cost-efectivitat de les estatines 05...lovastatina 80mg colestiramina 24g gemfibrocilo 1.2g...
TRANSCRIPT
COST-EFECTIVITAT DE LES ESTATINES
Pere Plans Rubió
Direcció General de Salut Pública
Departament de Salut de Catalunya
Acadèmia de Ciències Mèdiques
19 de maig de 2010
• Gasto farmacèutic en estatines
• Recomanacions per reduir el colesterol
• Tractaments per reduir el colesterol
• Cost-efectivitat de les estatines per prevenir la
cardiopatia coronària
• Cost-efectivitat de les estatines per reduir el
colesterol-LDL
• Recomanacions per reduir el colesterol amb
estatines basades en el cost-efectivitat
Cost-efectivitat de les estatines
0
200
400
600
800
1000
1200
Atorvastatina, simvastatina, pravastatina
Estatines, fibrats, resines, ezetimiba
Millio
ns
de €
2003
2008
Costos de les estatines a Espanya
Font: MSCInformación Terapéutica del SNC, 2004 i 2009
Gasto farmacèutic en estatines
• Demogràfiques:
- Envelliment de la
població
• Noves estatines
• Cribatge del colesterol
• Aplicacíó de les
recomanacions per
reduir el colesterol
• Programes preventius
• Augment de la demanda
• Augment de prescripcions
• Control de les prescripcions
• Genèrics
• Preus de referència
• Limitació del pressupost
• Guies de pràctica clínica
• Programes preventius
• Co-pagaments
• Recomanacions basades en
el cost-efectivitat
Representa el 7% del gasto farmacèutic total
Augmenten el gasto Disminueixen el gasto
Definició d’hipercolesterolèmia
Lípid Concentració Nivell de colesterol
Colesterol LDL ≥ 190 mg/dl
160-189 mg/dl
130-159 mg/dl
100-129 mg/dl
<100 mg/dl
Molt elevat
Elevat
Moderadament elevat
Òptim alt
Òptim
Colesterol total ≥ 240 mg/dl
200-239 mg/dl
<200 mg/dl
Elevat
Moderadament elevat
Òptim
Colesterol HDL ≥ 60 mg/dl
40-59 mg/dl
< 40 mg/dl
Elevat
Normal
Baix
Triglicèrids ≥ 500 mg/dl
200-499 mg/dl
150-199 mg/dl
< 150 mg/dl
Molt elevat
Elevat
Moderadament elevat
Òptim
Recomanacions per reduir el
colesterol amb estatines (NCEP)
Grup de risc C-LDL Objectiu
Risc elevat
• Cardiopatia, diabetis, altra
malaltia cardiovascular
• Risc de cardiopatia 20 % en 10 anys
≥ 130 mg/dl < 100 mg/dl
Risc moderat
• ≥ 2 factors de risc + risc de 10-20 %
• ≥ 2 factors de risc + risc de <10 %
≥ 130 mg/dl
≥ 160 mg/dl
< 130 mg/dl
< 130 mg/dl
Risc baix
• 0-1 factors de risc ≥ 190 mg/dl < 160 mg/dl
Plans-Rubió P, Nova Biomedical Books, 2009
Factors de risc
Edat > 45 anys en homes
Edat > 55 anys en dones
Tabaquisme
Hipertensió arterial: ≥140/90 mmHg, tractament
Diabetis
Colesterol HDL >60 mg/dl resta 1 factor de risc
Antecedents familiars de cardiopatia
Tractaments hipolipemiants
C-total C-LDL C-HDL TG
Fàrmac Dosis % % % %
Estatines 5-80 mg ↓ 15-40 ↓ 20-55 ↑ 5-12 ↓ 10-25
Resines 10-24g ↓ 15 ↓ 10-13 ↑ 2-3 =
Gemfibrozil 1.2g ↓ 15 ↓ 10-15 ↑ 10 ↓ 20-50
Ezetimiba 10 mg ↓ 20 ↓ 16 = ↓ 10
C: colesterol, TG: triglicèrids
Resines
Colesterol
NPC1L1
Esters deColesterol
X
Ezetimiba
Colesterol
Mecanisme d’acció dels fàrmacs
X
Fibrats
XEstatines
Receptor-LDL
ACAT
ABCG5/G8
X
Colesterol
VLDL
• Costos de medicació
• Costos dels efectes secundaris
• Costos de control i seguiment
• Costos de la cardiopatia coronària
• Reducció dels casos de cardiopatia coronària
• Augment de l’esperança de vida
- Anys de vida guanyants (AVG)
- Anys de vida guanyants ajustats per qualitat de
vida (AVAQ)
Cost-efectivitat per prevenir la cardiopatia
coronària
MODEL PER AVALUAR EL COST-EFECTIVITAT DE LES ESTATINES
1,000
Individus
(edat)
risc de
cardiopatia
coronària
Viu sense
cardiopatia
Mort per altra
causa
mort per
cardiopatia
coronària
Cardiopatia
coronària:
infart miocardi
angor estable
angor inestable
n cicles
COSTOS DE
MALALTIA
cardiopatia
infart miocardi
angor estable
angor inestable
INCIDÈNCIA
Factors de risc
Colesterol LDL
Edat i sexe
Tabaquisme
Pressió arterial sistòlica
Diabetis
Hipertrofia ventricular
La incidencia i mortalitat per cardiopatía coronaria s’estimaper cada grup d’edat i sexe amb l’equació de Framingham:
1
P (CPC)= -----------
1 + e*-k
L’exponent k depend de l’edat, colesterol-LDL (COL), presióarterial sistòlica (PAS), tabaquisme, hipertrofia ventricular(HVI), Intolerància a la glucosa/diabetis (Gluc)
k= -19.77 + 0.37 Edat - 0.02 Edat*2 + 0.026 COL + 0.016 PAS +0.558 tabaquisme + 1.053 HVI + 0.602 Gluc -0.0003
Avaluació de l’efectivitat
Determinació del risc de cardiopatia
Risc de cardiopatia per a cada persona
Incidència i mortalitat per cardiopatia en la
població
Odds Ratio per a cada factor de risc, tenint en
compte els efectes d’altres factors de risc
Exemple: risc per a un nivell de colesterol de 300 mg/dl vs. 240 mg/dl és:
OR=e*β(300-240)=e*0.026(300-240)=e*1.56=4.76
Infart de miocardi
Angina complicada
Angina no complicada
Mort subtada per cardiopatia
Mort no subtada per cardioparta
Casos de cardiopatia secundaris
Casos de cardiopatia coronària
MODEL PER AVALUAR EL COST-EFECTIVITAT DE LES ESTATINES
1000
persones
(edat i sexe)
risc de
cardiopatia
coronària
Viu sense
cardiopatía
Mort per altra
causa
mort per
cardiopatia
coronaria
cardiopatia
Coronària:
infart miocardi
angor estable
angor inestable
n cicles
COSTOS DE
TRACTAMENT
ESTATINA
Tractament
Tractament
COSTOS DE
MALALTIA
Cardiopatia
infart miocardi
angor estable
angor inestable
Tractament
COST NET DEL TRACTAMENT
Tractament
↓ COLESTEROL-LDL
MODEL PER AVALUAR EL COST-EFECTIVITAT DE LES ESTATINES
INCIDÈNCIA
Outputs per avaluar el cost-efectivitat
Incidència i mortalitat de la cardiopatia coronària (per
1000 persones), segons edat, sexe i nivell de colesterol
Anys de vida perduts per 1000 persones sense tractament
Reducció de l’incidència i mortalitat de la cardiopatia
coronària amb les estatines
Anys de vida guanayts amb les estatines, segons edat,
sexe i nivell de colesterol pre-tractament
Costos de la cardiopatia coronària, segons edat, sexe i
nivell pre-tractament de colesterol, i costos de la
cardiopatia coronària amb el tractament hipolipemiant
Costos del tractament amb estatines
Anys de vida perduts per 1,000 en els homes amb un nivell de
colesterol de 280 mg/dl, sense tractament i amb un tractament
hipolipemiant de 20 mg/dia de lovastatina
0
250
500
750
1000
1250
40 45 50 55 60 65 70 75
AV
perd
uts
per
1,0
00
Edat
Sense tractament lovastatina 20 mg/dia
0
250
500
750
1000
1250
40 45 50 55 60 65 70 75
AV
perd
uts
per
1,0
00
Edat
Sense tractament Lovastatina 20mg/dia
Anys de vida perduts per 1,000 en les dones amb un nivell de
colesterol de 280 mg/dl, sense tractament i amb un tractament
hipolipemiant de 20 mg/dia de lovastatina
0
50
100
150
200
250
300
350
400
40 45 50 55 60 65 70 75
AV
G p
er
1,0
00 i
n.
Edat
240 mg/dl 260 mg/dl 280 mg/dl 300 mg/dl
320 mg/dl 340 mg/dl 360 mg/dl
Anys de vida guanyats (AVG) per 1,000 en els homes tractades
amb 20 mg/dia de lovastatina, segons el nivell pre-tractament
de colesterol i l’edat
Anys de vida guanyats (AVG) per 1,000 en les dones tractades
amb 20 mg/dia de lovastatina, segons el nivell pre-tractament
de colesterol i l’edat
0
25
50
75
100
125
150
40 45 50 55 60 65 70 75
AV
G p
er
1,0
00 i
n.
Edat
240 mg/dl 260 mg/dl 280 mg/dl 300 mg/dl
320 mg/dl 340 mg/dl 360 mg/dl
Costos directes de la cardiopatia coronaria reduïts amb 20 mg/dia
de lovastatina en els homes, segons el nivell pre-tractament de
colesterol i l’edat
0
500
1000
1500
2000
2500
40 45 50 55 60 65 70 75
Co
sto
s d
irecte
s r
ed
uït
s p
er
in.
Edat
240 mg/dl 260 mg/dl 280 mg/dl 300 mg/dl
320 mg/dl 340 mg/dl 360 mg/dl
Costos directes de la cardiopatia coronaria reduïts amb 20 mg/dia
de lovastatina en les dones, segons el nivell pre-tractament de
colesterol i l’edat
0
200
400
600
800
40 45 50 55 60 65 70 75
Co
sto
s d
irecte
s r
ed
uït
s p
er
in.
Edat
240 mg/dl 260 mg/dl 280 mg/dl 300 mg/dl
320 mg/dl 340 mg/dl 360 mg/dl
Cost-efectivitat dels tractaments hipolipemiants en els homes
amb un nivel pre-tractament de 300 mg/dl de colesterol
0
20
40
60
80
100
120
140
160
35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 59-64 65-69
Co
st-
efe
cti
vit
at
x1000 €
Edat
lovastatina 20mg colestiramina 12g lovastatina 40mg
gemfibrozilo 1.2g colestiramina 24g lovastatin 80mg
Plans-Rubió P. Pharmacoeconomics 1998
Plans-Rubió P. Pharmacoeconomics 1998
0
50
100
150
200
250
300
350
400
35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 59-64 65-69
Co
st-
efe
cti
vit
at
x1000 €
Edat
lovastatina 80mg colestiramina 24g gemfibrocilo 1.2g
lovastatina 40mg colestiramina 12g lovastatin 20mg
Cost-efectivitat dels tractaments hipolipemiants en les domes
amb un nivel pre-tractament de 300 mg/dl de colesterol
Anàlisi de sensibilitat dels resultats obtinguts
Variable Cost-efectivitat (€) Variació
Resultats de l’estudi 34.415
Costos de tractament + 10 %
- 10 %
37.856
38.143
+ 10 %
- 10 %
Efectivitat + 10 %
- 10 %
31.369
38.143
- 9 %
+ 11 %
Abandonament + 10 % 34.712 0 %
Costs de la
cardiopatia
+ 10 %
- 10 %
33.862
34.999
-2 %
+ 2 %
Taxa de descompte
de costos i efectes
3 %
7 %
28.666
41.283
-17 %
+ 17 %
Taxa del 0 % pels
efectes
13.965 - 59 %
Plans-Rubió P. Pharmacoeconomics 1998
Cost-efectivitat (Cost en $ per AVG) de la prevenció primària de la
cardiopatia amb lovastatina 20 mg/dl als Estats Units, en persones
amb ≥ 300 mg/dl de colesterol abans del tractamentPressió
diastòlica
(mmHg)
Taba-
quisme
Obesitat
>130 % del
pes ideal
Edat (anys)
34-44 45-54 55-64 65-74 75-84
Homes
<95
<95
<95
<95
>105
>105
>105
>105
-
+
-
+
-
+
-
+
-
-
+
+-
-
+
+
330.000
170.000
170.000
83.000
130.000
63.000
58.000
24.000
110.000
73.000
62.000
39.000
48.000
29.000
24.000
13.000
58.000
49.000
37.000
31.000
28.000
24.000
17.000
15.000
58.000
61.000
43.000
45.000
38.000
30.000
21.000
23.000
150.000
150.000
130.000
120.000
83.000
80.000
70.000
66.000
Dones
<95
<95
<95
<95
>105
>105
>105
>105
-
+
-
+
-
+
-
+
-
-
+
+
-
-
+
+
1.500.000
990.000
800.000
500.000
530.000
390.000
280.000
195.000
320.000
250.000
180.000
140.000
140.000
140.000
77.000
62.000
130.000
120.000
81.000
75.000
56.000
54.000
35.000
34.000
110.000
99.000
92.000
83.000
86.000
81.000
72.000
67.000
110.000
99.000
92.000
83.000
86.000
81.000
72.000
67.000
Goldman et al, JAMA 1991
Cost-efectivitat per reduir el colesterol-LDL
• Reducció del colesterol-LDL en %
• Costos de medicació per any
• Costos dels efectes secundaris per any
• Costos de control i seguiment per any
- visites mèdiques
- colesterol total, LDL, HDL, triglicèrits
- funció hepàtica
- mioglobina, creatinfofoquinasa cada dos anys
Tractaments disponibles en l’any 2008
• Atorvastatina 10, 20, 40, 80 mg/dia
• Simvastatina 10, 20, 40 mg/dia
• Lovastatina 20, 40, 80 mg/dia
• Fluvastatina 20, 40, 80 mg/dia
• Pravastatina 10, 20, 40 mg/dia
L’efectivitat per reduir el colesterol-LDL es va determinar desenvolupant un
meta-anàlisi que va incloure els estudios publicats entre 1993 y 2006,
d’acord amb els criteris següents:
• monoteràpia
• tractament previ de 2 mesos
• més de 16 setmanas de tractament farmacológic
• asignació aleatòria al grup de tractament i control
• medició dels resultats doble ceg
• resultats en termes de reducció del colesterol-LDL
L’EFICÀCIA/EFECTIVITAT es va definir com la reducció mitja del colesterol-
LDL observada en grupo de tractament des de l’inici de l’estudio, menys la
reducció observada en el grupo control
Efectivitat
Efectivitat per reduir el colesterol-LDL
0
10
20
30
40
50
60
Atorvastatina 10,20,40,80 mg
Simvastatina 10, 20, 40 mg
Lovastatina 20,40, 80 mg
Fluvastatina 20, 40, 80 mg
Pravastatina 10, 20, 40 mg
Reducció
del cole
ste
rol-LD
L (
%)
• COSTOS DE MEDICACIÓ
Segons PVP
• COSTOS DE SEGUIMIENT I CONTROL PER ANY
2 visitas médicas
1 análisi del colesterol total, LDL i HDL, triglicerits i enzims hepátics,
1 anàlisi de mioglobina i creatinfosfoquinasa cada 2 anys
• COSTOS DELS EFECTES ADVERSOS
Tenint en compte que un 1.5 % dels pacients poden presentar
problemas digestius i musculars moderats, que es poden sol.lucionar
suspenent el tractament, i que requereixen dos visites mèdiques
Costos
Cost per any del tractament amb estatines
0
500
1000
1500
2000
2500
Atorvastatina 10,20,40,80mg
Simvastatina 10, 20, 40 mg
Lovastatina 20,40, 80 mg
Fluvastatina 20, 40, 80 mg
Pravastatina 10, 20, 40 mg
€
El cost per any inclou medicació, visites mèdiques, mesures de control, i efectes adversos
Cost-efectivitat mig i incremental
Cost-efectivitat mig
Cost-efectivitat incremental
Indica el cost per unitat d’efectivitat amb una estatina
Costos 100 €
= = 5 € per cada 1% de reducció
Efectes 20 %
Cost A – Cost B 120 € – 100 € 20 €
= = = 2 €/1 % de reducció
Efectes A – Efectes B 30 % – 20 % 10 %
Indica el cost per a cada unitat addicional d’efectivitat amb l’estatina A
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Atorvastatina 10,20,40,80mg
Simvastatina 10, 20,40 mg/dia
Lovastatina 20,40, 80 mg
Fluvastatina 20, 40, 80 mg
Pravastatina 10, 20, 40 mg
Cost (€
) Cost-efectivitat mig de les estatines per reduir el
el colesterol-LDL (2008)
Cost-efectivitat mig=cost per any / percentatge de reducció del colesterol-LDL
Quan una estatina és prioritària?
Quan l’estatina A aconsegueix una efectivitat igual o major que
l’estatina B amb un menor cost:
Efectivitat de l’estatina A ≥ Efectivitat de l’estatina B
Cost de l’estatina A < Cost de l’estatina B
Quan l’estatina A té un major cost i una major efectivitat que
l’estatina B, i el cost per unitat addicional d’ efectivitat amb A és
menor que el cost-efectivitat de B:
Efectivitat de l’estatina A > Efectivitat de l’estatina B
Cost de l’estatina A > Cost de l’estatina B
CE incremental de A < Cost-efectivitat de B
Cost-efectivitat incremental de les estatines (2008)
A10, A20, A40, A80: Atorvastatina 10, 20, 40 i 80 mg/dia
S10, S20, S40: Simvastatina 10, 20 i 40 mg/dia
L20, L40, L80: Lovastatina 20, 40 i 80 mg/dia
F20, F40, F80: Fluvastatina 20, 40 i 80 mg/dia
P10, P20, P40: Pravastatina 10 , 20 i 40 mg/dia
R12, R24: Resincolestiramina 12 i 24 g/dia
0
10
20
30
40
50
60
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 2200
Reducció
del cole
ste
rol-
LD
L (
%)
Cost per any del tractament (€)
P40
A40
P10
F20
L20P20
F40S10
S40
A80
A20
S20
L40F80
A10L80
R12
R24
• Les estatines eficients són l’atorvastatina 10-80 mg/dia i
la simvastatina 10-40 mg/dia
• L’atorvastatina hauria de ser l’estatina prioritària quan és
necessari reduir el colesterol-LDL més del 40 %
• La simvastatina hauria de ser l’estatina prioritària quan
és necessari reduir el colesterol-LDL menys del 40 %
Recomanacions basades en el cost-efectivitat
Autor Any Estatina Cost-efectivitat Resultats
Goldman at al. 1989 Lovastatina 20-80 mg/dia Cost ($) per AVG 13.000-1.500.000
Hay et al. 1991 Lovastatina 20 mg/dia Cost ($) per AVG 6.000-297.000
Hamilton et al. 1992 Lovastatina 20 mg/dia Cost ($) per AVG 17.231-151.132
Pickin et al. 1992 Simvastatina Cost (₤) per AVG 12.745-30.402
Caro et al. 1996 Pravastatina 40 mg/dia Cost ($) per AVG
Cost ($) per AVAQ
12.221
30.665
Pharoah and Hollysworth
1996 Pravastatina Cost (₤) per AVG 180.000
Prosser et al. 1997 Pravastatina
Simvastatina
Cost ($) per AVAQ 54.000-1.400.000
Morris 1997 Pravastatina 40 mg/dia Cost ($) per AVG 36.480-41.707
Plans-Rubió 1998 Lovastatina 20-80 mg/dia Cost ($) per AVG 15.487-1.689.000
Pickin et al. 1999 Pravastatina Cost ($) per AVG 8.154-20.053
Lim et al. 2001 Pravastatina 40 mg/dia Cost (Au$) per AVG 87.000-110.000
Plans-Rubió 2006 Atorvastatina 10-40 mg/dia
Fluvastatina 20-80 mg/dia
Lovastatina 20-80 mg/dia
Simvastatina 10-40 mg/dia
Pravastatina 10-40 mg/dia
Cost (€) per aconseguirobjectius de l’ATP-III
405-1.150
321-1.351
333-1.162
337-1.174
396-1.664
Cost-efectivitat de la prevenció primària
Plans-Rubió P, Nova Biomedical Books, 2009
Autor Any Estatina Cost-efectiviotat Resultats
Grover et al. 1996 Simvastatina 10-40 mg/dia Cost ($) per AVG 4.419-21.719Ganz et al. 1996 Pravastatina 40 mg/dia Cost ($) per AVAQ 18.000
Pharoah and Hollysworth
1996 Simvastatina Cost (₤) per AVG 6.000-141.000
Prosser et al. 1997 Pravastatina
Simvastatina
Cost ($) per AVAQ 1.800-4.000
Riviere et al. 1997 Simvastatina Cost (Can$) per AVG 6.108-9.867
Muls et al. 1998 Pravastatina 20-40 mg/dia Cost ($) per AVAQ 25.000
Elliot et al. 1999 Atorvastatina 10-20 mg/dia
Fluvastatina 80 mg/dia
Lovastatina 40-80 mg/dia
Pravastatina 40 mg/dia
Simvastatina 20-40 mg/dia
Cost ($) per AVAQ 2.322-30.923
Pickin et al. 1999 Simvastatina Cost (₤) per AVG 5.619-13.733
Barry ey al. 2001 Estatines Cost (€) per AVG 6.695-51.400
Glasziuo 2002 Pravastatina Cost (Au$) per AVG 7.695
Plans-Rubió 2006 Atorvastatina 10-40 mg/dia
Fluvastatina 20-80 mg/dia
Lovastatina 20-80 mg/dia
Simvastatina 10-40 mg/dia
Pravastatina 10-40 mg/dia
Cost per any (€) per
aconseguir els
objectius de l’ATP-IIII
404-1.150
485-1.351
333-1.162
337-1.174
885-1.664
Cost-efectivitat de la prevenció secundària
Plans-Rubió P, Nova Biomedical Books, 2009
• La prevenció secundària de la cardiopatia coronària amb
estatines és cost-efectiva (< 50.000 $ per AVAQ) en els
pacients que tenen nivell de colesterol-LDL ≥ 130 mg/dl
• La prevenció primària de la cardiopatia coronària amb
estatines és cost-efectiva en els que tenen un nivell de
colesterol-LDL ≥ 190 mg/d, i de 160-190 mg/dl quan tenen
altra factor de risc cardiovascular
Recomanacions basades en el cost-efectivitat
Goldman L, Weinstein MC, Goldman PA, Williams LW. Cost-effectiveness of HMG-CoA
reductase inhibition for primary and secondary prevention of coronary heart disease. Journal
American Medical Association 1991; 265: 1145-1151
Plans P. Cost-effectiveness of treatments to reduce cholesterol levels, blood pressure and
smoking for the primary prevention of coronary heart disease. Evaluative study carried out in
Spain. PharmacoEconomics 1998; 13:623-643.
Plans-Rubió P. Cost-effectiveness analysis of cholesterol-lowering therapies in Spain.
American Journal of Cardiovascular Drugs 2006; 6:177-188.
Plans-Rubió P. Cost-effectiveness of pharmacological therapies to reduce LDL-cholesterol levels.
En: HDL and LDL Cholesterol: Physiology and Clinical Significance. Pagano IS, Strait NB (eds). New
York: Nova Biomedical Books, 2009.
Publicacions