Anexo 1. Formato de Registro de Solicitudes de Apoyo para Proyectos económicos con impacto comunitario, turísticos, de aprovechamiento y conservación del medio ambiente y recursos naturales.

“Los datos personales contenidos en el presente formato están protegidos por la Ley General de Transparencia y Acceso a la Información Pública y la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública; su acceso y corrección se realiza de acuerdo con los lineamientos

expedidos por el Instituto Nacional de Transparencia, Acceso a la Información y Protección de Datos Personales". “Este Programa es público, ajeno a cualquier partido político. Queda prohibido el uso para fines distintos a los establecidos en el programa”

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Instituto Nacional de los Pueblos Indígenas

Contacto: Av. México - Coyoacán 343, Col. Xoco,

C.P. 03330, Alcaldía Benito Juárez,

Ciudad de México.

Tel. (55) 9183 2100

Homoclave del Formato

Lugar de solicitud

I. Datos generales de la comunidad o empresa comunitaria indígena..

(Marque en donde corresponda, si es comunidad o empresa comunitaria indígena)

I.1 Tipo de Figura Asociativa:

Comunidad Empresa comunitaria indígena

I.2 Nombre de la comunidad o empresa comunitaria Indígena:

I.3 Número de socios o integrantes: (Para la comunidad anote el número de personas que indique el acta de integración del Comité de seguimiento. En el caso de la empresa comunitaria indígena, anote el número de personas que aparezcan en el acta constitutiva).

Total 100% Mujeres , % Hombres , %

I.4 Pueblo indígena al que pertenece: (Ejemplo: nahua, maya, zapoteco, afromexicano, entre otros.)

II. Datos del apoyo solicitado.

II.1 Tipo de Apoyo: (Marque sólo una opción, de acuerdo al tipo de apoyo que solicita.)

Proyecto económico con impacto comunitario Proyecto comunitario de turismo de naturaleza

Acciones de mitigación y adaptación a los efectos del cambio climático

II. 2 Modalidad de apoyo: (Marque sólo una opción, de acuerdo al tipo de apoyo solicitado, indique la modalidad requerida.)

Fecha de publicación del formato en el DOF

| |

Fecha de la solicitud

DD | MM | AAAA

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Proyecto económico con impacto comunitario:

Autosuficiencia alimentaria Producción primaria para cadenas de valor

Proyecto de transformación para cadenas de valor

Folio anterior

Turismo de Naturaleza

Plan de negocio Infraestructura y Equipamiento

Consolidación (equipamiento)

Folio anterior

Acciones de mitigación y adaptación a los efectos del cambio climático:

Inicio Fortalecimiento

Folio anterior

II.3 Nombre del Proyecto:

II.4 Ubicación del proyecto:

Clave INEGI edo. Clave INEGI loc.

Nombre del Estado Nombre de la localidad

Clave INEGI mpio

Nombre del municipio

III. Datos del solicitante (Comunidad o empresa comunitaria indígena)

En el siguiente recuadro anotar los datos para contacto:

III. 1 Datos del solicitante: (Deben ser de quien presenta lasolicitud, Comité de seguimiento del proyecto)

III. 3 Teléfono del solicitante:

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Contacto: Av. México-Coyoacán 343, Col. Xoco, C.P. 03330, Alcaldía Benito Juárez, Ciudad de México. Tel. (55) 9183 2100

Primer Apellido: Celular:

Segundo Apellido: Teléfono fijo en domicilio:

Nombre: Caseta pública:

CURP: Para dejar recado:

III.2. Correo electrónico III.4 Datos de la comunidad o empresa comunitaria indígena

Representante legal:

RFC: Representante legal

RFC: De la sociedad o empresa

______________________________________________________ Nombre y Firma del Solicitante