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Implantología Actual

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Año 8, Número 16. Septiembre 2013

Criterios para la implantación en procesos con hueso insuficienteCMF. Alberto Campos-MolinaJefe de Servicio de Cirugia Maxilofacial del Niño y Adolescente de Morelos.Profesor titular de la Alta especialidad en cirugía maxilofacial pediátrica y craneofacial.

CMF. Juan Peña-LaresResidente de la Alta especialidad en Cirugía Maxilofacial pediátrica y craneofacial.

CMF Edgar Ureña-EspinosaResidente de la Alta especialidad en Cirugía Maxilofacial pediátrica y craneofacial.

Resumen

La falta de hueso de los procesos maxilares es sin duda una de los obstáculos más frecuentes del cirujanopara colocar los implantes dentales. Los procedi-mientos para obtener procesos alveolares adecuados son varios

y muchos de ellos ponen a prueba la capacidad del cirujano.Existen varios sistemas o procesos que permiten incrementar el volumen del hueso y que son confiables.Sin embargo hay otros, que han sido popularizados comercialmente y que no cumplen con los objetivos. En este artículo pretendemos compartir la experiencia de las indicaciones de cada procedimiento para cada tipo de defecto óseo así como describir someramente los protocolos y los resultados de los mismos.

Palabras clave: Reconstrucción maxilar, proce-dimientos de reconstrucción maxilar.

Introducción

Los implantes se seleccionan de acuerdo a la calidad y la cantidad de hueso en la región donde se van a colocar.Para seleccionar al implante se deben seguir las siguientes reglas:

1. Seleccionar siempre el implante de máximo diámetro y después, de máxima longitud.

2. El diámetro del implante debe ser por lo menos del 50% de la distancia mesio-distal del espacio por implantar.

3. El implante seleccionado debe quedar al menos a 2mm de la estructura anatómica limitante.

4. Se debe seleccionar de preferencia, implantes con superficies que incrementen el contacto con el hueso receptor.

Las clasificaciones de los procesos con hueso insuficiente son las siguientes:

• Insuficiente grosor óseo y altura en el área anterior del maxilar (Figura 3).

• Insuficiente altura y grosor óseo a nivel de incisivos (Figura 3).

• Insuficiente grosor óseo de canino a canino inferiores.

• Insuficiente altura ósea del 2º, premolar y del primer y segundo molares superiores.1

• Insuficiente grosor óseo en región de molares inferiores (Figura 5-1 - Figura 5-5).

• Insuficiente grosor óseo en el área de laterales y centrales superiores (Figura 1).

• Insuficiente grosor óseo a nivel de premolares y molares superiores e inferiores (Figura 2).

Como se puede observar, existen deficiencias de formas tanto horizontales como verticales, de los procesos alveolares con deficiente hueso, además de presentar diversas áreas y diferentes tipos de hueso, de D1 hasta D4 (Figura 4).

Los procedimientos propuestos son los siguientes:

• Cambio de dimensiones del implante se-leccionado.

• Cambio de superficie elegida para el implante.

• Dilatación ósea.

• Distracción de corticales.

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• Elevación del piso del seno maxilar.

• Injertos óseos.

• Implantación en posición extrema.

• Implantación en tres o en dos paredes.

• Regeneración ósea guiada.

Para seleccionar el implante, sugerimos referirnos a la clasificación de Tylman de la carga-soporte de cada diente, de tal manera que el diámetro del implante indicado concuerda con la numeración asignada a cada uno.

Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

Figura 4.

Figura 5-1. División A

Figura 5-2. División B

Figura 5-3. División C altura

Figura 5-4. División C ancho

Figura 5-5. División D


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Número del diente Valor carga soporte Diámetro sugerido

32 y 42 1.5 1.5 a 2.5mm

31 y 41 2.5 2.5 a 3.3mm

11, 14, 15, 21, 24, 25 4 4mm

34, 35, 44 y 45 4 4mm

13, 23, 33 y 43 5 5mm

16, 17, 26, 27 4 4mm

36, 37, 46 y 47 6 o 6.5 6mm

En ausencias de varios dientes, se requieren varios implantes, estos se pueden seleccionar con base en un encerado diagnostico, de tal manera que se elige el implante que le correspondería al diente modelado.

Los implantes por seleccionar tiene diferentes dimensiones que pueden clasificarse de la siguiente manera:

A. Implantes transicionales de 1.6 a 2.4mm

B. Implantes de carga inmediata de 2.5 a 3.1

C. Implantes osteointegrados de 3.25 a 6mm.

D. Implantes cortos y de diámetro amplio.

Los implantes transicionales están indicado para ser usados durante un lapso de tiempo limitado.Estos implantes dependen de la fijación primaria la cual depende de su longitud, del número de cuerdas y de su diámetro. Están indicados para estabilizar temporalmente prótesis totales.

Los implantes de carga inmediata están indica-dos para ser colocados en áreas de baja carga oclusal, su estabilidad y permanencia depende de la fijación primaria y de la integración ósea secundaria. Su fijación y éxito dependen de la carga que recibirán inicialmente y de las presiones laterales y verticales que reciba mientras el hueso los integra.

Los implantes de carga inmediata están indicados para ser colocados en espacios pequeños y para estabilizar prótesis dentales totales mientras los implantes endo-óseos son integrados. Estos implantes se colocan en áreas distantes a la de los implantes endo-óseos como pueden ser el área de centrales, de caninos o de premolares.

Los implantes endo-óseos dependen de la integración ósea por lo que una vez colocados, el implante no deben ser inspeccionados por el cirujano, para comprobar su éxito, por el grado de movilidad que presente este.Recuerde que a las tres semanas, el implante aún presenta movilidad, ya que está en la fase ósea carti-

laginosa, a las seis semanas también puede presentar una leve movilidad ya que aunque el hueso está maduro, aún no se calcifica (hueso joven). El hueso esponjoso termina su calcifi-cación entre los tres meses en la mandíbula y los cuatro meses en el maxilar por lo que puede ser expuesto y habilitado con prótesis fuera de oclusión.

Recomendamos el uso de provisionales con cargas progresivas, llegando a la oclusión indicada a los seis meses, cuando la cortical se ha calcificado. Los puntos de contacto de las caras oclusales de las prótesis sobre implantes únicos, deben quedar 4 micras por abajo de los puntos de contacto de la oclusión bilateral balanceada. Cuando se reemplaza la oclusión con prótesis sobre implantes de premolares a molares desde el primer momento, la oclusión debe ser restituida, después de cargas progre-sivas, a los seis meses, una vez que el hueso cortical se ha calcificado.

La curiosidad del cirujano por saber si el im-plante colocado tuvo éxito o no, puede poner en peligro su integración por el hueso. Si los implantes son movidos después de las seis semanas (41 días) los cristales de hidroxiapatita, que constituyen la calcificación del hueso, se puede ver reemplazados por tejido fibroso, que aunque es integrado el implante,no da soporte a las prótesis.

Los implantes de diámetro amplio y cortos no están indicados por su baja estabilidad.

La superficie de los implantes se ve incremen-tada por el tipo de superficie que presentan, de tal manera que en orden decreciente de la calidad de superficie están actualmente: RBM (Resorbable BlastMedia) SLA (Sandblasted Large Grit Acidetched) y anodizados. Las superficies mecanizada, plasma de titanio y de hidroxiapatita ya no están indicados.

El número de cuerdas incrementa la superficie del implante, en cambio, la profundidad de las mismas, pone en riesgo su permanencia.

La superficie de cada implante se ve afectada por el numero de cuerdas, su profundidad y la superficie de los mismos, sin embargo, daremos la superficie de cada medida para hacer comparativa entre ellos.

Los implantes de 8mm de largo no deben ser usados pero si pueden coadyuvar en compartir la carga en una prótesis fija de varias unidades.

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Los implantes con longitudes mayores de 15m tienden a desaparecer debido al daño que produce el brocado en el hueso.

Los implantes óseo -integrados ofrecen la oste-integracion y no dependen la fijación primaria para su permanencia.

Ante un hueso insuficiente, debemos escoger un implante cuya superficie nos otorgue ma-yor integración ósea. Sugerimos la superficie anodizada sobre la SLA y la RBM.

El implante seleccionado debe tener el mayor diámetro y la mayor longitud posible, en ese orden.

Cambio de dimensiones de un implante seleccionado

El implante que debe colocarse debe tener por lo menos un milímetro de hueso hacia las paredes palatina, lingual y vestibular y dos milímetros entre el implante y el diente o implante anexo. De la misma manera, el hueso debe permitir la colocación de un implante que iguale o sobrepase la longitud del diente a reemplazar, siendo la proporción ideal de 1 por 1.607. Si la longitud del implante es limitada por las estructuras anatómicas ya mencionadas, el hueso es insuficiente. Cuando estas condiciones no son cumplidas por el hueso, se considera que el hueso es insuficiente y debe seguirse el protocolo de selección que se propone.

Si el implante ideal fuese 5 x 13mm, se puede elegir un implante de 4 X 15mm, buscando el implante con las medidas inmediatas superiores en longitud por cada medida del diámetro que el hueso nos obligue a disminuir

La siguiente tabla nos da las superficie de los implantes con medidas más comunes, recuerde que las superficies rugosas y el tipo de cuerda modifican hacia arriba las superficies que aquí se mencionan.

Recuerde que al seleccionar un implante, deberá elegirse primero uno más ancho y después uno más largo.

Cambio de superficie elegida para el implante

Las superficies tradicionales de plasma de titanio tienen la desventaja de que en los casos en que alguna cuerda del implante quedase fuera del hueso, aunque quede cubierta con mucosa, el implante presentara irregularidades que

ponen en riesgo de perforar el periostio si el paciente aplica presión sobre la mucosa que los cubre. Si el periostio es perforado, las células del tejido fibroso penetran hacia el implante y se desarrolla una tejido fibroso que a la larga disminuirá las dimensiones del hueso.

Las superficies de hidroxiapatita, a pesar de tener un buena osteoinducción, son irritantes al nervio alveolar inferior además de tener un costo alto.

La superficie RBM es reconocida como una superficie con las características necesarias para lograr una buena integración.

La superficie de SLA es un sistema en el que se arena con hidroxiapatita pero solo es utilizado por una marca comercial (Straumann) y presenta muy buenos resultados pero que no ha sido posible duplicar por otras marcas.

El anodizado es un sistema reciente de trata-miento del metal que consiste en la oxidación electrolítica en una tina donde de un lado se coloca el titanio y del otro el implante, se colocan los cabos ánodo y cátodo y se le hace pasar una corriente en un medio líquido ácido, en la que partículas pequeñas de titanio se liberen de un lado y se adhieran al otro por oxidación. Este sistema ha probado que su superficie es homogénea, porosa y no presenta irregularidades que puedan dañar al periostio.

Dilatación ósea

Esta técnica consiste en incrementar el es-pacio para colocar el implante utilizando un juego de punzones o una serie de tornillos para desplazar el hueso hacia todos lados Se marca y guía el hueso con la broca inicial (1,6mm) hasta la profundidad que llega la broca (8mm).A continuación se introduce el punzón de 1,6mm y se lleva hasta la profundidad del largo del implante seleccionado con la ayuda de un martillo de superficie firme y se deja un periodo de tiempo para vencer la resistencia del hueso A continuación se gira y se retira el punzón, colocando el siguiente punzón y se repite el procedimiento hasta llegar al punzón de diámetro 0,7mm menor al del diámetro del implante seleccionado y se termina la osteo-tomía con el avellanador, si el implante es de un tiempo quirúrgico (transgingivales)ó con la broca que corresponde al diámetro del implante (solo la cortical) y proceder a la colocación del mismo (Figura 6).

Este sistema está indicado en procesos del


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en forma de tornillo y el inconveniente de se elimina utilizando los dilatadores en forma de tornillo y el inconveniente de éstos, es el de que dejan una cuerda que no coincide con la del implante a colocar, disminuyendo la cantidad de hueso en contacto con el implante.

Esta técnica es muy práctica y está recomen-dada en procesos con hueso tipo D3 y D4, especialmente en la región anterior.

En el proceso maxilar, en zona de premolares y molares puede ser utilizada para comprimir el hueso e incrementar su contacto con el implante o bien para elevar el piso del seno, limitándose a solo 2 o 3mm. Tiene el riesgo de perforar la membrana se Scheneider involuntariamente.

Distracción de corticales

Este sistema tiene también el de dilatación de la cresta alveolar estrecha.

El sistema consiste en realizara una osteotomía en forma de cajuelita de guantes de un coche y vencer la resistencia de la cortical vestibular con un osteotomo, hasta que las corticales se separen lo suficiente como para colocar los implantes. Los indicamos en el maxilar superior donde el hueso es tipo D3 y D4. Realizar esta técnica en la mandíbula es difícil por el grosor de las corticales ya que está constituido por hueso tipo D3 y D4. En el maxilar está indicado en procesos con grosor A ó B de la región de anteriores.

Elevación del piso del seno maxilar

Existen varias técnicas para incrementar la altura ósea a nivel del seno maxilar, este se encuentra desde el segundo premolar al segundo molar, aquí mencionaremos algunas de ellas.

Elevación a través de un punzón con punta roma o cóncava, esta técnica está indicada cuando solo se requieren 2mm de altura, tiene el riesgo de perforar la membrana de Scheneider involuntariamente (Figura 7).

Elevación vía ostectomía, esta técnica se realiza con discoide-cleoide a través de la osteotomía, teniendo como riesgo la perforación de la mucosa (Figura 8). Esta perforación puede ser reparado colocando vidrios biactivos en el fondo de la osteotomía y después el implante (Figura 9).

Elevación por regeneración ósea guiada aplicada a esta técnica se basa en elevar la mucosa de Scheneider con un material biocompatibley

Figura 6. Compactación del hueso D4

Figura 7. Elevación del piso del seno

Figura 8. Elevación vía pared lateral del seno

Figura 9. Tratamiento de perforación

maxilar con un grosor de 3,5mm o más pero que no supere los 5,5mm ya que con este grosor se puede colocar un implante de 3,3mm sin problema.

El inconveniente está en la molestia que causa los golpes del martillo al realizar la dilatación, en cambio tiene la ventaja de incrementar la cantidad de hueso en contacto con el implante.

El inconveniente de realizar la dilatación con los punzones , se elimina utilizando los dilatadores

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bioactivos, que al ser osteoinductores, regene-ran el piso del seno maxilar. La técnica para implantar los vidrios o injertar el hueso es a través de una ventana que se crea en la pared lateral, anterior y externa del seno maxilar (Figura 12 y 13).

La técnica de elevación del piso del seno por injerto de hueso o implante de vidrios bioactivos se inicia, cuando es para implantación diferida, con una incisión en media luna en el fondo de saco vestibular y levantando un colgajo mucoperióstico alto, que permita ver la cara antero-lateral del seno. Con una fresa de bola estriada y grande se desgasta la pared ósea conformando un rectán-gulo de 1cm de altura por 1.5 o 2cm de longitud, hasta llegar a la mucosa de Scheneider. Este proceso debe realizarse sin dañar la membrana y esto se logra cuando no se presiona el hueso con la fresa sino que solo se va desgastando la superficie hasta llegar a ella. Se puede realizar con un piezoelectric o bien con cincel. Después se diseca la mucosa de la pared ósea, iniciando por el piso, la pared anterior, la posterior y la pared nasal hasta el nivel que se desea elevar. Es conveniente dejar el fragmento óseo unido a la mucosa y desplazarlo hacia arriba para que constituya el nuevo piso del seno.

Existen varios otros sistemas para la elevación del piso del seno, pero en resumen realizan la misma función.

Otros materiales como la esponja de fibrina de bovino liofilizado o de colágeno son osteoinduc-tores y sirven como soporte de la membrana de Scheneider para la regeneración ósea guiada.

Injertos óseos

Los injertos óseos requieren una mayor expe-riencia y se pueden dividir en coronales, tipo incrustación y los interpuestos.

Los injertos tipo coronales se colocan sobre la superficie del hueso receptor tipo IV al V del maxilar según, o sea en aquellos casos donde la pérdida de hueso es principalmente en la superficie vestibular y en la altura del proceso del área de los dientes anteriores. El injerto indicado es obtenido del mentón ya que este, tiene la misma forma curva del maxilar. También, el injerto del mentón puede ser en placa o bien en “jota” donde además de incluir la superficie vestibular, se incluye la altura alveolar.

Uno de los injertos más versátiles es de la línea oblicua externa, por su fácil acceso, obtención

Figura 10. Vía pared lateral del seno.

Figura 11. Procedimientos simultáneos.

Figura 12. Elevación vía pared lateral del seno.

Figura 13. Implantación y elevación simultánea.

osteoinductor u osteogenerador como lo es la fibrina de bovino liofilizada, vidrios bioactivos o hueso homólogo (Figura 10 y 11).

Finalmente, el injerto de hueso autógeno es ideal para este propósito, también los vidrios


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y forma.Está constituido por cortical y hueso esponjoso y que puede ser usado como injerto tipo incrustación, con forma de “J” o bien coronal (Figuras 14 y 15).

Los injertos indicados para la región posterior del maxilar y de la mandíbula son obtenido de la línea oblicua externa, la cual es recta y puede cubrir un largo espacio del lado vestibular y en los casos de defecto óseo mandibular donde se presenta un filo de cuchillo, se incluye la forma curva del injerto para que, al adquirir forma de “jota” reconstruya el proceso alveolar. (Figuras 16- 19).

Los injertos óseos deben tener hueso esponjoso en su cara interna para fomentar la angiogénesis y cortical externa, para mantener su forma y consistencia ante las presiones de la oclusión y de la tensión que realizan los músculos peribucales (Figuras 20- 23).

Los injerto ya fijados con dos tornillos al hueso receptor, pueden recibir los implantes, al mismo momento en que son colocados. Es necesarios que el injerto no se mueva y que el hueso permita la estabilidad primaria de los implantes (Figuras 24 y 25).

El injerto para una solo diente, no permite la implantación inmediata ya que atraviesan el área donde va a ser colocado el implante.

Otras áreas de obtención de hueso son el borde anterior de la rama ascendente de la mandíbula, la región retromolar del maxilar y la pared ósea del paladar (Figuras 26 y 27).

El uso de trefinas es muy útil para pequeños defectos óseos (Figura 28).

Otros injertos óseos obtenidos del cráneo, de costilla, de tibia o de peroné son poco prácticos, difícilmente aceptados por el paciente y con un comportamiento poco definido.

Los injertos óseos por interposición son efectivos para hacer elevaciones del proceso maxilar o del piso del seno maxilar (Figuras 29 -33).

Implantación en posición extrema

Nosotros llamamos implantes en posición extrema a aquellos que son colocados en regiones poco frecuentes para estabilizar sobredentadura La región indicada para colocar los implantes son aquellos pacientes a los cuales la altura de los dientes perdidos, que requieren ser

Figura 14. Línea oblicua externa.

Figura 15. Osteotomía.

Figura 16. Injerto coronal del mentón.

Figura 17. Injerto coronal del mentón.

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Figura 18. Injerto en “J” del mentón.

Figura 19. Injerto en “J” del mentón.

Figura 20. Injerto óseo coronal

Figura 21. Injerto óseo tipo incrustación

Figura 22. Injerto en placa del mentón

Figura 23. Fijación del Injerto en placa

Figura 24. Injerto óseo en “J” del mentón.

Figura 25. Simultáneo al injerto.


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reemplazados, notienen suficiente hueso para ser implantados por implantes tan largos. La colocación de los implantes para sobredentadura es en la región de los laterales y los primeros premolares. Cuando por falta de hueso se deben efectuar procedimientos quirúrgicos y estos no son aceptados por el paciente, se pueden colocar, en el maxilar en la región de caninos y la región la tuberosidad del maxilar. Otra área es la región palatina donde se conserva aún hueso para estabilizar la sobredentadura.En la mandíbula, se pueden utilizar solo dos implantes o bien distribuir cuatro implantes en la región entre el primer premolar y el primer premolar del lado contralateral.

Implantación en tres, en dos paredes o en una pared

Si el hueso residual carece de grosor óseo para ser implantado, se pueden colocar un implante ignorando la pared vestibular, de tal manera que el implante queda bien fijo, solo a tres paredes (Figura 34). La pared descubierta del implante es regenerada con el hueso obtenido por las brocas al ser estas giradas a 50 revoluciones por minuto y conservando el hueso que se queda en los valles entre sus crestas. También se puede regenerar el hueso con vidrios bioactivos los cuales forman una capa de sílice que actúa como membrana o bien utilizando una membrana de PTFE (Poilitetrafluoroetileno) (Figura 35).

Ante un defecto óseo en filo de cuchillo de la mandíbula pero con buena altura, se recomienda colocar los implantes entre dos paredes de hueso cortical (Figura 36). Sabemos que el mejor hueso para estabilizar los implantes es el hueso cortical y que el punto de rotación de un implante es a nivel del mismo, por ello, es la zona que debe tener mejor contacto con el implante.Si sabemos que el filo de cuchillo en la mandíbula es solo en los primeros milímetros del proceso alveolar y que más abajo el hueso se ensancha suficientemente, podemos aprovechar esta situación a nuestro favor.

Iniciamos el brocado colocando una broca intermedia de 2,5mm en posición horizontal de tal manera que melle la cresta ósea hasta llegar al hueso esponjoso, de ahí proseguir el brocado con la broca inicial, las intermedia y así sucesivamente hasta alcanzar el brocado de 0.7mm menor al diámetro del ímplate, se avellana el hueso cortical y se coloca el implante.

Las paredes expuestas del implante son cubiertas con injerto óseo o con vidrios biactivos.

Figura 26. Injerto de rama ascendente

Figura 27. Esquema de injertos de maxilar

Figura 28. Hueso obtenido por trefina.

Figura 29. Injerto costal de interposición.

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Si el proceso inferior es tan delgado que no puede mellarse y llegar al hueso trabeculado, el implante puede ser colocado utilizando una sola pared, perorando hasta donde se inicie el área de dos corticales, estabilizando el implante y haciendo una regeneración ósea guiada sobre las tres caras del implante que queda descubierto (Figura 37).

Regeneración ósea guiada

Este es un sistema para incrementar el volumen óseo en procesos con pequeños defectos super-

Figura 30 y 31. Preoperatorio y postoperatorio. Vista radio-gráfica lateral de cráneo antes y después del injerto costar de interposición

Figura 34. Implante en tres paredes

Figura 35. Vidrios bioactivos.

Figura 36. Implantación en dos paredes.

Figura 37. Implantación en una pared.Figura 32. Vista previa al injerto costal en el maxilar

Figura 33. Vista posterior al injerto costal en el maxilar


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ficiales o bien, después de haberse colocado los implantes, incrementar la altura de los procesos.

Este proceso se puede realizar con hueso au-tólogo fragmentado únicamente, obteniéndose muy buenos resultados o bien en combinación con vidrios bioactivos o con plasma rico en factores de crecimiento.

El uso de vidrios bioactivos únicamente, da un buen resultado siempre y cuando no se use para elevar o engrosar el proceso alveolar, ya que los vidrios tienen poca resistencia a la presión. Al ser mezclado con agua, se inicia un proceso de cristalización, donde en la superficie se constituye una capa de sílice que tiene una función de membrana. No se recomienda ser mezclado con otros materiales que no sea hueso autólogo (Figuras 38- 41).

El plasma rico en plaquetas o en factores de crecimiento solo está indicado para elevar el piso del seno maxilar o bien, en para defectos en la superficie del hueso. Este material, obtenido del suero sanguíneo, no tiene resistencia a la presión muscular de los labios, de la lengua o digital del paciente.

El uso de tornillos o de los mismos implantes como soporte de membranas o barreras, favo-rece la regeneración ósea guiada al material osteoconductor.

Las membranas absorbibles no están indicadas, no así las reabsorbibles, sin embargo, estas deben ser retiradas dentro de un periodo que varía entre las tres semanas y tres meses. Las membranas de fibrina obtenidas al coagular el plasma, son muy eficientes pero de difícil manejo clínico debido a su fragilidad (Figura 42 y 43).

Las barreras son poco prácticas y dependien-do de su tamaño pueden poner en riesgo la circulación del epitelio superficial.

El hueso liofilizado, ya sea homólogo o heterólogo, no está indicado ni en fragmentos, ya que este se rodea de tejido fibroso, ni en bloque debido a que se secuestra con frecuencia debido a que al ser tan compacto, no permite la angiogénesis

La hidroxiapatita, a pesar de ser un material osteoinductor, no se disuelve, permaneciendo en el hueso como material biocompatible que no se integra. Este material fue recomendado para elevar los procesos alveolares, pero al ser invadidos por el tejido fibroso procedente de las fisuras del periostio al ser disecado, se

Figura 38. Defecto óseo.

Figura 39. Vidrios biactivos.

Figura 40. Vidrios bioactivos.

Figura 41. Regeneración ósea.

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desplaza a los lados ante cualquier presión, especialmente la de una prótesis total removible. Los bloques de hidroxiapatita, al no integrarse con el hueso son fácilmente secuestrados y expulsados de los procesos.

La proteína morfogenética es un buen material regenerador pero de difícil manejo clínico ya que es semilíquido. Este material tiene poca demanda por su alto costo. Existen otros pro-ductos constituidos por proteínas que tiene el mismo problema.

Conclusiones

Si bien este artículo no cuenta con una estadís-tica que lo avale como un artículo basado en evidencias, si refleja la experiencia de 42 años de trabajo del autor en el área de implantología

Los procedimientos más recomendados son los injertos óseos autólogos y los vidrios bioactivos como relleno El plasma rico en plaquetas o en factores de crecimiento tienen sus limitaciones en la prácticaasí como las membranas de fibrina. Estos procedimientos deben ser realizados por cirujanos con experiencia y ser vigilados hasta la completa integración del hueso en derredor del implante.

Se debe sacar de las opciones el hueso liofi-lizado, el fosfato tricálcico, la hidroxiapatita y las barreras.

Figura 42. Implante de membrana de PTFE. Figura 43. Regeneración ósea.

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