crrt kontinuerlig njurersättningsterapi på iva...hyperkalemi, svårt lungödem, förgiftning vi...
TRANSCRIPT
CRRTContinuous Renal Replacement Therapy
kontinuerlignjurersättningsterapi
på IVA
Dr. Matthias SchienÖL Intensivvårdsavdelning UmeåCentrum för anestesi operation intensivvård Västerbotten
Conflicts of Interest
▪ Inga konflikter
The Facts
Spelar inget stor roll
Det beror på …, men vanligen börjas med kontinuerligt
Hyperkalemi, svårt lungödem, förgiftning
Vi vet inte! Om det behövs?
25-30 mg/kg/timme
Rätt storlek, rätt kärl, rätt spets
Mest citrat, sällan heparin
Förlust av viktiga saker (antibiotika, spår-och näringsämnen, värme)
▪ Dialys eller Filtration?
▪ Kontinuerligt eller intermittent?
▪ Indikationer?
▪ När startas?
▪ Vilken dos?
▪ Val av kateter?
▪ Antikoagulation?
▪ Komplikationer?
Renal replacement therapy
▪ artificiella ersättningen av vissa njurfunktioner:– Avlägsna överskott av slaggprodukter och vatten
▪ är stödjande terapi, inte botemedel mot njursjukdom.
▪ kan användas i vissa former av förgiftning.
▪ ersätts inte vissa njurfunktioner– 1,25 dihydroxivitamin D3-produktion
– Syntes av Erytropoietin
– Neoglucogenesis
▪ njurar (GFR på ca 150 ml/min), RRT bara 33% så effektiv
I många patienter?
Bellomo R, Ronco C. Continuous haemofiltration in the intensive care unit. Crit Care. 2000;4(6):339-45.
extrakorporeal cirkulation
Continuous renal replacement therapy: forty-year anniversary [published online ahead of print, 2018 Jan 25]. Int J Artif Organs. 2018;40(6):0. doi:10.5301/ijao.5000610
40 years of CRRT
RRT Circuit overview. Several monitoring and safety features are depicted. Renal Replacement Therapy module, ESICM Academy, 2018
Basics:Diffusion och Konvektion
Michael Darmon, Paris
Diffusion: hemodialys - I
• Koncentrationsgradient över semipermeabelt membran
• Fick´s law of DIFFUSION
• Effektivt för små molekyler utan volymförlust
(svår uremi, syrbas-, Elytrubbning)
• Ingen substitutionslösning behövs, säkert fluidmanagement
• pH kan styras med buffert i dialysatvätskan
Diffusion: hemodialys - II
• Dialysatpump och därmed dialysatvätskans flödes-hastighet avgör clearance
K(CVVHD) = Dialysatflödet
• Vatten: Avflöde>Dialysat(ultrafiltration)
• Flöde mest motsols
Frå
n
pat
ien
tT
ill
pat
ien
t
Narkosguiden
Molecular Weights
Konvektion: hemofiltration - I
• Tryckgradient →molekyler pressas genom semipermeabelt membran
• Filters konfiguration bestämmer
Även större partiklar kan filtreras(+uremi, svår syrbas- elytrubbning)
• Vätskeförlust via KONVEKTION• Substitutionsvätska
(ersättningsvätska) behövs• Ingen dialysatvätska behövs • pH styras med buffert i
ersättningsvätskan
Konvektion: hemofiltration - IIF
rån
p
atie
nt
Till
p
atie
nt
• Hastigheten i avflödes-pumpen bestämmer Ultrafiltratflödet (UF)
UF = Ersättningsflödet + Vätskeborttaget
Clearence = ultrafiltratflödet
K(CVVHpostdil)=Ultrafiltrat
Narkosguiden
Konvektion: hemofiltration - III
Problem: hematokrit (Hct) Risk för koagulation i filtret→Filtrationsfraktion ska vara
< 30%
→Filtrationsfraktion (FF) = Ultrafiltratflödet/Blodflödet
→Lösning av problemet:Predilution ?
Narkosguiden
Konvektion: hemofiltration - IVF
rån
p
atie
nt
Till
p
atie
nt
• CVVH med predilutionErsättningsvätska före filtret. Problem: utspädning (UF = plasmavatten + ersättningsvätska)
Spädningsfaktor (SF):. Blodflödet .(Blodflödet+ersättning)
Clearence = ultrafiltratflödet
K(CVVHpredil)=Ultrafiltrat xSpädningsfaktor= (Ersättning+Vätskebort)xSFNarkosguiden
Postdilution Predilution
K = 3800 ml/h + 200 ml/h= 4000 ml/h (67 ml/min)
SF = 12000/(12000+3800) = 0,76K = UF x SF
= 4000 ml/h x 0,76= 3040 ml/h (50,6 ml/min)
Konvektion: hemofiltration - V
Konvektion + filtration →hemodiafiltration
CVVHDF
• Skulle kombinera fördelarDIFFUSION + KONVEKTION
• Filtrering av små, medelstor och större molekyl
• Även stabil vätskeborttaget• Behöver dialysat- och
ersättningsvätska
K(CVVHDF) = (K(CVVHD) + K(CVVHpredil) + K(CVVHpostdil)) x spädningsfaktorn
Allt klar? → ett lite test
SCUFF
rån
p
atie
nt
Till
p
atie
nt
Slow Continuous Ultrafiltration
K (SCUF) = Ultrafiltratflödet
• Enklaste form av CRRT• Nästan bara vätskeborttaget
via KONVEKTION
CVVH eller CVVHD eller CVVHDF ???
• Ingen överlevnadsfördel på en av de modaliteter.
• Ses som likvärdiga
• Val enligt användarens erfarenhet och preferenser (vissa CRRT-enheter är optimerade för en
viss teknik)
Renal Replacement Techniques
Hybrid
SLEDDSustained (or slow) low efficiency daily
dialysis
SLEDD-FSustained (or slow) low efficiency daily
dialysis with filtration
Intermittent
IHDIntermittent
haemodialysis
IUFIsolated
Ultrafiltration
Continuous
CVVHContinuous veno-venous
haemofiltration
CVVHDContinuous veno-venous
haemodialysis
CVVHDFContinuous veno-venous
haemodiafiltration
SCUFSlow continuous
ultrafiltration
SLEDD och SLEDD-F
Sustained low efficience (daily) dialysis
▪ Hemodialys under längre perioder (8-12timmar)
▪ Lägre dialyseffekt, men längre tid
▪ Hittills ej hittad ngn evidens till lägre mortalitet eller bättre njur-outcome
▪ Vissa fördelar, men ….
▪ Logistikt och kostnadsfördelar (eller inte)
Intermittent vs kontinuerligt
• IDH standardmodaliteten hos patienter med njursjukdom i slutstadiet.
• Diffusion (+ lite hemofiltration), 3-4t dagligen (eller varannan dag)
Intermittent Hemodialys
• hög clearence och snabb blodrenöring• optimal venaccess krävs (högt BF 200-400 ml/min, DF 500-800 ml/ min)
• snabba skift i urea (BUN), syra-basstatus och kalium → rebound-skift mellan behandlingar.
• Snabbt osmolalitet ↓ i plasma → vätskeskift mot intracellulär”disequilibrium syndrom”• illamående, kräkningar, anfall och koma.
• Kritiskt hos patienter med eller risk för hjärnödem (TBI)• Oftare blodtrycksfall och hypotoni
Tonelli, M et al. Am J Kidney Dis 2002; 40: 875-885
Outcome IHD och CRRT
Rabindranath et al. Cochrane Database of SystematicReviews 2007
• Ingen mortalitetsskillnad mellan terapier
• Ingen skillnad i njurens återhämtning mellan terapier
• Olika patientpopulationer
• Majoriteten av studierna är opublicerade
IHD in patients with shock?
Ja, är möjligt
Risk of persistent renal failure
p = 0.0327
Men: retrospective cohort study, 25,750 included in the main analysisRenal recovery if > 3 days without RRT before hospital discharge
291 ICUs in France,58,635 with RRT for AKI
Aktuella data från observations-och randomiserade studier inte visar signifikanta fördelar
Liao, Z et al. Artificial Organs 2003; 27: 802-807
Uraemia Control
Liao, Z et al. Artificial Organs 2003; 27: 802-807
Large molecule clearance
Intermittent vs kontinuerligt
▪ Outcome nästan lika för de allra flesta patienter
▪ Erfarenhet av teamet och förtroende med tekniken borde vara avgörande i valet av modalitet
▪ CRRT prioriteras vid övervätskning och skallskada
▪ IHD föredras vid svår metaboliskt störningar
When to start? - indications
KDIGO skiljer mellan:
▪ Life-threatening indications– Terapiresistent hyperkalemi
– Terapiresistent lungödem (FiO2 > 0.8, diuretikaresistent)
– Acidos (terapiresistent med pH < 7.15)
– uremi med komplikationer (perikarditis, pleuravätska, encefalopati, blödningsrubbningar mm) Urea > 40 mmol/l utan kvarstående njurfunktion (relativ indikation vid Urea 30-40 mmol/l)
– Förgiftning med dialyserbar agens (metanol, etylenglykol, litium, teofyllamin, acetylsalicylsyra, vissa svamper)
▪ Nonemergent indications– Ersätta / stödja njurens funktion i elektrolyt- och uremikontroll,
vätskeborttagning och syre-bas-abnormiteter
KDIGO, Section 5: Dialysis Interventions for Treatment of AKI., 2012, PMID:25018921
Längden och mängden av minskad urinproduktion är inte indikation på att initiera RRT inom de första 48t efter AKI. Följderna som nämndes är mycket viktigare för beslutet.
When to start? - timing
• RRT: invasiv med risker− kateterrelaterad infektion− hemodynamisk instabilitet (svår och upprepad hypotoni under RRT)
− Hypofosfatemi och andra komplikationer
• ökad arbetsbelastning och kostnader
When to start? - timing
Felaktiga observationsstudier och små singelcentre RCT visade motsägande resultat.
• ELAIN-study (2016): överlevnadsfördel med tidigt start(JAMA. 2016. Effect of Early vs Delayed Initiation of RRT on Mortality in Critically Ill Patients With AKI: The ELAIN Randomized Clinical Trial)
• AKIKI-study (2016): mortaliteten skilde sig inte(N Engl J Med. 2016. Initiation Strategies for Renal-Replacement Therapy in the Intensive Care Unit.)
• IDEAL-ICU, STARRT-AKI
Ca. 50% av patienterna i sent gruppen fick ingen RRT + tidigare återhämtning av njurfunktionen
begränsningar: liten, single centre trail, very low fragility index
Vascular access
Vascular access
▪ Viktig för stabilitet av CRRT → administrerad dos närma sig ordinerad dos
▪ laminärt flöde viktig mot kateterrelaterad problem(trombosering).
▪ flöde påverkas av radius i fjärde potensoch är omvänt proportionellt till längden av röret
CDK diameter beroende på RRT-mode
CVVHD: låg blodflöde (100-150ml/min) → 11-12Fr
CVVH: blodflöde beror på UF
IHD: hög blodflöde (>200-350ml/min) → 13,5-14Fr
CRRT+ECCO2R: mycket hög blodflöde (400-450ml/min) → 14-16Fr
Vascular access -punktionsställe
1. Första val V.jug.int.dextra 15 cm
2. Andra val V.femoralis dex./sin. 25cm
3. Tredje val V.jug.int.sinistra 20cm
4. Senast val V.subl. (Pat. dominant sida)Hö: 15-20 cmVä: 20 cm
Enligt KDIGO-guidelines
Recirculation
(a) Normal circulation in dialysis catheter (b) recirculation because of small distance between inflow and outflow tip, (c) reversal of inflow and outflow lumen
Om recirkulationen förekommer eller ökar, försämras RRT-effekten
• 2-3 cm avstånd mellan in-och utflödeshål
• kateterspetsen börplaceras i ett kärl medtillräckligt hög flöde,
• lumen/skänkel ska ejbytas/växlas om
Wich design for the internallumen
Kateter-Design
Wich design for the tip?
Kateterbyte
Heparin- or Citratlock?
Heparin- or Citratlock?
Heparin- or Citratlock?
The “ten commandments” of the ideal RRT catheter
1. Optimal external diameter according to modality is from 12 to 16 Fr
2.Optimal shape is a cycle-C catheter
3.Optimal distal tip is shotgun tip catheter
4.Preferred insertion site is right internal jugular or any femoral vein
5.Avoid left internal jugular and subclavian insertion sites
6.Do not use line reversal
7.Use ultrasound guidance
8.Use lines made from biocompatible material
9.Check correct position with chest radiography (superior vena cava territory)
10.Remove catheter as soon as possible!
Settings - dose
▪ Levererade dialysdosen – outcome-relevant!
▪ Kroniskt dialyspatienter: urea-reduktion samt Kt/V
▪ CRRT: mängden av avloppsflödet per pat.vikt och tid = ml/kg/t
▪ Guidelines (inkl KDIGO 2012): förskrivningsdoser på
25-30ml/kg/t för att uppnå 20-25ml/kg/t
▪ Ej fördelar med högre doserThe two largest multi-centre RCTs, the ATN study (n=1124) and the RENAL study (n=1464), demonstrated that there is no benefit in sur-vival or recovery of renal function with higher doses of RRT (VA/NIH et al. 2008; Bellomo et al. 2009) .
HVHF – adverse effects
Antikoagulation
▪ Systemiskt (Heparin
▪ Regional (Citrat)
▪ Sverige (2013-2014): 53% Citrat, nästan 25% ingen antikoagulation
Antikoagulation - systemisk
▪ Heparin (LMWH är möjligt, men kinetik oförutsägbar)
▪ Risk: systemisk blödning → övervakning behövs
▪ aPTT till 1,5-2 gånger högre baslinjen (kring 60)
▪ Kontinuerlig infusion (400-800UI/t), direkt i kretsen eller systemiskuppladdningsdos: 10-30E/kg och underhållsdos 5-30E/kg/timäven filter primas med heparin (10.000E/2L NaCl)
▪ Komplikationer:
▪ Syst. Blödning: ICB, hematom, kirurgiska sår
▪ Heparininducerad trombocytopeni (HIT)
▪ Oftast subterapeutisk AK pga risker, frekventa avbrott, relativ kort filterlivslängd (20-30timmar)
▪ Alternativ: argatroban, danaparoider
Antikoagulation - regional
Circuit in CVVHD mode with regional citrateanticoagulation. Renal Replacement Therapy module, ESICM Academy, 2018
RCA (regional citrat antikoagulation),
filterlivslängd , transfusionsbehov ↓▪ Citrats binder joniserat (fria) kalcium
→ citrat-kalciumkomplex (CCC).
Kalcium obligatorisk cofaktor i
koaguleringskaskaden →
plasmakalcium under 0,35 mmol / l
gör effektiv antikoagulering.
▪ Kalciumkloridlösning administreras
för att kompensera förlusterna.
▪ Återstående CCC återvänder till
kroppen och metaboliseras på cellulär
nivå (Krebs-cykeln).
Citrat - Antikoagulation
▪ Säkert och färre komplikationer än syst. Heparin
▪ Elektrolyt- och syrabaskomplikationer möjligt vid hanteringsproblem → strikt protokoll krävs– Citratöverbelastning: tillförsel > alkalisk behov→metabolisk alkalos (kan lätt hanteras)
– Citratackumulering: metaboliseringsbrist av alla CCC-komplex → ökad kalciumutbytesbehov, hypokalcemi och svår metabolisk acidos.(förhöjt total / joniserat kalciumförhållande (> 2,5)). kräver oftast avbrott i behandlingen.
– Hypomagnesemi
Citrat - Antikoagulation
Oblikatorisk övervakning:
- postfilterkalcium: joniserad kalcium (antikoagulationseffektivitet): mellan 0,2 och 0,35 mmol / l uppnås via Citrat till blodflöde.
- Systemiskt joniserat kalcium: kalciumåterplacering tillräcklig?normala (1,1 till 1,2 mmol / l)
- Total / joniserad kalcium: citratackumulering? > 2,5 är mycket indikativt för kalciumackumulering
- Magnesiumnivå: dagligen pga medförluster
Många RCA-protokollen är tillgänglig och styras av föredragna CRRT-modaliteter, tillgängliga lösningar och enheter.
Other regional anticoagulation methods
▪ Heparin / protamine
▪ Prostacyclin
CVVHD
• Mid/high flux membranes• Extended period up to weeks• Diffusive solute clearance• Countercurrent dialysate• UF for volume control
• Blood flow 50-200 ml/min• UF rate 1-8 ml/min• Dialysate flow 15-60 ml/min
CVVH
• Extended duration up to weeks• High flux membranes• Mainly convective clearance• UF > volume control amount• Excess UF replaced• Replacement pre- or post-filter
• Blood flow 50-200 ml/min• UF rate 10-60 ml/min
CVHDF
• High flux membranes• Extended period up to weeks• Diffusive & convective solute
clearance• Countercurrent dialysate• UF exceeds volume control• Replacement fluid as required
• Blood flow 50-200 ml/min• UF rate 10-60 ml/min• Dialysate flow 15-30 ml/min• Replacement 10-30 ml/min
Complications
CDK: →mechanisk problem, koagulation, blödningar, catheter-related bloodstream infections.
Antikoagulation: → blödningar
Membrane bioincompatibility
Hemodynamik
Disequilibrium
Elektrolyt- och syra-bas-fel
Complications
When to stop RRT?
Finns bara retrospektiva, små studier, använder olika RRT-modaliteter och olika definitioner av framgångsrik weaning.
- en ökande eller högre urinproduktion eller en specifik urinutgångströskel (300-400 ml / d) som prediktor för framgångsrik avvänjning
- Diuretika inte påverka weaning på negativ sätt men ökar urinproduktionen i samband med framgångsrik weaning (från 400 ml till 2300 ml / d) (Uchino et al., 2009).
- 2 h-kreatininclearance över 23 ml / min inom 12 h efter CRRT-stop (Fröhlich et al. 2012) eller en 24 h kreatininminskning ≥ 5,2 mmol / l (Viallet et al. 2016) är prediktiv för framgångsrik weaning
- daglig kreatininförlust i urin på mer än 1,35 mmol / kg / 24h vara den bästa indikatorn för avvänjning i en annan studie (Aniort et al., 2016).
- lägre nivåer av biomarkörer som prognosfaktor, hittills undersökt sin prediktiva noggrannhet för RRT-stopp.
”The case”