STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG

Nama Mahasiswa : Desy Lila Nurdiana

NIM : 012116362

Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

Tanggal : Juni 2016

I. IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Tn. M.D. Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 48 tahun Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : SMP

Alamat : Jl. Gayamsari Selatan

no 2 Tembalang Semarang

Tgl Masuk RS : 29 Mei 2016

II.ANAMNESIS

Diambil dari anamnesis pada tanggal 1 Juni 2016 pukul 13.00 WIB di bangsal yudistira

dan status rekam medik.

Keluhan Utama

Sesak nafas

Keluhan Tambahan

- Batuk berdahak

Riwayat Penyakit Sekarang

Onset

Tn.M.D. datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD Kota Semarang, pada tanggal 29 Mei

2016 Pukul 22.10 dengan sesak nafas sejak 3 hari sebelum masuk Rumah Sakit

Kuantitas

Sesak nafas dirasakan terus menerus

Kualitas

Sesak nafas dirasakan makin lama makin berat

Faktor memperberat

Sesak nafas terutama pada malam hari

Faktor memperingan

-

Gejala penyerta

Batuk berdahak warna putih selama 3 hari

Kronologis

Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan sesak nafas. Keluhan ini

dialami sejak 3 hari yang lalu, dirasakan makin lama makin berat. Sesak dirasakan pasien

hilang timbul, agak mengganggu aktivitas setiap harinya. Sesak dirasakan lebih berat saat

malam hari. Pasien tidak merasa bunyi mengi saat timbul serangan sesak nafas. Sesak nafas

tidak dipengaruhi oleh perubahan cuaca, bulu binatang, debu, menghirup asap/asap rokok,

emosi atau makan makanan tertentu. Keluhan sesak nafas tidak disertai bengkak pada kaki.

Pasien juga mengeluh batuk. Batuk berdahak selama 3 hari dan dahak berwarna putih.

Pasien menyangkal batuk berdarah, keringat dingin dan nyeri dada. BAB dan BAK normal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah merasa seperti ini sebelumnya

Riwayat TB paru di akui, pasien mengakui minum obat flek selama 6 bulzn

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama

Tidak ada riwayat hipertensi, diabetes, TB dan penyakit jantung dalam

keluarga pasien

Riwayat Kebiasaan

Pasien memiliki kebiasaan merokok

Riwayat Sosio Ekonomi

Pasien sudah tidak bekerja dan pembiayaan rumah sakit ditanggung oleh BPJS

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS

Kesadaran : Compos Mentis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Tanda Vital

Tekanan darah : 140/100 mmHg

Nadi : 112kali/menit (regular)

Suhu : 36.7 C

Pernapasan : 28 kali/menit

Berat Badan : 63 kg

Tinggi Badan : 162 cm

Kepala : Normocephali

Mata : Conjungtiva anemis -/- Sklera ikterik -/-, Mata cekung -/-.

Injeksi konjungtiva -/-, Kornea jernih, Pupil bulat isokor,

Reflek cahaya +/+, edema palpebra -/-

Hidung : Deviasi septum -, rhinorrhea -/-, epistaksis -/-

Telinga : Nyeri tekan tragus -/-, nyeri tarik telinga -/-, otorrhea-/-

Mulut :

Bibir : Sianosis -; kering -

Lidah : Lidah kotor -, deviasi -, tremor -, atrofi papil –

Gusi dan mukosa : warna merah muda, perdarahan -

Faring : Hiperemis -, tonsil T1-T1

Leher : KGB tidak teraba membesar, trachea di tengah, kelenjar tiroid

tidak membesar, JVP meningkat

Thorax :

Dada Bagian Depan

Inspeksi : Bentuk dada bagian depan normal

Tidak tampak retraksi suprasternal, supraclavicular, dan

intercostae, sela iga tidak melebar

Pergerakan simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening

(supraklavikula, submandibula, cervical, dan aksila).

Perbandingan gerakan nafas dan vocal fremitus kanan kiri

sama kuat.

Perkusi : hemithorax depan sinistra dextra sonor.

Auskultasi

Kiri : Suara napas vesikuler, rhonki - , wheezing -

Kanan : Suara napas vesikuler, rhonki basah halus +, wheezing –

Dada Bagian Belakang

Inspeksi : Bentuk dada bagian belakang normal

Bentuk skapula simetris.

Pergerakan simetris saat statis dan dinamis

Tidak ditemukan bekas luka ataupun benjolan.

Palpasi : Perbandingan gerakan nafas dan vocal fremitus kanan kiri

sama kuat.

Perkusi : Pada dada bagian belakang terdengar bunyi sonor.

Auskultasi :

Kiri : Suara napas vesikuler, rhonki -, wheezing -

Kanan : Suara napas vesikuler, rhonki basah halus +, wheezing –

Jantung

Inspeksi : tidak tampak pulsasi iktus

Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS 6 3 cm kearah lateral linea midclavicular

sinistra

Perkusi :

Batas atas jantung berada di ICS 2 linea parasternal sinistra

Batas bawah jantung kanan berada di ICS 5 linea sternalis dextra.

Batas bawah jantung kiri berada di ICS 6 3 cm kearah lateral linea

midclavicula sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II terdengar reguler, mumur (-), gallop (+)

Abdomen :

Inspeksi : Perut datar, warna kulit sama dengan sekitar, striae (-), venektasi

vena (-), smiling umbilicus (-).

Auskultasi : Bising usus (+) normal.

Perkusi :

Didapatkan bunyi timpani pada seluruh regio abdomen

Liver span area 10 cm

Perkusi limpa timpani

Nyeri ketok costovertebra kanan dan kiri (-)

Shifting dullness (-)

Fluid wave (-)

Palpasi : Pada perabaan didapatkan perabaan supel, nyeri tekan (-) nyeri lepas

(-) di semua kuadran perut, hepar dan lien tidak teraba, ginjal tidak

teraba

Ekstremitas :

o Akral hangat pada kedua extremitas atas dan bawah

o Pitting edema (-) pada kedua extremitas atas dan bawah

IV. Diagnosis Kerja

Observasi sesak klinis CHF

Hipertensi

V. DD

- PPOK

- Pneumonia