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CRUSH SYNDROMEE’ UNA PATOLOGIA CARATTERIZZATADA UN DANNO DA RIPERFUSIONE INSEGUITO AD UNA RABDOMIOLISISEGUITO AD UNA RABDOMIOLISITRAUMATICA DOVUTA ACOMPRESSIONE PROLUNGATA DI UNAPARTE DEL TESSUTO MUSCOLARE. LACOMPRESSIONE PROVOCA UNASINDROME COMPARTIMENTALE, UNOSHOCK IPOVOLEMICO,UN’INSUFFICIENZA RENALE ACUTAUN INSUFFICIENZA RENALE ACUTA.BYWATERS E BEAL DURANTE ILSECONDO CONFLITTO MONDIALE SONOSTATI I PRIMI A DARE SISTEMAZIONENOSOGRAFICA A QUESTA SINDROME.

EZIOLOGIAESISTONO NUMEROSE SITUAZIONI CHEPOSSONO EVOLVERE VERSO LA CRUSHSYNDROME ATTRAVERSO IL FENOMENO DELLARABDOMIOLISI:

TERREMOTIINCIDENTI SUL LAVOROINCIDENTI SUL LAVORO ESPLOSIONIEVENTI BELLICI VALANGHE DI NEVE E FANGO CROLLI

ASSUNZIONE DI DROGADI ALCOOL ASSOCIATO AD INTENSO SFORZO MUSCOLARECONFEZIONI GESSATE STRETTE,CONFEZIONI GESSATE STRETTE,EMORRAGIA INTERNA DI UN ARTO,COMPLICANZA DOPO BY-PASS AORTO-FEMORALE,FARMACI INTRARTERIOSI,CONVULSIONI,ECLAMPSIA,OSTRUZIONE VENOSA,SINDROME NEFROSICA STATI COMATOSI DA SOSTANZEMIOTOSSICHE(INTOSSICAZIONE DA CO)

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EPIDEMIOLOGIA

LOCALITA’ ANNO PAZIENTI OSPEDALIZZATI

CRUSH SYNDROME

INCIDENZA DI CRUSH SYNDROME IN CORSO DI EVENTI SISMICI

OSPEDALIZZATI SYNDROME

Tangshan 1976 94.500 2-5%

Irpinia 1980 266 7,1

Mexico City 1985 1 879 7 2Mexico City 1985 1.879 7,2

Armenia 1988 7.230 11

EVIDENZE EPIDEMIOLOGICHE DI CRUSH SYNDROME DA INTERVENTO CHIRURGICO

Autore Posizione operatoria Durata intervento

Compartimento interessato

Coimplicanza

Gordon 1953 Genupettorale-laminectomia

3 ore Posteriore gamba IRA

Keim 1970 Genupettorale-fusione 4 ore Coscia polpaccio IRAKeim 1970 Genupettorale fusione spinale

4 ore Coscia polpaccio IRA

Betlach 1978 Decubito laterale-cardiaca

7 ore Deltoide, anca IRA

Goldberg 1980 Litotomica esagerata uretroplastica

5 ore Coscia, glutei IRA

Leventhal 1985 Litotomica esagerata-uretroplastica

6 ore Coscia, glutei IRA

Reddy 1984 Litotomica prostatectomia

? polpaccio IRAprostatectomia retropubica

Dahlberg 1982 Pielolitotomia 4.30 ore Gluteo destro IRA

Leff 1978 Litotomica uretroplastica 6.30 ore Polpacci IRA

Rommel 1988 Decubito laterale destro pielolitotomia pieloplastica

8 ore Glutei IRA

Nimmo 1988 Lloyd-Davis cistectomia 5 ore Polpacci IRA

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EZIOPATOGENESI

SCHIACCIAMENTO

RABDOMIOLISI

SINDROME COMPARTIMENTALE

IRA E SHOCK

SCHIACCIAMENTO

OCCORRONO ALMENO 4-6 ORE DICOMPRESSIONE SUL TESSUTO MUSCOLARECOMPRESSIONE SUL TESSUTO MUSCOLARE

PRINCIPALI MECCANISMI DI DANNO DELLECELLULE MUSCOLARI:

IMMEDIATO DISFACIMENTO DELLE CELLULEMUSCOLARIMUSCOLARI

COMPRESSIONE DIRETTA SUL TESSUTOMUSCOLARE

COMPROMISSIONE VASCOLARE (LIMITE 4 h)

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RABDOMIOLISICOMPORTA IL RILASCIO DI METABOLITI E SOSTANZE

TOSSICHE DAL TESSUTO MUSCOLARE DANNEGGIATO

• AMINOACIDI: CONTRIBUISCONO ALL’ACIDOSI, ALL’ACIDURIA E ALLEDISRITMIE.

•CPK: SERVE COME OTTIMO MARKER DELLA CRUSH SYNDROME

•RADICALI LIBERI: SUPEROSSIDI E PEROSSIDI: SI FORMANO QUANDOL’O2 VIENE REINTRODOTTO NEL TESSUTO ISCHEMICO, AMPLIFICANO IL DANNO TISSUTALE

•ISTAMINA: PROVOCA VASODILATAZIONE E BRONCOCOSTRIZIONE

•ACIDO LATTICO: IL MAGGIOR RESPONSABILE DELL’ACIDOSI E DELLE•ACIDO LATTICO: IL MAGGIOR RESPONSABILE DELL ACIDOSI E DELLEDISRITMIE

•LEUCOTRIENI: RESPONSABILI DI ARDS ED INSULTI EPATICI

•MIOGLOBINA: PRECIPITA NEI TUBULI RENALI SPECIALMENTE CON PHBASSO CONTRIBUISCE ALL’INSUFFICIENZA RENALE

•OSSIDO NITRICO: PRODUCE VASODILATAZIONE AGGRAVANDO LOSTATO DI SHOCK

SINDROME COMPARTIMENTALE

NON È ALTRO CHE UNA AUMENTATA PRESSIONE INTERSTIZIALE CHE SI REALIZZAIN UNO SPAZIO ANATOMICO OSTEO-FASCIALE CHIUSO CHE COMPROMETTERÀLA CIRCOLAZIONE E LA FUNZIONALITÀ DELLE STRUTTURE COINVOLTE.QUANDO LA PRESSIONE DEL COMPARTIMENTO INTERESSATO SUPERA LAQUANDO LA PRESSIONE DEL COMPARTIMENTO INTERESSATO SUPERA LAPRESSIONE DI PERFUSIONE CAPILLARE ARRIVANDO A 30 mmHg SI REALIZZALA SINDROME COMPARTIMENTALE.

MONITORAGGIOL’aumento della pressione tissutale può essere monitorata attraverso cateteri inseriti

nel muscolo(in condizioni normali la pressione tissutale è di 0-4 mmHg) oppurecon esame impedenziometrico (confronto con pliche cutanee dell’arto sano)oppure con esame elettromiografico nonché esame TAC(evidenzia areenecrotiche).

DANNI ALLE STRUTTURESi è visto sperimentalmente che:Il nervo mostra le prime alterazioni dopo 30 min. dall’inizio dell’ischemia, dopo 12-24 ore alterazioni funzionali irreversibili.IL muscolo mostra alterazioni funzionali dopo 3-4 ore e la irreversibilità si verifica dopo 4-12 ore di ischemia.L’endotelio capillare mostra segni di sofferenza (rigonfiamento cellulare) dopo 3 ore.

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LOCALIZZAZIONE DELLA SINDROME COMPARTIMENTALE

Tibialeanteriore

40%

18%

6%2%

anteriore

Profondo post.

Flessore avam.

Laterale

17%17%

Superf. Post.

Estensoreavam.

Distribuzione dell’interessamento dei vari compartimentiin una serie consecutiva di 66 casi di sindromecompartimentale. La maggioranza dei compartimentiinteressati è localizzata agli arti inferiori.

FISIOPATOLOGIA RUOLO CHIAVE NELLA CRUSH SINDROME E’ IL COINVOLGIMENTO DELLO

IONE CALCIO.

L’ISCHEMIA ALTERA GLI EQUILIBRI DI MEMBRANA CON INGRESSO DI CA E NA NELLA CELLULA IMPEDENDO L’INGRESSO DI K ED IDROGENIONI E

QUINDI RICHIAMO DI ACQUA(RIGONFIAMENTO CELLULARE)

L’AUMENTO DEL CA INTRACELLULARE ATTIVA LA FOSFOLIPASI A2RESPONSABILE DELLA FRAMMENTAZIONE DELLA MEMBRANA CELLULARE

ATTRAVERSO LA PRODUZIONE DI AC.GRASSI LIBERI, FOSFOLIPIDI, LEUCOTRIENI E PROSTAGLANDINE.A LIVELLO MITOCONDRIALE INVECE VI È

LA TRASFORMAZIONE DELL’ATP FINO ALLA XANTINA ED ACIDO URICO(POTENTE SCAVENGER).

LA MORTE DELLA CELLULA PORTA AL RILASCIO DI CA, K E MIOGLOBINACHE UNITAMENTA ALLA PRESENZA DI IDROGENIONI(PH BASSO) FORMANOCHE UNITAMENTA ALLA PRESENZA DI IDROGENIONI(PH BASSO) FORMANO AGGREGATI ENDOLUMINALI CON OSTRUZIONE DEI TUBULI RENALI ED IRA.

LA ROTTURA DI MIOGLOBINA LIBERA FE CHE COMPORTA L’ULTERIORE FORMAZIONE DI RADICALI LIBERI.

L’IPOVOLEMIA CAUSA IPOPERFUSIONE OLTRE CHE A LIVELLO RENALE ANCHE ALLO STOMACO E ALL’INTESTINO CON ASSORBIMENTO DI

ENDOTOSSINE, CITOCHINE, BATTERI CHE IMPLEMENTANO UNA REAZIONE INFIAMMAZIONE-INFEZIONE ATTRAVERSO L’ATTIVAZIONE DEI LEUCOCITI ED

INSTABILITÀ MULTIORGANO.

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ISCHEMIA

Attivazione delle fosfolipasi

+

Degradazione della membrana

Riduzione delle fosforilazioni ossidative

Ca2+

membrana

riduzione

ATP

Perdita dei fosfolipidi di Danno mitocondriale

MORTE CELLULARE

fosfolipidi di membrana

Danno mitocondriale

Sovraccarico di calcio

SINDROME ISCHEMICO-RIPERFUSIVASi verifica alla liberazione dell’arto schiacciato Sono stati riportati casi di terremotati coscienti,vigili,collaboranti morti dopo qualche ora dalla liberazione dalle macerie.Bywaters riprodusse questo evento in laboratorio; la comprensione della fisiopatologia del danno da riperfusione è recente(1991).Durante la riperfusione vengono rilasciati radicali liberi sia dai mitocondri, sia dalla mioglobina che dai leucociti attivati. Nella fase ischemica si ha alterazione del sistema del glutatione con riduzione del glutatione ridotto.Nella riperfusione l’improvviso aumento del glutatione nella sua forma ossidata innesca la perossidazione delle membrane cellulari con morte delle stesse.Nella riperfusione la xantina ossidasi trasforma l’ipoxantina in xantina e superossido.I radicali liberi dell’ossigeno che si formano attaccano i legami non saturi degli ac. grassi liberi creando rapidamente LOP i quali altrettanto liberamente causano alterazione e morte cellulare. Gli stessi LOP sono stimolatori dell’attivazione leucocitaria. Questi ultimi attraverso la mieloperossidasi porta alla formazione di potenti citotossiciQuesti ultimi attraverso la mieloperossidasi porta alla formazione di potenti citotossici come l’acido ipocloroso e la N-cloramina(adesione leucocitaria all’endotelio vascolare. L’adesione porta al rallentamento del flusso ematico e alla attivazione della catena emocoagulativa. La riocclusione, dopo angioplastica,a livello del miocardio, che subentra tra 9 e 24 ore dopo l’intervento , viene attribuito al meccanismo dei leucociti(Grech et al.-Lancet 1983). La riperfusione,con tutto quello già detto, è il momento di passaggio dalla sindrome compartimentale alla crush syndrome.

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IPOVOLEMIA E SHOCK

È sempre conseguenziale alla sindrome da riperfusione l’arto può trattenenre fino a 12 litri di acqua, soluti,elettroliti,proteine e lipidi denaturati.Tale processo continua fino a 60 ore dopo la riperfusione.La presenza di soluti richiama ulteriormente acqua che provoca tamponamento muscolare.

Nelle prime fasi non c’è ipotensione arteriosa per incremento delle catecolamine e quindi aumento delle resistenze periferiche nonché per la premitura di sangue dalla cute e dal distretto splancnico in seconda battuta vi è riduzione del flusso sia a livello renale che del muscolo scheletrico.

Quando vi è acidosi metabolica, l’acido urico provenienti dalle basi puriniche provenienti dal muscolo diventano insolubili con precipitazione a livello tubulare e I.R.A. aggravata dalla mioglobinuria e dall’ematuria.L’acidosi metabolica si verifica per aumento degli anioni non misurabili (solfati ,fosfati,proteine) ed idrogenioni aggravando l’I.R.A.

Il rene in condizioni normali è capace di eliminare grosse quantità di p g qmioglobina.Nell’acidosi metabolica ed a un PH intratubulare tra 5 e 6 la mioglobina si dissocia nelle sue due componenti:la parte ematinica è responsabile della nefrotossicità e libera ulteriormente ferro e quindi radicali liberi.L’ischemia renale, quale conseguenza dell’ipovolemia e la presenza di radicali liberi porta all’apoptosi.

L’ipovolemia stimola l’increzione di angiotensina II, catecolamine,arginina, trombossani e vasopressina;queste sostanze vasoattive aggraveranno l’I.R.A.

SEGNI E SINTOMI DELLA CRUSH SYNDROMELa sintomatologia è abbastanza varia, spesso in dipendenza della causa

scatenante. Da una review di 131 casi si riportano i segni e i sintomi più frequntemente osservati.

Coma 25%

disidratazione 10%

Ipotensione arteriosa o shock 5%

Dolore al compartimento muscolare 54%

Impotenza funzionale 14%

Aumento volume arto o comparto interessato 20%

Assenza polsi arteriuosi distali alle lesioni 7%

Ipertermia 25%

Tachicardia 10%

Nausea e vomito **

**Segnalati irregolarmente

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SINTOMATOLOGIAE

DIAGNOSI

POLMONE: QUANDO INTERESSATO SI PRESENTA CONPOLMONE: QUANDO INTERESSATO SI PRESENTA CON IL TIPICO QUADRO DA DISTRESS RESPIRATORIO CON DISPNEA A RIPOSO E CIANOSI. LA PROGNOSI DI SOLITO È INFAUSTA.

RENE: MONITORAGGIO CONTINUO

INFEZIONI SONO MOLTO FREQUENTI (50%INFEZIONI: SONO MOLTO FREQUENTI (50% SOSTENUTE DA GERMI ANAEROBI E 50% DA AEROBI; L’INCIDENZA DELLE INFEZIONI NELLE FORME CHIUSE È DIPENDENTE DALLE FASCIOTOMIE E/O AMPUTAZIONI CHE TENDONO AD EVOLVERE VERSO LA SEPSI GENERALIZZATA).

SINTOMATOLOGIA E DIAGNOSI

LA DIAGNOSI VIENE POSTA SPESSO TARDIVAMENTE A C.S.CONCLAMATA. L’ARTO AUMENTA DI VOLUME SOLOSUCCESSIVAMENTE.I POLSI NON SI REPERTANO E POSSONOINIZIARE I SEGNI DELL’ISCHEMIA PERIFERICA CON CIANOSI ENECROSINECROSI.

L’AMPUTAZIONE DELL’ ARTO NON BLOCCA L’EVOLUZIONE VERSOLA C.S.

I VARI ELETTROLITI SI ALTERANO SOLO SUCCESSIVAMENTE.

PRECOCEMENTE AUMENTA IL CPK, LDH E LEUCOCITI; ÈSIGNIFICATIVO L’ESAME DELLE URINE CON EMATURIASIGNIFICATIVO L’ESAME DELLE URINE CON EMATURIA,PROTEINURIA ED EMATOCRITO AUMENTATO.

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DIAGNOSIFONDAMENTALE È LA RICERCA DI MIOGLOBINA URINARIA E PLASMATICA

(METODO ELETTROFORETICO E RADIOIMMUNOLOGICO). LA PRESENZA DI MIOGLOBINURIA >1000 NGR/ML È FATTORE PREDITTIVO VERSO L’I.R.A.

LA MIOGLOBINA PLASMATICA DA 300 A 20.000 NGR/ML NON È INDICE PROGNOSTICO PER L’I.R.A. (V.N. MIOGLOBINA < 65 NGR/ML NEL PLASMA, ( ,< 5 NGR/ML NELLE URINE CON FUNZIONE DI CARRIER DI OSSIGENO AI MUSCOLI E NON DI DEPOSITO)

ALTRI FATTORI DA MONITORARE SONO: L’ALDOLASI, TRANSAMINASI, CPK;QUEST’ULTIMO SI INNALZA PRECOCEMENTE NELLE PRIME 24H CON VALORE 5 VOLTE LA NORMA.PUÒ PRESENTARE DUE PICCHI; IL SECONDO È DOVUTO ALLA RIPERFUSIONE CON ARTO GONFIO, PARESTESIE E DOLORE.

ANCHE LA CREATININA ED IL POTASSIO AUMENTANO; IL POTASSIO FINO A ;6-7 MEQ/L

PH: BASSO (ACIDOSI METABOLICA) È PRESENTE NEL 72% DEI CASI.

CALCIO: IPOCALCEMIA PRECOCE NEL 63% DEI CASI,IPERCALCEMIA TARDIVA

FOSFORO: IPERFOSFATEMIA DOVUTA ALLA RIDUZIONE DELL’ATP

TERAPIAL’OBIETTIVO E’ QUELLO DI INIZIARE UN’IDRATAZIONE ED UNA ALCALINIZZAZIONE URINARIA PIU’ PRECOCEMENTE POSSIBILE

PRIMA CHE L’ARTO SIA DECOMPRESSO

A) Approccio immediato

Soluzioni: Flusso: obiettivi:

NaCl: 75 mEq/L 550 ml/ora

in destrosio 5% flusso urinario>300 ml/ora

HCO3- :44mEq/L in 120 min pH urinario> 6.5

In caso di: flusso urinario< 300ml/ora e/o aumento pressione venosa centrale di 5 o più cm H2O: interruzione infusione e passare a: mannitolo 1g/kg di peso corporeo in soluzione al 20%

B) M t i tB) Mantenimento

Ottenuti gli obiettivi di A infondere una soluzione di destrosio 5% in quantità tale da sostituire quella persa con le urine. Così anche Na e K.

C) Sospensione

Il protocollo viene interrotto quando scompare una mioglobinuria visibile e cessa il bilancio negativo del K

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TERAPIALA TERAPIA DOVREBBE ESSERE INIZIATA DIRETTAMENTE SUL

LUOGO DELL’INCIDENTE CON UN TRATTAMENTO IDRATANTE EALCALINIZZAZIONE PRECOCE.

NEGLI USA È STATA ATTIVATA UNA TASK FORCE RENALE CHEPROPONE LA CAVH (EMOFILTRAZIONE ARTEROVENOSA(CONTINUA) PROCEDURA CHE NON HA BISOGNO DI POMPE E DIELETTRICITÀ, CHE CONSENTE IL RIUTILIZZO DELL’ACQUA CONSTERILIZZAZIONE IN IPOCLORITO DI SODIO.

FASCIOTOMIE E/O AMPUTAZIONI (DA EFFETTUARE CONCAUTELA E SOLO SE ASSOLUTAMENTE NECESSARIO ES.SINDROME COMPARTIMENTALE REGIONE ANTERIORE TIBIA).)

TERAPIA ANTIRADICALICA GSH

TERAPIA A SCAMBIO IONICO PER L’IPERKALIEMIA

TERAPIA NUTRIZIONALE

TERAPIA IPERBARICA (RIDUCE ISCHEMIA, SINDROMECOMPARTIMENTALE, INFIAMMAZIONE ED INFEZIONE,ACCELERA PROCESSI DI GUARIGIONE)

MONITORAGGIO

PH URINARIO OGNI ORA (PORTARLO FINO A 6.5)

PH EMATICO PH EMATICO

SODIURIA, POTASSIURIA, MIOGLOBINURIA

EGA ED ELETTROLITI

MONITORAGGIO FUNZIONI VITALI

ECG 12 DERIVAZIONI

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