critérios de admissão em unidade de terapia intensiva
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CRITÉRIOS DE ADMISSÃO EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA
Professor Aroldo Gavioli
Critério de admissão na UTI -generalidade
Existem 2 condições nas quais o cuidado em UTI não ofrece
beneficios sobre os cuidados convencionais:
Demasiado saudável para beneficiar-se.
Demasiado doente para beneficiar-se
Critérios de admissão na UTI
Considerações gerais
Via de regra, pacientes agudos
graves, com possibilidade de
recuperação
Quando possivelevitar o ingresso de
casos terminaiscom prognóstico
fatal a curto prazoNão basear a
admissão apenas 1 diagnóstico e sim
na necessidade dos recursos da UTI
Modelos de critérios de admissão
Modelo de priorização
Modelo por diagnósticos
Modelo por parâmetros objetivos
Guidelines for intensive care unit admisision,discharge,and triage.Task Force of the ACCCM-SCCM.Crit Care Med 2009 Vol 27 N° 3
Prioridade de admissão na UTI
Prioridade I
Pacientes instáveis que requerem monitoração
e/ou tratamento que nãopode ser oferecido fora da
UTI.
Pacientes que requeremventilação mecánica e
drogas vasoativas.
Pacientes com diagóstico de choque, pósoperatório e Insuficiência renal aguda
Exemplos: Paciente com insufiência respiratória e suporte ventilatório
Choque séptico com monitoramento hemodinâmico e drogas vasoativas
Prioridade de admissão na UTI
Pacientes que necessitam monitoração intensa e podem necessitar intervenção imediata.
Pacientes com comorbidades prévias que desenvolvem eventos agudos
Pacientes com enfermidades crônicas que apresentam comorbidades, que desenvolvem uma situação médica/cirúrgica aguda.
Idoso com sequela de AVC e que necessita de uma cirurgia de emergência.
Prioridade de admissão na UT
Prioridade III
Pacientes instáveis, crítica e agudamente enfermo por condição aguda, porém associada a enfermidade de base, apresentando mínima condição de recuperação ou benefício com o tratamento na UTI.
Estes pacientes podem receber tratamento intensivo para aliviar a complicação aguda, no entanto NÃO SERÃO FORNECIDAS MEDIDAS EXTRAORDINÁRIAS DE SUPORTE como: RCP, hemodiálise e etc…
Prioridade de admissão na UTIPrioridade IV
Geralmente são pacientes não apropriados para UTI.
A admissão deve ser individualizada sob circunstâncias nãousuais e supervisão do médico responsável pelo paciente, intensivista ou director da UTI.
Divididos em duas categorías:
Pacientes com baixo risco de intervenção intensiva.
Pacientes com morte iminente.
Modelo diagnóstico - cardiologiaI.A.M complicado
Choque cardiogênico
Arritmias complexas que requeren monitoramento contínuo e intervenção.
I.C.C con falha respiratória e/ou que requeiram soporte hemodinámico
Emergencias hipertensivas
Angina inestable con inestabilidad hemodinámica, arritmias ou dor torácíca persistente
Pós parada cardíaca
Tamponamento cardíaco o vaosoconstrição com innstabilidade hemodinámica.
Aneurisma dissecante da aorta
Bloqueo AV completo ou outro que requeira marcapasso.
Modelo diagnóstico – sistema respiratórioInsuficiencia respiratoria aguda que requiera soporte ventilatório
Embolia pulmonar com instabilidade hemodinâmica
Pacientes en unidades intermediárias que iniciam com deterioro respiratório
Necessidade de cuidados respiratórios de enfermería e que não conseguem em unidade de menor complexidade.
Hemoptise volumosa
Insuficiêcnai respiratória con intubação iminente
Obstrução de vías aéreas pós-operatórias.
Modelo diagnóstico –desordens neurológicasAVC com diminuição do nível de consciencia
Coma metabólico, tóxico o anóxico
Hemorragia intracraniana com potencia de risco para herniação.
Hemorragia subaracnóidea aguda
Meningite com alteração do estado de consciencia e comprometimento respiratorio.
Modelo diagnóstico –desordens neurológicasAfecções do SNC ou neuromuscular con deterioro do estado neurológico ouda função pulmonar
Estatus epiléptico
Morte cerebral ou potencial para morte cerebral, sendo agresivamente manejados enquanto se determina condição de doador de órgãos e tecidos
Vasoespasmo
Injuria cerebral aguda severa (TCE)
Modelos diagnósticos -intoxicações
Ingestão de drogas con instabilidade hemodinâmica
Ingestão de drogas con alteração significativa do estado de conciência
Ingestão de drogas con risco de aspiração pulmonar
Convulsões pós ingesta de drogas.
Modelo diagnósticoCondições gastrointestinais
Hemorragia digestiva volumosa, incluindo hipotensão arterial, sangramento incoercível ou presença de comorbidades agudas.
Insuficiência hepática fulminante o subfulminante
Pancreatite aguda severa
Perfuração ou ruptura esofágica com ou sem mediastinite (Sindrome de Boerhaave).
Modelo diagnóstico condições endócrinas
Cetoacidose diabética com instabilidade hemodinámica, diminuição do NC, Iresp. Aguda, acidose severa e alteração hídricas e eletrolíticas graves.
Tempestade tireoideana com instabilidade hemodinámica.
Estado hiperosmolar não cetótico com instabilidade hemodinámica.
Crise adrenal com instabilidade circulatória
Hipercalcemia severa com necessidade de monitoramento hemodinámico.
Modelo diagnóstico condições endócrinas
Hipo ou hipernatremia com convulsões e alteração do nível de consciencia.
Hipo ou hipermagnesemia con comprometimento hemodinámico, de conciencia, convulsões e/ou arritmias
Hipo- o hiperpotassemia com arritmias ou debilidade muscular severa
Hipofosfatemia com debilidade muscular
Choque séptico;
Monitoração hemodinámica;
Condições clínicas com alto requerimento de cuidados de enfermagem (ex: uso de VNI);
Traumas ambientais (exposição à radiação, afogamento, hipo mou hipertermia);
Novas terapias ou terapias experimentais com potencialidade de complicações (trombólise de infarto cerebral, TEP, etc.);
Pós-operatórios de transplantes (renal, hepático, cardiaco, pulmonar);
Cirugia em vigencia de DPOC;
Modelo diagnósticoMiscelânea
Modelo dos parâmetros objetivosSi
nai
s vi
tais • Pulso <40 o > 150
bpm
• PAS < 80 mmHg ou20 mmHg
• PAM < 60 mmHg
• PAD > 120 mmHg
• FR >35 rpm
Imag
eno
logi
a • Hemorragia cerebrovascular, contusão, hemorragia subaracnóidea con ↓ NC oufocalidade.
• Ruptura traumática de vísceras cursando com instabilidadehemodinâmica
• Aneurisma dissecante da aorta
Modelo dos parâmetrosobjetivos
Val
ore
s la
bo
rato
riai
s • Sodio sérico <110 mEq/L ou > 170 mEq/L
• Potasio sérico <2 mEq/L ou > 7 mEq/L
• PaO2 < 50 torr (6.67 kPa) pH <7.1 ou >7.7
• Glicemia > 800 mg/dLCalcemia> 15 mg/dL
• Niveles tóxicos de drogas ououtras susbstâncias químicas
ECG • IAM com arritmias
complexas, instabilidadehemodinámica ou ICC.
• Arritmias supraventricularescom instabilidadehemodinámica.
• TV sustentada ou FV.
• Bloqueio AV completo (BAVT)
Achados físicos
• pupilas anisocóricas em paciente inconsciente.
• Taponamento cardíaco
• Anúria
• Coma, convulsões
• Cianose
• ECG < 12
• Queimaduras >20% SC
Modelo dos parâmetrosobjetivos
CONCLUSÃO
Em que pese a recomendação dos guidelinessobre o ingresso do paciente na UTI, os mesmos sempre deverão estar sob os critérios e a experiência da equipe. nestecontexto os protocolos não devem ser vistos como camisas de força e sim, umarecomendação baseada em evidências.
Escalas e Índices de avaliação do paciente grave
APACHE II: Acute physiology and croniclehealth evaluation
Objetivo: definir a exatidão da predição dorisco para pacientes de forma individualizada.
Utiliza 12 variáveis clínicas, fisiológicas elaboratoriais padronizadas, que recebempontuação de 0 a 4 de acordo com o grau decomprometimento frente a normalidade(quanto maior a alteração, maior será aporcentagem)
Apache IIPONTUAÇÃO PARA A IDADE
Idade pontuação
<44 0
45 a 54 2
55 a 64 3
65 a 74 5
>75 6
PONTUAÇÃO PARA PATOLOGIA CRÔNICA
Se o paciente tem história de insuficiência orgânica severa, ou tem comprometimento, assinale os seguintes pontos:
a) Para paciente não cirúrgico, ou em PO de cirurgia de emergência – 5 pontos.
b) Em PO de cirurgia eletiva – 2 pontos
Interpretação do APACHE II
Interpretação do APACHE II
Pontuação Não cirúrgico Cirurgico
0-4 Aprox. 4% Aprox. 1%
5-9 Aprox. 8% Aprox. 3%
10-14 Aprox. 15% Aprox. 7%
15 a 19 Aprox. 24% Aprox. 12%
20-24 Aprox. 40% Aprox. 30%
25-29 Aprox. 55% Aprox. 35%
30-34 Aprox. 73% para ambas
35-100 Aprox. 85% Aprox. 88%
TISS – 28: índice de intervenção terapêuticaSe baseia na premissa de que, independente do diagnóstico, quanto maistratamento recebe um paciente, maior é a severidade da patología.
Quantifica 28 intervenções terapêuticas
Puntuação varia de 1 a 4 de acordo com a complexidade, grau de invasão e tempo utilizado.
Utilizado pelo paciente.
Realizar determinado procedimento
Agrupación de actividades Puntos
Actividades básicas
Monitoreo de rutina (ECG, MSV, balance hídrico)
Laboratorio (química y cultivos)
Medicación única (EV, IM, SC y/o oral/enteral)
Múltiples medicaciones EV (mas de una medicación; uso continuo o intermitente)
Tares rutinarias de curación quirúrgica (cuidados y prevención de ulceras de cubito, curación 1vez al día)
Tareas frecuentes de curaciones quirúrgicas (una por turno de enfermería) y/o lesiones extensas-
quemado grave
Cuidados de drenes (excepto SNG y SNE)
5
1
2
3
1
1
3
Soporte ventilatorio
Ventilación mecánica: cualquier forma de soporte ventilatorio y/o asistencia, con o sin
PEEP, con o sin relajantes musculares, ventilación espontanea con PEEP
Soporte ventilatorio: ventilación espontanea a través de tubo endotraqueal, sin PEEO,
oxigeno suplementario a través de cualquier sistema, excepto los que se incluyen en el ítem
anterior.
Cuidados de vía aérea artificial: tubo endotraqueal o traqueostomía
Tratamiento para mejorar la función pulmonar: fisioterapia, espirometría, inhalación,
aspiración traqueal.
5
2
1
1
Calculando a FIO2
FÓRMULA PARA CALCULO
FIO2 = 20 + 4x
ESCALA DE FIO2
L/O2 FIO2
1 24%
2 28%
3 32%
4 36%
5 40%
6 44%
7 48%
...
Realação PaO2/FIO2
PaO2
FIO2
Gasometria
Paciente
X 100
Realação PaO2/FIO2 como preditor de gravidadeValor Interpretação
>300 Normal
< 300 Injúria Pulmonar
< 200 Distress respiratório
< 100 Distress respiratório catastrófico
exemplo
Relação PaO2/FIO2
Paciente respirando em ar ambiente e com uma PaO2 de 95
Cálculos:
95/21 = 4,52X 100 = 452
Interpretação: Normal
exemplo
Relação PaO2/FIO2
Paciente respirando em CatO2 Nasal 3L/min e com uma PaO2 de 90
Cálculos:
90/32 = 2,81X 100 = 281
Interpretação: Injúria Pulmonar
exemplo
Relação PaO2/FIO2
Paciente com FIO2 50% e com uma PaO2 de 90
Cálculos:
90/50 = 1,8X 100 = 180
Interpretação: Sindrome do Distress respiratório agudo
exemplo
Relação PaO2/FIO2
Paciente com FIO2 98% e com uma PaO2 de 90
Cálculos:
90/98 = 0,91X 100 = 91
Interpretação: Sindrome do Distress respiratório catastrófico
Referências desta apresentaçãoCALDEIRA, Vanessa Maria Horta et al . Critérios para admissão de pacientes na unidade de terapia intensiva e mortalidade. Rev. Assoc. Med. Bras., São Paulo , v. 56, n. 5, p. 528-534, 2010 .