cập nhật các khuyến cáo trong điều trị bệnh Động mạch Ổn...

Cập nhật các khuyến cáo

trong điều trị bệnh

Động Mạch Vành Ổn Định

PGS.TS. Phạm Mạnh Hùng

Bộ Môn Tim Mạch – Đại Học Y Hà Nội

Viện Tim mạch – Bệnh Viện Bạch Mai

Ba trường hợp lâm sàng

• N1: Bệnh nhân nam 57 tuổi, đau thắt ngực sau xương ức dữ dội, lan lên cằm, kéo dài hơn 20 phút, vã mồ hôi, T/S: THA, hút thuốc lá…

• N2: Bệnh nhân nam 65 tuổi, đau thắt ngực sau xương ức khi gắng sức, kéo dài 5 – 7 phút, đỡ khi nghỉ…tiền sử hút thuốc lá, rối loạn lipid máu. Hen FQ đang điều trị Symbicord

• N3:Bệnh nhân nữ 28 tuổi, đau nhói ngực tai một điểm trước tim, đau bất kể thời điểm nào, rất khó chịu, không có YTNC nào?

Những câu hỏi thường đặt ra khi

bệnh nhân nghi ngờ bệnh lý

ĐMV đến phòng khám

• Có nghĩ bệnh nhân bị bệnh ĐMV không?

• Hành động như thế nào ngay lập tức?

• Làm tiếp các thăm dò/xét nghiệm gì?

• Xử trí thế nào?

• Can thiệp hay không can thiệp?

• Thuốc gì???

• Lâu dài???

Foam Cells

Fatty Streak

Intermediate Lesion Atheroma

Fibrous Plaque

Complicated Lesion/Rupture

Endothelial Dysfunction

Smooth muscle and collagen

From first decade From third decade From fourth decade

Growth mainly by lipid accumulation Thrombosis, hematoma

Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.

TiÕn triÓn cña m¶ng x¬ v÷a

§Æc ®iÓm cña m¶ng x¬ v÷a æn ®Þnh (stable) vµ kh«ng æn ®Þnh (unstable)

Thin

fibrous cap

Inflammatory

cells

Few

SMCs

Eroded

endothelium Activated

macrophages

Thick

fibrous cap

Lack of

inflammatory

cells

Foam cells

Intact

endothelium

More

SMCs

Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.

Unstable Stable

Suy vành

Đau Thắt Ngực Ổn Định

Bệnh ĐMV ổn định Mạn Tính

Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính

Thuật ngữ ???

2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS

Focused Update Incorporated Into the 2012

ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS

Guideline for the Diagnosis and Management

of Patients With Stable Ischemic Heart

Disease

© American College of Cardiology Foundation and American Heart Association, Inc.

Phác đồ 3 bước trong chẩn đoán

Bệnh ĐMVÔĐ (ESC 2013)

Chẩn đoán khả năng bị bệnh

ĐMV trên lâm sàng (PTP)

Không thăm dò

thêm

Test chẩn đoán

ĐMV

BƯỚC 1

15 – 85%

< 15%

1. Điều trị nội khoa tối ưu

2. Đánh giá nguy cơ (TV) - Thiếu máu cơ tim diện rộng

- Giải phẫu ĐMV

Chụp ĐMV và

can thiệp ĐMV

Bệnh nhân có hẹp ĐMV? - Bắng chứng Thiếu máu cơ tim

- HÌnh ảnh giải phẫu ĐMV

> 85%

Triệu chứng

nặng

BƯỚC 2

BƯỚC 3

Có

N/cơ cao ESC Guidelines 2013

§¸nh gi¸ c¬n ®au th¾t ngùc do

bÖnh §MV

• §au th¾t ngùc ®iÓn h×nh: bao gåm 3 yÕu tè:

– (1) ®au th¾t chÑn sau x¬ng øc víi tÝnh chÊt vµ thêi gian ®iÓn h×nh,vµ

– (2) xuÊt hiÖn khi g¾ng søc hoÆc xóc c¶m, vµ

– (3) ®ì ®au khi nghØ hoÆc dïng nitrates

• §au th¾t ngùc kh«ng ®iÓn h×nh: chØ gåm 2 yÕu tè trªn

• Kh«ng ph¶i ®au th¾t ngùc kiểu bÖnh §MV: chØ cã mét hoÆc kh«ng cã yÕu tè nµo nãi trªn

J Am Coll Cardiol. 1983;1:574, Letter

Đau ngực

Tuổi Không đau thắt Không điển hình ĐTN điển hình

(năm) Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ

30-39 4 2 34 12 76 26

40-49 13 3 51 22 87 55

50-59 20 7 65 31 93 73

60-69 27 14 72 51 94 86

*Each value represents the percent with significant CAD on catheterization

Dù ®o¸n kh¶ n¨ng bÞ bÖnh §MV tríc khi chôp §MV dùa

trªn kiÓu ®au ngùc, tuæi vµ giíi

(phèi hîp d÷ liÖu cña Diamond/Forrester vµ CASS)

N Engl J Med 1979;300:1350-8

Dự đoán khả năng bị bệnh ĐMV ở nhóm nguy

cơ thấp và nguy cơ cao

(theo dữ liệu Duke Database)

Each value represents the percentage with significant CAD. The first is the percentage for a

low-risk, mid-decade patient without diabetes mellitus, smoking, or hyperlipidemia. The second

is that of a patient of the same age with diabetes mellitus, smoking, and hyperlipidemia. Both

high- and low-risk patients have normal resting ECGs. If ST-T-wave changes or Q waves had

been present, the likelihood of CAD would be higher in each entry of the table.

Dự đoán khả năng bị bệnh ĐMV theo ESC

2013 (chú ý khả năng cao hơn nhiều khi có

ECG thay đổi; EF < 50%

Các test để chẩn đoán B/N nghi ngờ bệnh ĐMV và dự báo nguy

cơ bị bệnh vừa (15 – 85%)

Cân nhắc:

• Bệnh nhân có phù hợp tiến hành test chẩn đoán

• Khả năng sẵn có cơ sở

• Trình độ/kinh nghiệm thày thuốc tại cơ sở

Chụp MSCT ở bệnh nhân PTP 15 – 50% •Bệnh nhân có phù hợp tiến hành test chẩn đoán

• Khả năng sẵn có cơ sở

• Trình độ/kinh nghiệm thày thuốc tại cơ sở

NFGS chẩn

đoán TMCT

PTP 15-65%

và EF>50%

NFGS ĐTĐ nếu khả thi

hoặc Test gắng sức hình

ảnh (Echo, CMR;

SPECT, PET) dựa trên

khả năng, kinh nghiệm

cơ sở

Test gắng sức hình ảnh

(Echo, CMR; SPECT,

PET), ĐTĐ gắng sức nếu

cơ sở không có trang bị

gắng sức hình ảnh

PTP 66-85% hoặc EF

< 50% không đau

ngực điển hình

ESC Guiedlines 2013

Phân tầng nguy cơ bệnh nhân để quyết định thăm dò chẩn đoán tiếp theo hoặc để điều trị

ĐTĐ gắng sức Nguy cơ cao

Nguy cơ vừa

Nguy cơ thấp

Tử vong TM > 3%/năm

Tử vong TM: 1- 3%/năm

Tử vong TM < 1%/năm

Test đánh giá thiếu

máu cơ tim hình

ảnh

Nguy cơ cao

Nguy cơ vừa

Nguy cơ thấp

Diện TMCT > 10%

Diện TMCT từ 1 – 10%

Không thấy TMCT

Chụp MSCT ĐMV

(CTA)

Nguy cơ cao

Nguy cơ vừa

Nguy cơ thấp

Tổn thương đáng kể/nguy

cơ cao

Tổn thương đáng kể ĐMV

đoạn gần

ĐMV bình thường/mảng xơ

vữa


Bệnh ĐMVÔĐ


ĐMV lâm sàng

Không thăm dò

thêm

Test chẩn đoán

ĐMV

BƯỚC 1

15 – 85%

< 15%




Chụp ĐMV và

can thiệp ĐMV



> 85%

Triệu chứng

nặng

BƯỚC 2

BƯỚC 3

Có


Vấn đề điều trị bệnh nhân bệnh ĐMVÔĐ

Nh÷ng vÊn ®Ò cÇn lu ý khi tiÕp cËn

bÖnh nh©n bÖnh §MV æn ®Þnh

• TÊt c¶ çc B/N bÖnh §MV¤§ cÇn ®ưîc ®iÒu trÞ néi khoa tèi ưu:

– (1) Aspirin

– (2) Statin, vµ

– (3) çc thuèc ch÷a ®au th¾t ngùc

• Kh«ng ph¶i tÊt c¶ çc bÖnh nh©n B§MV¤§ cÇn ph¶i can thiÖp/phÉu thuËt §MVV

T¸i tíi m¸u chØ cã lîi Ých thùc sù ë

nhãm nguy c¬ cao, thiÕu m¸u nhiÒu

Liên quan giữa vị trí tổn thương ĐMV và

tỷ lệ tử vong hàng năm

Việc chỉ định điều trị ĐMV phụ thuộc vào

• Phân tầng nguy cơ của bệnh nhân trên lâm sàng và các nghiệm pháp gắng sức

• Mức độ tổn thương thực tế của ĐMV

Ngăn ngừa tử vong và NMCT

Cải thiện tiên lượng bệnh

Mục tiêu trong điều trị

Bệnh ĐMVÔĐ

Làm giảm tình trạng

thiếu máu cơ tim và

triệu chứng

Nâng cao chất

lượng cuộc sống

Các biện pháp điều trị bệnh ĐMV (ESC 2013)

Giảm triệu chứng đau ngực Cải thiện tiên lượng

(Giảm biến cố tim mạch)

• Chẹn beta hoặc chẹn kênh calci

(loại giảm nhịp tim)

• Có thể cho chẹn kênh calci loại

DHP (nếu nhịp tim chậm)

• Có thể phối hợp chẹn beta và

chẹn kênh calci DHP (đau ngực

CCS > 2)

• Ivabradine

• Nitrates tác dụng kéo dài

•Nicorandine

• Ranolazine

• Trimetazidine

Lựa chọn hàng đầu

Lựa chọn kế tiếp

Nitrates t/d nhanh, và thêm

Thêm vào

hoặc thay thế

Cân nhắc chụp ĐMV => Can

thiệp; stenting; CABG

• Thay đổi lối sống

• Kiểm soát các YTNC

• Aspirin

• Statins

• Cân nhắc ƯCMC hoặc ARB

Giáo dục sức khỏe BN

ESC 2013

Phác đồ điều trị nội khoa cho bệnh nhân ĐTNÔĐ (ACCF/AHA 2014)

*Colors correspond to the ACCF/AHA Classification of Recommendations and Levels

of Evidence Table.

*Colors correspond to the

ACCF/AHA Classification

of Recommendations and

Levels of Evidence Table.

Phác đồ điều trị nội khoa cho bệnh nhân ĐTNÔĐ (ACCF/AHA 2014) (tiếp)

*Colors correspond to the

ACCF/AHA Classification of

Recommendations and Levels

of Evidence Table. †The use of

bile acid sequestrant is

relatively contraindicated when

triglycerides are ≥200 mg/dL

and is contraindicated when

triglycerides are ≥500 mg/dL.

‡Dietary supplement niacin

must not be used as a

substitute for prescription

niacin.

Phác đồ điều trị nội khoa cho bệnh nhân ĐTNÔĐ (ACCF/AHA 2014) (tiếp)

So sánh ESC 2013 ACCF/AHA 2014

Điều trị cải thiện tiên lượng

• Giáo dục sức khỏe

• Aspirin

• Statin


• Aspirin

• Statin

Điều trị cải thiện triệu chứng

Chọn đầu tay • Nitrates nhanh

• Betablockers

• CCB hoặc phối hợp

Chọn kế tiếp • Ivabradine


• Nicorandine

• Ranolazine

• Trimetazidine


• Betablockers

Thêm/thay thế • CCB (nếu có CCĐ với BB)


Thêm hoặc thay thế

• Ranolazine

So sánh ESC 2013 ACCF/AHA 2014

Điều trị cải thiện tiên lượng


• Aspirin

• Statin


• Aspirin

• Statin

Điều trị cải thiện triệu chứng


• Betablockers

• CCB hoặc phối hợp

Chọn kế tiếp • Ivabradine


• Nicorandine

• Ranolazine

• Trimetazidine


• Betablockers

Thêm/thay thế • CCB (nếu có CCĐ với BB)


Thêm hoặc thay thế

• Ranolazine

Tái tưới máu

ĐMV

(Can thiệp/CABG

Vấn đề can thiệp hay

không can thiệp ở

bệnh nhân bệnh

ĐMVÔĐ???

Tái tưới máu ĐMV so với điều trị nội khoa: A NETWORK META-ANALYSIS

100 RCTS - 93’553 PATIENTS RANDOMIZED

FOLLOW-UP OF 262’090 PATIENT-YEARS

8,920

38,709 PY PATIENTS RANDOMIZED

FOLLOW-UP

PATIENTS RANDOMIZED 6,846 6,920


FOLLOW-UP FOLLOW-UP 30,628 PY

15,787

45,467 PY PATIENTS RANDOMIZED 14,802 PATIENTS

RANDOMIZED


12,457


FOLLOW-UP

2,035


FOLLOW-UP

9,187

27,384 PY

PATIENTS RANDOMIZED 19,391 PATIENTS RANDOMIZED


Windecker S et al. BMJ 2014

.3 1 3

FAVOURS REVASCULARIZATION FAVOURS MEDICAL THERAPY

REVASCULARIZATION VERSUS MEDICAL THERAPY

IN STABLE CAD: A NETWORK META-ANALYSIS

PRIMARY ENDPOINT: ALL-CAUSE MORTALITY

The European Myocardial Revascularization Collaboration (EMRC). BMJ 2014, ahead of print

100 RCTS, 93’553 RANDOMIZED PATIENTS, 262’090 PATIENT-YEARS OF FOLLOW-UP, 5’346 EVENTS FOR THE

ANALYSIS

RATE RATIO (95% CI)

SURGERY CABG 0.80 (0.70, 0.91)

PTCA BMS

0.85 (0.68, 1.04) 0.92 (0.79, 1.05)

EARLY PCI TECHNIQUES

PES SES E-ZES

0.92 (0.75, 1.12) 0.91 (0.75, 1.10) 0.88 (0.69, 1.10)

EARLY-GENERATION

DES

R-ZES EES

0.65 (0.42, 1.00) 0.75 (0.59, 0.96)

NEW-GENERATION

DES

Windecker S et al. BMJ 2014

Các N/C

ngẫu nhiên

so sánh can

thiệp, với

phẫu thuật

cầu nối

European Heart Journal

doi:10.1093/eurheartj/ehu278 www.escardio.org/guidelines

http://www.escardio.org/guidelines

Phác đồ tái tưới máu ĐMV để cải thiện tiên

lượng (ACCF/AHA 2014)

Tái tưới máu ĐMV để cải thiện triệu chứng cho

bệnh nhân có triệu chứng và hẹp (≥50% Left

Main hoặc ≥70% nhánh khác) hoặc (FFR ≤0.80)

(ACCF/AHA 2014)

Chỉ định can thiệp ĐMV ở B/N có Bệnh ĐMV ổn định (ESC 2014)




Khuyến cáo ESC 2014 về can thiệp hay phẫu thuật

There were no differences

in survival at 30 days, 1

year, or 5 years, nor were

there differences in the

rates of procedural strokes

or myocardial infarctions

Kapoor et al, JACC Interv 2008




Có gì mới ở ACCF/AHA 2014?

I IIa IIb III CABG is generally recommended in preference to PCI to

improve survival in patients with diabetes mellitus and

multivessel CAD for which revascularization is likely to

improve survival (3-vessel CAD or complex 2-vessel CAD

involving the proximal LAD), particularly if a LIMA graft can

be anastomosed to the LAD artery, provided the patient is

a good candidate for surgery.

A Heart Team approach to revascularization is

recommended in patients with diabetes mellitus and

complex multivessel CAD.

Modified

2014

I IIa IIb III

New 2014

Tại sao lại có chỉ định một số thuốc tác động

tới chuyển hóa tế bào như Trimetazidine hoặc

Ranolazine

Hiệu quả chống ĐTN của Trimetazidine khi phối hợp -blockers

Nesukay E. Circulation. 2012,125:e773

T

M

Z

T

M

Z

T

M

Z

Ba trường hợp lâm sàng trên

N1: Bệnh nhân nam 57 tuổi, đau thắt ngực sau xương ức dữ dội, lan lên cằm, kéo dài hơn 20 phút, vã mồ hôi, T/S: THA, hút thuốc lá…

N2: Bệnh nhân nam 65 tuổi, đau thắt ngực sau xương ức khi gắng sức, kéo dài 5 – 7 phút, đỡ khi nghỉ…tiền sử hút thuốc lá, rối loạn lipid máu. Hen FQ đang điều trị Symbicord

N3:Bệnh nhân nữ 28 tuổi, đau nhói ngực tai một điểm trước tim, đau bất kể thời điểm nào, rất khó chịu, không có YTNC nào?

Hướng tiếp cận

• BN1: Khởi động quy trình chẩn đoán và điều trị Hội chứng mạch vành cấp

• BN2. Dự đoán nguy cơ bệnh ĐMV (PTP) > 84%; đánh giá ĐTĐ, Siêu âm tim , (+/- test gắng sức) => phân tầng nguy cơ => điều trị nội khoa tối ưu => xét can thiệp

• BN3. PTP thấp < 15%; không cần làm thêm test chẩn đoán bệnh ĐMV; tìm hiểu nguyên nhân khác


Bệnh ĐMVÔĐ


ĐMV lâm sàng

Không thăm dò

thêm

Test chẩn đoán

ĐMV

BƯỚC 1

15 – 85%

< 15%




Chụp ĐMV và

can thiệp ĐMV



> 85%

Triệu chứng

nặng

BƯỚC 2

BƯỚC 3

Có


Phác đồ điều trị tối ưu Giảm triệu chứng đau ngực Cải thiện tiên lượng

(Giảm biến cố tim mạch)

• Chẹn beta hoặc chẹn kênh calci

(loại non –DHP giảm nhịp tim)

• Có thể cho chẹn kênh calci loại

DHP (nếu nhịp tim chậm)

• Có thể phối hợp chẹn beta và

chẹn kênh calci DHP (đau ngực

CCS > 2)

• Ivabradine


• Nicorandine

• Ranolazine

• Trimetazidine

Lựa chọn hàng đầu

Lựa chọn kế tiếp

Nitrates nhanh, và thêm

Thêm vào

hoặc thay thế

Cân nhắc chụp ĐMV => Can

thiệp; stenting; CABG

• Thay đổi lối sống

• Kiểm soát các YTNC

• Aspirin

• Statins

• Cân nhắc ƯCMC hoặc ARB

Giáo dục sức khỏe BN

ESC 2013

cập nhật các khuyến cáo trong điều trị bệnh Động mạch Ổn...

Documents