crs tonsilofaringitis 1
DESCRIPTION
tonsilTRANSCRIPT
CRS TONSILOFARINGITIS
Titania1301-1212-0643
PRESEPTOR:DR. ELSA PUDJI SETIAWATI, dr., MKes
IDENTITAS UMUM• Nama : Raisya Maharani• Jenis kelamin : Perempuan• Usia : 9 tahun 11 bulan• Alamat : Bumi Orange blok C nomor 9,
Cinunuk, Cibiru • Pekerjaan : Pelajar SD• Status Marital : Belum menikah• Agama : Islam • Nama ayah : Andi• Nama ibu : Meita• Pekerjaan ayah : PNS• Pekerjaan ibu : Ibu Rumah Tangga• Pendidikan ayah : S1• Pendidikan ibu : S1• Tanggal pemeriksaan: 22 Februari 2014• Status pembayaran: Umum
ANAMNESISKeluhan Utama: Demam
Sejak 2 hari sebelum ke Klinik Mitra Sehati pasien mengeluhkan demam yang dirasakan tiba-tiba saat pulang ekskul. Demam dirasakan sepanjang hari dan semakin lama semakin tinggi, dengan suhu tertinggi 39°C. Demam dirasakan sama pada pagi maupun malam hari. Demam turun menjadi 38°C saat diberi Paracetamol tetapi naik kembali. Demam disertai batuk berdahak berwarna putih sejak 3 hari sebelum ke klinik. Tidak ada keluhan sesak. Ada keluhan pilek berupa hidung meler dengan ingus berwarna putih kehijauan sejak 1 hari sebelum ke klinik. Tidak ada keluhan nyeri menelan maupun nyeri tenggorokan. Tidak ada keluhan mengorok. Tidak ada keluhan sakit kepala maupun pegal badan.
Tidak ada keluhan penurunan nafsu makan. Tidak ada penuruan berat badan. Tidak ada keluhan nyeri telinga. Tidak ada keluhan nyeri perut. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien sebelumnya tidak meminum minuman dingin.Ibu dan adik pasien saat ini mengalami ISPA dan telah berobat ke klinik Mitra Sehati. Ibu dan adik pasien tidak memakai masker saat sedang sakit. Adik pasien sedang menjalani pengobatan TB paru bulan ke 5. Ayah pasien terkadang merokok di teras rumah.Pasien berobat diantar oleh ayahnya. Pasien bersekolah dari pagi hingga sore hari, tetapi pasien tidak mengeluh kelelahan atau stress karena urusan sekolah. Pasien tidak memakai masker saat sedang sakit. Pasien tetap bisa bergaul dengan teman-temannya seperti biasa.
Riwayat penyakit dan pengobatan terdahulu :Pasien mengaku sebelumnya pernah mengalami keluhan yang sama yang disertai nyeri tenggorokan dan amandel membesar yang timbul terutama setelah meminum minuman yang terlalu dingin. Pasien memilik alergi dingin. Tidak ada riwayat asma. Pasien belum pernah dirawat maupun dilakukan pembedahan di Rumah Sakit.Pasien sudah menerima imunisasi lengkap. Pasien rutin menjalani pemeriksaan gigi setiap 6 bulan di dokter gigi yang datang ke sekolahnya setiap 1 semester.
Riwayat keluargaStruktur Keluarga• Bentuk keluarga
Keluarga inti (ayah, ibu, anak)
• Tahapan siklus hidup keluarga : keluarga dengan anak remaja
Genogram Keluarga Tuan A, 22 Februari 2014
Tn.A,, 46 th
Stroke DM
Tn, N, 68 th
Ny. S, 68 th
Tumorotak
An.S, 14 th
An.R, 9 th
An.N, 3 th
Ny.M, 44 th1999 TB paru
Ny.A, 40 thTn.I, 37 th
Tn.M, 32 th
Ny. A, 28 th
Ny, R 30 th
Tn.M, 34 th
Ny. A, 37 thTn.S,40 th
Tn.R,d. 2001
Tn.S, d 2000 th
Ny. M, d 2003 th
Nn.A,d. 2005
Family Map•Pasien bersekolah di SD Lab School dan
duduk di kelas 3 SD, bersekolah dari pagi hingga sore hari, pada malam hari pasien mengerjakan tugas sekolah atau berkumpul bersama keluarga.
•Hubungan pasien dengan keluarga baik
APGAR Pertanyaan Selalu/sering (2)
Kadang-kadang (1)
Jarang/tidak pernah (0)
Adaptation Saya puas karena saya dapat kembali pada keluarga saya jika menghadapi masalah
√
Partnership Saya puas dengan cara keluarga saya membahas serta membagi masalah dengan saya
√
Growth Saya puas bahwa keluarga saya menerima dan mendukung keinginan saya melaksanakan kegiatan dan ataupun arah hidup yang baru
√
Affection Saya puas dengan cara-cara keluarga saya menyatakan rasa kasih sayang dan menanggapi emosi
√
Resolve Saya puas dengan cara-cara keluarga saya membagi waktu bersama.
√
APGAR
APGAR Score: 9 → functional family
SCREEMSocial Interaction
• pasien dapat berkomunikasi dan berinteraksi baik dengan teman-temannya
Cultural• Suku sunda
Religion• Agama Islam yang dianut memberikan kepuasan secara spiritual
Economy• Sumber pendapatan keluarga mencukupi
Education• Tingkat pendidikan orangtua pasien cukup sehingga lebih mudah untuk memahami dan memecahkan masalah, terutama masalah kesehatan
Medical Service• Sarana pelayanan tersedia dan mudah diakses keluarga pasien
Faktor risiko:
• Usia muda
• Riwayat nyeri tenggorokan dan amandel membesar
• Ibu dan adik pasien menderita ISPA
• Adik pasien sedang menjalani pengobatan TB paru bulan ke-5
• Kakek pasien dari keluarga ayah mempunyai obesitas dan meninggal karena penyakit jantung
• Nenek pasien dari keluarga ayah telah meninggal karena stroke
• Kakek pasien dari keluarga ibu menderita hipertensi dan DM
• Ibu dan ayah pasien memiliki kadar kolesterol tinggi
• Kakak kedua ayah pasien meninggal karena tumor otak
PEMERIKSAAN FISIKKeadaan UmumKesadaran : Compos MentisKesan sakit : tampak sakit ringanTanda Vital Tekanan darah: 110/70 mmHgNadi : 124x/menit, reguler, equal, isi cukupRespirasi : 20x/menitSuhu : 39,1 °CBerat badan : 28 kgTinggi badan : 138 cmBMI : 14,7TB/umur : 0 SDBMI/umur : -1 SD
KepalaConjunctiva : Tidak anemisSklera : Tidak ikterikHidung : PCH (-), sekret (-)Telinga : tak ada kelainan
Mulut & orofaring :Tonsil T2 – T1, mukosa hiperemis +/-, detritus +/-,
kripta melebar +/-, faring hiperemis Leher : KGB tidak teraba membesar
Toraks : bentuk dan gerak simetrisCor : BJ murni reguler, S1&S2 normal,
murmur(-)Paru : VBS kiri = kanan, Ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)Abdomen : Datar, lembut, BU (+) normal,
NT (-), hepar dan lien tidak teraba membesar
Ekstrimitas:hangat, CRT <2 detik
Diagnosis Banding•Tonsilopharingitis e.c bakteri•Tonsilopharingitis e.c viral
Pemeriksaan Penunjang•Leukosit
Diagnostik HolistikASPEK PERSONAL• Alasan kedatangan : demam• Harapan : dapat segera sembuh• Kekhawatiran : sakit bertambah parah
ASPEK KLINIS
• Tonsilopharingitis e.c bakteri
ASPEK RISIKO INTERNAL
• Usia muda• Riwayat nyeri tenggorokan berulang
ASPEK RISIKO EKSTERNAL
• Ibu dan adik sedang menderita ISPA
Penatalaksanaan• Nonfarmakologi
▫ Tidur dan istirahat yang cukup▫ Edukasi mengenai penyakit dan komplikasinya▫ Edukasi untuk tidak makan makanan yang berminyak, pedas,
dan dingin▫ Diet makanan lunak ▫ Banyak minum
• Non-farmakologi▫ Amoxicillin 15-25 mg/kgBB/kali = 3x1 tablet sesudah makan▫ Paracetamol 10-20 mg/KgBB = 3 x1 tablet sesudah makan
bila perlu▫ Gliceryl guaikolat = 6 x 100 mg (1/2 tab)▫ Dextrometorphan = 4 x 1/2 tab (15 mg)▫ Pseudoephedrin 120 mg/hari = 4 x 30 mg (1 tab)
Rencana Pemeliharaan Kesehatan Keluarga Tn.A
No Nama Status Kesehatan
Skrining Konseling Imunisasi
Profilaksis
1 Tn. A, 46 th
Sehat HipertensiBMILingkar perutProfil lipidGula darahPenglihatanPemeriksaan gigi
NutrisiPaparan asapKesehatan reproduksiDrug abuseAktivitas fisikInjury preventionKesehatan gigi
Vaksin influenza
Kalsium
2 Ny. M, 44 th
Nasofaringitis
HipertensiBMIProfil lipidGula darahSADARIPap’s smearPenglihatanPemeriksaan gigi
NutrisiPaparan asapKesehatan reproduksiDrug abuseAktivitas fisikInjury preventionKBKesehatan gigi
TT Kalsium
No Nama Status Kesehatan
Skrining Konseling Imunisasi
Profilaksis
3 An. S, 14 th
Sehat ObesitasHipertensiMasalah ginekologiPenglihatanPemeriksaan gigi
NutrisiPaparan asapKesehatan reproduksiDrug abusePhysical activityInjury preventionKesehatan gigi
Vaksin HPVImuninasi Hepatitis B
4 An. R, 9 th
Tonsilofaringitis
Tumbuh kembangPenglihatan dan pendengaranPemeriksaan gigi
NutrisiPaparan asapInjury preventionKesehatan gigi
BoosterTT
Suplemen fluoride
5 An. N, 3 th
Tonsilofaringitis + TB paru dalam pengobatan
Tumbuh kembangPenglihatan dan pendengaranPemeriksaan gigi
NutrisiPaparan asapInjury preventionKesehatan gigi
BoosterTT
Suplemen fluoride
Tindak Lanjut dan Hasil Intervensi
Tanggal Hasil intervensi(kegiatan yang dilakukan dan hasil kegiatan)
Tindak Lanjut 1(Home Visit 1)
Mengenali pasien dan keluarga dengan lebih dekat Mengetahui lingkungan rumah dan demografi keluargaMengetahui aspek biopsikososial terkait penyakit yang dideritaMengumpulkan data latar belakang kehidupan dan psikodinamika keluarga
PENATALAKSANAAN GIZI
AntropometriBerat badan : 28 kgTinggi badan : 138 cmBMI : 14,7TB/umur : 0 SDBMI/umur : -1 SD
Assessment• Riwayat penyakit yang berhubungan dengan
masalah gizi :-• Obat-obatan yang biasa dikonsumsi : Parasetamol• Riwayat penyakit di keluarga : alergi dingin,
hipertensi, DM, obesitas, stroke, TB paru• Perubahan asupan makanan tidak ada• Konsistensi makanan biasa (padat)• Penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir : -• Perubahan berat badan dalam 2 minggu terakhir :
-, mual -, muntah -, diare -, anoreksia -
24 hour recallNo Waktu Jenis makanan Bahan
makananJumlah URT /berat Kalori
1 07.00 WIB
Bubur ayam Bubur berasAirAyam
½ piring makan (100 gr)
¼ ptg sdg / 13,74 gr
45-
13.75
2 10.00 WIB
Agar 2 potong Agar bubukGulaAir
1 sachet30 gram 80
-3 13.00
WIBNasi + tempe + sayur asem
NasiTempe 2 potongSayur asem (waluh, kacang panjang, jagung, daun melinjo, melinjo)
¼ gls / 100 gr2 ptg sdg / 50 gr4 sendok makan
17575
4 19.00 WIB
Nasi + sayur asem
NasiSayur asem (waluh, kacang panjang, jagung, daun melinjo, melinjo)
¼ gls / 100 gr5 sendok makan
175
Total
Diagnosis status gizi : gizi cukupIntervensi Gizi
BB idealTotal kalori
BB : 28 kgKebutuhan kalori :160,3 – 30,8 x 9 + 1,13 x (10 x 28+ 934 x 1,38) = 1655
Komposisi Protein Lemak Karbohidrat
15-25%20-25%45-65%
Jenis nutrien spesifik Nutrien dianjurkan
Nutrien tidak dianjurkan
Sumber karbohidrat : nasi, rotiSumber protein hewani : ikan, unggas, daging, telur, susu Sumber protein nabati : kacang-kacangan dan polong-polongan serta hasil olahannyaSumber vitamin dan mineral : sayur dan buah-buahan segar
Minuman dingin, makanan pedas, gorenganKonsistensi yang dianjurkan Biasa/padat
Pengolahan yang dianjurkan Direbus atau dikukus
Cara pemberian Oral
Frekuensi yang dianjurkan 3 kali makanan berat, 2 kali selingan
Penjabaran Pola MakanNo Waktu Jenis makanan Bahan makanan URT/berat Kalori 1 07.00 Nasi + ikan
goreng + tumis buncis + teh
Nasi Ikan
MinyakBuncis Wortel Tempe
¾ gelas/ 100 gr1 ptg sdg / 40 gr
2 sdt2 gelas/ 200 gr
2 gelas/ 2001 ptg sdg/ 25 gr
175501005050
37,5
2 10.00 Pisang Pisang ambon 1 buah kcl/ 50 gr 50
3 12.30 Nasi + ayam goreng + tempe goreng+ tsayur
singkong
Nasi Ayam dgn kulit
Tempe Minyak
Singkong
¾ gelas/ 100 gr1 ptg sdg/ 40 gr
2 ptg/50 gr2 sdt
2 gelas/ 200 gr
17515075100100
4 15.00 Apel Apel merah 1 buah kcl/ 85 gr 50
5 18.30 Nasi + telur + sop daging
Nasi Telur ayamMinyak
Daging sapiWortelBuncis Kentang
¾ gelas/ 100 gr1 btr/ 50 gr
3/4 sdt1 ptg sdg/ 35 gr2 gelas/200 gr2 gelas/ 200 gr
1 biji sdg/105 gr
17575
37,57550 50
87,5
Total 1712,5
Aktivitas Fisik dan Olahraga•An. R bersekolah 5 hari dalam seminggu
dari pagi hingga sore hari. Aktivitas fisik yang biasa dilakukan An. R adalah aktivitas di sekolahnya
•Di waktu senggang atau hari libur An.R lebih sering menghabiskan waktu di dalam rumah
•An. R rutin berolahraga satu kali dalam seminggu di sekolahnya
Penatalaksanaan OlahragaFrequency : 3-5x/mingguIntensity : ringan-sedangTime : min. 60 menit/hari, terdiri dari:
-pemanasan (10-15 menit)
-olahraga (20-30 menit)-pendinginan (10-15 menit)
Type : aktivitas aerobikContoh : Jalan cepat, lari, sepeda, renang
KUNJUNGAN RUMAH
DATA DEMOGRAFI KELUARGANo
Nama Hub Keluarga
Jenis Kelamin
Umur (tahun)
Pendidikan
Pekerjaan Masalah Medis dan Biopsikososial
1 Tn. Andi Kepala Keluarga
Laki-laki 46 S1 Pegawai swasta
-Kolesterol tinggi-Overweight- Merokok
2 Ny. Meita
Istri Perempuan
44 S1 IRT -Kolesterol tinggi- Nasofaringitis
3 An. Silsi Anak kandung
Perempuan
14 SMP Belum bekerja
-Alergi dingin
4 An. Raisya
Anak kandung
Perempuan
9 SD Belum bekerja
-Alergi dingin- Tonsilofaringitis
5 An. Naura
Anak kandung
Perempuan
3 PAUD Belum bekerja
-Alergi dingin-Tonsilofaringitis-Riwayat TB, pengobatan bulan ke-5
LINGKUNGAN TEMPAT TINGGALKepemilikan rumah : Milik sendiriDaerah perumahan : Padat bersih
SANITASI RUMAH DAN LINGKUNGAN TEMPAT TINGGALKarakteristik Keterangan
Lantai rumah terbuat dari : Keramik
Atap rumah terbuat dari : Genteng
Dinding rumah terbuat dari : Plester/batu
Cat dinding rumah : Cat
Luas Tanah : 97 m2
Luas Bangunan : 60 m2
Jumlah Kamar : 2
Adakah dapur? Ya
Adakah cerobong asap? Tidak
Adakah jendela terbuka? Ya Jumlah jendela sebagai ventilasi : Luas bangunan : 97 m2
Luas jendela total : 10 m2 Jumlah jendela sebagai pencahayaan :
Luas bangunan : 97 m2 Luas jendela total : 10 m2
Adakah sumber air bersih? Ya, dari sumurAdakah di sekitar sumber air dalam radius < 10 meter terdapat sumber pencemaran (air limbah/cumbluk/tangki septik/sampah)?
Tidak
Adakah air untuk semua kebutuhan rumah tangga diperoleh dengan mudah sepanjang tahun?
Ya, mudah
LINGKUNGAN TEMPAT TINGGALBagaimana kualitas fisik air minum? Tidak bewarna, tidak
berasa, tidak berbau
Bagaimana pengolahan air minum sebelum diminum/digunakan?
Dibeli (aqua)
Tempat penampungan air minum sebelum dimasak
Wadah/ tendon tertutup
Dimana tempat penampungan air limbah dari kamar mandi/tempat cuci/dapur?
SPAL
Bagaimana saluran pembuangan air limbah dari kamar mandi/dapur/tempat cuci?
Saluran tertutup
LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL
Bahan bakar apa untuk memasak sehari-hari?
Gas/LPG
Apakah anda memelihara ternak di rumah?
Tidak
Apakah tersedia tempat pembuangan sampah di luar rumah?
Ya, tempat sampah tertutup
AKSES DAN PEMANFAATAN PELAYANAN KESEHATAN
Karakteristik Keterangan
Sarana pelayanan kesehatan yang digunakan :
Klinik Mitra Sehati
Berapa jarak dan waktu yang harus ditempuh ke sarana pelayanan kesehatan terdekat?
1 ,5 km10 menit
Apakah tersedia angkutan umum ke fasilitas pelayaan kesehatan terdekat?
Ya, ojek motor
Tarif pelayanan kesehatan? TerjangkauPelayanan yang diberikan? Memuaskan
LINGKUNGAN PEKERJAAN
Faktor Risiko Kesimpulan
Faktor fisik -
Faktor kimia -
Faktor biologis -
Ergonomis Terlalu banyak duduk di depan komputer
Faktor psikologis -
Anggota keluarga yang bekerja : Kepala keluargaRisiko kesehatan dalam pekerjaannya : -
INTERPRETASI HASIL KUNJUNGAN RUMAH• Lingkungan rumah penderita baik, sumber air baik, pencahayaan dan
ventilasi baik.• Akses ke pelayanan kesehatan juga sangat terjangkau, hanya berjarak
1,5 km dari rumah dengan fasilitas cukup baik dan pelayanan yang memuaskan menurut ibu penderita.
• Di dalam keluarga pasien ada faktor resiko yaitu ibu dan adik pasien menderita ISPA, adik pasien sedang menjalani pengobatan TB paru bulan ke-5, Kakek pasien dari keluarga ayah mempunyai obesitas dan meninggal karena penyakit jantung, nenek pasien dari keluarga ayah telah meninggal karena strok, kakek pasien dari keluarga ibu menderita hipertensi dan ,DM, ibu dan ayah pasien memiliki kadar kolesterol tinggi, kakak kedua ayah pasien meninggal karena tumor otak
• Dilihat dari aspek gizi, penderita belum memenuhi asupan kalorinya dan tidak memperhatikan komposisi lemaknya.
CLINICAL SCIENCE SESSIONDEMAM
DEFINISI•Demam adalah peningkatan suhu inti
tubuh diatas rentang sesuai umur dan individu
•Demam adalah peningkatan suhu tubuh yang melebihi variasi harian normal dan terjadi terkait meningkatnya hypothalamic set point (Harrison)
Suhu Normal•Dewasa : 37°C (98.6°F) (36,5 – 37,5)•Pada anak, dikatakan demam bila :•>38°C (rectal)•>37,5°C (oral), atau•37,2°C (axilla)
PENYEBAB•Infeksi viral, bakteria, dan lainnya•Autoimun•Keganasan•Lainnya
TIPE•Continuous•Remittent•Intermittent•Biphasic•Relapsing •Prolonged•Fever of unknown origin (FUO)
PATOGENESIS
EVALUASIHistory• Durasi dan progresi• Gejala penyerta• Menggigil, kaku• Recent travel• Kasus yang sama di rumah• Obat-obatan yang diminum yang bisa menginduksi
demam• Tanda toksisitas korelasi dengan serious bacterial
illnessPE Lab CBC, diff count
PENATALAKSANAAN DEMAM AKUTManajemen rutin awal• Simtomatik untuk demam• Antibiotic bila infeksi bakteri• Sarankan intake cairan• Sarankan pasien untuk melapor kembali bila demam tidak
hilang atau berkurang dalam 1 atau 2 hari atai bila ada perkembangan baru seperti rash, pasien menjadi bertambah sakit
Pencegahan komplikasi• Dehidrasi• Kejang• Confusional states pada elderlyManagement lanjutanInitial wait-and-see diagnostic period : rash dan pola demam
RELEVANSI BAGI DOKTER UMUM•Resiko infeksi berat : umur sangat muda
dan sangat tua•Anak dg undifferentiated fever risk of
serious illness
INDIKASI RUJUKAN•Kondisi klinis yang serius•Demam menetap lebih dari seminggu dan
penyebab masih belum jelas•Febrile neonates
REFERENSI•Harrison’s Principles of Internal Medicine
18th edition•Manson’s Tropical Diseases 22nd edition
CLINICAL SCIENCE SESSIONBATUK
DEFINISIEkspirasi eksplosif
Mekanisme perlindungan
alami
Trachebronchial tree
KLASIFIKASI
AKUT KRONIK
BATUK
3 Minggu
SUBAKUT
8 Minggu
ETIOLOGI
ETIOLOGI
PATOMEKANISMEPemicu
(eksogen/endogen)
Reseptor batuk di saluran napas
Merangsang saraf aferen trigeminal, glossofaringeal superior laryngeal, vagus
Saraf eferen menghantarkan impuls: reccurent laryngeal nerve, spinal nerves
Fase inspirasi: inspirasi dalam, peningkatan volume paru
Fase kompresi: penutupan glotis, udara dalam paru terperangkap
Fase ekspirasi: glotis terbuka tiba-tiba, udara keluar secara cepat, substansi asing keluar
DIAGNOSISAnamnesis
• Onset, keluhan lain (tanda infeksi, mengi, pilek, sputum), FR merokok, pekerjaan, obat2an
Pemeriksaan fisik
• Tanda vital, keadaan umum penderita, pemeriksaan THT, stridor, lymph node, paru, dan jantung.
Pemeriksaan penunjang
• Rontgen thoraks, tes fungsi paru, pemeriksaan sputum, bronkoskopi, biopsi, dll.
PENATALAKSANAANAntitusif
Lainnya :-Dekongestan-Antihistamin-Antibiotik
RELEVANSISalah satu gejala paling sering
Mayoritas penyakit dgn batuk SKD 3-4
• TB, bronkitis akut, asma bronkiale, pneumonia, rinitis alergika, common cold/nasofaringitis, dll.
REFERENSI1. Weinberger SE. Cough and Hemoptysis. In: Harrison's
Principles of Internal Medicine: McGraw-Hill; 2008.
2. Paulman PM et al. In: Family Medicine Posting Twenty Common Symptoms 2007: Department of Community, Occupational, and Family Medicine Yong Loo Lin School of Medicine National University of Singapore; 2007.
3. Indonesia, K.K. Standar Kompetensi Dokter. 2006.
TERIMA KASIH