CRUPE Internato de Pediatria

Interna: Jéssica Rejane M. GuilhermeCoordenadora: Profª Dra Carmen Lívia Martins

www.paulomargotto.com.br Brasíia, 6 de novembro de 2014

Introdução➔ A laringite, laringotraqueobronquite e a epiglotite

formam o grupo das Infecções Respiratórias Agudas que apresentam como sinal clínico comum o estridor

➔ Variados graus de obstrução e inflamação➔ Em conjunto correspondem à síndrome CRUPE➔ Os sintomas em comum são:

◆ tosse metálica ◆ rouquidão ◆ estridor ◆ desconforto respiratório

Epidemiologia ➔ A laringite e a laringotraqueobronquite são + frequentes

nos primeiros 2 anos de vida ➔ Também bastante incidente na faixa dos 6 meses aos 6

anos ➔ Pouco mais comum em meninos

Etiologia ➔ Geralmente causadas por vírus

◆ Infecção bacteriana secundária: ● S. aureus● S. pyogenes● S. pneumoniae

➔ Vírus parainflueza tipo 1 e 3 são os mais associados ◆ em todas as idades ◆ 75% dos casos

➔ Vírus sincicial respiratório, influenza, adenovírus e o vírus do sarampo

➔ Casos leves -> Mycoplasma pneumoniae

Quadro clínico➔ Achados clínicos:

Rouquidão Estridor inspiratório Tosse ladrante

Obs.: tendem a ser piores à noite!

A gravidade dos sintomas está associada ao grau de estreitamento da laringe ou da traquéia -> processo inflamatório e edema de mucosa

Casos mais graves: -estridor mesmo ao repouso -desconforto respiratório com batimento de asa de nariz e retrações intercostais

Diagnóstico ➔ Baseia-se nas características clínicas ➔ Embora existam achados típicos nos Raio- X de perfil e

pescoço◆ área de dilatação a montante da traquéia ◆ estreitamento subglotico (sinal da torre)◆ distensão da hipofaringe ◆ irregularidade das pregas vocais

Rx laterais das vias aéreas: sinal do polegar

ClínicoRx: estreitamento subglótico ou sinal do camponário.

Diagnóstico ➔ Laringite espasmódica (estridulosa): Comum, em

geral, não há pródromos de infecção viral, nem febre.➔ Dificuldade respiratória, de início súbito, no final da

tarde ou a noite e após deitar ➔ Sintomas regridem espontaneamente ➔ Podem ocorrer associações a antecedentes atópicos

familiares ou pessoais e com refluxo gastroesofágico

Diagnóstico ➔ Corpo estranho: história de episódio inicial de

sufocação, engasgo, crise de tosse ou cianose ➔ Laringotraqueíte bacteriana: secundaria a IVAS viralFebre alta, toxemia, refratarieda ao tratamento de suporte ➔ Laringoedema alérgico: história de uso de medicação

sistêmica ou contato com substancias -> reação anafilática

Diagnóstico ➔ Laringite diftérica: rara pela ampla imunização

◆ Imunizados -> forma mais branda ◆ Febre insidiosa associada a odinofagia e disfonia,

seguida de obstrução da via aérea ◆ Crianças < 6 anos ◆ Laringoscopia: exsudato espesso + membranoso

em placas de coloração cinza-esverdeado sobre amigdalas palatinas, laringe e faringe

◆ Confirmação diagnóstica por cultura de secreção

Tratamento ➔ Doença de natureza auto-limitada ➔ Tratamento direcionado ao alívio do desconforto

respiratório ◆ Hidratação e nebulização com ar comprimido\

oxigênio umidificado ◆ Inalação com adrenalina (casos moderados a

graves)◆ Uso de corticóides sistêmicos (redução significativa

da necessidade de hospitalizações)

Tratamento➔ Casos leves - medidas de suporte ➔ Casos moderados a graves - corticóides sistêmicos

◆ dexametasona, 0,6mg\kg, máx de 10 mg◆ inalação com adrenalina, 3-5 ampolas que pode ser

repetido a cada 15-20 minutos (3 ou + inalações - monitorização cardíaca)

➔ Raros são os casos que precisam de suporte ventilatório e entubação

Epiglotite ➔ Infecção grave e progressiva ➔ Geralmente de origem bacteriana ➔ Emergência média -> IRA rapidamente ETIOLOGIA: ➔ Antigamente: Haemophilus influenzae B -> vacinação ➔ Outros agentes: tipo A, F e cepas não tipáveis, H.

parainfluenza, Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus aureus, Streptococcus beta-hemolítico, vírus ( herpes, parainfluenza, influenza), Pseudomonas Candida em imunodeprimidos

Epidemiologia ➔ Países em que a vacina contra o H. infuenzae é

distribuída -> drástica ➔ Incidência máxima aos 3 anos (comum entre 1-5)➔ Na era pós-vacina: incidência em crianças mais velhas

(mesmo vacinadas) e adultos

Quadro clínico ➔ Tem início com febre alta e súbita ➔ Queda do estado geral ➔ Toxemia ➔ Dor de garganta ➔ Disfagia➔ Desconforto respiratório

➔ A instituição do tto adequado restringe o curso da doença a 2 -3 dias

Edema de todas as estruturas supraglóticas

Pode evoluir com obstrução completa das vias aéreas PCR morte

Quadro clínico ➔ Evolução muito rápida: bem durante o dia piora significativa

durante a noite ➔ Febre, sialorreia, dispneia com estridor ➔ Quando + velha: hiperextensão do pescoço, em posição

sentada, inclinada para a frente, as mãos sobre os joelhos e a boca aberta. (tentativa de manter as vias aéreas abertas)

➔ Estridor laríngeo audível e importante desconforto respiratório

➔ Batimento de asa de nariz, tiragem➔ Estridor e MV diminuem a medida que pct chega a exaustão

Escore Clínico para abordagem do estridor

SINAL 0 1 2 3Esttridor ausente Com

agitaçãoLeve em repouso

Grave em repouso

Retração ausente Leve Moderada GraveEntrada de ar

Normal Normal Diminuída Muito diminuída

Cor Normal Normal Cianótica com agitação

Cianótiva em repouso

Nível de consciência

Normal Agitação sob estímulo

Agitação Letárgico

Escore total: <6=leve; 7- 8=moderado; >8=graveAdaptado de Tausig LM et al.

Diagnóstico ➔ Realizado a partir da suspeita clínica ➔ A criança não deve ser colocada em decúbito dorsal pelo

risco de piora da obstrução ➔ Visualização direta da epiglote (coloração vermelho -

cereja com edema importante)➔ Deve ser realizada apenas 1 vez (com o Laringoscópio)

◆ laringoespasmo reflexo ◆ obstrução total aguda◆ aspiração de secreções ◆ PCR durante ou logo após exame

➔ Logo após intubação orotraqueal

Diagnóstico➔ Exames laboratoriais: hemocultura e cultura da

superfície da epiglote -> confirmam o patógeno ➔ Exame de imagem: Raio-x lateral do pescoço

habitualmente não é necessário (epiglote que se projeta para a frente da hipofaringe)

Tratamento ➔ 2 aspectos-chave:

◆ manutenção da permeabilidade das vias aéreas ◆ instituição de antibioticoterapia adequada

➔ Estabelecer VA artificial assim que possível ➔ A intubação nasotraqueal é a escolha com cânula de

0,5-1mm menor que a recomendada ➔ Traqueostomia reservada aos casos em que a

intubação não é possível pelo tamanho do edema ➔ Normalmente a criança permanece intubada por 2-3

dias (o suficiente para regressão do edema)

Tratamento➔ Antibioticoterapia deve ser prontamente instituída➔ Os resultados das culturas têm papel fundamental para

determinação da droga a ser utilizada ➔ Os antibióticos devem cobrir todos os agentes comuns e,

posteriormente, deve existir direcionamento de acordo com o resultado da cultura

➔ Empiricamente: cloranfenicol ou cefalosporina de 3ª geração de 7 - 10 dias

➔ Suspeita de Staphylococcus: oxacilina ou vancomicina➔ Isolamento respiratório por período mínimo de 24 horas a

partir da 1ª dose de antibiótico

Profilaxia ➔ Os contactantes devem receber quimioprofilaxia com

rifampincina, 1x\dia por 4 dias, caso seja Haemophilus influenzae

Prognóstico:➔ Geralmente, a criança evolui bem, sem sequelas, se

tratada adequadamente ➔ A maioria das mortes está associada a PCR e\ou tto

tardio, e\ou VA não segura quando da suspeita do diagnóstico

RESUMINDO

EPIGLOTITE CRUPE VIRAL

INÍCIO Súbito Gradual

PRÓDROMOS Não Sim

TOSSE Ausente ou fraca Intensa, metálica

SIALORREIA Sim Não

TOXEMIA Sim Não

GRAVIDADE Alta Leve/moderada

ETIOLOGIA Bacteriana (HiB) Viral

RELATO DE CASO ➔ ID: menina, 17 meses de idade, admitida em hospital

de Monterrey, Nuevo Leon, México

➔ QP: tosse e febre há 24 horas

➔ HDA: Paciente deu entrada com quadro de coriza, tosse produtiva e febre há 24 horas. Sua mãe referiu estridor e desconforto respiratório há 12 horas da internação.

Arquivos de investigação pediatrica do mexico, vol10, n3, Set-Dez 2007

Relato de caso ➔ HF: pais hígidos

➔ HPP: parto cesáreo, peso de 2,950 kg, sem dados de asfixia neonatal, amamentação em seio materno até os 6 meses de vida, DNPM adequado para a idade. Nunca antes havia sido internada, sem quadros alérgicos anteriores.

➔ Vacinas: calendário vacinal completo

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Relato de caso ➔ Ao exame físico: FC: 162 bpm, FR: 40 irpm, T: 36,8ºC,

peso: 11kg, Sat O2: 98% ➔ BEG, hidratada, alerta, prostrada, ansiosa ➔ Otoscopia: sem alterações ➔ Rinoscopia: sem alterações ➔ Oroscopia: faringe muito hiperemiada, sem exsudatos ➔ AR: MV presente bilateralmente, esforço respiratório com

dificuldade moderada, estridor inspiratório, sem estertores ou sibilos

➔ ACV: BNF, 2 T, RCR, sem sopros (taquicardia) Arquivos de investigação pediatrica do mexico, vol10, n3, Set-Dez 2007

Relato de caso ➔ Abdomen: inocente, com fígado e baço palpaveis a 1cm

dos rebordos costais direito e esquerdo ➔ Exames neurológico, genitais e músculo-esquelético

sem alterações ➔ Pele: sem alterações

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HD: Laringotraqueíte aguda

Hemograma completo Raios-x lateral de pescoço e PA de tórax Painel viral respiratório

Relato de caso ➔ Iniciou-se manejo com adrenalina racemica de imediato➔ Hemograma: hb:11.8 g\dl, ht:36,6%, VCM:69,6,

leucocitos:11.100, neutrófilos: 48%, linfócitos:35%, monocitos: 17%, plaquetas: 270.000.

➔ Radiografia de torax normal ➔ Raio-x lateral de pescoço: imagem característica de

epiglotite

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Relato de caso

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Relato de caso ➔ Imediatamente se iniciou tto IV com antibiótico e

corticóide ➔ Ceftriaxona (500 mg a cada 24 horas) ➔ Dexametasona (2mg a cada 12 horas por 3 dias) ➔ Se continuou terapia com epinefrina ➔ Evitou-se manipulação da faringe

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Relato de caso ➔ Após 24 horas de internação com estridor a paciente

evoluiu com melhora da dificuldade respiratória ➔ Em painel vira respiratório: anticorpos contra

Parainfluenza tipo 1 ➔ Nos dia seguintes houve melhora significativa ➔ Alta após 4 dias de internação com

◆ Amoxacilina + clavulanato 25mg\kg\dia por 7 dias➔ A paciente foi avaliada uma semana depois

assintomática e com exame físico normal Arquivos de investigação pediatrica do mexico, vol10, n3, Set-Dez

2007

Bibliografia ➔ HANY SIMON JUNIOR. IV Manual de

otorrinolaringologia pediatrica da IAPO: : Laringites na infancia. Iv Manual de Otorrinolaringologia Pediatrica da Iapo, Rio de Janeiro, v. 3, n. 5, p.103-106, ago. 2009.