corso di formazione specifica in medicina generale la...

Corso di Formazione Specifica in Medicina Generale

LA GESTIONE DEL MALATO IPERTESOTerapia non farmacologica

Dott. Arrigo Menozzi

MMG

FATTORI CHE DETERMINANO L’INSORGENZA DELL’ IPERTENSIONE ARTERIOSA

� Genetici

� Stile di vita (dieta, attività fisica)

� Fattori ambientali

STILE DI VITA

Lo stile di vita è un modo di vivere basato su profili identificabili di comportamento che sono determinati dall’interconnessione tra caratteristiche individuali, interazioni sociali e condizioni socioeconomiche e ambientali.

OMS

STILE DI VITA

Se si deve migliorare la salute delle persone attraverso il cambiamento dei loro stili di vita, gli interventi devono essere diretti non solo verso gli individui stessi ma anche alle condizioni sociali e all’ambiente di vita quotidiana che interagiscono nel produrre e mantenere questi profili di comportamento.

OMS

MODIFICHE DELLO STILE DI VITA

Dovrebbero essere instaurate in tutti i pazienti, compresi in quei soggetti con valori pressori nel range “normale-alto” e quelli che richiedono un trattamento farmacologico.

Linee Guida ESH/ESC 2007

OBIETTIVI DEL CONTROLLO NON FARMACOLOGICO

� Ridurre i valori pressori

� Controllare gli altri fattori di rischio e le condizioni cliniche associate

� Ridurre la posologia dei farmaci anti-ipertensivi


TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA

� Non è provato che modificazioni dello stile di vita da sole siano in grado di prevenire le complicanze cardiovascolari nei pazienti ipertesi. La compliance a questo tipo di intervento è in genere piuttosto modesta.

� L’instaurazione delle modifiche dello stile di vita non deve comunque mai ritardare l’inizio del trattamento farmacologico anti-ipertensivo, in particolar modo nei pazienti ad alto rischio.


“Fa che il cibo sia la tua prima medicina”

Ippocrate (460-377 a.c.)

“Tutte le cose che mi piacciono:

o fanno male;o mi fanno ingrassare;o sono peccato.”

G.Bernard Shaw

• Il modo di vivere attuale facilita l’eccesso ponderale per l’assunzione di molte calorie (come, ad esempio, l’apporto dei cibi confezionati) e la poca attivitàfisica (Pereira MA, 2005), sviluppando ipertensione(KriegIA, 1995)

•Nei soggetti di oltre 50-55 anni con eccesso ponderale, la distribuzione dell’adipe, specie se localizzata a livello addominale, influenza la possibilità di avere un aumentato rischio coronarico nei soggetti ipertesi, attraverso l’insieme delle anomalie metaboliche e la presenza di citochine infiammatorie.

IPERTENSIONE ARTERIOSA E SINDROME IPERTENSIONE ARTERIOSA E SINDROME METABOLICAMETABOLICA

Aggregazione in uno stesso soggetto di più fattori di rischio cardiovascolare:

� alterazioni metaboliche (dislipidemia ed iperglicemia)

� alterazioni emodinamiche (ipertensione arteriosa con coinvolgimento della funzione endoteliale)

� risposta infiammatoria dell’organismo

Prevalenza della sindromemetabolica in Italia

• Soggetti in età compresa tra i 35 e i 74 anni:23%

• Fascia di età tra i 65 e i 74 anni: 29% -33% negli uomini

37% nelle donneGiampaoli S, Vannuzzo D et al, Atlante Italiano

delle Malattie Cardiovascolari, 2004

MALATTIE CARDIOVASCOLARI

CRITERI DIAGNOSTICI PER LA SINDROME METABOLICA

La sindrome metabolica viene diagnosticata quando sono presenti tre o più dei seguenti fattori di rischio:

� elevata quantità di tessuto adiposo addominale (valutata mediante la misurazione della circonferenza della vita): sono considerati patologici valori superiori a 94 cm nell’uomo e superiori a 80 cm nella donna)

� basso colesterolo HDL (il cosiddetto “colesterolo buono”): meno di 40 mg/dl nell’uomo e meno di 50 mg/dl nella donna)

� elevati livelli di trigliceridi: valori superiori a 150 mg/dl

� elevati valori di pressione arteriosa: superiore a 135/85 mm Hg o qualora sia già in corso una terapia antipertensiva)

� glicemia a digiuno superiore a 100 mg/dl.

INSULINO RESISTENZA

Condizione metabolica caratterizzata da una ridotta risposta deitessuti bersaglio all’azione dell’insulina

Necessità di maggiori livelli plasmatici di insulina per ottenere un effetto biologico “normale”

L’IPERINSULINEMIA è la conseguenza plasmatica dell’insulino-resistenza

IPERTENSIONE ARTERIOSA E SINDROME METABOLICA

IPERINSULINEMIA

INSULINO-RESISTENZA

TESSUTO ADIPOSO

(adipokine)

• Aumento del riassorbimento di Na + nel tubulo renale distale• Aumento attività della Na + - K + ATPasi con aumento del Na + e del K + intracellulare• Aumento del tono nervoso simpatico• Stimolo della proliferazione delle cellule muscolari lisce vascolari

Riduzione della vasodilatazione endotelio-mediata

Flogosi cronica e danno endoteliale

Insulino resistenzaInsulino resistenza

SodioSodio --sensibilitsensibilit àà SindromeSindromemetabolicametabolica

� IperattivitIperattivit àà sistema adrenergicosistema adrenergico

�� Aumento del Ca++ intracellulareAumento del Ca++ intracellulare

Suzuki – Hypertension 2000

Ipertensione con Ipertensione con profilo profilo nonnon--dipperdipper

MODIFICAZIONI DELLO STILE DI VITA

Le modificazioni dello stile di vita dimostratesi in grado di diminuire la pressione arteriosa ed il rischio cardiovascolare globale, sono:

� abolizione del fumo

� calo ponderale

� riduzione dell' eccessivo consumo di bevande alcoliche

� esercizio fisico

� dieta iposodica

� incremento dell' apporto alimentare di frutta e verdura

� riduzione dell' assunzione di grassi totali e saturi

Come posso modificare il mio stile di vita per ridurre la pressione?

Non è semplice, per il medico, suggerire cambiamenti nelle abitudini di vita dei pazienti.

Sarebbe necessario conoscere in maniera approfondita la storia del proprio assistito, la composizione della sua famiglia, i ritmi di lavoro, le preferenze alimentari.

Possiamo però considerare che se un paziente smette di fumare, segue determinate indicazioni alimentari – così da tenere sotto controllo il proprio peso – e dedica un po’ del proprio tempo ad un’attività fisica, sicuramente fa del bene alla propria salute.

Hypertension.it

LE LINEE GUIDA

� Tutte le Linee Guida consigliano di utilizzare e valorizzare nella popolazione le misure alimentari per prevenire e trattare l’ipertensione arteriosa nelle forme lievi e specialmente in quelle accompagnate da alterazioni metaboliche.

� I soli provvedimenti nutrizionali, inoltre, potrebbero essere sufficienti per la grande maggioranza degli ipertesi (ipertesi lievi o con valori ai limiti alti della cosiddetta norma).

� I provvedimenti alimentari sono raccomandabili anche per coloro che assumono farmaci antiipertensivi, perché questi vengono sensibilizzati ad una maggiore efficacia.

Claudio Di Veroli, Simposio su Anziani e alimentazione ,2007

EFFETTO SULLE MODIFICAZIONI DELLO STILE DI VITA

TIPO DI INTERVENTO RIDUZIONE DELLA P.A. (range)

Riduzione del peso corporeo 5-20 mm Hg/10 Kg

Dieta DASH 8-14 mm Hg

Riduzione dell’apporto di sodio 2-8 mm Hg

Attività fisica regolare 4-9 mm Hg

Riduzione del consumo di alcool 2-4 mm Hg

JNC 7 Report JAMA 2003:2560

Prospective Studies Collaboration 2002

LA QUANTITÀ E LA QUALITÀNUTRIZIONALE

L’aspetto nutrizionale può essere considerato da un punto di vistaquantitativo e qualitativo, specie nelle persone anziane.

� La quantità nutrizionale si identifica con la riduzione del peso corporeo. Recenti studi hanno evidenziato che una riduzione significativa del peso corporeo comporta un decremento dei valori pressori.

� Per quanto riguarda la qualità nutrizionale, bisogna far riferimento soprattutto ad alcuni elettroliti, come il sodio, il potassio, il magnesio, il calcio e ad alcune sostanze, come l’alcol e la quota lipidica giornaliera, che possono determinare alcuni effetti positivi o negativi sulla pressione arteriosa e, più in generale, sui fattori di rischio cardiovascolare.

Claudio Di Veroli, Simposio su Anziani e alimentazione ,2007

RIDUZIONE DEL PESO CORPOREO

• Solide evidenze epidemiologiche e sperimentali

• Può prevenire lo sviluppo di ipertensione nel soggetti con pressione arteriosa normale-alta in sovrappeso-obesi

• Ha effetti benefici su fattori di rischio associati (insulino-resistenza, diabete mellito, dislipemia, ipertrofia ventricolaresinistra, apnea ostruttiva)

• L’effetto si manifesta anche prima che venga raggiunto il peso corporeo ideale

• La riduzione dei valori pressori è proporzionale alla perdita di peso

LO STUDIO DASH: 1997-1999(Dietary Approaches to Stop Hypertension

� È stato effettuato su soggetti (n=500) con ipertensione lieve-moderata, senza terapia farmacologica.

� Ha dimostrato che le diete ricche di frutta e vegetali (fibre e minerali) riducono in modo significativo la pressione arteriosa e i danni conseguenti all’aumento dei valori pressori specie nei soggetti ipertesi (Sacks FM, 2001) e negli anziani (Appel L J, 1997) ; PAS –11,4 e PAD –5,5 negli ipertesi vs PAS –3,5 E PAD -2,1 nei normotesi.

� Con una riduzione più significativa, cioè con una dieta combinata con pochissimi grassi animali, potrebbe esserci un maggior effetto anti ipertensivo. Non sono state dimostrate differenze significative tra una dieta vegetariana ed una a base di pesce(Da: New Engl. J Med, 2001, 344, 3)

DASH Collaborative Research Group N.Engl.Med. 1997; 336; 117-1124

Dieta DASH(Dietary approaches to Stop Hypertension)

Ricca in:

•Frutta

•Verdura

•Latticini “low fat”

•Cereali integrali

•Carni bianche

•Pesce

•Frutta secca

Povera di:

•Grassi

•Carni rosse

•Dolci

•Bevande zuccerate

Ricca in :

•Potassio

•Magnesio

•Calcio

•Fibre

Povera di:

•Grassi totali

•Grassi saturi

•Colesterolo

Leggermente Iperproteica

Non consigliata (K, P, proteine) se IRC stadio 3-4 (VFG < 60ml./min.)

RIDUZIONE DELL’APPORTO DI SODIO

� Studi epidemiologici, sperimentali, meta-analisi

� Riduzione dei valori pressori

� Prevenzione dell’evoluzione verso l’ipertensione

� Riduzione di eventi cardio-vascolari

� Riduzione del rischio di scompenso cardiaco

ELETTROLITI, RENI E IPERTENSIONE:UN’ INCOMPLETA RISPOSTA ADATTIVA

• Il modo occidentale di mangiare induce, attraverso un’interazione con i reni, una ritenzione dello ione sodio ed una escrezione dello ione potassio.

• Queste modificazioni determinano un aumento delle resistenze vascolari ed una conseguente cronica stabilizzazione dell’ipertensione.

(Da: Adrogué HJ, Madias NE, N England J Med. May, 2007) (Da: Resnick LM et. al.

Hypertension, 2001)

OMS, UNIONE EUROPEA E CONSUMO DI SALE

Secondo i dati dell’Istituto Nazionale di Ricerca per gli Alimenti e la Nutrizione (INRAN), ogni giorno l’adulto italiano assume con l’alimentazione in media circa 10 g di sale (corrispondenti a circa 4 g di sodio), un valore di quasi dieci volte superiore a quello fisiologicamente necessario.Ministero delle politiche agricole e forestali, Istituto Nazionale di Ricerca per gli Alimenti e la

Nutrizione. Linee guida per una sana alimentazione italiana (revisione 2003)

• La dieta del periodo preistorico conteneva mediamente 600 mg di sale al giorno!

(Un cucchiaino da caffè di sale contiene circa 5 gr. di cloruro di sodio)

INTERSALT STUDY (Intersalt Cooperative Research Group, 1988)

Lo studio INTERSALT, rappresenta una delle maggiori ricerche sul rapporto tra consumo di sodio giornaliero e sviluppo di ipertensione arteriosa.

Il consumo di sale da parte di persone tra i 20 e i 59 anni di età in 32 stati è stato correlato con la P.A.

Un aspetto importante di questo studio sta nel concetto

che l’aumento dell’intake sodico comporta un maggior

aumento dei valori pressori con l’aumentare dell’età.

In particolare, individui con una ridotta sodiuria

corrispondente ad un limitato intake di sale (< 50 mmol/24 h),

corrispondente alla introduzione di 3 gr/24 di sale)

sviluppavano un minor incremento pressorio legato all’età.

Trial DASH-sodium F. Sacks FM New Eng. J. Med. 2001; 344:3-10

APPORTO DI SODIO %

PRINCIPALI FONTI DI SODIO NON DISCREZIONALE

SODIO PRESENTE NEGLI ALIMENTI

ALIMENTOALIMENTO SODIOSODIO

�� Prosciutto crudo di ParmaProsciutto crudo di Parma 100 gr. 100 gr. 2,62,6 gr.gr.

�� Salmone affumicatoSalmone affumicato 100 gr.100 gr. 2 2 gr.gr.

�� Salame tipo MilanoSalame tipo Milano 100 gr.100 gr. 1,51,5 gr.gr.

�� Salciccia di suinoSalciccia di suino 100 gr.100 gr. 1,11,1 gr.gr.

�� Pizza rossaPizza rossa 100 gr.100 gr. 0,8 0,8 gr.gr.

�� Margarina vegetaleMargarina vegetale 100 gr.100 gr. 0,8 0,8 gr.gr.

�� Parmigiano reggiano Parmigiano reggiano 100 gr. 100 gr. 0,6 0,6 gr.gr.

�� Fagioli canellini in scatolaFagioli canellini in scatola 100 gr100 gr 0,5 0,5 gr.gr.

�� Pane tipo rosettaPane tipo rosetta 100 gr. 100 gr. 0,30,3 gr.gr.

�� Salmone frescoSalmone fresco 100 gr. 100 gr. 0,10,1 gr.gr.

�� Fagioli canellini secchi o crudiFagioli canellini secchi o crudi 100 gr. 100 gr. 0,005gr.0,005gr.

EFFETTI DEL SODIO INDIPENDENTI DALLA PRESSIONE ARTERIOSA

� Ipertrofia ventricolare sinistra

� Incremento della rigidità della parete arteriosa

� Ispessimento e restringimento delle arteriole

� Iperfiltrazione glomerulare

� Incremento proteinuria

� Riduzione dell’efficacia anti-proteinurica del blocco del RAS

Il ritmo circadiano dellIl ritmo circadiano dell ’’escrezione renale escrezione renale di di NaNa++

èè alterato parallelamente al ritmo alterato parallelamente al ritmo circadiano circadiano nonnon--dipperdipper della PA della PA

nei soggetti con ipertensione essenzialenei soggetti con ipertensione essenzialesodiosodio --sensibilesensibile

T. Fujii et al. AJKD 1999T. Fujii et al. AJKD 1999

Dieta iposodicaDieta iposodica

NonNon --dipperdipper

DipperDipper

Risk of incident stroke associated with higher comp ared with lower salt intake in 14 population cohorts from 10 published prospective studies inclu ding 154 282 participants and 5346 events.

Strazzullo P et al. BMJ 2009;339:bmj.b4567

©2009 by British Medical Journal Publishing Group

La valutazione sistematica dei dati disponibili dagli studi prospettici durati almeno 3 anni che hanno valutato ictus e infarti in persone con diversi livelli di assunzione di sodio. In particolare, è stata effettuata una metanalisi che ha sintetizzato i dati di 13 studi per un totale di quasi 180.000 pazienti.

Secondo questa metanalisi, l’assunzione di circa 2 grammi in meno di sodio al giorno è associata a una riduzione degli ictus di circa un quarto e a quella degli infarti di circa un sesto.

Questo significa che in Italia si potrebbero evitare fino a 12.000 infarti e fino a 14.000 ictus se tutti riducessimo della metà il sodio assunto con il cibo.

http://www.cuore.iss.it/prevenzione/RischiSale.asp5

RIDUZIONE DELL’APPORTO DI SODIO

� Più efficace se associata ad altri consigli dietetici

� Correlazione con i valori pressori senza effetto soglia

� Notevole variabilità individuale

� E’ più efficace nei neri, negli anziani, in ipertesi diabetici, nefropatici (sistema renina-angiotensina meno responsivo)

� Può consentire la riduzione del numero e della posologia dei farmaci anti-ipertensivi

COME RIDURRE IL CONSUMO DI SALE

NELLA POPOLAZIONE:

� Riduzione della fonte (coinvolgimento produttori e catene di distribuzione e ristorazione)

� Informazione: campagne di stampa e media, etichettatura dei cibi

NEL SINGOLO PAZIENTE:

� Adeguata spiegazione del ruolo terapeutico

� Schema scritto dei consigli alimentari

� Eventuale coinvolgimento dietista

� Monitoraggio sodiuria 24 ore

Roberto Boero, Top Seminar Rene e Ipertensione, Maggio 2005

E’ POSSIBILE RIDURRE IL CONSUMO DI SALE IN ITALIA?

Fattori positivi

Accettabilità da parte del consumatore

� Riduzioni modeste non sono percettibili

� Si può educare il palato

� La sapidità dei prodotti aumenta con altre sostanze

� Il pane “non salato” esiste nella cultura alimentare italiana

Fattibilità da parte dell’industria

� In molti prodotti non vi è la necessità tecnologica per il sale


E’ POSSIBILE RIDURRE IL CONSUMO DI SALE IN ITALIA?

Fattori negativi:

Fattibilità da parte del consumatore

� Motivazione (scarsa informazione)

� Promozione del sale iodato (difficoltà di comprensione)

� l’appetito per il sale è destinato a rimanere: fa parte della nostra ereditàculturale piuttosto che biologica

Fattibilità da parte dell’industria

� Problemi tecnologici legati alla riformulazione di alcuni prodotti artigianali (formaggi, salumi)

� Interessi contrastanti (industria degli snack salati, industria delle bevande


POTASSIO ALIMENTARE E PRESSIONE ARTERIOSA

� Numerosi studi, anche negli anziani (n=800), hanno stabilito che il potassio alimentare (3 g/die) possiede un ruolo importante nella prevenzione e nella terapiadell’ipertensione arteriosa e in alcune sue complicanze (ictus cerebri) (KhawKT, 1987).

� Il potassio è contenuto essenzialmente negli alimenti di tipo vegetale, come frutta, verdura e legumi (fagioli).

� In alcuni gruppi etnici isolati, ove la presenza di ipertensione è eccezionale (Intersalt , 1988), si riscontra un rapporto Na/K alimentare a favore del potassio (< 0,5).

� Nel 1994 fu dimostrata (Siani A et al)una ridotta prevalenza di ipertensione arteriosa nella popolazione che utilizzava una dieta con un elevato contenuto di potassio e con una ridotta presenza di sodio, oppure con supplementi di potassio (Whelthon T, 1997).

POTASSIO ALIMENTARE E PRESSIONE ARTERIOSA

� La relazione fra apporto di potassio e ipertensione èdocumentata da studi epidemiologici e sperimentali.

� E’ auspicabile che l’ incremento di potassio venga ottenuto esclusivamente con consigli dietetici (frutta verdura, DASH).

� Particolare attenzione deve essere posta nei confronti dei pazienti con funzione renale compromessa o che assumono farmaci che riducono l’escrezione renale di potassio (ACE-inibitori, sartani, FANS, diuretici risparmiatori di potassio).

CALCIO ALIMENTARE E IPERTENSIONE

� Alcuni studi (NHANES I) hanno evidenziato che la concentrazione del calcio alimentare (circa 1,5 g/die, nell’anziano) (latte, latticini e prodotti caseari) ha un rapporto inverso con i valori pressori(Power ML, 1999), probabilmente in virtù del suo coinvolgimento cellulare (muscoli lisci).

� L'ipertensione arteriosa si accompagnerebbe ad alterazioni del metabolismo del calcio, probabilmente per un difetto genetico dell'assorbimento tubulare, che provoca un'aumentata eliminazione urinaria (ipercalciuria) (McCarronT, 1990),con la conseguente riduzione del calcio ionizzato e l’incremento del paratormone. Tali alterazioni possono favorire, oltre l’ipertensione, anche la litiasi renale e l'osteoporosi, specie nelle donne e negli anziani

� Non sembra che supplementi di calcio influenzino i valori pressori in modo significativo, ma possono aumentare l’escrezione di calcio nelle urine, facilitando la litiasi renale.

Per quanto riguarda l’alcol, circa tre quarti della popolazione dell’Emilia-Romagna tra 18 e 69 anni consuma bevande alcoliche e circa un quinto ha abitudini di consumo considerabili a rischio, soprattutto fra i giovani. A differenzadel fumo, gli operatori manifestano una scarsa attenzione nei confronti dell’alcol e una sottostima del rischio: solo raramente si informano sul consumo di alcolici dei loro pazienti o consigliano di moderarne l’uso.

Studio PASSI Emilia Romagna

Alcohol and blood pressure: the INTERSALT study

M G Marmot, P Elliott, M J Shipley, A R Dyer, H U Ueshima, D G Beevers, R Stamler, H Kesteloot, G Rose, J Stamler BMJ

1994;308:1263-1267 (14 May)

The significant relation of heavy drinking (3-4 or more drinks/day) to blood pressure, observed in both men and women, and in younger and older men, was independent of and added to the effect on blood pressure of body mass index and urinary excretion of sodium and potassium. The findings indicate the usefulness of targeting those at higher risk as well as the general population to reduce the adverse effects of alcohol on blood pressure.

IPERTENSIONE ARTERIOSA ED ALCOL

� I soggetti bevitori di alcol “lievi-moderati” (300-400 ml/die) presentano pressioni arteriose più basse, ed un dimostrato effetto protettivo cardiovascolare, rispetto a coloro che ne consumano quantità maggiori (>500 ml/die).

� La sospensione dell’alcol nei forti bevitori produce dopo alcuni giorni un decremento dei valori pressori(PotterF, 1984 e XinX, 2004).

� La successiva reintroduzione dell’alcol determina un nuovo incremento pressorio.

I principali meccanismi di azione dell’alcol sull’aumento dei valori pressori sono:

� Attivazione del sistema nervoso simpatico

� Aumento della produzione di catecolamine, di cortisolo e dell’attività reninica plasmatica

� Incremento delle concentrazioni intra-cellulari di calcio e sodio

Effects of Alcohol Reduction on Blood Pressure

A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials

Xue Xin; Jiang He; Maria G. Frontini; Lorraine G. Ogden; Oaitse I. Motsamai; Paul K. Whelton

Alcohol drinking has been associated with increased blood pressure in epidemiological studies. We conducted a meta-analysis of randomized controlled trials to assess the effects of alcohol reduction on blood pressure. We included 15 randomized control trials (total of 2234 participants) published before June 1999 in which alcohol reduction was the only intervention difference between active and control treatment groups. Using a standard protocol, information on sample size, participant characteristics, study design, intervention methods, duration, and treatment results was abstracted independently by 3 investigators. By means of a fixed-effects model, findings from individual trials were pooled after results for each trial were weighted by the inverse of its variance. Overall, alcohol reduction was associated with a significant reduction in mean(95% confidence interval) systolic and diastolic blood pressures of -3.31 mm Hg (-2.52 to -4.10 mm Hg) and -2.04 mm Hg (-1.49 to -2.58 mm Hg), respectively. A dose-response relationship was observed between mean percentage of alcohol reduction andmean blood pressure reduction. Effects of intervention wereenhanced in those with higher baseline blood pressure. Our study suggests that alcohol reduction should be recommended as an important component of lifestyle modification for the prevention and treatment of hypertension among heavy drinkers.

IPERTENSIONE ARTERIOSA ED ALCOL

JASH Volume 2, Issue 5, Pages 307-317 (September 2008)

Alcohol and hypertension: a review

Arthur L. Klatsky, MDab, Erica Gunderson, PhDb

In recent decades alcohol use has joined other correlates of hypertension (HTN), such as obesity and salt intake, as a major research focus about HTN risk factors. In cross-sectional and prospective epidemiologic studies, higher blood pressure (BP) has consistently been found among persons reporting usual daily intake of three standard-sized drinks or more. Although definitive mechanisms have not been established, several aspects of the data, including short and intermediate term experiments, suggest a causal relationship. Heavier drinking may, in fact, be the commonest cause of reversible HTN, and reduction of heavy alcohol intake plays an important public health role in HTN management. Additional to the mechanism, unresolved issues about the alcohol-BP relationship include whether there is a threshold dosage of alcohol for association with HTN, the sequelae of alcohol-associated HTN and the roles of interactions with gender, ethnicity, other lifestyle traits, drinking pattern, and choice of beverage. This article reviews these areas and includes new data about the beverage choice aspect.

PICCOLE DOSI DI ALCOOL FANNO BENE?

Moderate Alcohol Use and Reduced Mortality Risk: Systematic Error in Prospective Studies and New Hypotheses

Kaye Middleton Fillmore‌, William C. Kerr ‌, Tim Stockwell‌, Tanya Chikritzhs ‌ and Alan BostromAnnals of Epidemiology, Volume 17, Issue 5, Supplement 1, May 2007, Pages S16-S23

Abstract: We have provided recent evidence suggesting that a systematic error may be operating in prospective epidemiological mortality studies that have reported “light” or “moderate” regular use of alcohol to be “protective” against coronary heart disease. Using meta-analysis as a research tool, a hypothesis first suggested by Shaper and colleagues was tested. Shaper et al suggested that people decrease their alcohol consumption as they age and become ill or frail or increase use of medications, some people abstaining from alcohol altogether. If these people are included in the abstainer category in prospective studies, it is reasoned that it is not the absence of alcohol elevating their risk for coronary heart disease (CHD) but, rather, their ill health. Our meta-analytic results indicate that the few studies without this error (i.e., those that did not contaminate the abstainer category with occasional or former drinkers) show abstainers and “light” or “moderate” drinkers to be at equal risk for all-cause and CHD mortality. We explore the history of this hypothesis, examine challenges to our meta-analysis, and discuss options for future research.

COSA DICONO LE LINEE GUIDA?

Gli ipertesi che assumono alcool dovrebbero ricevere il consiglio di limitare l’assunzione a 20-30 g. di alcool al giorno per gli uomini e 10-20 g. per le donne.

� In conclusione l’alcool “a piccole dosi” può essere consentito; occorre tuttavia saper valutare la possibilità di “underreporting” da parte dei pazienti che se non riconosciuto porterebbe ad avallare un comportamento senza dubbio scorretto e il rischio di un eventuale aumento dei consumi nel tempo.

� Ogni valutazione deve essere personalizzata perché in una ottica di “rischio cardiovascolare globale” oltre agli effetti pressori dell’alcool ènecessario considerare anche il peso che gli effetti metabolici (trigliceridemia, peso corporeo, obesità centrale, ecc…) possono avere in quel particolare paziente.

FUMO DI SIGARETTA

I fumatori rappresentano il 28% degli intervistati, gli ex fumatori il 23% e i non fumatori il 49%. In particolare, un elemento che desta preoccupazione èl’elevata prevalenza tra i giovani, specialmente nella classe d’età dei 25-34 anni, dove circa 4 persone su 10 riferiscono di fumare. Il 59% dei fumatori ha ricevuto il consiglio di smettere, ma la quasi totalità degli ex fumatori riferisce di aver smesso di fumare per conto proprio.

Studio Passi Emilia Romagna, 2006

FUMO DI SIGARETTA

� Il fumo di sigaretta provoca in modo acuto un incremento della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca che persiste per oltre 15 minuti dopo aver fumato una singola sigaretta, probabilmente attraverso una stimolazione del sistema simpatico.

� Non è stato dimostrato un effetto cronico del fumo sulla pressione, la sua cessazione non determina una riduzione pressoria.

� Il fumo, in qualità di principale fattore di rischio cardiovascolare rimane comunque il più efficace intervento comportamentale atto a ridurre l’incidenza di patologie cardiovascolari.


ESERCIZIO FISICO

La sedentarietà è un importante fattore di mortalitàcardiovascolare, indipendentemente dai valori pressori e dalla presenza di altri fattori di rischio.


ESERCIZIO FISICO E PRESSIONE ARTERIOSA

Capacità aerobica

Pressione arteriosa

Sensibilità tissutale all’insulina

Diminuzione del grasso corporeo

Attività del SNS

ESERCIZIO FISICO

� La valutazione clinica del paziente dipenderàdall’intensità del programma stesso e dalle caratteristiche del paziente, relativamente ai sintomi, al profilo di rischio cardiovascolare globale e alle condizioni cliniche associate.


ESERCIZIO FISICO

� Fare proposte accettabili e facilmente praticabili

� Si hanno benefici già con un modesto esercizio fisico aerobico consistente nel camminare almeno 30 minuti al giorno tutti i giorni o per la maggior parte dei giorni della settimana

� Gli esercizi isometrici intensi dovrebbero essere evitati, in quanto responsabili di incrementi pressori, anche spiccati

ESERCIZIO FISICO

Nelle persone non abituate all’esercizio fisico, o nelle persone anziane, si può dare il consiglio di iniziare con una passeggiata di 10 minuti al giorno per una settimana, per passare a 20 minuti al giorno per la seconda settimana e aumentare ogni settimana di 10 minuti al giorno fino a 30-40 minuti, che poi andrebbero mantenuti.

Questo tipo di esercizio comporta un dispendio energetico di 150 calorie.

ESERCIZIO FISICO E PRESSIONE ARTERIOSA

Nei pazienti che non mostrano un buon controllo dei valori pressori si dovrebbe evitare l’esercizio fisico o proporlo solo quando sia stato istituito un trattamento farmacologico adeguato.

Fagard RH., Byornstad HH; Euro J Cardiovasc Prev. Rehabil. 2005; 12:326-331

VERIFICA DELLE MOTIVAZIONI DEL PAZIENTE

� Consapevolezza del paziente che l’obesità è un problema di salute

� La disponibilità del paziente a collaborare

� La disponibilità e la possibilità di svolgere attivitàfisica

� Altri eventuali ostacoli

VANTAGGI DEL CAMBIAMENTO DELLO STILE DI VITA

• Senso di benessere

• Maggiore efficienza fisica

• Migliore condizione di salute

• Migliore aspetto

CONSIGLI

� Fare la spesa quando si è sazi, utilizzando una lista scritta di ciò che veramente occorre

� Se si mangia fuori casa, decidere prima quali cibi mangiare e sceglierli sempre fra quelli a minor contenuto di calorie e di sodio

� Non tenere in casa nulla se non verdura e frutta, che possa essere mangiato senza essere prima cucinato

� Non “saltare” i pasti ma non mangiare assolutamente nulla fuori dai pasti programmati (e mai davanti alla TV)

� Utilizzare piatti più piccoli, masticare a lungo e appoggiare le posate fra un boccone e l’altro

� Non tenere in tavola o a portata di mano cibi diversi o in quantità maggiore di quelli da consumarsi in base alla dieta

� Alzarsi da tavola prima degli altri se si ha già terminato il pasto

� Privilegiare le verdure non come contorno ma come “piatto a sé”: consumare 4-5 porzioni (una porzione = un pugno chiuso) al giorno; ricordarsi delle minestre di verdura

CONSIDERAZIONI FINALI

� In sintesi, consigliare ai nostri pazienti di perdere peso, ridurre l’apporto di sodio, moderare il consumo di alcol, variare qualitativamente la dieta nella maniera che abbiamo visto èsicuramente utile.

� E’ il consiglio che possiamo dare anche ai nostri pazienti che ancora ipertesi non sono ma che rischiano di diventarlo.

corso di formazione specifica in medicina generale la...

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