corso di formazione specifica in medicina generale la...

Corso di Formazione Specifica in Medicina Generale

LA GESTIONE DEL MALATO IPERTESO

Le ipertensioni secondarie

Dott. Arrigo Menozzi

MMG

QUANDO PENSARE ALL’IPERTENSIONE

SECONDARIA

� Età di esordio <20 anni o > 50 anni

� Ipertensione grave e/o resistente

� Rapida comparsa e/o aggravamento dell’ipertensione

� Importante danno d’organo

� Risposta inadeguata ad un trattamento adeguato

� Assenza di familiarità per ipertensioneVa ricordato che una forma di ipertensione secondaria può sovrapporsi ad un’ipertensione essenziale, complicandone il decorso

IPERTENSIONE SECONDARIA

Ipertensione nefro-parenchimale

� E’ la causa più comune di ipertensione secondaria

� L’ipertensione è sia causa che conseguenza della malattia renale

� Le nefropatie croniche rappresentano una delle cause più frequenti di ipertensione secondaria

� L’ipertensione è frequente nei pazienti con insufficienza renale con FG<50 ml/min. o creatininemia > 1,5 mg/dl e la frequenza di ipertensione aumenta in modo lineare ed inversamente proporzionale alla caduta del filtrato glomerulare


Ipertensione nefro-parenchimale

� malattie renali parenchimali� malattia policistica� vasculiti� idronefrosi� nefropatia diabetica� trapianto renale� tumore secernente renina

Ritenzione idrosalina con VFG~80ml/min

Ulteriore riduzione del filtrato

Ipertensione volume e renino-dipendente

Meccanismo compensatorio renale:

aumento della escrezione frazionale di sodio per singolo

nefrone

Meccanismo compensatorio renale insufficiente: incremento dei volumi intravascolari, incremento della gittata cardiaca, aumento delle resistenze periferiche, attivazione del sistema renina-angiotensina-

aldosterone.

MECCANISMI PATOGENETICI IN CORSO DI

IRC

MECCANISMI PATOGENETICI IN CORSO DI

SINDROME NEFROSICA

Accumulo di acqua e sodio in sede extravascolare

Ipovolemia

Esaltata attività del sistema reninico

IPERTENSIONE NEFROPARENCHIMALE

Test di screening

• Creatininemia (clearance creatinina)

• Esame urine con sedimento

• Ecografia renale


Ipertensione nefro-vascolare

� E’ la seconda causa di ipertensione secondaria con una prevalenza pari al 2 % delle forme di ipertensione valutate in centri specialistici

� La causa più frequente specialmente nella popolazione anziana, è la presenza di una stenosi mono o bilaterale delle arterie renali dovuta a processo aterosclerotico


Ipertensione nefro-vascolare

nel giovane fibrodisplasia fibromuscolare (la più frequente causa di ipertensione nei giovani)

nell’anziano stenosi su base aterosclerotica


Displasia fibro-muscolare

� Rara displasia arteriosa che interessa intima, media o avventizia di più varie arterie

� Predilezione per arteria renale

� Morfologia “a collana di perle”

� (displasia della media)

� più frequente nel segmento medio-distale

� Più spesso unilaterale

� Colpisce più frequentemente giovani donne (15-50 aa)

� Genetica (autosomica dominante con minor penetranza maschile)

� Esordio clinico + brusco: ipertensione resistente, EPA, insufficienza renale (rara), rene piccolo

Suzuki H. Heart 1999 Slovut DP, Olin JW. N Engl J Med. 2004

Zucchelli P, Zuccalà A:Contib Nephrol . Basel, Karger, 1993; 105:13-24

Conclusive diagnosis in 136 patients “clinically” considered as hypertensive nephrosclerosis

Condizioni che possono far sospettare una

ipertensione nefrovascolare

� ipertensione arteriosa insorta in giovane età (< 30 anni), soprattutto in giovani donne

� comparsa improvvisa di uno stato ipertensivo in un’età > 55-60 anni

� ipertensione che non risponde a trattamento plurifarmacologico

� improvviso scarso controllo della pressione arteriosa in paziente con lunga storia di ipertensione ben controllata

� retinopatia di 3° o 4° grado all’esame del fundus dell’occhio

� precedenti eventi cardiovascolari (IMA, TIA, ictus, claudicatio)

� aterosclerosi pluridistrettuale (arti inferiori, carotidi, coronarie)

� pazienti ipertesi: forti fumatori e/o dislipidemici e/o diabetici

� presenza di soffi addominali

� aumento della creatinina con minima proteinuria

� riduzione della funzione renale dopo somministrazione di ACE inibitori

� alterazione della funzione renale in assenza di altre nefropatie

� asimmetria renale in paziente iperteso(> 1,5 cm)

Ipertensione nefro-vascolare Protocollo diagnostico nell’ipertensione nefrovascolare

� Ricercare elementi clinici suggestivi

� Dosaggio dell’attività reninica plasmatica

� Test al captopril

� Scintigrafia renale (associata con test al captopril)

� Eco color Doppler arterie renali

� Angio-RMN, angio-TAC spirale arterie renali

� Angiografia renale

� Dosaggio della renina nel sangue refluo delle vene renali

� Urografia e.v.

E.V. Dovellini (Ital Heart J 2000; 1 (Suppl 5): 53-59

Ipertensione nefro-vascolare Test diagnostici

Dosaggio della renina nel sangue periferico

Dal momento che l’ipersecrezione di renina da parte del rene ipoperfuso èl’evento primitivo dell’ipertensione nefrovascolare è ovvio andare a dosare la renina plasmatica (o meglio l’attività reninica plasmatica-PRA) periferica.

La reninemia basale, però, ha un potere discriminante troppo basso, e di fatto non è molto utilizzata.



Test al captopril

Il dosaggio della reninemia 1 ora dopo somministrazione di captopril

(25-50 mg per os), è un test più accurato.

In una metanalisi di 9 studi pubblicati la sensibilità è risultata 74%, la specificità 89%.



Dosaggio della renina nel sangue refluo dalle vene renali

Il dosaggio della renina nel sangue refluo dalle vene renali prelevato mediante cateterismo venoso dalla vena femorale, costituisce un test piùaccurato e può essere utile per stabilire il significato funzionale della stenosi e per predire i benefici derivanti dalla sua eliminazione



Scintigrafia renale

È un esame molto utile in quanto oltre a fornire l’immagine dei reni (iodio131-ippurato, paraminoippurato-PAH e mercaptoacetiltriglicina-MAG3 marcati con Tc-99m), consente di ottenere informazioni sul flusso (PAH, MAG3) e sul filtrato glomerulare (dietilenetriaminopentacetico-Tc-99m) separatamente per i due reni.

Il test al captopril, associato alla scintigrafia, ne ha migliorato sensibilmente l’accuratezza diagnostica: sensibilità e specificità superiori al 90%.


Ipertensione nefro-vascolare Test diagnostici di tipo morfologico

� eco-Doppler

� Angio-RM

� Angio-TC delle arterie renali

� Angiografia renale.


SEDI IN CUI PUOSEDI IN CUI PUO’’ SVILUPPARSI UN TUMORESVILUPPARSI UN TUMORE

CROMAFFINE IN GRADO DI SECERNERECROMAFFINE IN GRADO DI SECERNERE

CATECOLAMINE CATECOLAMINE

FEOCROMOCITOMA Midollare del surreneMidollare del surrene

PARAGANGLIOMA Gangli simpatici paraortici intraddominaliGangli simpatici paraortici intraddominali

Organo di ZuckerkandlOrgano di Zuckerkandl

Vescica urinaria Vescica urinaria

Ilo epatico e renaleIlo epatico e renale

Torace (<2%)Torace (<2%)

Collo (<2%)Collo (<2%)

FEOCROMOCITOMA SEGNI E SINTOMI

DIAGNOSIDIAGNOSIDIAGNOSI

Catecolamine urinarieCatecolamine urinarieCatecolamine urinarie

Acido vanilmandelicoAcido vanilmandelicoAcido vanilmandelico

Metanefrine urineMetanefrine urineMetanefrine urine

Metanefrine plasmaMetanefrine plasmaMetanefrine plasma

Catecolamine plasmaCatecolamine plasmaCatecolamine plasma

FEOCROMOCITOMA

•Test inibizione con clonidina:agonista centrale alfaagonista centrale alfa--2 recettori e sopprime 2 recettori e sopprime il rilascio di catecolamine, ma non influisce sul rilascio da pail rilascio di catecolamine, ma non influisce sul rilascio da parte di neoplasierte di neoplasie

0.3 mg clonidina, dopo 20.3 mg clonidina, dopo 2--3h3h

NEGATIVONEGATIVO se riduzione catecolamine del 50% o NA <3 nmol/L (500 pg/ml)se riduzione catecolamine del 50% o NA <3 nmol/L (500 pg/ml)(basso numero di falsi negativi)(basso numero di falsi negativi)

•Test di stimolo con Glucagone:

1 mg e.v. Glucagone1 mg e.v. Glucagone

POSITIVO POSITIVO se dopo 2 min incremento 3 volte catecolamine basali o NA >12 nmse dopo 2 min incremento 3 volte catecolamine basali o NA >12 nmol/Lol/L(praticamente abbandonato per i suoi potenziali effetti dannosi)(praticamente abbandonato per i suoi potenziali effetti dannosi)

FEOCROMOCITOMA TESTS DINAMICI

LocalizzazioneLocalizzazione

TCTC

RMNRMN

131131II--MetaiodiobenzilguanidinaMetaiodiobenzilguanidina

PET con PET con 1818FF--dopaminadopamina

Cateterismo venosoCateterismo venoso

FEOCROMOCITOMA


Iperaldosteronismo primario

La prevalenza di questa condizione varia dal 1% all’11% di tutti i

soggetti ipertesi

La determinazione del potassio sierico è considerata test di screenig per la formulazione della diagnosi, anche se solo in un ridotto numero di pazienti può essere rilevata ipopotassiemia nelle fasi precoci della malattia.

Le cause sono rappresentate:

• Nel 30% dei casi da un adenoma surrenalico, più frequente nelle donne che nei bambini

• Nel 70% da un’iperplasia surrenalica


Iperaldosteronismo primario

Si può sospettare la presenza di una forma di iperaldosteronismo primario nei soggetti con un’ipopotassiemia senza causa apparente o nei pazienti con ipertensione resistente.

La diagnosi può essere confermata dal:

Test alla soppressione al fludrocortisone

(La somministrazione di fludrocortisone per 4 giorni non si dimostra in grado di sopprimere l’aldosterone al di sotto di un valore soglia)

A completamento diagnostico, si esegue:

Dosaggio dell’aldosterone e della renina plasmatica in condizioni standardizzate

QUADRO CLINICO DELL’IPERALDOSTERONISMO

� Ipertensione arteriosa di grado variabile talora resistente al trattamento

� Età 30-50 anni, per lo più femmine� Ipokaliemia

Astenia, crampi muscolari, facile stancabilità

Alcalosi ipokaliemica (tetania)

Nefropatia ipokaliemica (poliuria da danno tubulare)

Segni elettrocardiografici (alterazioni dell’onda T, comparsa dell’onda U, extrasistolia, fibrillazione ventricolare)

CRITERI DI LABORATORIO PER LA DIAGNOSI DI

IPERALDOSTERONISMO PRIMARIO

� Ipopotassiemia (K < 3.2 mEq/l) *

� Potassiuria (K > 25 mEq/24 ore)

� Elevati livelli di aldosterone plasmatico e urinario

� Bassa PRA

� Aumentato rapporto Aldo/PRA

� Mancata soppressione dell’aldosterone dopo carico salino

� Ipomagnesiemia

� Ipernatriemia

� Alcalosi metabolica

* La concentrazione del potassio è normale nel 7-38% dei casi (Am.Journ. Med. 1970; 48:343-356)

IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO

Indagini diagnostiche

Indagini di laboratorio• Dosaggio elettroliti (Na, K) plasmatici ed urinari• Dosaggio Aldosterone plasmatico ed urinario• Dosaggio attività reninica plasmatica• Test di infusione salina

Indagini strumentali• Ecografia surrenalica• TAC o RMN surrenalica• Scintigrafia con I131-colesterolo• Cateterismo venoso vene surrenaliche

� Escludere l’assunzione di sostanze ad azione mineralcorticoide (liquirizia, farmaci)

� Determinazione in clino e in ortostatismo di aldosterone e attività reninica plasmatica.

Rapporto, in ortostatismo, aldosterone (ng/dl)/attività reninica plasmatica (ng/ml/ora):

< 25 normale;

25 suggestivo;

>50 diagnostico per adenoma secernente aldosterone.

APPROCCIO DIAGNOSTICO NEL SOSPETTO DI

IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO

SINDROME DI CUSHING

Condizione caratterizzata da eccesso di glucocorticoidi conseguente all’eccessiva produzione surrenalica per causa primitiva o per l’eccessiva produzione di ACTH da tumore ipofisario od altro tumore

Cause di Sindrome di CushingS.Cushing ACTH - dipendente

� Malattia di Cushing da adenoma ipofisario 68%

� Sindrome da ACTH ectopico 12%

� Sindrome da CRH ectopico <<1%

Cause di Sindrome di CushingS. Cushing ACTH - indipendente

� Adenoma Adrenocorticale 10%

� Carcinoma Adrenocorticale 8%

� Iperplasia micronodulare 1% bilaterale

� Iperplasia macronodulare <<1%

bilaterale

SINDROME DI CUSHINGPrincipali segni di ipercortisolismo

� Obesità centrale (80 - 97%)

� Pletora facciale (60 - 90%)

� Intolleranza ai carboidrati (50 - 90%)

� Ipertensione arteriosa (75 - 90%)

� Irsutismo (65 - 80%)

� Strie rubre addominali (50 - 70%)


� Ecchimosi - petecchie (40 - 70%)

� Osteopenia/osteoporosi (40 - 50%)

� Acne (30 - 60%)

� Poliuria (30 - 40%)

� Iperpigmentazione (10 - 15%)

� Esoftalmo (10 - 15%)


� Astenia (50 - 90%)

� Turbe neuropsichiche (40 - 80%)

� Disfunzione erettile (60 - 80%)

� Oligo/amenorrea (60 - 80%)

� Cefalea (20 - 40%)

� Dolori addominali (10 - 20%)

Principali anormalità di laboratorio

in corso di Sindrome di Cushing

� Aumentato tasso di secrezione del cortisolo

� Aumentata escrezione urinaria giornaliera di cortisolo libero e suoi metaboliti

� Perdita del normale ritmo circadiano delle concentrazioni plasmatiche di cortisolo

Principali anormalità di laboratorio

in corso di Sindrome di Cushing

� Preferenziale aumento delle concentrazioni serali del cortisolo plasmatico (soprattutto alle ore 24:00)

� Resistenza relativa o assoluta al feed-back negativo con glucocorticoidi (desametasone) sulla secrezione di cortisolo

Test di soppressione nella S.

di CushingTest di soppressione rapida con desametasone

(Test di Nugent)

� Valutazione del cortisolo plasmatico basale

� Somministrazione ore 23.00 di 1 mg di desametasone

� Rivalutazione del cortisolo plasmatico del mattino successivo

Test di soppressione nella S.

di CushingTest di soppressione rapida con desametasone (Test di Nugent)

Risposta normale: valori inferiori a 5 µg/dl dopo soppressione.

Nel Cushing: valori generalmente superiori a 10

µg/dl.

Chirurgia transfenoidaleChirurgia transfenoidaleChirurgia transfenoidale

Curati 70-80% (Recidiva 10-30%)Curati 70-80%

(Recidiva 10-30%)

Terapia della malattia di Cushing(adenoma ipofisario ACTH - secernente)Terapia della malattia di Cushing

(adenoma ipofisario ACTH - secernente)

Surrenalectomia totale bilateraleSurrenalectomia totale bilaterale

Non curati 20%Non curati 20% Curati 80 %Curati 80 %

20-30%20-30%Non curatiNon curati

RadioterapiaRadioterapia

La sindrome dell’apnea ostruttiva nel

sonno (OSAS)

� La sindrome dell’apnea ostruttiva nel sonno (OSAS) è caratterizzata da episodi di ostruzione completa o parziale delle vie aeree superiori durante il sonno con ripetuti episodi di apnea durante il sonno.

� Apnea ostruttiva notturna: periodica cessazione (apnea) o riduzione (ipopnea) del flusso d’aria attraverso le vie aeree superiori superiori con persistenza dello sforzo inspiratorio del diaframma e di altri muscoli respiratori

� Apnea: completa cessazione dell’afflusso d’aria per > 10 secondi con riduzione saturazione Hb di ossigeno > 4%

� L’indice apnea/ipopnea (AHI index): entità del disturbo (n° episodi per ora di sonno

AHI 5-15 lieve AHI 15-30 moderata AHI > 30 severo

Fattori di rischio per OSAS

� Obesitá e distribuzione del grasso corporeo

� Etá

� Sesso, razza

� Rischio familiare e genetico

� Uso di tabacco e alcool

� Russamento

� Sonnolenza

� FarmaciStrohl and Redline, AJRCCM 1996; 154: 279-289

OSAS

Conseguenze clinicheAlterazioni comportamentali

�Astenia

�Sonnolenza diurna

�Peggioramento delle attività diurne

Alterazioni endocrino-metaboliche

�Insulino –resistenza

�Defiti GH

�Obesità

Alterazioni cardiocircolatorie

�Alterazione regolazione autonomica

�Aritmie

�Ipertensione

�Cardiopatia ischemica

�Stroke

�Ipertensione polmonare

VALUTAZIONE DEI SEGNI CLINICI

PER LA DIAGNOSI

�Apnee nel sonno

�Russamento

�Alterazioni VAS

�Obesitá

�Ipertensione

�Sonnolenza

�Esame fisico

UTILI BASSO VALORE

PREDITTIVO

Strohl and Redline, AJRCCM 1996; 154: 279-289

L’OSAS è associata a ipertensione, iperinsulinemia, ipertrigliceridemia, riduzione del colesterolo HDL, aumento del rapporto colesterolo/HDL ed ad aumento dell’HOMA index, indipendentemente da età, BMI, fumo, alcolici

OSAS E IPERTENSIONE

I potenziali meccanismi patogenetici che correlano la OSAS all’ipertensione

sono:

� attivazione del sistema vegetativo simpatico;

� sistema renina-angiotensina-aldosterone;

� stress ossidativo;

� infiammazione;

� disfunzione endoteliale;

� correlazioni tra OSAS e obesità.

OSAS DIAGNOSI

La Saturimetria notturna permette solo la registrazione di saturazione di ossigeno e frequenza cardiaca: non è una metodica di valutazione strumentale accettata dalle linee guida internazionali per la diagnosi di OSAS in quanto considerata non sufficientemente accurata e precisa.

Secondo l’American Academy of Sleep Medicine il “Gold Standard” per la diagnosi di OSAS è la polisonnografianotturna in Laboratorio perché esso è l’unico esame che valuta sia il sonno che i parametri cardiorespiratori contemporaneamente all’osservazione del paziente e del tracciato.

COARTAZIONE

DELL’AORTA

All'esame obiettivo, quando può essere auscultato a livello toracico, si apprezza un soffio sistolico a livello interscapolare proveniente dalla sede della coartazione e un soffio sistolico diffuso, in crescendo-decrescendo, udibile su tutto il torace, con origine dalle arterie collaterali intercostali .

Il polso femorale è assente o ritardato rispetto al polso radiale e l'ipertensione si rileva agli arti superiori, mentre i valori pressori agli arti inferiori sono ridotti o addirittura non misurabili.

IPERTENSIONE INDOTTA DA FARMACI

� Liquerizia

� contraccettivi orali

� Steroidi

� antinfiammatori non steroidei

� cocaina

� anfetamine

� eritropoietina

� Ciclosporina

� tacrolimo


Trattamento Estro-progestinico

� Molte donne in terapia con estro-progestinici presentano un lento rialzo della pressione arteriosa, ma solo il 5% o meno sviluppa ipertensione dopo un periodo di 5 anni di terapia (Fregley, 1977)

� La causa più importante di ipertensione provocata da contraccettivi sembra essere rappresentata dagli estrogeni presenti nella preparazione.

� I dati riportati da Shinoiri et al. (1983) confermano l’incremento di substrati della renina ad alto peso molecolare (HMVRS) che hanno alta

affinità per la renina e una più elevata tendenza a produrre angiotensina.

Margaret Harper, Linn Parsons, Paul Meis; Ipertensione 1995


Trattamento Estro-progestinico

� Usare la dose più bassa di estrogeni

� Monitorare accuratamente la P.A. per i primi 6-12 mesi dopo l’inizio della terapia (a seconda dei casi)

� Impiego prudente di altri farmaci che agiscono sulla P.A.

� Se la P.A. è moderatamente aumentata, interrompere la terapia con estro-progestinici

� Se dopo 1-3 mesi dall’interruzione della terapia estro-progestinica, la PA dovesse mantenersi elevata, ricercare le possibili cause

Margaret Harper, Linn Parsons, Paul Meis; Ipertensione 1995

IPERTENSIONE E TERAPIA

ORMONALE SOSTITUIVA

La somministrazione di estrogeni in post-menopausa, come terapia sostitutiva, presenta effetti minimi sulla pressione arteriosa; i rari casi di ipertensione indotta dagli estrogeni rappresentano una reazione idiosincrasica a questa terapia.

Il ricorso alla terapia ormonale sostitutiva con estrogeni, essendo associato ad un aumento della morbilità e mortalità per cause cardiovascolari, non è consigliato di routine.

Waters DD, Alderman et al. Jama 2002; 288:2432-2440

corso di formazione specifica in medicina generale la...

Documents