corso di perfezionamento tossicodipendenze sotto il profilo giuridico problematiche sanitarie e...
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Corso di Perfezionamento “tossicodipendenze sotto il profilo giuridico”
Problematiche sanitarie e psico-sociali correlate all’alcoldipendenza in pazienti con problemi legali
Varese, 16 Aprile 2007
Valeria Zavan
Research consistently demonstrates a strong connection between criminal activity and substance abuse (Chaiken 1986; Inciardi 1979; Johnson et al. 1985). 84% of State prison inmates who expected to be released in 1999 were involved with alcohol or illicit drugs at the time of their offense; 45% reported that they were under the influence when they committed their crime; and 21 percent indicated that they committed their offense for money to buy drugs (Office of National Drug Control Policy [ONDCP] 2003).
Data from the Arrestee Drug Abuse Monitoring program indicate that in 2000, 64% of male arrestees tested positive for at least one of five illicit drugs (cocaine, opioids, marijuana, methamphetamines, and PCP).
Additionally, 57% percent reported binge drinking in the 30 days prior heavy drinking and 36% reported heavy drinking (Taylor et al. 2001).
The Bureau of Justice Statistics reports that in 1999 alone, 12,658 homicides—4.5% of all homicides for that year—were drug related (Dorsey et al. 1999).
The emotional costs to people with substance use disorders, their families, and the victims of their crimes are immeasurable. The ONDCP estimates that the total crime-related costs of drug abuse were more than $100 billion in 2000 (ONDCP 2001).
Substance Abuse Treatment For Adults in the Criminal Justice System, CSAT 2005
CHI SONO I NOSTRI CLIENTI?
Soggetti che hanno perpetrato reati sotto effetto dell’uso di alcol od altre sostanze, ed in cui il ruolo dell’uso può essere meno chiara……
Es. in presenza di psicopatologia
Soggetti che a causa dell’alcol hanno perpetrato qualche reato….. abbastanza chiaramente connessi all’assunzione…..
ES. DUI (Drive Under Influence)….
I sistemi correlati alla sanzioneCentrati sulla riduzione della possibilità di recidiva
….. e ….
IL PUNTO DI VISTA DEI SERVIZI…
sono questi trattamenti utili anche in soggetti con problemi legali?
trattamenti efficaci in alcologia
…. Ciò che pressappoco sappiamo e che possiamo ragionevolmente
ritenere utile….
IL TRATTAMENTO DELL’ABUSO E DIPENDENZA DA ALCOL
Zavan
Trauma
Gastrintestinal symptoms
Hypertension
Pancreatitis
Fatty liver
Insomnia
Anxiety Depression
Cognitive deficits
Family discord
Work and social problems
Increased tollerance to alcohol
Worry about drinking
Legal problems(impaired driving)
Cirrhosis
Peripheral neuropathy
Chronic brain damage
Social degeneration
Severe alcohol withdrawal reaction
Compulsive drinking
AREA
OF
OVERLAP
early identification diagnosis
usual focus of treatment
and research
Increasing diagnostic value of alcohol
abuseDuration of excessive drinking
short long
Disorders associated with the duration of excessive drinking, Skinner 1986
Prev. primaria
Intervento breve
Tratt. specializzato
nessuno
lievimoderati
notevoli
gravi
Institute of Medicine Report (’90)
•1. Tolleranza
•2. Astinenza
•3. La sostanza è assunta per quantità o tempi maggiori di
quanto programmato dal soggetto
•4. Desiderio di controllare l’uso della sostanza, con ripetuti
fallimenti
•5. Molto tempo viene impiegato nel reperire la sostanza,
assumerla, riprendersi dagli effetti
•6. Vengono interrotte o ridotte importanti attività sociali o
lavorative
•7. La sostanza viene usata nonostante l’evidenza di problemi
di ordine fisico o psicologico causati o accentuati da tale uso
CRITERI DIAGNOSTICI PER SDA
A. Modalità patologica d’uso che conduce a danni o disagi clinicamente rilevanti, che ricorrono entro un periodo di 12 mesi
1. Uso ricorrente risultante in una incapacità di adempiere ai principali compiti connessi col ruolo sul lavoro, a scuola o a casa
2. Ricorrente uso in situazioni fisicamente rischiose
3. Ricorrenti problemi legali correlati
4. Uso continuativo nonostante persistenti o ricorrenti
problemi sociali o interpersonali causati o esacerbati dagli
effetti della sostanza
B. I sintomi non hanno mai soddisfatto i criteri per SDA
CRITERI DIAGNOSTICI PER ABUSO
ABUSO ALCOLICO
Stessi criteri di danno
Esclusione di astinenza
tolleranza
utilizzo compulsivo
Uso
Bevitore problematico
Abuso
Dipendenza
Counseling informativo
Counseling breve
Counseling motivazionale
Terapie cognitivo-comp.
Terapie farmacologiche
Gruppi
Psicoterapie
Etc.
MMG
Altre strutture aspecifiche
Strutture Specialistiche
Semiresidenziale
Residenziale
Gruppi di auto aiuto
Zavan
LO “PSICO SOCIALE”
Cognitive Behavioural Coping Skills Therapy
Motivational Enhancement Therapy
Twelve Steps Facilitation Therapy
Non vi sono differenze sostanziali tra i tre approcci
miglioramento per tutte le terapie proposte ad un anno dalla fine del trattamento
Solo la gravità psicopatologica è fattore prognostico infausto
PROJECT MATCH… ovvero… lo psicosociale….
For clients seeking treatment …..
Tra gli opedalizzati:
Coloro che avevano una dipendenza più grave avevano migliori risultati con la TSF che con la CBT
Coloro che avevano una dipendenza meno grave avevano migliori risultati con la CBT che con la TSF
Negli ambulatoriali:
La MET era il più efficace trattamento, persistente a 1 e 3 anni, per coloro che avevano i maggiori livelli di rabbia e irritabilità
La TSF era particolarmente efficace ed il coinvolgimento in AA maggiore in coloro con un contesto sociale supportivo, anche se il coinvolgimento in AA migliorava l’outcome anche in coloro che, con medesime caratteristiche, avevano ricevuto gli altri trattamenti
Nei primi nove mesi dopo il trattamento coloro che avevano più bassi livelli di psicopatologia erano più astinenti con la TSF che con la CBT. Tale risultato non si manteneva ad un anno
PROJECT MATCH………
Programmi Minnesota e TSF (twelve step facilitation) Programmi Minnesota e TSF (twelve step facilitation)
La preparazione all’invio al gruppo 12 passi (AA/NA) come programma strutturato si è dimostrato efficace quanto altri approcci (MET, BC) nell’ottenere gg di astinenza, diminuzione di giorni di bevute ma superiore rispetto al coinvolgimento nei gruppi 12 passi
Ha anche un maggior risultato sui 12 mesi (3 aa) in termini di astinenza assoluta
Ha un effetto positivo anche sulla componente socio-relazionale” (cambio amicizie) considerato un determinante di ricaduta
Un intervento professionale coerente dà migliori risultati di coinvolgimento nel gruppo e promuove l’astinenza dal comportamento
Project MATCH, VA
L’esito del trattamento a lungo termine
Project MATCH
l’astinenza continuativa ad un anno dal trattamento, prendendone in considerazione più di uno, è significativa e pari al 20-35%, aumentabile al 45% se si aggiungono i soggetti che assumano alcol moderatamente senza evidenza di problemi correlati.
UKATT UK Alcohol Treatment Trial
Motivational Enhancement Therapy (MET)vsSocial Behaviour and Network Therapy (SBNT)
Nessuna differenza significativa tra i due tipi di trattamento per
Consumo di alcol
Dipendenza
Problemi
a 3 e 12 mesi
Orford, BMJ, 2005
La rosa dei trattamenti …. A piè di lista……. (per inefficacia o per mancanza di “prove”…..)
approcci confrontazionali
centrati sull’insight (diversi tipi di psicoterapie)
di sostegno generico (general alcoholism counseling)
e molto diffusi TSF
Alcolisti Anonimi
modello Minnesota
Miller W.R., Wilbourne P.L. Mesa Grande: a methodological analysis of clinical trials of treatments for alcohol use disorders, Addiction, 97, 2002
….treatment for alcohol use disorders……
Il ruolo Il ruolo dell’aftercaredell’aftercare …. ….
Nonostante le difficoltà a dimostrare scientificamente l’efficacia dei programmi non istituzionali, i gruppi di autoaiuto sono una delle maggiori risorse esistenti nell’aftercare
“aftercare” è un intervento protratto nel tempo (in genere pochi mesi) dopo un trattamento intensivo
Per trattamento intensivo per lo più viene inteso un trattamento in sede di ricovero non di semplice disintossicazione, ma un vero e proprio programma intensivo, in genere effettuato nell’arco di un mese, finalizzato in buona parte dei casi ad un inserimento in un programma “di rinforzo” post dimissione teso a mantenere l’astinenza
Corrisponde al nostro ricovero riabilitativo
La rosa dei trattamenti con maggiori evidenze…..
intervento breve
terapie cognitivo-comportamentali
motivazione al cambiamento
trattamenti farmacologici
case management
….treatment for alcohol use disorders……
terapie cognitivo-comportamentali
centrate sulla acquisizione di abilità di fronteggiamento delle
situazioni a rischio (Behavioural Skill Training Approaches) (CBT -
CBST etc.)
o di cui tale abilità è parte BMT (Behavioural Marital Therapy)
CRA (Community Reiforcement Approach)
•Spesso ricondotte alla vasta area della RP “Prevenzione della Ricaduta”
•Particolare attenzione al network sociale
MET (Motivational Enhancement Therapy)
counselling centrato sul cliente (Client-centred counselling)
Riconducibili alla vasta area della “motivazione al cambiamento”, del colloquio motivazionale e del counseling
Può essere una forma di intervento breve (MET)
Gli stadi del cambiamentoGli stadi del cambiamento
Contemplazione
Determinazione Azione
Mantenimento
Ricaduta
Precontemplazione
Uscitadefinitiva
Prochaska e DiClemente, 1986
Guelfi, Spiller
•intervento breveintervento breve caratteristica peculiare è appunto la brevità. Resta al momento uno dei trattamenti meglio
documentati
•Particolarmente adatto ai setting aspecifici (MG, ER) su soggetti con PAC meno severi identificati casualmente (brief intervention versus no intervention)
•non ne viene escluso un ruolo anche nel trattamento specialistico degli alcoldipendenti/abusatori che si rivolgono ai servizi (brief intervention versus extended treatment)
Moyer A, Finney JW, Brief intervention for alcohol problems: a meta-analytic review of controlled investigations in treatment seeking and non-seeking population, Addiction, 97, 2002
….treatment for alcohol use disorders……
seeking or not seeking treatment
È di fatto un counseling più o meno strutturato
Il “farmacologico”
•trattamenti farmacologici acamprosato
antagonisti degli oppioidi naltrexone e nalmefene
N.B. Come sempre, più debole la dimostrazione di efficacia del disulfiram rispetto ai precedenti
….treatment for alcohol use disorders……
Trattamenti farmacologici…. E setting naturalistico….Alcolmimetici GHB
Modulatori acamprosato - naltrexone
Avversivi disulfiram
Combinazioni
n.b. Tutti i trattamenti sono associati con un intervento psico sociale di varia intensità
Entrambi farmaci efficaci ma:
Acamprosato aumenta il tasso di astinenza sia continua che cumulativa
Naltrexone riduce la % di ricaduta in bere importante, la frequenza e l’ammontare totale del bere, ma non aumenta l’astinenza
Completano il trattamento circa metà dei pazienti
Acamprosato sembra più adatto ad un trattamento classico orientato a mantenere l’astinenza
Naltrexone sembra più adatto a programmi orientati a ridurre il consumo e a contenere i danni della dipendenza
La riabilitazione psico-sociale
può parzialmente sovrapporsi sia concettualmente che tecnicamente alla fase di prevenzione della ricaduta (es. trattamenti con enfasi sulla ripresa o sullo sviluppo di abilità concernenti la vita di relazione sociale o al coinvolgimento di altri significativi – es. Community Reiforcement), come avvalersi di strumenti e trattamenti specifici indirizzati a target particolarmente compromessi da questo punto di vista (es. alcolisti anziani, soprattutto late onset, socialmente svantaggiati etc.).
la prevenzione della ricaduta può avvalersi di una varia combinazione di:
trattamenti farmacologici atti a favorire l’astinenza (disulfiram, naltrexone, acamprosato, GHB)
e psicologici o psico-educativi (counselling centrato sulla sostanza; counselling motivazionale; terapie cognitive e comportamentali come ad es. la prevenzione della ricaduta secondo specifici modelli – es. Marlatt e Gordon o Gorski e Miller- centrata sull’acquisizione di abilità – es. coping skills training, cognitive behavioural therapy- o terapie di coppia – marital therapy; preparazione all’invio ai programmi di autoaiuto territoriali – Alcolisti Anonimi e familiari AlAnon o CLUB di alcolisti in trattamento) per lo più associati.
Semplicisticamente quindi il trattamento potrebbe essere inteso come:
sospensione uso
Prevenzione della ricaduta + riabilitazione psico-sociale
L’obiettivo del trattamento e il concetto di ricaduta
L’obiettivo del trattamento nel suo complesso è centrato sul raggiungere l’astinenza e mantenerla nel tempo
L’utilizzo in letteratura dei “drink per day” e dei giorni di astinenza versus i giorni di bevute quale parametro di giudizio per l’efficacia risolve il problema della definizione di ricaduta
l’efficacia di un trattamento può essere valutata non solo in termini di giorni di astinenza, ma anche come miglioramento globale sia quantitativo (diminuzione complessiva dell’uso) che qualitativo (uso associato o meno a problemi ad esso correlati).
Ma si modifica perché…
La disponibilità al trattamento e…..
gli studi sull’efficacia valutano il soggetto che si sottopone al trattamento e vi aderisce/non vi aderisce….
Ciò potrebbe far erroneamente pensare che la RP ed il suo esito SIANO il trattamento, mentre è noto dalla pratica clinica come in buona parte dei casi questo ne costituisca solo piccola parte
Prevenzione della ricaduta = esito del trattamento
La prevenzione della ricaduta è solo una piccola parte del trattamento
Presuppone la disponibilità al trattamento stesso…. Inoltre
Disponibilità al trattamento spesso non coincide con disponibilità al cambiamento
e perché…
disponibilità al cambiamento
non pronto incerto prontonon pronto incerto pronto (precontempalzione) (contemplazione) (preparazione)(precontempalzione) (contemplazione) (preparazione)
AA BBCC
soglia del soglia del cambiamentocambiamento
Definizione target dipendenza abusoforte bevitore/bere problematico…
Definizione obiettivo
orientamento astinenzadiminuzione del consumoriduzione del danno
A FARE I CONTI CON….
Punto di vista del cliente valutazione motivazionenegoziazione
Obbliga da una parte…
E dall’altra…
Condividere le “agende”Condividere le “agende”
Agendadell’operatore
Agendadel cliente
Progetti basati sulla“negoziazione” degli obiettivi
(operatore e cliente “si incontrano” con un progetto utile e possibile)
Spiller e Zavan, in corso di pubblicazione
IL PUNTO DI VISTA DEI SERVIZI…
sono questi trattamenti utili anche in soggetti con
problemi legali?
trattamenti efficaci in alcologia
Treatment refers to the broad range of [primary and supportive] services—including identification, brief intervention, assessment, diagnosis, counseling, medical services, psychiatric services, psychological services, social services, and followup—provided for people with alcohol [and/or drug] problems.
The overall goal of treatment is to reduce or eliminate the use of alcohol [and/or drugs] as a contributing factor to physical, psychological, and social dysfunction and to arrest,retard, or reverse the progress of any associated problems (CSAT 2000).
CSAT 2005
•Detoxification
• Screening and assessment
• Treatment for co-occurring mental disorders
• Treatment for physical health issues
•Family-related services such as visitation, childcare, and reunification
• Case management
• Legal assistance
• Vocational skills development and employment
BISOGNI DI BASE……
CSAT 2005
PROBLEMI CONNESSI ALLA DIISNTOSSICAZIONE E ALLE
PROBLEMATICHE SANITARIE
Maggiori problematiche organiche negli alcolisti
Attenzione alla WKS Wernicke Korakoff Syndrome
Eligibility—Does the offender meet the system’s criteria for receiving treatment services?
• Suitability—Is the offender suitable for the type of program services that are available?
SCREENING AND ASSESSMENT
CSAT 2005
Advice to the Counselor:
Screening and Assessment
• It is critical to administer screening and assessment instruments in a way that encourages honesty. Offenders often think the results of these screenings will be used against them and may try to skew the results to influence the outcome of a trial.
• The consequences of honest or dishonest responses should be clarified with the offender.
• Counselors should use available collateral information, such as drug testing results, to verify the accuracy of the information.
CSAT 2005
Advice to the Counselor:
The Need To Rescreen
• An offender’s motivation and willingness to enter treatment may change over time.
• Multiple assessments may uncover an offender’s reason to quit substance use and identify strengths that can be built on during treatment.
CSAT 2005
Storia alcologica personale e familiare
Segni/sintomi di intossicazione/astinenza
Stato di salute fisica
Disponibilità al trattamento/cambiamento
Presenza di comorbilità
Presenza di traumi
Presenza di psicopatia/violenza e sue recidive (DAP, tratti Antisociali, gruppo di pari con tendenze criminali, precedenti, comparsa in età precoce, sintomi psichiatrici attivi, stress ambientali, impulsività, non aderenza ai trattamenti, DDP)
ELEMENTI VALUTATIVI PARTICOLARMENTE IMPORTANTI PER IL TRATTAMENTO
ALCOLOGICO
CSAT 2005
CSAT 2005
Uno Uno stilestile di counselling di counsellingcentrato sulla personacentrato sulla persona,,
orientatoorientato,,per affrontare e risolvereper affrontare e risolvereun conflitto di un conflitto di ambivalenzaambivalenza
in vista di un in vista di un cambiamentocambiamentodel comportamentodel comportamento
W.R. Miller – S. RollnickW.R. Miller – S. Rollnick
Il Counseling Motivazionale
ContemplazioneContemplazione
DeterminazioneDeterminazione AzioneAzione
MantenimentoMantenimento
RicadutaRicaduta
PrecontemplazionePrecontemplazione
Uscitadefinitiva
Uscitadefinitiva
Il modello degli stadi del cambiamentoIl modello degli stadi del cambiamento
Mantenere il contattoFornire informazioni
Evocare consapevolezza e dubbi
ContemplazioneContemplazione
DeterminazioneDeterminazione AzioneAzione
MantenimentoMantenimento
RicadutaRicaduta
PrecontemplazionePrecontemplazione
Uscitadefinitiva
Uscitadefinitiva
Comprendere l’ambivalenzaEsaminare i Pro e i Contro
Fornire opportunità praticabiliAiutare a determinare le scelte
Sostenere i cambiamentieffettuati
Prevenire le ricadute
Facilitare il rientro in terapia
Stadi del cambiamentoStadi del cambiamentoe compiti motivazionalie compiti motivazionali
I “tre fattori” della motivazione
Disponibilità alcambiamento
Il grado di riconoscimento del problema,di volontà di modificare
un comportamento o prendere una decisione(Prochaska e DiClemente, 1986)
Autoefficacia
La fiducia nella propria capacitàdi attuare un comportamentoprestabilito, di raggiungere
un obiettivo specificoin un tempo determinato
(Bandura, 1977)
Fratturainteriore
La dolorosa percezionedelle contraddizioni
esistenti tra la propria attuale condizione, ed importanti aspirazioni,
valori personali e mete ideali (Festinger, 1957)
Stabilire un buon rapporto e creare un clima favorevole
Operare sullaOperare sullafrattura interiorefrattura interiore
SostenereSostenerel’autoefficacial’autoefficacia
Colloquio “centrato sul cliente”Colloquio “centrato sul cliente”Atteggiamento “riflessivo”Atteggiamento “riflessivo”
Lavorare con Lavorare con empatiaempatiaPorre attenzione alle Porre attenzione alle resistenzeresistenze
IL COLLOQUIO MOTIVAZIONALE NELL’AMBITO DELLA GIUSTIZIA
PROBLEMI CONNESSI ALLA MOTIVAZIONE….
Risultati più duraturi se il cambiamento è motivato autonomamente
Bisogno di autonomia personale (responsabilità personale)
Bisogno di appartenenza (contesto empatico)
Bisogno di competenza (rinforzo tentativi fatti)
Miller, Rollnick,2002
Alcune suggestioni….
Solo una piccola parte degli agenti carcerari ha una visione empatica
La punizione è vista per lo più come importante obiettivo di recupero
Solo una parte degli agenti crede all’efficacia della riabilitazione
Lariviere; Hogue in Miller, Rollnick,2002
Lo studio di seguito riportato è stato pubblicato. I riferimenti bibliografici sono i seguenti:
Spiller V., Scaglia M., Guelfi G. P., Il Colloquio Motivazionale nell’applicazione dell’art.75 D.P.R. 309/90. Resoconto di una ricerca sperimentale sull’efficacia del colloquio, De Ferrari, Genova, 2002.
Spiller V., Guelfi G. P., Motivational Interviewing with illicit drug users. In Tober G., Raistrick D., Motivational Dialogue, Routledge, London, 2007.
Spiller V., Il Counseling Motivazionale: una risorsa nella prevenzione dei comportamenti a rischio. Le prove di efficacia. In Potì M. (a cura di), Dentro le dipendenze nel mondo del lavoro, Atti del Convegno, Tipolitografia Bertato, Padova, 2007.
In caso di utilizzo si richiede gentilmente la citazione della fonte.
Studi di efficaciaUno studio italiano
Efficacia del colloquio motivazionale nel lavoro con i convocati ex art.75 dai N.O.T.
delle Prefetture
Abbiamo definito strategiche queste tre finalità, ed abbiamo assunto che il loro conseguimento fosse un indicatore di
efficacia del colloquio
La legge indica alcune finalità del colloquio, che possono essere definite come segue:
Fornire informazioni adeguate
Stimolare la riflessione del soggetto sulla propria situazione
Favorire la motivazione al cambiamento sulle problematiche relative all’intervento.
1. Se uno stile di relazione empatico viene sentito dai soggetti convocati maggiormente efficace ai fini del conseguimento delle finalità strategiche del colloquio.
2. Se la formazione degli operatori al Counseling Motivazionale ha favorito un incremento della capacità di creare di un clima empatico.
3. Se l’applicazione delle abilità specifiche del colloquio motivazionale acquisite è determinante ai fini di un aumento dell’efficacia del colloquio.
Efficacia del colloquio motivazionale nel lavoro delle PrefettureLe ipotesi di ricerca
La ricerca ha sottoposto a verifica di tre ipotesi:
Efficacia del colloquio motivazionale nel lavoro delle PrefettureMedotologia della ricerca
I soggetti convocati sono stati assegnati, in modo casuale, o al gruppo sperimentale, per il quale i colloqui sono stati svolti da
operati formati al colloquio motivazionale (11 AA.SS.).
o al gruppo di controllo, per il quale i colloqui sono stati svolti da operatori che hanno applicato le usuali tecniche di colloquio (7 AA.SS.)
Alle persone convocate è stato chiesto di compilare un questionario prima del colloquio, con l’intento di valutare le
aspettative, e uno subito dopo il colloquio, per valutare gli esiti.
Si sono esplorate alcune caratteristiche della relazione (sentirsi
giudicato, ascoltato, criticato, compreso, controllato, aiutato) e le tre finalità strategiche (ricevere informazioni utili, essere stimolato a
riflettere, essere stimolato nella motivazione al cambiamento)
Efficacia del colloquio motivazionale nel lavoro delle PrefettureIl campione
Sono stati raccolti i questionari compilati da 1016 soggetti. Di questi, 104 sono stati scartati in quanto incompleti o inutilizzabili
Il campione è risultato composto da un totale di 912 soggetti (550 del gruppo sperimentale, 362 del gruppo di controllo).
Nell’analisi delle differenze tra i due gruppi sono stati inclusi solo i soggetti esaminati dai nove AA.SS. che, alla fine della formazione, sono stati valutati adeguatamente formati alla pratica e allo stile di lavoro motivazionale. Per tali analisi il campione si è ridotto a 804 soggetti.
L’analisi fattoriale identifica con nettezza due fattori distinti per quanto riguarda le attitudini interattive:
un fattore (1) comprendente Aiuto, Comprensione, Ascolto;
un fattore (2) comprendente Critica, Giudizio, Controllo. Possiamo chiamare
il fattore 1 Empatico, il fattore 2 Confrontazionale
Fattore 1
Fattore 2
I risultati della ricerca Lo stile di relazione
I risultati della ricerca Lo stile di relazione
Fattore 1
Fattore 2
Fattore 1
Fattore 2
L’analisi estesa alle tre valutazioni sulle finalità strategiche del colloquio mostra che si ottengono nuovamente due soli fattori:
si evidenzia come una valutazione positiva sull’efficacia del colloquio si associa allo stile empatico di relazione, costituendo, di fatto, un unico fattore.
I risultati della ricercaLe differenze nello stile di relazione
Prima del colloquio non si rilevano differenze significative tra la aspettativa di essere Giudicato, Criticato, Controllato, Ascoltato,
Compreso, Aiutato, di tutti i soggetti dei due gruppi
Differenze tra i soggetti del gruppo sperimentale (motivazionale) e gruppo di controllo sulle attitudini
atteseattese
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Giudicato Criticato Controllato Ascoltato Compreso Aiutato
Gr. Controllo
Gr. Sperim.
I risultati della ricercaLe differenze nello stile di relazione
Differenze tra i soggetti del gruppo sperimentale (motivazionale) e gruppo di controllo sulle attitudini
percepitepercepite
Dopo il colloquio si rilevano differenze significative tra i due gruppi.
I soggetti intervistati dai membri del gruppo sperimentale si sono sentiti significativamente più Ascoltati e Compresi e meno
Criticati e Controllati
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Giudicato Criticato Controllato Ascoltato Compreso Aiutato
Gr. Controllo
Gr. Sperim.
p < .000001
p < .000001
p < .0007
p < .00001
I risultati della ricercaEfficacia del colloquio
Prima del colloquio, nessuna
differenza significativa tra i
due gruppi4
4,5
5
5,5
6
6,5
7
Informazioni Riflessione Cambiamento
Gr. Controllo
Gr. Sperim.
Aspettative
Dopo il colloquio le differenze
sono significative in due aspetti su
tre
Esiti
4
4,5
5
5,5
6
6,5
7
Informazioni Riflessione Cambiamento
Gr. Controllo
Gr. Sperim.
p < .098 (n.s.) p < .011
p < .038
I soggetti del gruppo sperimentale hanno percepito di essere stati maggiormente
aiutati a riflettere sulla propria situazione, stimolati a valutare ipotesi di cambiamento
dei loro omologhi del gruppo di controllo, all’interno di un colloquio tendenzialmente meno focalizzato sulla comunicazione di informazioni: questo “modello” sembrerebbe tipico del counseling motivazionale.
I risultati della ricercaEfficacia del colloquio
Conclusioni della ricercaLe tre ipotesi risultano quindi verificate.
1. Lo stile di relazione empatico viene sentito dai soggetti convocati maggiormente efficace ai fini del conseguimento delle finalità strategiche del colloquio.
2. La formazione degli operatori ha effettivamente favorito un incremento della capacità di creare di un clima empatico.
3. L’applicazione delle abilità specifiche del colloquio motivazionale è stata determinante ai fini di un aumento dell’efficacia percepita del colloquio.
Conclusioni1. Esistono in letteratura consolidate prove di
efficacia del Counseling Motivazionale, nel favorire il cambiamento di comportamenti e stili di vita.
2. Lo studio e l’applicazione delle abilità del Counseling Motivazionale può essere effettuata da operatori di professionalità differenti, che lavorano in setting differenti
3. E’ centrale la capacità di creare di un clima empatico, di ascolto e comprensione, privo di critiche e giudizi.
4. L’applicazione delle abilità specifiche del Counseling Motivazionale è in grado di creare di un clima empatico e accrescere l’efficacia degli interventi
La resistenza come qualità della relazione…
Diminuzione delle resistenze
• Aumento della consapevolezza
• Elicitazione delle preoccupazioni del cliente
• Sviluppo dell’ambivalenza
•Sviluppo di strategia autonoma
Miller, Rollnick
CSAT 2005
CSAT 2005
CSAT 2005
CSAT 2005
Approaches used for offenders with ASPD and psychopathy are typically focused on
behavior management rather than on counseling or other therapeutic techniques.
These approaches involve heightened accountability (i.e., surveillance and monitoring), highly structured programming, and application of carefully crafted sanctions and incentives for targeted behaviors.
DISTUBO ANTISOCIALE DI PERSONALITA’…
CSAT 2005
Self reports of those incarcerated for rape or sexual assault reveal that 23 percent admitted they were under the influence of alcohol alonewhen they committed their crime
The subpopulation of sex offenders among offenders who require interventions for substance abuse issues raises many questions and complications, especially since they also may be concurrently mentally ill, culturally diverse, developmentally disabled, or otherwise high need (Raymond et al. 1999). Sex offenders often stir strong emotions and reactions (Jenkins 1998).
REATI SESSUALI….
CSAT 2005
At present, relapse prevention—or
the more broadly designated cognitive–behavioral therapy —has grown to be the dominant model used by most sex offender treatment programs, whether institutional or community based, so that currently over 80 percent of programs in North America identify “cognitive –behavioral/relapse prevention” as their primary treatment model (Burton and Smith-Darden 2001).
CSAT 2005
Esistono molte esperienze di utilizzo dei gruppi di autoaiuto nelle strutture carcerarie soprattutto di programmi tipo 12 Passi
Risultati contradditori in letteratura: segnalazione anche di risultati non significativi o addirittura controproducenti in alcuni studi in invii obbligati
Common Myths About Screening and Assessment
Following are several common myths about substance abuse screening and assessment, and the facts that debunk those myths.
• Myth: Screening and assessment are no better than intuition in detecting a person’s need for treatment.
• Fact: Objective screening and assessment measures can result in treatment that is better targeted to a client’s needs, resulting in better outcomes.
• Myth: Only a single screening is needed to place people in different levels of treatment services.
• Fact: Accurate evaluation requires a battery of assessment instruments that examine how substance use has affected all the domains of the client’s life. When treatment options are severely limited, however, a basic screening may be sufficient to determine both eligibility and suitability for treatment.
• • Myth: All screening and assessment instruments are equally effective.
• Fact: Research shows significant variability in the reliability and validity of different instruments with different populations.
• Myth: Because an instrument is widely used, it must be effective.
• Fact: Many highly marketed and widely used instruments do not have a research base supporting the validity of their use. In fact, some of the widely marketed and used instruments have been shown to be less effective than those available in the public domain.
• Myth: Screening and assessment should not examine the history of physical and sexual abuse and related trauma because this may aggravate the offender’s level of stress and psychological instability, and staff may not be able to deal effectively with the consequences.
• Fact: Screening and assessment of all forms of abuse is essential for both male and female offenders, because it is now recognized that the effects of trauma contribute to many mental disorders. Clinical outcomes are likely to be compromised if these abuse and trauma issues are not explored, and if strategies addressing these issues are not developed and integrated into treatment plans for mental and substance use disorders. However, it is importantto emphasize that in screening for a history of trauma
it can be damaging to ask the client to describe traumatic events in detail. To screen, it is important to limit questioning to very brief and general questions, such as “Have you ever experienced childhood physical abuse? Sexual abuse? A serious accident? Violence or the threat of it? Have there been experiences in your life that were so traumatic they left you unable to cope with day-to-day life?”
Common Myths About Screening and Assessment
• Myth: Screening and assessment are no better than intuition in detecting a person’s need for treatment.
• Fact: Objective screening and assessment measures can result in treatment that is better targeted to a client’s needs, resulting in better outcomes.
• Myth: Only a single screening is needed to place people in different levels of treatment services.
• Fact: Accurate evaluation requires a battery of assessment instruments that examine how substance use has affected all the domains of the client’s life. When treatment options are severely limited, however, a basic screening may be sufficient to determine both eligibility and suitability for treatment.
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• Myth: Untrained professionals can conduct screening and assessments.
• Fact: Although some screenings can be administered and scored without significant training, placement decisions are greatly improved when they are made by professionally trained staff. This includes staff with relevant certification in substance abuse treatment, those with advanced professional degrees, and those with specialized training in the use of particular screening and assessment instruments.
For those screening and assessment approaches that require an interview with the offender, specialized training is also needed in basic counseling techniques such as rapport building and reflective listening. Use of trained professional staff in the triage and placement process helps to minimize the number of inappropriate referrals for treatment.
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Myth: Screening and assessment are always compromised because you cannot trust self-report information from offenders.
• Fact: Research generally validates the reliability, and to some degree, the validity of information obtained through self-reports. Collateral sources such as the offender’s family and friends can improve the reliability of the information gathered (or “the full picture”). Offenders do supply a certain amount of misinformation in some settings to avoid unwanted consequences, however.
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• Myth: All screening and assessment instruments are equally effective.
• Fact: Research shows significant variability in the reliability and validity of different instruments with different populations.
• Myth: Because an instrument is widely used, it must be effective.
• Fact: Many highly marketed and widely used instruments do not have a research base supporting the validity of their use. In fact, some of the widely marketed and used instruments have been shown to be less effective than those available in the public domain.
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Myth: Screening and assessment should not examine the history of physical and sexual abuse and related trauma because this may aggravate the offender’s level of stress and psychological instability, and staff may not be able to deal effectively with the consequences.
• Fact: Screening and assessment of all forms of abuse is essential for both male and female offenders, because it is now recognized that the effects of trauma contribute to many mental disorders. Clinical outcomes are likely to be compromised if these abuse and trauma issues are not explored, and if strategies addressing these issues are not developed and integrated into treatment plans for mental and substance use disorders. However, it is important to emphasize that in screening for a history of trauma it can be damaging to ask the client to describe traumatic events in detail. To screen, it is important to limit questioning to very brief and general questions, such as “Have you ever experienced childhood physical abuse? Sexual abuse? A serious accident? Violence or the threat of it? Have there been experiences in your life that were so traumatic they left you unable to cope with day-to-day life?”
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Note bibliograficheTutte le diapositive in lingua inglese sono tratte da:
Substance Abuse Treatment For Adults in the Criminal Justice System, CSAT 2005
Altri recenti riferimenti in tema dell’autore:
Spiller V., Zavan V., Guelfi G. P., Motivation and change: a three dimensional continuum. In Tober G., Raistrick D., Motivational Dialogue, Routledge, London, 2007.
Spiller V., Zavan V., Guelfi G. P., Assessing motivation for change in subjects with alcohol problems: the MAC2-A questionnaire, Alcohol and Alcoholism, Nov-Dec 41(6), pp. 616-23, 2006
Zavan V., Cibin M., Il trattamento psicologico e sociale dell’alcolismo, Medicina delle Tossicodipendenze, X, 41, 49-54, 2003