cp tb paru dengan sekunder infeksi - lidya 151014
DESCRIPTION
tb paru dengan sekunder infeksiTRANSCRIPT
CLINICAL PATHWAY
TB PARU DENGAN SEKUNDER INFEKSI
D I S U S U N O L E H :
LIDYA E. M. SAGALA
(210210242)
PEMBIMBING :dr. NAMSO SARAGIH, Sp.PD
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS METHODIST INDONESIA
RSUD Dr . DJASAMEN SARAGIH
PEMATANGSIANTAR
2014
DOKUMEN TB PARU DENGAN SEKUNDER INFEKSI
Dokumen Kasus TB Paru Dengan Sekunder Infeksi
RSUD Dr. Djasamen Saragih Pematang Siantar
A. ACUAN PELAYANAN MEDIK
I. Kriteria Diagnosa
Strength Of Diagnosis
DEFINITIF PROBABLE POSSIBLE
1. Gejala Non Spesifik 1. Gejala Non
Spesifik
1. Gejala Non Spesifik
2. Kontak Person (+) 2. Kontak person (+) 2. Kontak Person (+)
3. Batuk-batuk kronis >
2 minggu
3. Batuk-batuk
kronis > 2 minggu
3. Batuk-batuk kronis
>2minggu
4. Batuk darah 4. Batuk darah 4. Pernah dinyatakan
TB Paru
5. Pernah dinyatakan TB
Paru
5. Pernah dinyatakan
TB
5.-
6. PD dijumpai infiltrat
di lapangan paru atas
6. PD dijumpai
infiltrat
dilapangan paru
atas
6.-
7. Foto thorak : khas TB 7. - 7.-
8. BTA (+) 8. - 8.-
Keterangan :
1
1. Gejala non spesifik : Demam sistemik lama, biasanya subfebril, nafsu
makan menurun, BB menurun, keringat malam.
2. Kontak person (+) : orang pernah tinggal bersama dengan orang yang
dinyatakan atau diobati dengan diagnosa KP
3. Batuk kronis > 2 minggu : batuk tidak berat.
4. Batuk darah : jelas batuk darah segar
5. Pernah dinyatakan TBC paru : jelas dalam ingatan pasien dinyatakan
dokter yang bersangkutan adalah TBC dengan atau tanpa pengobatan
6. Infiltrat di lapangan atas : dokter yang memeriksa menyakini sebagai
kesimpulan PD sebagai infiltrat di apex kanan atau kiri
7. Foto khas KP dengan atau tidak bacaan Radioloist
8. BTA (+) dengan atau sampai 5 kali pemeriksaan
II. Pemeriksaan Penunjang
A. Standart Pejajagan
No Jenis
Pemeriksaan
Kepentingan Kewajiban
1. Darah rutin Mengetahui angka Trombosit,
Leukosit, Prosedur Rutine
Wajib
2. Sputum BTA Memastikan BTA (+) : melihat
apakah ada kuman gram / kultur
adanya infeksi campuran
Wajib
3. Kultur Sputum,
Jamur
Memastikan adanya sekunder
infeksi
Wajib
4. Foto Thorax Menguatkan adanya TBC Paru Wajib
5. LFT,
Ureum/Kreatinin
Kepentingan pengobatan Kalau di curigai
6. KGD Menyingkirkan kemungkinan
adanya DM, umur >40 tahun
Kalau di curigai
2
B. Validitas Penjajagan
No Jenis Pemeriksaan Keperluan Validitas
1 Darah rutine Hb, AL, AT, LED 3 hari
2 Foto thorax TBC, edema paru, pneumonia 3 bulan
3 Sputum BTA Menegakkan diagnosa 3 bulan
4 LFT Fungsi hati 1 bulan
5 RFT, Ureum kreatinin Fungsi ginjal 1 bulan
C. Standar Penunjang Minimal
No Jenis Pemeriksaan Keperluan Validita
s
1 Darah rutine Hb, AL, AT, LED 3 hari
2 Foto thorax TBC, edema paru, pneumonia 3 bulan
III. Indikasi Opname (ICD)
No ICD / Indikasi OpnameKompetensi Dokter
Umum
1. Tbc tersangka, tidak bisa makan,
malnutrisi
4
2. Tbc tersangka dengan hemaptoe
ringan
4
3. Tbc tersangka dengan sekunder
Infeksi
4
4. Tbc tersangka dengan pleural efusi 3B
5. Tbc tersangka dengan muntah-muntah 3B
6. Tbc tersangka dengan pneumothorax 3B
7. Tbc tersangka dengan sesak nafas
berat
3B
3
8. Tbc tersangka dengan mata kuning 3A
9. Tbc tersangka dengan oliguria 3B
10. Tbc tersangka renal insufiensi renal 3A
IV. Long Of Stay (LOS)
1. Tbc tersangka, tidak bisa makan, malnutrisi 7 hari
2. Tbc tersangka dengan hemaptoe 4 hari
3. Tbc tersangka dengan sekunder Infeksi 5 hari
4. Tbc tersangka dengan pleural efusi 2 hari
5. Tbc tersangka dengan muntah-muntah 4 hari
6. Tbc tersangka dengan pneumothorax 7 hari
7. Tbc tersangka dengan sesak nafas berat 7 hari
8. Tbc tersangka dengan mata kuning 7 hari
9. Tbc tersangka dengan oliguria 7 hari
10. Tbctersangka renal insufiensi renal 7 hari
V. Luaran (Kriteria Pemulangan)
1 Tbc tersangka, tidak bisa makan,
malnutrisi
Diagnose tegak, bisa
makan,QoL membaik
2 Tbc tersangka dengan hemaptoe
ringan
Diagnose tegak, hemaptoe
berhenti
3 Tbc tersangka dengan sekunder
infeksi
Diagnose tegak, infeksi
teratasi
4 Tbc tersangka dengan pleural
efusi
Diagnose tegak, Qol
membaik, mengatasi pleura
efusi
5 Tbc tersangka dengan muntah-
muntah
Diagnose tegak, penyebab
muntah diketahui, muntah
4
teratasi
6 Tbc tersangka dengan
pneumothorax
Diagnose tegak, QoL
membaik
7 Tbc tersangka dengan sesak
nafas berat
Diagnose tegak, penyebab
sesak diketahui, sesak teratasi
8 Tbc dalam pengobatan dengan
mata kuning
Diagnose tegak, penyebab
ikterus diketahui dan teratasi
9 Tbc dalam pengobatan dengan
oliguria
QoL membaik, tidak oliguria
VI. Alur Pemulangan
1 Tbc tersangka dengan sekunder
infeksi
Konsul ke poliklinik penyakit
paru bila ada keluhan sesudah
di pulangkan
B. PERAWATAN DARI HARI KEHARI
I. Kriteria Diagnosa ICD
Perihal Keterangan
Diagnosa Induk TBC
Diagnosa Varians (ICD) Infeksi Sekunder
Kriteria Tambahan Demam dengan menggigil, penurunan BB,
keringat malam, Batuk berdahak.
Kompetensi Saya 4
II. Presentasi Kasus
Nama Samuel Simorangkir Umur 35 tahun
Alamat Jl. Medan No. 23
Pematang Siantar
Jenis Laki-laki
Tanggal 12 agustus 2014 Dokter Dr. Namso Saragih,
5
masuk Sp.PD
Tanggal
Keluar
17 agustus 2014 LOS 5 hari
RIWAYAT PENYAKIT
KELUHAN UTAMA Demam
TELAAH Os mengeluhkan demam ± 4 hari ini, demam
bersifat tidak naik turun dan disertai dengan
menggigil.
KELUHAN
TAMBAHAN
Os juga mengeluhkan batuk, hal ini dialami Os ±
sejak 5 bulan ini. Batuk berdahak yang berisi
lendir berwarna kuning kehijauan.
Penurunan nafsu makan juga dialami Os sejak 6
minggu sebelum masuk ke Rumah Sakit. Badan
Os terasa lemah, sering demam, dan sering
berkeringat malam.
Os juga mengalami penurunan berat badan dalam
1 bulan ini, BAK normal, BAB normal, ikterik (-)
RPT Batuk
RPO OBH (Obat Batuk Hitam)
PEMERIKSAAN KLINIS
Status
Present
Sensorium :compos mentis T : 390CTD :110/70 mmHg TB : 172 cmHR :90 x/i BB : 55 kgRR :24 x/i
Kepala Mata : Konjungiva: Anemis (-), Sclera: Ikterik (-), Mata
6
cekung (+)
Telinga : Tidak ada kelainan
Hidung : Tidak ada kelainan
Mulut : Mukosa bibir lembab, cyanosis (-), lidah kotor (-),
faring hiperemesis (-), Tonsil: pembesaran (-).
Leher TVJ (R-2) cm H2O, Pembesaran KGB (-), Kaku kuduk (-)
Dada *Depan:
Inspeksi : Simetris fusiformis kanan = kiri
Palpasi:Stem fremitus mengeras pada kedua lapangan paru
kanan dan kiri atas
Perkusi : sonor memendek pada kedua lapangan paru kanan
dan kiri atas
Auskultasi : Suara Pernafasan : Vesikuler pada kedua
lapangan paru
Suara Tambahan : Ronchi Basah pada kedua lapangan paru
kanan dan kiri atas
Batas Paru Hati : Relatif: ICR V
Batas Jantung : Kanan : Linea Prasentralis Kanan
Atas : ICR II-III kiri
Kiri : 1 jari kedalam Linea Mid Clavicularis
*Belakang:
Inspeksi : Simetris fusiformis kanan = kiri
Palpasi: Stem Fremitus mengeras pada kedua lapangan paru
kanan dan kiri atas
Perkusi : Sonor memendek pada kedua lapangan paru kanan
dan kiri atas
7
Auskultasi :
Suara Pernafasan : Vesikuler Melemah
Suara Tambahan : Ronchi Basah pada kedua lapangan paru
kanan dan kiri atas.
Perut Inspeksi: Simetris
Palpasi : Hepar dan Lien tidak teraba, Nyeri tekan
epigastrium (-), turgor kulit kembali cepat
Perkusi: Timpani
Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal
Kelamin ♂ Tidak ada kelainan
Ekstremitas Superior dan inferior: Akral dingin (-)
Diferensial
Diagnosa
1. TBC dengan sekunder infeksi
2. Bronchitis
3. Pneumonia
Diagnosa
Klinis
TBC dengan sekunder infeksi
III. Tujuan Perawatan
Indikasi
Opname
TBC tersangka dengan sekunder infeksi
Luaran 1. Diagnosis ditegakkan2. Tanda-tanda infeksi hilang3. Keluhan batuk dan demam menghilang
Expected LOS 5 hari
Mulai tanggal 12 agustus
2014
Rencana pulang tanggal 17
agustus 2014
Prinsip
perawatan
Yang
1 Mengobati sekunder infeksi sebaik mungkin.
2 Memastikan sekunder infeksi tidak mengancam
jiwa
3 Mengurangi batuk
8
maudicapai 4 Memperbaiki nafsu makan dan QoL membaik
5 *Menilai penderita untuk memulai pengobatan
*Menegakkan dan memulai pengobatan TBC
Alur pulang ke Alur pasien setelah keluar dari RS harus kontrol kembali ke
poliklinik penyakit dalam apabila ada keluhan sesudah
dipulangkan.
Keterangan Penyakit TBC diharapkan kontak teratur untuk memantau
kesembuhan penyakitnya.
IV. Triage (UGD)
Perihal Hasil
Vital Sign Compos mentis, TD : 110/70 mmHg,
HR : 90x/i, RR : 34x/i, T : 390C, TB:172cm, BB:55kg
Diet MB TKTP
Aktivitas Bed Rest
Penjajagan Darah rutin, sputum BTA, Foto Thorax, LFT, Faal Ginjal
Terapi Supportif -IVFD RL 30 gtt/i
Terapi Utama -Inj. Ceftriaxone 1 amp / 12 jam
-Inj. Novalgin 1 amp / 8 jam
-Inj. Ranitidine 1 amp / 12 jam
-Ambroxol Syr 3xC1
Evaluasi Mengontrol demam, mengurangi batuk
Konsul ke Internist
Discharge
planning
Berdasarkan dari anamneses dan pemeriksaan fisik yang
telah saya lakukan pada bapak,bapak harus diopname di
RSUD dr Djasamen Saragih untuk sementara waktu, karena
bapak demam tinggi dan batuk
Target Rawatan -Menurunkan suhu tubuh
9
UGD
-Batuk berkurang
Transport Ke Ruangan
No Perihal Keterangan
1 Model
transportasi
Pasien dibawa oleh perawat keruangan dengan
menggunakan bed dan dipasang infus
2 Serah terima Perawat UGD ke perawat ruangan
3 Lain-lain Lama di UGD 1 jam
Obat yang
sudah
diberikan
-IVFD RL 30 gtt/i
-Inj. Ceftriaxone 1 amp / 12 jam
-Inj. Novalgin 1 amp / 8 jam
-Ranitidine 1 amp / 12 jam
-Ambroxol Syr 3xC1
V. Day to Day Care Ruangan
Perihal HARI I HARI II
Diet MB TKTP MB TKTP
Aktivitas Bed Rest Bed Rest
Penjajagan Lab:
Darah Rutin:
-Hb : 12,7 g/dl
-LED : 35 mm/1jam
10
-Ht : 38%
-Leukosit : 15.500/mm3
-Trombosit: 338.000/mm
Foto thorax PA:
- Cor dalam batas normal
- Pulmo terdapat infiltrat
dilapangan paru kanan kiri
atas
Sputum BTA:
BTA (+++)
Faal Ginjal:
- Ureum: 25 mg/dl
- Creatinin: 1 mg/dl
- Asam urat: 5.0 mg/dl
LFT:
- Bilirubin total: 0,52 mg/%
- Bilirubin direk: 0,17
mg/%
- SGOT 30 U/L
- SGPT 35 U/L
SOAP S = Demam, Batuk, Sesak,
Tidak selera makan,
Tidak bisa tidur.
O = temp 39º C
SP : Vesiculer
ST : Ronchi Basah
RR : 34x/menit
S = Demam, Batuk, Sesak,
Selera makan sudah
mulai ada, Tidak bisa
tidur.
O = temp 39º C
SP : Vesiculer
ST : Ronchi Basah
RR : 34x/menit
11
A = Qol belum membaik,
pengobatan sekunder
infeksi
P = Pemeriksaan Darah
Rutin, foto thorax,
sputum BTA, Faal
Ginjal, LFT
A = Qol belum membaik,
pengobatan sekunder
infeksi
P = pengobatan diteruskan
Terapi
supportive
-IVFD RL 30 gtt/i -IVFD RL 30 gtt/i
Terapi utama -Inj.Ceftriaxone
1amp/12jam
-Inj.Novalgin 1 amp/8jam
-Inj.Ranitidine 1 amp/12jam
-Ambroxol Syr 3xC1-Retaphyl 2 x 1
-Inj. Ceftriaxone
1amp/12jam
-Inj.Novalgin 1 amp/8jam
-Inj.Ranitidine 1 amp/12jam
-Ambroxol Syr 3xC1
-Retaphyl 2 x 1
Vital Sign Sensorium Composmentis,
TD : 110/80 mmHg
HR : 80x/i
RR : 34 x/i
T : 390C
Sensorium Composmentis
TD : 120/80 mmHg
HR : 84x/i
RR : 34x/i
T : 390C
12
Penjelasan Kemungkinan besar bapak
menderita TBC. Untuk
menegakkan diagnose ada
beberapa prosedur yang
harus dilakukan. Bapak di
opname bukan karena
penyakit TBC tetapi karena
ada sekunder infeksi yang
mengakibatkan bapak
menjadi demam.
Dari hasil pemeriksaan,
bapak menderita TBC dan
demam. Pengobatan yang
akan dilakukan untuk
mengobati infeksi yang
menyertainya terlebih
dahulu.
LANJUTAN Day to Day Care Ruangan
Perihal HARI III HARI IV HARI V
Diet MB TKTP MB TKTP MB TKTP
Aktivitas Bed rest Bed rest Bed rest
Penjajagan Lab:
Darah Rutin:
- Hb : 12,7 g/dl
- LED: 30 mm/1jam
- Ht : 38%
- Leukosit :
11.500/mm3
- Trombosit:
338.000/mm
-
13
SOAP S = Demam, Sesak,
Batuk, Selera
makan mulai
ada, sudah bisa
tidur.
O = Temp 38ºC
SP : Vesiculer
ST : Ronchi
Basah
RR :
32x/menit
A = Qol mulai
membaik,
pengobatan
sekunder
infeksi
P = Pemeriksaan
Darah Rutin
S = Demam sudah
turun, Sesak &
Batuk berkurang,
Selera makan mulai
ada, sudah bisa
tidur.
O = Temp 37,5ºC
SP : Vesiculer
ST : Ronchi
Basah
RR : 28x/menit
A = Qol mulai
membaik,
pengobatan
sekunder
infeksi
membaik
P = -
S = Demam (-),
Sesak & Batuk sudah
membaik, Selera
Makan baik, sudah
bisa tidur.
O = Temp 36,5ºC
SP : Vesiculer
ST : Ronchi
Basah
RR : 24x/menit
A = Qol mulai
membaik,
pengobatan
sekunder
infeksi membaik.
P = Pengobatan OAT
Terapi
supportive
-IVFD RL 30 gtt/i -IVFD RL 30 gtt/i -
Terapi
utama
-Inj. Ceftriaxone 1
amp / 12 jam
-PCT 2x 1
-Inj. Ranitidine 1
amp / 12 jam
-Ambroxol Syr
-Inj. Ceftriaxone 1
amp / 12 jam
-PCT 2x1
-Inj. Ranitidine 1
amp / 12 jam
-Ambroxol Syr
-Ambroxol 3xC1
-Isoniazid 400 mg 1 x 1
-Rifampicin 600 mg 1 x 1
-Pirazinamide 500
14
3xC1
-Retaphyl 2 x 1
3xC1
-Retaphyl 2 x 1
-Vit B6 25 mg 2x1
mg 1 x 3
-Etambutol 500 mg 1
x 3
-Vit B6 25 mg 2x1
Vital Sign Sensorium
Compos mentis,
TD : 110/80mmHg
HR : 80x/i
RR : 32x/i,
T : 380C
Sensorium
Compos mentis,
TD : 120/80 mmHg
HR : 84x/i
RR : 28x/i
T :37,50C
Sensorium Compos
mentis,
TD : 110/70 mmHg
HR : 80x/i
RR : 24x/i
T : 36,50C
Penjelasan Dari hasil pemeriksaan, bapak menderita TBC dan demam. Pengobatan yang akan dilakukan untuk mengobati sekunder infeksinya terlebih dahulu. Bapak juga harus istirahat yang cukup dan makan yang teratur.
Hari ini dimulai untuk pengobatan TBC nya. Pengobatan dilakukan selama 6 bulan, minum obat harus teratur dan rutin juga tidak boleh diputus. Bapak harus istirahat yang cukup, makan teratur dan makan yang bergizi.
Pulang
15
Transport pulang sembuh :
No. Perihal Keterangan
1. Transport Menggunakan kursiroda sampai ke mobil yang akan membawa pasien pulang kerumahnya, tidak boleh jalan sendiri didalam RS.
2. Obat-obatan -Paracetamol 3x1 (k/p)
-Ambroxol 3xC1
-Isoniazid 400 mg 1 x 1
-Rifampicin 600 mg 1 x 1
-Pirazinamide 500 mg 1 x 3
-Etambutol 500 mg 1 x 3
-Vit B6 25 mg 2x1
3. Discharge Pulang -Minum obat teratur selama 6 bulan dan tidak boleh putus obat
-Hindari aktivitas yang terlalu berat untuk sementara
-Hindari merokok
-Makan makanan yang bergizi
Jaga kebersihan diri dan lingkungan
4. Lain-lain -Bila ada keluhan lagi kontrol ke dokter ahli paru
16