la mayoría de las reformas analizadas: la contención de costes solo ha resultado efectiva allí donde el responsable último del aseguramiento y del pago conserva en sus manos suficientes facultades (relativamente discrecionales, aunque apoyadas en el conocimiento médico) para monitorizar tempestivamente los resultados del proceso en términos de coste, de salud, y de satisfacción del colectivo asegurado, y para revertirlo, en caso de obtener resultado adversos (como sucedió con los procesos de regionalización en varias provincias canadienses, y en la descentralización horizontal de algunos Seguros Sociales de Salud en el continente europeo). Todo ello se encuentra precisamente en el polo opuesto del sistema norteamericano, que no dispone de suficientes palancas de actuación. Los investigadores familiarizados con el asunto suelen afirmar ¡es el precio, estúpido! (título clásico del trabajo de Anderson et al., 2003). La vía adoptada por la Patient Protection and Affordable Care Act (Obamacare) abre una serie de oportunidades a los empresarios de salud innovadores para alcanzar la cobertura universal a coste razonable, pero ofrece también la posibilidad de realizar múltiples coaliciones de intereses susceptibles de “conducir la reforma por caminos no anticipados” (Tuohy, 2012).

No obstante, el sistema canadiense encuentra resistencias crecientes en la población debido al crecimiento de las listas de espera: el 59% de los pacientes espera más de cuatro meses para visitar al especialista (más del doble de tiempo que en RU), y el 25% para ingresar en un hospital. Además, el racionamiento de medicamentos y técnicas de tratamiento administrado por la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) resulta cada vez más restrictivo, hasta el punto de que durante el último decenio la mayoría de los canadienses se muestra dispuesta a aceptar distintas modalidades de cofinanciación y de reformas que eliminen el racionamiento y amplíen la esfera de elección del consumidor y la concurrencia entre suministradores (Irvine et al., 2013).

75 En España en 2010 se presentaron 100.000 reclamaciones por daños sanitarios (cuadriplicando las de 2000): http://www.europapress.es/salud/noticia-reclamaciones-danos-sanitarios-multiplican-cuatro-ultima-decada-100000-anuales-20110510132123.html, con el consiguiente aumento de la medicina defensiva: http://www.diariomedico.com/2012/10/15/area-profesional/normativa/exigencia-extrema-ci-aumenta-medicina-defensiva

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7.2.- Dinamarca 2007, o el prototipo de descentralización local-regional del sistema de salud

Como el conjunto de los estados de bienestar universalistas de los países nórdicos, Dinamarca garantiza a todos los ciudadanos el acceso a los servicios de bienestar; que éstos son suministrados o controlados por las instituciones públicas, y que su financiación se realiza a través de impuestos. Como ya quedó explicado, entre 1970 y 2007 el sistema sanitario danés se gestionaba mediante un esquema de descentralización con dos niveles: el de los condados y el de las municipalidades, aunque la definición de los estándares de calidad se mantuvo centralizado en el Consejo Nacional de Salud.

Bajo ese sistema se fueron aplicando mecanismos de concurrencia, especialmente a partir de la libertad de elección de hospital dentro del sistema general, introducida en 1993, que enseguida quedó ampliada a hospitales privados, e incluso extranjeros, lo que abrió la vía para la aparición de un sector sanitario privado, aunque fue poco efectiva. La experiencia de libre elección de hospital se llevó a cabo casi conjuntamente con Noruega y Suecia (Vrangbæk et al., 2007). En ninguno de estos países las cifras de cambio de hospital resultaron relevantes (aunque el experimento pudo estimular la prestación de servicios de calidad homogénea entre hospitales, para evitar la huida de pacientes). No obstante, se detectaron problemas de excesivo crecimiento del gasto, elevación de las listas de espera, especialmente para los tratamientos más relevantes, y de coordinación de la circulación de los pacientes. La reforma de 2007 eliminó los condados, convirtiéndose en un caso prácticamente puro de descentralización local de las actividades de salud primaria y terciaria, encomendando las actividades hospitalarias a una nueva estructura regional mucho más reducida.

La reforma de 2007 no afectó solo a la salud sino a todo el gobierno local. Fue puesta en marcha por el gobierno liberal de 2001, creando una comisión nacional que emitió sus propuestas en 2004. La ley de salud fue adoptada en 2005 pero entró en vigor junto con la reforma local tras las elecciones municipales de 2007. Andersen y Jensen (2010) definen tres aspectos de la reforma: territorial, funcional y financiera.

Territorial: Se redujo a menos de la mitad el número de municipios (de 215 a 98); el municipio tipo debe tener 43.000 habitantes para resultar “sostenible”, aunque la media efectiva alcanzada es de 55.000 (y queda uno con 20.000), tras un proceso de fusiones, realizado en buena medida a propuesta de los propios municipios. Estos gestionan aproximadamente el 48% del gasto público, mientras que las regiones se responsabilizan del 9%. Al mismo tiempo, las 16 unidades de tipo condado se sustituyeron por cinco regiones de nuevo diseño, con población entre 600.000 (Jutlandia del Norte) y 1,6 millones de habitantes (la de la capital).

Funcional: La gestión del seguro nacional, la planificación de la reestructuración de los hospitales y la gestión de los hospitales somáticos y de salud mental —junto a algunas funciones de coordinación — se mantienen en el nivel de las cinco nuevas regiones creadas por la reforma. El resto de las funciones de gestión sanitaria y cuidados, incluidas las de prevención y promoción de la salud, han pasado a depender de los municipios (coordinando con las regiones la prevención terciaria y la rehabilitación).76 Al mismo tiempo, se han reforzado las funciones de control de calidad del nivel estatal, que las ejerce a través del Consejo Nacional de Salud (CNS). Éste supervisa y aprueba también los planes hospitalarios para las regiones y el plan de tratamiento de las 76 Para las definiciones, véase la página: http://es.wikipedia.org/wiki/Prevenci%C3%B3n_primaria

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urgencias (que reduce los centros de admisión a 20-25, que atienden a bloques de 200.000-400.000 habitantes dentro de cada región).

Financiación: El Estado percibe una “contribución sanitaria” equivalente al 8% de la base fiscal total y la distribuye, transfiriendo un 80% a las regiones y un 20% a los municipios, mediante créditos globalizados. Las regiones no tienen derecho a recaudar tributos, pero prestan los servicios hospitalarios. Se financian por el estado y los municipios, con ratios 80%/20%. La aportación estatal se realiza siguiendo criterios objetivos (75%) y aportaciones dependientes de la actividad (5%). El resto de la financiación proviene de los municipios: con una aportación fija a tanto por habitante, con ciertas reglas y poder de veto municipal (10%), y otra variable, dependiendo de la utilización que se haga de los hospitales y los servicios regionales (10%), lo que incentiva las actividades de prevención y promoción de la salud llevadas a cabo por los municipios. La clave de bóveda de todo el sistema consiste en los “Acuerdos sanitarios” entre los municipios y las regiones. Las orientaciones y la aprobación final de estos acuerdos corresponde al CNS, que ha establecido al menos cinco áreas obligatorias (procedimientos de admisión a los hospitales y para dar de alta a personas mayores en estado débil; rehabilitación; medios auxiliares; promoción y prevención de la salud, y salud mental). Dentro de estas áreas se establecen las demandas específicas a cada acuerdo, cada una de ellas monitorizada a través de indicadores (que versan sobre la división del trabajo entre los dos niveles, canales de información entre ellos y de comunicación con los ciudadanos). Al menos debe realizarse un acuerdo en cada período de mandato entre elecciones. La primera generación de acuerdos fue adoptada en diciembre de 2008, y fueron revisados a finales de 2010.

No se dispone todavía de una evaluación de resultados de la reforma. Se trata de un diseño estrictamente racionalista, que tomó en consideración la experiencia del exceso de fragmentación de la estructura anterior de condados y la experimentación llevada a cabo en los otros países nórdicos (en materia de concurrencia), caracterizados todos ellos por un énfasis prioritario en la calidad uniforme de los servicios y en la contención de costes. La estructuración territorial tiene también que ver con el compromiso entre las preferencias políticas de los partidos que la acordaron. Uno de los asuntos que marca todo el proceso de reforma consiste en dar con la estructura óptima de la red hospitalaria, lo que, a su vez, está relacionado con el esfuerzo realizado a escala municipal en materia de prevención y atención primaria, aunque los primeros resultados indican que los incentivos de que disponen los ayuntamiento no son suficientemente estimulantes.

7.3.- La estructura confederal de la sanidad en Suiza y la capacidad de veto de los actores en la política de salud

Como se observa en el gráfico XIII, en la encuesta periódica sobre el grado de satisfacción de la población con los sistemas de salud, realizada por Deloitte (2011), Suiza figura en tercer lugar (precedida solo por Luxemburgo y Bélgica, y seguida inmediatamente por Francia y Canadá) en materia de auto-calificación de los sistemas sanitarios por las respectivas poblaciones, y en segundo lugar (solo precedida por Bélgica, y algo por encima de Reino Unido, Francia y Canadá), en cuanto a grado de satisfacción con su funcionamiento. La encuesta tiene un alcance territorial muy limitado, pero permite ubicar la calidad percibida del sistema suizo a un nivel que multiplica aproximadamente por 2,5 la autopercepción del sistema norteamericano (y se sitúa un 50% por encima de la autopercepción del sistema alemán). En la evaluación

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de políticas públicas dentro de sistemas democráticos, estas diferencias constituyen una anomalía, por cuanto resultan desproporcionadamente abultadas, lo que las hace merecedoras de un análisis detallado, que todavía no está disponible.

Gráfico XIII.- Calificación del sistema sanitario del país y grado de satisfacción con su funcionamiento (Deloitte, 2011, ff. 6-7).

Gráfico XIV.- Grado de satisfacción con el funcionamiento del sistema sanitario suizo (Deloitte, 2011b, f. 3)

En cambio, el porcentaje de población que lo califica desfavorablemente es bastante superior a Francia, Canadá y Reino Unido (gráficos XIII y XIV). Por generaciones, las más satisfechas con el sistema son los mayores (nacidos antes de 1945) y los más jóvenes (nacidos entre 1982 y 1993), que lo consideran entre los mejores del mundo en un 50% (el doble que la población asegurada en EEUU), y los mayores piensan en un 77% que los médicos y hospitales suizos tienen acceso a las tecnologías de tratamiento

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más modernas (gráfico XV). Respecto a esta última pregunta el porcentaje de las tres generaciones mayores supera con creces el obtenido para EEUU por la propia Deloitte (2011c, f.3), en donde el 59% de entre la población asegurada piensa así (en Suiza solo los más jóvenes se encuentran por debajo de esa cifra, con un 52%). Finalmente a la pregunta acerca de si una mayor privatización mejoraría los resultados del sistema la proporción de los que responden afirmativamente se sitúa entre una tercera y una cuarta parte de los que lo hacen negativamente (mientras que en EEUU esto solo ocurre entre la población no asegurada; entre la asegurada los porcentajes de una y otra opción son equivalentes).

Gráfico XV.- Percepción del sistema por generaciones (Deloitte, 2011b, f. 20)

7.3.1.- La difuminación de fronteras entre los sistemas público y privado El sistema suizo no es muy diferente del adoptado por Holanda en 2006 (ya descrito en la primera parte). Establece la obligación universal de contratar seguros de salud en el mercado privado (estrictamente regulado), proporcionando asistencia financiera a la población con menores ingresos (en 2009, el 30,5% del total). La Ley de Seguro de Salud (LAMal) que lo regula data de 1994, aunque no entró en vigor hasta 1996, y amplió el “paquete básico” de servicios de salud obligatorios en toda la Confederación, permitiendo la concurrencia en la provisión de servicios, bajo la condición de inscripción obligatoria abierta para las aseguradoras (open enrolment), que no pueden establecer discriminación de primas entre asegurados por causa de condiciones de salud (en compensación, existe un fondo de solidaridad que redistribuye recursos de acuerdo con el riesgo asumido por la aseguradora, basado en edad y sexo de los asegurados; en comparación con el caso holandés esto resulta pobre, por lo que se pretende emplear indicadores adicionales, relacionados con la morbilidad). Fuera del paquete básico no rigen estas condiciones. Un tercio de la población dispone de seguros privados suplementarios (ya que, por ley no pueden cubrir los beneficios del seguro obligatorio).

La provisión de los servicios opera de forma descentralizada en los 26 cantones, cuya disparidad de tamaño y densidad es notable: para una población total de 7,8 millones, el más pequeño tiene 16.000 habitantes y el mayor 1,35 millones; la densidad mínima es de 27 y la máxima de 5.078 habitantes por Km2. Algunos cantones delegan la atención

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a domicilio en los ayuntamientos. Las compañías de seguros tienen base regional, pero se inscriben en un registro federal (FOSI). Su número oscila entre 80 y 90. La elección de aseguradora es libre, así como el cambio entre ellas (como máximo dos veces por año, aunque puede superarse, pagando un canon, y restringirse en caso de primas bonificadas). Para facilitar la elección existe un sistema transparente de información, con calificaciones (ratings) para los indicadores financieros, de calidad y de satisfacción. En cambio, no existe el mismo nivel de información sobre los proveedores de servicios. La autorización de productos farmacéuticos también se realiza a nivel federal.

Gráfico XVI.- Gasto en salud y PIB per capita

Como se observa en el gráfico XVI, de entre los países de la OCDE Suiza (CHE) es uno de los que más gastan en salud per capita, solo superado por Noruega y EEUU, a escasa distancia de Luxemburgo y PPBB,77aunque durante el último decenio el crecimiento anual ha sido del 2%, menos de la mitad que la media OCDE. El sector sanitario proporciona el 13,5% del empleo total y creció durante el último decenio más del doble que el conjunto. La financiación del gasto en salud se reparte de la siguiente manera: Estado: 18,9% (de los cuales el 16,3% corresponde a los cantones y el 2,2% a los municipios); Seguros sociales: 40,8%; Seguros privados: 8,8%; Hogares: 30,5%, y otros seguros privados: 1%.

El paquete básico se define como “el tratamiento médico considerado apropiado, y efectivo desde el punto de vista médico y de coste”. Se subdivide en “seguro de enfermedad”, “seguro de maternidad” y “seguro de Accidente”. Las aseguradoras no pueden obtener beneficio por el aseguramiento del paquete básico, y deben llevar contabilidad separada del mismo. El tratamiento debe recibirse en el cantón de residencia y solo en los hospitales acreditados para recibir compensación económica por “tratamiento básico”. El cambio de tratamiento a otro cantón exige abonar las eventuales diferencias de coste entre uno y otro (y el tratamiento de urgencias en el extranjero cubre solo hasta el doble del coste de estos servicios en Suiza). Las aseguradoras están obligadas a ofrecer primas iguales a la población de tres grupos de edad dentro de cada región en que se subdivide el cantón (hasta un máximo de 3).

77 Suiza gasta 5144 $ ppp en salud per capita. Un 60% más que la media OCDE, que se sitúa en 3223.

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Los particulares cofinancian el pago por los servicios y las primas de aseguramiento. La forma que adopta el copago es muy peculiar: existe un umbral, o franquicia (deductible), que debe ser abonado por el paciente (con un máximo anual), sin que quepa reembolso por ella. El nivel de esta franquicia es de libre elección, entre un mínimo de 300 y un máximo de 2.500 dólares al año por persona (para los niños, entre 100 $ y 600 $). Aunque existen otros factores diferenciales que inciden sobre la prima, quienes optan por un mayor nivel de franquicia pagan una prima fija del seguro básico más baja, Por ejemplo, en 2001 quienes optaban por la franquicia más elevada pagaban una prima de 119 $/mes, frente a los 199 $/mes de la prima más baja (y 159 $/mes para los planes de salud a través de organizaciones de atención sanitaria, o MCO, con prestaciones tasadas dentro de su propia red médica y, a veces, con autorización previa para ciertos servicios).78

Cuadro VII.- Paquete básico de servicios de salud asegurados

Adicionalmente, el asegurado debe financiar el 10% del gasto médico, hasta un máximo de 700 $ anuales (350& por los niños): el copago asciende al 20% de los costes de los medicamentos de marca, cuando existen genéricos. El gasto farmacéutico supone el 10% del total del gasto en salud (frente al 17% en la OCDE, aunque el precio relativo de estos productos al por menor es un 85% más elevado que la media). Los gastos médicos incluidos en la cobertura básica que superen la franquicia y el copago adicional corren por cuenta del asegurador. Las primas han venido creciendo en media a una tasa del 5% anual, lo que resulta elevado en términos comparativos (pero las prestaciones del paquete básico han crecido en una tercera parte desde 1985). Quienes no hacen uso del seguro (limitándose al pago directo de la franquicia) obtienen reducciones de la prima, que pueden ascender al 45% cuando la no utilización llega a 5 años (como incentivo para llevar una vida saludable). Otros paquetes de incentivación ofrecen rebajas de las

78 Como punto de comparación, la prima del seguro Medicare de EEUU para la atención médica no hospitalaria (ya que a la cobertura hospitalaria se accede automáticamente a los 65 años, si se ha trabajado y cotizado diez años) es de 105 $/mes: http://www.nytimes.com/2012/11/17/us/medicare-premiums-to-rise-by-5-a-month.html?src=recg

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primas suplementarias para los no fumadores. Un listado del paquete básico más común entre los cantones figura en el cuadro VII (tomado de Daley et al, 2011).

Suiza disponía en 2009 de 5,1 camas totales de hospital por mil habitantes (frente a una media OCDE de 4,9), y de 3,3 camas de hospitales para tratamientos agudos en 2008 (cuando la media de la OCDE estaba en 3,4). Ambas cifras han venido cayendo sistemáticamente desde hace veinte años (fundamentalmente debido al avance tecnológico de las intervenciones quirúrgicas de un solo día). El número de doctores ha crecido a una tasa anual del 1,9% (en la OCDE, al 1,7%) situándose en 2009 en 3,8 por cada mil habitantes, con remuneraciones de los médicos especialistas que suponen 3,7 veces el PIB per capita, algo por debajo de la media (4,3) de los países del cuadro V, excluido EEUU (y los médicos generalistas, con ingresos 0,77 veces los del 5% de población más pudiente, se sitúan en el mínimo de aquel cuadro). El sistema hospitalario consta de un total de 314 hospitales, 186 públicos o subsidiados, y 128 privados. El número total de hospitales por cien mil habitantes es de 4,1 (2,4 públicos y 1,7 privados).

En general, contemplando todas las instituciones de cuidados, dos tercios son públicas o sin fines de lucro y un tercio privadas. Los cantones se encargan de la coordinación y en muchos casos de la gestión hospitalaria, estableciendo listas de hospitales elegibles para el reembolso de gastos por cobertura de los denominados tratamientos básicos. El seguro paga a los hospitales en régimen de pago per diem, todo incluido, según servicio o resultado. Los hospitales públicos pueden recibir también financiación cantonal. Desde 2004, se ha venido utilizando un sistema de tarifas ‘Tarmed’, basado en los tiempos y características-tipo de los pacientes. Pero a partir de 2012 entra en vigor el Nuevo Sistema de remuneración de los hospitales, sustituyéndose el sistema tradicional por otro de pago de acuerdo con tarifas establecidas a escala confederal para cada grupo relacionado por el diagnóstico (GRD). El sistema es supervisado a nivel confederal por el SwissDRG. Se estudian formas para incentivar la innovación en los tratamientos (ya que el sistema GRD/DRG es excesivamente uniformizador).

La atención primaria se lleva a cabo a través del conjunto de médicos (generalistas y especialistas) inscritos en un registro federal, cuyos servicios son reembolsados por la aseguradora, en régimen de pago por servicio (FFS), cuando se trata de actos cubiertos por el aseguramiento básico. El médico está obligado a informar de lo que cubre el seguro y de eventuales costes adicionales por tratamiento fuera de él (cuyos precios son libres). Muchos médicos están asociados en hospitales o policlínicos.

7.3.2.- Un sistema caro, pero muy apreciado. El debate político, las coaliciones, la equidad, y los vetos político-institucionales a las propuestas de reforma

Suiza es el único país Europeo que somete periódicamente su sistema de salud al “examen entre iguales” realizado por la OCDE (hasta ahora lo ha hecho en 2006 y 2011). Finlandia, Turquía y Rusia también lo han hecho, pero solo una vez (en 2005, 2008 y 2012, respectivamente), así como Corea y México (en 2003 y 2005). Turquía lo repetirá en 2013, incorporándose también este año Dinamarca y Suecia. Estos exámenes periódicos resultan especialmente idóneos en países con estructura política descentralizada, ya que se supone que la OCDE (en colaboración con la Organización mundial de la salud) actúa como observador imparcial respecto a las orientaciones políticas que prevalecen en los sistemas de gobierno dividido, de corte federal; evalúa el funcionamiento del sistema, y ofrece recomendaciones para su mejora.

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En general, a los ojos de los observadores de la OECD (2011), el sistema suizo aparece como excesivamente compartimentado debido a las delimitaciones cantonales, detectándose déficit de regulación a nivel confederal, que se sintetiza en la conveniencia de disponer de: “Un marco general de legislación sobre salud, subsumiendo la ley del seguro actual, políticas de prevención de cara al futuro, diseminación de datos nacionales comparativos sobre salud, y supervisión del desempeño del sistema de salud”. En particular, en un sistema tan descentralizado como el suizo la OCDE echa en falta la existencia de un banco de datos con un cuadro adecuado de información comparable y homogénea, disponible para el conjunto del sistema y de cada una de sus partes, incluyendo al personal médico y los tratamientos extrahospitalarios de la población. Además, sería necesario contar con mecanismos efectivos de intercambio de experiencias, conocimientos y prácticas, y análisis periódicos de la eficiencia-coste de los tratamientos básicos (como en todos los sistemas federales).

Al mismo tiempo, los observadores del NHS británico detectan también un cierto grado de cartelización, que dificulta la elección de los consumidores en el cambio de aseguradora o entre proveedores de servicios. Además, la inexistencia de contratación del seguro a través del empleador (como se hace mayoritariamente en Holanda), limita el poder de negociación de quien contrata el seguro, al no poder hacerlo en grupo. No obstante, los suizos rechazaron en 2007 la fusión de todas las aseguradoras en un asegurador único, al estilo canadiense, (con un 71% de votos), que había sido sugerida por la OCDE. En 2001 los costes administrativos para gestionar el seguro eran de 92$ por asegurado.

Al comparar los sistemas de salud Suizo y Holandés (con gastos per capita muy similares), Daley et al. (2011) consideran que este último es más fuerte en cinco aspectos: a) el tratamiento comprensivo de las personas que sufren larga enfermedad; b) la cobertura automática proporcionada a los niños; c) la forma más equitativa de regular las primas y la ecualización del riesgo; d) las reglas sobre negociación de precios y contratación selectiva, y e) el carácter centralizado del sistema (frente a la cantonalización suiza).

Ambos estudios comparativos consideran también que el sistema de financiación del seguro médico suizo continúa siendo fiscalmente regresivo: en 2007, la familia media con un adulto y un niño gastaba el 10,7% de sus ingresos disponibles en salud; una familia monoparental de bajos ingresos con dos niños, un 7%. Además, las grandes diferencias en las primas entre aseguradoras no parecen fácilmente explicables, lo que puede denotar problemas de concurrencia y/o de supervisión y control: frente a una prima media confederal en 2011 del orden de 365 francos suizos (CHF)/mes para adultos mayores de 25 años, la media de Basilea se sitúa en 500 y la de los cantones más modestos en torno a 270. Los niveles de las primas máximas fluctúan entre 300 y 600 CHF/mes.

En resumen, según la OCDE el sistema suizo difumina las fronteras entre el sistema privado y el sistema público de los seguros de salud. Aunque existe acuerdo en que resulta muy costoso y soporta fuertes presiones hacia el crecimiento del gasto, las perspectivas de reforma no incrementalista resultan escasas, no solo por la preferencia de los suizos hacia los cambios graduales y por consenso,79 sino también porque el

79 Aspectos que Daley et al. (2011) consideran recomendable con carácter general porque de este modo el sistema de salud no experimenta inversiones políticas frecuentes, que suelen resultar perjudiciales.

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sistema dispone de un gran número de jugadores con capacidad de veto, tanto institucionales como partidarios, dadas las peculiaridades del sistema de concurrencia política en el país, que producen un sistema de gobierno dividido, con mayorías de composición variable en cada instancia institucional, además de un cuadro muy arraigado de intereses creados, particularmente entre las profesiones médicas y las aseguradoras, que condicionan el ejercicio de tales vetos a múltiples niveles y pueden incluso superar el consenso interpartidario ejerciendo su influencia directamente sobre la opinión pública, manifestada en referendos (Braun-Uhlmann, 2009).

En general, el cuadro vigente de alternativas acerca de los sistemas y las políticas de salud se adapta casi perfectamente al cuadro de los sistemas políticos y parlamentarios vigentes en Europa Occidental, ya que el eje derecha-centro-izquierda del sistema político se corresponde casi exactamente con la diagonal que atraviesa el cubo del diagrama I entre el vértice superior trasero derecho y el anterior delantero izquierdo, o sea entre los sistemas de salud gobernados y financiados básicamente por los mecanismos del mercado y aquellos en los que prevalece la acción de los gobiernos. Y este eje aparece permanentemente en las discusiones políticas haciendo referencia tanto a la “organización” y la regulación del sistema, como en lo que se refiere a los objetivos que persigue y al papel de la “equidad” en el sistema sanitario y los componentes de “solidaridad” que aportan las políticas de salud al sistema social. A partir de la propuesta de taxonomía de la OCDE, Braun y Uhlmann (2009) tipifican cuatro modalidades de equidad en los sistemas de salud, cada una de ellas con cuatro o cinco niveles, calificados con una escala de 0 a 1, según su menor o mayor nivel de equidad .

Antes de la reforma de 1994, la regulación suiza provenía de 1911, con ligeras modificaciones introducidas en 1964. Se trataba de un sistema liberal de seguros privados de salud con una regulación gubernamental minimalista, que cubría aproximadamente al 90% de la población y ofrecía escaso grado de solidaridad y equidad (con relación a las escalas descritas en el Apéndice VII.1). Los intentos de reforma sustancial realizados en 1977 y 1984 fracasaron porque las preferencias políticas de los partidos en las distintas instancias de toma de decisiones no dejaban espacio para una zona de consenso con mayoría suficiente para superar los vetos en el conjunto de tales instancias sin romper el sistema sanitario confederal, igualitario para todos los ciudadanos. Pero, aunque las preferencias de la población variaban muy lentamente, a comienzos de los años noventa los cuatro partidos más relevantes habían ido aproximando posiciones acerca de la necesidad de lograr la cobertura universal y acerca de una mayor intervención del estado para elevar el nivel de equidad.

El gráfico XVII muestra en círculos las opciones programáticas de los cuatro grandes partidos, ubicados según su posición respecto a los ejes de organización y de equidad en materia de salud definidos en el Apéndice VII.1 (con el punto ideal de cada uno situado en el centro de su círculo) Puede observarse que el statu quo tradicional (SQ) se situaba ya en la frontera exterior tangente a los círculos de preferencia de los cuatro partidos, muy distante de sus preferencias ideales. Los rellenos con distintas tramas corresponden a posibles coaliciones ganadoras en cada cámara tras las elecciones de 1991.80 En el Consejo Federal (G. XVII-2), todas la coaliciones ganadoras (FDP/CVP, FDP/SP, y FDP/SVP) requerían la presencia del FDC, por lo que el diseño de la reforma debía situarse dentro de su “círculo de indiferencia”, aunque en el CN (G.

80 Escaños en el CN: FDP 44, CVP 35, SP 41, SVP 25; en el CC: FDP 18, CVP 16, SP 3, SVP 4.

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XVII-1) cabía una coalición sin él (CVP/SP), pero FPD habría seguido contando con poder de veto en el gobierno.

Gráfico XVII.- Preferencias programáticas y coaliciones posibles81 en los Consejos Nacional (CN) y Federal (CC), en 1991

Gráfico XVIII.- Preferencias programáticas de los partidos y coaliciones en el Consejo Federal (CC), proyecto de reforma, y statu quo tras 199482

El ministro de Salud, que disponía de la facultad de iniciativa para elaborar la propuesta, era democristiano (CVC), de modo que la propuesta de reforma (BR: Gráfico XVIII-3) se situó, naturalmente, bastante próxima a la posición ideal de ese partido, en la frontera del círculo de indiferencia del FPD, muy alejada de la preferencia ideal del SP, y alejada completamente del círculo del SVP. Sin embargo, el SVP no disponía de posición de veto, aunque recomendó el voto negativo en la campaña por el referéndum

81 Partidos: SP: socialista; CVP: democristiano; FPD: radical; SVP popular. Entre los cuatro, el promedio de votos desde 1971 fue del 82% para el Consejo Nacional y por encima del 89% para el de los Estados 82 Gráficos XVII t XVIII, reproducidos de Braun y Uhlmann (2009).

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de ratificación. Finalmente, la ley de 1994 (SQ’94: Gráfico XVIII-3) desplazó la propuesta hacia el punto ideal del FPD, coincidiendo prácticamente con la preferencia ideal del CVC. La reforma resultó finalmente aprobada por 124/38 en el Consejo Nacional y 35/1 en el Confederal (CC). También alcanzó una mayoría del 51,8% en el referéndum de ratificación, con participación del 43,7% de los inscritos.

La reforma de 1994 desplazó el statu quo del sistema suizo de salud en relación con el eje vertical (que mide la presencia del estado, con escala 0 a 1), desde la posición 0,13 hasta la 0,33, y con relación al eje horizontal (que mide la equidad), desde la posición 0,23 a la 0,61. Como se sabe, las preferencias de la población en materia de salud (y, en general, respecto a las políticas de bienestar) son parcialmente endógenas y evolucionan al familiarizarse el público con el sistema vigente. Después de 1994, esto es lo que ocurrió con el círculo de indiferencia socialista (SP), que se desplazó en la dirección de reclamar más implicación del estado y mayor equidad. Durante su etapa de gobierno, entre 1994 y 2002, se avanzó en esa dirección en términos simplemente incrementalistas, no en la propuesta de reforma profunda realizada en 1999, que fue inmediatamente derrotada por el partido radical, y por los referendos de 2003 y 2007.

En cambio, los círculos del FPD y el SVP (que lanzaron sendos referendos, este último, de signo privatista, en 2004, y el FPD otro de signo más neutral en 2008, ambos derrotados) se comprimieron y ensancharon, respectivamente, en torno a sus preferencias ideales, mientras que los democristianos se reforzaron como defensores de la reforma, situada en el punto que viene coincidiendo con su preferencia ideal (SQ/CVC: Gráfico XVIII-4). Éste vino a situarse en la frontera de lo aceptable para los otros tres partidos, alcanzando un nuevo punto de equilibrio que solo ha experimentado cambios incrementalistas desde entonces, lo que explica la estabilidad de los rasgos básicos del sistema de 1994 y la ausencia de nuevas reformas, pese al fuerte crecimiento del gasto (y de las primas de aseguramiento) que se han venido experimentando desde entonces. Solo un cambio profundo en las preferencias políticas del CPV podría dar paso a la reforma sustancial de un sistema cuyos rasgos básicos fueron definidos hace casi veinte años a través de un amplio consenso político, que ni siquiera se ha visto modificado de forma apreciable por las amplias facultades de adaptación de que disponen los cantones.

Síntesis y conclusiones de la segunda parte A la pregunta sobre si los procesos de descentralización contribuyen a controlar o reducir el gasto en salud no se puede contestar rotundamente. En principio, la evidencia muestra que la descentralización observada durante el último tercio de siglo se superpone con la etapa de mayor crecimiento del gasto, especialmente allí donde mayor ha sido la “devolución”, o en los sistemas más descentralizados. Pero la información disponible es limitada y puede verse afectada por factores que influyen simultáneamente sobre ambos fenómenos.

Además, aunque el gasto en salud haya aumentado con la descentralización, ésta resultaría coste-eficiente si hubiera contribuido a una mejora proporcionalmente mayor en los resultados, medidos en relación con los objetivos de salud, de modo que la pregunta debe ampliarse, indagando también en qué medida la descentralización contribuye a alcanzar los objetivos de salud. Y esto requiere examinar dos procesos distintos de descentralización: vertical, y horizontal.

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En relación a la consecución de objetivos de salud la descentralización vertical produce dos tipos de efectos contrapuestos: el efecto “leviatán” (que genera deseconomías cuando las unidades pequeñas se cargan de funciones), y el efecto “economías de escala/alcance”. Tampoco aquí existe una respuesta unívoca. La consecución de objetivos de gobernanza requiere una combinación adecuada de centralización y descentralización para evitar “deformaciones idiosincrásicas” y particularismos. Además, a mayor grado de descentralización la buena gobernanza exige mayor nivel de transparencia y responsabilidad (accountability), con mayores exigencias de rendición de cuentas. En cualquier caso, en políticas públicas tan complejas como la salud, solo se puede disponer de ciertas capacidades a partir de determinados umbrales de tamaño y diversidad. La propia transparencia de estas políticas públicas depende de la disponibilidad de información homogénea y la posibilidad de realizar comparaciones significativas y análisis de resultados, tratamientos, costes, procedimientos y modelos aplicados, etc.

Por lo que se refiere a los objetivos de salud senso strictu, algunas funciones mejoran con la aproximación de los centros de decisión al usuario final, aunque otros empeoran, resultando especialmente benéfica para todos aquellos aspectos relacionados con la atención individualizada al paciente, que es por sí mismo un objetivo de salud. Sin embargo, otros aspectos (y especialmente aquellos relacionados con la eficiencia/coste y con el alcance de las tecnologías, los productos y los tratamientos utilizados) requieren regulación y monitorización mucho más centralizada. De ahí que durante el pasado decenio se haya observado un doble proceso: el de descentralización de todas las funciones relacionadas con la organización de los servicios y la recursos humanos, así como la administración del presupuesto y la captación de ingresos, dentro de los marcos establecidos, y el de centralización de aquellas atribuciones de regulación y tutela sin las que el sistema de gobierno no puede alcanzar los objetivos últimos de estas políticas, incluido el control de costes.

La descentralización horizontal es el ámbito en que más se ha experimentado durante esta última etapa, tanto en lo que afecta a las distintas modalidades de provisión de servicios −introduciendo modelos institucionales y organizativos para elevar el grado de responsabilidad sobre los objetivos de salud que asumen las organizaciones que prestan los cuidados−, como en lo que se refiere a los sistemas de pago, que constituyen la contrapartida de aquella mayor responsabilidad, abandonando las técnicas de “pago por servicio”, que se habían demostrado incompatibles con la consecución de resultados y el control del coste. Cuando la modalidad de pago al suministrador es “en bloque” (por ejemplo: por población efectivamente protegida), la eficiencia y la equidad exigen contemplar al mismo tiempo la consecución de objetivos de calidad y “nivelar el terreno de juego”, impidiendo que los suministradores realicen selección de riesgos, pero tomando en consideración, a la hora de determinar los pagos, los distintos factores de riesgo que inciden con carácter diferencial sobre cada población. Esto se aplica paralelamente a otras modalidades de pago, como el pago por resultados o las distintas modalidades de pago con “ganancias compartidas”, que requieren aplicar el acervo creciente de la “medicina basada en la evidencia” para medir efectivamente unos y otras y controlar de manera adecuada los factores que inciden sobre su consecución. Como, del mismo modo que en la educación, en estas políticas los agentes tienden a conseguir aquello que se mide, como reza la sentencia de Hummel-Huitt (1994), la fijación de los indicadores empleados para estas modalidades de pago resulta determinante y solo puede hacerse con ayuda de análisis científicamente contrastados.

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El análisis de tres sistemas de salud con un elevado grado de descentralización vertical (provincial, municipal y cantonal) permite contrastar estas conclusiones. Canadá es un caso de federalismo sanitario que practica de forma conspicua la negativa institucional a descentralizar horizontalmente la función de aseguramiento, manteniendo con total firmeza la condición de asegurador único en manos del estado, y un elevado grado de centralización regulatoria, de la capacidad de redistribuir la financiación y de control sobre las mediciones de desempeño. La provisión de servicios se encuentra verticalmente descentralizada en cada autoridad provincial o territorial de salud, pero manteniendo ésta la condición de negociador-pagador único. A esta “centralización horizontal del pago” (con la consiguiente capacidad de negociación) se atribuye precisamente el razonable grado de control sobre el gasto farmacéutico y sobre las remuneraciones de los médicos, hasta el punto de que es poco lo que el país ha avanzado en la implantación de modalidades de pago distintas a la de pago por servicio. Y también ha avanzado muy poco en la experimentación de suministro por servicios hospitalarios distintos a la red de hospitales públicos, de titularidad mayoritariamente provincial. En cambio, la experimentación se ha centrado en las modalidades de organización de la asistencia primaria, aunque sin otorgarle ningún papel en la contratación de servicios (por contraposición al caso inglés).

Dinamarca es el país en que la descentralización local del suministro de servicios médicos de atención primaria y terciaria se encuentra más desarrollada, al mismo tiempo que la reforma de 2007 reforzaba el tamaño de los municipios, suprimía prácticamente el nivel intermedio de los condados, y creaba una estructura regional más centralizada (con cinco regiones, que no tienen capacidad de recaudar), para gestionar el seguro y los hospitales, reforzando al mismo tiempo el control de calidad a nivel estatal. El sistema descansa sobre la obligación de los hospitales regionales de financiar el 20% de sus presupuestos con cargo a pagos por actividad (aportados a medias por los municipios y el estado, que completa el presupuesto con el otro 80%). A su vez, los hospitales reciben el 50% de su presupuesto mediante pagos por actividad, aplicándose un sistema estricto de medición de la productividad, basada en un sistema mejorado de Grupos relacionados por el diagnóstico (GRD). De modo que Dinamarca (como otros países nórdicos), apenas ha utilizado la descentralización (vertical u horizontal) para controlar sus costes.

Frente a los casos de Canadá y Dinamarca, el sistema de salud de Suiza es, después del norteamericano, aquél en el que las fronteras entre lo público y lo privado se encuentran más difuminadas. Como en el caso de Holanda, la clave de bóveda es la obligación de todos los ciudadanos de contratar un seguro de salud en el mercado privado de aseguramiento. Como contrapartida, el paquete básico de cuidados que deben ser objeto de seguro se encuentra estrictamente regulado y es no lucrativo (con contabilidad separada): las aseguradoras están obligadas a asegurar a toda la población, sin discriminación y con primas iguales en cada cantón para tres grupos de edad (con un fondo de redistribución, para ecualizar riesgos). Existe un cierto nivel de cartelización. Los particulares cofinancian la prima de aseguramiento y el coste del suministro. La familia media gasta casi el 11% de sus ingresos en salud. Existen umbrales de servicio abonados directamente por el paciente (franquicias) de tipo variable pero inversamente relacionados con el coste de las primas. El suministro de servicios se presta en régimen competitivo, pero dos tercios de los hospitales son públicos o no lucrativos, supervisados por los cantones y pago per diem, según GRD. La medicina general y la especializada son privadas, con registro de médicos elegibles y pago por servicio.

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Apéndice VII.1: Clasificación bidimensional de los sistemas de Salud83

En lugar de la clasificación de los sistemas de salud de acuerdo con el esquema de tres dimensiones que aparece en el Diagrama I, Braun y Uhlmann (2009) proponen una clasificación bidimensional, empleando dos grandes ejes: El primero se refiere al marco institucional de organización general de cada sistema (eje de “organización”), mientras que el segundo trata de medir su grado de equidad (eje de “equidad”). En cada uno de ellos se distinguen, a su vez, distintos aspectos o tipos (dos, en el eje “organización”; cuatro en el de “equidad”), cada uno de los cuales presenta un cierto número de variantes o modalidades, de acuerdo con la evidencia observada en los sistemas de salud vigentes (entre cuatro y cinco), que pueden valorarse con una escala de cero a uno

Primera dimensión: la organización de los sistemas de salud En realidad esta dimensión se refiere al grado de implicación del gobierno en el sistema, de modo que el eje que la mide tiene en la parte superior a los sistemas en los que las actividades de salud son monopolio estatal y en la parte inferior a aquellos en los que la salud es una actividad más del mercado y la iniciativa privada. A su vez, la implicación del gobierno puede referirse: 1) a sus atribuciones en la dirección, regulación y funcionamiento del sistema, y 2) a la participación del estado en la financiación del mismo. En ambos aspectos podemos distinguir , a su vez varios grupos, que se valoran con una cifra, empleando una escala, en la que 1 significa plena implicación del estado y 0 total privatización y liberalización del mercado de aseguramiento de las actividades relacionadas con la salud

1. Regulación, dirección y funcionamiento del sistema de salud: Braun y Uhlmann distinguen cuatro modalidades entre el monopolio estatal y la liberalización y privatización total:

a. El estado dispone de una agencia o una administración de carácter burocrático con un sistema de seguro obligatorio que recauda y distribuye los recursos destinados a los servicios de salud (1)

b. Sistemas de seguridad social operados por una multiplicidad de agencias de aseguramiento públicas y semipúblicas que no compiten entre sí y se encuentran estrictamente reguladas (0,67)

c. Sistemas basados en agencias de aseguramiento privadas que compiten entre sí, con fuerte regulación, especialmente en lo referido a organización y financiación (0,33)

d. Sistema de libre mercado: compañías de seguros privadas en régimen de concurrencia, con escasa regulación. (0)

2. Financiación: entre la financiación vía impuestos y la de primas, se distinguen cuatro modalidades:

a. Sistemas financiados con impuestos recaudados por la autoridad central (1) b. Financiación a través de cotizaciones obligatorias relacionadas con los ingresos, con

aportaciones de empresarios y trabajadores (y eventualmente del estado) (0,67) c. Financiación a través de primas individuales, con aportaciones o subsidios estatales

(0,33) d. Financiación a través de primas individuales sin participación el estado (0)

83 Traducido, en forma simplificada de Braun y Uhlmann (2009), inspirado, a su vez en la Propuesta de Taxonomía de los seguros de salud, realizada por la OCDE en 2004.

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Segunda dimensión: el grado de equidad en los sistemas de salud

Se distinguen cuatro tipos de equidad (cada una de ellas con diferentes variantes, que se valoran con una cifra, cuya escala (de mayor a menor equidad) va de 1 a 0:

3. La equidad en el acceso, se refiere a si todos tienen el derecho de beneficiarse de los seguros de salud o solo algunos. Hay cuatro formas de institucionalizar el acceso:

a. La más equitativa es el aseguramiento obligatorio para todos los ciudadanos (1) b. La segunda es la obligatoriedad de suscribir un seguro de salud, pero con libertad de

elección entre diferentes modalidades de seguro. Existen fórmulas mixtas de aseguramiento voluntario y obligatorio, pero en las que domina la vertiente obligatoria (0,67)

c. La tercera es el seguro voluntario, con ciertos elementos obligatorios que deben satisfacer las aseguradoras privadas (0,33)

d. Finalmente, en términos de equidad, se encuentra el seguro voluntario sin ninguna forma de obligatoriedad para las aseguradoras (0)

4. La equidad en el ingreso, que se refiere al grado de equidad en las contribuciones aportadas por los ciudadanos. Con cinco variantes:

a. Sistemas financiados con impuestos, con mecanismos de ecualización (1) b. Sistemas financiados con primas relacionadas con los ingresos (0,75) c. Sistemas financiados con primas, con mecanismos compensatorios para grupos con

bajos ingresos (con prueba de medios) (0,5) d. Sistemas de primas con alguna forma de subsidios a las aseguradoras, no relacionado

con los ingresos de los asegurados (0,25) e. Sistemas de primas sin mecanismos compensatorios (0)

5. La equidad en las prestaciones, que significa garantizar que todo ciudadano tiene igual acceso a los tratamientos y los servicios de salud. Con cuatro variantes:

a. Seguro de salud obligatorio con todos los servicios de salud en el paquete básico (1) b. Un Segundo nivel es el que incluye un número medio-alto de prestaciones en el

seguro obligatorio, pero con servicios adicionales solo accesibles a través de planes de aseguramiento voluntario (0.67)

c. El tercer nivel solo incluye un corto número de prestaciones en el sistema obligatorio. De forma equivalente, los sistemas sin seguro obligatorio que obligan a las aseguradoras a ofrecer entre sus planes un plan básico con un número mínimo de prestaciones estipuladas por el estado (0,33)

d. No existe seguro obligatorio ni regulación sobre los planes privados (0)

6. La equidad en los riesgos, que se refiere al grado en que ciertos grupos con riesgos especiales de salud entran o no en el cálculo de las primas. Con cuatro niveles:

a. Sin diferenciación entre las primas de los diferentes grupos (1) b. Permite diferencias entre primas por edad o sexo, pero no por riesgos de salud (0,67) c. Permite diferencias entre grupos amplios con distintos riesgos de salud (0,33) d. Sistema de primas asociadas con el riesgo, sin regulación sobre grupos de riesgo (0)

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El cambio en los sistemas de salud de los países OCDE con mayor nivel de gasto.

Tercera parte.- La nueva doctrina sobre la reforma de las políticas de salud y la evidencia disponible

8.- Las reforma de los sistemas de salud según el FMI y la OCDE (88) 8.1.- Crecimiento del gasto en salud y crecimiento de la renta. (p. 88) 8.2 El impacto sobre el gasto de la ampliación de cobertura, la tecnología y el

grado de monopolio. (p. 92) 8.3.- Una nueva tipología de los sistemas de salud con cuatro tipos y niveles.

(p. 95) 8.4.- Control, contención del gasto y nuevas modalidades de financiación: una

tipología tridimensional de las reformas. (p. 100) 8.5.- Envejecimiento y crecimiento del coste sanitario: los cuidados de larga

duración. (p. 105) 8.6.- El aseguramiento de los cuidados de larga duración: el sistema

universalista de Japón. (p. 110)

Síntesis y conclusiones. (p. 116)

Apéndices VIII.1.- Commission MEDPAC recommendations (2011) (p. 118) VIII.2.- Reforms in Advanced Countries: A Typology. (p. 119)

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8.- Las reforma de los sistemas de salud según el FMI y la OCDE

Aunque se trate de un texto publicado bajo la responsabilidad de sus editores, la obra The Economics of Public Health Care Reform in Advanced and Emerging Economies (Clemens et al. 2012) puede considerarse como la mejor síntesis disponible sobre la doctrina más reciente acerca de las reformas de las políticas de salud compartida por las grandes instituciones financieras y de cooperación internacional.

El punto de partida de la obra es la constatación de que el gasto sanitario ha sido el responsable, en promedio, de la mitad del crecimiento del gasto público gubernamental en los países avanzados durante los últimos cuarenta años. En el caso de Estados Unidos a él se debió el crecimiento total del gasto público, como se observa en el gráfico XIX (Conover, 2011). Además, este gasto creció menos que el gasto total en salud, que se multiplicó por 7,5 en términos reales per capita desde 1980 (Cooper, 2012). En un contexto de restricciones para alcanzar la sostenibilidad presupuestaria, la política de salud constituye la principal preocupación de las políticas públicas en el futuro previsible. En estos países el gasto sanitario real se ha cuadruplicado desde 1970, creciendo a doble ritmo que el PIB, por lo que la proporción media del PIB destinada a esta función ha pasado del 6% al 12 % (y del 3% al 5% en las economías emergentes).

Gráfico XIX.- Gasto público: total y en políticas de salud. EEUU 1929-2009

8.1.- Crecimiento del gasto en salud y crecimiento de la renta. Para los autores del estudio del FMI esta dinámica se ve impulsada en primer lugar por el crecimiento de la renta, ya que la evidencia disponible indica de forma contundente que, en términos macroeconómicos, la demanda de servicios de salud crece más que el ingreso. En la vieja terminología microeconómica esto podría interpretarse como la confirmación de la hipótesis según la cual la salud es un “bien superior”, cuya elasticidad de demanda en relación con la renta es mayor que la unidad (y su “utilidad marginal” es creciente, en contraposición con los “bienes normales”, cuya elasticidad es inferior a uno, a los que el consumidor atribuye una utilidad marginal decreciente a medida que aumenta su consumo).

89

Ciertamente, de ser aplicable a la salud, no se podría decir que este servicio sea un “bien de lujo” (o un bien “de tipo Veblen”), pues se trata del bien necesario por antonomasia, y su demanda básica es relativamente inelástica con respecto al precio. Pero eso no significa que, a partir de un determinado umbral, el consumo de servicios de salud pueda excluirse de la categoría de los “bienes Veblen”, caracterizados por que sus demandantes identifican la calidad de los mismos (y su utilidad subjetiva) con su precio, en los términos definidos por el “efecto Stiglitz” (1987). Con carácter más general, se trata de bienes y servicios heterogéneos sobre los que no existe información adecuada (o ésta es asimétrica), por lo que sus mercados son muy imperfectos, ya que las leyes de la oferta y la demanda no funcionan de manera correcta y no existen precios de equilibrio (Stiglitz-Rothschild, 1976). El análisis de Arrow (1963) aun no ha sido superado.

En cualquier caso, pese a los sesgos en que han venido incurriendo los análisis para contrastar la hipótesis según la cual los servicios de salud son un bien de lujo (Costa-Font et al., 2011), y a pesar de que los precios de estos servicios distan mucho de poder ser considerados precios de mercado (y en muchos países el consumidor no es consciente del precio, porque está subsidiado, o el servicio es gratuito), los análisis más solventes indican que a escala macroeconómica la elasticidad-renta de esta demanda (definida en términos de precio por unidad de tiempo) se sitúa en torno a 1,3, lo que significa que un crecimiento de la renta del 10% implica otro de la demanda en salud del 13%. Además, el 85% de las variaciones en el gasto en salud per capita se explica por las del PIB per capita, aunque esta covariación no implique necesariamente relación de causalidad (McGuire et al. 2012/130-132).

Gráfico XX.- Gasto en salud per capita en dólares EEUU ppa. Año 2010

Ciertamente, para una medición robusta de esta relación, habría que mantener fijos los precios, pero al utilizar como conversor el tipo de cambio ppa se introduce un nuevo sesgo, por estar correlacionado también con el nivel de renta, convirtiendo aquella relación en inobservable. Algo que ocurre igualmente como consecuencia del “efecto Beaumol”, ya que, al ser los servicios de salud intensivos en trabajo, el precio de éste se encuentra correlacionado con el crecimiento de la renta (Gráfico XX).

Existen, además múltiples problemas de medición, de tipo estadístico o derivados de la dificultad de separar el efecto de los cambios de calidad y el deflactor de precios de

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estos servicios. Finalmente, allí donde no se comercializan o están sometidos a fuerte regulación, sus precios equivalen a sus costes, que son principalmente los ingresos de los suministradores, y estos experimentan una fuerte tendencia al alza, relacionada con el grado de monopolio, asociado también con factores institucionales. Hay que tener en cuenta que las asimetrías de la información crecen a medida que se avanza en la escala de la innovación y aparecen nuevos tratamientos, generalmente también más costosos (lo que refuerza el “efecto Stiglitz”, en que se confunde calidad con precio). Con la excepción de Austria, cuyo sistema de seguros sociales es responsable de 2/3 del gasto en salud (Deeg, 2009), y se gestiona a través de mecanismos de “devolución” extremadamente corporativistas (Landwehr, 2011), los sistemas con mayor peso del sector privado y con menor grado de regulación son los que producen mayor inflación diferencial en el sector de la salud, como se observa en el cuadro 8.

Cuadro 8.- Diferencia entre las tasas anuales de inflación de los servicios de salud y la tasa general de inflación84

1.- Promedio 1970-2000

2.-Dif. acumulativa 1970-2000

Nº orden: columna 1

Nº orden: columna 2

Austria 2,5 1,5 1 1 Luxemburgo 2,0 0,5 2 6 Estados Unidos 1,8 1,3 3 3 Países Bajos 1,5 1,3 4 2 Islandia 1,2 0,8 5 5 Suiza 1,2 0,9 6 4 Bélgica 1,1 0,3 7 11 Finlandia 0,8 0,3 8 10 Reino Unido 0,6 0,2 9 12 Alemania (1970-1990) 0,6 0,4 10 8 Japón (1980-2000) 0,5 0,1 11 15 Australia 0,5 0,4 12 9 Canadá 0,5 0,4 13 7 Italia (1990-2000) 0,2 0,2 14 14 España 0,1 0,2 15 13 Irlanda 0,1 -0,5 16 17 Dinamarca -0,2 -0,1 17 16 Francia -0,7 -0,7 18 18 Corea -1,0 -0,9 19 19

84 La primera columna corresponde a la media aritmética simple del diferencial durante los tres decenios (para Italia, el de los años noventa; para Alemania y Japón se extrapola el diferencial del decenio más próximo a aquel para el que se carece de datos). La tasa acumulativa resulta de computar los diferenciales de crecimiento homogéneos acumulados a lo largo de cada decenio. Las diferencias entre una y otra columnas se deben, obviamente a la variabilidad y la distribución interdecenal de los diferenciales. Aunque los puestos de cabeza, centro y cola son ocupados por el mismo grupo de seis o siete países, la variación más notable de estas dos tasas es la de Luxemburgo (que ocupa el segundo lugar en la primera columna, y el sexto en la segunda), porque el mayor diferencial (4,4) se registró en el último decenio, y el menor (0,4), en el primero. Algo similar ocurre en Bélgica (puestos 7º y 11º). En cambio, los PPBB apenas cambian de tasa, porque el diferencial fuerte (3,7) se registró durante los años setenta, pero en los dos decenios subsiguientes se mantuvo en 0,35. Canadá es el caso más curioso: sus tasas apenas cambian, pero sí su ordenación (puestos 13º y 7º, respectivamente, porque su crecimiento fue muy variable y se concentró en el decenio central. Los datos originales provienen de McGuire et al. (2012, tabla 8.3).

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Pero, incluso tomando todos estos factores en consideración, McGuire et al. (2012/ 136) concluyen que el efecto de la variabilidad de los precios sobre la relación entre demanda de servicios de salud y renta resulta poco apreciable, por lo que detrás de la covariación empíricamente observada (implícita en la ordenación de países del gráfico XX) se encuentra una relación positiva entre cantidades de servicios en salud demandados (comoquiera que se midan) y nivel de renta. Además, por mucho que se enfatice la inflación diferencial que se observa en el cuadro 8, tales diferencias se encuentran dentro del rango de las variaciones en la calidad de los servicios, que resultan inobservables al medir la inflación.

En parte, el crecimiento tendencial del gasto en salud se debe al proceso de envejecimiento de las poblaciones, que avanza con la renta, ya que la mayor parte de tales gastos se concentra en los últimos años de vida de los individuos (y especialmente durante el último año), de modo que, a medida que avanza la edad, crece la mortalidad relativa y el gasto en salud por edad, por lo que el envejecimiento de las poblaciones ensancha la cola de edades e impulsa el nivel de gasto. En general, según estos autores, los mejores estudios disponibles indican que el efecto demográfico total equivale a un crecimiento medio del gasto en salud en torno al 1% anual. Como ilustración de todas estas observaciones, el gráfico XXI muestra el perfil de las curvas de gasto en salud por edades para el caso de Austria (Deeg, 2009, fig. 6). En términos comparativos, este perfil de gastos por edades resulta bastante común, aunque en el tramo entre 40 y 80 años se sitúa por encima de la media de once países que recogen McGuire et al. (2012/132). De este grupo de países, el caso nacional en que se registra una mayor concentración del gasto en el tramo de edades por encima de 85 años es el Reino Unido.

Gráfico XXI.- Austria: Perfiles de gasto por edades en cuatro servicios de salud

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8.2 El impacto sobre el gasto de la ampliación de cobertura, la tecnología y el grado de monopolio.

Adicionalmente, durante los cuarenta años considerados se han producido en la mayoría de los países importantes aumentos de cobertura de la población asegurada con cargo al gasto público. La relación entre aumento de cobertura del aseguramiento y crecimiento del gasto afecta también al gasto total (público y privado), y no exclusivamente a la proporción de población asegurada, sino al abanico de servicios cubiertos, lo que se encuentra directamente relacionado con los avances de la tecnología y de los nuevos mecanismos con que se remuneran a los suministradores de los servicios.

Tradicionalmente al suministrador se le reembolsaba por los costes en que había incurrido, lo que incentivaba el descontrol. El tránsito hacia mecanismos de reembolso más modernos, relacionados con los resultados −como los de las “organizaciones de mantenimiento de la salud” (en inglés: HMO)− y/o con las características del diagnóstico (GRD/DRG) estimuló a las organizaciones proveedoras a incorporar tecnologías más costosas, en busca de mayor remuneración (ya que el reembolso se establece tomando como base el coste medio por cada tipo de tratamiento), con vistas a aumentar el peso de los tratamientos más costosos en su cartera de servicios. A su vez, esta búsqueda de mejores tecnologías elevó en ciertos casos el coste medio de los tratamientos, su variabilidad y el coste medio del tratamiento por individuo, lo que impulsó la elevación de la cobertura de las pólizas de aseguramiento y de las primas, para poder tener acceso a tratamientos más costosos.

De este modo, la modernización de los sistemas de pago, en lugar de ser un mecanismo de control del gasto sanitario ha venido a retroalimentar en ciertos casos las espirales de crecimiento del mismo, y los países que han avanzado más en este proceso son también los que ostentan gasto sanitario per capita más elevado (EEUU, Noruega,85 Suiza, Países Bajos y Luxemburgo) y se encuentran a la cabeza en cuanto a diferenciales de inflación sanitaria (cuadro 8). A ello se une el hecho de que la introducción de nuevas tecnologías de información para la salud (como los registros médicos electrónicos: EMR), en lugar de contener el gasto (como se pensaba), contribuyen a elevarlo, al menos durante el largo período en que se llevan a cabo las inversiones complementarias, especialmente en recursos humanos (o se generan otras complementariedades), de acuerdo con la “paradoja de Solow” (Dranove, 2012). Todo ello sin que haya podido cuantificarse todavía con precisión la eventual influencia de estas tecnologías sobre la calidad y/o los resultados de los tratamientos, excepto en los casos más extremos, cuyo diagnóstico precisa de un grado elevado de coordinación (McCullough et al., 2013). Uno de los casos más sorprendentes, todavía pendiente de explicación, es el de la duplicación de los precios de atención a los pacientes privados en los hospitales de California durante el sexenio 1999-2005, con crecimientos anuales del 10,6%, mientras que los de los pacientes de Medicare y Medicaid permanecían constantes, especialmente

85 Véase gráfico XIX. En Noruega (segundo país por gasto en salud, en donde el gasto real per capita se multiplicó por cinco desde 1980) la clase médica constituía la “profesión estatal” por excelencia hasta que las reformas de los últimos tres decenios procedieron a segregarla (Erichsen, 1995). No existen datos de inflación relativa, pero el crecimiento real del gasto per capita entre 2000 y 2009 fue del 3,7%, para reducirse por primera vez en 2010 (en un 0,6%), frente a datos medios para la OCDE de 4,8% y -0,8%, respectivamente. En cambio, el indicador sintético de resultados en salud más general (la esperanza media de vida al nacer) sitúa al país en el 10º puesto de la OCDE (81,2 años, uno menos que España, cuyo gasto per capita relativo equivale al 57% de aquel).

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el primero, de gestión más puramente pública (gráfico XXII-A). Aunque los autores no se pronuncian rotundamente por ninguna de las hipótesis disponibles, la más verosímil a la vista de los datos recogidos en su investigación indica que, tras la oleada de concentraciones que tuvo lugar durante el decenio de los noventa, el sistema hospitalario se enfrentó a una administración sanitaria pública (managed care) firme y sometida a fuertes restricciones presupuestarias, que impidió el libre ejercicio de su nuevo grado de monopolio (medido en el gráfico XXII-B a través del índice Herfindahl-Hirschman de concentración por condados), mientras que sí pudo ejercerlo sobre el sector privado, de modo que los precios de éste se duplicaron

Gráfico XXII.- Precios e índices de concentración en los hospitales de California86

Gráfico XXIII

Contra lo que pudiera parecer, esta expansión brutal de los precios cargados sobre el sector privado de servicios de salud (“no administrados”) en EEUU no constituye un problema asociado al fuerte ciclo expansivo de los noventa, prolongado, tras el bache de 2001-2002, hasta el año 2007. Esto es, no se trata de una “burbuja”. El gráfico XXIII indica que, al menos hasta 2009, el porcentaje de familias con elevados gastos directos en salud se ha mantenido en torno al 19%, (Cunningham, 2012).

Sin embargo, uno de los factores que explican el crecimiento del gasto asociado al avance tecnológico resulta aparentemente contradictorio, porque proviene precisamente de tecnologías avanzadas que reducen drásticamente el coste por unidad de servicio. La consecuencia inmediata de su introducción tiene como resultado una reducción de gasto total, debido al efecto de substitución de la tecnología anterior, más costosa. Sin embargo, el efecto puede invertirse si la nueva tecnología permite expandir la población sometida a intervención. Este ha sido el caso, ampliamente documentado, de la sustitución de la Implantación de bypass en la arteria coronaria (IBAC; en inglés: CABG) por la Angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP; en inglés: PTCA), descubierta por el Dr. Gruentzig en 1977, que permite intervenir introduciendo un catéter-globo que se expande y repara la arteria. Al ser la nueva tecnología mucho 86 Tomado de Akosa-Antwi et al. (2009), figs. 1 y 3.

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menos invasiva, la sustitución de la anterior significó aproximadamente el 30% de las nuevas angioplastias, lo que redujo el gasto, mientras que un 70% se aplicó a pacientes que anteriormente no habrían sido sometidos a aquella cirugía. Solo en 2003 ya se realizaban en Europa en torno a medio millón de ACTP.87

Por lo que se refiere el crecimiento del volumen de los servicios asociados a la práctica médica (“ancillary services”) entre los suministradores de Medicare remunerados mediante la modalidad de pago por servicio (FFS), el pasado decenio ha registrado un crecimiento especialmente elevado en las pruebas diagnósticas y los servicios de imagen, hasta casi duplicarse (lo que triplica el crecimiento de los principales procedimientos). Aunque la Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC) del Congreso dictaminó en 2011 que en parte este crecimiento resulta abusivo y se debe a la colisión de intereses entre los médicos que los solicitan y los suministradores de pruebas (en muchos casos, ellos mismos y en la misma sesión de consulta), es evidente que se debe también al avance tecnológico, que pone a disposición de los médicos herramientas para mejorar su práctica, el acierto en el diagnóstico y la mejora de los tratamientos, de modo que constituye una mejora de calidad y cantidad de servicios, a la que se debe responder integrando las nuevas herramientas en unidades de servicio más amplias, a efectos de esta modalidad de pagos, como señala una de las cuatro recomendaciones para el control y la reconducción de tales gastos. 88

Gráfico XXIV.- Crecimiento del volumen de servicios médicos por titular de pagos por servicio (FFS): 2000-2009

Fuente: MedPAC (2011/ fig 2-1, p.35) 87 La síntesis de los estudios la proporciona McGuire et al. (2012, p. 139). La descripción de las técnicas es del grupo de expertos en productos sanitarios de la CE y figura como Apéndice 2 en CE (2003) 88 MedPAC (2011/ p. 191). Creada por la Ley de presupuesto equilibrado de 1997 (P.L. 105–33), esta agencia independiente emite sus dictámenes y recomendaciones dos veces al año, además de un informa anual y cuantos dictámenes especiales le solicita el Congreso, informando todas las propuestas de regulación del Departamento de salud. Agencias de este tipo han sido creadas por la mayoría de los países como herramienta de las políticas de control y contención del gasto público en salud.

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En cualquier caso, la información disponible sobre los asuntos relacionados con la tecnología médica es muy costosa y fácilmente susceptible de manipulación por los agentes que tratan de maximizar beneficios, de modo que su depuración y supervisión resultan cruciales para la defensa del paciente, la eficiencia de las políticas de salud y el control del gasto. Las implicaciones multifacéticas del avance tecnológico sobre los resultados de las políticas de salud han hecho que las técnicas de control del presupuesto y la remuneración de los suministradores de servicios de salud basadas en los Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD) puedan resultar contraproducentes si no se llevan a cabo en paralelo con una evaluación rigurosa e imparcial de las nuevas tecnologías médicas, de acuerdo con la línea de investigación comúnmente aceptada, a la que se denomina Medicina basada en la experiencia (MBE).

Por esta razón, desde comienzos de los años noventa se han venido desarrollando técnicas e instituciones de “Evaluación de la tecnología médica” (en inglés, Health Technology Assesment: HTA), que disponen actualmente de una sólida implantación en varios sistemas nacionales de salud y una tupida red internacional de cooperación, profundamente interrelacionada con quienes toman decisiones en estas políticas.89 El NHS británico dispone de un programa muy completo de Asesoramiento de Tecnología Médica, gestionado por el National Institute for Health Research (NIHR),90 así como Australia, Finlandia, PPBB y Suecia. Recientemente, Alemania ha integrado con especial grado de firmeza el sistema HTA en el procedimiento legislativo y ejecutivo de sus políticas de salud (Fricke, 2009). En cambio, los sistemas más descentralizados, como Canadá, encuentran mayores dificultades para un uso eficiente de estas herramientas (Menon et al., 2009), a los que se imputa en Norteamérica haberse centrado más en el control de costes y haber hecho menos énfasis en la difusión y la introducción de innovaciones. Esta es, sin embargo, la vertiente adoptada por la reciente reforma sanitaria en EEUU, bajo la denominación “Investigación de eficacia comparativa” (en inglés, Comparative effectiveness research: CER). Levy et al. (2010) evalúan el funcionamiento de HTA en cinco países (Canadá, Suecia, Escocia, Países Bajos y Australia) y extraen algunas lecciones para la implantación de CER en EEUU. En general, la intensidad y la mayor eficacia de estos procedimientos aumenta allí donde los resultados afectan directamente al sistema de pagos al suministrador o de reembolsos al paciente (como sucede con los productos farmacéuticos). Japón no emplea ninguna forma de HTA, y es poco innovador en formas de pago, distintas al FFS. En cambio, obtiene excelentes resultados en salud poblacional, a bajo coste, controlando estrictamente todos los precios sanitarios (Ikegami et al., 2012).

8.3.- Una nueva tipología de los sistemas de salud con cuatro tipos y niveles El diagrama VII es una reelaboración del diagrama I, en el que, en lugar de tres, se introducen los cuatro niveles jerarquizados de la clasificación bidimensional de Braun y Uhlmann (2009), sintetizada en los apéndices del capítulo anterior, aplicándolos a las características más sobresalientes que han ido incorporándose a los sistemas de salud en la OCDE, aunque manteniendo el esquema tridimensional. Para hacer esto último, en el 89 Véase HTA Agencies and Decision Makers. An INAHTA Guidance Document, disponible en: http://inahta.episerverhotell.net/upload/HTA_resources/HTA%20%20Decision%20Makers.pdf 90 Cuyas actividades están disponibles en la página: http://www.hta.ac.uk/index.shtml. En el momento de redactar este trabajo, el último informe versa sobre el escaso valor clínico de los análisis de sangre y otras pruebas rutinarias previas a intervenciones quirúrgicas muy frecuentes en pacientes con bajo nivel de riesgo (Czoski-Murray et al., 2012).

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eje de proveedores de servicios se han dibujado cuatro niveles cuyas denominaciones resultan relativamente arbitrarias (aunque se corresponden con figuras ampliamente utilizadas en distintos sistemas). Estos cuatro escalones de provisión tratan de plasmar los cuatro tipos de intereses-incentivos que prevalecen en cada modalidad de suministro: 1) los de los bienes puramente públicos, en el caso del estado (susceptible, sin embargo, de fallos institucionales, que se han tratado de paliar, por ejemplo, separando al contratista del suministrador efectivo, cual es el caso del NHS en el Reino Unido, sin mucho éxito); 2) los de los demandantes colectivos de los servicios de salud, representados típicamente por las mutuas patronales y por cooperativas de usuarios o fundaciones tuteladas para velar por los mismos, pertenecientes al “tercer sector”; c) los de las profesiones médicas o las cooperativas, fundaciones y asociaciones de hospitales independientes o vinculados a universidades y a otros centros docentes, de carácter privado pero sin fines de lucro, y 4) los suministradores que actúan en régimen de mercado bajo fórmulas corporativas de carácter estrictamente mercantil. Hay que señalar que, en ausencia de regulación externa (como la holandesa y la canadiense), la transición entre el tercer y cuarto escalones resulta muy probable. Esto es lo que sucedió en EEUU con la Blue Cross Blue Shield Association (BCBSA) en los años noventa, exceptuando los estados en que se exigió que los planes sanitarios fueran no lucrativos.

FINANCIACIÓN

PRIMASINDIVIDUALES

TRIBUTOS

REGULACIÓN, TITULARIDAD, RESPONSABILIDAD

AGENCIAESTATAL

CONCURENCIA YMERCADO LIBRE

PROVEEDORSERVICIOS

MERCADO

ESTADO

SPS SEGURO PRIVADO LIBRE DE SALUD

SNS SISTEMA NACIONAL DE SALUD

SSSSEGURO SOCIAL DE SALUD

SEGURIDAD SOCIAL PLURAL

PRIMAS +SUBSIDIOS +INCENTIVOS

MUTUAS/FUNDACIONES

SEGUROS PRIVADOS MUY REGULADOS

COTIZACIONESSOCIALES + SUBSIDIOS

LÍNEA DEEQUIDAD (− …. +)

COPERATIVAS/ SS MEDICAS

SPOSEGURO PRIVADO

OBLIGATORIO DE SALUD

LÍNEA DECOSTES (− ….+)

LÍNEA DECALIDAD (?)

Además, en la parte superior del espacio interior de este diagrama se ha introducido una cuarta variedad de sistema de salud, fruto de subdividir en dos el Sistema privado de salud del vértice superior del diagrama I: los Seguros privados libres de salud (que seguirán siendo ampliamente utilizados en EEUU) y el Seguro Privado Obligatorio de salud SPO), que se corresponde básicamente con la reforma sanitaria que se está

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implantando en EEUU (Obamacare), complementario al anterior, y ya está vigente en Suiza.

Finalmente, tres líneas diagonales con flechas recorren el diagrama. La de puntos, que arranca del extremo superior trasero derecho y termina en el vértice inferior delantero izquierdo, indica el aumento de los objetivos de equidad, tal como los definen Braun y Uhlmann. La línea gruesa continua, que va en dirección contraria, es la de crecimiento del nivel agregado de costes, de acuerdo con los estudios comparativos y la evidencia empírica recogida por la OCDE. En cambio la línea fina continua, que mide el nivel de calidad, no tiene dirección determinada. Según la mayoría de los estudios consultados, la calidad es más un resultado de la utilización eficiente de todo el conjunto de instrumentos disponibles que una cualidad inherente a unos sistemas u otros, ya se refiera a la autopercepción o satisfacción de los pacientes (de acuerdo con las encuestas periódicas realizadas por diversas instituciones), ya a la evaluación de resultados comparativos realizada mediante baterías de indicadores objetivos, como el que pilotan Woolf y Aron (2013) para The National Academies, de EEUU. Pese a que existe cierto consenso académico acerca de que los sistemas más fragmentados arrastran de entrada un pesado lastre para la consecución de objetivos de calidad en materia de salud (Cebul, 2008), los resultados del Eurobarómetro de 2010 (que aparece en el gráfico XXV) no parecen corroborarlo, ya que España figura a la cabeza en autopercepción de mejora, aunque los datos son insuficientes. De igual modo, la simple concentración de decisiones en un pagador único no obtiene per se resultados óptimos (como se ponía de manifiesto en la diversidad de resultados en las provincias de Canadá, lo que resulta especialmente cierto cuando se toma en consideración la evolución de las listas de espera, inevitables cuando se plantean restricciones de oferta (Feldman, 2009).

Gráfico XXV.- Percepción de mejoras en el sistema de salud (Costa, 2012, fig 3) Pregunta: ¿Comparándola con la situación de hace cinco años, diría usted que las cosas han mejorado, empeorado o se mantienen igual, en lo que se refiere a la provisión de servicios de cuidados a la salud?

Fuente: Eurobarómetro, 2010

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Aunque el marco conceptual para evaluar el desempeño comparado de los sistemas de salud empleado por la OCDE (diagrama VIII: capítulos 5, 6 y 7) utiliza datos agregados, las técnicas analíticas más modernas requieren, además, disponer de bases de microdatos sobre los costes y los resultados a escala de cada institución particular, como los que permitieron a Schreyögg et. al. (2011) comparar los costes y la calidad del sistema hospitalario alemán con el de la Administración de veteranos de EEUU (esta última, bastante menos eficaz). La formación de bases de datos nacionales de esta naturaleza, requiere disponer de información mucho más detallada de la que actualmente recoge en España el Conjunto Mínimo de Datos Básicos (CMBD). Para acceder a ella, podrían explotarse los mecanismos de facturación individualizada del coste de los servicios, que ya viene realizando el SNS (García, et al., 2011) con vistas a detectar líneas de reforma de coste-eficiencia basadas verdaderamente en la evidencia disponible. Con los datos actuales, la utilidad de los estudios de variabilidad geográfica de la práctica médica −como la confección de los Atlas VPM de variaciones en la práctica médica en el Sistema Nacional de Salud91− conservan todo su valor para la evaluación comparativa de diversos aspectos de las políticas sanitarias (Ridao et al., 2012), aunque solo puedan emplearse con muchas cautelas para orientar las decisiones de priorización o desinversión en alguna de ellas (Bernal et al., 2012), como se observa en los diagrama IX, A y B.

91 Disponibles a través de la página: http://www.atlasvpm.org/avpm/inicio.inicio.do , de donde se toman los dos mapas del diagrama IX

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Variabilidad de Hospitalizaciones potencialmente evitable por agudización de enfermedades crónicas. Personas entre 65 y 79 años.

Variabilidad de Hospitalizaciones potencialmente evitable por agudización de enfermedades crónicas. Personas mayores de 80 años:

Razones estandarizadas de ingresos hospitalarios por seis condiciones clínicas de hospitalización potencialmente evitable (HPE), por áreas de salud (2008-2009). Las áreas en beige no presentan diferencias significativas con el promedio del Sistema Nacional de Salud (SNS). La gama de verdes indica áreas con tasas de ingresos por HPE inferiores a la media del SNS, y la gama de marrones indica áreas con tasas superiores a la media del SNS. (p. 359)

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8.4.- Control, contención del gasto y nuevas modalidades de financiación: una tipología tridimensional de las reformas

El Diagrama X traslada al esquema tridimensional que venimos empleando los resultados sintéticos del análisis comparativo de las reformas en los sistemas de salud llevado a cabo por el FMI (IMF, 2010), que se simplifica en el Anexo VIII.2. En este diagrama se mantiene el posicionamiento de los cuatro grandes sistemas que aparecían en el diagrama VII, aunque frecuentemente las medidas de reforma han sido utilizadas transversalmente, con distinta intensidad, por casi todos ellos. A cambio, la ordenación de los cuatro bloques de medidas recogidos en cada eje respeta, en general, el de la lógica implícita en aquellos cuatro sistemas. Las medidas están numeradas de 1 a 12.

DE NANDA -COPAGO

DEDUCCIÓN FISCALASEGURAMIENTO PRIVADO (1)

COPAGO/FRANQUICIA: ELEVADOS Y/OREGRESIVOS (2)

CONTROLES A ESCALA MACRO

TECHOPRESUPUESTO

GLOBAL (5)CONTROLES

PRECIOS-SALARIOS (8)

REFORMASMICRO

MECANISMOS DE MERCADO (12)

GESTIÓN PÚBLICA/COORDINACIÓN (9)

SPS SEGURO PRIVADO LIBRE DE SALUD

SNS SISTEMA NACIONAL DE SALUD

SSSSEGURO SOCIAL DE SALUD

CONTRATOS/PAGOS (10)

RESTRICCIÓN OFERTA: LISTASPRODUCTO/TRATAMIENTO;NN. CLAUSUS (7)

PRIMA UNIVERSAL:FIJA / RELACIONADA CON EL INGRESO (4)

LÍNEA DEESTADO (− …. +)

LIBRE ELECCIÓN (11)

SPOSEGURO PRIVADO

OBLIGATORIO DE SALUD

LÍNEA DEMERCADO (− ….+)

MÁXIMACONTENCIÓN DE COSTES Y/O FINANCIACIÓN :SUBRAYADO

TECHOPRESUPUESTOSECTORIAL (6)

COPAGO/FRANQUICIA: MODERADOS Y/OPROGRESIVOS (3)

Para realizar la transposición, las medidas relacionadas con la demanda se han llevado al eje vertical −que en los otros diagramas se refería a la financiación− porque, aunque en general estas medidas se justifican como “pagos moderadores”, dirigidos al autocontrol de la demanda por parte de los usuarios, su eficacia en ese orden resulta mínima,92 ya que, de aplicarse todas ellas, supondrían solo el descenso de una décima de punto porcentual en la proporción del gasto sanitario respecto al PIB en 2030 (según 92 Esa es la razón por la que el copago trimestral por visitas médicas de 10€ se ha suprimido en Alemania a partir de enero 2013. Las razones aducidas por el ministerio de salud son claras: “1) No producen el efecto de control que se pretendía al introducirlo; la gente continúa visitando al médico con la misma frecuencia. 2) Representan una molestia burocrática en las consultas médicas: 120 horas de trabajo/año por sala de consulta. 3) El presupuesto del seguro obligatorio de enfermedad arroja elevado superávit, por lo que estábamos obligados a reducir la aportación de los pacientes (10/12/2012) : http://www.medica-tradefair.com/cipp/md_medica/custom/pub/content,oid,40667/lang,2/ticket,g_u_e_s_t/local_lang,2

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la evaluación del FMI), y existe consenso en que tienden a ser poco equitativas. En cambio, como hemos visto, las medidas de copago, franquicias y primas universales se han empleado habitualmente como mecanismo de cofinanciación, con resultados muy considerables (aunque en buena medida solo limitan el crecimiento del gasto público en salud porque lo transfieren a los particulares), y su grado de equidad puede modularse de menos a más pasando de cantidades fijas (y, por tanto, regresivas) a proporcionales (como las cotizaciones) o progresivas en relación al ingreso (como los impuestos).

Por su parte, las deducciones fiscales (generalmente parciales y limitadas) de los gastos de aseguramiento privado son perfectamente consistentes con los sistemas de aseguramiento privado. Sin embargo, se han adoptado también para el aseguramiento complementario en países con sistemas nacionales de salud (SNS), o con seguros sociales de salud (SSS), generalmente en conjunción con medidas que imponen nuevas obligaciones de aportación financiera de los particulares a la financiación del sistema (bajo cualquiera de las otras tres modalidades que figuran en ese mismo eje, especialmente las primas universales). Se ha dicho que, al adoptarlas, la deducción fiscal viola en cierta medida la propia lógica de estos sistemas y resulta muy costosa, detrayendo recursos a su financiación de forma indiscriminada (excepto cuando imponen la obligación de salir del sistema público, mediante clausulas opting out). Sin embargo, estas medidas elevan la concurrencia entre proveedores de aseguramiento privados y públicos y alivian la presión de la demanda de suministro de servicios que recae sobre estos últimos, aumentando la libertad de elección de quienes utilizan tal posibilidad (al precio de elevar los pagos “de su propio bolsillo”, para duplicar el aseguramiento). Esto se hace notar especialmente en el tipo de servicios en los que se suelen especializar los suministradores privados complementarios, que son precisamente aquellos de uso más frecuente y menos costoso (por lo que las primas pueden ser moderadas), pero cuyo racionamiento resulta más exasperante para el ciudadano.

Esta modalidad de reforma no se aplica a los casos en los que el sector privado sanitario tiene prohibido ofertar los mismos servicios que el seguro universal obligatorio, como sucede en Suiza con el “tratamiento básico”. En estos casos la medida se emplea para favorecer el aseguramiento suplementario de servicios no proporcionados por el sistema. Cuando se adoptan en conjunción con restricciones en la cesta de servicios básicos (eje horizontal: nº 7) la limitación del gasto público conseguida eventualmente por estas medidas puede resultar ficticia, puesto que se ve compensada con creces por la elevación del “gasto fiscal” (a no ser que la desgravación sea parcial, para descontar el “peso muerto” sobre el ahorro de gasto público).

Los defensores de la exclusividad del aseguramiento público han sido generalmente muy renuentes hacia estos instrumentos de estímulo fiscal, temiendo el efecto de “endogeneidad” (esto es, que la familiaridad en el uso del aseguramiento privado eleve la preferencia por el mismo, con independencia de su calidad y eficiencia/coste). En tal caso, el efecto suele adoptar la forma de “secesión de los ricos”, traduciéndose en una eventual retirada de apoyo de los ciudadanos con mayores niveles de renta hacia los sistemas nacionales de salud. Empleando técnicas microeconométricas adecuadas para obviar el problema de simultaneidad (ya que muchos factores no observados inciden simultáneamente sobre ambas propensiones), Costa-Font et al. (2008) demuestran que esta “secesión” ya se venía produciendo en Cataluña en 1994 (que es la fecha de la encuesta de la que provienen los microdatos utilizados).

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Además, la evidencia recogida en esta última investigación ratifica la hipótesis de que el consumo de servicios de salud se comporta como el de los bienes de lujo y resulta especialmente sensible al precio, por lo que eventuales medidas de desgravación fiscal serían susceptibles de elevar considerablemente la demanda de aseguramiento privado complementario. Sin embargo, el temor a la retirada de apoyos hacia el SNS no toma en consideración que buena parte de quienes acuden en España al aseguramiento privado complementario también hacen uso del público (y la moderación de las primas privadas en términos internacionales comparativos, así como la especialización de sus servicios, se debe en buena medida a ello). Finalmente la retirada de apoyos puede deberse, más bien, a la insuficiencia de reformas, cuya demanda viene registrando un crecimiento continuado durante los últimos quince años: en el Barómetro sanitario del CIS, el porcentaje de personas que respondieron “El SNS funciona bien pero necesita algunos cambios”, pasó del 40% al 50% entre 1995 y 2010, y los que piensan que las listas de espera han empeorado o siguen igual aumentaron 15 puntos porcentuales durante el último decenio,93 siendo así que ya en 2006/2007 el 29% de los encuestados manifestaba que ese era el principal problema del sistema (lo que resultaba especialmente preocupante para las personas con menores ingresos y mayores de edad). Este era el principal motivo para contratar seguros privados complementarios, que en las Comunidades de Cataluña y Madrid alcanzaba ya a un tercio de la población (Blendon et al., 2006). De este modo, una forma indirecta de elevar la propensión hacia la “secesión” consiste en frenar o impedir el avance de las reformas del SNS, que han venido propugnándose desde la publicación del “informe Abril Martorell,” en 1991, 94 hasta la publicación del Libro Blanco sobre el Sistema Sanitario Español (Rubia, 2011).

La batería de doce bloques de medidas del diagrama X se ha utilizado habitualmente de forma combinada, realizando toda clase de mezclas. A finales del decenio de los noventa, el conjunto de medidas organizativas y de gestión diseñadas para reformar los sistemas nacionales de salud (de tipo SNS y, en menor medida, SSS) se articuló en torno al concepto “sistema integrado de salud” (SIS; en inglés, MC: managed care), sintetizado por R. Bengoa (1998) en cinco principios: “1) la separación de las actividades estratégicas y de financiación de las actividades de provisión; 2) la introducción de modelos de “competencia gestionada”, configurando mercados internos; 3) el abandono de modelos de gestión basados en la autoridad de la jerarquía y en el control; 4) La restricción de los modelos de mercado libre y de reembolso por acto, y, 5) la reforma y fortalecimiento de la Asistencia Primaria.”

Para alcanzar plenamente sus objetivos, estos SIS se integraban en “estrategias de salud” (para el conjunto del SNS, allí donde funciona de manera integrada, como en Inglaterra, Suecia y Finlandia, o para las unidades territoriales autónomas, como Canadá y España), complementadas con planteamientos de gestión poblacional y/o individual, denominados “gestión de enfermedades” (en inglés: disease management) y “gestión centrada en el paciente” (en inglés: individual patient care), con el objeto de lograr la “continuidad en la atención”. La primera se dirige a afrontar la problemática planteada por las principales patologías, elaborando procedimientos operativos, guías y

93 http://www.msps.es/estadEstudios/estadisticas/docs/BS_1995_2011_evolutivo_CCAA.pdf 94 Una extensa síntesis está disponible en http://es.wikipedia.org/wiki/Informe_Abril. Fue debatido en el Congreso el 25-IX-1991: http://www.congreso.es/public_oficiales/L4/CONG/DS/CO/CO_306.PDF. Véase el relato: http://www.elmedicointeractivo.com/ap1/emiold/informes/informe/informeabril.htm

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protocolos, y coordinando las actuaciones de prevención y de atención (primaria, secundaria y terciaria).

En cambio, la “gestión centrada en el paciente” se dirige hacia el 10% de pacientes con mayor nivel de riesgo (que concentran entre el 50% y el 60% del gasto) para prestarles atención individualizada y proactiva. Obsérvese que esta es una de las razones por las que la concurrencia entre el sistema público y el privado resulta en muchos casos ficticia, ya que el sistema público no puede ni debe expulsar a estos pacientes (es más, los atrae, cuando aplica estas técnicas de atención), mientras que el sistema privado concurrente suele encontrar el medio de hacerlo (siquiera sea no individualizando la atención). Esa es la razón de que Suiza (uno de los sistemas más privatistas de la OCDE) prohíba la concurrencia en el paquete básico de servicios, limitando los estímulos derivados de los mecanismos de mercado para los servicios no básicos. En el caso de Alemania, es el estado quien fija las primas para el aseguramiento básico de carácter sustitutorio (y en Japón, de todos los servicios).

La combinación de estas acciones organizativas y de gestión prometía a comienzos del pasado decenio ofrecer resultados sustanciales en la calidad y el coste de las políticas de salud (disminuyendo, en algunos casos drásticamente, las tasas de utilización hospitalaria). Los resultados no parecen haber sido tan sustanciales, pero muy probablemente la adopción de las mismas explica la reducción considerable en el ritmo de crecimiento del gasto que se registró durante el decenio en los países de la OCDE más activos en este tipo de reformas.

Las principales conclusiones extraídas por el FMI (IMF, 2010), referidas a cada bloque de medidas, se ordenan en la siguiente enumeración por su número en el diagrama X:

1. Existe evidencia econométrica de que las medidas para extender el aseguramiento (complementario o suplementario) reducen el crecimiento excesivo del gasto. Cuando se utilizan incentivos fiscales, el diseño de la medida debiera tomar en consideración el gasto fiscal en que se incurre. En el caso de Finlandia, la deducción fiscal por gastos médicos resultaba excesivamente costosa y beneficiaba principalmente a la población con mayores ingresos, por lo que se suprimió. En EEUU las deducciones equivalen al 2% del PIB y su continuidad se encuentra en entredicho. En Europa, el uso de este tipo de incentivos es moderado, dado el fuerte peso del aseguramiento público.

2. El copago se ha aplicado fundamentalmente a los gastos farmacéuticos, pero, en general, ha sido moderado. El FMI sugiere (sin aportar evidencia) que el potencial de esta medida puede ser elevado, porque el gasto farmacéutico de los pacientes no hospitalizados asciende al 30%. El estudio no analiza el efecto específico de las franquicias.

3. El copago farmacéutico moderado y, en general, otras formas de participación en el coste (cost-sharing), como las franquicias (en inglés: deductibles), han tenido efectos de contención del gasto sanitario, en relación al PIB, un año después de introducirse, pero más tarde la tendencia se ha invertido (habiendo trasferido la carga hacia los hogares): En el caso de EEUU, entre 1983 y 2010 la participación en el coste del plan B del Medicare (que cubre el gasto médico) de los jubilados pasó de representar el 7,5% de la pensión media al 17% (Dolan 2013a). En general, estas medidas no son equitativas y pueden tener resultados adversos para la salud y/o resultar prohibitivos para los hogares con menores ingresos, por lo que se recomienda que el nivel de participación esté relacionado con los ingresos y que no afecte a los enfermos crónicos. En sentido contrario, se recomienda que la participación se module en relación a la efectividad demostrada de cada tratamiento o producto.

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4. El FMI no analiza ni evalúa este tipo de medidas porque, los efectos macro-fiscales de las reformas se refieren a los costes, no a los ingresos y la financiación. Las referencias que hacemos a ellas provienen del estudio de casos que se sintetiza en el texto y los capítulos precedentes. Muy especialmente, se toman en consideración las nuevas modalidades de financiación del sistema de salud alemán y francés (con la CSG). El caso alemán es el que más ha avanzado en combinar nuevas primas universales para generalizar el seguro de salud (a partir de su origen, de tipo SSS), estableciendo paralelamente incentivos fiscales para aseguramiento complementario, e incluso sustitutorio. Muy particularmente, esto se aplica al aseguramiento de los cuidados de larga duración, de los que se habla al término de esta enumeración.

5. Los techos presupuestarios globales asociados a la supervisión central del gasto han sido ampliamente utilizados, antes y en circunstancias de consolidación fiscal, con resultados aceptables de contención del crecimiento del gasto. Sin embargo, de 13 países analizados (con 19 episodios de restricción), en tres de ellos (Canadá, Suecia y Reino Unido), estas medidas produjeron aumentos considerables en las listas de espera.

6. Los techos presupuestarios parciales, o aplicados solo a algunos ámbitos, han resultado menos efectivos que los techos globales, y en algunos casos se han registrado desviaciones hacia tipos de gastos en los que no se establecieron topes: en Finlandia, las restricciones al gasto en servicios médicos produjeron aumentos de gastos en farmacia.

7. En general, las restricciones cuantitativas de recursos solo han resultado eficientes cuando se han combinado con topes presupuestarios, a modo de indicadores para el cumplimiento de objetivos. Tanto en este caso como en los controles de precios, existe el riesgo de que las restricciones terminen por derivar a los pacientes hacia tratamientos o productos más costosos. La eliminación de hospitales o de camas solo tiene sentido en términos de coste-eficiencia si se realiza a través de planes integrados de mejora de la gestión. La eliminación de tratamientos ineficaces o la adopción de listas positivas de medicamentos solo cumplen su función asociados con sistemas avanzados de evaluación de tecnologías de la salud (HTA).

8. Para las restricciones de precios caben idénticas consideraciones que para las cuantitativas. Las provincias de Canadá solo han obtenido buenos resultados en los controles de pagos por acto (FFS) cuando se han visto asociadas a la adopción de sistemas de pago más eficientes, cuidadosamente evaluadas, o cuando ponen límites razonables al número de servicios prestados por cada médico. Lo mismo cabe decir de los precios de referencia para los medicamentos, adoptados en Alemania y PPBB.

9. En general, la descentralización y la eliminación de controles centrales ha conducido a mayores elevaciones del gasto. Canadá y Suecia han contrarrestado esta evidencia (con resultado diverso) elevando la responsabilidad (accountability) de los niveles subnacionales respecto al cumplimiento de las restricciones presupuestarias. Los sistemas integrados de salud (SIS: managed care) contribuyen muy positivamente al control sostenible del gasto. El establecimiento de “llaves de paso” (gatekeeping) para acceder a ciertos servicios solo mejora el gasto cuando se practica en el contexto de SIS, acompañado de mejoras de gestión y de contratación que incentivan el uso moderado de los servicios.

10. Esto último se aplica especialmente a los sistemas de contratación, allí donde existe separación entre el asegurador y el suministrador. Los sistemas de contratación más eficientes requieren el establecimiento de presupuestos prospectivos y la supervisión ex post facto periódica y efectiva sobre su cumplimiento La delegación del aseguramiento ha conducido inexorablemente al aumento del coste.

11. Los análisis econométricos del FMI indican que los mecanismos habitualmente empleados para elevar la libertad de elección de suministrador (de aseguramiento, o de servicios médicos) reducen el exceso de costes (un aumento de un punto en el índice

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reduce el crecimiento excesivo del coste en medio punto porcentual). Sin embargo, cuando se introduce paralelamente mayor transparencia en la información sobre calidad y precios, el exceso de costes aumenta (lo que sugiere que, en parte, la concurrencia se lleva a cabo reduciendo la calidad).

12. Las reformas orientadas a introducir mecanismos de mercado en los Sistemas Nacionales de Salud arrojan resultados muy diferentes en materia de costes y resultados. Reino Unido, Suecia e Italia realizaron experiencias de separación entre quien contrata los servicios y quien los suministra (dentro de sus SNS). En RU la concurrencia entre hospitales del propio sistema redujo costes, pero afectó a los resultados. En Suecia la introducción del sistema de pagos por GRD a los hospitales, en principio aumentó el coste, por lo que hubo que reducir las tarifas e imponer penalizaciones. Alemania y Japón (con sistemas parecidos) han obtenido excelentes resultados en la contención de costes introduciendo mecanismos de mercado (lo que sucede es que en ambos casos se aplica un estricto control de precios, especialmente en Japón, donde todos los precios sanitarios están cuidadosamente regulados). En general, los resultados de este tipo de reformas dependen considerablemente de la calidad del diseño, de su aplicación y monitorización, así como de la continuidad del proceso para realizar reajustes y completarlas, a la vista de la experiencia.

Gráfico XXVI.- Jerarquización de medidas

El gráfico XXVI (tomado de IMF, 2010, fig. 12), presenta la ordenación de las reformas en razón de su eficacia en la contención de costes, de acuerdo con la evaluación del FMI, medidas por su capacidad de disminuir el gasto (en porcentaje del PIB), proyectado para 2030. Con la numeración del diagrama X, el orden de eficacia es el siguiente: 12, 9, 5, (1+2+3), 7. El FMI no evalúa la reforma nº 4, por referirse a los ingresos.

8.5.- Envejecimiento y crecimiento del coste sanitario: los cuidados de larga duración

El FMI observa que uno de los problemas a los que se enfrentó Suecia a la hora de afrontar la sostenibilidad de sus políticas de salud a largo plazo fue el del aumento de casos de cuidados de larga duración en los hospitales debido a la falta de centros adecuados para este tipo de servicios y la falta de definición explícita de unos y otros (y también de una consideración diferenciada en el sistema de bienestar universalista). En general, puede afirmarse que este es uno de los principales problemas que plantea el envejecimiento a los sistemas de salud de los países avanzados. Algunos datos referidos a la situación española permiten ilustrarlo.

En España, en 2012 la población con más de 65 años superaba ya los ocho millones de personas y equivalía al 17,4% del total, y la de más de 80 años superaba los 2,4 millones (un 5,2% del total). Según las proyecciones del INE (2012) para la población residente, en 2022 estas cifras habrán pasado a 9,5 millones (el 21,1%) y a 2,9 millones (el 6,4% del total), respectivamente. Finalmente, de acuerdo con las

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proyecciones de Eurostat (Lanzieri, 2011), en 2060 la población en esos grupos de edad representará el 31,5% y el 14,2%, respectivamente. Este último valor es el más alto previsto para los países de la Unión ese año (solo dos décimas por debajo del de Alemania en 2050). La tasa de dependencia de los mayores de 65 años, respecto al grupo entre 15 y 64 años, se situará en 56,4% en 2060, casi diez puntos porcentuales más que la de Francia (aunque superada en más de tres puntos por la de Alemania).

Gráfico XXVII.- La discapacidad en España por grupos de edad en 2008 (INE)

La última encuesta sobre discapacidad del INE (2008), indica que a partir de los 65 años se supera claramente el umbral del 10% en la ratio de discapacidad media de la población (y en el grupo de 85 a 90, el 50% de los varones y el 60% de las mujeres experimenta alguna forma de limitación: gráfico XXVII).

Gráfico XXVIII: Personas con discapacidad:

Ese año la discapacidad total para realizar las actividades básicas de la vida diaria afectaba a 610.000 personas (el 11,4 %) de la población entre 65 y 79 años y a 924.000 (el 46,4%) de la de 80 y más años. Las cifras son suficientemente ilustrativas para apreciar el problema creciente que ello implica para el sistema de salud, ya que, en ausencia de mecanismos adecuados para hacer frente a este tipo de riesgo, el aumento de población gravemente impedida se traslada a la demanda de servicios médicos y hospitalarios exponencialmente

(entre otras muchas razones, por causa del aumento en toda clase de accidentes). El gráfico XXVIII compara las cifras de personas con discapacidad que recibieron servicios socio-sanitarios durante la quincena anterior a las encuestas de INE de 1999 y 2008. En 2008, 2,2 millones de personas utilizaron alguno de estos servicios: un

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93,2%% con carácter gratuito, un 13,9% en régimen de pago y otro 5% en régimen de copago. Puede observarse que en el transcurso de esos nueve años las cuatro primeras columnas, referidas a cuidados de tipo estrictamente sanitario, casi llegaron a duplicarse.

La denominada “segunda transición demográfica” (Espina, 2004) implica que el modelo familiar tradicional de hacer frente al riesgo de envejecimiento con dependencia (especialmente vigente hasta hace poco tiempo en el mundo mediterráneo) se está descomponiendo, sin que haya madurado el modelo de tipo comunitario (en inglés: comunity-based) ni el de aseguramiento. El hecho no hará más que agravarse a medida que las generaciones del baby-boom se aproximen a las edades críticas, al tiempo que la caída prolongada de la fecundidad reduce el tamaño de las generaciones en edad activa (y el número de posibles cuidadores informales por persona necesitada de este tipo de cuidados).

El gráfico XXIX ofrece una visión panorámica de la distribución de camas de hospital de la UE entre las de tipo estrictamente curativo (a las que se destina en promedio dos terceras partes del total) y otras funciones, entre las que se encuentran los cuidados de larga duración (8%), en sentido estricto, y los cuidados psiquiátricos (15%), una parte de los cuales dirigida hacia las diversas formas de demencia senil, cuyo coste medio para los países europeos se estima en un 0,5% del PIB. En el gráfico destaca especialmente el caso de Finlandia, en donde los cuidados de larga duración ocupan el 32% de las camas de hospital, superando al 30% de las camas curativas (debido a que muchas residencias de cuidados de larga duración adoptan la denominación de hospitales).

Gráfico XXIX.- EU: Camas de hospital por función de cuidados de salud (2010)

El Gráfico XXX, por su parte distribuye el gasto corriente por función de cuidados de salud dentro de la UE. Se observa que, en promedio el 10% del gasto se destina a los cuidados de larga duración (el 11 % en España, a medio camino entre los datos de Francia y Alemania). Los mayores niveles relativos de gasto en esta función se alcanzan en Noruega (29%), Dinamarca y Holanda (24%), así como el resto del Benelux y en Suiza (con el 20%), todos ellos con gastos que duplican la media del conjunto.

En el caso de España a comienzos del pasado decenio, el 65% de las personas mayores dependientes en sus actividades vitales recibían solo atención informal a través de la

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familia, frente al 15,5% que recibían cuidados en instituciones (9% privadas y 6% públicas), el 7% recibía atención pública domiciliaria, y un 13% atención privada domiciliaria, acompañadas una y otra, en general, de atención familiar informal (Costa-Font et al., 2006, p. 96).

Gráfico XXX.- Gasto corriente por función de cuidados de salud (2010)

La escasa atención que los cuidados de larga duración (CLD) habían recibido tradicionalmente desde el sector público (independientemente de las prestaciones dentro del ámbito de la seguridad social, fuera del cual se emplean generalmente mecanismos de asistencia pública sujetos a pruebas muy estrictas de carencia de medios) concuerda bien con el “modelo latino” de estado de bienestar, en el que este tipo de cobertura de riesgos vitales se había mantenido tradicionalmente en el ámbito familiar −incluyendo preceptos vinculantes dentro del derecho de familia−. Ello no obsta para que en el trascurso de los últimos decenios España registrase importantes avances para superar este confinamiento e introducir paulatinamente su cobertura en el espacio del Estado de bienestar universalista (Moreno, 2007). En cualquier caso, en este, como en otros ámbitos, el punto de partida fue el de las definiciones de derechos previamente incardinados dentro de la Seguridad social (esto es, de un sistema de seguros sociales, como lo había sido también el “seguro de enfermedad”), para ir avanzando en el proceso de inclusión de riesgos, colectivos y servicios, con tendencia hacia la universalización.

El último paso en esta dirección, antes de la Gran recesión, fue precisamente la Ley de dependencia (39/2006, de 14 de diciembre), que vino a recubrir igualmente mecanismos de protección diseminados por otras normas –como las pensiones de gran invalidez, de la seguridad social, o las ayudas a tercera persona en las pensiones no contributivas y en las prestaciones de la LISMI−, regulando con carácter universalista las condiciones básicas para la configuración de un “Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia” (SAAD) de los discapacitados, y definiendo una protección mínima −con financiación a cargo de la Administración General del Estado−. La ley estableció adicionalmente un nivel complementario de protección, a desarrollar mediante convenios de colaboración y cofinanciación entre el Estado y las Comunidades Autónomas, que disponen de competencias propias para establecer un tercer nivel adicional de prestaciones. En suma, a imagen del SNS, el SAAD dibujado

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por la ley había de nacer de la colaboración y la coordinación entre todas las administraciones públicas territoriales, previéndose también que los beneficiarios contribuyeran económicamente a la financiación de los servicios “de forma progresiva en función de su capacidad económica.”

A los tres años de su adopción y dos de vigencia efectiva, el estado de situación cualitativo descrito por el grupo de trabajo que dictaminó el estado de su aplicación, además de dejar constancia de la insuficiencia de las previsiones financieras de la Ley, constató también que el modelo de atención que se estaba implantando seguía en líneas generales el esquema tradicional de CLD, ya que el 51,5% de las prestaciones identificadas en los Planes Individuales de Atención (PIA) se prestaban en el ámbito familiar informal, y el 19,4% en residencias, habiéndose desarrollado muy poco la atención formal a través de servicios de tipo comunitario, como la asistencia domiciliaria (que suponía el 10,4% de las prestaciones) o los centros de día/noche, que se situaban en el 5%, predominando en cualquier caso “la concesión de la prestación económica para los cuidados familiares en el domicilio, aconsejada por su bajo coste y su gestión administrativa relativamente rápida y barata” . El único ámbito en el que se detectaba estrangulamiento del lado de la oferta era precisamente el de los servicios comunitarios prestados por los ayuntamientos, a los que la ley otorgaba elevada prioridad pero que no tenían reconocida voz en la gestión. Se constataba además la ausencia de regulación de la cartera de servicios que incluye la ayuda a domicilio y, en general, en las condiciones de cualificación, calidad y empleo, así como en la forma de prestación de todo este tipo de servicios, en el apoyo a la cualificación del personal que los presta, y en la coordinación de todos estos servicios con los servicios de salud (Cervera et al., 2009, pp. 26-30).

Gráfico XXXI.- Gasto público en CLD y SALUD. España/OCDE: 2005-2050

En cualquier caso, este es el sector en que se prevé un mayor crecimiento de los gastos en salud, y muy especialmente en España: según las proyecciones de la OCDE para 2050, el gasto en cuidados de larga duración (CLD) representará en media casi la cuarta parte del gasto público en salud total (3,3% del PIB, frente a 12,8%, en la hipótesis continuista, y 2,4%, frente a 10,1%, en la de contención de costes), mientras que en 2005 solo equivalía a la sexta parte (1,1%, frente 6,7%). En el caso de España el cambio en el peso del gasto público en estos cuidados se prevé muy superior, ya que en 2005 solo representaban (según esta estimación) el 0,2% del PIB (frente a un gasto

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público total en salud del 5,6%), mientras que en 2050 se prevé que se sitúen entre el 1,9% y el 2,6% del PIB (frente a gastos totales entre el 9,6% y el 12,4% del PIB). Esto es, según la proyección de la OCDE, en cuarenta y cinco años los CLD pasarían de representar el 3,6% del gasto público total en cuidados de salud a cifras situadas en torno a la quinta parte del mismo (OECD; 2006/tabla 1). Todo ello se puede observar en el gráfico XXXI. Vale decir que las proyecciones disponibles son muy variables: tres años antes, el estudio de la Comisión europea estimaba que el gasto español ascendía al 0,65% del PIB y la proyección para 2050 lo llevaba tan solo a 1,62%, aunque en los análisis de sensibilidad el abanico se abría desde 1,1% a 2,2% (Comas et al., 2003).

8.6.- El aseguramiento de los cuidados de larga duración: el sistema universalista de Japón

Para hacer frente a este riesgo −además de la forma tradicional de cobertura, que descansa sobre los cuidados informales, prestados por otros miembros de la familia, y/o de los servicios asistenciales de última instancia−, las alternativas son tres: cubrirlo con cargo a la riqueza individual (cuando existe); mediante aseguramiento privado, o a través del aseguramiento público. A su vez, este último puede ser específico (generalmente, con carácter contributivo) o genérico-universal (financiado mediante impuestos). EE.UU. es el país con más larga experiencia en la vía del aseguramiento privado, ya que estos seguros se implantaron en el país en 1974. No obstante, un cuarto de siglo más tarde solo el 6% de la población disponía de seguro, y éste no cubría más que el 1% de los gastos de CLD y al 10% de la población mayor de edad.

De las razones que se han aducido para explicar esta baja tasa de aseguramiento, la que parece más sólida, por el lado de la oferta, es la propensión de las aseguradoras a seleccionar exclusivamente a la población con ingresos superiores y más regulares (la política de “descreme”), y, por el lado de la demanda, la persistencia de una fuerte relación negativa entre este tipo de gastos y las transferencias intergeneracionales, de modo que la población no asegurada intercambia riqueza heredable por los cuidados prestados o financiados por los familiares, de forma similar a como se aseguraba el riesgo de vejez en el seno de la familia antes de generalizarse los sistemas públicos de pensiones (Espina, 2007).

En relación a los CLG, parece que, incluso en ausencia de intercambio, prevalece la preferencia por dejar un legado a la familia sobre la de obtener cuidados de calidad para el legatario, de modo que un segmento de la población llega a desprenderse de su propia riqueza en favor de los familiares, aún a costa de tener que depender del sistema de asistencia pública (con prueba de medios) para acceder a estos servicios en el nivel básico, lo que constituye una forma de moral hazard respecto a las políticas de welfare, tanto por parte de los beneficiarios como por parte de los familiares, que no prestan tales cuidados precisamente porque existen esos servicios.

La incertidumbre (o información asimétrica) sobre la eventual necesidad de estos cuidados puede pesar igualmente sobre las decisiones de aseguramiento privado, ya que el hacerlo desincentiva la atención familiar directa. En este aspecto, la mayor incertidumbre consiste en la dificultad de prever la duración de la situación de dependencia, por lo que es frecuente la selección adversa, que solo incentiva el aseguramiento de la población con mayor nivel de riesgo, lo que hace que su coste resulte prohibitivo, por lo que desaparece el mercado (Costa-Font et al., 2006). Pese a las dificultades para la aparición de un mercado adecuado de estos servicios (constatada también en Reino Unido) estos autores consideran que no se ha hecho lo suficiente para

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estimular su aparición, mediante la regulación, la diseminación de información adecuada, la tutela desde el sector público, y/o el establecimiento de incentivos fiscales (y/o penalizaciones, por el uso indebido de las políticas sociales).95

En relación con la autofinanciación, un aspecto que debería merecer especial atención es la regulación de las “hipotecas inversas”, que viene a ser una de las modalidades que se emplean con mayor frecuencia en RU para autofinanciar los servicios de atención domiciliaria (dado que la riqueza inmobiliaria es el tipo de activo más habitual en quienes disponen de capacidad económica para hacerlo). La especial vulnerabilidad de la población afectada la hace merecedora de una regulación y supervisión estricta de estas prácticas, para evitar el expolio de las personas mayores dependientes.96

En todo caso, en el continente europeo la vía para hacer frente a todas esas imperfecciones del mercado ha consistido preferentemente en la cobertura pública de este tipo de riesgo, ya sea mediante el sistema de seguros sociales, de carácter contributivo (SSS), ya mediante diversas modalidades de provisión universalista, incluyendo los CLD entre los beneficios de los SNS, que difícilmente han logrado evitar alguna modalidad de racionamiento, como ya se observó en la Ley de dependencia española. Ésta prevé una aportación económica considerable por parte de los beneficiarios con recursos suficientes, pero este colectivo apenas ha hecho uso de este “derecho subjetivo”, mientras que el ejercicio del mismo por parte de los menos pudientes ha encontrado dificultades de financiación graves y crecientes. Costa y Font (2006) sugieren que la forma más adecuada de suplementar los ingresos del sistema sería asociándolos al impuesto de sucesiones, que es competencia de las CCAA, quienes disponen de amplias competencias en ambas materias.

Por lo que se refiere a los sistemas de seguros sociales (SSS), la experiencia más interesante es la de la inclusión en 1994 de los CLD en la cesta de riesgos cubiertos por la seguridad social alemana, mediante el establecimiento de la obligación de aseguramiento, con la correspondiente obligación de cotizar a cargo de empresarios y trabajadores, mientras que las políticas de tipo comunitario se encargan de cubrir a los no protegidos. La cobertura del sistema SSS alcanza actualmente al 90% de la población. Adicionalmente, para la población no asalariada el sistema permite evitar la obligación de aseguramiento público acudiendo al aseguramiento privado (facilitando el opting out, lo que descarga la demanda que recae sobre el primero e introduce competencia entre formas de aseguramiento). Costa y Font (2006) consideran que tal opción se vería favorecida por la concesión de algún tipo de beneficio fiscal. Por lo que 95 E igual puede decirse de los incentivos públicos para la suscripción de planes de pensiones, en un contexto tan cambiante como el actual para el mercado de estos productos financieros. En el caso de EEUU, Ed Doland (2013a y 2013b) señala las principales carencias. 96 Y no solo en relación a los CLD. La FSA británica detectó problemas graves de información asimétrica a la hora de elegir el pago en anualidades de los fondos de pensiones en el momento de la jubilación (que, en realidad, significa adquirir una anualidad en este mercado financiero especializado). Aunque las aseguradoras están obligadas a informar al cliente de la oferta disponible en el mercado siete meses y medio antes de jubilarse y elegir, no lo hacen, de donde se derivan pérdidas para el pensionista que pueden llegar al 10-20% de la anualidad. Véase J. Cumbo y Brooke Masters, “Watchdog to probe annuities pricing”, 31/1/ 2013, en: http://www.ft.com/intl/cms/s/0/f5bf4cf6-6ac2-11e2-9871-00144feab49a.html#axzz2JXtin4C4. (Véanse también los enlaces incluidos en esa página). El problema se plantea como un test para la nueva Financial Conduct Authority, que sustituirá en abril a la FSA.

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se refiere a las condiciones de elegibilidad, tienen acceso a los CLD en Alemania los asegurados que necesitan ayuda para al menos dos actividades vitales durante más de 90 minutos al día durante un período de seis meses.

Japón es el país con una experiencia más amplia y dilatada en políticas públicas de cuidados de larga duración, dentro del sistema de aseguramiento estatal de tipo SNS. Es también el país occidental que ha experimentado un proceso más rápido y temprano de envejecimiento (ya que la población con más de 65 años superaba en 2003 el 19%, y se espera que en 2030 supere el 29,6%), de modo que su experiencia puede ser de la máxima utilidad. Además, habiendo estado incardinada tradicionalmente la prestación de CLD dentro de los servicios médicos y de salud −y restringido su suministro a las corporaciones públicas−, complementado con los servicios sociales municipales, el sistema se vio desbordado a finales del pasado siglo, tanto en volumen de demanda como en lo que se refiere al crecimiento de los costes, por lo que en Abril de 2000 Japón introdujo un nuevo Seguro de cuidados de larga duración (SCLD; en inglés: LTCI), como parte de su sistema de seguridad social universalista (financiado con impuestos), para las personas mayores dependientes, cuyo suministro se lleva a cabo en régimen de plena concurrencia público-privada (Asahara, 2003).

Como asegurador público directo de CLD actúa el municipio, que establece las primas mensuales de aseguramiento por el sistema de reparto, sobre la base del número de asegurados y del coste de los servicios. Los municipios japoneses disponen de amplia experiencia en esta materia porque habían venido actuando también como aseguradores del Seguro de Salud para los ciudadanos (CHI), que cubre a quienes no disponen de afiliación a la seguridad social, ya que estos abonan el seguro de salud junto a las cotizaciones sociales (en 2006 el 82,3% de la población mayor de 70 años estaba cubierta por el CHI). Los municipios pobres o más pequeños están asociados en 32 “uniones municipales”, específicas para realizar estas tareas. La población asegurada por el SCLD son todas las personas mayores de 40 años, que están obligadas a pagar la prima (con primas máximas de 73$ y mínimas de 9$, en relación con los ingresos, y prima media para las personas con 65 y más años de 29$ al mes; todo ello en 2003). Las primas solo financian el 50% del coste de aseguramiento, mientras que la otra mitad corre a cargo de los impuestos generales, aportando el gobierno nacional el 25% (aunque un 5% se reserva para ajustes derivados de la desigual tasa de envejecimiento de los municipios), las prefecturas el 12,5%, y los ayuntamientos otro 12,5%.

Además de la prima de aseguramiento, los beneficiarios contribuyen con un copago del 10% del coste del servicio, tanto a domicilio como institucional, y abonan el exceso del coste de servicio demandado (respecto al máximo establecido para cada nivel de CLD).

La reforma consistió en abandonar el modo tradicional de administrar estos servicios, a través del “sistema de colocación” −en el que la autoridad local decide la admisión, el tipo de servicio y/o el centro residencial− sustituyéndolo por el “sistema de contrato”, en el que distintas agencias (públicas y privadas) compiten libremente ofreciendo diferentes cestas de servicios (cuidadores a domicilio, enfermeras visitantes, rehabilitación de día, etc.), e incluso “gestores de cuidados”, que son precisamente los encargados de configurar el plan de cuidados para cada beneficiario debidamente certificado (care plan, cuyo coste es cubierto en su totalidad por el seguro, sin copago). Como las tarifas abonadas por estos servicios de gestión no son muy elevadas (siendo estratégicos para el programa, ya que sus titulares actúan como consejeros y “prescriptores” de contratación de servicios, llegando a actuar como “defensores de los

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pacientes”, incluso contra los deseos de sus familiares), los gestores actúan en muchos casos también como suministradores, con la consiguiente colisión de intereses, que perturba su neutralidad, siendo así que el sistema descansa en buena medida sobre su condición ética e independencia de criterio.

El diagrama XI describe el proceso de solicitud de servicios de CLD, evaluación, certificación (contando con el dictamen del médico de familia), y determinación del nivel de cuidado que necesita el beneficiario (con un primer nivel ligero, de “apoyo”, y una escala de cuidados de 1 a 5, según el grado de dependencia), así como la elaboración del plan de atención y la asignación a servicios institucionales o a domicilio. El seguro cubre a todos los mayores de 65 años y a la población de edades entre 40 y 64 con problemas de dependencia relacionados con la edad (como enfermedades cerebro-vasculares o demencia senil). El catálogo de servicios disponibles es cerrado, pero muy detallado. La figura clave es el “administrador de cuidados”, cuya titulación, especialización, experiencia y capacidades también están reguladas estrictamente.

En los tres primeros años de aplicación del seguro se produjo una considerable expansión de los servicios ofertados: el número de agencias de enfermeras-visitantes aumentó un 40%; los establecimientos de servicios de salud para mayores crecieron en un 15%, y el de residencias en un 10%. En conjunto, en ese trienio el número de usuarios de servicios aumentó en un 80%. Como el pago directo por servicios a domicilio no era mucho más elevado que el de atención en residencia (223 $/mes frente a 243 $/mes, para un nivel 3 de cuidados), la demanda de ingreso en residencia creció más que la de atención a domicilio (y también las listas de espera).

En cualquier caso, diversos estudios indican que el copago sí parece haber actuado en este caso como mecanismo moderador del consumo de servicios, ya que una quinta parte de la población que contaba con certificación de necesitarlos no los usó, y quienes lo hicieron los utilizaron sin llegar a emplear más que la mitad de los servicios máximos para los que estaban habilitados (en términos de coste), sustituyéndolos en gran parte por asistencia informal familiar, o incluso haciendo un esfuerzo personal. Una quinta parte no lo hizo por distintas modalidades de pudor (y/o por el estigma hacia el welfare). En un 15%, por encontrarse hospitalizados (lo que indica el nivel en que unos y otros servicios pueden solaparse), y solo un 5% declaró no disponer de recursos para abonar el copago.

Al cabo de tres años el 90% de los encuestados manifestaba encontrarse satisfecho con los servicios disponibles (y con la libertad de elección de suministrador, que se asociaba con la mejora de calidad), y una amplia mayoría declaraba que la utilización de los mismos la decidían generalmente los familiares, con la consiguiente propensión hacia la opción institucional. Ciertos estudios indicaban que existía un exceso de oferta de este

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tipo de servicios (así como un déficit en cuidadores y asistentes para bañar a los usuarios en su propio domicilio). Durante el primer trienio de funcionamiento del seguro se observó un descenso del coste de hospitalización del colectivo beneficiario en un 10%, aunque también un cierto deterioro de los indicadores de salud del grupo con certificación más baja (“apoyo” y nivel 1, que suponían un 45% del total), lo que indica que los baremos iniciales de prestación resultaban insuficientes. Ello condujo a revisar el cuadro de niveles en 2006, convirtiendo el nivel de “apoyo” en nivel 1 y añadiendo un nivel adicional, hasta llegar a siete (Tomita, 2010).

Como consecuencia de la monitorización realizada durante el primer trienio se redujo el copago de todos los servicios en un 2,3% (y el de los servicios institucionales en un 4%), y se mejoraron los tests de evaluación para captar mejor la condición física, cognitiva y mental de los beneficiarios (a la vista de las carencias observadas). Al mismo tiempo, el crecimiento del coste se trasladó inmediatamente al de las primas (aunque solo en el 50% que se financia a su cargo), que experimentaron un crecimiento del 11,3 %, tan solo en 2003. Por lo que se refiere a la calidad del sistema quedó patente la necesidad de disponer de un “tercer nivel” de evaluación independiente (además de la evaluación interna y la de los beneficiarios).

Se dispone de estudios comparativos sobre el grado de utilización y las características de este tipo de cuidados cuando se prestan alternativamente por el sistema público o por las agencias privadas (Yoshioka et al., 2010), y sobre el impacto de los cuidados a domicilio y los servicios comunitarios (comunity-based) sobre la hospitalización y el internamiento en residencias −la “institucionalización”− (Tomita et al., 2010).

El estudio de Yoshioka y asociados trata de contrastar el grado de cumplimiento del slogan con el que se introdujo la reforma de 2000, que pretendía sustituir los “cuidados familiares” tradicionales de las personas mayores por el “cuidado social”, a través de organizaciones comunitarias, así como las diferencias entre prestación privada y pública. Para ello analiza las facturas de los servicios de CLG utilizados durante los seis primeros meses de implantación del seguro por todos los beneficiarios de una pequeña ciudad situada a 100 Km. de Tokio que se sirvieron durante todo el período de los servicios de la misma agencia de cuidados a domicilio, y cuyo nivel de cuidados (de 0 a 5) permaneció sin cambios durante los seis meses. El estudio clasifica a los suministradores de servicios de cuidados con una tipología similar a la que figura en el eje de profundidad del diagrama VII (“públicos”, “otros”, “médicos” y “privados”), pero solo realiza comparaciones entre los públicos y los privados (154 y 121 casos, respectivamente, de un total de 309). El abanico de agencias, tanto públicas como privadas, se corresponde con las más habituales en todo el país. La edad media de los usuarios fue de 79,6 años (entre 55 y 99). El 64% eran mujeres, y el 70% disponía de ingresos por encima del nivel de exención fiscal. Aproximadamente la mitad de los usuarios se encontraba en los niveles de cuidados 1 y 2. En promedio, cada usuario “consumió” servicios de CLD por valor de 700$/mes, situándose en el 38,7% de las cifras máximas a que cada beneficiario tenía derecho, según su nivel certificado.

Los usuarios de las agencias públicas eran más jóvenes que los de las privadas (77,8 frente a 82,1 años de edad). La proporción de hombres también fue muy superior en las primeras (42,2%, frente a 26,4%), al igual que el nivel de certificación medio (2,2 en la públicas frente a 1,8 en las privadas), y el número de clases de servicio por beneficiario. Sin embargo, la ratio de utilización (respecto al máximo) fue inferior en las públicas que en las privadas (34,4%, frente a 41,7%). No se observaron diferencias entre unas y otras

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en lo que se refiere a niveles de ingresos ni a otras características. En lo que se refiere a la utilización de servicios, un 39,6% de usuarios de las agencias públicas demandaron servicios médicos, frente a un 27,2% en el caso de las privadas. En relación a los servicios a domicilio, las agencias públicas fueron significativamente más demandadas para los servicios de baño a domicilio y de enfermeras visitantes (los más carenciales y menos atractivos económicamente).

En suma, el estudio concluye que las agencias privadas tendieron a especializarse en los casos que requerían menor intensidad de cuidados (en el nivel 5 de cuidados, el número de usuarios de las agencias públicas multiplicaba por cinco al de las privadas), y menor proporción de atención médica y de servicios a domicilio. Las agencias privadas fueron capaces de dinamizar la demanda de servicios (a través de los gestores de cuidados), e incluso las actividades de prevención, pero la calidad de los mismos resultó cuestionable. Las agencias públicas soportaron el mayor peso en atender a las personas con bajos ingresos y a las que requerían mezclas de servicios más complejos (con mayor componente de servicios médicos), y con niveles superiores de dependencia. En general, se detectó escasa oportunidad de elección entre agencias, por causa de la escasa información (y de evaluación externa) de que dispusieron los usuarios, aspecto en el que las agencias públicas actuaron en inferioridad de condiciones (por dedicar menos esfuerzo a diseminar información y a captar clientes).

Estos problemas trataron de corregirse en la reforma de 2005, que exigió mayor transparencia a las entidades suministradoras, en cuanto a la diseminación de información sobre calidad de sus servicios, y obligó a los ayuntamientos a implicarse más en la supervisión y la información, aumentando su responsabilidad en relación a los planes de cuidados. En general, aunque el estudio japonés utiliza una fuente de datos que no había sido empleada en otros estudios (las facturas por servicios demandados por una muestra significativa de usuarios, con plena libertad de elección público/privada y condiciones estables, durante un período continuado de seis meses), los resultados comparables concuerdan con los que se vienen obteniendo en EEUU.

El estudio de Tomita et al. (2010), por su parte, analiza el impacto de los cuidados a domicilio y los servicios comunitarios (comunity-based) sobre la hospitalización y el internamiento en residencias. Para ello toma una muestra de 1020 individuos de dos comunidades rurales de Hokkaido que no habían recibido cuidados de larga duración antes de la implantación del nuevo seguro y que recibieron certificación como elegibles entre 2000 y 2008. La muestra consta de 565 sujetos que no habían sido “institucionalizados” hasta el momento en que recibieron la certificación.

El resultado del estudio indica que los usuarios de servicios comunitarios de CLD resultaron ser significativamente menos propensos a la hospitalización (o a ser internados en residencias) que los no usuarios. Muy especialmente, esto sucedió cuando los servicios demandados fueron de “sustitución temporal” (respite-care) de los cuidadores familiares informales –cuyos problemas de salud, a igual edad y condición, duplican a los de los no cuidadores97− y de arrendamiento de aparatos de asistencia. La interpretación de los resultados indica que los CLD contribuyen a demorar el declive físico de los beneficiarios y de sus cuidadores informales (lo que mejora la calidad del servicio prestado). Esto es, los servicios comunitarios que ayudan a los mayores de edad dependientes a seguir viviendo en su propia residencia de forma independiente 97 Sobre la problemática de la carga que soportan los cuidadores familiares, véase (Arai, 2006).

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permiten ahorrar en servicios de internamiento hospitalario o institucional, que tienen un coste muy superior. Todo ello evaluado en términos estrictos de economía del bienestar, con independencia de la mejora de calidad de vida que ello supone para el beneficiario.

Síntesis y conclusiones de la tercera parte Durante los últimos cuarenta años las políticas de salud fueron responsables de la mitad del crecimiento del gasto público registrado en los países de la OCDE. De cara al futuro, esa es la principal preocupación para garantizar la sostenibilidad presupuestaria, ya que la evidencia empírica demuestra que en términos macroeconómicos el 85% de las variaciones en el gasto en salud per capita se explica por las del PIB per capita, y que la elasticidad de la demanda de servicios de salud respecto al ingreso se sitúa en 1,3.

Por otra parte, el proceso de envejecimiento (y otros factores demográficos) equivalen a un crecimiento medio del gasto en salud en torno al 1% anual. Además, el avance tecnológico presiona sobre el crecimiento del gasto, al hacer posibles nuevos tratamientos que significan de facto un aumento de los servicios ofertados, o la utilización de nuevas herramientas que elevan la eficiencia médica de los mismos. Cuando el ente asegurador y el suministrador no coinciden, tal presión se trasmite con especial fuerza a través de los mecanismos más avanzados de remuneración al suministrador, por lo que existe una tendencia hacia formas de remuneración integrada.

Resulta imprescindible, pues, evaluar de forma científica e imparcial estos avances tecnológicos, adoptando las nuevas herramientas de “evaluación de la tecnología médica” (HTA), sin descartar excepcionalmente el control de los precios sanitarios, que, pese a estar desaconsejada por el FMI, da buenos resultados en Alemania y Japón.

La formación de bases de datos nacionales que permitan realizar estudios sistemáticos de coste/eficiencia requiere disponer de información mucho más detallada de la que recoge en España el Conjunto Mínimo de Datos Básicos (CMBD). Para acceder a ella, podrían explotarse los mecanismos de facturación individualizada del coste de los servicios, que ya viene realizando el SNS mediante métodos de contabilidad analítica homologables, basada en los GRD.

En la evaluación de las principales reformas sanitarias realizada por el FMI destacan algunas conclusiones que parecen ir contra algunos “consensos” muy arraigados:

a) Los llamados pagos moderadores, además de ser generalmente poco equitativos, resultan en realidad muy poco eficaces para ese propósito (salvo que sean prohibitivos, y lo cumplan a costa de la salud de los afectados). Sin embargo, arrojan resultados que pueden convenir a la cofinanciación del sistema. Descartada prácticamente la finalidad moderadora, su conveniencia y diseño debe evaluarse como vehículo alternativo a otras formas de financiación, como las primas o las franquicias.

b) Las deducciones fiscales parciales y limitadas de los gastos de aseguramiento privado complementario (en países con sistemas de tipo SNS o SSS), se han adoptado generalmente en conjunción con medidas que imponen nuevas obligaciones financieras a los particulares para financiar el sistema, con el resultado de aliviar la presión de la demanda de servicios del sistema general (y las listas de espera), y aumentar la libertad de elección de quienes los realizan. En los estudios econométricos, esta última se asocia con la moderación en el crecimiento de los costes del sistema.

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c) Cuando existe alguna forma de separación entre el asegurador y el suministrador (cosa recomendable, aunque se trate en ambos casos de suministradores públicos dependientes de la misma administración) los sistemas de contratación eficientes requieren el establecimiento de presupuestos prospectivos, la supervisión ex post facto periódica sobre su cumplimiento, y la existencia de alguna forma de responsabilidad efectiva. La mejora de los sistemas de contratación, junto a la adopción de métodos modernos de gestión, han dado buenos resultado en la contención de costes derivados de las reformas.

d) En cambio, los resultados de las reformas que introducen mecanismos de mercado en los Sistemas Nacionales de Salud no son homogéneos y dependen de la calidad del diseño y de una monitorización adecuada, para realizar el “afinamiento” de las medidas a la vista de la experiencia. Además de los suministradores puramente públicos y las corporaciones privadas con ánimo de lucro, varios sistemas nacionales cuentan con amplias redes de suministradores sin ánimo de lucro (enfocados hacia el consumidor, en unos casos, y hacia los profesionales de la salud, en otros), que amplían el campo de la concurrencia y aportan diversidad, cuando existe libertad de elección. En general, un mayor grado de concurrencia requiere más regulación y supervisión, dadas las imperfecciones de la información disponible en este mercado.

Las reformas sanitarias más eficaces han tendido a combinar un conjunto amplio de medidas y herramientas de gestión, adoptando “estrategias de salud”. Durante el pasado decenio uno de los modelos más generalmente utilizados fue el denominado “sistema integrado de salud” (managed care), complementado con planes de “gestión de enfermedades” (disease management) y de “gestión de pacientes” (individual patient care), centrados estos últimos sobre el 10% de los pacientes que suelen concentrar más de la mitad del gasto.

Un problema que afecta con carácter general a los sistemas de salud de los países avanzados es el aumento de peso de los “cuidados de larga duración” (CLD) en los hospitales, debido a la falta de centros adecuados para este tipo de servicios y a la falta de definición explícita de unos y otros: en España actualmente los CLD significan el 11% del gasto total en salud. El problema crecerá rápidamente a medida que lo haga el proceso de envejecimiento. La OCDE estima que en España, en 2060 los CLD equivaldrán a la quinta parte del gasto total en salud.

Para hacer frente a toda esa problemática, Alemania y Japón han establecido sistemas nacionales de aseguramiento de los cuidados de larga duración. Alemania lo hizo en 1994, introduciendo este seguro dentro del sistema de la seguridad social, implantando cotizaciones específicas para este propósito y estableciendo la obligatoriedad de asegurarse para el resto de la población. Japón lo hizo en 2000, implantando un sistema universal de aseguramiento para todas las personas mayores de 40 años, gestionado por los ayuntamientos y financiado al 50% con cargo a impuestos y la otra mitad por primas individuales relacionadas con los ingresos. A los tres años de su implantación, el gasto total de hospitalización del colectivo beneficiario de los CLD descendió un 10%.

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Apéndice VIII.1 Commission MEDPAC recommendations (2011) In the Medicare, Medicaid and SCHIP Benefits Improvement and Protection Act of 2000, the Congress required MedPAC to call for individual Commissioner votes on each recommendation and to document the voting record in its report. The information below satisfies that mandate.

Chapter 2: Improving payment accuracy and appropriate use of ancillary services 2-1 The Secretary should accelerate and expand efforts to package discrete services in the physician fee schedule into larger units for payment.

2-2 The Congress should direct the Secretary to apply a multiple procedure payment reduction to the professional component of diagnostic imaging services provided by the same practitioner in the same session.

2-3 The Congress should direct the Secretary to reduce the physician work component of imaging and other diagnostic tests that are ordered and performed by the same practitioner.

2-4 The Congress should direct the Secretary to establish a prior authorization program for practitioners who order substantially more advanced diagnostic imaging services than their peers.

Chapter 4: Enhancing Medicare’s technical assistance to and oversight of providers 4-1 The Congress should redesign the current Quality Improvement Organization program to allow the Secretary to provide funding for time-limited technical assistance directly to providers and communities. The Congress should require the Secretary to develop an accountability structure to ensure these funds are used appropriately.

4-2 The Congress should authorize the Secretary to define criteria to qualify technical assistance agents so that a variety of entities can compete to assist providers and to provide community-level quality improvement. The Congress should remove requirements that the agents be physician sponsored, serve a specific state, and have regulatory responsibilities.

4-3 The Secretary should make low-performing providers and community-level initiatives a high priority in allocating resources for technical assistance for quality improvement.

4-4 The Secretary should regularly update the conditions of participation so that the requirements incorporate and emphasize evidence-based methods of improving quality of care.

4-5 The Congress should require the Secretary to expand interventions that promote systemic remediation of quality problems for persistently low-performing providers.

4-6 The Secretary should establish a public recognition program for high-performing providers that participate in collaboratives or learning networks, or otherwise act as mentors, to improve the quality of lower performing providers.

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Apéndice VIII.2 Reforms in Advanced Countries: A Typology Reforms implemented in advanced countries over the past three decades can be grouped into three categories (Oxley and MacFarlan, 1995):

Macro-level controls Budget caps: These are the bluntest instrument for restraining resources allocated to the public health sector. They can be expressed as limits on overall healthcare spending or on sub-sectors, such as hospitals or pharmaceuticals. Examples include global budgets for hospitals or expenditure ceilings for general practitioners. (-0.24)

Supply constraints: Here the focus is on regulating the volume of either inputs into or outputs from the health care system. Input controls include limits on admittance to physician training colleges, defining positive lists for drugs, or rationing of high-tech capital equipment. Output controls include delisting of certain treatments, such as eye tests and dental treatment. (-0,06)

Price controls: Price controls regulate prices of inputs or outputs. They include wage controls for health care professionals, reference pricing for pharmaceuticals products, and price controls on specific treatments. (0,11)

Micro-level reforms Public management and coordination: These reforms seek to alter the organizational arrangements between different parts of the health care system in order to reduce costs through improved coordination, alignment of responsibility and accountability, better incentive structures, and/or reduction in overlap or redundancy. Examples of such changes include abolition of managerial levels, decentralization of health care functions, and introduction of gatekeeping arrangements (i.e., a physician who manages a patient’s healthcare services, coordinates referrals to secondary and tertiary levels, and helps control healthcare costs by screening out unnecessary services). (-0,3)

Contracting: How providers are reimbursed is one of the most important factors impacting the micro-level efficiency of health spending. There are many different ways to pay physicians, hospitals, and other providers but three of the most general methods include: (i) salaries or budgets; (ii) case-based payment like capitation or DRGs; and (iii) fee-for-service. (0,09)

Market mechanisms: These reforms seek to improve micro-level efficiency and/or control costs by introducing varying degrees of market mechanisms into the health sector. These reforms operate not so much on the supply side, as on the nexus between supply and demand. Examples include the creation of internal markets (e.g., where primary care physicians purchase services from hospitals), separating the purchase of health services from provision (thus allowing competition among providers), and promoting patient choice (e.g., where patients can choose among primary care providers and hospitals). (-0,50)

Demand-side reforms These reforms include policies intended to increase the share of health care costs borne by patients, often with the objective of avoiding excessive consumption of specific health services. The two important issues on the demand side are the level of patient cost-sharing (this can take form of lump-sum or percentage copayments) and the tax treatment of private health insurance. (-0,09)

Fuente: International Monetary Fund (2010), Box 3/tab. 1 (Pp. 20 y 21). Las cifras que figuran en negrita al final de cada párrafo indican el efecto de la medida sobre el crecimiento excesivo del gasto (en %). Extrapolado a 2030 equivale a la reducción del gasto (en % del PIB) proyectado por el IMF para ese año.

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Conclusión Durante los últimos cuarenta años las políticas de salud fueron responsables de la mitad del crecimiento del gasto público registrado en los países de la OCDE. A ello contribuyó, obviamente, la expansión de la cobertura, que es ya casi total. Garantizar su sostenibilidad es el principal reto actual y futuro, ya que la elasticidad de la demanda de servicios de salud respecto al ingreso se sitúa en 1,3. Todavía entre 2000 y 2009 el crecimiento medio anual del gasto en términos monetarios fue 0,4 puntos porcentuales por encima del crecimiento del PIB nominal, absorbiendo en este último año el 9,5% del PIB medio de la OCDE (el 9,6%, en España).

Buena parte de las reformas analizadas en este documento no se dirigen, sin embargo, a ese objetivo, sino a transformaciones estructurales que constituyen el prerrequisito para acometer reformas enfocadas a objetivos de coste y eficiencia, porque hace treinta años los gobiernos disponían de poca capacidad de actuación, dada la autonomía que habían alcanzado los actores en todos los sistemas, cuya acción confluía en tensiones de crecimiento del gasto, sin alcanzar necesariamente los objetivos de política de salud.

Recuperar la capacidad de acción del estado (en términos de regulación, coordinación y control), e introducir concurrencia entre los múltiples operadores, públicos y privados, de cada sistema (aseguradores, suministradores, gestores, profesionales) han sido los leit motivs de la mayor parte de las reformas estructurales, cuyo resultado ha sido una cierta convergencia entre sistemas. Como, al mismo tiempo, todos los sistemas han experimentado una tendencia hacia la descentralización vertical, las estrategias de reforma requieren herramientas mucho más sofisticadas que las que resultaban adecuadas para los sistemas centralizados. En todo caso, las reformas no son recetas inertes y no han prosperado sin la aparición de actores programáticos idóneos. Al mismo tiempo, la implantación de sistemas de clasificación de los pacientes mediante Grupos relacionados por el diagnóstico (GRD) ha permitido dotar de transparencia y comparabilidad a actuaciones tan heterogéneas como los cuidados de la salud, a falta de la cual no habría sido posible diseñar ni monitorizar la reforma a partir de la evidencia.

La tendencia hacia la descentralización que ha prevalecido durante todo el espacio de tiempo aquí analizado ha coincidido con una formidable expansión del gasto (público, y total). ¿Existe una relación causal entre ellas, o ambas se han visto arrastradas por factores confluyentes? ¿Contribuye la descentralización a alcanzar objetivos de salud, o los perjudica? Responder a estas preguntas requiere considerar por separado los procesos de descentralización vertical y horizontal. La primera produce al mismo tiempo economías y deseconomías de escala y alcance. Aprovechar las primeras y minimizar las segundas requiere una combinación adecuada de centralización y descentralización (no siempre coincidente con las dinámicas políticas): a mayor descentralización, para la buena gobernanza se requiere mayor transparencia, información homogénea, comparabilidad y responsabilidad. Disponer de ciertas capacidades requiere a veces superar ciertos umbrales de tamaño y diversidad (que también pueden alcanzarse por la vía de la cooperación).

Durante el pasado decenio se observó el proceso de descentralización de todas las funciones relacionadas con la organización de los servicios y los recursos humanos, así como la administración del presupuesto y la captación de ingresos, dentro de marcos preestablecidos. En todos estos aspectos, la descentralización coincide con los objetivos de salud. En cambio, se registró un proceso paralelo de centralización de aquellas

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atribuciones de regulación y tutela sin las que el sistema de gobierno no puede alcanzar los objetivos últimos de estas políticas, incluido el control de costes.

La descentralización horizontal es el ámbito en que más se ha experimentado durante la etapa más reciente, tanto en lo que afecta a las distintas modalidades de provisión de servicios como en los sistemas de pago, abandonando las técnicas de “pago por servicio”, incompatibles con la consecución de resultados y el control del coste. Las nuevas modalidades de pago al suministrador (“en bloque”, “por resultados” o a “ganancias compartidas”) exigen contemplar al mismo tiempo objetivos de calidad, evitar que los suministradores realicen selección de riesgos, y nivelar o ecualizar los distintos factores de riesgo que inciden con carácter diferencial sobre la población atendida por cada uno de ellos. Como en estas políticas los agentes tienden a conseguir aquello que se mide y remunera, la fijación de los indicadores empleados para estas modalidades de pago resulta determinante y solo puede hacerse con ayuda de análisis científicamente contrastados y de la máxima objetividad.

La experiencia observada demuestra que no existe un modelo convergente de descentralización de los sistemas de salud: Canadá es el caso más claro de federalismo sanitario sin descentralización horizontal de la función de aseguramiento, con elevado grado de centralización regulatoria e informativa y de redistribución de la financiación del sistema, manteniendo cada autoridad territorial de salud la condición de negociador-pagador único. A su elevada capacidad de negociación se atribuye la razonable contención de costes (médicos, farmacéuticos, etc.).

Dinamarca práctica una rara combinación de descentralización local, centralización regional y facultades normativas estatales, cuyo funcionamiento descansa sobre la obligación de las regiones de obtener el 20% de la financiación, aportada por los municipios y el estado, mediante pagos por actividad (obligación que en el caso de los hospitales se eleva al 50%), a través de un sistema estricto de medición de la productividad basado en los GRD. Dinamarca (y otros países nórdicos), apenas ha utilizado la descentralización horizontal para controlar sus costes.

El sistema confederal de salud de Suiza apenas establece fronteras entre lo público y lo privado: la clave de bóveda es la obligación de todos los ciudadanos de contratar un seguro de salud en el mercado privado de aseguramiento, con la contrapartida de que el paquete básico de cuidados que deben asegurarse se encuentra estrictamente regulado y es no lucrativo (con contabilidad separada): las aseguradoras están obligadas a asegurar a toda la población, sin discriminación de primas dentro de cada cantón (con un fondo de redistribución, para ecualizar riesgos). Es un sistema muy caro y el suministro de servicios se presta en régimen competitivo. Dos tercios de los hospitales son no lucrativos. Su remuneración se realiza como pago per diem, según GRD.

De cara al futuro, el envejecimiento y otros factores demográficos equivaldrán a un crecimiento medio del gasto en salud en torno al 1% anual. Además, el avance tecnológico seguirá presionando sobre el crecimiento del gasto, elevando los servicios ofertados y la eficiencia médica de los mismos. Cuando el asegurador y el suministrador no coinciden, tal presión debe controlarse aplicando formas de remuneración cada vez más integrada.

Es imprescindible evaluar de forma imparcial los avances tecnológicos, mediante las nuevas herramientas de “evaluación de la tecnología médica” (HTA), sin descartar excepcionalmente el control de los precios sanitarios. Es imperioso disponer de bases de

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datos nacionales que permitan realizar estudios sistemáticos de coste/eficiencia. Para ello, deberían explotarse los mecanismos de contabilidad analítica y facturación individualizada del coste de los servicios.

La evaluación de las principales reformas sanitarias realizada por el FMI no aconseja la utilización de pagos moderadores, por ser poco equitativos y escasamente eficaces para ese propósito. En caso de convenir a la cofinanciación del sistema, su intensidad y diseño deben evaluarse como vehículo de financiación, alternativo o complementario, de otras modalidades, como las primas o las franquicias.

Las deducciones fiscales parciales y limitadas por los gastos de aseguramiento privado complementario (en países con sistemas de tipo SNS o SSS), adoptadas en conjunción con medidas que imponen nuevas cargas financieras a los particulares, pueden aliviar la presión de la demanda de servicios del sistema público (y las listas de espera), aumentando la libertad de elección. Esta última se asocia con la moderación en el crecimiento de los costes del sistema.

Es recomendable una cierta separación entre el asegurador y el suministrador (aunque se trate de suministradores públicos dependientes de la misma administración). En tal caso, los sistemas de contratación deben contar con presupuestos prospectivos, supervisión ex post facto de su cumplimiento, y responsabilidad efectiva. La adopción de métodos modernos de gestión es imprescindible para la contención de costes.

Los resultados de la introducción de mecanismos de mercado en los Sistemas Nacionales de Salud dependen de la calidad del diseño y de la monitorización, así como del “afinamiento” de las medidas a la luz de cada experiencia. Además de los suministradores puramente públicos y de las empresas privadas, varios sistemas de salud cuentan con amplias redes de suministradores sin ánimo de lucro, que amplían el campo de la concurrencia y aportan diversidad, cuando existe libertad de elección. A mayor grado de concurrencia, se requiere más regulación y supervisión, dadas las imperfecciones de este mercado.

Las reformas sanitarias más eficaces han adoptado “estrategias de salud”. Uno de los modelos más generalmente utilizados ha sido el “sistema integrado de salud” (managed care), complementado con planes de “gestión de enfermedades” (disease management) y de “gestión de pacientes” (individual patient care), centrados estos últimos sobre el 10% de los pacientes que suelen concentrar más de la mitad del gasto.

Un problema que afecta con carácter general a los sistemas de salud de los países avanzados es el aumento de peso de los “cuidados de larga duración” (CLD) en los hospitales: en España actualmente los CLD significan el 11% del gasto total en salud. El problema crecerá a medida que avance el proceso de envejecimiento. La OCDE estima que en España en 2060 los CLD equivaldrán a la quinta parte del gasto total en salud.

Para hacer frente a esa problemática, Alemania y Japón han establecido sistemas de aseguramiento de los cuidados de larga duración. En Alemania, el seguro de CLD está dentro del sistema de la seguridad social, con cotizaciones específicas para este propósito y con la obligatoriedad de asegurarse para el resto de la población. Japón implantó en 2000 un sistema universal de aseguramiento para todas las personas mayores de 40 años, gestionado por los ayuntamientos y financiado al 50% con cargo a impuestos y la otra mitad por primas individuales relacionadas con los ingresos, lo que redujo el gasto total de hospitalización del colectivo beneficiario en un 10%.

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