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MISE AU POINT

Écrasement des médicaments en gériatrie : miseau point et recommandations de bonnes pratiques

Pill crushing in a geriatric setting: current situation and best practicerecommendations

Valérie BARRY PERDEREAU1, Christelle MOREAU1, Patrick FRIOCOURT2, Corinne HARNOIS1

RÉSUMÉ

L’écrasement des médicaments pour un patient âgé quiprésente des troubles de la déglutition et/ou des troublespsycho-comportementaux n’est pas un acte banal et sansconséquences. En France, une étude récente a montréque 42 % des médicaments écrasés ne devaient pas l’être(formes galéniques non conçues pour être écrasées) etintroduisent un risque de iatrogénie médicamenteuse. Àl’heure actuelle, aucune liste officielle de médicamentsécrasables n’a été publiée*.Devant la population vieillissante nécessitant une priseen charge adaptée, les autorités de santé et les observa-toires régionaux sur le médicament fournissent des re-commandations sur l’écrasement des comprimés et re-précisent le rôle de chaque professionnel dans cette priseen charge spécifique.Repérer des troubles de la déglutition, réévaluer le traite-ment en cours et vérifier la faisabilité de l’écrasement desmédicaments prescrits en collaboration avec un pharma-cien et prescrire l’acte d’écrasement sont les prérequisindispensables. Au quotidien, utiliser un broyeur sécurisédans des conditions d’hygiène adaptées, protéger le pro-fessionnel qui prépare le traitement, protéger le patientet l’environnement sont autant d’étapes incontournablespour garantir une prise en charge optimale des patientsâgés ayant des difficultés à avaler leurs médicaments, enÉtablissement d’Hébergement pour Personnes Âgées Dé-pendantes (EHPAD), à l’hôpital ou au domicile.

ABSTRACT

Crushing medication for an elderly patient with swallo-wing and/or psycho-behavioral disorders is not a trivialand harmless act. In France, a recent study showed that42% of crushed drugs should not be crushed (some ga-lenic forms are not designed to be crushed) and introducean iatrogenic risk. As of today, no official list of crusha-ble drugs had been published.With people getting older and requiring specific mana-gement, health authorities and regional observatories onmedication provide guidelines on pill crushing and spe-cify the role of each professional in that specific mana-gement.The necessary prerequisites include identifying swallo-wing disorders, assessing current treatment, checkingwith a pharmacist if the drugs prescribed can be crushed,and prescribing the crushing operation. On a daily basis,the essential steps include using a secure pill crusher insuitable hygiene conditions, covering the professionalpreparing the treatment, and protecting the patient andthe environment, in order to ensure the optimal mana-gement of elderly patients having difficulty in swallowingmedications, both in nursing homes, at hospital or athome.

Rev Geriatr 2015 ; 40 (8) : 463-70.

1 Service Pharmacie, Centre Hospitalier de Blois, mail Pierre Charlot, 41000 Blois,France.

2 Service de Médecine Interne et Gériatrique, Centre Hospitalier de Blois, mailPierre Charlot, 41000 Blois, France.

Article reçu le 30/12/2014 et accepté le 06/07/2015

Auteur correspondant : Docteur Valérie Barry Perdereau, Pharmacien Attaché,Service Pharmacie, Centre Hospitalier de Blois, mail Pierre Charlot, 41000 Blois,France.Courriel : [email protected]* Note des auteurs : depuis la rédaction de cet article, la Société Française de Phar-macie Clinique (SFPC) en collaboration avec l’OMEDIT Haute Normandie a publiéla première liste officielle et nationale sur la faisabilité de l’écrasement des compri-més et l’ouverture des gélules. http://www.sfpc.eu/fr/publications-fr/documents-publies-par-la-sfpc/liste-medicaments-ecrasables.html

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Mots clés : Troubles dysphagiques - Écrasement desmédicaments - Iatrogénie médicamenteuse - Prescrip-tion médicale - Forme Galénique - Broyeur sécurisé -Protection

Keywords: Dysphagia - Pill crushing - Iatrogenicity -Prescription - Galenic form - Secure pill crusher - Pro-tection

INTRODUCTION

En médecine gériatrique, la pratique habituelle est deprivilégier la voie orale pour l’administration des mé-dicaments, que le patient soit à domicile, en Établis-

sement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes(EHPAD) ou à l’hôpital.La prescription de médicaments per os ne tient pas toujourscompte de l’ensemble du contexte du patient ; en effet, chezles Personnes Âgées (PA), les difficultés pour avaler lescomprimés ou les gélules empêchent ou gênent fréquem-ment la prise de médicaments dans de bonnes conditions,ce qui peut entraîner une mauvaise observance du traite-ment et parfois des pratiques inadaptées telles que l’écrase-ment de certaines formes orales. Ces pratiques présententun risque iatrogène pour le patient, du fait de l’incertitudeet parfois de l’inexactitude des doses réellement adminis-trées, et également pour l’Infirmière diplômée d’état (IDE)qui prépare et administre le traitement(1).Ces éléments ne sont pas toujours connus et sont complexesà mettre en évidence.En France, la prévalence des troubles de la déglutition estestimée entre 30 et 40 % dans la population gériatrique vi-vant en institution (EHPAD, Unité de soins longue durée -USLD) et entre 8 et 15 % chez les PA habitant à domicile(2).Cependant, ces chiffres sont probablement sous-estimés(2).

Certains troubles de la déglutition sont transitoires et réver-sibles, dans un contexte de mauvais état dentaire ou d’unappareillage mal adapté, ou de mycose oro-pharyngée (dontla recherche doit être systématique devant toute dysphagie)pour ne citer que ces exemples.Le traitement du patient peut alors être adapté transitoire-ment, dans l’attente de la disparition de ce(s) trouble(s). Dansces situations, certains médicaments pourront, après vérifi-cation auprès de professionnels ou d’experts, être écraséspour en faciliter la prise par le patient(3).D’autres troubles dysphagiques, tels que la mastication pro-longée, les fausses routes, pouvant occasionner des pneu-mopathies d’inhalation, sont plus difficiles à repérer ou àdiagnostiquer et peuvent être irréversibles. Ces troubles sontliés à des maladies neuro-dégénératives (maladie de Parkin-son, maladie de Charcot, prise en charge du post accidentvasculaire cérébral) ou à l’évolution de démences (vasculaires

et/ou dégénératives) ou encore à des atteintes musculairesévolutives(4).

Afin « d’aider » le patient à mieux prendre donc à mieuxaccepter ses médicaments, les soignants ont souvent re-cours trop systématiquement et avec une banalisation àl’écrasement des médicaments.Dès 2008, le rapport de la Mission nationale d’expertise etd’audit hospitaliers (MEAH), s’appuyant sur une étudeconduite dans les établissements de soins de suite et de réa-daptation (SSR), soulignait que le repérage des patients pré-sentant une difficulté d’absorption orale n’était pas toujourseffectué. Ainsi, selon ce rapport, cela conduit les IDE àbroyer les médicaments sous formes sèches. Cette opéra-tion ne fait pas l’objet d’un enregistrement, n’est pas systé-matiquement communiquée aux prescripteurs, et s’effectuesans garantie sur sa faisabilité(5).Une étude menée au Centre hospitalier et universitaire(CHU) de Rouen, a montré que cette pratique est fréquente,concernant 32 % des patients ou résidents d’unités gériatri-ques (médecine aiguë, USLD, SSR, EHPAD). Sur l’ensem-ble des médicaments écrasés, 42 % avaient une forme ga-lénique contre-indiquant l’écrasement. Par ailleurs, dans74 % des cas, les traitements d’une même prise étaientbroyés ensemble, généralement sans que le médecin pres-cripteur ne soit informé du recours à l’écrasement(2).

Depuis la fin des années 2000, ce sujet est devenu un vé-ritable enjeu de santé publique et est clairement mentionnédans les mesures d’amélioration de la prise en charge mé-dicamenteuse du sujet âgé. Plus récemment, notant l’ab-sence d’un référentiel national*, certaines Agences régiona-les de santé (ARS) et/ou certains Observatoires desMédicaments, des Dispositifs médicaux et des InnovationsThérapeutiques (OMEDIT) régionaux ont publié des recom-mandations sur la prise en charge globale des PA vivant enEHPAD. Chacun de ces documents aborde la sécurisationde la prise médicamenteuse dont la nécessité de mieux en-cadrer l’administration, et notamment l’écrasement des trai-tements. Ces grandes lignes directrices resituent les risquesde cet acte et redéfinissent ou rappellent les responsabilitésde chaque professionnel(1, 6-9).Devant ces différents constats, nous avons pensé qu’il étaitutile de faire une mise au point en rappelant les bonnes

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Écrasement des médicaments en gériatrie : mise au point et recommandations de bonnes pratiquesPill crushing in a geriatric setting: current situation and best practice recommendations

pratiques sur la possibilité d’écraser un comprimé ou d’ou-vrir une gélule, en précisant les risques liés à ces pratiqueset le rôle des différents acteurs intervenant dans ce choix.

DÉFINITION DE L’ÉCRASEMENTDES MÉDICAMENTS

Écraser un médicament consiste à(3) :• broyer ou découper une capsule ou un comprimé, qu’ilsoit pelliculé ou à libération prolongée (LP) ;• ouvrir ou broyer une gélule (micro-granules LP, poudreou agglomérat de poudre) et ce qu’elle contient.Cette définition s’applique également lorsqu’un patientgarde son traitement en bouche et le mâche.

RISQUES LIÉS À L’ÉCRASEMENTDES MÉDICAMENTS

Les risques liés à l’écrasement des médicaments se situentà plusieurs niveaux, du patient, de l’IDE et de l’environne-ment. Par ailleurs, ils sont de plusieurs ordres.

Risques pour le patientL’écrasement des médicaments modifie de facto les carac-téristiques pharmacologiques, pharmacocinétiques et phy-sico-chimiques des principes actifs. Le broyage peut doncmodifier la tolérance du médicament et/ou son efficacité.Les différents risques encourus pour le patient sont(3, 10) :• le surdosage après l’écrasement d’une forme « LP » ou« retard ». L’absorption et le passage du principe actif dansla circulation générale se font trop rapidement et exposentle patient aux effets secondaires ou toxiques du principeactif. Par exemple, l’ouverture puis l’écrasement des micro-granules des gélules de Morphine LP (Skenan®) libèrent ladose de morphine beaucoup plus rapidement que sur les12 heures prévues, pouvant aboutir à un surdosage graveen morphiniques ;• la baisse d’efficacité qui est fréquente et liée à différentes

causes :- la perte de produit lorsque le système de broyage estinadapté, notamment pour les médicaments à marge thé-rapeutique étroite. C’est le cas de certains anticonvulsi-vants qui peuvent rapidement être sous-dosés lorsqu’ilssont écrasés et que la poudre obtenue n’est pas totale-ment récupérée et administrée ;- l’interaction entre le médicament écrasé et la nourritureou le liquide utilisé pour l’administration, le meilleur exem-ple est le jus de pamplemousse ;- le goût et/ou l’odeur désagréables de certains principesactifs qui ne sont plus masqués par la formulation

galénique en cas d’écrasement du médicament. En effet,lorsque l’amertume ou l’odeur sont ressenties par le pa-tient, celui-ci peut rejeter le médicament (nausées/vomis-sements) ou refuser de le consommer. Citons en exem-ple : les comprimés de vitamines B1B6® ;- l’acidité gastrique qui constitue aussi une barrière ultimepour certains principes actifs qui se dénaturent au contactde l’acidité. Un médicament dit « gastro-résistant » est for-mulé de telle sorte qu’il protège le principe actif de l’aci-dité gastrique afin de le préserver et de conserver touteson efficacité ;- enfin, l’exposition à l’air, à la lumière ou à l’humidité decertaines molécules très fragiles qui risque de dénaturercomplètement ou partiellement le principe actif, voire dele transformer en une molécule toxique. C’est le cas dufurosémide.

• les irritations des muqueuses buccales ou gastriques, allantquelquefois jusqu’à une ulcération, voire une nécrose locale,en raison de l’agressivité du principe actif mis à nu par l’écra-sement. Les bi-phosphonates favorisant la survenue d’unenécrose de la muqueuse buccale lorsqu’ils sont mâchés etnon avalés en sont un parfait exemple ;• les incompatibilités physico-chimiques (phénomène d’ad-sorption, de chélation ou de réactions chimiques classiques),dues au broyage simultané de plusieurs médicaments peu-vent entraîner des modifications (augmentation ou diminu-tion) de la biodisponibilité du médicament et une éventuelletoxicité. Par exemple, le charbon est l’adsorbant le plusconnu ;• l’administration de particules de médicaments non desti-nés au malade initialement en cas d’utilisation d’un systèmede broyage non sécurisé (pilon + mortier) et/ou non nettoyéentre chaque manipulation. En l’absence d’étude sur ce su-jet, l’impact clinique de ce risque n’est pas connu à ce jour.

Risques pour l’infirmièreLes risques pour l’IDE sont les suivants(3) :• allergique : l’écrasement libère systématiquement de finesparticules dans l’environnement direct de l’IDE. Elles peu-vent être allergisantes après inhalation ou se déposer sur lapeau ou sur d’autres parties du corps, notamment les yeux ;• toxique : si la personne broie et manipule directement lesmédicaments sans protection, tels que les anticancéreux oules immunosuppresseurs, les principes actifs peuvent créerdes réactions locales ou systémiques graves pouvant allerjusqu’à un risque tératogène. Ils exposeraient ainsi les fem-mes en âge de procréer à des risques de fausse couche oude malformation ;• survenue de troubles musculo-squelettiques : l’acte d’écra-sement répété, surtout sur des formes inadaptées, peut êtreresponsable de douleurs musculaires ou articulaires notam-ment au niveau du poignet ou de la main ;



• juridique : en cas de préjudice dû à un comprimé écraséou une gélule ouverte, l’IDE peut être mise en cause pournégligence. L’écrasement non signalé au médecin ou nonexpressément prescrit par ce dernier peut être reproché àl’infirmier qui le réalisait sans avis.

Risque environnementalMélanger des médicaments broyés dans une boisson ou desaliments qui ne seront pas ingérés et qui seront donc élimi-nés dans les déchets ménagers et donc sans passer par uncircuit réglementaire de déchets de soins, introduit un risquede pollution environnementale.

ACTEURS DU BROYAGE

Rôle de l’infirmièreL’IDE est la personne directement en contact avec le patientet souvent la plus encline à détecter des troubles de la dé-glutition. De nombreuses IDE « adaptent » ou cherchent àfaciliter la prise des médicaments lorsqu’elles voient des pa-tients en difficulté afin de les aider à prendre correctementleurs médicaments. À tort, elles prennent souvent seules ladécision d’écraser les prises d’une administration, de façonrécurrente ou occasionnelle, et ne le signalent pas systéma-tiquement au médecin, ce qui va à l’encontre de la règle des5B énoncée par la Haute autorité de santé (HAS) et étenduepar certains établissements de santé à la règle des 6B. Cetterègle consiste à s’assurer que le Bon patient reçoit le Bonmédicament, à la Bonne dose, sous la Bonne forme, par laBonne voie d’abord et au Bon moment(11).Les IDE doivent alerter le médecin lorsqu’elles constatent quedes patients ont des difficultés pour avaler leurs traitements.

Rôle du médecinCouper ou écraser un médicament n’est pas un acte anodinet relève d’une prescription médicale(11).Le médecin doit s’assurer et se renseigner sur les difficultésrencontrées par les soignants pour faire prendre les médi-caments aux patients. Il doit repérer et identifier clairementle type de trouble dysphagique. Après avoir examiné le pa-tient, il juge et prescrit la voie et le mode d’administrationles plus adaptés à l’état clinique du patient.Toutes les formes orales n’étant pas écrasables, le prescrip-teur doit respecter un certain nombre d’étapes avant deprescrire le broyage :• réévaluer la nécessité de poursuivre chaque ligne du trai-tement en cours(8, 9, 12) ;• rechercher, en lien avec le pharmacien, les alternativesthérapeutiques ou galéniques pour limiter la prescription dubroyage aux médicaments indispensables. Dans environ9 cas sur 10, une alternative à l’écrasement existe(3) ;

• vérifier, en lien avec le pharmacien ou à l’aide des diffé-rents supports disponibles (listes de l’Observatoire du médi-cament, des dispositifs médicaux et des innovations théra-peutiques - OMEDIT), que les médicaments prescritspeuvent être écrasés(8, 9, 12) ;• renseigner le motif d’écrasement ;• prescrire après le nom du médicament « à écraser » si lelogiciel le permet.

Rôle du pharmacienLe médecin et l’IDE ont toujours la possibilité de contacterle pharmacien de leur établissement ou l’officinal qui fournitles médicaments pour vérifier la faisabilité de l’écrasementou envisager des alternatives thérapeutiques avec une formegalénique plus adaptée.Dans le cadre de la sécurisation de la prise en charge dumédicament, une étape future dans le développement deslogiciels d’aide à la prescription sera d’intégrer ces don-nées sur l’écrasement des comprimés ou l’ouverture desgélules. En attendant ce paramétrage, les pharmaciens, encollaboration avec les médecins, font des recherches aucas par cas en utilisant les différentes listes OMEDIT ouen contactant les fabricants à la recherche de données surcette pratique.

MÉDICAMENTS ÉCRASABLESET MÉDICAMENTS NON ÉCRASABLES

La HAS a publié en 2010 le guide « outils de sécurisationet d’autoévaluation de l’administration des médicaments »dans lequel figurent des préconisations concernant les ré-flexes que les soignants devraient avoir chaque fois qu’ilsenvisagent de modifier une forme galénique(11). Cependant,aucune liste ou référentiel officiel de formes galéniques écra-sables n’existe*. Les Hôpitaux Universitaires de Genève(HUG) ont été parmi les premiers à traiter cette probléma-tique dès 2003, en publiant une liste au sein de leurs éta-blissements, liste remise à jour régulièrement. Cette liste estdisponible et accessible sur leur site internet (http://phar-macie.hugge.ch/infomedic/utilismedic/tab_couper_ecraser.pdf).Pour un laboratoire pharmaceutique, la forme galéniquec’est-à-dire la forme commercialisée, dans laquelle est pré-senté le médicament, garantit son intégrité et son efficacitéoptimale selon les études et les informations indiquées danssa monographie.Il n’existe pas ou peu de données sur l’écrasement descomprimés ou l’ouverture des gélules dans les Résumés descaractéristiques du produit (RCP) des spécialités commer-cialisées par l’industrie pharmaceutique. En France, plu-sieurs observatoires régionaux sur le médicament (OMEDIT)



ainsi que certains établissements de santé se sont saisis dece sujet et proposent en ligne des livrets listant de façon nonexhaustive un grand nombre de médicaments avec des logosfacilement identifiables sur la possibilité d’écraser ou nondes comprimés, d’ouvrir ou non et d’écraser ou non lecontenu des gélules. Certains OMEDIT proposent des alter-natives ou des pistes de recherche en cas d’interdiction for-melle à l’écrasement(8, 9, 12).Ce travail colossal n’est pas figé dans le temps. En effet, dèsqu’un médicament fait l’objet d’une reformulation ou d’unenouvelle présentation galénique ou dès qu’il tombe dans ledomaine public et qu’il est génériqué, l’information n’estplus valable. Afin d’obtenir l’Autorisation de mise sur le mar-ché (AMM), les fabricants de génériques doivent montrerune biodisponibilité équivalente à la molécule princeps, legénérique pouvant être formulé ou présenté différemmentde la spécialité d’origine. Les laboratoires génériqueursn’ont pas d’obligation de mentionner la faisabilité de l’écra-sement ou de l’ouverture dans leur monographie avantcommercialisation de leur molécule, et rares sont ceux quifournissent ces informations.Les formes galéniques qui ne doivent pas être écrasées ououvertes sont citées dans le tableau 1. Le nom de ces dif-férentes présentations doit déclencher une alerte chez leprescripteur et l’IDE dès que se pose la question de l’écra-sement du traitement(3, 10, 11).

CONDITIONS DE RÉALISATIONDE L’ÉCRASEMENT DES MÉDICAMENTS

Une fois l’évaluation des troubles et la prescription dubroyage réalisée, l’éventuel écrasement et administrationdes médicaments est un acte technique associé à un contrôlequalitatif et quantitatif(6). Cet acte technique est une compé-tence stricte et exclusive de l’IDE, sans délégation possibleaux aides-soignants ou aux aidants. L’aide à la prise de mé-dicaments peut quant à elle faire appel à la collaborationd’autres professionnels, sous la responsabilité de l’IDE. C’estl’étape ultime, après la préparation et la distribution nomi-native des doses par ce dernier. La distinction entre admi-nistration du médicament et aide à sa prise doit être biendéfinie et comprise par les différents intervenants autour dupatient(3).

Quand l’IDE procède à l’écrasement, la première questionqu’elle doit se poser est de savoir si l’écrasement est possi-ble, d’où la nécessité d’avoir associé le médecin et le phar-macien dans cette démarche afin de garantir sa faisabilitéavant l’étape d’administration. Par ailleurs, l’utilisation d’unmatériel adapté et sécurisé est recommandée. En effet, ildoit être facilement nettoyable et l’opérateur (IDE) ne doitpas avoir de contact direct avec le médicament pendant etaprès l’opération de broyage.

Tableau 1 : Règles générales sur les formes galéniques à ne pas écraser.Table 1: General rules regarding the galenic forms not to be crushed.

FORMES GALÉNIQUES À NE PAS OUVRIR

Comprimés LP Ces présentations permettent de libérer le principe actif de façon continue afin de maintenir une activité constantependant plusieurs heures ; l’écrasement d’une forme LP amènerait donc à un effet immédiat et plus intense donc à unsurdosage)

Les gélules LP Il faut différencier :- les gélules avec enveloppe LP qui ne doivent pas être ouvertes car c’est l’enveloppe qui assure la libération du principeactif sur plusieurs heures ;- les gélules contenant des micro-granules LP qui elles, peuvent être ouvertes à condition de ne pas écraser cesmicro-granules qui assurent la libération prolongée du principe actif

Les formes« gastro-résistantes »

Elles empêchent la destruction du principe actif par l’acidité gastrique et/ou protègent la muqueuse gastrique d’uneirritation par la molécule active

Les capsules molles Elles contiennent un principe actif sous forme liquide

FORMES GALÉNIQUES QU’IL N’Y A PAS LIEU D’ÉCRASER

Les comprimés- Orodispersibles- Lyoc- Effervescents

Ils sont déjà formulés pour être dissouts dans l’eau ou être placés directement sur la langue. Attention, pour certainspatients ayant un régime limité ou désodé, les apports de sel, notamment pour les formes effervescentes doivent êtrepris en compte

Les formes sublinguales À laisser fondre sous la langue, elles ne doivent donc pas être avalées ; il n’y a donc aucun besoin d’écrasement



L’écrasement ne doit pas être réalisé à l’avance et en cas denécessité, l’ouverture des gélules ou le broyage des compri-més doit être fait médicament par médicament. En effet, lemélange de plusieurs molécules entre elles, broyées, peut eninactiver certaines ou créer des réactions physico-chimiques.

Le mortier et le pilon (Figure 1) sont les broyeurs de pre-mière génération. Cette pratique « artisanale » n’assure pasun écrasement homogène et sécurisé. Il se réalise à l’air libre,obligeant l’IDE à se protéger avec un masque, des gants etune blouse à manches longues afin de réduire les risques decontact et d’inhalation des fines particules pulvérisées. Ilssont souvent mal nettoyés entre deux écrasements, quand ilsle sont. Enfin, la perte de principe actif, qui est mal appré-ciée, est souvent importante, ce qui peut être gênant, notam-ment pour les médicaments à marge thérapeutique étroite.

Figure 1 : Mortier et pilon (broyeur non sécurisé).

Figure 1: Mortar and pestle (non-secure pill crusher).

Les « écrase-comprimés » (Figure 2) sont les premiers sys-tèmes sécurisés (deuxième génération) : ils sont clos (typeflacons) et munis d’un couvercle à vis ainsi que d’un récep-tacle réutilisable. Toutefois, le risque de perte de principeactif reste présent. Par ailleurs, plusieurs médicaments ysont écrasés en même temps dans la majorité des cas, ex-posant aux risques liés au mélange de plusieurs principesactifs déjà évoqués. Ce système est rarement nettoyé entredeux administrations pour deux patients différents.

Figure 2 : Broyeurs sécurisés 2e génération.

Figure 2: Secure pill crushers - 2nd generation.

Enfin, la figure 3 montre plusieurs broyeurs sécurisés ditsde « dernière génération ». Chaque comprimé peut et doit

être broyé séparément dans un sachet unitaire évitant deperdre de la matière. Le broyage se fait par petits à-coupsafin de garantir une poudre la plus homogène possible, sansque l’opérateur (IDE) ne force. Cette étape requiert toujoursles mêmes contrôles faisant appel à la règle des 6B déjàcitée.

Figure 3 : Broyeurs sécurisés de dernière génération.

Figure 3: Secure pill crushers - latest generation.

Une fois broyés, les médicaments doivent être administrésdans un liquide neutre et non chaud (eau ou eau gélifiée).En effet, les interactions avec les autres types de liquide etla nourriture (jus de fruits, compotes, produits lactés) bienque peu connues, sont réelles.Certaines ARS ont décidé d’allouer une enveloppe aux EH-PAD de leur région pour aider les établissements à acheterce type de broyeurs sécurisés.

EN PRATIQUE : COMMENTCOMMUNIQUER ? QUELLESINFORMATIONS DIFFUSER ?

L’écrasement d’un médicament ou l’ouverture d’une gélulene doit pas être systématique. Avant d’en arriver à cetteultime étape, les IDE doivent se poser les bonnes questions,mesurer les risques potentiels pour le patient et pour elles-mêmes et alerter le médecin :• le patient présente des troubles de la déglutition (signaléspar les aidants ou l’équipe soignante) : s’agit-il de troublestransitoires ou durables ?• alerte du médecin ;• réévaluation et adaptation du traitement en cours ;• si le traitement doit être poursuivi et qu’il n’existe pasd’alternative sous une forme galénique plus adaptée,



vérification de la possibilité d’écraser le comprimé ou d’ou-vrir la gélule ;• pour aider les professionnels de santé dans cette démar-che, des programmes de formation ou de sensibilisation

peuvent être proposés(3). Des arbres décisionnels ou des fi-ches synthétiques peuvent être rédigés dans les établisse-ments, comme l’exemple proposé dans la figure 4.

Figure 4 : Exemple de fiche pratique à diffuser aux équipes infirmières et aux médecins.

Figure 4: Example of Factsheet to be handed out to nurses and doctors.



CONCLUSION

Écraser des médicaments pour aider un patient âgé à mieuxprendre son traitement relève d’une prescription médicale.L’IDE ne peut décider seule, même si c’est la première per-sonne à détecter ou à suspecter cette difficulté de prise mé-dicamenteuse.Une évaluation médicale doit être réalisée et le traitementmédicamenteux par voie orale chez le patient concerné doitêtre adapté pour une prise en charge optimale.Devant l’inexistence de liste nationale officielle*, le médecinfait des choix thérapeutiques et prescrit des formes appro-priées, en se référant aux listes régionales disponibles ou ens’adressant au pharmacien.Dès que l’écrasement est prescrit puis validé, l’équipe infir-mière se doit d’utiliser un matériel adapté et sécurisé pourse protéger à chaque utilisation et garantir au patient la qua-lité de la prise médicamenteuse.

L’augmentation du nombre de personnes âgées atteintes detroubles de la déglutition doit faire évoluer les industriels et leséditeurs de logiciels vers des solutions faciles et concrètes :• pour les industriels, l’enjeu est de développer des formesgaléniques adaptées et/ou d’informer clairement dans lesRCP (à l’aide de pictogrammes simples) la possibilité d’écra-ser un comprimé ou d’ouvrir une gélule. À l’heure actuelle,certains OMEDIT et établissements de santé pallient ce man-que d’information en publiant des listes non exhaustives demédicaments qui renseignent sur la faisabilité ou non del’écrasement ou de l’ouverture, ainsi qu’en proposant quel-quefois des alternatives ;• pour les éditeurs de logiciels de prescription, l’enjeu estd’intégrer directement ces informations dans la base médi-camenteuse afin que le prescripteur et l’IDE obtiennent l’in-formation sur un support unique et fiable. ■

Liens d’intérêt : les auteurs n’ont déclaré aucun lien d’intérêt concernant cetarticle.

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10. ARS Haute-Normandie, OMEDIT Haute-Normandie. (Page consultée le04/12/2014). Peut-on écraser tous les comprimés ou ouvrir toutes lesgélules ? [en ligne]. http://www.omedit-hautenormandie.fr/Files/plaquette_comprimes_ecrases.pdf

11. HAS Haute Autorité de Santé. (Page consultée le 04/12/2014). Outils desécurisation et d’auto-évaluation de l’administration des médicaments, [enligne]. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-11/guide_outil_securisation_autoevalusation_medicaments_complet_2011-11-17_10-49-21_885.pdf

12. OMEDIT Haute-Normandie. (Page consultée le 04/12/2014). Liste régio-nale des médicaments per os concernant l’écrasement des comprimés etl’ouverture des gélules, [en ligne]. http://www.omedit-hautenormandie.fr/sous_groupe_de_travail_liste_des_medicaments_dont_la_galenique_est_modifiable_582.htm

* Note des auteurs : Depuis la rédaction de cet article, la SFPC a publié une liste nationale sur les médicaments per os concernant l’écrasement des comprimés et l’ouverturedes gélules, accessible sur son site http://sfpc.eu/fr/



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