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FGSM3 - Formation Générale aux Soins Médicaux de niveau 3 MED0502 - Appareil Neurosensoriel et Psychiatrie Pr LABROUSSE S5 - 02/09/2020 SIMON SAINT-DIZIER Adrien et VILLEFROY Camille

Correction : Anne-Lise Husson

Cours : La moelle spinale, Anatomie Morphologique et Fonctionelle

I. Description

Schéma n° 1, Vue ventrale de la moelle spinale :

La moelle spinale se situe dans le canal vertébral. Elle est un long ruban de couleur blanche (important car dans

le système nerveux central, il y a du gris et du blanc). Le blanc correspond à la myéline, aux grandes voies et le

gris correspond au centre nerveux c’est-à-dire aux corps cellulaires. De plus pour la moelle le blanc est autour

et le gris est à l’intérieur mais pour l’encéphale c’est l’inverse (blanc à l’intérieur et gris en périphérie).

La moelle a une longueur d’à peu près 45cm, et se termine par une extrémité pointue. Sur sa longueur elle va

présenter des renflements qui n’ont pas le même diamètre, ce sont les intumescences. Il en existe deux :

cervicale et lombaire. Ces 2 intumescences correspondent à la naissance des plexus pour les 2 membres

supérieurs et inférieurs.

Le canal vertébral est plus long que la moelle en elle-même. La moelle s’arrête au niveau du cône terminal, se

situant au niveau du disque L1-L2 ou bord supérieur de L2. C’est fondamental car les ponctions lombaires se

font donc en L4 afin de ne pas toucher la moelle.

Le fait que cette moelle ne soit pas de la même longueur que le canal fait que les nerfs spinaux sont au début

horizontaux puis plus on descend et plus ces nerfs deviennent verticaux. La moelle se trouve dans un sac, le

fourreau Dural ; c’est la dure-mère. Ce sac va descendre bien plus bas que le cône terminal. Il va s’arrêter en

S2. L’ensemble de ces nerfs verticaux à destination du pelvis vont prendre le nom de nerfs de la queue de

cheval.

Il existe des bandes fibreuses de maintien de la moelle, le Filum Terminale de L2 à S2, intra-dural, et le ligament

coccygien en extra-dural. (VOIR SCHEMA 3)

Schéma n° 2 : rappel

Il existe 7 vertèbres cervicales mais 8 nerfs cervicaux. Le 1er nerf cervical naît entre l’occipital (= la base du crâne)

et la vertèbre C1. Au-dessus de la vertèbre C7, le nerf prend le nom de la vertèbre sous-jacente associée, mais

en dessous de cette vertèbre il prend le nom de la vertèbre sus-jacente. Ceci est dû à l’ajout par convention du

nerf C8 entre C7 et T1.

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Récapitulatif

Renflement Racine nerveuse Projection vertébrale Plexus

Intumescence cervicale

C3-T2 C3-T2 ● Cervical : C1-C5

● Brachial : C5-T1 (racines C5-C6- C7-C8-T1)

Intumescence lombaire

L1-S3 T9-L2 ● Lombaire : L1-L4 ● Sacré : L4-S3 ● Pudendal

(anciennement honteux) : S2-S4

Quelques mots sur les syndromes :

Le syndrome de la queue de cheval, sous L2 c’est la compression des racines de la queue de cheval. Cela

correspond à un déficit sensitivo-moteur des membres inférieurs et sphinctérien.

Le diagnostic différentiel est le syndrome du cône terminal, quand le cône est atteint.

Pour ces deux syndromes, la clinique sera la même mais c’est très différent car dans le syndrome du cône terminal

la moelle est atteinte donc c’est une lésion centrale beaucoup plus grave.

P.S mot du prof : Tout les cours vu ce semestre surtout en 502 sont un plaidoyer pour l’examen clinique donc à

bien connaître.

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II. Organisation de la moelle :

Schéma n° 4 : Coupe transversale de la moelle

L’évolution a fait que la moelle est très bien rangée, on parle de somatotopie, c’est-à-dire que chaque fonction est classée et rangée ; ce n’est pas anarchique, on peut décrire un territoire pour une fonction. C’est par exemple la même chose dans l’oreille ; dans la cochlée les fréquences aigues sont au début de cette dernière et cela décroit pour arriver aux fréquences basses au niveau de la basse de la cochlée.

1° Structure des cordons et des sillons :

Quand on sectionne la moelle transversalement, on aperçoit une structure en forme de H avec au centre un petit conduit, le canal épendymaire qui est virtuel mais qui existe (ex : il peut grossir de diamètre et devenir pathologique, c’est la syringomyélie). Elle présente deux parties : une partie antérieure et une partie postérieure, on va parler de corne ventrale et de corne dorsale.

On distingue en périphérie, le sillon spinal ventral profond avec une artère qui y cheminera et le sillon spinal dorsal qui existe mais les deux cordons postérieurs font qu’il est virtuel.

On décrit ensuite les cordons :

le cordon ventral

le cordon latéral

le cordon dorsal. Ces cordons décrivent les grandes voies sensitivo-motrices qui se répartissent à chaque étage médullaire.

La corne antérieure se décrit en 2 parties : l’Apex et la Base. L’apex a une extrémité antérieure large, étalée et dentelée (se voit macroscopiquement). Cette corne participera à la motricité

La corne postérieure se décrit elle en 3 parties : la Base, l’Isthme et l’Apex. L’isthme se présente comme une partie rétrécie entre la base et l’apex. Cette corne participera aux sensibilités. Si on va un peu plus dans le détail, on aperçoit des sillons : le sillon latéral ventral et le sillon latéral dorsal.

Ces sillons se situeront à chaque étage médullaire, et de ces sillons vont naitre les racines ventrales et dorsales des nerfs spinaux, sachant que la racine dorsale présente le ganglion du nerf spinal, zones où se situent les corps cellulaires d’un certain nombre de neurones sensitifs.

Schéma n° 5 : structure interne de la substance grise :

A/ La corne postérieure :

2° L’apex :

Au niveau latéral dorsal, il va y avoir un tractus homonyme : le tractus latéral dorsal, aussi appelé le tractus de Lissauer. Juste en avant de ce tractus, on a la substance gélatineuse qui correspond à des zones de neurones spécifiques. Puis en avant de la substance gélatineuse, on va trouver le Stratum Zonal (de Wladeyer). Nous allons ensuite trouver les noyaux propres de l’Apex qui décriront des sensibilités à ce niveau.

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3° L’isthme :

Au niveau de l’isthme, on va retrouver en dehors de l’isthme, les noyaux de Betcherew pour la sensibilité proprioceptive inconsciente des membres. On ne retrouve ces noyaux qu’au niveau des intumescences. En dedans de l’Isthme, on va retrouver les noyaux thoraciques de Clark qui n’existent qu’au niveau du thorax et donc pas sur la totalité de la moelle. La systématisation de SHERINGTON qui sera vue dans le cours sur la sensibilité permet de donner à des territoires des fonctions. Elle reste tout de même un peu floue mais efficace en pratique clinique. Donc grâce à cette systématisation, on décrit l’apex comme étant le territoire de la sensibilité extéroceptive, l’isthme pour la sensibilité proprioceptive et la base pour la sensibilité intéroceptive. (Pas de panique tout sera revu dans des cours prochains c’est juste un amuse-bouche en quelque sorte)

4° La Base

On y trouve la substance grise péri-épendymaire qui se trouve sur la totalité de la hauteur de la moelle. On peut apercevoir aussi des colonnes qui sont attachées au sympathique viscéral, mais nous allons décrire celles attachées au sympathique viscéral en particulier : la colonne parasympathique sacrée de S2 à S4 pour les nerfs érecteurs. Si elle est lésée on aura donc des troubles de l’érection. B/ La corne antérieure :

En avant au niveau de la corne antérieure, on retrouve les motricités : la viscéro-motricité qui est très mal connue. On retrouve aussi deux noyaux : le noyau du nerf phrénique (commentaire prof un peu énervé : PAS UN NERF CRANIEN) qui a une fonction importante d’innervation du diaphragme. Il fait partie du plexus cervical et a pour racines C3 C4 C5 avec pour racine principale C4. Donc tout trauma en dessous de C4 : paraplégique mais on peut respirer. Au-dessus de C4 c’est plus tendu parce qu’on respire très mal voire pas du tout.

Enfin, le noyau du nerf spinal qui participe à la constitution de la 11ème paire crânienne de C1 à C5.

III/ Rapports de la moelle :

L’enveloppe de la moelle correspond aux méninges. Il y a 3 méninges de dehors en dedans : la dure-mère

qui est la plus solide, l’arachnoïde qui est sous-jacente et la pie-mère qui est collée au parenchyme (substance

blanche).

La pie-mère se continue par la partie initiale du nerf spinal, il n’y a pas de limite : ce sont les mêmes tissus.

L’arachnoïde est au niveau médullaire et est collée à la dure mère. Le fourreau dural s’arrête au niveau du foramen

de conjugaison et il est à distance de la moelle.

Schéma n° 6 : rapports de la moelle spinale :

Au niveau du foramen de conjugaison, il y a un opercule fibreux (manchon fibreux) qui ferme le canal

médullaire. En arrière, au niveau de la face postérieure des corps vertébraux, il y a le ligament longitudinal dorsal.

Il est tout au long des étages médullaires. En arrière, il y a un autre ligament : le ligament jaune. Il va combler les

espaces entre les lames, il est extrêmement solide et il ferme le canal spinal en arrière.

Des espaces sont ainsi définis : l’espace épi/péri – dural. Celui-ci est composé de gras et de petits plexus

(pelotons) veineux. Ces petits pelotons veineux sont très fins mais ils peuvent augmenter de volume pour assurer

une suppléance ; si on ligature une jugulaire interne par exemple. Quand on ligature une jugulaire interne, ces

espaces s’ouvrent ainsi que les pelotons veineux et ça passe ensuite par le système azygos puis dans la grande

circulation. Cela explique que parfois à la ponction lombaire, on peut faire une ponction hémorragique car on a

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embroché un peloton veineux. L’espace sous-dural n’existe pas au niveau de la moelle spinale, il est virtuel. Alors

que dans l’encéphale, il y a un véritable espace sous-dural car l’arachnoïde n’est plus collée à la dure-mère.

L’espace sous-arachnoïdien contient le liquide céphalo rachidien.

Une ponction lombaire se fait sous le bord supérieur de L2. Il y a 3 résistances dans une ponction

lombaire : la peau, le ligament jaune et la dure-mère. Le patient doit être fléchi pour ouvrir l’espace entre L3 et

L4 ou L4 et L5.

Schéma n° 7 : Ponction Lombaire

IV/ Vascularisation :

A chaque étage des ganglions, il y a des artères qui viennent et qui vont vasculariser chaque étage. Ces

artères sont les artères radiculo-médullaires :

3 au niveau cervical

une thoracique

une lombaire

une inférieure

Schéma n° 8 : Vascularisation

Les artères radiculo-médullaires cervicales naissent soit des artères vertébrales soit du tronc thyro-

cervical. Elles sont ascendantes ou profondes. Les 2 artères de naissance sont des branches de l’artère sous

clavière.

Les 2 artères vertébrales vont fusionner au niveau du sillon basilaire et vont envoyer une collatérale qui

va donner l’artère spinale ventrale qui chemine dans le sillon homonyme. Elle est sur toute la hauteur de la moelle.

Au niveau thoracique, il y une artère radiculo-médullaire thoracique et une lombaire. La thoracique est

grêle et peu importante. Elle naît de l’aorte ou d’une artère intercostale postérieure, entre T4- T5.

La lombaire se nomme l’artère d’Adamkiewicz et elle naît soit de l’aorte (partie basse), soit des artères lombaires

à T9-L2. Elle peut être lésée lors des chirurgies d’un anévrismes de l’aorte abdominale car on ne la voit pas. On

peut donc avoir des paraplégies post-op car l’artère d’Adamkiewicz a été coupée (elle est toute petite) et que les

suppléances n’ont pas suffi.

L’artère radiculo-médullaire inférieure naît de l’artère iliaque commune. Dans le cône terminal, il existe l’anse

anastomotique qui est une zone avec de nombreuses suppléances.

Chaque artère radiculo-médullaire se divise en 2 branches : une qui suit la racine antérieure et une qui

suit la racine postérieure du nerf spinal.

Entre l’artère spinale ventrale (la plus importante) et les 2 plus petites artères spinales latérales-dorsales, il y a la

création d’un cercle anastomotique. De ce cercle, naissent des artères sulco commissurales ventrales. La

commissure antérieure est une partie de substance blanche. Celle-ci est vascularisée par les artères sulco

commissurales qui vascularisent aussi la corne antérieure. Du cercle anastomotique vont naître des branches

terminales (artères radiaires), c’est-à-dire qu’il n’y a pas la possibilité de suppléance. Donc s’il y a une coagulation,

on peut obtenir une nécrose.

Schéma n° 9 : Cercle anastomotique

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V/ Rappels sur les nerfs crâniens :

Schéma n° 10 : La morphologie du tronc cérébral vue de face :

Il y a 3 parties dans le tronc cérébral : de bas en haut, la moelle allongée, le pont et les pédoncules

cérébraux.

La moelle allongée mesure 4,5 cm de haut. Son organisation est complexe et c’est une zone de transition.

Elle est traversée par un sillon médian qui est délimité par 2 reliefs importants qui correspondent aux pyramides.

Celles-ci se rétrécissent à leur partie inférieure. A la partie basse des pyramides, il y a des fibres qui croisent (au

niveau microscopique), cela se nomme la décussation pyramidale. 80% de la moelle croise la voie pyramidale.

Le pont mesure 2,5 cm de hauteur. Ses fibres sont transversales, contrairement à la moelle où elles sont

de haut en bas. Les fibres cérébelleuses du néo-cervelet se croisent et en se croisant elles forment le sillon

basilaire.

Au niveau des pédoncules cérébraux, on retrouve une organisation des fibres verticales.

Schéma n° 11 : Emergence des nerfs crâniens :

-Oculomoteur III : moteur des muscles extrinsèques de l’œil sauf du droit latéral et de l’oblique supérieur.

Le droit latéral : nerf abducens VI (le plus fin)

L’oblique supérieur : nerf trochléaire IV (seul nerf crânien qui naît en arrière au sommet du plancher de

la fosse commune).

-Trijumeau V : la branche motrice innerve :

muscle masticateur

le ptérygoïdien latéral et médial

le temporal

le masséter

le tenseur du tympan

le tenseur du voile

Il est surtout sensitif des 3 étages de la face.

-Facial VII :

moteur de l’hémiface

moteur du stapédien

sécrétoire de la glande lacrymale, sublinguale et submandibulaire

sensitivité spéciale des 2/3 antérieur de la langue

-Vestibulo-chochléaire VIII

Les nerfs IX, X et XI sont des nerfs mixtes.

-Glosso-pharyngien IX :

moteur du muscle constricteur supérieur du pharynx

moteur stylo pharyngien

sensitif de la muqueuse de la caisse du tympan ainsi que de la muqueuse du rhinopharynx

sécrétoire de la grande parotide

sensibilité spéciale pour le 1/3 postérieur de la langue.

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-Vague X : le nerf parasympathique par excellence pour les viscères thoraciques et abdominaux.

innerve les muscles du voile du palais sauf le tenseur du voile

fonction de sensibilité spéciale au niveau de la vallécule.

Il aura surtout une sensibilité générale pour l’hémi larynx glottique et sus-glottique.

- Accessoire XI

-Hypoglosse XII : moteur de l’hémi langue. (Si on coupe le nerf à droite la langue dévie à droite, du côté

paralysé)

-> Connaître les actions des nerfs, ça pourrait tomber cette année !

ANNALES

JANVIER 2021 :

8/10

JANVIER 2020 :

9/10

JANVIER 2019 :

10/10

Corrections : 2021

1)BE 2)BCD 5)BCD

6)ABE 7)E 8)ACD

11)ABCDE

2020

1)DE 2)ABE

5)AC 6)ACD

7)CD 8)AC

11)ABCDE 12)BD

2019

1)BE 2)E

5)CD 6)CD

7)E 8)BC

9)DE