1

แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคหดในประเทศไทย สาหรบผปวยเดก พ.ศ. 2551

 2

บทนา โรคหดเปนโรคเรอรงทพบบอยในเดกและเปนปญหาของสาธารณสขของทกประเทศอบตการณของโรคเพม

มากขนทกป โดยเฉพาะอยางยงในเดก สาหรบประเทศไทย ความชกของโรคหดในเดกเพมขนจากรอยละ 4.5 (กทม. พ.ศ. 2530) เปนรอยละ 12.7 (กทม. พ.ศ.2538) รอยละ 9.05 (เชยงใหม พ.ศ. 2538) และ รอยละ 10.06 (ขอนแกน พ.ศ. 2542) ในกรงเทพมหานคร พบอตราการเขารบการรกษาในโรงพยาบาลรอยละ 4.0 ตอผ ปวยเดกทรบการรกษาในโรงพยาบาลทงหมด ในชวงป พ.ศ. 2529-2533 หลงจากทมการใชยาตานการอกเสบ (anti-inflammatory drugs) มารกษาโรค ทาใหอตราการรบไวรกษาในโรงพยาบาลลดลงเปนรอยละ 1.9 ในชวงป พ.ศ. 2540-2544 ดงนนจาเปนทจะตองใหการรกษาโรคหดทถกตองและเหมาะสม เพอประโยชนในการควบคมและเพมคณภาพชวตผ ปวยใหดยงขน นยาม โรคหดเปนโรคทมการอกเสบเรอรงของผนงหลอดลม ทาใหหลอดลมของผ ปวยมปฏกรยาตอบสนองตอสารกอภมแพและสงแวดลอมมากกวาคนปกต (bronchial hyperresponsiveness) และเกดการผนผวนของการอดกนของหลอดลมทวทงปอด(variable airflow obstruction) ผ ปวยจะมอาการไอ แนนหนาอก หายใจมเสยงหวด (Wheeze) หรอหอบเหนอย ซงมกเกดในเวลากลางคนหรอใกลรง และอาจหายไปไดเองหรอเมอไดรบยาขยายหลอดลม พยาธสรรวทยา

ประกอบดวย 1. Airway inflammation 2. Structural changes in the airways (airway remodeling) 3. Bronchial hyper-responsiveness 4. Variable and partially reversible airway obstruction

การวนจฉย

อาศยประวต อาการทางคลนก การตรวจรางกาย และ/หรอ การตรวจสมรรถภาพปอด 1. ประวต (นาหนกคาแนะนา ++) 1.1 มอาการไอ หอบ เหนอย แนนหนาอก หายใจมเสยงดงหวดโดยเปนซาหลาย ๆ ครง มกจะเกดขนใน

เวลากลางคนหรอเชาตร อาการดขนไดเอง หรอหลงไดรบยาขยายหลอดลม ผ ปวยจะมบางชวงทเปนปกตสบายด

 3

1.2 อาการมกเกดขนตามหลงสงกระตน ไดแก การตดเชอระบบทางเดนหายใจ การออกกาลงกาย ควนบหร สารระคายเคอง การเปลยนแปลงของอากาศ สารกอภมแพ เชน ไรฝ น รงแคสตว การเปลยนแปลงของอารมณ สารเคม ยา และอน ๆ

1.3 มกพบรวมกบโรคภมแพอน ๆ เชน atopic dermatitis, allergic rhinitis 1.4 มประวตโรคภมแพในครอบครวโดยเฉพาะอยางยงโรคหด หมายเหต Cough-variant asthma หมายถง ผ ปวยทมอาการไอเรอรงในชวงกลางคน และมอาการปกตในเวลา

กลางวน การตรวจสมรรถภาพปอดจะพบการผนผวนของ peak expiratory flow หรอมภาวะ bronchial hyper-responsiveness รวมดวย

คาถามทชวยในการวนจฉยโรค 1. เคยหอบมากอนหรอไม หรอ หอบบอยแคไหน 2. มประวตไอมากจนรบกวนการนอนหลบหรอไม 3. มอาการหอบเหนอยหรอไอหลงจากออกกาลงกายหรอไม 4. มอาการหอบเหนอย แนนหนาอก หรอไอหลงจากถกกระตนดวยสารกอภมแพหรอมลภาวะหรอไม 5. เวลาเปนหวดจะมอาการหอบเหนอยรวมดวยหรอไม และอาการหวดหายชากวาปกตหรอไม (> 10 วน) 6. อาการหอบเหนอยดขนมากดวยยาขยายหลอดลมหรอไม 2. การตรวจรางกาย 2.1 ในขณะทมอาการมกฟงปอดไดยนเสยงหวด (wheeze) แตบางรายอาจตรวจไมพบหรอไดยนในขณะ

หายใจออกแรง ๆ ในรายทมอาการจบหดรนแรง อาจฟงปอดไมไดยนเสยงหวดแตจะตรวจพบอาการอน ๆ เชน เขยว ซม พดไมเปนประโยค หวใจเตนเรว หนาอกโปงหายใจหนาอกบม

2.2 ในขณะทผ ปวยไมมอาการ การตรวจรางกายอาจไมพบสงผดปกต 2.3 หนาอกโปง ถาเปนเรอรงมานาน 2.4 อาจมอาการแสดงของโรคภมแพอน ๆ ไดแก อาการของ allergic rhinitis, allergic

conjunctivitis หรอ atopic dermatitis 3. การตรวจทางหองปฏบตการ 3.1 การตรวจสมรรถภาพปอด อาจทาไดในเดกอายมากกวา 5 ป ขนไป (นาหนกคาแนะนา +)

1) Spirometry โดยการตรวจคา FEV1 และ FVC - FEV1 เพมขน ≥ 12 % หรอ ≥ 200 มล. (pre and post bronchodilator) - FEV1/FVC ratio < 0.75

2) Peak expiratory flow (PEF)

 4

- PEF เพมขน ≥ 20 % (pre and post bronchodilator) หรอ - PEF variability > 20% - PEF variability = PEF max – PEF min x 100%

½ (PEF max + PEF min) 3.2 ในกรณทการวนจฉยไมชดเจน หรอตองการขอมลเพมเตมเพอชวยในการวนจฉยและรกษาโรค ควร

พจารณาปรกษาแพทยผ เชยวชาญ เพอทาการทดสอบอน ๆ เพมเตมตามความเหมาะสม เชน 1) การทดสอบภาวะภมแพ เชน allergy skin test, serum specific IgE 2) การทดสอบภาวะ bronchial hyper-responsiveness โดยการทา methacholine,histamine,

mannitol หรอ exercise challenge test 3) การตรวจภาวะ airway inflammation ดวยวธ non-invasive ไดแก sputum eosinophil, exhaled

nitric oxide, และ exhaled carbon monoxide แนวทางการวนจฉยโรคหดในผปวยทมอาย < 5 ป อาจใชเกณฑ ดงน อาการทนาสงสยวาจะเปนโรคหด

1. หอบมเสยงหวดบอย ๆ (> 1 ครงตอเดอน) 2. ไอหรอหอบมเสยงหวด ขณะออกกาลงกาย 3. ไอกลางคนขณะหลบในชวงเวลาทไมไดเปนโรคหวด 4. ไอหรอหอบมเสยงหวดเปน ๆ หาย ๆ จนหลงอาย 3 ป

เกณฑทางคลนกทบงชวานาจะเปนโรคหด มอาการมากกวาหรอเทากบ 3 ครงของอาการไอ หอบเหนอยมเสยงหวดตลอดวน และอาการรบกวนการนอนหลบ รวมกบ

1. แพทยวนจฉยวาเปนโรคผนภมแพผวหนง (Atopic dermatitis) หรอมประวตพอแมเปนโรคหด หรอ 2. มอาการและอาการแสดง 2 ขอตอไปน

2.1 แพทยวนจฉยวาเปน allergic rhinitis 2.2 หอบมเสยงหวดในชวงเวลาทไมไดเปนโรคหวด 2.3 ตรวจ CBC พบ eosinophilia (≥ 4%)

การทดสอบการรกษาดวยยา (Therapeutic trial) เพอยนยนการวนจฉย (นาหนกคาแนะนา +):

มอาการดขนอยางมากดวยการใหยา short-acting β2-agonist และ inhaled corticosteroidsและมอาการกาเรบใหมเมอหยดใหยา

 5

การวนจฉยแยกโรคของ recurrent wheezing ในเดกเลก (อาย < 5 ป) มดงน 1. Chronic rhinosinusitis 2. Gastroesophageal reflux 3. Recurrent lower respiratory tract infections 4. Congenital heart diseases 5. Bronchopulmonary dysplasia 6. Tuberculosis 7. Congenital malformation causing narrowing of the intrathoracic airways 8. Foreign body aspiration 9. Immune deficiency 10. Primary ciliary dyskinesia syndrome 11. Cystic fibrosis

การรกษา เปาหมายของการรกษาโรคหดในเดก คอ

1. สามารถควบคมโรคหด ใหปลอดจากอาการของโรค

2. สามารถรวมกจกรรมประจาวนไดตามปกต รวมถงการออกกาลงกาย

3. มสมรรถภาพการทางานของปอดปกตหรอใกลเคยงปกต

4. ปองกนไมใหเกดการกาเรบของโรค และไมตองมารบการรกษาแบบฉกเฉน

5. หลกเลยงผลขางเคยงจากยา

6. ปองกนการเสยชวตจากโรคหด หลกการรกษาสาหรบผปวยโรคหด

การรกษาผ ปวยโรคหดในเดกอยางเหมาะสม สามารถชวยปองกนการจบหดกาเรบไดและยงทาใหผ ปวยและครอบครวมคณภาพชวตทด หลกการรกษาประกอบดวยองคประกอบ 5ประการ คอ

1. การใหความรแกผ ปวยและครอบครว เพอสรางความมสวนรวมในการรกษาโรคหด 2. การคนหาและหลกเลยงสารกอภมแพและปจจยเสยงตาง ๆ 3. การประเมนระดบความรนแรงของโรคและการประเมนผลการควบคมโรคหด 4. การดแลรกษาในขณะมอาการกาเรบของโรคหด 5. การดแลรกษาผ ปวยโรคหดในกรณพเศษ

 6

1. การใหความรแกผปวยและครอบครว เพอสรางความมสวนรวมในการรกษาโรคหด ผ ปวยเดกโรคหดและครอบครว ควรไดรบการใหความรเกยวกบโรค สาเหตและการปองกน การตรวจสมรรถภาพปอด และตดตามการรกษาอยางตอเนอง เพอควบคมอาการของโรค เพอสรางความสมพนธทดใหผ ปวยมสวนรวมในการรกษา ตามเปาหมายการรกษาโรคหด 2. การคนหาและหลกเลยงสารกอภมแพและปจจยเสยงตางๆ

การหลกเลยงสารกอภมแพและสารระคายเคองตาง ๆ เปนหลกการรกษาทสาคญทสดในการดแลรกษาผ ปวยเดกโรคหดและโรคภมแพ เพอการควบคมอาการ และใชยาในการรกษาใหนอยทสด ดงนนทกครงทตรวจผ ปวยแพทยจะตองเนนใหผ ปวยเขาใจและปฏบตตามอยางสมาเสมอ (ตารางท 1)

ตารางท 1 วธการปฏบต/หลกเลยง ควบคมสารกอภมแพและสารระคายเคอง

สารกอภมแพ และสารระคายเคอง วธการปฏบต/หลกเลยง ไรฝนบาน การสมผสหรอสดละอองตวไรฝ นเขาสระบบหายใจในชวงวยเดกทารก มความสมพนธกบการเกดโรคหดในระยะเวลาตอมา หองทควรเนนการกาจดตวไรฝ นไดแก หองนอน หรอหองทเดกเขาไปอยเปนเวลานาน ๆ ในแตละวน เชน หองนงเลน หรอหองดทว

- ซกผาปเตยง ผาคลมทนอน ปลอกหมอน ปลอกหมอนขางและผาหมในนารอนทมอณหภมสง 55-60 องศาเซลเซยส นานมากกวา 30 นาท

- การนาเครองนอนเหลานไปผงแดดอยางเดยวไมมประสทธภาพเพยงพอในการกาจดไรฝ น

- ใชผาใยสงเคราะหทผลตพเศษ(ทอแนน)เพอหมเครองนอน เพอปองกนตวไรฝ น

- หลกเลยงการปพรมในหองนอน - หลกเลยงการใชเครองเรอนและของเดกเลนทประกอบดวยนนหรอสาล

รวมทงการใชผาหรอขนสตวหม - ทาความสะอาดมาน และของเลนเดกทมขนดวยการชกในนารอนเปน

ระยะ ๆ - ใชเครองดดฝ น - ในปจจบนนมสารเคมเพอกาจดตวไรฝ น แตยงไมเปนทยอมรบถง

ประสทธภาพและ ความปลอดภย ควนบหร ผปวยอาจสมผสควนบหรไดจากการสบโดยตรง หรอสดดมควนทเกดจากการสบบหรของผ อน พบวาควนบหรเปนปจจยสาคญในการเพมอตราการเกดโรคภมแพในเดก (โดยเฉพาะเดกเลก) รวมทงจะทาใหเดกทเปนโรคหดมอาการรนแรงมากขน

- หลกเลยงการสมผสควนบหร ทงโดยทางตรงและทางออมใหมากทสด - ผ ทมหนาทดแลเดกหรอผใกลชดทอาศยอยในบานเดยวกน ควรงดสด

บหร และไมควรสบในหองทมเดกอยดวยอยางเดดขาด

 7

สารกอภมแพจากแมลงสาบ ซากหรอสะเกดแมลงสาบทอยภายในบานเปนสารกอภมแพในเดกทสาคญรองจากตวไรฝ น (จากผลการทดลองภมแพทางผวหนง)

- ควรทาความสะอาดบานเรอนใหสะอาดอยเสมอ - ภาชนะเกบเศษอาหารควรมฝาปดใหมดชด ควรกาจดขยะและเศษ

อาหารภายในบานทกวน - อยาปลอยใหนาขงในทตาง ๆ เชน ในอางนา ขาตกบขาว ทลางจาน

เพราะแมลงสาบชอบอยในบรเวณเหลาน - อาจพจารณาใชยาฆาแมลง (pesticides) หรอพจารณาจางผ เชยวชาญ

ในการขจดแมลง (exterminator) เขามาฉดยาขจดแมลงในบานเปนระยะ ๆ

สารกอภมแพจากละอองเกสร ดอกหญา และเชอรา - ละอองเกสรเปนสงทหลกเลยงไดยาก - การตดเครองปรบอากาศ เครองฟอกอากาศ ทเปนระบบ HEPA อาจทา

ใหปรมาณละอองเหลานลดลงไดบาง - ปรบปรงแกไขบรเวณทมนาขงเปนประจาซงอาจเปนแหลงของเชอราใน

บาน เชนในหองนาและหองครว - อาจใชนายาพนฆาหรอกนเชอรา ในบรเวณทมเชอราอยมาก

สารกอภมแพจากสตว รงแค นาลาย ปสสาวะจากสตว เชน สนข แมว หน อาจเปนสารกอภมแพไดในผ ปวยบางราย

- วธทดทสด คอ งดเลยงสตวตาง ๆ เหลาน หรออยางนอยทสดควรกนออกไปจากหองหรอทพกผอนเปนประจา

- ในกรณทตองเลยงไวในบานและไมสามารถกาจดได ควรอาบนาสตวเลยงเหลานเปนประจาอยางนอยสปดาหละครง และไมควรใหผ ปวยเลนคลกคลใกลชด

สารกอภมแพ และสารระคายเคอง วธการปฏบต/หลกเลยง

ควนไฟจากการใชเตาถาน กาซหรอสารกอระคายเคองในบานอน ๆ

- ควรใชเตาทมควนภายนอกบาน หรอในทมอากาศถายเททด - หลกเลยงการใชยาพนสเปรย หรอนายาเคลอบมนภายในบาน

การเปนหวดหรอการตดเชอระบบทางเดนหายใจ สามารถกระตนใหเกดอาการจบหดเฉยบพลนไดบอย โดยเฉพาะในเดก

- สงเสรมใหมโภชนาการทด มสขภาพแขงแรง - หลกเลยงการสงเดกไปอยในสถานทมเดกอยอยางแออด - หลกเลยงการใกลชดกบผ ทมอาการหวด หรอการตดเชอของระบบ

ทางเดนหายใจ - พจารณาใหฉดวคซนปองกนไขหวดใหญในรายทมอาการของโรคหดท

รนแรง การออกกาลงกาย เชน การวงออกกาลงกาย การวายนา แมวาอาจทาใหเกดอาการหดหลงการออกกาลงกายได อยางไรกตาม การออกกาลงกายกยงมประโยชน ถาทาในระดบทเหมาะสม

- ไมควรงดเวน และควรสงเสรม โดยอยภายใตการดแลและรบคาแนะนาจากแพทยทดแลรกษาอยางเหมาะสม

- อาจพจารณาใหยาสดขยายหลอดลมชนด short-acting beta 2 agonist หรอ long-acting beta 2 agonist สดกอนออกกาลงกาย 15-30 นาท จะสามารถชวยปองกนการจบหดเนองจากการออกกาลงกายได

 8

- การฝกออกกาลงกายใหมชวงอบอนรางกายกอน (warm-up) ประมาณ 6-10 นาท อาจสามารถลดอาการหอบหดได

อาหาร สผสมอาหาร และ food preservative อาจเปนสาเหตกระตนใหเกดอาการหอบหดโดยเฉพาะในเดก

- หลกเลยงเฉพาะอาหารหรอสารททาใหเกดอาการเทานน

ยาบางตว เชน aspirin และ NSAIDs สามารถกระตนใหเกดอาการหอบหด

- หลกเลยงการใชยาในผ ปวยทมประวตแพยาดงกลาว - ไมควรใชยา beta-blockers ในผ ปวยโรคหด

3. การประเมนระดบความรนแรงของโรคหดและการประเมนผลการควบคมโรคหด

โรคหดเปนโรคเรอรง การรกษาควรมงเนนไปทเปาหมายการรกษา ใหผ ปวยสามารถควบคมอาการของโรคหดไดดอยางตอเนอง ซงสามารถปฏบตตามขนตอนดงตอไปน

3.1 ประเมนระดบความรนแรงของโรคหด (assessing asthma severity) 3.2 ประเมนการควบคมโรคหด (assessing asthma control) 3.1 ประเมนระดบความรนแรงของโรคหด (assessing asthma severity) ในผ ปวยทไมเคยรบการรกษาดวยยาควบคมอาการ (anti-inflammatory drug) มากอนใหประเมนความ

รนแรงของโรค ตามตารางท 2

3.2 ประเมนการควบคมโรคหด (assessing asthma control) ผ ปวยทกรายจะตองไดรบการประเมนถงความสามารถในการควบคมอาการของโรคการใชยารกษา และ

ความรวมมอในการรกษา โดยอาศยเกณฑการประเมนระดบการควบคมโรคหด ดงแสดงในตารางท 3 ซงจาแนกระดบการควบคมโรค ออกเปน 3 ระดบ ไดแกcontrolled, partly controlled และ uncontrolled ตารางท 2 การจาแนกความรนแรงของโรคหด

ระดบความ อาการชวงกลางวน อาการชวงกลางคน PEF or FEV1 PEF variability

ระดบ 1 มอาการนานๆครง Intermittent

-มอาการหอบหดนอยกวาสปดาหละ 1ครง -มการจบหดชวงสนๆ -มคา PEF ปกต ชวงทไมมอาการจบหด

-มอาการหอบเวลากลางคนนอยกวา 2 ครงตอเดอน

≥ 80 % < 20 %

ระดบ 2 อาการรนแรงนอย Mild persistent

-มอาการหอบหดอยางนอยสปดาหละ 1ครง แตนอยกวา 1 ครงตอวน -เวลาจบหดอาจมผลตอการทากจกรรมและการนอนหลบ

-มอาการหอบเวลากลางคนมากกวา 2 ครงตอเดอน

≥ 80 % 20 -30 %

ระดบ 3 -มอาการหอบทกวน -มอาการหอบเวลากลางคน 60 - 80 %

 9

อาการรนแรงปานกลาง Moderate persistent

-เวลาจบหดมผลตอการทากจกรรมและการนอนหลบ

มากกวา 1 ครงตอสปดาห > 30 %

ระดบ 4 อาการรนแรงมาก Severe persistent

-มอาการหอบตลอดเวลา -มการจบหดบอยและมขอจากดในการทากจกรรมตางๆ

-มอาการหอบเวลากลางคนบอยๆ ≤ 60 % > 30 %

ตารางท 3 Levels of Asthma Control

ลกษณะทางคลนก Controlled (ตองมทกขอตอไปน)

Partly Controlled (มอยางนอย 1 ขอตอไปน)

Uncontrolled

อาการชวงกลางวน ไมม (ไมมากกวา 2 ครงตอสปดาห)

มากกวา 2 ครงตอสปดาห มอาการในหมวด partially controlled อยางนอย 3 ขอ

มขอจากดของการออกกาลง ไมม ม อาการชวงกลางคนจนรบกวนการนอนหลบ

ไมม ม

ตองใชยา reliever/ rescue treatment

ไมม (ไมมากกวา 2 ครงตอสปดาห)

มากกวา 2 ครงตอสปดาห

ผลการตรวจสมรรถภาพปอด (PEF or FEV1)

ปกต < 80% predicted or personal best (if known)

การจบหดเฉยบพลน (Exacerbation) *

ไมม อยางนอย 1 ครงตอป 1 ครงในชวงเวลาไหนกได

* อาการหดกาเรบรนแรง จนตองไดรบการรกษาแบบฉกเฉน

4. การจดแผนการรกษาสาหรบผปวยโรคหดเรอรง

4.1 การรกษาเพอบรรลเปาหมาย (treating to achieve asthma control) 4.2 การเฝาระวงตดตามอาการ (monitoring to maintain control) 4.3 ยาทใชในการรกษาโรคหด 4.1 การรกษาเพอบรรลเปาหมาย (treating to achieve asthma control) การเลอกวธการรกษาและวางแผนการรกษาระยะยาวขนกบระดบการควบคมอาการของโรคของผ ปวยและยา

ทไดรบ ซงมการเปลยนแปลงไดทกครงทมการตดตามการรกษา ดงแสดงในแผนภมท 1 แสดงการรกษาผ ปวยตามระดบการควบคมอาการของโรคหด

เมอผ ปวยอยในเกณฑ uncontrolled หรอ partly controlled แพทยผ รกษาตองปรบเพม การใชยา (step up)

 10

เพอใหบรรลเกณฑ controlled และ เมอรกษาตอจนไดเกณฑ controlledแลวอยางนอย 3 เดอน สามารถปรบลดการใชยา (step down) โดยควรใหการรกษาอยางตอเนอง ดวยยาทเหมาะสมทสด ขนาดและจานวนนอยทสด (step ทตาทสด) ทสามารถคงเกณฑ controlled ไวได โดยใหไมใหมผลขางเคยงหรอมนอยทสดเทาทจะทาได และถาผ ปวย ยงอยในระดบ controlled เปนระยะเวลาอยางนอย 1 ป ใหพจารณาหยดการใชยารกษาไดและใหคาแนะนาเนนเรองการปฏบตตวเพอปองกนการกลบเปนซาและการหลกเลยงสารกอภมแพและสารระคายเคองตอไป

หลกการสาคญในการเลอกใชยาชนดตาง ๆ ควรพจารณาจาก ระดบการควบคมอาการของโรค การมยา ชนดนน ๆ ใช ราคาและความพงพอใจของผ ปวยตอเครองพนและตวยาทไดรบ โดยทวไปยารกษาโรคหดทมใชในปจจบนมประสทธภาพดและปลอดภยในการควบคมอาการของโรค แตยาแตละชนดอาจจะมประสทธผลในผ ปวยแตกตางกนได ดงนนใน stepตาง ๆ ของการปรบการรกษาจงไดแนะนาใหเลอกใชยาชนดใดกไดในการเรมรกษาหรอปรบเพมการรกษา ตงแต step 1 - 4 สาหรบ step 5 คงตองพจารณาถงความปลอดภยและมยาใหใชหรอไม

การเรมการรกษาดวยยา ในผ ปวยทเปน persistent asthma และไมเคยใชยาควบคมอาการมากอน แนะนา ใหเรมการรกษาท step 2 แตถาผ ปวยมการการรนแรงอาจพจารณาเรมทstep 3 ซงในกรณนควรปรกษาขอความเหนจากแพทยผ เชยวชาญมาประกอบการตดสนใจดวยแนวทางการใชยาใน step ตาง ๆ มรายละเอยดดงตอไปน

ในทก step ยากลม short-acting 2-agonist (reliever medications) ทใชแกอาการกาเรบ ตองใหผ ปวย มใชตลอดเวลา แตเปาหมายของการรกษา ตองใหการรกษาดวยยาควบคมอาการ (controller medications)

เพอใหผ ปวยมอตราการใชยา short-acting 2- agonist ใหนอยทสดหรอไมตองใชเลย

การรกษาขนท 1 (ใหใช 2-agonist ชนดสดออกฤทธเรว

ยาหลกทใชคอ short-acting 2-agonist (SABA) (นาหนกคาแนะนา ++) เพอชวยแกอาการของโรคทยงหลงเหลออยบาง แตไมรนแรง ในผ ปวยทอยในระดบ controlled เชนมอาการไอ หอบเหนอย ในชวงกลางวนหรอขณะนอนหลบกลางคนไมเกน 2 ครงตอสปดาหถาผ ปวยตองใชยา SABA ถกวานควร step up การรกษาดวยยาควบคมอาการ

ควรเลอกใชยาสด SABA เปนอนดบแรก อาจใชยากนทดแทน (นาหนกคาแนะนา +) เชน 2-agonist หรอ short-acting theophylline แตออกฤทธชากวายาสดและมผลขางเคยงมากกวา

ผ ปวยทมภาวะ exercise-induced bronchospasm แนะนาใหใชยาสด SABA กอนไปออกกาลงกาย หรอหลงออกกาลงกายแลวม bronchospasm ยาอนทใชทดแทนได คอ leukotriene modifier

 11

การรกษาขนท 2 (ใหเลอกใชยาควบคมโรคขนานใดขนานหนงเทานน) แนะนาใหเรมการรกษาดวยยาควบคมอาการ โดยเรมดวย low-dose inhaled corticosteroids (ICS) (นาหนกคาแนะนา ++) ในผ ปวยทกอาย ซงมใหเลอกหลายชนด (ตารางท 4) ยาทางเลอกทสามารถใชทดแทนได คอ leukotriene modifier (นาหนกคาแนะนา +) ซงอาจพจารณาใชเปนตวแรกในกรณทไมตองการใชยา ICS หรอเกดผลขางเคยงจากยา ICS หรอในผ ปวยทเปนโรคจมกอกเสบภมแพรวมกบโรคหด การรกษาขนท 3 (ใหเลอกใชยาควบคมโรคเดยว ๆ หรอเลอกคใดคหนงเทานน) ในเดกโตหรอผใหญ แนะนาใหเรมการรกษาดวยยาควบคมอาการชนดผสม ควรเรมดวย low-dose ICS และ

long-acting 2-agonist (LABA) (นาหนกคาแนะนา ++) ซงควรให low-dose inhaled ICS ในยาผสมนไปนานประมาณ 3 - 4 เดอน แลวคอยปรบขนาดยา ICS เพมขนถาผ ปวยยงอยในระดบ uncontrolled หรอ partly controlled เนองจากยา formoterol เปน LABA ทออกฤทธเรว ดงนนยาผสมทม formoterol อาจพจารณาใหผ ปวยใชเปนทงยา reliever และ controller ได สาหรบในผ ปวยเดก step 3 สามารถเรมการรกษาดวย medium-dose ICS อยางเดยวได (นาหนกคาแนะนา ++) และแนะนาใหใชยาพนในรปของ MDI ตอกบ spacer ซงจะชวยใหผ ปวยไดรบยาไดดขน และลดผลขางเคยงจากยาได ยาทางเลอกทสามารถใชทดแทนได คอยาผสม low-dose ICS รวมกบ leukotriene modifier (นาหนกคาแนะนา +) หรอ low-dose ICS รวมกบ sustained-release theophylline (นาหนกคาแนะนา +) ซงทง 2 กรณน ยงไมมขอมลการใชในเดกเลก (อาย < 5 ป)

การรกษาขนท 4 (ผ ปวยทไดรบ ICS และ LABA อยแลวใหเพมยาควบคมโรคขนครงละขนาน) แนะนาให

ปรกษาหรอสงตอผปวยใหแพทยผเชยวชาญ (นาหนกคาแนะนา +) เพอรบการรกษาทเหมาะสม การปรบและเลอกยาใน step น ขนกบวาผ ปวยกาลงใชยาอะไรอยกอน เนองจากเปนผ ปวยทอยในขายของ

difficult-to-treat asthma จงตองไดรบการตรวจและใหการดแลรกษาเพมเตม เพอหาสาเหตททาใหรกษายาก แนะนาใหใชยาควบคมอาการชนดผสม ควรเรมดวย medium-dose และ LABA (นาหนกคาแนะนา ++) หากยงไมสามารถควบคมอาการได ใหเพมยาตวทสามเชน leukotriene modifier หรอ sustained-release theophylline หากยงไมสามารถควบคมอาการไดอาจทดลองให high-dose ICS และ LABA ซงควรใชไมเกน 3 – 6 เดอน เพราะเสยงตอการเกดผลขางเคยงจากยา corticosteroids และควรเลอกใชแบบวนละ 2 ครง

 12

การรกษาขนท 5 (ใหเพมยาทไดรบจากการรกษาขนท 4 ขนครงละ 1 ถง 2 ขนาน) กรณทใชยาตาม step 4 แลวยงไมสามารถควบคมอาการได อาจเพมยา oral corticosteroids แตจะเกดผลขางเคยงรนแรงจากยาได ดงนนควรพจารณาใชเมอผ ปวยยงมอาการรนแรงมากขณะทใชยาใน step 4 และตองอธบายถงผลขางเคยงจากยา corticosteroids ใหผ ปวยเขาใจอยางดแลว สาหรบยา anti-IgE มขอมลวาสามารถใชเปนยาเสรมในกรณทผ ปวยใชยาผสมแลวยงไมดขน หรอใชยา oral corticosteroids แลวกยงไมสามารถควบคมอาการของโรคได

แผนภมท 1 แนวทางการดแลรกษาผ ปวยโรคหด ทมอาย ≥ 5 ปและวยรน

Controlled Maintain and find lowest controlling step

Partly controlled Consider stepping up to gain control

Uncontrolled Step up until controlled

Exacerbation Treat as exacerbation

Treatment Steps

Asthma education Environmental control

As need short acting 2 -agonist

As needed short-acting 2-agonist

Select one Select one Add one or more Add one or both Controller options

Low-dose inhaled ICS*

Low-dose ICS plus Long-acting 2-agonist

Medium-or high-dose ICS plus long-acting

2-agonist

Oral glucocorticosteroid (lowest dose)

Leukotriene modifier**

Medium-or high-dose ICS

Leukotriene modifier

Anti-IgE treatment

Low-dose ICS plus Leukotriene modifier

Sustained release theophylline

Low-dose ICS plus sustained release

theophylline

หมายเหต: ผปวยไมวาจะมอาการในระดบใด อาจมอาการหอบหดรนแรงได

Level of Control Treatment Action

Incre

ase

Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5

Increase Reduce

* ICS = inhaled glucocorticosteroids ** = Receptor antagonist or synthesis inhibitors

 13

แผนภมท 2 แนวทางการดแลรกษาผ ปวยโรคหด ทมอาย < 5 ป

* leukotriene modifier may be particularly useful if the patient has concomitant rhinitis ** Check compliance, allergen avoidance and re-evaluate diagnosis *** Check compliance and consider referring to specialist

ตารางท 4 ชนดและขนาดยาตอวนของ inhaled corticosteroids ทมความแรงใกลเคยงกน (equivalent dose) สาหรบผ ปวยเดก

Step

dow

n if a

ppro

priat

e

Step

up

thera

py to

gain

contr

ol

Step

dow

n if a

ppro

priat

e

ICS or leukotriene modifier* (200 mcg BDP equivalent) (dose depends of age)

Increase ICS dose or Add ICS to (400 mcg BDP equivalent) leukotriene modifier

Insufficient control**

Insufficient control**

Increase ICS dose (800 mcg BDP equivalent) or

Add ICS to leukotriene modifier or

Add LABA

Insufficient control***

Consider other options - Theophylline - Oral corticosteroids

 14

Drug Low Daily Dose (mcg)

Medium Daily Dose (mcg)

High Daily Dose (mcg)

Beclomethasone dipropionate - MDI (50, 100, 200, 250 mcg) - DPI (Easyhaler; 200 mcg)

100 – 200 > 200 – 400 > 400

Budesonide - MDI (100, 200 mcg) - DPI (Easyhaler, Turbuhaler; 100, 200 mcg) - Nebulized solution (500, 1000 mcg)

100 – 200

> 200 – 400

> 400

Ciclesonide - MDI (80, 160 mcg)

80 – 160 > 160 – 320 > 320

Fluticasone propionate - MDI (50, 125, 250 mcg) - DPI (Accuhaler; 100, 250 mcg) - Nebulized solution (500, 2000 mcg)

100 – 200 > 200 – 500 > 500

Mometasone furoate - DPI (220 mcg)

100 – 200 > 200 – 400 > 400

หมายเหต: ยากลม combination of salmeterol + fluticasone: จนถงพ.ศ. 2551 มขอมลการใชในผ ปวยเดก อายตงแต 4 ปขนไป การใชในผ ปวยเดกอายนอยกวาน ควรพจารณาเลอกใชเปนราย ๆ

4.2 การเฝาระวงตดตามอาการ (monitoring to maintain control) โรคหดมกมอาการผนผวนไดบอย ดงนนการตดตามการรกษา เพอประเมนระดบการควบคมอาการและการ

เฝาระวงตดตาม เปนประจา เปนสวนสาคญตอความสาเรจในการดแลรกษา โดยทวไปควรนดผ ปวยมาตรวจตดตามอาการภายใน 1 - 3 เดอนหลงจากเรมการรกษาครงแรกและตอ ๆ ไป ควรนดทก ๆ 3 เดอน จนกวาจะอยในเกณฑ controlled ซงอาจจะนดหางเปน 6 เดอนครง จนกวาจะพจารณาหยดยารกษา

แนวทางการ step down เมอผปวยอยในเกณฑ controlled การพจารณาลดยาควรปรบใหเหมาะกบปญหาผ ปวยเปนราย ๆ ซงอาจเสยงตอการกาเรบของโรคได มขอแนะนาใหเปนแนวทางปฏบตดงตอไปน

1. เมอผ ปวยอยในระดบ controlled ไดดวยยา medium-to high–dose ICS อยางเดยวมาเปนระยะเวลาอยางนอย 3 เดอน ใหพจารณาลดขนาดยาลง 50% ได

 15

2. เมอผ ปวยอยในระดบ controlled ดวยยา low-dose ICS อยางเดยว ใหลดยาลงเปนใชยาวนละครง 3. ในกรณผ ปวยอยในระดบ controlled ดวยยาผสม ICS และ LABA ทางเลอกทนยมใชคอ ลดขนาดยา

ICS ลงครงละ 50% ทก ๆ 3 เดอนจนกวาไดระดบ low-dose ICS แลวจงคอยพจารณาหยดยา LABA หรออกวธทแนะนาคอ ลดขนาดยาดวยการใชยาผสมเปนวนละหนงครง ในผ ปวยเดกอาย < 5 ป ใหพจารณาหยดยา LABA กอนลดยา ICS

4. ในกรณผ ปวยอยในระดบ controlled ดวยยาผสม ICS รวมกบยาอน ๆ ใหใชหลกการเดยวกนคอ ลดขนาดยา ICS ลง 50% ทก ๆ 3 เดอน จนได low-dose ICS แลวคอยหยดยาตวทใชรวมดวย

5. ใหพจารณาหยดยาควบคมอาการไดเมอผ ปวยอยในระดบ controlled ดวยยาควบคมอาการทขนาดตาสดแลว เปนระยะเวลานาน 1 ป

แนวทางการ step up เมอผปวยยงไมสามารถควบคมอาการได (Loss of control) กอนทจะเพมขนาดยาควบคมอาการ ควรประเมนปจจยดานอน ๆ ดงตอไปน

1. ตรวจสอบการวนจฉยโรคหด 2. ความสมาเสมอในการใชยารกษาของผ ปวย 3. เทคนคการพนยาของผ ปวย 4. การสบบหรหรออยกบคนสบบหร 5. มโรคอนรวมดวย เชน allergic rhinitis, sinusitis, gastroesophageal reflux,obesity, obstructive

sleep apnea และปญหาทางจตใจหรอมโรคทางจตเวช เมอผ ปวย loss of control ควรพจารณาปรบยาเพอการรกษาดงตอไปน

1. ใหยา SABA ชวยแกอาการ และถาผ ปวยตองใชยา SABA ตอเนองกนนานกวา 1 - 2 วน ควรประเมนระดบการควบคมอาการของโรคใหม และเสรมยาควบคมอาการใหใชเปนประจา

2. ยาผสมทเปน ICS กบ formoterol สามารถใชเปนทงยาแกอาการและยาควบคมได ซงพบวาผ ปวยสามารถอยในระดบ controlled ไดด ลดอตราการกาเรบและลดอตราการนอนโรงพยาบาลได

3. เมอผ ปวยเกด acute exacerbation และอาการดขนแลว การรกษาตอเนองใหคงยาเดมทใชควบคมอาการผ ปวยได ยกเวนกรณทเปนรนแรงจนตองรบการรกษาแบบฉกเฉนใหพจารณา step up การรกษาได

 16

4.3 ยาทใชในการรกษาโรคหดเดก แบงไดเปน 2 กลม คอ 1. ยาบรรเทาอาการ (reliever) เปนยาทมฤทธปองกนและรกษาอาการหดเกรง

ของหลอดลมทเกดขน โดยไมมผลตอการอกเสบทเกดในผนงหลอดลมยากลมนจะใชรกษาอาการจบหดโดยเฉพาะชวงทมอาการหอบหดวธการใชยาดงรายละเอยดในการรกษา asthma exacerbation

2. ยาทใชในการควบคมอาการ (controller) เปนยาทมฤทธตานการอกเสบ ลดการอกเสบการบวมของผนงหลอดลม การใชยากลมนตอเนองกนเปนเวลานานจะทาใหควบคมอาการของโรคได และลดการกาเรบของโรค ยาในกลมนจงเปนยาหลกในการรกษาโรคหดเรอรง ไดแก (ตารางท 5)

2.1 Corticosteroids เปนยาทมประสทธภาพสงสด กลไกการออกฤทธ

ชวยลดการอกเสบของผนงหลอดลมโดยขดขวางการสราง mediators และ cytokines ตาง ๆ และทาให 2-adrenergic receptors ในหลอดลมทางานไดดขน ชวยลดความไวของหลอดลม

การใช corticosteroids ในการรกษาโรคหด แบงเปน 2 ชนด คอ 1) กนหรอฉด (systemic form) ใชขณะม acute exacerbation หรอในผ ปวยโรคหดเรอรงระดบ

รนแรงมาก ซงควบคมโดยการใชยาหลายชนดแลวไมไดผล อาจพจารณาใหกน corticosteroids ขนาดนอยทสดทควบคมอาการได

2) ชนดสด (inhalation form) เปนยาหลกในการรกษาโรคหดเรอรง (persistent asthma) ยานจะไดผลตอเมอใชตอเนองกนเปนระยะเวลาอยางนอย 2 สปดาหขนไป และควรมการประเมนผลการรกษาเปนระยะๆ โดยพบวาการใชยา ICS วนละ 400 ไมโครกรม (หรอใชยาอนทมขนาดเทยบเทา) มความเสยงนอยตอการกดการเจรญเตบโตในเดก

2.2 Leukotriene modifier เปนยาตานการอกเสบชนดกน ออกฤทธตานการ สงเคราะห leukotriene หรอแยงจบท leukotriene receptor สามารถพจารณาใชเปนยาเดยวในการรกษาโรคหดในทกระดบความรนแรง ประสทธภาพโดยทวไปจะดอยกวา low-dose ICS แตพบวาไดผลดในการใชเปน add-on รวมกบยา ICS สามารถลดอตราการเกด exacerbation ได นอกจากนยา leukotriene modifier ยงชวยลดอตราการเกด viral induced asthma exacerbation ในเดกอายตงแต 1 ปขนไปและทผานมาไมมรายงานถงผลขางเคยงทรนแรงจากการใชยานในเดก

2.3 Inhaled 2-agonist ชนดออกฤทธยาว (long-acting 2-agonist) ออก

ฤทธอยางนอย 12 ชวโมง นอกจากออกฤทธขยายหลอดลมแลว ยาชนดสดยงมฤทธตานการอกเสบดวย แตการใชยาชนดนในการรกษาผ ปวยโรคหดเรอรง ควรใชรวมกบ ICS ในกรณทผ ปวยยงไมไดระดบ controlled จากการใชยา medium-dose ICS ไมแนะนาใหใชเปนยาเดยวในการรกษาโรคหดเรอรง ในปจจบนนยงมขอมลนอยสาหรบประสทธภาพการรกษาในเดกอายนอยกวา 5 ป

 17

2.4 Sustained-release theophylline มฤทธขยายหลอดลมและอาจมฤทธ ตานการอกเสบได อาจพจารณาใชเปนยาเดยวในการรกษาโรคหดทมอาการรนแรงนอย แตมขอควรระวงในการใช เนองจากตองปรบขนาดยาใหไดระดบยาในเลอดใหเหมาะสม และเกดผลขางเคยงไดงาย ขนาดยาทแนะนาคอ 10 มก./กก./วน แบงใหรบประทาน วนละ 2 ครง ยาชนดนยงม drug interaction กบยาตวอนๆหลายชนด ยานสามารถแบงเมดยากนได แตหามบดหรอเคยว เพราะจะทาใหยาแตกตวและดดซมเรวจนเกดผลขางเคยงทอนตรายได ผลขางเคยงทพบบอยไดแก คลนไส อาเจยน ปวดทอง อจจาระรวง ปวดศรษะ ใจสน และหวใจเตนเรวหรอเตนผดจงหวะ

2.5 Anti-IgE ไดแก omalizumab เปนยาทางเลอกสาหรบใชรกษาโรคหด โดยเฉพาะผ ปวยโรคหดทมระดบ IgE ในเลอดขนสง มขอบงชสาหรบใชในผ ปวยอาย 12 ปขนไป ทมโรคหดระดบปานกลางถงรนแรง และไมสามารถควบคมอาการไดดวย ICS หรอยาอนๆ ผลขางเคยงจากการศกษาในผ ปวยอายระหวาง 11-60 ป คอนขางปลอดภย สาหรบใชเปนยา add-on therapy แตควรระวงการเกด anaphylactic reaction จากยาในกลมน ซงอาจเกดไดนานหลงจากไดรบยาแลว 2 ชวโมง ควรมการเตรยมพรอมในการรกษาอาการแพอยางรนแรง

 18

กลมยา ชอสามญ / รปแบบยา ขนาดและวธใช ผลขางเคยง ขอแนะนา

1. Corticosteroids ยาสด / NB, MDI, DPI -Beclomethasone -Budesonide - Fluticasone ยากน / tab - Prednisolone

ยาสด มขนาดตาง ๆ กน ขนกบชนดของยา และความรนแรงของโรค (ตารางท 5)

ยาสด ไดแก เสยงแหบ เชอราในปาก ถาใชขนาดสงอยางตอเนอง อาจเกดผลขางเคยงทาง systemic เชน ลดการทางานของตอมหมวกไต กดการเจรญเตบโต ยากน ถาใชเปนเวลานานทาใหเกด กระดกพรน กดการเจรญเตบโต ฯลฯ

- การใช spacer จะชวยลดผลขางเคยง - ควรบวนปาก กลวคอหลงการใชยาสดทกครง

2. Leukotriene modifier ยากน -Montelukast

- 6 เดอน – 5 ป 4 mg/day - >5 - 15 ป 5 mg/day - >15 ป 10 mg/day

- ผลขางเคยงพบไดนอยมาก เชน ปวดทอง ปวดศรษะ

- สามารถพจารณาใชเปนยาเดยวในการควบคม อาการในโรคหดเรอรง

3. Long-acting 2-agonist - Intermediate-acting 2-agonist

ยาสด / MDI, DPI -Formoterol -Salmeterol ยากน / tab, syrup -Procaterol

ยาสด - Formoterol 9-18 mcg/day BID - Salmeterol 50-100 mcg/day BID ยากน - Procaterol 1.25 mcg/kg/dose ทก 8-12 ชวโมง

ยาสด มผลขางเคยงนอยกวายากน ยากน ใจสน มอสน กระวนกระวาย ปวดศรษะ นอนไมหลบ

- ยาสด ไมควรใชเปนยาเดยวในการรกษาโรค หดเรอรง เหมาะสาหรบผปวย nocturnal cough / asthma, exercise-induced asthma - Procaterol เหมาะสาหรบผปวย nocturnal cough/asthma ไมมฤทธตานการอกเสบของ ผนงหลอดลม จงไมควรใชในการรกษาระยะยาว

4. Sustained-release theophylline

ยากน / tab -Theophylline

- 5-6 mg/kg/dose ทก 12 ชวโมง, ขนาดสงสด 600 mg/day

- ปวดทอง คลนไส อาเจยน เปน ผลขางเคยงทพบบอย ผลขางเคยง ทรนแรง ไดแก ชก หวใจเตนผด จงหวะ

- หามบดยาหรอเคยวยา แตสามารถแบงเมดยาได - อาจพจารณาใชเปนยาเดยวในการควบคม อาการโรคหดเรอรงทมอาการรนแรงนอย

5. Anti-IgE ยาฉด -Omalizumab

- ขนาดของยาทใหคดจากระดบของ IgE และนาหนกตว

- อาจเกด anaphylactic reaction จากยา โดยสามารถเกดได 2 ชวโมงหลงไดรบยาไปแลว

- ใชในผปวยอาย 12 ปขนไป ทมความรนแรง ระดบปานกลางถงรนแรง และไมตอบสนองตอ inhaled corticosteroids ทไดรบ

ตารางท 5 ยาทใชในการควบคมอาการ

 19

การใชยาพนสดในการรรกษาโรคหด ยาพนสดทใชในการรกษาโรคหดมหลายชนด และมหลายรปแบบ ควรพจารณาใชใหเหมาะสมกบเดกแตละ

อาย ดงตารางท 6

ตารางท 6 รปแบบทเหมาะสมในการใชยาพนสดในเดก

อาย วธพนยาทแนะนา ทางเลอกอนๆ

< 4 ป MDI plus spacer with face mask Nebulizer with face mask

4 - 6 ป MDI plus spacer with mouthpiece Nebulizer with mouthpiece

> 6 ป DPI หรอ

MDI plus spacer with mouthpiece Nebulizer with mouthpiece

หมายเหต:

DPI มหลายรปแบบไดแก accuhaler, easyhaler และ turbuhaler

Spacer ลดผลขางเคยงจากยา corticosteroid spacer ชนดม valve มประสทธภาพดกวาชนดไมม valve

การใช spacer ชนด mouth piece ตองสอนใหผ ปวยหายใจเขาทางปาก การรกษาโดยใช allergen immunotherapy Allergen immunotherapy เปนวธการรกษาทไดผลในการรกษาโรคหด ในกลม allergic asthma ควรพจารณาการรกษาโดยผ เชยวชาญ โดยมขอบงชของการรกษาดงน

1. ผ ปวยทไมสามารถควบคมอาการโรคหดโดยการรกษาดวยยา 2. ผ ปวยทไมตองการการรกษาดวยยา 3. ผ ปวยทมผลขางเคยงจากการใชยา 4. ผ ปวยทไมสามารถหลกเลยงสารกอภมแพได

 20

5. การวางแผนการดแลรกษาโรคหดในขณะมอาการกาเรบ การประเมนความรนแรงของ asthma exacerbation ตามอาการและอาการแสดงไดแสดงไวในตารางท 7

ตารางท 7 การประเมนความรนแรงของ asthma exacerbation

อาการและอาการแสดง Mild Moderate Severe กาลงเขาสภาวะ respiratory arrest

หายใจลาบาก ทานอน

ขณะเดน นอนราบได

ขณะพด ในทารก เสยงรองเบาสนๆ ดดนมไดนอยลง มกจะอยทานง

ขณะพก ในทารก ไมดดนม นง นอนราบไมได นงเอยงตวไปขางหนา

การพด พดเปนประโยค พดเปนวล เปนคา ๆ

สตสมปชญญะ อาจจะกระสบกระสาย กระสบกระสาย กระสบกระสาย ซมหรอสบสน

อตราการหายใจ เพมขน เพมข น มากกวา 30 ครง/นาท

อตราการหายใจในเดก ขนกบอายดงน อาย อตราปรกต

< 2 เดอน < 60 ครง/นาท 2 – 12 เดอน < 50 ครง/นาท 1 – 5 ป < 40 ครง/นาท 6 – 8 ป < 30 ครง/นาท

การใชกลามเนอชวยหายใจและ suprasternal retraction

ไมม ม ม Paradoxical thoraco-abdominal movement

เสยง wheeze เสยงดงพอควรและอยในชวง end expiratory

เสยงดงและมกไดยนตลอดชวงเวลาหายใจออก

เสยงดงและไดยนทงในขณะหายใจเขาและหายใจออก

ไมไดยนเสยง wheeze

ชพจร (ครง/นาท) < 100 100-120 > 120 หวใจเตนชา

ชพจรในเดกขนกบอายดงน อาย อตราปรกต

2 - 12 เดอน < 160 ครง/นาท 1 – 2 ป < 120 ครง/นาท 2 – 8 ป < 110 ครง/นาท

PEF ภายหลงการใหยาขยายหลอดลม (% predicted หรอ personal best)

> 80 % ประมาณ 60-80% < 60%

PaO2 (on air) และ / หรอ PaCO2 (on air)

ปรกต < 45 mm Hg

> 60 mm Hg < 45 mm Hg

< 60 mm Hg (cyanosis) > 45 mm Hg

SaO2% (on air) > 95 % 91 – 95 % < 90 %

 21

5.1 การดแลรกษา asthma exacerbation ทบานไดแสดงไวในแผนภมท 3 แผนภมท 3 การดแลรกษา asthma exacerbation ทบาน

* แนะนาใหใช MDI with spacer หรอ DPI ในกรณทไมมยาชนดสด อาจพจารณาใชยากนแทน แตขอควรระวงคอยากนจะออกฤทธ ชา ถาอาการไมดข นใน 1 ชวโมง หรอมอาการเลวลงใหรบปรกษาแพทย

ประเมนความรนแรงของภาวะจบหดเฉยบพลน โดยอาศยลกษณะทางคลนก ไดแก อาการไอ หายใจลาบาก เสยงหวด แนนหนาอก ใชกลามเนอชวย

การหายใจ หายใจหนาอกบม, ตนมาไอกลางคน

ให Inhaled SABA* 2-4 puffs/dose ซาได 3 ครง โดยใหหางกน 20 นาท

อาการดขนอยางนอย 4 ชวโมง หรอ PEF > 80% predicted หรอ personal best - ให inhaled SABA 2 - 4 puffs ทก 3 - 4 ชวโมง ตอประมาณ 24 - 48 ชวโมง

อาการไมดขน หรอ PEF < 60% predicted หรอ personal best - ให inhaled SABA 6 - 10 puffs ทก 1 - 2 ชวโมง

อาการดขนแตยงกลบเปนอกภายใน 3 ชวโมง หรอ PEF อยในชวง 60-80% predicted หรอ personal best - ให inhaled SABA 6 - 10 puffs ทก 1 - 2 ชวโมง

นดพบแพทยภายใน 1-2 สปดาห เพอตดตามการรกษาตอไป

พบแพทยเพอรบการรกษาภายในวนนน

รบไปโรงพยาบาลทนทเพอรบการรกษาฉกเฉน

 22

ใหคาแนะนาและจดแผนการรกษาแกผ ปวยในระยะเรมตนใหผปกครองหรอผ ปวยในหวขอดงตอไปน (1) อาการแสดงทบงถงอาการจบหด ไดแก อาการไอ หายใจลาบาก หายใจหนาอกบม แนนหนาอก เพม

การใชกลามเนอชวยหายใจ หายใจเสยงดงหวด (2) การรกษาเมอมอาการจบหด ไดแก การใชยา inhaled short-acting beta 2 agonist ในกรณทไมมยา

ชนดพนสด อาจพจารณาใชยาขยายหลอดลมชนดกนได ทงนตองอธบายใหผ ปวยหรอผปกครองทราบวายาอาจไมออกฤทธในทนท

(3) วธการประเมนความรนแรงและผลตอบสนองตอการรกษาดวยตนเอง (4) ภาวะหรอสถานการณทตองไปพบแพทยเพอรบการรกษาเพมเตม

  23

แผนภมท 4 การดแลรกษา asthma exacerbation ทโรงพยาบาล (หองฉกเฉน)

ตอบสนองดภายใน 1-2 ชวโมง อาการดข นนานอยางนอย 1 ชวโมงหลงยา dose ลาสด - หายใจไมม distress - PEF 70% - SaO2 95%

อาการไมดขน ตอบสนองไมดภายใน 1 ชวโมง - มประวต high risk - หอบรนแรง ซม สบสน - PEF < 30% - SaO2 < 90% - PCO2 > 45 mm Hg - PaO2 < 60 mm Hg

อาการดขนบาง ตอบสนองไมดภายใน 1-2 ชวโมง - มประวต high risk - ยงมอาการหอบ - PEF < 60% - SaO2 ไมดข น (< 95%)

ดขน: - PEF > 60% predicted หรอ personal best - อาการคงทดวยยากนหรอยาพน ใหกลบบาน - พจารณาให inhaled SABA - พจารณาให กน prednisolone 3-5 วน - พจารณาใหยาตาม step 3 - ใหความรผปวยในการดแลรกษา - ใชยาสมาเสมอ - ทบทวนแผนการดแลตนเอง - นดผปวยเพอตดตามการรกษา

รบไวในโรงพยาบาล - ให oxygen - ให inhaled SABA ± anticholinergic - ให systemic corticosteroids - ตดตามดอาการอยางใกลชด, PEF, SaO2, ชพจร

รบผปวยไวในหออภบาลผปวยหนก - ให oxygen - ให inhaled SABA + anticholinergic - ให IV corticosteroids - พจารณาให continuous inhaled SABA - พจารณาให IV 2–agonist - พจารณาให IV aminophylline - ถาไมดขนพจารณาใชเครองชวยหายใจ

อาการรนแรงปานกลาง - PEF 60 – 80 % - ตรวจรางกาย: อาการปานกลาง, ใช accessory muscle การรกษา - ให oxygen - ให inhaled SABA ทก 1 ชวโมงรวมกบ inhaled anticholinergic ทก 6 ชวโมง - ใหกนยา prednisolone - อาจพจารณา ให 2-agonist SC หรอ IM - ใหการรกษาตอไปนาน 1 - 3 ชวโมง จนอาการดขน

อาการรนแรงมาก (severe) ตารางท 11 - มประวต high risk - PEF < 60%, ตรวจรางกาย: อาการมากแมขณะพก, ม chest retraction - อาการไมดข นหลงการรกษาเบองตน - พจารณา ให 2-agonist SC หรอ IM - Admit

ไมตอบสนองตอการรกษา - รบผปวยไวในหออภบาลผปวยหนก

ประเมนความรนแรง (ตารางท 8)

ประเมนซาหลงการรกษา 1 - 2 ชวโมง

ประเมนซาหลงการรกษาครบ 1 ชวโมง: อาการ, อาการแสดง, SaO2, PEF

ประเมนซาเปนระยะ

การรกษาเบองตน - ให oxygen เพอให SaO2 95% - ให Nebulized SABA อาจซาไดทก 20 นาท 3 ครง - พจารณาให systemic corticosteroids ในรายทไมดข นในทนท หรอมประวตไดรบ prednisolone มากอน หรอ อาการรนแรงมาก - หามใหยาระงบประสาท

  24

5.2 การรกษา asthma exacerbation ในโรงพยาบาล (แผนภมท 4) ในหองฉกเฉนหรอหอผ ปวยควรมรายละเอยดของการดแลรกษา เชน ขนาดยา การประเมนอาการทาง

คลนก ขอบงชในการรบไวในโรงพยาบาลหรอจาหนายใหกลบบาน การรกษาประกอบดวย (1) การใหออกซเจน โดยรกษาระดบของ SaO2 > 95% โดยใหทาง nasal canula, mask หรอ head boxใน

ทารกบางราย ควรปรบการใหออกซเจนตามคา SaO2 (2) ใหสารนาตามภาวะ การขาดนาของผ ปวยแตละรายและระวงภาวะนาเกนและการเกด SIADH

(3) การใหยาขยายหลอดลม 2-agonist ในกรณทอาการหอบรนแรง ให nebulized SABA เชน salbutamol respiratory solution ขนาด 0.15 มก./กก./ครง (หรอให salbutamol respules ขนาด 2.5 - 5 มก./ครง, หรอ terbutaline respules 5 - 10 มก./ครง) โดยผสมกบ NSS ใหไดปรมาตร 2.5 - 4 มล. โดยเปด oxygen flow 6 - 8 ลตร/นาท หรอผานทาง MDI with spacer ขนาดยาทใหในผ ปวยทมอาการเพยงเลกนอย เรมตนดวย 2 - 4 puffs/ครง และซาไดทก 20 - 30 นาท ตามการตอบสนองทางคลนก และในกรณทรนแรงมากอาจเพมขนาดไดจนถง 10 puffs/ครง หากอาการดขนใหเปลยนเปนทก 4 - 6 ชวโมง ในกรณทหอบรนแรงมาก ให nebulized SABA ผสมรวมกบ anticholinergic (ipratropium bromide) ขนาด

250 มคก./ครง หากอาการยงไมดขนอาจพจารณาให systemic 2-agonist เชน terbutaline ฉดเขาใตผวหนงหรอ

เขากลาม หากอาการไมดขน อาจพจารณาให continuous nebulized หรอ systemic IV drip 2-agonist และควรรบไวรกษาในหออภบาลผ ปวยหนก เพอ monitor EKG, heart rate อยางตอเนอง และควรเฝาระวงสารอเลคโตรไลทเปนระยะ ๆ โดยเฉพาะ hypokalemia ซงเปนผลขางเคยงทพบบอย (4) การใหยา systemic corticosteroids ควรรบใหโดยเรว เพอลดอตราการรบไวในโรงพยาบาล และปองกนการเปนกลบซา มกเหนผลภายใน 3 - 4 ชวโมง หากผ ปวยกนยาได ใหกน prednisolone ขนาด 0.5 - 1 มก./กก./วน สงสดไมเกน 40 มก./วน เปนเวลา 3 - 5 วน ในรายทเปนรนแรงมากและกนยาไมได ใหยา ชนดฉด hydrocortisone เขาทางหลอดเลอดดา ขนาด 5 มก./กก./ครง ใหซา ทก 6 ชวโมง สงสดไมเกน 100 มก./ครง หรอ methylprednisolone 1 มก./กก./ครง ทก 6 ชวโมง สงสดไมเกน 40 มก./ครง ในกรณทไมม hydrocortisone หรอ methylprednisolone ใหพจารณาใช systemic corticosteroid ชนดอนตามความเหมาะสม หากดขนและกนยาไดใหเปลยนเปน prednisolone กนตอจนครบ 3 - 5 วน และไมจาเปนตอง taper off steroid ไมแนะนาใหใช nebulized หรอ ICS ในการรกษา acute exacerbation เนองจากยงมขอมลไมเพยงพอในผ ปวยทไดรบยา ICS อยแลว ใหใชยาในขนาดเดมตอไป โดยไมตองหยดยาขณะนอนโรงพยาบาล สวนผ ปวยทยงไมเคยไดรบยา ICS มากอน ใหพจารณาใหยาปองกนระยะยาวตามความรนแรงของโรค

  25

(5) ยาอนๆ ทใชในการรกษา - Epinephrine 1:1000 (adrenaline) ในขนาด 0.01 มล./กก. สงสดไมเกน 0.3 มล. ฉดใตผวหนงหรอ

เขากลามเนอ ใหพจารณาใชในกรณดงตอไปน - ไมมยา SABA ชนด NB หรอ MDI - ในกรณทม anaphylaxis หรอ angioedema รวมดวย - Aminophylline แนะนาใหพจารณาใชเปนทางเลอกในรายทเปนรนแรงมาก ตองใหดวยความ

ระมดระวงและเฝาระวงอยางใกลชด ขนาดยา 5 มก./กก. loading dose และตอดวย IV drip 1 มก./กก./ชม. ในกรณทไดรบยามากอนไมจาเปนตองให loading dose และควรตรวจวดระดบยาในเลอด ใหอยในชวง 5 - 15 มคก./มล.

(6) การรกษาทไมแนะนา - ยาระงบประสาท และยากดการไอ เพราะอาจจะทาใหผ ปวยหยดหายใจ - ยาละลายเสมหะ (mucolytic) อาจจะกระตนทาใหไอมากขน - การทากายภาพบาบดทรวงอก อาจทาใหผ ปวยรสกไมสบายตวมากขน - ยาปฏชวนะ ไมจาเปนในผ ปวยทม asthma exacerbation แตอาจพจารณาในรายทสงสยมการตด

เชอแบคทเรย และ ไซนสอกเสบ

5.3 ขอบงชในการรบไวในโรงพยาบาล (1) มอาการหอบตอเนองมานานกอนทจะมาพบแพทยทหองฉกเฉน (2) ไมตอบสนองตอการรกษาตามแนวทางขางตนภายใน 1 - 3 ชวโมง หรอหลงการรกษามการ

อดกนของหลอดลมเพมขน (PEF < 70% predictedหรอ personal best และ oxygen saturation < 95%) (3) มประวตปจจยเสยงสง (high risk) ไดแก

- เคยมประวต near fatal asthma ทตองใสทอชวยหายใจและใช ventilator - เคยมอาการจบหดจนตองนอนโรงพยาบาลในหออภบาลผ ปวยหนก ในชวงปทผานมา - กาลงกน prednisolone เพอควบคมอาการ หรอเพงหยดกนยามาไมนาน

- ใชยาสดพน ₂-agonists ในขนาดสงและบอยมากเกนไป (เชน ใชยานมากกวา 1 หลอด ตอเดอน)

- ผ ปวยทไมรวมมอในการรกษา เชน มประวตการเจบปวยดวยโรคทางจตเวช หรอ ม ปญหาในการดแลทบาน

  26

การเฝาตดตามและประเมนการรกษาการจบหดในระยะเฉยบพลน - ตรวจรางกาย บนทกชพจร การหายใจ และความดนโลหต เปนระยะ ๆ

- วด oxygen saturation และหรอ PEF หากทาได - พจารณาทา arterial blood gas ในรายทมอาการรนแรงมาก

- ตรวจวดระดบโปแตสเซยมในกรณทใชยา 2-agonist ฉดตดตอกนหลายครงในขนาดสง - การถายภาพรงสทรวงอก โดยทวไปไมแนะนายกเวนในกรณทไมตอบสนองตอการรกษาและสงสยปอด

อกเสบ หรอมภาวะแทรกซอน เชน pneumothorax - การจาหนายกลบบาน ควรทาเมอผ ปวยมอาการดขน จนใกลเคยงกบอาการเดม กอนม exacerbation

กอนกลบบานตองแนใจวาผ ปวยสามารถใชยาทแนะนาไดถกตอง รวมทงไดรบยา prednisolone รบประทานอยางตอเนองจนครบ และควรนดมาตดตามผลการรกษาภายใน 7 วน 6. การตดตามการรกษาอยางสมาเสมอ

ผ ปวยเดกโรคหดและครอบครว ควรไดรบการใหความรเกยวกบโรค สาเหตและการปองกน และตดตามการรกษาอยางตอเนอง เพอสรางความสมพนธทดและใหไดผลการรกษาทดทสด ตามเปาหมาย การรกษาโรคหดเรอรง โดยแพทยผ รกษาควรปฏบตดงตอไปน

6.1 ใหความรเกยวกบโรค 6.2 ใหคาแนะนาในการหลกเลยงและควบคมสงแวดลอม

6.3 อธบายชนดของยาและวธการใชยาอยางถกตอง 6.4 ใหคาแนะนาในการประเมนความรนแรงของอาการ และมแผนการดแลรกษาเบองตนดวยตนเอง

เมอเกดอาการหดเฉยบพลน

6.5 นดผ ปวยมาตดตามการรกษาทก ๆ 1 – 6 เดอนขนกบความรนแรงของอาการ โดยมการ ประเมนอาการ การตรวจ PEF หรอ ตรวจสมรรถภาพปอด และทบทวนวธการใชยาเปนระยะ ๆ

  27

การดแลรกษาผปวยโรคหดในกรณพเศษ ผปวยทตองไดรบการผาตด ภาวะหลอดลมไว การอดกนของหลอดลม และการมเสมหะจานวนมาก ทาใหผ ปวยทเปนหดเสยงตอภาวะแทรกซอนทางระบบหายใจในขณะทผาตดและหลงผาตด โอกาสเกดภาวะแทรกซอนเหลานขนกบความรนแรงของโรคหดในชวงระยะเวลาทผาตด ชนดของการผาตด (การผาตดทรวงอกหรอหนาทองสวนบนมความเสยงสงสด) รวมถงวธการดมยาสลบ (การดมยาสลบรวมกบการใสทอชวยหายใจมความเสยงสงสด) ปจจยตางๆ เหลานควรไดรบการประเมนกอนการทาผาตด และควรมการตรวจวดสมรรถภาพปอด ถาเปนไปไดการประเมนเหลานควรทากอนการทาผาตดหลายๆ วน เพอใหมเวลาสาหรบการรกษาเพมเตม โดยเฉพาะถาตรวจพบวา FEV1 ของผ ปวยมคานอยกวารอยละ 80 ของคาทดทสดของผ ปวย ควรให corticosteroids ชนดรบประทานเปนระยะเวลาสนๆ เพอลดการอดกนของหลอดลม นอกจากนผ ปวยทเคยไดรบ systemic corticosteroids ภายในระยะเวลา 6 เดอนทผานมา ควรไดรบยานในระยะผาตดดวย (ให hydrocortisone 1-2 มก./กก./ครง, ขนาดสงสด 100 มก. ทก 8 ชวโมงเขาทางหลอดเลอด) หลงจากนนใหลดขนาดลงอยางรวดเรวภายใน 24 ชวโมงหลงผาตด เนองจากการให systemic corticosteroids เปนเวลานานอาจขดขวางการหายของแผล โรคจมกอกเสบภมแพ โรคจมกอกเสบภมแพ (allergic rhinitis) และโรคหด เปนโรคเรอรงของระบบทางเดนหายใจทมความสมพนธกนอยางมาก เนองจากทงสองโรคมพยาธสรระวทยาทเหมอนกน โดยพบวาเมอถกกระตนดวยสารกอภมแพทเยอบจมกหรอหลอดลม จะกอใหเกดการอกเสบของเยอบทางเดนหายใจทงสวนบนและสวนลาง ดงนนผ ปวยทเปนโรคหดควรไดรบการประเมนวามภาวะจมกอกเสบภมแพรวมดวยหรอไม และควรใหการรกษาโรคหดและจมกอกเสบภมแพรวมกน เพอใหการรกษามประสทธภาพยงขน ยาทสามารถใชรกษาไดทง 2 โรค คอ corticosteroids, leukotriene modifier และ anticholinergic การให intranasal steroid ในผ ปวยทมอาการของโรคจมกอกเสบภมแพพบวาไดประโยชนในการชวยใหโรคหดของผ ปวยดขนในบางราย ในขณะทยา leukotriene modifiers, allergen-specific immunotherapy และ anti-IgE therapy มประสทธภาพดในการรกษาทง 2 โรค เนองจากโรคจมกอกเสบภมแพ เปนปจจยเสยงทสาคญของการเกดโรคหดในเดก ดงนนการรกษาจมกอกเสบภมแพจะชวยลดโอกาสการเกดโรคหดเมอเดกโตขน

ในกรณทมจมกอกเสบภมแพรวมกบโรคหด ถาผ ปวยไมไดรบการรกษาโรคจมกอกเสบภมแพทเหมาะสม จะทาใหการควบคมโรคหดเปนไปไดยาก

  28

โรคไซนสอกเสบ โรคไซนสอกเสบเปนโรคแทรกซอนของโรคระบบหายใจสวนบนอกเสบ โรคจมกอกเสบจากภมแพ รดสดวงจมก และภาวะอดกนทางจมก โรคไซนสอกเสบทงแบบเฉยบพลนและเรอรงทาใหโรคหอบหดแยลงและควบคมไดยาก การวนจฉยโรคจากอาการทางคลนกยงไมมขอสรปทแนนอน ในผ ปวยเดกทสงสยวาม rhinosinusitis แนะนาใหยาปฏชวนะเปนระยะเวลา 10 วน การรกษาไซนสอกเสบควรใหยาลดอาการบวมของจมกรวมดวย เชน topical nasal decongestants หรอ topical nasal หรอ systemic steroids โรครดสดวงจมก (nasal polyps) โรครดสดวงจมกมกพบรวมกบโรคหอบหด โรคจมกอกเสบและผ ปวยบางรายทม aspirin hypersensitivity สวนใหญพบในผ ปวยอายมากกวา 40 ป รอยละ 36-96 ของผ ปวย aspirin intolerant พบ nasal polyp และรอยละ 29-70 ของผ ปวย nasal polyp อาจพบโรคหอบหดรวมดวย ในผ ปวยเดกทม nasal polyps ควรตรวจหาโรค cystic fibrosis และ immotile cilia syndrome ดวย Nasal polyps มกจะตอบสนองดตอการให topical steroids การผาตดอาจมประโยชนในผ ปวย nasal polyps ทไมตอบสนองตอการรกษาดวย topical steroids

โรคตดเชอทางเดนหายใจ การตดเชอในทางเดนหายใจจะกระตนใหผ ปวยโรคหดหลายรายมอาการมากขน สวนใหญเกดจากเชอไวรสมากกวาแบคทเรย respiratory syncytial virus เปนสาเหตของ wheezing ทพบบอยทสดในเดกเลก ในขณะท rhinovirus เปนตวกระตนสาคญของอาการจบหดในเดกโตและผใหญ เชออนๆททาใหเกด wheezing และอาการของโรคหดเปนมากขน ไดแก parainfluenza, influenza, adenovirus, coronavirus และ mycoplasma กลไกททาใหเกด wheezing และหลอดลมไวตอสงกระตนมากขน เปนผลจากการตดเชอไวรสซงทาใหมการอกเสบในหลอดลมมากกวาปกต มการทาลายเยอบทางเดนหายใจ ,มการกระตน IgE antibody ทจาเพาะตอเชอไวรส, มการหลง mediators เพมขน และเกด late asthmatic response ตอสารกอภมแพ การรกษาอาการกาเรบของโรคหดจากการตดเชอในทางเดนหายใจน ใชวธการเดยวกบการรกษา asthma exacerbation โดยทวๆไป คอให inhaled SABA และให corticosteroids ชนดกน หรอเพมขนาดของ inhaled corticosteroid เปน 4 เทาของขนาดทใชอยตามปกต และควรให anti-inflammatory drug ตออกระยะหนงจนแนใจวาควบคมอาการของโรคหดได

  29

ภาวะกรดไหลยอน (gastroesophageal reflux disorder) แมวาจะพบความชกของภาวะกรดไหลยอนในผ ปวยโรคหดมากกวาประชากรทวไปเกอบ 3 เทา แตยงคงไมสามารถสรปไดแนนอนวา ความรนแรงของโรคหดทเพมมากขนโดยเฉพาะอยางยงชวงกลางคนสมพนธกบภาวะกรดไหลยอน อยางไรกตามพบวาผ ปวยโรคหดบางรายเปน hiatal hernia และยาบางชนดไดแก theophylline,

₂-agonist ชนดกน ทาใหอาการของภาวะกรดไหลยอนเพมมากขนเนองจากยาทาใหมการคลายตวของกลามเนอหรดของหลอดอาหารสวนลาง การวนจฉยภาวะกรดไหลยอนทดทสดในผ ปวยโรคหดทาไดโดยตดตามคา pH ของหลอดอาหาร และการตรวจสมรรถภาพปอด (lung function test) ไปพรอมกน การรกษาโดยการใชยา สามารถลด อาการอนเนองมาจากการไหลยอนของกรดไดอยางมประสทธภาพ ผ ปวยควรไดรบคาแนะนาใหรบประทานอาหารในแตละมอดวยปรมาณครงละนอยแตบอยขน หลกเลยงอาหารมน เครองดมจาพวกแอลกอฮอล ยา theophylline และ

₂-agonist ชนดกน นอกจากนควรใชยาในกลม proton pump inhibitor, H2-antagonist และยกศรษะสงขณะนอน อยางไรกตาม บทบาทของการรกษาภาวะกรดไหลยอนในผ ปวยโรคหดยงไมชดเจน เนองจากไมสามารถทาใหหนาทของปอดและอาการของโรคหดทงในชวงกลางวนและกลางคนดขนอยางตอเนอง และไมสามารถลดการใชยารกษาลงได แตอยางไรกตามมผ ปวยสวนหนง (subgroup) ทไดรบประโยชนจากการรกษาจงเปนการยากทจะทานายไดวาผ ปวยโรคหดรายใดจะตอบสนองตอการรกษาภาวะกรดไหลยอน

ในแงของการรกษาโดยการผาตด จะเลอกทาในรายทมอาการรนแรง รวมกบมลกษณะ esophagitis และไมตอบสนองตอการรกษาดวยยา ดงนน ในผ ปวยโรคหดควรไดรบการพสจนใหแนชดกอนวาการไหลยอนของกรดทาใหมอาการของโรคหดจรง กอนทจะใหคาแนะนาการรกษาดวยการผาตด Aspirin-induced asthma (AIA) พบไดประมาณรอยละ 28 ในผ ใหญ แตพบนอยในเดก จะมอาการของ asthma exacerbation จากการไดรบยาในกลม aspirin หรอ NSAIDs โดยจะพบบอยในผ ปวย severe asthma อาการของผ ปวยในกลมนมกเรมในชวงอาย 30 - 40 ป อาจเรมจากมอาการของ vasomotor rhinitis และมนามกไหลมาก ๆ มอาการคดจมกเรอรง ตรวจรางกายพบ nasal polyps สวนอาการของ asthma และ hypersensitivity ตอ aspirin มกจะเกดหลงจากนน โดยมลกษณะจาเพาะ คอ จะเกดอาการภายในไมกนาท ถง 1 หรอ 2 ชวโมงหลงจากไดรบยา aspirin โดยจะเกดอาการ asthmatic attack ทเฉยบพลน และมกจะรนแรง รวมกบอาการของนามกไหล คดจมก ระคายเคองตา คนตา นาตาไหล และมอาการแดงของผวหนงบรเวณหนา และลาคอ อาการเหลานเกดขนไดแมจะไดรบยา aspirin หรอยาในกลม COX-1 inhibitor เพยง dose เดยว ซงอาจทาใหเกด bronchospasm อยางรนแรง ชอค ไมรสกตว และเกด respiratory arrest ได

  30

พยาธสภาพในทางเดนหายใจของผ ปวยกลมนจะพบม marked eosinophilic inflammation, epithelial disruption มการสราง cytokines โดยเฉพาะ IL-5 และ adhesion molecules ตางๆ เพมมากขน และพบวา รอยละ 70 ของผ ปวยจะม genetic polymorphism ของ LTC4 synthase gene แตกลไกทแทจรงของ aspirin ทกระตนการเกด bronchoconstriction ยงไมทราบชดเจน การวนจฉยโรคเบองตนอาศยประวต ซงมกจะชดเจนมาก ทาใหแพทยสามารถแนะนาใหผ ปวยหลกเลยงยากลม NSAIDs ไดตงแตตน การยนยนการวนจฉยโดยการทา aspirin challenge test นนโดยทวไปแลวไมแนะนาใหทา เนองจากอาการทเกดขนอาจรนแรงมาก ในกรณทจาเปน จะตองทาในสถานททมอปกรณการชวยเหลอชวตอยางครบถวนเพราะอาจเกดปฏกรยาการแพทรนแรงได และจะทาเฉพาะในรายทมอาการของโรคหดสงบและม FEV1 อยางนอยรอยละ 70 ของคา predicted หรอ personal best หรออาจเลอกใชวธ bronchial หรอ nasal challenge ดวยยา lysine aspirin ซงปลอดภยกวา oral challenge แตทาไดในบางสถานทเทานน ภาวะ AIA นจะเปนไปตลอดชวต ผ ปวยจงตองหลกเลยงยา aspirin และยาในกลม COX-1 inhibitor การหลกเลยงยาในกลมนไมไดชวยปองกน progression ของ inflammation ในทางเดนหายใจทเกดขน ผ ปวยบางคนอาจตองเลยง hydrocortisone hemisuccinate ดวย สวนยาในกลม COX-2 inhibitor นน ถาจาเปนอาจใชไดแตตองสงเกตอาการอยางนอย 1 ชวโมงหลงไดรบยา การควบคมอาการของ asthma ในผ ปวย AIA นน ใช ICS เชนเดยวกบผ ปวยอน ๆ ยาในกลม leukotriene modifier มประโยชนในการใชเปน additional treatment ใหชวยควบคมอาการของโรคไดดขน ผ ปวยกลมน ถาจาเปนตองใช NSAIDs ในการรกษาโรคอน ๆ ดวย สามารถทา desensitization ในโรงพยาบาล ภายใตการดแลโดยแพทยเฉพาะทาง และการทา desensitization นจะชวยลดอาการทาง ไซนสได แตมกจะไมลดอาการท lower respiratory tract หลงการทา desensitization แลว การกนยา aspirin ในขนาดวนละ 600 - 1,200 มก. จะชวยลดการอกเสบทเกดบรเวณเยอบจมกได โดยทวไปผปวยโรคหดทเปน adult onset รวมกบ ม nasal polyposis ควรแนะนาใหหลกเลยงยาในกลม NSAIDs และใช paracetamol แทน Anaphylaxis และโรคหด Anaphylaxis เปนภาวะทผ ปวยอาจจะมาดวย acute wheezing ได จงควรนกถงภาวะนไวดวย เมอผ ปวยไดรบยา หรอสารทมาจากสงมชวต (biological substances) โดยเฉพาะเมอใหโดยการฉด อาการจะเกดไดหลายระบบ ไดแก ผวหนง ระบบทางเดนหายใจ ระบบหวใจและหลอดเลอด และระบบทางเดนอาหาร ในรายทเกด exercise-induced anaphylaxis ซงมกเกดรวมกบการไดรบยาหรอแพอาหารบางอยางนน ตองแยกจาก exercise-induced bronchoconstriction

  31

ผ ปวยทเปนโรคหดรนแรงและเกด anaphylaxis ของทางเดนหายใจ จะมอาการหอบฉบพลนและรนแรง ซง

การใชยา ₂-agonist มกไมคอยไดผล แมจะใชยาในขนาดสง ๆ หากสงสยภาวะนควรให epinephrine จะชวยขยายหลอดลมไดด รวมกบการรกษาอน ๆ ตามแนวทางการรกษา anaphylaxis ดวย การปองกนโรคหด การปองกนโรคหด จาแนกเปน 3 ระดบ คอ 1. การปองกนปฐมภม (primary prevention) คอ การปองกนในผทมโอกาสเสยง แตยงไมเกดการแพและอาการของโรค เพอลดโอกาสการเปนโรคหดใหนอยทสด ในกรณนปจจยสาคญทควรพจารณา คอ ปจจยทางดานพนธกรรม โดยเดกทจดเปนกลมทมโอกาสเสยงสง คอ เดกทบดาหรอมารดา คนใดคนหนง มประวตเปนโรคภมแพ ดงนนควรใหความรเกยวกบโอกาสการเกดโรคและแนวทางการปองกน ดวยการควบคมสงแวดลอมและการใหอาหารทเหมาะสม ดงตอไปน 1.1 การปองกนกอนเกด (prenatal prevention) ปจจบนยงไมมขอมลทมหลกฐานบงชดถงการงดอาหารในระหวางตงครรภสาหรบมารดาเพอทจะปองกนการเกดโรคภมแพในลก สาหรบการสบบหรพบวามารดาสบบหรหรอไดรบควนบหรขณะตงครรภจะมผลตอการเจรญเตบโตของปอดเดกและทาใหเกด wheezing illness เพมขน 1.2 การปองกนหลงเกด (postnatal prevention) 1) อาหาร ยงไมมขอมลสนบสนนทชดเจนวา การจากดอาหารบางชนดในมารดาและในทารกแรกเกดจะสามารถปองกนโรคหดได แตในเดกกลมทมความเสยงตอการเกดโรคภมแพ เชน เดกทมประวตคนในครอบครวเปนโรคหด แพอาหาร โดยเฉพาะมพทเปนโรคแพนมวว ควรแนะนาใหเลยงลกดวยนมแมอยางเดยว โดยเฉพาะในเดกชวงอาย 4 – 6 เดอนแรก (WHO 2002) ในกรณทไมสามารถใหนมแมได ควรใหนมผงดดแปลง ชนดพเศษ (partially or extensively hydrolysated formula) สวนนมถวเหลองและนมแพะ ไมมประสทธภาพในการปองกนโรคภมแพ ควรเรมใหอาหารเสรม (solid foods) เมออาย 4 - 6 เดอนไปแลว อาหารทแพไดงาย ใหเรมชากวาเดกอน ๆ เชน นมวว ไข อาหารทะเล แปงสาล และ ถวลสง 2) การสมผสควนบหร เชนเดยวกบในระยะ prenatal เปนปจจยททาใหเกดอาการของโรคหดได 3) การตดเชอของระบบหายใจ พบวา การตดเชอไวรสของระบบหายใจ โดยเฉพาะ RSV bronchiolitis ทาใหเกดการตอบสนองไวเกนของหลอดลม และทาใหเกดโรคหดได 2. การปองกนทตยภม (secondary prevention) คอ การปองกนเพอลดการเกดอาการในผ ปวยทไดรบ allergic sensitization แลว เชน การให second generation H1 antihistamine หรอการให allergen immunotherapy เนองจากขอมลสวนใหญยงอยในระหวางการศกษาวจยจงยงไมมขอสรปทชดเจน

  32

3. การปองกนตตยภม (tertiary prevention) คอ การปองกนในผ ปวยทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคหดแลว เพอการควบคมอาการและใชยาในการรกษาใหนอยทสด ประกอบดวย การหลกเลยงสงกระตนทสามารถกอใหเกดอาการหอบหดในผ ปวย (ตารางท 1) บทสรป โรคหดเปนโรคเรอรงทพบบอยในเดก หลกการดแลรกษาผ ปวยทสาคญคอการใหความร การหลกเลยงสงกระตนใหเกดอาการ การใชยา การดแลในระยะเฉยบพลน และการตดตามการรกษาตอเนอง เพอควบคมอาการของโรคใหผ ปวยสามารถมชวตทปกต ในขณะเดยวกนแพทยควรใหคาแนะนาในการปองกนการเกดโรคใหกบครอบครวกลมเสยง เพอลดอบตการณหรอลดความรนแรงของโรคในเดกและผใหญลง

  33

บรรณานกรม

1. ปกต วชยานนท, เฉลมชย บญยะลพรรณ, อญชล เยองศรกล, จตลดดา ดโรจนวงศ, ไพศาล เลศฤดพร. แนวทางในการวนจฉยและรกษาโรคหด ในผ ปวยเดกของประเทศไทย พ.ศ. 2543 ราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย. กมารเวชศาสตร 2543;39:172-97.

2. คณะกรรมการปรบปรงแนวทางการรกษาและปองกนโรคหดในประเทศไทย สาหรบผ ปวยเดก ราชวทยาลยกมารแพทยแหงประเทศไทย. แนวทางการรกษาและปองกนโรคหดในประเทศไทย สาหรบผ ปวยเดก พ.ศ. 2548.

3. American Academy of Pediatrics, Subcommittee on Management of Sinusitis and Committee on Quality Improvement. Clinical practice guideline: management of sinusitis. Pediatrics 2001; 108:798 –808.

4. British guideline on the management of asthma. Thorax 2003; 58 (Suppl 1):i1-94. 5. Boonyarittipong P, Tuchinda M, Balangkura K, Visitsunthorn N, Vanaprapar N. Prevalence of

allergic diseases in Thai children. J Pediatr Soc Thai 1990;29:24-32. 6. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N, ARIA Workshop Group, World Health Organization.

Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108(Suppl 5):S147-S334. 7. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma (ARIA)-

Executive summary. Allergy 2002;57:841 55. 8. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, NHLBI/WHO

workshop report. Bethesda, National Institutes of Health, updated 2007. Available at www.ginasthma.org

9. Moller C, Dreborg S, Ferdousi HA, Halken S, Host A, Jacobsen L, et al. Pollen immunotherapy reduces the development of asthma in children with seasonal rhinoconjunctivitis (the PAT-study). J Allergy Clin Immunol 2002; 109:251-6.

10. Muraro A, Dreborg S, Halken S, Host A, Niggemann B, Aalberse R, et al. Dietary prevention of allergic diseases in infants and small children. Part III: Critical review of published peer-reviewed observational and interventional studies and final recommendations. Pediatr Allergy Immunol 2004;15:291-307.

  34

11. National Heart, Lung, and Blood Institute, National Asthma Education and Prevention Program. Expert panel report 3: guidelines for the diagnosis and management of asthma. Full report 2007. Bethesda MD: US Department of Health and Human Services, National Institutes of Health, 2007; publication no. 08-4051. Available at http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/

12. National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3 (EPR3): Guidelines for the diagnosis and management of asthma – summary report 2007. J Allergy Clin Immunol 2007;120:S94-138.

13. Bacharier LB, Boner A, Carlsen K-H, Eigenmann PA, Frischer T, Gotz M, et al. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy 2008;63:5-34.

14. Teeratakulpisarn J, Pairojkul S, Heng S. Survey of the prevalence of asthma, allergic rhinitis and eczema in schoolchildren from Khon Kaen, Northeast Thailand: an ISAAC study. Asian Pac J Allergy Immunol 2000;18:187-94.

15. Trakultivakorn M. Prevalence of asthma, rhinitis and eczema in northern Thai children from Chiang Mai (International Study of Asthma and Allergies in Childhood, ISAAC). Asian Pac J Allergy Immunol 1999;17:243-8.

16. Tuchinda M. Childhood asthma in Thailand. Acta Paediatr Jpn 1990;32:169-72. 17. Vangveeravong M. Childhood asthma: Proper managements do reduce severity. J Med Assoc

Thai 2003;86(Suppl 3):S648-55. 18. Vichyanond P, Jirapongsananuruk O, Visitsuntorn N, Tuchinda M. Prevalence of asthma, rhinitis

and eczema in children from the Bangkok area using the ISAAC (International Study for Asthma and Allergy in Children) questionnaires. J Med Assoc Thai 1998;81:175-84.

19. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema: ISAAC. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee. Lancet 1998;351:1225-32.

20. Worldwide variations in the prevalence of asthma symptoms: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Eur Respir J 1998;12:315-35.

  35

คณะกรรมการปรบปรง แนวทางการวนจฉยและรกษาโรคหด

ในประเทศไทย สาหรบผปวยเดก พ.ศ. 2551 _____________________________________________________________________ ประธาน : รองศาสตราจารยแพทยหญงชลรตน ดเรกวฒนชย กรรมการทปรกษา : ศาสตราจารยเกยรตคณ นายแพทยมนตร ต จนดา กรรมการ : ศาสตราจารยนายแพทยปกต วชยานนท รองศาสตราจารยแพทยหญงจรงจตร งามไพบลย รองศาสตราจารยแพทยหญงนวลจนทร ปราบพาล ศาสตราจารยแพทยหญงนวลอนงค วศษฏสนทร รองศาสตราจารยแพทยหญงมทตา ตระกลทวากร ศาสตราจารยแพทยหญงอรณวรรณ พฤทธพนธ รองศาสตราจารยแพทยหญงศรเวยง ไพโรจนกล พนเอกแพทยหญงอารยา เทพชาตร แพทยหญงมกดา หวงวรวงศ รองศาสตราจารยนายแพทยสมชาย สนทรโลหะกล รองศาสตราจารยแพทยหญงจามร ธรตกลพศาล รองศาสตราจารยแพทยหญงวนดา เปาอนทร รองศาสตราจารยแพทยหญงพรรณทพา ฉตรชาตร รองศาสตราจารยแพทยหญงอรทย พบลโภคานนท ผชวยศาสตราจารยนายแพทยสมรก รงคกลนวฒน ผชวยศาสตราจารยนายแพทยจกรพนธ สศวะ นายแพทยสรศกด โลหจนดารตน แพทยหญงภาสร แสงศภวาณช ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงสวรรณ อทยแสงสข ผชวยศาสตราจารยแพทยหญงอรพรรณ โพชนกล กรรมการและเลขานการ : รองศาสตราจารยนายแพทยสวฒน เบญจพลพทกษ นายแพทยวส กาชยเสถยร