cpg for hepatocellular carcinoma

สมาคมโรคตบเเห�งประเทศไทย


มะเรงตบHepatocellular Carcinoma

แนวทางการดแลผปวยมะเรงตบในประเทศไทย ป พ.ศ. 2558

7 8 6 1 6 99 1 3 0 8 3 3

พมพครงท 1 สงหาคม2558 จ�านวน3,000เลม

ISBN978-616-913-083-3

ผจดพมพเผยแพร สมาคมโรคตบแหงประเทศไทย

เลขท32/23อาคารชโน-ไทยทาวเวอรชน14โซนซยนตเอ

ถนนสขมวท21(ซอยอโศก)แขวงคลองเตยเหนอเขตวฒนา

กรงเทพมหานคร10400

พมพท หางหนสวนจ�ากดภาพพมพ

45/12-14,33หม4ถนนบางกรวย-จงถนอม

ต�าบลบางขนนอ�าเภอบางกรวย

จงหวดนนทบร11130

โทรศพท02-879-9154-6โทรสาร02-879-9153

[email protected]

www.parbpim.com









ค�ำน�ำ

แนวทางการรกษามะเรงตบเปนความตองการเรงดวนของประเทศและแพทย

ผเกยวของทกทาน สมาคมโรคตบแหงประเทศไทยจงเปนผรเรมจดประชมเพอจดท�าให

ส�าเรจ กระบวนการกวาจะลลวงตองสนทงทรพยากรและแรงกายแรงใจของทกฝายท

รวมมอกนอยางเตมใจและดยง กลาวไดวาแนวทางฉบบนเกดขนไดดวยความพรอมใจ

และลงแรงแขงขนของหลายๆฝาย

ล�าดบแรกคออาจารยทกทานทกรณาตอบรบมารวมกนท�าแนวทาง มารวม

ประชม และตรวจแกเนอหาทสงไปทางอเมล ซงเปนงานนอกเหนอจากงานประจ�า

ทเตมเวลาอยแลว ไมวาจะเปนอาจารยทางอายรกรรม ศลยกรรม รงสวนจฉย รงส

รกษา และมะเรงวทยา อนงเนองจากเรามความจ�ากดดานการจดการ ท�าใหเราเชญ

อาจารยมารวมไดเทาทเชญตามรายชอทปรากฏเทานน

นอกจากอาจารยทมารวมในครงน ผมใครขอบพระคณเปนพเศษส�าหรบ

อาจารยธรวฒ คหะเปรมะ ทมาเปนหวเรยวหวแรงใหญของทางศลยกรรม อาจารย

ทรบเปนหวหนากลมยอย 4 กลม ทด�าเนนการประชมไดเนอหาตามทประสงคคอ

อาจารยชตมา ประมลสนทรพย อาจารยอนชต จฑะพทธ อาจารยทวศกด แทนวนด

และอาจารยธระ พรชวสทธ

จากนน เมอตกลงใหรวบรวมเนอหา รอยเรยงเปนรปเลม กตองขอบคณคณะ

บรรณาธการทชวยท�างานทหนกยง โดยมอาจารยพลชย จรสเจรญวทยา เปนหวหนา

รวมกบอาจารยหมอมหลวงทยา กตยากร และอาจารยเฉลมรฐ บญชรเทวกล ในการ

รวบรวมเนอหาเพอสงใหคณะกรรมการทกทานไดทบทวนแกไขตามก�าหนดเวลา จน

เรยบเรยงเปนฉบบทตพมพนในทสด

อกทานหนง คออาจารยธระ พรชวสทธ ไดท�าการทบทวนวรรณกรรมและ

เนอหาสดทายอกครง เพอน�าเสนอและใหมการรบรองในงานประชมวชาการกลางป

ของสมาคมแพทยระบบทางเดนอาหารแหงประเทศไทย ทโรงแรมดสต พทยา เมอ

วนท 4 กรกฎาคม พ.ศ. 2558

นอกจากนตองขอขอบคณคณไพฑรา เชาวฉลาด เลขานการสมาคมโรคตบแหง

ประเทศไทย และเจาหนาททกทาน ทมสวนชวยท�าใหการจดท�าแนวทางการรกษา

มะเรงตบครงนส�าเรจในทสด

ในนามของคณะกรรมการจดท�า ผมเชอวาแนวทางฉบบนจะยงประโยชนให

กบผปวยมะเรงตบ ประเทศชาต และแพทยทมสวนในการดแลรกษาโรคนทกทาน

ดงความตงใจของเราทกคน

ดวยความเคารพ

น.พ.ศตวรรษ ทองสวสด

คณะกรรมการจดท�าแนวทางการดแลผปวยมะเรงตบในประเทศไทยป พ.ศ. 2558

นายแพทยกรตหงษสกล สาขาวชารงสวทยา

โรงพยาบาลสงขลานครนทร

นายแพทยจมพลสงหหรญนสรณ สาขาวชาศลยศาสตร

โรงพยาบาลราชวถ

นายแพทยเฉลมรฐบญชรเทวกล สาขาวชาระบบทางเดนอาหารและตบ

โรงพยาบาลราชวถ

นายแพทยชนวตรสทธวนา สาขาวชาระบบทางเดนอาหารและตบ

โรงพยาบาลภมพล

แพทยหญงชตมาประมลสนทรพย สาขาวชาระบบทางเดนอาหารและตบ

โรงพยาบาลพญาไท1

นายแพทยชศกดสรวณชชย สาขาวชารงสรวมรกษา

โรงพยาบาลเชยงใหม

แพทยหญงณชชาปนเจรญ สาขาวชารงสวทยา

โรงพยาบาลจฬาลงกรณ

แพทยหญงณยชญาจ�ารญกล สาขาวชาระบบทางเดนอาหารและตบ


นายแพทยตอตระกลทองกน สาขาวชาศลยศาสตร


นายแพทยเตมชยไชยนวต สาขาวชาระบบทางเดนอาหารและตบ

คลนคแพทยสยาม

นายแพทยทวศกดแทนวนด สาขาวชาระบบทางเดนอาหารและตบ

โรงพยาบาลศรราช

นายแพทยทปวทยวถรงโรจน สาขาวชาระบบทางเดนอาหารและตบ


นายแพทยธรนนทสรรพจต สาขาวชาระบบทางเดนอาหารและตบ

โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา

นายแพทยธรวฒคหะเปรมะ สาขาวชามะเรงวทยา

สถาบนมะเรงแหงชาต

นายแพทยธระพรชวสทธ สาขาวชาระบบทางเดนอาหารและตบ


นายแพทยนพวฒกรตกรณสภค สาขาวชาระบบทางเดนอาหารและตบ

โรงพยาบาสมเดจณศรราชา

นายแพทยบณฑรนนทสต สาขาวชาศลยศาสตร


นายแพทยปยะวฒนโกมลมศร สาขาวชาระบบทางเดนอาหารและตบ


แพทยหญงพรพมพกอแพรพงศ สาขาวชารงสวนจฉย


แพทยหญงพมพศรศรพงศพนธ สาขาวชาทางระบบเดนอาหารและตบ


นายแพทยพลชยจรสเจรญวทยา สาขาวชาระบบทางเดนอาหารและตบ


นายแพทยยงยทธศรวฒนอกษร สาขาวชาศลยศาสตร


แพทยหญงรตนาบญศรจนทร สาขาวชาระบบทางเดนอาหารและตบ

โรงพยาบาลวชระพยาบาล

แพทยหญงลนดาบราวน สาขาวชารงสวนจฉย

โรงพยาบาลรามาธบด

นายแพทยวชรศกดโชตยะปตตะ สาขาวชาระบบทางเดนอาหารและตบ


แพทยหญงวฒนาสขไพศาลเจรญ สาขาวชาระบบทางเดนอาหารและตบ

โรงพยาบาลขอนแกน

นายแพทยวลลภเหลาไพบลย สาขาวชารงสรวมรกษา


นายแพทยววฒนาถนอมเกยรต สาขาวชารงสรวมรกษา


นายแพทยศตวรรษทองสวสด สาขาวชาระบบทางเดนอาหารและตบ

โรงพยาบาลมหาราชนครเชยงใหม

นายแพทยศกดชายเรองสน สาขาวชาศลยศาสตร


นายแพทยศรเชออนทร สาขาวชาศลยศาสตร


แพทยหญงศวะพรไชยนวต สาขาวชาระบบทางเดนอาหารและตบ


นายแพทยสมคดมงพฤฒ สาขาวชาศลยศาสตร


นายแพทยสมบตตรประเสรฐสข สาขาวชาระบบทางเดนอาหารและตบ


นายแพทยสทธพงษกจการณ สาขาวชารงสวนจฉย


นายแพทยสนทรชลประเสรฐสข สาขาวชาระบบทางเดนอาหารและตบ

โรงพยาบาลธรรมศาสตร

นายแพทยหมอมหลวงทยากตยากร สาขาวชาระบบทางเดนอาหารและตบ


นายแพทยอนชตจฑะพทธ สาขาวชาระบบทางเดนอาหารและตบ


นายแพทยอนชตรวมธารทอง สาขาวชารงสรวมรกษา


แพทยหญงอภญญาลรพนธ สาขาวชาระบบทางเดนอาหารและตบ


นายแพทยอาคมชยวระวฒนะ สาขาวชามะเรงวทยา

สถาบนมะเรงแหงชาต

นายแพทยอานนทโชตรสนรมต สาขาวชาศลยศาสตร


แพทยหญงอาภสณโสภณสฤษฏสข สาขาวชาระบบทางเดนอาหารและตบ


นายแพทยเอกภพสระชยนนท สาขาวชามะเรงวทยา


แพทยหญงเออมแขสขประเสรฐ สาขาวชามะเรงวทยา


แนวทางการดแลผปวยมะเรงตบในประเทศไทย 1


มะเรงตบปฐมภมชนด hepatocellular carcinoma (HCC) เปนโรคทมความ

ส�าคญและพบไดบอยทวโลก ขอมลขององคการอนามยโลก และ International

Agency for Research on Cancer แสดงใหเหนวาในเพศชาย มะเรงตบพบไดรอยละ

7.9 สงเปนอนดบ 5 ของผปวยมะเรงทกชนด มอบตการณ 1 ตอ 523,000 ราย

ตอป และในเพศหญงพบไดรอยละ 6.5 มากเปนอนดบ 7 ของผปวยมะเรงทกชนด

มอบตการณ 1 ตอ 226,000 รายตอป1 ซงมกพบในประเทศแถบเอเชยตะวนออก

โดยมอบตการณมากกวา 20 ตอ 100,000 รายตอป1 และผปวยมะเรงตบทวโลก

เสยชวตในอตราทสง โดยผปวยมะเรงตบทไมไดรบการรกษามอตรารอดชวตท 1 ป

และ 2 ป อยทรอยละ 17.5 และรอยละ 7.3 ตามล�าดบ2 ขอมลของประเทศไทยจาก

กระทรวงสาธารณสขปพ.ศ.2551พบวามะเรงตบเปนสาเหตของการเสยชวตและเจบ

ปวยเรอรงจนเปนสาเหตการตายกอนวยอนควร สงเปนอนดบ1 และเปนมะเรงทพบ

บอยอนดบ 1 ในผชายและอนดบ 5ในผหญง3 ขอมลระบบประกนสขภาพ ส�านกงาน

ประกนสขภาพในป พ.ศ. 2553 พบวาผปวยมะเรงตบทรกษาตวในโรงพยาบาลจ�านวน

34,125 ราย มอตราตายรอยละ 12

ปจจยเสยงตอการเกดมะเรงตบในผปวยทวโลก ไดแก การตดเชอไวรสตบ

อกเสบบหรอซเรอรง และตบแขงจากสาเหตตางๆ1, 4 การตดเชอไวรสตบอกเสบบ

เรอรงยงคงเปนสาเหตส�าคญตอการเกดมะเรงตบในประเทศไทย โดยพบคนไทยตรวจ

พบเปนเปนพาหะไวรสตบอกเสบบมากกวา 6 ลานคน5 นอกจากนการดมแอลกอฮอล

กเปนสาเหตส�าคญอกอยางหนง ซงพบวาคนไทยดมแอลกอฮอลสงมากเปนอนดบ 5

ของโลก6

แนวทางการวนจฉยและวธการรกษาผปวยมะเรงตบในทนจะกลาวถงเฉพาะ

มะเรงตบชนด HCC ซงในปจจบนมความกาวหนาไปอยางมาก อยางไรกตามอตราการ

เสยชวตของผปวยยงคงสง เนองจากผปวยสวนใหญมกมารบการตรวจเมอมะเรงอย

แนวทางการดแลผปวยมะเรงตบในประเทศไทย2

ในระยะทายของโรค ดงนนทางสมำคมโรคตบแหงประเทศไทยรวมกบผทรงคณวฒ

และแพทยผเชยวชาญในสาขาตางๆของประเทศไทย ไดแก อายรแพทยผเชยวชาญโรค

ระบบทางเดนอาหาร อายรแพทยผเชยวชาญมะเรงวทยา ศลยแพทย รงสแพทย และ

พยาธแพทย ไดประชมเพอรวมกนจดท�าแนวทาง การวนจฉยและรกษาผปวยมะเรงตบ

ของประเทศไทยโดยอยบนพนฐานของขอมลทางการแพทยเชงประจกษ และค�านงถง

การเขาถงทรพยากรทางการแพทยและขอจ�ากดตางๆของประเทศไทย ทงนมการระบ

แหลงอางองของขอมลเชงประจกษตามคณภาพของขอมลโดยใชระบบของ National

Cancer Institute รวมทงคณภาพและน�าหนกของค�าแนะน�าตามระบบของ GRADE

systems (ดงในตารางท 1ก-1ข)7 ซงแนวทางทจดท�าขนนเปนเพยงขอแนะน�าส�าหรบ

แพทยในการดแลรกษาผปวยโดยไมสามารถใชอางองทางกฎหมายได เนองจากการ

ปฏบตตองปรบตามสถานการณความพรอมและขอจ�ากดทมในแตละพนท เพอใหเกด

ประโยชนสงสดตอผปวยตอไป

ตำรำงท1ก. การใหน�าหนกตามคณภาพของหลกฐานเชงประจกษในระบบของ

GRADE systems (ประยกตจาก GRADE system)7

กำรใหน�ำหนกตำมคณภำพของหลกฐำนเชงประจกษ Grading of evidence

เนอหำ สญลกษณ

คณภาพสง ไมตองมการศกษาวจยเพมเตมในเรองน A

คณภาพปานกลาง จ�าเปนตองมการศกษาวจยเพมเตมในเรองนเพราะมโอกาสตอการปรบเปลยนการประเมน

B

คณภาพต�า จ�าเปนตองมการศกษาวจยเพมเตมในเรองนเพราะมโอกาสสงตอการปรบเปลยนการประเมน

C

คณภาพต�ามาก ผลวจยทไดยงมความไมแนนอนสง D


ตำรำงท1ข. การใหน�าหนกของค�าแนะน�าตามระบบของ GRADE systems (ประยกต

จาก GRADE system)7

กำรใหน�ำหนกของค�ำแนะน�ำ Grading of recommendation

เนอหำ สญลกษณ

strong recommendation หลกฐานเชงประจกษมคณภาพสง

คาดวาจะมประโยชนตอผปวยและ

มความคมคา

1A

strong recommendation หลกฐานเชงประจกษมคณภาพ

ปานกลาง

1B

strong recommendation หลกฐานเชงประจกษมคณภาพต�า 1C

weak recommendation หลกฐานเชงประจกษบงชวามความ

ไมแนนอนสงทงเรองประโยชนตอ

ผปวยและมความคมคา

2

1. กำรเฝำระวงมะเรงตบชนด HCC การตรวจคดกรองเพอเฝาระวงมะเรงตบมประโยชนเพอเพมโอกาสคนหาผปวย

มะเรงตบรายใหม โดยตรวจพบมะเรงตบระยะตน ซงท�าใหผปวยมโอกาสไดรบการ

รกษาทเหมาะสมมากขน8,9 ชวยลดอตราการเสยชวตของผปวยมะเรงตบปฐมภมชนด

นไดมากถงรอยละ 378 (หลกฐานระดบ C ค�าแนะน�า 1B)

ขอแนะน�ำ: ผทควรไดรบการคดกรอง มดงตอไปน

1. ผปวยทตบแขงไมวาจากสาเหตใด

2. ผปวยไวรสตบอกเสบ บ เพศชายทอายมากกวา 40 ป และเพศหญงทอาย

มากกวา 50 ป

3. ผตดเชอไวรสตบอกเสบ บ เรอรงทมญาตสายตรงเปนมะเรงตบ

4. ผปวยโรคไวรสตบอกเสบซเรอรงทมผลทางพยาธวทยาของเนอตบมพงผด

อยางนอยระดบ 3 โดยไมค�านงถงวาเคยไดรบการรกษามาแลวหรอไม


1.1 คนหำกลมเสยง

กลมผปวยทมความความเสยงตอการเกดมะเรงตบปฐมภมไดแก (หลกฐานระดบ

1B ค�าแนะน�า 1A)

ผปวยตบแขงจากทกสาเหตทมสมรรถภาพการท�างานของตบในเกณฑระดบ

Child-Pugh A และ B10

สาเหตของตบแขงทพบไดในประเทศไทยไดแก การตดเชอไวรสตบอกเสบบและ

ซเรอรง การดมแอลกอฮอล โรคภมตานทานตอตบตนเอง โรคตบคงไขมน ภาวะธาต

เหลกหรอสารทองแดงสะสมในตบ เปนตน

การตรวจคดกรองเฝาระวงผปวยตบแขงทมสมรรถภาพการท�างานของตบใน

เกณฑระดบ Child-Pugh C แนะน�าใหปฏบตเฉพาะผปวยทมขอบงชการปลกถาย

ตบ11(หลกฐานระดบ D ค�าแนะน�า 1B)

ผปวยโรคตบเรอรงทยงไมด�าเนนโรคเปนตบแขง แบงเปน 3 กลมคอ 1) ผตดเชอไวรสตบอกเสบบเรอรงเพศชายทอายมากกวา 40 ป และเพศหญง

ทอายมากกวา 50 ป12

2) ผตดเชอไวรสตบอกเสบบเรอรงทมญาตสายตรงเปนมะเรงตบ12, 13

3) ผปวยโรคไวรสตบอกเสบซเรอรงทมผลทางพยาธวทยาของเนอตบมพงผด

อยางนอยระดบ 3 โดยไมค�านงถงวาเคยไดการรกษามาแลวหรอไม14

หมำยเหต

- ภาวะตบแขงวนจฉยโดยใชเกณฑดงตอไปน อยางใดอยางหนง

พยาธวทยาของเนอตบจากการเจาะตบแสดงพงผดระดบ 4 ตามระบบ

METAVIR

ลกษณะทางคลนก รวมกบลกษณะทางรงสวนจฉยทไดจากการตรวจอลตรา-

ซาวด (ultrasound) เอกซเรยคอมพวเตอร (computed tomography) และการตรวจ

คลนแมเหลกไฟฟา (magnetic resonance imaging) สนบสนนการวนจฉย

ผลการตรวจอนๆ ทมขอมลวาบงชพงผดระดบ 4 เชน transient elastography

เปนตน


1.2 วธกำรและระยะเวลำกำรตรวจเฝำระวงมะเรงตบชนด HCC

วธการตรวจเฝาระวงมะเรงตบทแนะน�าคอ คดกรองดวยการตรวจอลตราซาวด

ของชองทองสวนบน เปนวธหลกและตรวจตดตามทก 6-12 เดอน หรอรวมกบการ

ตรวจวดระดบซรม Alfa-fetoprotein (AFP)15 (หลกฐานระดบ D ค�าแนะน�า 1B)

ขอแนะน�ำ: วธตรวจคดกรองมะเรงตบ ควรใชการตรวจ อลตราซาวดชองทอง

สวนบน หรอตรวจรวมกบการตรวจเลอดหาระดบซรม AFP ทก 6-12 เดอน

1.3 แนวทำงปฏบตในกรณกำรตรวจเฝำระวงมะเรงตบชนด HCC พบควำมผดปกต

1.3.1 กรณทผลตรวจดวยอลตรำซำวดชองทองสวนบน พบกอนทตบใน

ผปวยตบแขงและผตดเชอไวรสตบอกเสบบเรอรง

- กรณพบกอนในตบขนำดเลกกวำ 1 ซม. ในผปวยตบแขงควรตดตาม

ดวยอลตราซาวดของชองทองสวนบนทก 3-4 เดอน16-18 (หลกฐานระดบ D ค�าแนะน�า

1B) ดงสรปในแผนภมท 1

- กรณพบกอนในตบขนำดใหญกวำ 1 ซม. ในผปวยตบแขง แนะน�า

ใหตรวจเพมเตมดวยภาพรงสวทยาทมการฉดสารเพอดภาพการเปลยนแปลงของกอน

เนองอกอยางนอย 1 วธ ไดแก การตรวจเอกซเรยคอมพวเตอร หรอการตรวจคลน

แมเหลกไฟฟา ในกรณทไมสามารถวนจฉยไดดวยการตรวจภาพรงสวทยาวธแรก ให

ตรวจดวยภาพรงสวทยาอกวธทมการฉดสาร หากยงไมสามารถวนจฉยกอนเนองอก

ได อาจตดตามดวยเอกซเรยคอมพวเตอร หรอการตรวจคลนแมเหลกไฟฟาทก 3-6

เดอน หรอพจารณาเจาะชนเนอตบเพอตรวจทางพยาธวทยา16,18-20 (หลกฐานระดบ

D ค�าแนะน�า 1B) โดยตองค�านงถงความเสยงทเซลลมะเรงจะเกดขนตามแนวเขมท

เจาะตรวจถากอนดงกลาวเปนมะเรงตบ ดงนนถาหากกอนเนองอกทพบอยในต�าแหนง

ทเหมาะสม รวมถงสภาพของผปวยและความพรอมของศลยแพทยหรอรงสแพทย

ควรพจารณาผาตดเอากอนเนองอกออกเพอการรกษาและไดชนเนอมาตรวจทาง

พยาธวทยายนยนการวนจฉยโรค หรอใหการรกษาดวย radiofrequency ablation


ทงนเพราะมขอมลสนบสนนวาแนวทางดงกลาวสามารถลดโอกาสมะเรงตบจะเกดขน

ใหมได21

ขอแนะน�ำ: เมอตรวจพบความผดปรกตในทางอลตราซาวด การตรวจตอตอง

พจารณาตามขนาด โดยแบงเปนขนาดทใหญกวาหรอเลกกวา 1 ซม. (ตามแผนภม

ท 1)

1.3.2 กรณทตรวจพบระดบซรม AFP สงผดปกต

กรณทตรวจพบระดบซรม AFP มากกวา 20 นาโนกรม/มล22 โดยทผล

การตรวจอลตราซาวดของชองทองสวนบน ไมพบกอนเนองอกในตบ แนะน�าใหตรวจ

หาสาเหตอน23 ทอาจท�าใหระดบซรม AFP เพมขน ไดแก ภาวะตบอกเสบก�าเรบ24, 25

และหากไมพบสาเหตดงกลาว แนะน�าใหสงตรวจ AFP ซ�าในระยะเวลา 3-4 เดอน

(ความเหนของผเชยวชาญ)

กรณทตรวจพบระดบซรม AFP ครงแรกมากกวา 20 นาโนกรม/มล

และผลการตรวจอลตราซาวดของชองทองสวนบน ไมพบกอนเนองอกในตบ รวมทงได

ตรวจตดตามระดบ AFP ท 3-4 เดอนถดมา มขอแนะน�าแนวทางปฏบตดงน (ความ

เหนของผเชยวชาญ)

ถาระดบซรม AFP ลดลง แนะน�าใหเขาสกระบวนการตรวจเฝาระวงตามปกต

ถาระดบซรม AFP ไมลดลงจากเดม ควรสงผปวยไปตรวจทาง

รงสวนจฉยเพมเตม22 ไดแก การตรวจเอกซเรยคอมพวเตอร หรอการตรวจ

คลนแมเหลกไฟฟา เปนตน

ขอแนะน�ำ: การวนจฉยมะเรงตบไมสามารถใชการตรวจระดบซรม AFP เพยง

อยางเดยว


< 1 > 1

3-4 -

3-4

HCC radiological

hallmark* arterial enhancement venous or

delayed washout

HCC radiological hallmark*

dynamic CT MRI

Bruix J, et al. Hepatology ; - Llovet JM, et al. J Hepatol ; - .

CT or MRI 3-6 18-24

แผนภมท 1 แสดงค�าแนะน�ากรณทผลการตรวจอลตราซาวดของชองทองสวนบน

พบกอนทตบ*HCC radiological hallmark คอกอนทม enhancement ใน arterial phase รวมกบ washout ใน venous หรอ delayed phase

2. กำรวนจฉยมะเรงตบชนด HCC 2.1 การวนจฉยโรคมะเรงตบปฐมภมสามารถใชการตรวจภาพรงสวทยาซง

ปลอดภยหรออาจใชผลพยาธวทยาของชนเนอตบ (หลกฐานระดบ D ค�าแนะน�า 1A)

2.2 การวนจฉยโรคมะเรงตบปฐมภมสวนใหญใชการตรวจภาพรงสวทยา ดวย

วธทมการฉดสารเพอดภาพการเปลยนแปลงของกอนเนองอกภายในตบอยางนอย

1 วธ ไดแก การตรวจเอกซเรยคอมพวเตอร การตรวจคลนแมเหลกไฟฟา หรอการ

ตรวจอลตราซาวด ทมการฉดสารเขาหลอดเลอด โดยมลกษณะเฉพาะทางภาพรงส

ของมะเรงตบปฐมภมชนด HCC26 ดงน คอพบกอนในตบขนาดใหญกวา 1 ซม.ทม

arterial enhancement รวมกบ washout ใน venous หรอ delayed phase16 ใน

ผปวยทเปนตบแขง (หลกฐานระดบ D ค�าแนะน�า 2B)

การตรวจคลนแมเหลกไฟฟา (dynamic CT or MRI)


2.3 การวนจฉยมะเรงตบปฐมภมชนด HCC ดวยผลพยาธวทยาของชนเนอตบ

มความจ�าเปนเฉพาะกรณทพบกอนเนองอกในตบทการตรวจภาพรงสวนจฉยใหผลไม

แนชดแมวาจะมการฉดสารเพอดการเปลยนแปลงของกอนเนองอก28 นอกจากนยงใช

การตรวจทางอมมโนพยาธวทยา (Immunohistochemistry) ชนเนอตบเพอชวยวนจฉย

โรคได โดยแนะน�าใหเลอกใชการยอมพเศษบงชเซลลมะเรงตบ หากพบวาใหผลบวก

อยางนอย 2 ชนดการตรวจ กชวยสนบสนนการวนจฉยโรค28 (หลกฐานระดบ D

ค�าแนะน�า 1B)

2.4 ในกรณผปวยทไมมตบแขงสามารถวนจฉยมะเรงปฐมชนด HCC ไดเมอ

มลกษณะเฉพาะ ภาพรงสของมะเรงตบปฐมภมชนด HCC26 ดงน คอพบกอนในตบ

ทม arterial enhancement รวมกบ washout ในvenous หรอ delayed phase16

รวมกบระดบ AFP ในเลอดสงกวา 200 นาโนกรม/มล

หมำยเหต

เนองจาก AFP อาจตรวจพบมระดบสงผดปกตไดจากหลายปจจย และระดบ

AFP กมการเปลยนแปลงตามการอกเสบของตบดงทพบในภาวะตบอกเสบก�าเรบจาก

การตดเชอไวรสตบอกเสบบหรอซเรอรง25 รวมทงการตรวจวด AFP มความแมนย�า

ต�าในการวนจฉยโรคมะเรงตบ กลาวคอ AFP ทระดบมากกวา 20 นาโนกรม/มล

มคาความไวและความจ�าเพาะในการวนจฉยมะเรงตบต�า และหากใช AFP ทระดบ

มากกวา 200 นาโนกรม/มล ในการคดกรอง พบวามคาความไวเพยงรอยละ 22

เทานน แมวามความจ�าเพาะสงขน จงไมแนะน�าใหใชการตรวจวดระดบ AFP เปน

เครองมอในการวนจฉยโรคมะเรงตบปฐมภมชนด HCC22

3. กำรแบงระยะโรคของผปวยมะเรงตบชนด HCC การแบงระยะโรคมะเรงตบเพอวางแผนการรกษาและพยากรณการรอดชวตของ

ผปวย จ�าเปนตองค�านงถง 3 ปจจย คอ การกระจายของกอนมะเรงตบ สมรรถภาพ

การท�างานของตบ และสภาพรางกายของผปวย เพราะทงหมดมผลตอการรกษาและ

ระยะเวลาของการมชวต ในตางประเทศมการใชหลายระบบในการแบงระยะโรคมะเรง

ตบ โดยระบบของ Barcelona Clinic Liver Cancer หรอ BCLC เปนระบบทมการ


ยอมรบและใชกนมากทวโลกทงนเพราะครอบคลมผปวยโรคตบทมความรนแรงของ

โรคตบในลกษณะตางๆ29 (หลกฐานระดบ A ค�าแนะน�า 1B)

แนวทางการรกษามะเรงตบชนด HCC ในประเทศไทย การแบงระยะโรคปรบ

ตาม BCLC ดงสรปในตารางท 2 โดยนบปจจยทมผลรายทสดเปนตวก�าหนดระยะ

โรคของผปวย

ตำรำงท 2 การแบงระยะโรคมะเรงตบชนด HCC

ระยะโรค ขนำดและจ�ำนวนกอนมะเรงในตบ

กำรลกลำมเขำสเสนเลอด

กำรกระจำยนอกตบ

สมรรถภำพกำรท�ำงำนของตบ

สภำพชวยเหลอตวเอง

Early หาก 1 กอนตองขนาดนอยกวาหรอเทากบ 5 ซม. หรอ 3 กอนและกอนทใหญสดมขนาดนอยกวาเทากบ 3 ซม.

ไมม ไมม ดChild-Pugh A หรอ B ตนๆ

ด หรอพกระหวางวนนอยกวารอยละ 50

Intermediate หากม 1 กอน ขนาดใหญกวา 5 ซม.หรอมมากกวา 3 กอนหรอ ขนาดกอนทใหญทสด มากกวา 3 ซม.

ไมมลกลามเขาหลอดเลอดด�าขนาดใหญเชน main portal vein

ไมม ดChild-Pugh A หรอ B ตนๆ


Advanced ไมจ�ากดจ�านวนกอนหรอขนาด

ลกลามเขาหลอดเลอดด�าขนาดใหญ

มกระจายไปนอกตบ

Child-Pugh A หรอ B


Terminal ไมจ�ากดจ�านวนกอนหรอขนาด

ลกลามเขาหลอดเลอดด�าขนาดใหญ

มกระจายไปนอกตบ

Child-Pugh C และไมสามารถรบการเปลยนตบ

ไมสามารถชวยเหลอตวเองได หรอตองพกระหวางวนมากกวารอยละ 50


นอกจากนน การประเมนระดบการลกลามของเนอมะเรงเขาสเสนเลอดด�า

portal vein มดงน

- Type I คอ มการลกลามเขาส subsegmental branch ของ portal vein

- Type II คอ มการลกลามเขาส segmental branch ของ portal vein

- Type III คอ มการลกลามเขาส major branch ของ portal vein หรอ main

portal vein

- Type IV คอ มการลกลามเขาส superior mesenteric vein หรอ inferior

vena cava

หลกกำรในกำรวำงแผนรกษำผปวยมะเรงตบชนด HCC แสดงในแผนภมท 2

การรกษาผปวยมะเรงตบทดควรใหสหสาขาวชารวมดแลโดยม อายรแพทย

ผเชยวชาญโรคระบบทางเดนอาหาร อายรแพทยผเชยวชาญมะเรงวทยา ศลยแพทย

และรงสแพทย รวมดแลตามความเหมาะสม

ในการรกษาผปวย ควรพจารณาใหการรกษาโรคตบเรอรง โดยเฉพาะผปวย

ระยะ early และ intermediate เพราะอาจจะชวยสมรรถภาพของตบและลดความ

เสยงการกลบมาของมะเรง

ผปวยควรไดรบพจารณาใหการรกษาทนาจะท�าใหผปวยมโอกาสหายขาดจาก

มะเรงตบในขนแรก โดยวธดงกลาวม การเปลยนตบ การผาตดตบ และการท�าลาย

กอนมะเรงตบเฉพาะท ในกรณทกอนมะเรงขนาดเลกและผปวยมความเสยงตอการ

ผาตด หากผปวยมปจจยทท�าใหการรกษาดงกลาวไมได จงควรพจารณาการรกษาท

เปน การรกษาเพอควบคมโรคในขนตอไป เชน Transarterial chemoembolization

(TACE) หรอเคมบ�าบด รวมทงการรกษารวมหลายวธอาจมประโยชนตอผปวย แต

ยงมขอมลไมมากนก


แผนภมท 2 แนวทางรกษาผปวยมะเรงตบ

4. กำรรกษำผปวยมะเรงตบ early stage of HCC

4.1 นยำม

มะเรงตบ HCC ระยะแรก คอ มะเรงตบทพบเนองอกกอนเดยวขนาดเลกกวา

หรอเทากบ 5 ซม. หรอพบเนองอกตบจ�านวนไมเกน 3 กอน โดยเนองอกแตละกอน

มขนาดเลกกวาหรอเทากบ 3 ซม. และเนองอกยงไมมการลกลามเขาสหลอดเลอด

ขนาดใหญ หรอแพรกระจายออกนอกตบ ในผปวยทมสมรรถภาพการท�างานของตบ

อยในเกณฑระดบ Child-Pugh A และ B และผปวยอยในสภาพชวยเหลอตวเองได

โดยอาจตองมการพกระหวางวนแตนอยกวารอยละ 50

4.2 แนวทำงกำรรกษำ

4.2.1 กำรรกษำจ�ำเพำะโรคทท�ำใหเกดโรคตบเรอรง ผปวยมะเรงตบ HCC

มกพบภาวะตบแขงรวมดวย จงควรคนหาสาเหตและใหการรกษาจ�าเพาะโรคทท�าให

เกดโรคตบเรอรง รวมทงประเมนและรกษาภาวะแทรกซอนตางๆทเกดจากตบแขง

อยางตอเนอง

พจารณาทา local ablation therapy

HCC Child-Pugh class A Child-Pugh class B Child-Pugh class C

พจารณาทา transplant

พจารณาผาตด hepatic resection

พจารณารกษาโรคตบเร�อรง

ผาตด

ผาไมได

Local ablation ไมได

พจารณาใช TACE

ทา local ablative therapy

ทา TACE

ตดตามเพอตรวจการกลบมาของ

HCC


4.2.2 กำรรกษำทมโอกำสหำยขำด การรกษามะเรงตบ HCC ระยะแรก

ควรรกษาดวยวธทมหลกฐานทางการแพทยวาไดผลการรกษาทด และสามารถท�าให

ผปวยมโอกาสหายขาด (curative treatment) ไดแก การผาตดเอากอนมะเรงตบออก

(liver resection) การท�าลายกอนมะเรงตบเฉพาะท (local ablation) และการผาตด

เปลยนตบ (liver transplantation) เปนตน ซงพบวาผปวยรอยละ 80 สามารถมชวต

อยนานอยางนอย 5 ป อยางไรกตามเมอตรวจตดตามในระยะเวลา 2-5 ป จะพบ

มะเรงตบเกดขนใหมในอตรารอยละ 50-70 โดยแนวทางการดแลรกษาผปวยแตละ

ราย แนะน�าใหเปนไปตามแผนภมท 3 โดยการประเมนรวมกนระหวางอายรแพทย

ศลยแพทย และรงสแพทย30-32

4.2.3 ภำยหลงใหกำรรกษำมะเรงตบ HCC แลว ตองมการตดตามผปวย

อยางตอเนอง เพอประเมนสมรรถภาพการท�างานของตบ และผลการรกษามะเรง

ตบ รวมทงเฝาระวงการเกดมะเรงตบขนใหมดวยการตรวจเลอดทางหองปฏบตการ

การตรวจภาพรงสวนจฉยของชองทองสวนบนทก 3-6 เดอน

4.2.4 กำรผำตดเอำกอนมะเรงตบออก ควรพจารณาเปนการรกษาอนดบแรก

ในผปวยมะเรงตบระยะแรก ทไมมกระจายออกนอกตบ ซงมลกษณะทางกายวภาคของ

ตบสามารถผาตดได ไมมลกษณะทางคลนกทส�าคญบงชภาวะ portal hypertension

และมสมรรถภาพการท�างานของตบอยในเกณฑด รวมทงผปวยแขงแรงพอทจะเขารบ

การผาตด (หลกฐานระดบ A ค�าแนะน�า 1A)30-36

4.2.5 กำรผำตดเปลยนตบ เปนการรกษาทเหมาะสมส�าหรบผปวยทมมะเรง

ตบจ�านวน 1 กอน ทขนาดเลกกวา 5 ซม. หรอจ�านวนไมเกน 3 กอน และแตละ

กอนขนาดเลกกวา 3 ซม. ตาม Milan criteria ในผปวยตบแขงทสมรรถภาพ

การท�างานของตบในเกณฑระดบ Child-Pugh B หรอ C (หลกฐานระดบ A

ค�าแนะน�า 1A)30-32,27-41 แตอาจใชการรกษาวธนในผปวยตบแขงทสมรรถภาพการ

ท�างานของตบในเกณฑระดบ Child-Pugh A ทไมสามารถรกษามะเรงตบดวย

วธอนได

4.2.6 อำจพจำรณำ bridging therapy กอนมะเรงตบดวย local ablation

และ/หรอ chemoembolization ในกรณทยงไมสามารถท�าการผาตดหรอระหวาง

รอการเปลยนตบ เพอลดโอกาสการลกลามของโรค (หลกฐานระดบ C ค�าแนะน�า

1B)30-32, 42-44


4.2.7 กำรท�ำลำยกอนมะเรงตบเฉพำะท สามารถท�าไดหลายวธ ซง

มประสทธภาพ และขอจ�ากดแตกตางกนดงน

- Radiofrequency ablation (RFA) เปนการรกษาทเหมาะสมกบกอน

มะเรงตบ ทมขนาดเลกกวาหรอเทากบ 3 ซม. และสมรรถภาพการท�างานตบยงด แตผปวย

หรอรอยโรคในตบไมเหมาะสมตอสามารถผาตด (หลกฐานระดบ B ค�าแนะน�า

1B)30-32, 45-51 ในกรณทกอนมะเรงตบมขนาดใหญกวา 3 ซม. พจารณาท�าการรกษา

อยางอนรวมดวย เชน TACE รวมกบ RFA

- Percutaneous ethanol injection (PEI) มประสทธภาพดอยกวา

RFA จงมกพจารณาเลอกใชเปนการรกษาเสรมในบางกรณ (หลกฐานระดบ B

ค�าแนะน�า 1C)30-32, 45-49, 52, 53

- Microwave coagulation therapy,54, 55 laser ablation56 หรอ

cryoablation therapy57 มรายงานทางการแพทยวาไดผล แตยงมขอมลนอยเมอ

เปรยบเทยบกบการรกษาดวย RFA (หลกฐานระดบ C ค�าแนะน�า 2)

- Intraoperative RFA เพอลดการตดเนอตบในสวนทกอนมะเรงตบ

มขนาดเลก (หลกฐานระดบ C ค�าแนะน�า 1C)

- TACE รกษากอนมะเรงตบในระยะแรก ทไมสามารถรกษาดวยวธอน

ได (หลกฐานระดบ D ค�าแนะน�า 2)

5. กำรรกษำผปวยมะเรงตบ intermediate stage of HCC

5.1 นยำม

มะเรงตบ HCC ระยะ intermediate คอ มะเรงตบทพบเนองอกกอนเดยวขนาด

ใหญกวา 5 ซม. หรอพบเนองอกตบจ�านวนมากกวา 3 กอน โดยเนองอกกอนใด

กอนหนงขนาดใหญกวา 3 ซม. และเนองอกยงไมมการลกลามเขาสหลอดเลอด main

portal vein หรอแพรกระจายออกนอกตบ ในผปวยทมสมรรถภาพการท�างานของ

ตบอยในเกณฑระดบ Child-Pugh A และ B และผปวยอยในสภาพชวยเหลอตวเอง

ได โดยอาจตองมการพกระหวางวนแตนอยกวารอยละ 50



5.2.1 กำรรกษำดวย TACE โดยการฉดยาเคมบ�าบดรวมกบสาร lipiodol

ผาน hepatic artery แขนงทเลยงกอนมะเรง และใช gelfoam หรอ absorbable

gelatin sponge เปนแบบไมละลายน�า หรอ polyvinyl alcohol เปนวสดอดหลอด

เลอดแบบชวคราว เรยกวธนวา conventional TACE ซงเปนวธทมประสทธภาพใน

การรกษาผปวยมะเรงตบระยะ intermediate อยางไรกตามไมแนะน�าการรกษาวธน

ในผปวยมะเรงตบทมลกษณะบงชวาจะเกดภาวะแทรกซอนโดยเฉพาะภาวะตบวายภาย

หลงการท�าหตถการ ดงตอไปน58-61

Absolute Contraindication ของการท�า conventional TACE

1. ผปวยมสมรรถภาพการท�างานของตบประเมนดวย Child-Pugh score

คะแนนมากกวาหรอเทากบ 9

2. มะเรงตบมการลกลามเขาส superior mesenteric vein หรอ inferior

vena cava

3. มะเรงตบทลกลามเขาสและอดตน main portal vein

Relative Contraindication ของการท�า conventional TACE ไดแก

1. ระดบซรมบลรบนมากกวา 3 มก./ดล.

2. ตรวจพบ hepatosystemic shunt

3. มปรมาตรเนองอกรวมเกนรอยละ 50 ของปรมาตรเนอตบทงหมด

4. มทอทางเดนน�าดอดตน

5. ภาวะเลอดออกในทางเดนอาหารเฉยบพลน

6. ภาวะทองมานทไมสามารถควบคมไดดวยยาขบปสสาวะ

7. ภาวะเลอดแขงตวผดปกตทไมสามารถแกไขได

8. ภาวะไตวาย โดยตรวจพบซรม creatinine มากกวา 2 มก./ดล.

9. โรคหวใจทท�าใหเกดอาการทางคลนก

ผปวยมะเรงตบทรกษาดวย conventional TACE อยางนอย 2 ครง ควรได

รบการตรวจภาพรงสวนจฉยเพอตดตามการเปลยนแปลงของกอนเนองอกตามระบบ

Modified RECIST criteria62 วามผลตอบสนองตอการรกษาอยางไร โดยแบงเปนรป

แบบ complete response, partial response, stable disease หรอ progressive


disease นอกจากนภายหลงการรกษาดวย TACE ผปวยควรไดรบการประเมนวา

เกดภาวะแทรกซอนอยางไร ไดแก ภาวะหวใจเตนชากวา 50 ครง/นาท และสมรรถ

ภาพการท�างานของตบแยลงโดยม Child-Pugh score เพมขน 2 คะแนน ภายหลง

การท�า TACE ในระยะเวลา 4 สปดาห เปนตน

TACE failure หมายถง หลงจากท�า TACE ไป 2 ครง โดยแตละครงหางกน

ไมเกน 8-10 สปดาห

1. มการด�าเนนโรคของมะเรงตบเพมมากขนในตบ หรอ มการเพมขนของระดบ

AFP ในเลอดอยางตอเนอง

2. การด�าเนนโรคมะเรงม stage ทมากขนรวมกบม major vascular

invasion หรอมการกระจายของมะเรงตบไปนอกตบ

พจารณาใหการรกษาเสรมดวยยา sorafenib ในผปวยทม TACE failure

ผปวยบางรายอาจเลอกใชสารเคมผสมรวมกบ drug eluting bead (DEB)

ฉดเขาหลอดเลอดทเรยกวา DEB-TACE เพอลดภาวะแทรกซอนของ conventional

TACE และยงอาจชวยเพมประสทธภาพของการรกษา63 โดยมขอบงช ดงตอไปน

1. กรณทท�า conventional TACE ไปอยางนอย 2 ครง แลวยงตรวจพบ

lipiodol จบตวภายในกอนเนองอกนอยกวารอยละ 50

2. มภาวะแทรกซอนภายหลงท�า conventional TACE ทรนแรง

3. มหวใจเตนชากวา 50 ครงตอนาท โดยไมไดเปนผลจากยาอนทใชอย

4. มสมรรถภาพการท�างานของตบทแยลง โดยม Child-Pugh score เพมขน

2 คะแนน ภายหลงการท�าTACE ในระยะเวลา 4 สปดาห

5.2.2 กำรผำตดตบเพอเอำกอนเนองอกออก ควรพจารณาในผปวยมะเรงตบ

ระยะ intermediate ทมสมรรถภาพการท�างานของตบด โดยม Child-Pugh score

นอยกวาหรอเทากบ 7 ซรมบลรบนนอยกวา 2 มก./ดล. และไมมลกษณะทางคลนก

บงช portal hypertension รวมทงมะเรงตบตองไมมการลกลามเขาส main portal

vein ทส�าคญคอ การประเมนผปวยวาถาไดรบการผาตดตบ จะมเนอตบสวนทเหลอ

เพยงพอตอการท�างานปกต


5.2.3 กำรผำตดเปลยนตบ ควรพจารณาในผปวยมะเรงตบ ระยะ intermediate

ทกอนเนองอกมลกษณะเกนกวา Milan criteria ไมมาก แตยงไมมการลกลามเขาไป

ในหลอดเลอดด�าขนาดใหญหรอกระจายออกนอกตบ รวมทงผปวยมสภาพตางๆ

ไมเหมาะสมตอการผาตดตบเพอเอากอนเนองอกออก

6. กำรรกษำผปวยมะเรงตบ advanced stage of HCC

6.1 นยำม

มะเรงตบ HCC ระยะ advanced หมายถง มะเรงตบทมการลกลามของเนอ

งอกเขาสหลอดเลอดขนาดใหญ ไดแก main portal vein, superior mesenteric

vein หรอ inferior vena cava เปนตน หรอมะเรงตบลกลามไปยงอวยวะอน หรอ

มะเรงตบท�าใหเกดอาการทางคลนก ซงพบในผปวยทมสมรรถภาพการท�างานของตบ

ด อยในเกณฑระดบ Child Pugh A หรอ B และผปวยอยในสภาพชวยเหลอตวเอง

ได โดยอาจตองมการพกระหวางวนแตนอยกวารอยละ 50


มเปาหมายของการรกษาเพอท�าใหผปวยมะเรงตบมชวตอยเปนเวลานานขน ซง

สามารถท�าไดหลายวธโดยขนอยกบรปแบบการลกลามของกอนเนองอก ทรพยากร

และบคลากรทพรอม และการพจารณาผลกระทบของการรกษาตอคณภาพชวตของ

ผปวย ตามแผนภมท 3


advanced

C

A B

1

palliative

2

main portal vein

major branch

IVC

TARE

Targeted therapy

TACE targeted therapy

palliative

Child-Pugh

กระจายไปนอยหรอเพยง 1 ต�าแหนง

สมรรถภาพของตบระดบ Child-Pugh

มการกระจายไปนอกตบ

มการลกลามเขาเสนเลอด

แผนภมท 3 แนวทางรกษาผปวยมะเรงตบ advanced stage of HCC

6.2.1 มะเรงตบลกลำมเขำ major branch/main portal vein หรอ inferior

vena cava

6.2.1.1 กำรรกษำดวยยำตำนมะเรงกลม targeted agent

Sorafenib เปนยาทออกฤทธยบยง B-raf และ vascular endothelial growth

factor pathways สงผลยบยงการเจรญเตบโตและการสรางหลอดเลอดเขาไปเลยง

มะเรงตบ ซงเปนยาชนดแรกทไดรบการรบรองจากองคการอาหารและยาของประเทศ

สหรฐอเมรกา ใชรกษาผปวยมะเรงตบ HCC ระยะ advanced ทมสมรรถภาพการ

ท�างานของตบด Child-Pugh A โดยพบวาผปวยทรบประทาน sorafenib มชวตอย

นานเฉลย 6.5-10.7 เดอน ดกวาผปวยทรบประทานยาหลอกทมชวตอยนานเฉลย

6.5-7.9 เดอน74,75 อยางไรกตามการรบประทานยาชนดน พบผลขางเคยงทสมพนธ

กบยาเกดขนรอยละ 51-89 และทรนแรงอาจถงแกชวตไดรอยละ 8.7 โดยพบผล


ขางเคยง74,75 ไดแก hand-foot skin reaction รอยละ 45 ทองเสยรอยละ 25.5

ผมรวงรอยละ 24.8 ออนเพลยรอยละ 20 มผนหรอผวหนงลอกรอยละ 20 ความ

ดนโลหตสงรอยละ 18 และเบออาหารรอยละ 12.8 โดยพบผลขางเคยงจนท�าใหตอง

หยดยารอยละ 3-32 และผปวยจ�านวน 1 ใน 3 ทไดรบการรกษาดวย sorafenib

ตรวจทางภาพรงสพบเนองอกโตขน เนองจากเซลลมะเรงดอยา sorafenib76 (หลกฐาน

ระดบA ค�าแนะน�า 1A)

อำจพจำรณำกำรรกษำแบบผสมผสำน (multi-modality therapy) ในผปวย

มะเรงตบ advanced stage (หลกฐำนระดบ D ค�ำแนะน�ำ 1C หรอ 2)

6.2.1.2 กำรผำตดตบเอำกอนเนองอกออก

อาจพจารณาผาตดตบเอากอนมะเรงตบ HCC ทมการลกลามเขา major branch

ของ portal vein ซงจะชวยใหผปวยมชวตอยรอดไดนานขน แมผลการรกษาจะไมด

เทากบการผาตดตบในผปวยทยงไมมมะเรงตบลกลามเขา portal vein โดยผลการ

รกษาจะยงดขนหากใชการผาตดตบรวมกบวธอนไดแก รกษาดวย TACE กอนการ

ผาตดตบ หรอ การผาตดตบแลวตามดวย TACE หรอเคมบ�าบดและหรอรงสรกษา

แลวตามดวยการผาตดตบ64-65

6.2.1.3 กำรรกษำดวย TACE

ผปวยมะเรงตบ HCC ระยะ advanced ทเนองอกลกลามเขา major branch ของ

portal vein การรกษาดวย TACE สามารถท�าใหผปวยมชวตอยนานโดยเฉลย 8.7

เดอน ดกวาผปวยทรกษาแบบประคบประคองซงมชวตอยนานเฉลยเพยง 1.4 เดอน

โดยผปวยทตอบสนองดตอการรกษาดวย TACE พบมชวตอยนานเฉลย 7.1-10.5

เดอน ดกวาผปวยทไมตอบสนองตอการรกษาซงมชวตอยนานเฉลยเพยง 4.1-5.5

เดอน66-68 ภาวะแทรกซอนทรนแรงจากการรกษาดวย TACE ไดแก ภาวะตบวายฉบ

พลนนอยกวารอยละ 2 ภาวะเลอดออกในทางเดนอาหารรอยละ 0-6 สมรรถภาพการ

ท�างานของตบลดลงชวคราว รอยละ 26-85 และ post-embolization syndrome

รอยละ 35-94 โดยมความเสยงทผปวยเสยชวตรอยละ 669

ไมแนะน�าใหใช TACE เพอรกษาผปวยมะเรงตบ HCC ระยะ advanced ท

ลกลามเขา main portal vein เนองจากมความเสยงตอการเกดภาวะแทรกซอนตางๆ

ไดแก ทองมาน ภาวะเลอดออกในทางเดนอาหาร ตดเชอแบคทเรยในกระแสเลอดหรอ


น�าในชองทอง และไตวายเฉยบพลน เปนตน70 แตอาจพจารณาใช TACE เปนทาง

เลอกหนงในการรกษาผปวยทมสมรถภาพการท�างานของตบด Child-Pugh A ซง

ไมสามารถใหการรกษาดวยวธอนได แตหากตรวจพบวาขนาดกอนเนองอกไมเลกลง

ภายหลงการรกษาหรอไมมการจบตวของ lipiodal ในเนองอกทลกลามเขา portal

vein ควรพจารณาหยดท�า TACE เนองจากการรกษานมความเสยงเกดผลขางเคยง

สง การรกษาดวย DEB-TACE อาจชวยลดภาวะแทรกซอนดงกลาวขางตน แตใน

ปจจบนยงไมมการศกษาถงประสทธภาพของ DEB-TACE ในผปวยมะเรงตบ HCC

ระยะ advanced ทมการลกลามเขา main portal vein

การรกษาผปวยมะเรงตบ HCC ระยะ advanced ทลกลามเขาหลอดเลอดด�า

inferior vena cava ดวย TACE ชวยท�าใหผปวยมชวตอยนานเฉลย 4.2 เดอน ซง

ผปวยทตอบสนองตอการรกษามชวตอยนานเฉลย 13.5 เดอน ดกวาผปวยทไมตอบ

สนองซงมชวตอยนานเฉลย 3.3 เดอน71 นอกจากนยงมการศกษาทพบวาการรกษา

ดวย TACE รวมกบรงสรกษา สามารถท�าใหผปวยมชวตอยนานเฉลย 11.7 เดอน

ซงดกวาผปวยรกษาดวย TACE เพยงอยางเดยว72

6.2.1.4 Transarterial radioembolization (TARE)

การใหสารกมมนตภาพรงส Yttrium-90 ผานทางหลอดเลอดแดงทไปเลยงมะเรง

ตบ เปนทางเลอกหนงในการรกษาผปวยมะเรงตบ HCC ระยะ advanced ทมการ

ลกลามเขา portal vein ซงพบวาการรกษาดวย TARE ท�าใหผปวยมชวตอยนาน

เฉลย 10.4 เดอน และกอนเนองอกเจรญเตบโตขนในระยะเวลาเฉลย 5.6 เดอน73

6.2.1.5 กำรรกษำดวยเคมบ�ำบด

ในผปวยมะเรงตบ HCC ระยะ advanced ดวยยาเคมบ�าบดสตร FOLFOX4

ซงม oxaliplatinเปนสวนประกอบส�าคญ พบวาผปวยมอตราการรอดชวตเมอรกษา

ดวย FOLFOX4 ดกวาการรกษาดวย doxorubicin เพยงชนดเดยว โดยประโยชน

สวนใหญของยาเคมบ�าบดสตรนคอชวยคงขนาดของกอนเนองอกไวไมใหลกลาม77 ดง

นนอาจพจารณาใชเคมบ�าบด FOLFOX4 ในผปวยมะเรงตบ HCC ระยะ advanced

ทไมสามารถใช sorafenib เนองจากปญหาคาใชจาย หรอไมตอบสนองตอการรกษา

ดวย sorafenib แตเนองจากเปนเคมบ�าบดสตรทมผลขางเคยงสงถงรอยละ 94 ไดแก

กดการท�างานของไขกระดก คลนไส อาเจยน ออนเพลย และตบอกเสบ เปนตน


ดงนนจงตองประเมนสขภาพตางๆ ของผปวยประกอบในการตดสนใจใชเคมบ�าบดสตร

น (หลกฐานระดบ D ค�าแนะน�า 2)

6.2.1.6 รงสรกษำ

การรกษาผปวยมะเรงตบ HCC ระยะ advanced ทลกลามเขา portal vein

หรอ hepatic vein ดวยการฉายรงสสามมต (conformal radiation therapy) โดย

ใชรงสในปรมาณ 30 -56 gray พบวาเนองอกตอบสนองตอการรกษารอยละ 45

โดยในผปวยทมสมรรถภาพการท�างานของตบด Child-Pugh A ตอบสนองรอยละ

58 ดกวาผปวยตบแขง Child-Pugh B ท ซงตอบสนองเพยงรอยละ 17 และพบ

วากลมผปวยทตอบสนองดมชวตอยนานเฉลย 13.7 เดอน ดกวากลมผปวยทไมตอบ

สนองซงมชวตอยรอดนานเฉลย 5.9 เดอน78 นอกจากนยงมการรกษาผปวยมะเรงตบ

HCC ระยะ advanced ทลกลามเขา portal vein หรอ inferior vena cava ดวย

stereotactic body radiation therapy (SBRT) โดยใชรงสในปรมาณ 30-48 gray

ระยะเวลานาน 2 สปดาห79 พบวากอนเนองอกสวนใหญรอยละ 75 ตอบสนองตอ

การรกษา ท�าใหผปวยมชวตอยนานเฉลย 13 เดอน โดยพบวาผปวยรอยละ 50 ยง

มชวตอยท 1 ปภายหลงการรกษา อยางไรกตามพบผลขางเคยงจากการรกษาดง

กลาวโดยเกดแผลหรอเลอดออกในทางเดนอาหารไดรอยละ 15.7

6.2.1.7 กำรรกษำรวมตำงๆ ไดแก การผาตดตบเอากอนเนองอกขนาดใหญ

ออก รวมกบการรกษาดวย RFA ส�าหรบกอนขนาดเลก สามารถชวยใหผปวยมชวต

อยนานท 1, 2, 3, 4, และ 5 ป ในอตรารอยละ 87, 83, 80, 68, และ 55 ตาม

ล�าดบ80

การรกษาผปวยมะเรงตบ HCC ระยะ advanced ทลกลามเขาหลอดเลอดด�า

inferior vena cava ดวยรงสรกษาในปรมาณ 30-60 gray สามารถควบคมกอน

เนองอกในตบไดด ท�าใหกอนมะเรงตบมสภาพทเหมาะสมตอการรกษาดวย TACE ใน

ภายหลง81 ผปวยมะเรงตบในระยะนทมสมรรถภาพการท�างานของตบเกณฑ Child-

Pugh A เมอไดรบรงสรกษารวมกบการท�า TACE พบมชวตอยนานเฉลย 11.7 เดอน

ดกวาผปวยทไดรบรงสรกษา หรอรกษาดวย TACE เพยงอยางเดยว ซงมชวตอย

รอดเฉลย 5.6 และ 4.7 เดอน ตามล�าดบ82 อยางไรกตามยงไมมการศกษาของ

การรกษารวมดงกลาววามประสทธภาพอยางไรเมอเปรยบเทยบกบการให sorafenib


6.2.2 มะเรงแพรกระจำยออกไปยงอวยวะอนนอกตบ (extrahepatic

spreading)

6.2.2.1 กำรแพรกระจำยในวงจ�ำกด โดยพบมะเรงตบแพรกระจายไปยงอวยวะ

อนเพยง 1 ต�าแหนงหรอไปยงปอดโดยไมมอาการทางคลนก สามารถใหการรกษา

เพอควบคมรอยโรคดงกลาวดวยการรกษาเฉพาะท

กำรรกษำเพอควบคมกอนมะเรงในตบ ผปวยมะเรงตบ HCC ระยะ advanced

ทมะเรงตบแพรกระจายออกไปยงอวยวะอนๆซงไมสามารถใหการรกษาควบคมกอน

มะเรงนอกตบได ควรใหการรกษาเพอควบคมกอนมะเรงในตบ เนองจากสาเหตการ

ตายของผปวยกลมนรอยละ 72-89 เกดจากการเจรญเตบโตของกอนเนองอกในตบ

ซงมผลท�าใหสมรรถภาพการท�างานของตบลดลง ผปวยเพยงรอยละ 3.9-8.1 เทานน

ทเสยชวตจากมะเรงทแพรกระจายไปยงอวยวะอนๆ83,84 การรกษาเพอควบคมการ

เจรญเตบโตของกอนมะเรงในตบ สามารถท�าใหผปวยมชวตอยนานเฉลย 5 เดอน ด

กวาผปวยทไมไดรบการรกษาดงกลาวซงมชวตอยนานเฉลยเพยง 2 เดอน84 โดยการ

ควบคมกอนเนองอกในตบดวย TACE รวมกบเคมบ�าบด ชวยท�าใหผปวยมชวตอยนาน

เฉลย 10 เดอน ดกวาการรกษาดวย TACE เพยงอยางเดยวทมชวตอยนานเฉลย 5

เดอน และการรกษาประคบประคองซงมชวตอยนานเฉลยเพยง 2.9 เดอน85 ดงนน

ควรพจารณาใหการรกษาในผปวยกลมนอยางเหมาะสมเพอควบคมการเจรญเตบโต

ของกอนมะเรงในตบ

กำรรกษำเพอควบคมกอนมะเรงนอกตบ ผปวยมะเรงตบ HCC ทมกอนเนอ

งอกกระจายไปเฉพาะทปอดโดยไมมอาการทางคลนก ควรพจารณาการรกษาเฉพาะ

ทเพอควบคมกอนมะเรงในตบโดยการผาตดตบ หรอ locoregional therapy รวม

กบการผาตดเอากอนมะเรงทปอดออกถาผปวยมสมรรถภาพการท�างานของปอดอย

ในเกณฑด ซงชวยท�าใหผปวยมชวตอยนานเฉลย 16-77 เดอน86-90 ดกวาการรกษา

ประคบประคอง ซงพบผปวยมชวตอยนานเฉลยเพยง 4.1 เดอน91 อยางไรกตามยง

ไมมการศกษาเปรยบเทยบการผาตดตบ และ locoregional therapy วาใหผลการ

รกษาแตกตางอยางไรในผปวยกลมน

6.2.2.2 กำรแพรกระจำยของมะเรงตบไปอวยวะอนๆอยำงกวำงขวำง

สามารถใหการรกษาเพอควบคมกอนมะเรงในตบ รวมกบการรกษาเพอควบคมรอย


โรคนอกตบไดแก รงสรกษาเพอบรรเทาอาการปวดและอาการทางระบบประสาทท

เกดจากมะเรงตบแพรกระจายไป นอกจากนยงอาจใชรงสรกษารวมกบ locoregional

therapy เพอควบคมกอนมะเรง

7. กำรรกษำผปวยมะเรงตบชนด HCC ระยะ terminal

7.1 นยำม

มะเรงตบ HCC ระยะ terminal หมายถง มะเรงตบท�าใหเกดอาการทางคลนก

และผปวยทมสมรรถภาพการท�างานของตบไมด อยในเกณฑระดบ Child Pugh C

หรอผปวยอยในสภาพชวยเหลอตวเองไมได โดยอาจตองมการพกระหวางวนมากกวา

รอยละ 50 นอกจากนนมะเรงตบอาจมการลกลามของเนองอกเขาสหลอดเลอดขนาด

ใหญ ไดแก main portal vein, superior mesenteric vein หรอ inferior vena

cava เปนตน หรอมะเรงตบลกลามไปยงอวยวะอน


การรกษาผปวยมะเรงตบชนด HCC ระยะ terminal สามารถท�าไดโดยใหการ

รกษาตามอาการเพอท�าใหผปวยในระยะสดทายของชวตมคณภาพทด

8. กำรรกษำมะเรงตบ recurrent HCC

8.1 นยำม

มะเรงตบ HCC ทเกดขนใหม หมายถง มะเรงตบทเกดขนใหมในบรเวณทท�าการ

ผาตดตบเอากอนเนองอกออก หรอเนอตบบรเวณทเคยรกษาดวย RFA, PEI และ

TACE จนตรวจไมพบเนอมะเรงในตบดวยการตรวจภาพรงสวนจฉย หรอมะเรงตบ

เกดขนในตบทน�ามาปลกถายใหผปวย


การรกษาผปวยทมมะเรงตบ HCC เกดขนใหม ใชแนวทางเดยวกบการรกษา

มะเรงตบทกลาวมาขางตน โดยพจารณาจากขอมลในดานตางๆ ดงน คอ 1) ประเมน

ระยะโรคมะเรง 2) ประเมนสมรรถภาพการท�างานของตบ รวมกบประเมนสภาพ

ชวยเหลอตวเองของผปวย 3) ตรวจคนหาวามะเรงตบทเกดขนใหมมการแพรกระจายไป


อวยวะอนหรอไม และ 4) ประเมนโรคตบพนฐานของผปวยวามตบอกเสบทควรจะ

ใหการรกษาอยางไร ซงเปนปจจยส�าคญทมผลตอการรกษาและปองกนการเกดมะเรง

ตบขนใหม

มะเรงตบ HCC เกดขนใหมภายหลงการผาตด สามารถแบงเปน 3 รปแบบ

1. Intrahepatic recurrence คอ มะเรงตบ HCC เกดขนใหมในเนอตบ ซง

พบได 3 ลกษณะดงตอไปน

1.1 Marginal recurrence คอ มะเรงตบ HCC เกดขนใหมบรเวณหนา

ตดของเนอตบทถกตดออกไป หรอ บรเวณรอบกอนเนองอกทไดรบการรกษาดวย

locoregional therapy จนตรวจไมพบกอนมะเรงแลว โดยมกตรวจพบในระยะหางจาก

ขอบเดมไมเกน 1-2 ซ.ม. ซงมกเกดจากเซลลมะเรงแทรกซมเนอตบโดยรอบตงแตกอน

ไดรบการรกษา ถามะเรงตบเกดขนใหมภายหลงการผาตดตบ ควรพจารณาใหการ

รกษาดวย TACE, RFA หรอ PEI ไมแนะน�าการผาตดซ�าในระยะแรก เนองจาก

มโอกาสสงทมะเรงตบอาจแพรกระจายอยในเนอตบหรอไปยงอวยวะอนแลว แตในกรณ

ทมะเรงตบเกดขนใหมภายหลงการรกษาดวย TACE, RFA หรอ PEI ใหพจารณาท�า

TACE, RFA หรอ PEI ซ�า หรอพจารณาผาตดถาสามารถเอาเนองอกในตบออกได

หมด และผปวยนาจะยงมเนอตบเหลอเพยงพอตอการท�างานตามปกต

1.2 Nodular recurrence คอ มะเรงตบ HCC เกดขนใหมในบรเวณทไมใช

ต�าแหนงของ marginal recurrence ซงมกพบกอนเนองอกจ�านวนไมมากนกและไม

ไดกระจายทวไปในตบ แนวทางการรกษาขนกบระยะเวลาทตรวจพบกอนเนองอกเกด

ขนใหมภายหลงการรกษาครงแรก โดยแบงเปน 2 รปแบบตามระยะเวลาการกลบมา

ของมะเรงดงน

1.2.1 HCC ทเกดขนในระยะเวลา 1-2 ปหลงการรกษาครงแรกมกเปน

intrahepatic metastasis ใหพจารณารกษาดวยวธ TACE, RFA หรอ PEI โดยพบ

วาการรกษาดวย RFA หลายครงจนเผาท�าลายกอนเนองอกไดหมด92 ชวยท�าให

ผปวยมชวตอยนาน 5 ป ไดมากถงรอยละ 40

1.2.2 HCC ทเกดขนหลง 1-2 ปหลงการรกษาครงแรกมกเปน

multicentric recurrence ใหพจารณาการรกษาหลกดวยการผาตดตบ เอาเนองอก

ออกถาผปวยมลกษณะตางๆเหมาะสม และใชการรกษาดวย TACE, RFA หรอ PEI

เปนทางเลอกรองถาไมมขอหามของการท�าหตถการ


1.3 Diffuse recurrence คอ มะเรงตบ HCC เกดขนใหมทวไปในเนอ

ตบ เชอวาเกดจากเซลลมะเรงตงตนมการแพรกระจายในเนอตบอยางกวางขวาง ให

พจารณารกษาดวย TACE ถาไมมขอหามของการท�าหตถการ หรอใหการรกษาดวย

sorafenib ถาผปวยไมเหมาะตอการรกษาดวย TACE หรอไมตอบสนองตอการรกษา

ดงกลาว

2. Extrahepatic recurrence มะเรงตบ HCC เกดขนใหมในอวยวะอนๆ

มกเกดขนหลายต�าแหนงทวรางกาย ใหพจารณาการรกษาดวย sorafenib หรอเคม

บ�าบด (การรกษาเชนเดยวกบผปวยทมมะเรงกระจายนอกตบเปนครงแรก) ผปวยท

มมะเรงตบเกดขนใหมต�าแหนงเดยวในปอดหรอตอมหมวกไต ใหพจารณาการผาตด

เอากอนเนองอกในอวยวะดงกลาวออก โดยเฉพาะอยางยงถากอนเนองอกเกดขนภาย

หลงการรกษาครงแรกเปนเวลานานกวา 1-2 ปไปแลว และสภาพผปวยเหมาะสมตอ

การผาตด

3. Intrahepatic and extrahepatic recurrence มะเรงตบ HCC เกดขนใหม

ในตบและอวยวะอน ใหพจารณารกษาดวย sorafenib หรอเคมบ�าบดถาไมมขอหาม

ในกรณทไมสามารถใชยาดงกลาวได ใหพจารณาการรกษาดวย TACE เพอควบคม

กอนมะเรงทเกดขนใหมในเนอตบ ถาประเมนแลวพบวามะเรงทเกดขนในอวยวะอนๆ

นอกตบไมรนแรงมาก และอาจพจารณาท�าการผาตดเนองอกในตบและนอกตบ93

9. กำรปองกนมะเรงตบ HCC เกดขนใหมภำยหลงกำรรกษำขจด

โรคมะเรง การรกษาผปวยมะเรงตบ HCC ทมการตดเชอไวรสตบอกเสบบเรอรง ดวยยา

ตานไวรสชนด nucleoside analogues ภายหลงการผาตดตบเอากอนเนองอกออก

สามารถชวยลดอบตการณมะเรงตบเกดขนใหมในภายหลงได94-96 (หลกฐานระดบ 1C

ค�าแนะน�า 1A)

การรกษาผปวยมะเรงตบ HCC ทมการตดเชอไวรสตบอกเสบซเรอรง ดวยยา

ตานไวรส interferon รวมกบ ribavirin ทสามารถก�าจดเชอไวรสไดหมด ภายหลง

การรกษาขจดกอนมะเรงไดหมด สามารถชวยลดอบตการณมะเรงตบเกดขนใหมใน

ภายหลงได97 (หลกฐานระดบ A ค�าแนะน�า 1A)


ขอแนะน�ำกำรรกษำมะเรงตบชนด HCC

Hepatic resection

• การผาตดกอนมะเรงตบ HCC เปนการรกษาทเหมาะสมส�าหรบผปวยมะเรง

ตบกอนเดยว หรอหลายกอน ทมลกษณะทางกายวภาคสามารถผาตดได

ไมกระจายออกนอกตบ ผปวยมสมรรถภาพการท�างานของตบอยในเกณฑด

ไมมลกษระทางคลนกของภาวะ portal hypertension และผปวยแขงแรงพอท

จะเขารบการผาตด (หลกฐานระดบ A ค�าแนะน�า 1A)

Liver transplantation

• การผาตดเปลยนตบในผปวยมะเรงตบ HCC เปนการรกษาทเหมาะสมส�าหรบ

ผปวยทมเนองอก 1 กอนขนาดเลกกวา 5 ซม. หรอจ�านวนไมเกน 3 กอน

โดยแตละกอนขนาดไมเกน 3 ซม ตามเกณฑ Milan criteria ในผปวยตบแขง

ทมสมรรถภาพการท�างานของตบอยในเกณฑ Child-Pugh B หรอ C (หลก

ฐานระดบ A ค�าแนะน�า 1A))

• โดยอาจพจารณาการรกษาเพอควบคมหรอก�าจดกอนมะเรงตบดวย local

ablation หรอ TACE ในกรณทยงไมสามารถท�าการผาตดหรอระหวางรอการ

เปลยนตบ เพอลดโอกาสการลกลามของโรค (หลกฐานระดบ C ค�าแนะน�า 1B)

Local ablation

• Local ablation โดยวธ RFA เปนการรกษาทเหมาะสม ในกรณมะเรงตบ

ขนาดเลกกวา 3 ซม. ทมสมรรถภาพการท�างานของตบด แตไมสามารถผาตด

ได (หลกฐานระดบ B ค�าแนะน�า 1B)

• การรกษาดวย PEI มประสทธภาพดอยกวา RFA อาจพจารณาเลอกใชการ

รกษานในกรณทไมสามารถท�า RFA ได (หลกฐานระดบ B ค�าแนะน�า 1C)

• การรกษาดวย microwave coagulation therapy, laser ablation หรอ

cryoablation therapy มรายงานทางการแพทยวาไดผล แตยงมขอมลนอย

เมอเทยบกบการรกษาดวย RFA (หลกฐานระดบ C ค�าแนะน�า 2)

• อาจมการเลอกใชการรกษาดวยการใชเขมความรอนรวมดวยขณะผาตด

(Intraoperative RFA) เพอลดการตดเนอตบในสวนทกอนมะเรงตบมขนาด

เลก (หลกฐานระดบ C ค�าแนะน�า 1C)


Chemoembolization และ transcatheter therapies

• TACE เปนการรกษาทเหมาะสม ในกรณมะเรงตบกอนเดยว หรอหลายกอน

ทไมสามารถผาตด เปลยนตบ หรอ local ablation ได และมสมรรถภาพการ

ท�างานของตบดพอสมควร (หลกฐานระดบ B ค�าแนะน�า 1A)

• การรกษาโดย radioembolization ดวย microspheres containing

Yttrium-90 หรอ Iodine-131-labeled lipiodol มความปลอดภย และอาจ

มประโยชน ในผปวยมะเรงตบทการลกลามเขา portal vein และมสมรรถภาพ

การท�างานของตบดพอสมควร (หลกฐานระดบ C ค�าแนะน�า 1B)

กำรรกษำดวยเคมบ�ำบดหรอ target therapy

• Sorafinib เปนการรกษาทเหมาะสม ในมะเรงตบทไมสามารถผาตด หรอท�า

loco-regional therapy ได และมสมรรถภาพการท�างานของตบดพอสมควร

(หลกฐานระดบ A ค�าแนะน�า 1A)

• รงสรกษาอาจชวยลดความเจบปวดในผปวยมะเรงตบทแพรกระจายไปยง

กระดก (ค�าแนะน�า 2C)

• ผปวยมะเรงตบทมาสามารถชวยเหลอตวเองได หรอสมรรถภาพการท�างานของ

ตบไมด ควรไดรบการรกษาแบบประคบประคอง บรรเทาอาการปวด แกไข

ภาวะทโภชนาการและดานจตใจ (หลกฐานระดบ D ค�าแนะน�า 2B)


เอกสำรอำงอง

1. El-Serag HB. Epidemiology of Viral Hepatitis and Hepatocellular

Carcinoma. Gastroenterology 2012;142:1264-73.

2. Cabibbo G, Enea M, Attanasio M, et al. A meta-analysis of

survival rates of untreated patients in randomized clinical trials of

hepatocellular carcinoma. Hepatology 2010;51:1274-83.

3. ส�านกนโยบายและยทธศาสตรส�านกงานปลดกระทรวงสาธารณสข. สถต

สาธารณสข กรงเทพฯซโรงพมพองคการสงเคราะหทหารผานศก; 2551

พ.ศ. 2551.

4. El-Serag HB. Epidemiology of hepatocellular carcinoma in USA.

Hepatology Research 2007;37:S88-S94.

5. Merican I, Guan R, Amarapuka D, et al. Chronic hepatitis B virus

infection in Asian countries. J Gastroenterol Hepatol 2000;15:

1356-61.

6. กระทรวงการพฒนาสงคมและความมนคงของมนษย. แนวคดและสถาน-

การณความมนคงของมนษยในสงคมไทย การศกษาและพฒนามาตรฐาน

และตวชวดความมนคงของมนษย. พ.ศ.2547.

7. Onate-Ocana LF, Javier Ochoa-Carrillo F. The GRADE system for

classification of the level of evidence and grade of recommendations

in clinical guideline reports. Cirugia Y Cirujanos 2009;77:389-91.

8. Chen JG, Parkin DM, Chen QG, et al. Screening for liver cancer:

results of a randomised controlled trial in Qidong, China. J Med

Screen 2003;10:204-9.

9. Zhang B, Yang B. Combined alpha fetoprotein testing and ultrasonography

as a screening test for primary liver cancer. J Med Screen 1999;6:

108-10.


10. Sarasin FP, Giostra E, Hadengue A. Cost-effectiveness of screening

for detection of small hepatocellular carcinoma in western patients

with Child-Pugh class A cirrhosis. Am J Med 1996;101:422-34.

11. Trevisani F, Santi V, Gramenzi A, et al. Surveillance for early

diagnosis of hepatocellular carcinoma: Is it effective in intermediate/

advanced cirrhosis ? American Journal of Gastroenterology

2007;102:2448-57.

12. Fattovich G, Bortolotti F, Donato F. Natural history of chronic

hepatitis B: special emphasis on disease progression and prognostic

factors. J Hepatol 2008;48:335-52.

13. Sanchez-Tapias JM, Costa J, Mas A, et al. Influence of hepatitis

B virus genotype on the long-term outcome of chronic hepatitis

B in western patients. Gastroenterology 2002;123:1848-56.

14. Lok AS, Seeff LB, Morgan TR, et al. Incidence of Hepatocellular

Carcinoma and Associated Risk Factors in Hepatitis C-Related

Advanced Liver Disease. Gastroenterology 2009;136:138-48.

15. Singal A, Volk ML, Waljee A, et al. Meta-analysis: surveillance with

ultrasound for early-stage hepatocellular carcinoma in patients with

cirrhosis. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2009;30:37-47.

16. Bruix J, Sherman M. Management of Hepatocellular Carcinoma:

An Update. Hepatology 2011;53:1020-2.

17. European Association For The Study Of The Liver; European

Organisation For Research And Treatment Of Cancer. EASL-

EORTC clinical practice guidelines: management of hepatocellular

carcinoma. J Hepatol 2012;56: 908-43.

18. Llovet JM, Lencioni R, Di Bisceglie AM, et al. EASL-EORTC Clinical

Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J


Hepatol 2012;56:908-43.

19. International Consensus Group for Hepatocellular NeoplasiaThe

International Consensus Group for Hepatocellular Neoplasia.

Pathologic diagnosis of early hepatocellular carcinoma: a report

of the international consensus group for hepatocellular neoplasia.

Hepatology 2009;49:658-64.

20. Sherman M, Bruix J, Porayko M, et al. Screening for hepatocellular

carcinoma: The rationale for the American Association for the Study

of Liver Diseases recommendations. Hepatology 2012;56:793-6.

21. Kudo M, Izumi N, Kokudo N, et al. Management of hepatocellular

carcinoma in Japan: Consensus-Based Clinical Practice Guidelines

proposed by the Japan Society of Hepatology (JSH) 2010 updated

version. Dig Dis 2011;29:339-64.

22. Trevisani F, D’Intino PE, Morselli-Labate AM, et al. Serum alpha-

fetoprotein for diagnosis of hepatocellular carcinoma in patients

with chronic liver disease: influence of HBsAg and anti-HCV status.

J Hepatol 2001;34:570-5.

23. Tateishi R, Yoshida H, Matsuyama Y, et al. Diagnostic accuracy of

tumor markers for hepatocellular carcinoma: a systematic review.

Hepatol Int 2008;2:17-30.

24. McMahon BJ, Bulkow L, Harpster A, et al. Screening for

hepatocellular carcinoma in Alaska natives infected with chronic

hepatitis B: a 16-year population-based study. Hepatology

2000;32:842-6.

25. Di Bisceglie AM, Sterling RK, Chung RT, et al. Serum alpha-

fetoprotein levels in patients with advanced hepatitis C: Results

from the HALT-C Trial. J Hepatol 2005;43:434-41.


26. Sherman M. The Radiological Diagnosis of Hepatocellular Carcinoma.

American Journal of Gastroenterology 2010;105:610-2.

27. Liu X, Zou L, Liu F, et al. Gadoxetic Acid Disodium-Enhanced

Magnetic Resonance Imaging for the Detection of Hepatocellular

Carcinoma: A Meta-Analysis. Plos One 2013;8.

28. Kojiro M, Wanless IR, Alves V, et al. Pathologic Diagnosis of Early

Hepatocellular Carcinoma: A Report of the International Consensus

Group for Hepatocellular Neoplasia. Hepatology 2009;49:658-64.

29. Llovet JM, Burroughs A, Bruix J. Hepatocellular carcinoma. Lancet

2003;362:1907-17.

30. European Association for Study of Liver; European Organisation for

Research and Treatment of Cancer. EASL-EORTC clinical practice

guidelines: management of hepatocellular carcinoma. European

Association for Study of Liver; European Organisation for Research

and Treatment of Cancer. Eur J Cancer. 2012;48:599-641.

31. Bruix J, Sherman M. Management of hepatocellular carcinoma: an

update. Hepatology 2011; 53: 1020-2.

32. Omata M, Lesmana LA, Tateishi R, et al. Asian Pacific Association

for the Study of the Liver consensus recommendations on

hepatocellular carcinoma. Hepatol Int 2010; 4: 439-74.

33. Guglielmi A, Ruzzenente A, Conci S, et al. Hepatocellular carcinoma:

surgical perspectives beyond the barcelona clinic liver cancer

recommendations. World J Gastroenterol 2014; 20: 7525-33.

34. Torzilli G, Belghiti J, Kokudo N, et al. A snapshot of the effective

indications and results of surgery for hepatocellular carcinoma

in tertiary referral centers: is it adherent to the EASL/AASLD


recommendations?: an observational study of the HCC East-West

study group. Ann Surg 2013; 257: 929-37.

35. Belghiti J, Hiramatsu K, Benoist S, Massault P, Sauvanet A, Farges

O. Seven hundred forty- seven hepatectomies in the 1990s: an

update to evaluate the actual risk of liver resection. J Am Coll

Surg 2000; 191: 38-46.

36. Lang H, Sotiropoulos GC, Domland M, et al. Liver resection for

hepatocellular carcinoma in non-cirrhotic liver without underlying

viral hepatitis. Br J Surg 2005; 92: 198-202.

37. Clavien PA, Lesurtel M, Bossuyt PM, Gores GJ, Langer B, Perrier

A. Recommendations for liver transplantation for hepatocellular

carcinoma: an international consensus conference report. Lancet

Oncol 2012; 13: e11-22.

38. Mazzaferro V, Bhoori S, Sposito C, et al. Milan criteria in liver

transplantation for hepatocellular carcinoma: an evidence-based

analysis of 15 years of experience. Liver Transpl 2011; 17 Suppl

2: S44-57.

39. Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, et al. Liver transplantation for

the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with

cirrhosis. N Engl J Med 1996; 334: 693-9.

40. Bismuth H, Chiche L, Adam R, Castaing D, Diamond T, Dennison A.

Liver resection versus transplantation for hepatocellular carcinoma

in cirrhotic patients. Ann Surg 1993; 218: 145-51.

41. Iwatsuki S, Starzl TE, Sheahan DG, et al. Hepatic resection versus

transplantation for hepatocellular carcinoma. Ann Surg 1991;214:

221-8.


42. Decaens T, Roudot-Thoraval F, et al. Impact of pretransplantation

transarterial chemoembolization on survival and recurrence after

liver transplantation for hepatocellular carcinoma. Liver Transpl

2005;11: 767-75.

43. Mazzaferro V, Battiston C, Perrone S, et al. Radiofrequency ablation

of small hepatocellular carcinoma in cirrhotic patients awaiting

liver transplantation: a prospective study. Ann Surg 2004; 240:

900-9.

44. Llovet JM, Mas X, Aponte JJ, et al. Cost effectiveness of adjuvant

therapy for hepatocellular carcinoma during the waiting list for

liver transplantation. Gut 2002; 50: 123-8.

45. Lin SM, Lin CJ, Lin CC, Hsu CW, Chen YC. Radiofrequency

ablation improves prognosis compared with ethanol injection for

hepatocellular carcinoma < or =4 cm. Gastroenterology 2004;

127: 1714-23.

46. Lin SM, Lin CJ, Lin CC, Hsu CW, Chen YC. Randomised controlled

trial comparing percutaneous radiofrequency thermal ablation,

percutaneous ethanol injection, and percutaneous acetic acid

injection to treat hepatocellular carcinoma of 3 cm or less. Gut

2005; 54: 1151-6.

47. Shiina S, Teratani T, Obi S, et al. A randomized controlled

trial of radiofrequency ablation with ethanol injection for small

hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 2005; 129: 122-

30.

48. Brunello F, Veltri A, Carucci P, et al. Radiofrequency ablation versus

ethanol injection for early hepatocellular carcinoma: A randomized

controlled trial. Scand J Gastroenterol 2008; 43: 727-35.


49. Lencioni RA, Allgaier HP, Cioni D, et al. Small hepatocellular

carcinoma in cirrhosis: randomized comparison of radio-frequency

thermal ablation versus percutaneous ethanol injection. Radiology

2003; 228: 235-40.

50. Chen MS, Li JQ, Zheng Y, et al. A prospective randomized

trial comparing percutaneous local ablative therapy and partial

hepatectomy for small hepatocellular carcinoma. Ann Surg 2006;

243: 321-8.

51. Huang J, Yan L, Cheng Z, et al. A randomized trial comparing

radiofrequency ablation and surgical resection for HCC conforming

to the Milan criteria. Ann Surg 2010; 252: 903-12.

52. Livraghi T, Bolondi L, Lazzaroni S, et al. Percutaneous ethanol

injection in the treatment of hepatocellular carcinoma in cirrhosis.

A study on 207 patients. Cancer 1992; 69: 925-29.

53. Zhang YJ, Liang HH, Chen MS, et al. Hepatocellular carcinoma

treated with radiofrequency ablation with or without ethanol injection:

a prospective randomized trial. Radiology 2007; 244: 599-607.

54. Shibata T, Iimuro Y, Yamamoto Y, et al. Small hepatocellular

carcinoma: comparison of radio-frequency ablation and percutaneous

microwave coagulation therapy. Radiology 2002; 223: 331-7.

55. Yu NC, Lu DS, Raman SS, et al. Hepatocellular carcinoma:

microwave ablation with multiple straight and loop antenna clusters-

pilot comparison with pathologic findings. Radiology 2006; 239:

269-75.

56. Pacella CM, Francica G, Di Lascio FM, et al. Long-term outcome

of cirrhotic patients with early hepatocellular carcinoma treated


with ultrasound-guided percutaneous laser ablation: a retrospective

analysis. J Clin Oncol 2009; 27: 2615-21.

57. Orlacchio A, Bazzocchi G, Pastorelli D, et al. Percutaneous

cryoablation of small hepatocellular carcinoma with US guidance

and CT monitoring: initial experience. Cardiovasc Intervent Radiol

2008; 31: 587-94.

58. Marelli L, Stigliano R, Triantos C, et al. Transarterial therapy for

hepatocellular carcinoma: which technique is more effective? A

systematic review of cohort and randomized studies. Cardiovasc

Intervent Radiol. 2007;30:6-25.

59. Liapi E, Geschwind JF. Intra-arterial therapies for hepatocellular

carcinoma: where do we stand?

Ann Surg Oncol. 2010;17:1234-46.

60. Basile A, Carrafiello G, Ierardi AM, Tsetis D, Brountzos E. Quality-

improvement guidelines for hepatic transarterial chemoembolization.

Cardiovasc Intervent Radiol. 2012;35:765-74.

61. Vogl TJ, Lammer J, Lencioni R, et al. Liver, gastrointestinal,

and cardiac toxicity in intermediate hepatocellular carcinoma

treated with PRECISION TACE with drug-eluting beads: results

from the PRECISION V randomized trial. AJR Am J Roentgenol.

2011;197:562-70.

62. Riccardo Lencioni, Josep M. Llovet Modified RECIST (mRECIST)

Assessment for Hepatocellular Carcinoma Semin Liver Dis 2010;

30:52-60.

63. Liapi E, Geschwind JF. Transcatheter arterial chemoembolization for

liver cancer: is it time to distinguish conventional from drug-eluting

chemoembolization? Cardiovasc Intervent Radiol. 2011;34:37-49


64. Minagawa M, Makuuchi M. Treatment of hepatocellular carcinoma

accompanied by portal vein tumor thrombus. World J Gastroenterol

2006; 12: 7564-7.

65. Pawlik TM, Poon RT, and Abdalla EK, et al. Hepatectomy for

hepatocellular carcinoma with major portal or hepatic vein invasion:

Result of a multicenter study. Surgery 2005;137:403-10.

66.Chern MC, Chuang VP, Liang CT, et al. Transcatheter arterial chemoem-

bolization for advanced hepatocellular carcinoma with portal vein

invasion: Safety, efficacy, and prognostic factors. J Vasc Interv

Radiol. 2014;25:32-40.

67. Luo J, Guo RP, Lai ECH, Zhang YJ, Lau WY, Chen MS, Shi M: Tran-

sarterial chemoembolization for unresectable hepatocellular

carcinoma with portal vein tumor thrombosis: A prospective

comparative study. Ann Surg Oncol 2011, 18:413–20.

68. Uraki J, Yamakado K, Nakatsuka A, Takeda K; Transcatheter hepatic

arterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma invading the

portal veins: therapeutic effects and prognostic factors. European

Journal of Radiology 2004; 51:12-8.

69. Xue TC, Xie XY, Zhang L, et al. Transarterial chemoembolization

for hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombus: a

meta-analysis. BMC Gastroenterol. 2013;13:60-8.

70. Chung GE, Lee JH, Kim HY, et al. Transarterial chemoembolization

can be safely performed in patients with hepatocellular carcinoma

invading the main portal vein and may improve the overall survival.

Radiology 2011, 258:627–34.

71. Chern MC, Chuang VP, Cheng T, Lin ZH, Lin YM. Transcatheter

arterial chemoembolization for advanced hepatocellular carcinoma


with inferior vena cava and right atrial tumors. Cardiovasc Intervent

Radiol. 2008;31:735-44.

72. Ja Eun Koo, Jong Hoon Kim, et al. Combination of Transarterial

Chemoembolization and Three-Dimensional Conformal Radiotherapy

for Hepatocellular Carcinoma With Inferior Vena Cava Tumor

Thrombus. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010;78: 180–7.

73. Salem R, Lewandowski RJ, Mulcahy MF, et al. Radioembolization

for hepatocellular carcinoma using Yttrium-90 microspheres: A

comprehensive report of long-term outcomes. Gastroenterology

2010;138: 52–64.

74. Llovet JM, Ricci S, Mazzaferro V, et al. Sorafenib in advanced

hepatocellular carcinoma. N Engl J Med. 2008;359:378–90.

75. Cheng AL, Kang YK, Chen Z, et al. Efficacy and safety of sorafenib

in patients in the Asia-Pacific region with advanced hepatocellular

carcinoma: A phase III randomized, double-blind, placebo-controlled

trial. Lancet Oncol. 2009;10:25–34.

76. Zhai B, Sun XY. Mechanisms of resistance to sorafenib and the

corresponding strategies in hepatocellular carcinoma. World J

Hepatol 2013;5:345-52.

77. Qin S, Bai Y, Lim Y, et al. Randomized, multicenter, open-label

study of oxaliplatin plus fluorouracil/leucovorin versus doxorubicin

as palliative chemotherapy in patients with advanced hepatocellular

carcinoma from Asia. JCO 2013; 28: 3501-8.

78. Tanaka Y, Nakazawa T, Komori S, et al. Radiotherapy for patients

with unresectable advanced hepatocellular carcinoma with invasion

to intrahepatic large vessels: efficacy and outcomes. J Gastroenterol

Hepatol. 2014;29:352-7.


79. Hou JZ, Zeng ZC, Zhang JY, Fan J, Zhou J, Zeng MS: Influence of

tumor thrombus location on the outcome of external-beam radiation

therapy in advanced hepatocellular carcinoma with macrovascular

invasion. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012, 84:362-8.

80. Choi D, Lim HK, Joh JW, et al. Combined hepatectomy and

radiofrequency ablation for multifocal hepatocellular carcinomas:

long-term follow-up results and prognostic factors. Ann Surg.

Oncol. 2007; 14: 3510-8.

81. Xi M, Zhang L, Zhao L, et al. Effectiveness of stereotactic body

radiotherapy for hepatocellular carcinoma with portal vein and/or

inferior vena cava tumor thrombosis. PLoS One. 2013;8:e63864.

82. Koo JE, Kim JH, Lim YS, et al. Combination of transarterial

chemoembolization and three-dimensional conformal radiotherapy for

hepatocellular carcinoma with inferior vena cava tumor thrombus.

Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010;78:180-7.

83. Jung SM, Jang JW, You CR, et al. Role of intrahepatic tumor control

in the prognosis of patients with hepatocellular carcinoma and

extrahepatic metastases. J Gastroenterol Hepatol. 2012;27:684-9

84. Lee JI, Kim JK, Kim DY, et al. Prognosis of hepatocellular carcinoma

patients with extrahepatic metastasis and the controllability of

intrahepatic lesions. Clin Exp Metastasis. 2014;31:475-82.

85. Yoo DJ, Kim KM, Jin YJ et al. Clinical outcome of 251 patients

with extrahepatic metastasis at initial diagnosis of hepatocellular

carcinoma: does transarterial chemoembolization improve survival

in these patients? J Gastroenterol Hepatol 2011; 26: 145–54.

86. Chua TC, Morris DL. Exploring the role of resection of extrahepatic

metastases from hepatocellular carcinoma. Surg Oncol. 2012;21:

95-101


87. Lee CY, Bae MK, Park IK, et al. Surgical resection for pulmonary

metastasis from hepatocellular carcinoma: analysis of prognosis

in relation to primary control. J Surg Oncol. 2010;101:239-43

88. Han KN, Kim YT, Yoon JH, et al. Role of surgical resection for

pulmonary metastasis of hepatocellular carcinoma. Lung Cancer.

2010;70:295-300.

89. Yoon YS, Kim HK, Kim J, et al. Long-term survival and prognostic

factors after pulmonary metastasectomy in hepatocellular carcinoma.

Ann Surg Oncol. 2010;17:2795-801.

90. Ohba T, Yano T, Yoshida T, et al. Results of a surgical resection

of pulmonary metastasis from hepatocellular carcinoma: prognostic

impact of the preoperative serum alpha-fetoprotein level. Surg

Today. 2012;42:526-31.

91. Yang T, Lu JH, Lin C, et al. Concomitant lung metastasis in patients

with advanced hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol.

2012;18:2533-9.

92. Rossi S, Ravetta V, Rosa L, Ghittoni G, Viera FT, Garbagnati F, Silini

EM, Dionigi P, Calliada F, Quaretti P, Tinelli C. Repeated

radiofrequency ablation for management of patients with cirrhosis

with small hepatocellular carcinomas: a long-term cohort study.

Hepatology. 2011;53:136-47.

93. Chua TC, Morris DL. Exploring the role of resection of extrahepatic

metastases from hepatocellular carcinoma. Surg Oncol. 2012;21:

95-101.

94. Kim BK, Park JY, Kim do Y, et al. Persistent hepatitis B viral

replication affects recurrence of hepatocellular carcinoma after

curative resection. Liver Int. 2008;28: 393-401.


95. Wong JS, Wong GL, Tsoi KK, et al. Meta-analysis: the efficacy

of anti-viral therapy in prevention of recurrence after curative

treatment of chronic hepatitis B-related hepatocellular carcinoma.

Aliment Pharmacol Ther. 2011;33:1104-12.

96. Wu CY, Chen YJ, Ho HJ, et al. Association between

nucleoside analogues and risk of hepatitis B virus–related

hepatocellular carcinoma recurrence following liver resection. JAMA.

2012;308:1906-14.

97. Miyake Y1, Takaki A, Iwasaki Y, Yamamoto K. Meta-analysis:

interferon-alpha prevents the recurrence after curative treatment of

hepatitis C virus-related hepatocellular carcinoma. J Viral Hepat.

2010;17:287-92.





7 8 6 1 6 99 1 3 0 8 3 3

cpg for hepatocellular carcinoma

Health & Medicine