ctg, doppler und ultraschall – wie vernetzt man sinnvoll die methoden in der praxis ktm schneider,...
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CTG, Doppler und Ultraschall – wie vernetzt man sinnvoll die Methoden in der Praxis
KTM Schneider, Gynallround 17.02.13, So.9.10-10.00
CTG, Doppler und Ultraschall: Was ist in der Frauenarztpraxis sinnvoll?
Sinnvoll ist ...
• das was die Mutterschaftsrichtlinien fordern
• die Früherkennung von Risiken
• die Vermeidung von Mortalität und Morbidität
• Eine kluge Vernetzung der Methoden
Historische Entwicklung- Perinatale Mortalität -
1910 1950 1990 2010
0
10
20
30
40
50
60
Wechsel von Haus- zu KlinikgeburtUS, CTG, MBU
Perinat.erhebungDoppler
‰
SO2
ZNS-Dysfunktion Chemorezeptorenstimulation
Blutflußzunahme
GehirnHerzNebenniere
Spätdezelerationen Blutflußumverteilung
Blutflußabnahme
Nieren (Oligurie)LungeDarm
Motorik
Fetale AtmungFetale BewegungHypotonie
Fetale Hypoxämie / Azidose
CTG-Dezelerationen
Wertigkeit des antepartualen CTG
• 4 Studien:– Perinatale Mortalität
Pattison N, McCowan L Cardiotocography for antepartum fetal assessment (Cochrane Review).n: The Cochrane Library, 2012
Erwartungen an das elektronische CTG
Senkung der Morbidität (CP – Rate)
Verbesserung der Dokumentation
Gute Compliance
Senkung der Mortalität
Erwartungen an das elektronische CTG
Senkung der Morbidität (CP – Rate)
Verbesserung der Dokumentation
Gute Compliance
Senkung der Mortalität
Mutterschaftsrichtlinien zurantepartualen CTG Indikation
•drohende Frühgeburt ab der 26. SSW
• auskultatorisch festgestellte
Herztonalterationen
•Verdacht auf vorzeitige Wehentätigkeit
CTG - Indikationen (antepartual) neue CTG-LL 2012 • Anämie der Mutter (Hämoglobin < 10 g/dl oder ≤ 6 mmol/l),• Arrhythmien des Feten (speziell Tachy-) im Ultraschall diagnostiziert,• Blutungen während der Spätschwangerschaft,• Blutgruppeninkompatibilität mit Antikörpernachweis, • Blutdruckdruck (≥ 140/90 mmHg), • Diabetes mellitus,• Dopplerbefund suspekt oder path. (z.B. PI in Art. umbilicalis > 90. Perz.),• Drogenabusus (z.B. Nikotinabusus),• Hydramnion (AFI > 25 cm),• Infektionen virale z.B. TORCH incl. Parvovirus B19 und bakterielle (AIS),• Kindsbewegungen vermindert,• Kreislaufinstabilität maternal, • Mehrlingsschwangerschaft, • Oligohydramnion («single pocket» < 2 cm), • Terminüberschreitung (> 7 Tage),• Thrombophilien und Kollagenosen ,• Unfall mit abdominalem Trauma oder schwerer mütterlicher Verletzung,• Wehen vorzeitige (Tokolyse) / Frühgeburt drohend,• Wachstumsrestriktion fetal (< 10. Perz.)
Einflussfaktoren
Maternal Fetoplazentar Fetal Exogen
Körperhaltung Plazentainsuffizienz Bewegungen Medikamente
Körperl. Aktivität NS-Kompression Verhaltenszust. Rauchen
Fieber Gestationsalter Weckreize
Drogen Kreislaufschock Chorioamnionitis Hypoxämie
Uterusaktivität
Physiologische Grundlagen
Fetale Verhaltenszustände (20-30`):
Nach Nijhuis und Prechtl, Earl Hum Dev, 1982
>30% 60% 10%
Kineto - Cardiotokogramm (K-CTG)
Kindsbewegungen durch US verifiziert
Fetale KopfbewegungenFetale Atembewegungen
Fetale Beinbewegungen
Fetale KörperbewegungenFetale Armbewegungen
Fetales Kindsbewegungsprofil
Klinische Wertigkeit Zusatztests (antepartual)
• Dopplersonographie senkt Mortalität und Morbidität um ca. 30% (EL Ia)• Weitere Reduktion der Falschpositivrate durch: K-CTG, VAS, Beachtung fetaler Verhaltenszustände, Oxford CTG (EL IIa)• NST, biophys. Profil und OBT ohne Verbesserung der perinatalen Daten (EL Ia, IIa)
MS - Richtlinien für die Dopplersonographie
BAQ Daten 2011
Doppler CRT Art. umb. in „low risk“ Kollektiven
Erstautor Jahr DS/Ko ARED (%) Sign. (%)1`Apgar < 7
Beattie 1989 1045/1045 ? / ? n. sign.
Newnham 1991 245/251 0 / - 32 / 22
Davies 1992 1246/1229 0.1/- n. sign.
Schneider 1993 482/539 0 / - n. sign.
Mason 1993 1020/1005 0.3/4.8 n. sign.
Johnstone 1993 1114/1175 0 / - n. sign.
Metaanalyse n = 6 6161/5244 kein Benefit im low risk Kollektiv
Prospective randomisierte, klinisch kontrollierte Studien
Doppler CRT in „high risk“ Kollektiven
Erstautor Jahr Perinatale Mort. n Sign.
Trudinger 1987 289 p=0.17
Tyrell 1990 789 p=0.33
Hofmeyr 1991 1686 p=0.27
Newnham 1991 2231 p=0.26
Almstrom 1992 2657 p=0.13
Johnstone 1993 4986 p=0.11
Pattison 1994 5198 p=0.10
Omzigt 1994 6838 p=0.01 0 0.5 1 1.5 2
Metaanalyse n = 8 24.674 sign. Reduktion der PNM im high risk KollektivProspektive randomisierte, klinisch kontrollierte Studien
Doppler-flow Muster bei Hypoxie*
Fetale Gefäße silent state early redistrib. late redistrib. decompens.
A.c.m. (distal) A.c.m. (proximal)Ac.ant.A.c. post.Carotis int.Carotis int. comm.AortaA.umb.A.renalisA.iliaca ext.A. femoralisPulmonal valveAortic valveMitral valveTricuspidal valveVena cava inf.Ductus venosusVena umb.* Clerici et al. Biol Neonate 2001; 79:246-253
(ADF)(ADF)
(RDF)(RDF)
(RDF)(Puls.)
ARED flow - Begleitpathologie*
n = 60; 24-34 SSW; ∆ t Diagnose Entbindung: 6 Tage (0-68) Tage
ACM 97%IUGR 87%Art. ut. notch 85%AFI 80%Hyperechogener Darm 43%PE, HELLP 35%D.V. ARED 31%
Art.umb. Zero flow 50% Art.umb. reverse flow 50%
PNM 16 %
D.V. ARED 31%
PNM 22 % PNM 49 %
Hayna et al. Dissertation Charite´Berlin 2003
I.Trimenon MutterschaftsrichtlinienUltraschall
Mutterschaftsrichtlinien 2012
Standards zur Ultraschalluntersuchung in der Frühschwangerschaft
I. Ultraschallvorsorgeuntersuchung
Arbeitsgemeinschaft derWissenschaftlichenMedizinischenFachgesellschaften
geforderter Standard
DGGGARGUSDEGUM-Stufe III Rempen, Chaoui
www.AWMF-online.de 7/2008
Monochorial ja/nein
9+0 SSW - 12+0 SSW (13+6 SSW)
Hintergrund ETS
In Deutschland hat das sog. Altersscreening auf Chromosomenaberration noch immer seinen festen Stellenwert:Mittlerweile 25% der Schwangeren Alter >35: FPR 20%, DR 50%Altersindikation: 1/5 aller Schwangeren invasive Diagnostik (=140.000 / 690.000), Abortrate 0,5-1%: 7000-14.000 Aborte i.d.R. gesunder KinderBeim sog. Combined Test, der Nt und Serumbiochemie miteinbezieht, steigt dagegen die DR auf ca. 90%.
Entdeckungsrate T 21%
Falsch pos. Rate 5%
Nicolaides 2008, Cuckle11/2001, Wald 2000
Zusätzliche Marker
DR
Bedeutung der kongenitalen Herzfehler
Höchste Fehlbildungsrate ...Angeborene Herzfehler sind ursächlich für
20% der Todesfälle im Säuglingsalter
50% der Todesfälle an angeborenen Fehlbildungen im Kinderalters
... niedrigste Entdeckungsrate.
- Entdeckungsrate nur 4-15% pränatal
- nur ca. 15% der operierten Herzfehler sind pränatal bekannt (DHZ München)
- In 50% der Neugeborenen mit HF Eingriff nötig (Katheterintervention/Operation)
Trophoblastinvasion
Remodelling
A. uterina niederer Widerstand
deziduale Gefäße mit endovaskulärer
Trophoblastinvasion
Prefumo Human Reprod 2004; 19(1):206-9
Doppler A. uterina I. Trimenon
Notch
RI PI
Eindeutige frühdiastolische AufwärtsbewegungSchluss der Aortenklappe Hohe Praevalenz im Normkollektiv
Widerstand des Gefäßbettes
Gefäßkompliance
Persistierender notch 20. SSW
… was teilen Sie Ihrer Patientin mit bzw. behalten Sie im Auge??
• Risiko SIH / Präeklampsie ca. 30 %• Frühgeburtsrisiko signifikant erhöht ca. 27%*
• Plazentalösungsrisiko signifikant erhöht 4% statt 0.2%***Agarwal, Neera, Suneja, Amita, Arora, Sunita, Tandon, Om Prakash & Sircar, Sabyasachi Journal of Obstetrics and Gynaecology Research 30 (6), 402-408..2004**Kurdi W, Fayyad A, Thakur V, Harrington K. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004 Nov 10;117(1):20-3
SIH/Präeklampsie 10 xFrühgeburtlichkeit 4 x
IUGR 6 x Vorzeitige Lösung 20 x
ASS im 1.Trimenon (Risikokollektiv)
Pat. mit mittlerem bis hohem Risiko für PE
PE um 53%Schwere PE um 91%FG um 78%IUGR um 56%
N=11400, Risiko Schwangere (27 Studien) Buipold Obstst Gynecol 2010
Poon, Nicolaides 2009
DR
Frühe Präeklampsie - Detectionsrate
Mütterliche Faktoren +
Mütterliche Faktoren +A. uterina
Falsch pos. Rate 5%
N= 7797
II.Trimenon MutterschaftsrichtlinienUltraschall
Standards zur Ultraschalluntersuchung in der Frühschwangerschaft Rempen, Chaoui AWMF online7/2008
Wo ist die Schwangerschaft lokalisiert ?
Beurteilung von Uterusanomalie und Adnexen ?
Ist der Embryo vital ?
Wieviele Embryonen ?
Wie alt ist der Embryo ?
Weist der Embryo Auffälligkeiten der körperlichen Integrität auf ? Erkennen von embryonalen Entwicklungsstörungen von Hinweiszeichen für fetale Fehlanlagen
Festlegen des Gestationsalters
Mehrlinge: Chorion- / Amnionverhältnisse
intrauterin
intakt
Frühschwangerschaft Ultraschall
Forensischer Hintergrund der Pränataldiagnostik
Folgen• ca. 40 % aller Klagen erfolgreich• Anstieg der zugesprochenen Haftungssummenz.B. 15.000 Euro
monatliche Pflege-Belastung für krankes Kind z.B. Schmerzensgeld bis 500.000 Euro
Starker Anstieg der Haftungsfälle:• ca. 40.000 Anspruchstellungen / Jahr• 10.000-12.000 Zivilverfahren / Jahr (1980: ca. 800 Verfahren)• 2500-3000 Strafverfahren / Jahr• Pränataldiagnostik ca. 20% aller geburtshilflichen
Haftungsfälle
Quelle: statistisches Bundesamt
51 kontrollierte Studien, n= 36.500
Entbindung < 37 SSW RR 0.93 (CI 0.89-0.98)
SGA RR 0.92 (CI 0.85-1.00)
Neonat. Mortalität RR 0.84 (CI 0.74-0.96)
Evidenz der ASS Gabe
0.7 0.8 0.9 1.0
mit ASS Kontrollgruppe
Cochrane Database 2012
Screening - Effizienz von Ultraschall*
1. Trimenon • Durch frühe Terminfestlegung:
sign. Reduktion von Geburtseinleitung, Tokolyse vorz. Wehen• Früherkennung: Malformationen, Aneuploidien, Mehrlinge
2. Trimenon • Erkennung von Anomalien (Eurofetus: 50-70% Sensitivität)• Screening ist kosteneffizient
3. Trimenon• Kein Benefit bei Low risk, evt. Leichter Benefit mit DS
* Cochrane Perinatal Database 2012
Zeitsequenz der Testpathologie vor der Dekompensation
path. art. Doppler
red. Kindsbewegungsdauer
Gnirs, Schneider 1996
red. Fruchtwassermenge
Brain sparing Effekt
n= 52 IUGR Feten < 5. Perzentile
red. KBW-Zahl
red. Tonus
- 21 Tage
- 14 Tage
- 7 Tage
- 3 Tage
path. CTG, zero flow
Das CTG hat nur einen Vorwarneffekt von 1-3 Tagen !!
Zusammenfassung
• Der Einsatz von CTG, DS und US ist durch die Mutterschafts - RL geregelt
• Im ersten Trimenon ist durch Methodenvernetzung neben Erkennung von Risiko - SS die Früherkennung u. Prävention von Präeklampsie möglich
• Im zweiten Trimenon effizienter Fehlbildungsausschluss
• Bei der Überwachung des chronisch gefährdeten Feten erhöht die DS die Spezifität von CTG und US
• Die Erkennung des IUGR Feten gelingt mit FW-Menge, Kindsbewe-gungsdauer und DS deutlich früher als mit dem CTG
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