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Corso di Formazione Aziendale 2007 ASL Chieti:“Servizio di Continuità Assistenziale per il paziente in età pediatrica”

Animatore di Formazione dott. Gabriele Faraone 1

Corso di Formazione Aziendale 2007- Asl 102 - Chieti



Il Corso si propone di sviluppare un confronto con i medici di ContinuitàAssistenziale (MCA), cui l’evento è indirizzato, sulle conoscenze teorico-praticherelative alle tematiche proposte, fornire aggiornamenti e linee guida utili apianificare ed attuare, nella realtà extraospedaliera, l’utilizzazione dei più attualiprotocolli terapeutici per la gestione del paziente dalla richiesta telefonica finoall’intervento domiciliare.

● Obiettivi dell'evento:fare acquisire conoscenze teoriche e aggiornamenti in tema di:-LE PATOLOGIE ACUTE PIÙ FREQUENTI NELLE DIVERSE ETÀPEDIATRICHE - LA VALUTAZIONE ANAMNESTICA E L'OBIETTIVITÀCLINICA .fare acquisire abilità manuali, tecniche o pratiche in tema di:-MODALITÀ DI APPROCCIO CLINICO NELLE DIVERSE FASCE D'ETÀ -DIAGNOSI E DIAGNOSI DIFFERENZIALEfare migliorare le capacità relazionali e comunicative in tema di:-LA RELAZIONE COMUNICATIVA CON I GENITORI COMESTRUMENTO DI INFORMAZIONE ED ELEMENTO DI ASSICURAZIONE

Luogo: Sala Conferenze Ordine dei Medici di Chieti – via Spezioli, 56- ChietiData: 21/09/2007 ore 15.00/ 19.00



Programma:

Ore 14,30: registrazione dei Partecipanti

Ore 14,45- 15.00: Pre Test

Ore 15-16Dott. Stefano Tumini: LE PATOLOGIE INFANTILI: DIAGNOSI, TERAPIA ECOMPLICANZE

Ore 16-17Dott. Gabriele Faraone: I PROBLEMI PEDIATRICI PER IL MEDICO DICONTINUITÀ ASSISTENZIALE

Ore 17-18Dott. Stefano Tumini LA FEBBRE E LE CONVULSIONI

Ore 19-19Dott. Gabriele Faraone: I GENITORI: COUSELLING E ALLEANZATERAPEUTICA

Ore 18-19.15 Post Test

Docente di Contenuto: Dott. Stefano Tumini, dirigente medico presso la Clinica

Pediatrica dell’Università di Chieti dove svolge attività assistenziale come pediatra

endocrinologo.

Animatore di Formazione: Dott. Gabriele Faraone, specialista in Medicina Interna,

convenzionato per il Servizio di Continuità Assistenziale ASL Chieti.



Pre / Post-test

1. Nell’attacco asmatico acuto moderato è indicato il seguente protocollo terapeuticoa) 1° beta 2 agonisti + corticosteroidi inalatori, 2° corticosteroidi sistemicib) 1° corticosteroidi sistemici, 2° teofillinicic) 1° beta 2 agonisti sistemici, 2° corticosteroidi sistemicid) tutte le precedenti

2. Sono tipici della epiglottide:a) comparsa tra 3 e 6 annib) agente eziologico: haemophilus influenzae tipo cc) agente eziologico: haemophilus influenzae tipo ad) stato generale compromessoe) a + b + df) a + c + d

3. Sono tipici della laringite ipoglottica:a) Stridore inspiratoriob) Iperpiressiac) Disfagiad) Tosse abbaiantee) a + df) a + c

4. Nella chetoacidosi diabetica sono indicati i seguenti provvedimenti terapeuticia) insulina in infusione continua a basse dosi 0,05 - 0,1 U/Kg/orab) insulina in bolo 0,5 U/Kg ogni 6-8 orec) insulina in infusione continua a basse dosi 0,1 - 0,2 U/Kg/orad) insulina in bolo 0,1 U/Kg ogni 6-8 ore

5. Nella chetoacidosi diabetica la comparsa di edema cerebrale si correla ai seguentifattori di rischioa) età < 5 annib) pH < 7,0c) rapida correzione dell’iperglicemiad) somministrazione di bicarbonatoe) somministrazione di soluzioni ipotonichef) tutte le precedenti



6. Sono corrette le seguenti affermazioni riguardo all’edema cerebrale in corso dichetoacidosi diabetica tranne una

a) può comparire prima dell’inizio della terapiab) compare dopo le prime 12 ore di terapiac) l’intubazione si associa a più frequenti sequele neurologiched) la terapia si basa sull’uso di mannitolo o soluzioni NaCl ipertoniche ininfusione rapida

7. Sono efficaci (non in associazione) nella crisi adrenogenitale acuta i seguentisteroidi:a) betametasoneb) idrocortisone emisuccinatoc) desametasoned) idrocortisoloe) 9 alfa idrocortisone

8. Si definisce sepsi gravea) SIRSb) SIRS + infezionec) Sepsi + SIRSd) Sepsi + segni di sofferenza d’organo

9. Sono tutti indici di sofferenza d’organo i seguenti segni (secondo la InternationalPediatric Sepsis Consensus Conference):a) riduzione della P.A. al di sotto del 5 percentili per l’etàb) refill capillare > 1 secc) oliguria < 0,5 ml/Kg/orad) GCS < 11e) Piastrine < 80.000 mm3

f) Tutte le precedenti

10. La disidratazione grave è caratterizzata da:a) perdita di peso < 5%b) perdita di peso compresa tra 5 e 10%c) perdita di peso > 10%d) Perdita di peso > 10% con refill capillare > 5 sece) Perdita di peso > 10 % con oligo-anuria



11. Nella Glasgow Coma Scale vengono valutatia) la presenza dei riflessi motorib) la risposta verbalec) la presenza dei riflessi pupillarid) la risposta motoriae) l’apertura degli occhi a vari stimolif) b + d + eg) b + c + e

12. Nel bambino di età inferiore con stato di male epilettico ad un anno sonopotenzialmente utilizzabili i seguenti farmaci tranne uno:a) Diazepamb) Fenitoinac) Fenobarbitald) Midazolame) b + d



I PROBLEMI PEDIATRICI PER IL MEDICO DI CONTINUITÀASSISTENZIALE

La continuità dell'assistenza al bambino

La continuità assistenziale al bambino si può definire come :"Quel complesso diinterventi che, senza mai andare incontro ad interruzioni di flusso e quindi diomissioni o, viceversa, a ridondanze di cure, realizza un percorso assistenzialearticolato in più servizi e in più figure, in risposta ai bisogni di salute delbambino"(1). Così definita, la continuità assistenziale vede delineati i protagonistiinteressati: il bambino e la sua famiglia, il pediatra o meglio i pediatri e il Medico diContinuità Assistenziale (MCA) che possono essere coinvolti nell'assistenza edanche l'organizzazione sanitaria nel suo complesso con i responsabili istituzionalidella stessa.In termini riduttivi, anche se, allo stato attuale, rappresenta una delle "urgenze" dellapediatria, si intende la possibilità delle cura del bambino 24 ore su 24 per cui sistanno a livello locale e a livello nazionale elaborando degli schemi operativi cheprevedano l'integrazione di varie figure professionali. E' inoltre necessario ricordareche la pediatria (di famiglia ed ospedaliera) ha ormai una buona distribuzionesoprattutto nelle città e nei grandi centri ma che, nelle periferie una buona parte dibambini non ha possibilità di un accesso diretto ad un pediatra, neanche in centriospedalieri con grandi bacini di utenza, per la mancanza di una guardia pediatricaattiva stanziale e per la mancanza di sedi con Pronto Soccorsi Pediatrici. Di fattoesistono vari tipi di continuità assistenziale i cui percorsi debbono essere ancoradefiniti, in parte o del tutto (vedi esempi) e che rappresentano comunque un"continuum" organizzativo e assistenziale che non è stato ancora, se non in realtàlimitate, delineato e proposto ma che rappresenta una richiesta e una sfida per ilfuturo di tutta la pediatria.Esempi di continuità assistenziale:A) Con passaggio diretto di responsabilità da una figura professionale ad un'altra:1. dalla gravidanza alla nascita (dall'ostetrico al neonatologo)2. dalla nascita all'arrivo a casa (dal neonatologo al pediatra curante)3. dal pediatra al medico di medicina generaleB) Comunicazione ciclica o bidirezionale1) dalla vita in comunità alla vita casalinga (dal pediatra di comunità o dal medicoscolastico al pediatra curante)2) dal pediatra del consultorio al pediatra curante3) dallo specialista al pediatra curante4) dall'ospedale al pediatra curante5) dal Medico di Continuità Assistenziale (MCA) al pediatra curante



ANALISI DELLE RICHIESTE:Il bambino e la sua famiglia sono i fruitori dell'assistenza ed anche coloro che nefanno richiesta; le domande di assistenza medica in generale sono statisticamentesempre più in aumento per i motivi più diversi, anche svincolati o anche contrari aireali bisogni del bambino : dall'ansia della malattia e delle sue conseguenze, al calodelle nascite con perdita di "know-how" generazionale, alle difficoltà organizzativedelle famiglie che vedono al lavoro ambedue i genitori, etc.. E' infatti ampiamentedimostrato nella letteratura, ed è assai evidente nella pratica quotidiana, quantovertiginosamente aumentino le richieste di prestazioni sanitarie in età pediatricaconsiderate dalle famiglie come urgenti, a dispetto di un'oggettiva valutazione ditriage, sia nel settore del territorio che del PS.In circa 10 anni gli accessi ai pronto soccorso, sia per adulti che per bambini, sonoraddoppiati. Secondo una indagine della SIMP (Soc. Italiana dei Medici di ProntoSoccorso) nel 1985 gli accessi erano stati 17 milioni, nel 2000: 50 milioni con unincremento annuo del 5-6%. 7 persone su 10 si recano al PS perché è più comodo. Incampo pediatrico in oltre la metà dei casi non è presente una situazione di urgenza oalmeno è una urgenza "soggettiva".La causa più frequente di accesso è rappresentata dalla febbre.Nell'80% e oltre dei casi il pediatra non viene contattato. Gli accessi aumentanomolto nei giorni prefestivi e festivi.Il 20% degli accessi al PS circa riguarda i bambini. E negli ultimi 5-6 anni l'aumentodegli accessi al pronto soccorso pediatrico è risultato di circa il 400 per cento. Neconsegue che in un'età compresa tra 0 e 14 anni circa il 25% dei bambini ricorre,almeno una volta all'anno, alle cure del pronto soccorso pediatrico (dati MUP(Medicina d'Urgenza Pediatrica).In Italia inoltre il numero di ricoveri nei reparti di degenza pediatrica è molto piùelevato rispetto agli altri Paesi europei: nel 1998 in Italia sono stati ricoverati il 124per mille dei bambini compresi nella fascia di età tra 0 e 15 anni contro il 50dell'Inghilterra, il 60 della Spagna e il 67 della Francia. Le cause più frequenti diricovero nei reparti di degenza pediatrici italiani sono costituite dalle patologiedell'apparato digerente (principalmente diarrea acuta), dalle otiti medie, dalleinfezioni delle vie aeree, dalla bronchite, dall'asma, dalle broncopolmoniti, daitraumi e dagli avvelenamenti.Molte di queste patologie potrebbero essere risolte mediante un'osservazione breveintensiva in locali adibiti all'interno del pronto soccorso stesso. Un recente studiodell'Università del Connecticut (3) conferma come in molti casi esista la possibilitàdi trattare i bambini con asma, croup, enterite, avvelenamento e convulsioni febbrilicon un ricovero breve diagnostico e terapeutico in "osservazione breve" nel repartodi Osservazione (7), con un reale vantaggio per il bambino e la famiglia e unariduzione della spesa sanitaria.



Inoltre l'accesso al pronto soccorso rappresenta un modo per avere accesso aprestazioni sanitarie da parte di extracomunitari che non sono in regola o non hannodiritto o non conoscono l'esistenza dei vari servizi sanitari (4-6).Di fronte a queste domande dobbiamo cercare di adeguare il nostro modo di operareal fine di trovare un rimedio alle richieste in continuo aumento con alcuni interventipratici immediati e con la realizzazione di progetti. Rispondere alle incongruenze diun sistema a disponibilità oggettivamente, e giustamente, limitate rispetto a richiestepotenzialmente illimitate, non spetta che parzialmente alle figure mediche, mentre èsenza dubbio nostro compito quello di elaborare modelli condivisibili nel settoredell'urgenza. L'aumento dell'accesso ai servizi di pronto soccorso è dovuto a varifattori tra cui la convinzione nella popolazione di trovare una risposta più adeguata eun servizio più completo alle necessità dei propri figli, ma anche all'ansia degli stessigenitori, all'eccessiva medicalizzazione della società, alla gratuità delle prestazioni,alla comodità del servizio (in rapporto agli orari di lavoro, all'uscita dalla scuolamaterna e così via) (5).Non va, inoltre, dimenticato che l'attività del pediatra di libera scelta, spesso limitataa orari precisi ed esclusivamente nei giorni lavorativi, non garantisce la continuitàassistenziale e a volte incrina il rapporto di fiducia esistente tra la famiglia e ilpediatra stesso.Mentre è possibile dare una definizione dell'emergenza come di "malattia oincidente che richiede trattamento immediato per evitare ulteriori danni al paziente",l'urgenza configura una condizione assai meno definita: la Mup (medicina d'urgenzapediatrica) propone infatti di considerare sotto il termine di urgenza "qualsiasicondizione di malattia, malessere o lesione che, a giudizio del bambino, dellafamiglia o del medico, richieda un'attenzione e un approccio diagnostico eterapeutico immediati".

EVOLUZIONE DELLA MEDICINALa medicina è notevolmente cambiata negli ultimi decenni in quanto alcuneprocedure diagnostiche non erano disponibili anni fa (diagnostiche radiologichecome TC e RMN ed ultrasuoni), gli ospedali erano pochi e poco attrezzati, lamortalità infantile era molto più alta e il medico o il pediatra, era la figuraprofessionale che si chiamava, in occasione di malattie e spesso con il carattere diurgenza. La medicina era basata sulla diagnosi e cura delle malattie, la prevenzionedi fatto non esisteva, l'unico intervento preventivo era rappresentato dallevaccinazioni.Il medico era visto come una figura eroica e tutti ricordano anche con nostalgia lafigura del medico "condotto" che curava tutto e tutti, talora anche gli animali,assisteva ai parti, non "staccava" mai e lavorava sia di giorno che di notte.In questi decenni la medicina è cambiata per vari fattori:- il prevalere della prevenzione- l'acquisizione di nuove procedure diagnostiche e terapeutiche



- il moltiplicarsi di studi scientifici ben impostati che hanno portato a studi clinicirandomizzati (RCT) a successivi lavori di metanalisi per concludersi sulla medicinabasata sulle evidenze (EBM: evidence based medicine)- la crescente medicalizzazione della salute con il moltiplicarsi di offerte ai cittadini,anche per interessi economici, di cure e di metodiche diagnostiche sia con lamedicina tradizionale che con le medicine non convenzionali che stanno avendo,da varie parti, riconoscimenti ufficiali (omeopatia, fitoterapia, agopuntura, medicinaayurvedica, omotossicologia, medicina antroposofica, ecc.)- negli ultimi anni i cambiamenti sono stati, e saranno sempre più, incentrati suproblematiche economiche (note CUF, livelli essenziali di assistenza (LEA),rapporto costo/beneficio, costo/efficacia, costo/efficienza)- l'eccesso di tecnologia, le problematiche economiche e di riduzione della spesa e lascoperta di un gran numero di farmaci ha comportato un pericoloso allentamento delrapporto "medico-paziente" con, in alcuni casi, spersonalizzazione del rapportoInoltre la Sanità procede con cambi operativi ed organizzativi dettati da esigenzeeconomico organizzative, spesso senza la partecipazione dei medici. Si è passati dalsistema delle mutue (fino al 1978) alla istituzione del servizio sanitario nazionale(SSN) fino alla nuove proposte (NCP, UTAP, Case della Salute). Si sta passando dauna fase ospedalo-centrica ad una fase, ospedalo-fuga , per meglio dire, territorio-centrica come indicato anche da "statements" della WHO. Dal 1992 si parla didipartimenti e di distretti che stanno faticosamente vedendo la luce in questi anni madi cui ancora si discute sulla organizzazione e sulle reali funzioni.Inevitabilmente con tali problematiche e con il passaggio da una medicina incentratasulla prevenzione e più sul "prendersi cura" (to care) che curare (to cure) si èassistito ad un cambiamento che all'inizio non è stato recepito né dai pazienti che daimedici. A questi continuava a venire richieste prestazioni 24h/24 oltre alla pretesa didare "tutto a tutti" mentre la società moderna indirizzava risorse e mezzi alla sanitàsoprattutto ospedaliera.Ospedali sono stati creati, anche per fini elettorali, in ogni grande centro abitato e,sul territorio sono rimasti i medici di medicina generale (assistenza primaria econtinuità assistenziale), i pediatri di libera scelta (pls), i servizi ambulatoriali e, perla pediatria, in pochi contesti locali, i consultori pediatrici. In alcune realtà iconsultori sono stati da tempo chiusi per cui il bambino ha come figure diriferimento il pls, l'ospedale (a volte neanche pediatrico ) ed il servizio di continuitàassistenziale (CA) (tentativi di guardia medica pediatrica privata hanno avutocaratteristiche locali e privatistiche). Attualmente esistono delle iniziative localisulla continuità assistenziale.



CHI E' INTERESSATO ALLA CONTINUITA' ASSISTENZIALEPossiamo comunque affrontare il problema della continuità assistenziale dicendoche è un PROBLEMA DI TUTTA LA PEDIATRIA nei suoi comparti ospedalieri,universitari e territoriali (PLS e MCA) , non è un problema solo del pediatra difamiglia né è un problema che si possa demandare all'ospedale. D'altronde quantosopra è valido sempre e non solo per la continuità assistenziale in quanto qualsiasiscompenso nella gestione dei bambino, sia che avvenga a livello ospedaliero oterritoriale, si ripercuote su tutti i medici e soprattutto causa dei problemi ai bambinie alle famiglie. La collaborazione, o almeno una bassa conflittualità, tra medici dicontinuità assistenziale , tra pediatri extraospedalieri e pediatri ospedalieri eduniversitari, appare indispensabile per arrivare a dare una risposta alla continuitàassistenziale oltre che per una crescita di tutta la pediatria. Le problematiche legatealle situazioni di urgenza-emergenza appaiono un adeguato campo per saggiare lavolontà di collaborazione fra Medici di CA, Medici di Pronto Soccorso (PS) ePediatri di Famiglia (PdF).La proposta è quella di un percorso operativo che parta dall'insorgere del problemasentito come "urgente" dalla famiglia, la possibile non auto-gestione dello stessosulla base di un processo educativo svolto in precedenza dal PdF, passi attraversoun secondo filtro consistente nel consulto telefonico, seguito a sua volta dalla visitamedica/pediatrica se considerata necessaria dal MCA/PdF, fino all'eventuale invio alPS se esistano le condizioni oggettive che lo rendano necessario.Tutta questa sequela si rivela quanto mai necessaria nei periodi in cui l'assistenza daparte del PdF venga a cessare temporaneamente, come avviene nelle notti, nei giorniprefestivi e festivi, allorquando si assiste all'intasamento dei servizi di ContinuitàAssistenziale e dei PS ospedalieri specie per richieste di visite impropriamentevissute come urgenti e quindi non differibili alla ripresa lavorativa del PdF.Tali visite sono etichettate al triage ospedaliero con i codici bianchi e verdi cheoccupano oltre l'80% dell'attività di un Servizio di CA e/o PS ospedaliero(pediatrico) nei fine settimana, specie nei periodi di forte morbilità.Secondo l'Accordo Nazionale per la Pediatria di Libera Scelta, il Servizio di CARegionale subentra, anche nell'assistenza pediatrica, nelle ore notturne e neiprefestivi e festivi ma l'esperienza dimostra quanto le aspettative delle famiglie,rinforzate dal gradimento che l'assistenza pediatrica di base ha riscosso dalla suaistituzione, siano rivolte a richiedere , un'assistenza specialistica anchein tali evenienze; peraltro un Servizio di Guardia Pediatrica parallelo al precedente,che agisca sul territorio, non ha mai avuto applicazione pratica per carenza di fondi edi personale disponibile. In realtà sono state approntati modelli operativi diversi perqueste situazioni che riassumiamo per brevità nei seguenti modi:1) Affiancamento nel PS ospedaliero di un ambulatorio, destinato ai codici bianchi everdi, gestito da un PdF.2) Consulenza telefonica pediatrica offerta vuoi al Servizio di ContinuitàAssistenziale, vuoi alla popolazione stessa.



3) Guardia Pediatrica stanziale, in ambulatori del territorio.4) Guardia Pediatrica offerta ai pazienti di un determinato gruppo di Pediatri cheoperano in associazione.La diversità delle proposte è da leggersi in relazione alla diversa tipologia delterritorio interessato, che richiede soluzioni differenti, ad esempio, fra zone urbane ezone extraurbane, oltre al contesto delle risorse disponibili. Certamente il modellooperativo più consono ad una moderna pediatria ed a una condivisibile gestionedelle disponibilità economiche, risulta un servizio di Guardia Pediatrica stanzialeche possa offrire una corretta disponibilità di self-help diagnostico, volta anche aduna riduzione di ricoveri impropri: del resto già si osserva una riduzione dellerichieste di visite domiciliari nella pratica corrente se si affianca, ad un'operaeducazionale delle famiglie, un ambulatorio fornito delle possibilità diagnosticheelementari. Di fatto quando e ove il pediatra opera adeguatamente negli interventi dieducazione e di prevenzione e riesce, con la sua disponibilità e professionalità, adacquisire empatia ed autorevolezza le piccole situazioni di urgenza "soggettiva" nonportano a richieste, inutili, di visite a domicilio né determinano un accesso ad unpronto soccorso. L'ambulatorio destinato all'attività di "guardia" è opportuno siasvincolato dalla sede ospedaliera in quanto l'affiancamento del PdF al PdPS(Pediatra di Pronto Soccorso), innanzi tutto non facilmente riproducibile, porterebbead un potenziamento del PS incentivando la popolazione a ricercare in quella sede larisposta a richieste improprie; pertanto la sede dovrà essere extraospedaliera ancheperchè la patologia che vi afferirà sarà di pertinenza della Pediatria extraospedaliera.

Altre risposte che si possono dare riguardano l'ospedale e l'integrazioneospedaleterritorio: Apertura di un ambulatorio, nell'ambito dello stesso pronto soccorso. È

destinato ai codici bianchi nelle ore di maggior affluenza al pronto soccorso,con conseguente riduzione dei tempi di attesa e decongestionamento delpronto soccorso stesso, la cui struttura può dedicarsi ad affrontare le urgenze.

Aumento dei ricoveri in osservazione breve intensiva rispetto ai ricoveri inregime ordinario. Ciò può permettere risposte più adeguate e complete per lepiù frequenti patologie pediatriche (enteriti, broncopolmoniti, asma,avvelenamenti, traumi cranici, convulsioni febbrili, infezioni delle vie aereeetc.) un miglioramento delle prestazioni e una riduzione del numero di rientriin pronto soccorso. Permette, inoltre, il ricovero in unità di degenzaappropriati e quindi la riduzione di ricoveri impropri nei reparti di degenzaordinaria. La gestione del lattante febbrile, a esempio, è certamente piùadeguata a livello di osservazione breve intensiva dove è possibile mettere inpratica le linee guida internazionali completando gli accertamenti piùopportuni senza correre il rischio, da un lato di sottovalutare una patologia chenon può essere gestita ambulatorialmente e dall'altro di sottoporre il piccolopaziente a un ricovero prolungato in regime ordinario con tutti gli svantaggiche ne conseguono.



Maggiore integrazione con il territorio. Sia con il dipartimento di emergenzache gestisce il 118 sia con i medici di continuità assistenziale e con i pediatridi libera scelta. Ciò permette da un lato di aumentare l'efficienza e l'efficaciadelle prestazioni in emergenza con un aumento marcato del numero di accessicon il 118 e dall'altro di aumentare i contatti con i pediatri di libera scelta siacon la possibilità di accessi più ordinati e per garantire eventuali dimissioniprecoci e protette (9).

COUSELLING E ALLEANZA TERAPEUTICA CON I GENITORIIl counselling (11), un importante strumento relazionale nell’ambito dell’attivitàclinica, è un processo di dialogo e reciprocità tra due persone mediante il quale un“consulente” aiuta chi lo consulta a prendere delle decisioni, ad agire in rapporto aqueste e a fornire un’accurata ed attenta informazione, con adeguato sostegno, anchedi tipo psicologico.Il ricorso al counselling si rende necessario per aiutare il paziente e la sua famiglia,sia in particolari momenti di crisi che per un cambiamento degli stili di vita.Prospettando delle azioni e dei comportamenti realistici, si possono trasmettereinformazioni che, anche se possono provocare un temporaneo stato d’ansia,determinano reazioni favorevoli per il suo stato di disagio.Nell’ambito del counselling non si verifica solo uno scambio di informazioni maanche un processo di empatia, utile al raggiungimento di risultati favorevoli inun’ottica di soddisfazione dei bisogni reali dell’interessato. Nel counselling vengonoaffrontate, di solito, delle questioni personali ed intime, i cui aspetti possonoappunto concorrere ad un superamento dello stato di crisi.L’utilizzo delle tecniche di counselling presuppone il superamento del normalerapporto medico-paziente: ricorrendo ad una tecnica comunicativa e relazionale piùstrutturata e perfezionata si punta a fornire le informazioni più idonee per prevenire irischi per la salute.Questa attività può essere espletata dalle diverse figure professionali presenti neiservizi - medico, infermiere professionale, assistente sociale, psicologo - ma occorrepossedere idonee conoscenze tecnico-scientifiche sulle diverse problematichemedico-sociali, al fine di evitare improvvisazioni e inopportuni interventi, especifiche abilità relazionali e comunicative, soprattutto nella gestione della propriaemotività.Nel counselling la comunicazione ed il corretto utilizzo delle tecniche di baseassumono un ruolo fondamentale, specialmente in rapporto a:1. messaggi, diretti, convincenti e coerenti;2. comunicazione verbale, utilizzando un tipo di linguaggio sempre chiaro ecomprensibile da parte di chi ascolta. In che modo? Adattandosi alle caratteristichedell’interlocutore (età, cultura, ecc.), fornendo informazioni utili, non essendoironici e non criticando il pensiero dell’interlocutore, spiegandosi con chiarezza, nonostacolando la discussione;



3. comunicazione non verbale, legata al tono di voce e all’eloquio (néfrettoloso né lento), alla mimica facciale (durante la discussione assentire in modoconvincente e guardare il soggetto negli occhi), alla gestualità, al mantenimento diuna distanza di tipo personale dall’interlocutore (non superiore ad 1 metro).Un’efficace comunicazione, da parte degli operatori, deve corrispondereall’adozione di comportamenti ed atteggiamenti coerenti con quanto si afferma.Come si può risultare convincenti con un utente che dovrebbe smettere di fumare sel’operatore, accanito fumatore, non è in grado di resistere alla tentazione diaccendersi una sigaretta proprio durante il colloquio?

Aspetti comunicativi del counselling

ascoltare attivamente; rispettare le diversità; pianificare i discorsi; usare perifrasi; ricorrere a connessioni logiche; chiarire sempre i concetti; adottare obiettività di giudizio; impostare discorsi chiari; enfatizzare; evitare dissensi o distacchi; incoraggiare reazioni opportune; ripetere e riassumere i concetti.

Atteggiamenti comunicativi ostacolanti il colloquio

Verbali: usare un linguaggio poco chiaro, fare considerazioni troppopersonali, parlare troppo rapidamente o troppo lentamente, cambiare argomento, nonessere spontanei. Non verbali: tono di voce aggressivo o non piacevole, distrarsi o guardaresempre l’orologio, distanza interpersonale non adatta, essere troppo ironici,accigliarsi.

Atteggiamenti da evitare Verbali: non essere riservati, rassicurare o atterrire troppo, sgridare ilpaziente, eccedere di moralizzazione, esprimere giudizi inutili. Non verbali: essere troppo rigidi, controllati o poco accoglienti, diagnosticaretroppo in fretta, respingere il vissuto del paziente, incoraggiare atteggiamenti e stilidi vita errati.



Il lavoro del medico consiste per buona parte nel comunicare. Per il MCA/pediatraciò è complicato dal fatto di doversi rapportare su diversi livellicontemporaneamente, avendo sempre di fronte più interlocutori. In qualsiasicomunicazione sono presenti due piani: di contenuto (di che cosa si parla) erelazionale (la richiesta emotiva). Si può imparare a controllarli entrambi e aorganizzare la comunicazione in vista di obiettivi chiari e intenzionali. La teoria delcounselling viene illustrata sempre a partire da esempi, tratti da casi clinici edialoghi reali.Di seguito viene riportato, come esempio generale, un caso clinico di counselingpediatrico così come illustrato e commentato dalla dott.ssa Silvana Quadrinodella Società italiana counselling sistemico (SICIS). (12)

IL CASO – Non va bene niente (12)Miriam ha 5 anni: non è una di quelle bambine che ne hanno sempre una e suamadre non è stata, finora, particolarmente apprensiva. Così, l’immagine che ho diMiriam e della sua famiglia è alquanto nebulosa, legata al morbillo dello scorsoanno (visita domiciliare, c’era la mamma) e a due o tre controlli per postumi diinfluenza, tosse invernale e così via (visite in ambulatorio, sempre con la mamma).Questa volta, la mamma di Miriam si presenta da sola: «Abbia pazienza se lefaccio perdere un po’ di tempo, avevo piacere di parlarle, se ha due minuti. Il fatto èche, ultimamente, abbiamo avuto problemi a casa in famiglia tra me e mio marito, ecredo che la bambina ne abbia risentito. Ne parlo con lei perché non so proprio conchi consigliarmi; mi sembra che Miriam abbia un atteggiamento… Io non so sedevo interpretarlo come il suo carattere o se la cosa dipende da me, se sono io chefaccio qualcosa che non va, o da mio marito, o da tutti e due. Perché ci sonogiornate veramente incredibili, è una discussione su ogni cosa, una sfida su tutto,farsi obbedire è quasi impossibile, è una lotta estenuante su ogni piccola cosa. Sele dico no pretende che le spieghi, vuole i motivi e se non le vanno bene continua,finché a un certo punto io… Non sono a favore della sberla, ma mi scappa, ancheperché veramente ti riduce a uno stato che non la sopporti più. Vorrei capire dacosa dipende, cosa devo fare, perché adesso è grandina e se non trovo ora ilmodo giusto…».Il discorso della mamma di Miriam è un inizio classico: le richieste vaghe, a sfondoeducativo comportamentale continuano ad aumentare: in molti casi vengono fattedomande alle quali il pediatra non è, e non può essere, in grado di rispondere; inaltri, come quello narrato, è necessaria tutta la sua abilità soltanto per capire qual è larichiesta e per trovare un modo utile di rispondere.Il curante durante questo inizio di colloquio, in modo non verbale, deve aversegnalato incoraggiamento (la signora inizia quasi scusandosi, ma poi proseguesenza difficoltà) e poi disposizione all’ascolto; infatti la mamma porta a termine lalunga sequenza descrittiva, concludendo con una richiesta che chiama in causa ilmedico. Da questo punto in avanti i diversi modi di intervenire possono determinaresviluppi del colloquio differenti e non tutti ugualmente utili. Più avanti sono



riportate le modalità di risposta più frequenti ma che, più facilmente, produconodifficoltà comunicative e relazionali: chiusura da parte dell’altro, risposte reattive ecosì via. Invece la guida mentale in queste situazioni è definita ipotizzazione:l’ascolto attivo consiste nella produzione di domande mentali che permettono diseguire la traccia narrativa della mamma, alla ricerca di ipotesi che rendano piùsignificativo il racconto: cosa si deve sapere per dare un senso alla richiesta? Nontutto ciò che non si conosce è però ugualmente importante; per iniziare, il pediatrapuò cercare di capire:• perché oggi (ipotesi: sta accadendo qualcosa di speciale in questo momento);• perché dal pediatra (ipotesi: ci sono stati altri pareri? Ci sono decisioni importantiin vista, che richiedono un appoggio autorevole?);• perché quei particolari aspetti del comportamento (ipotesi: qualcosa o qualcuno haconcentrato l’attenzione, o le critiche, su quei comportamenti della bambina?), perottenere cosa?Pediatra: «Voi da quanto tempo notate questi atteggiamenti?».Mamma: «Noi abbiamo problemi di coppia fin da quando lei è nata. Sono rimastaincinta quando dovevo laurearmi; abbiamo deciso di tenerla, ci siamo sposati, peròpoi ho voluto laurearmi. Dopo la nascita è stato un anno duro: dovevo studiare,allattare e fare tutto; lui non era interessato a Miriam, così lei si è attaccata a me, inmaniera quasi un po’ morbosa. Ancora adesso, se io devo uscire, lei piangedisperata».Il pediatra ha costruito una domanda ben diretta, seguendo l’ipotesi mentale: «Stasuccedendo qualcosa di particolare adesso?». Ha scelto una domanda di tipo storico(da quanto tempo) e ha tentato un ampliamento alla coppia, utilizzando il pronomevoi, in contrasto con tutta la precedente descrizione della mamma, prevalentementein prima persona. Ottiene così una nuova descrizione, in cui sembrano comparirealcune radici causali dei comportamenti di Miriam.Questa sembrerebbe essere, almeno in parte, l’ipotesi della mamma su perché lafiglia è così. Ma perché la signora si è rivolta adesso al pediatra?Pediatra: «E ha visto Miriam sempre così attaccata a lei, tanto che un po’ lapreoccupa? O ultimamente ha notato qualcosa in particolare?».Mamma: «Attaccata sì, è attaccata. Ma soprattutto mi provoca, ci provoca. Magaristiamo guardando la televisione e lei, qualunque cosa abbia in mano, comincia afare rumore. Suo papà le dice di smettere, lei continua, e alla fine io prendo ciò cheusa e lo nascondo; lei va in camera, torna per esempio con una bambola che canta,la mette lì e la fa cantare. Io le dico di smettere ma lei ride e ti guarda come dire:voglio vedere quanto tu sei capace di resistere e fino a che punto resisto io».Al di là della descrizione sempre più ricca (e più infastidita) dei comportamenti diMiriam, la risposta contiene un elemento interessante: il ritorno a una descrizione adue. Il papà compare e immediatamente scompare: è la mamma ad agire,rimproverare, ed è lei che si sente sfidata. C’è spazio per una ipotesi di difficoltàeducative da parte della coppia, ma perché parlarne con il pediatra? E se le cosestessero effettivamente così, c’è spazio per un suo intervento, e quale?



Quello che guida il pediatra è ancora una volta il processo di ipotizzazione,utilizzato non per la convalida della sua ipotesi (i due genitori non sono d’accordosul modo di educare Miriam) ma per la falsificazione o l’ampliamento della stessa:Pediatra: «Lei mi diceva all’inizio che ci sono stati problemi di coppia,ultimamente. E poi che c’è questo modo di fare di Miriam, che mi sta descrivendo,che in questo momento la preoccupa particolarmente. Sono due cose checollegherebbe? E come?».Mamma: «E’ tutto così, ha giorni in cui è più tranquilla e giorni in cui inizia appenasi sveglia la mattina e finisce la sera quando finalmente si addormenta, ma nondipende da noi, se litighiamo, mi sembra di no. E pensare che invece a scuola lamaestra non fa che dirmi che è bravissima, che riesce a stare con tutti, qualsiasi cosale propongano di fare è contenta, anche se non deve mangiare determinate cose pervia della religione del papà, non protesta, non come i suoi cuginetti che a volte ascuola fanno storie per il prosciutto».L’informazione mancante arriva così, quasi in sottotono, ma apre un filone di ipotesidel tutto nuovo: c’è un rapporto fra le differenze di religione, di cultura, di abitudinidei genitori e quanto espresso dalla mamma? Per cominciare, è buona regola nonfingere di sapere. L’ipotesi che le difficoltà possano essere legate anche a questedifferenze compare solo ora ed è importante segnalarlo:Pediatra: «E’ vero, sa che non pensavo più a questo aspetto, forse dovremmotenerne conto. Suo marito di dove è esattamente?».Mamma: «E’ giordano. E’ in Italia da quasi 15 anni; si è laureato a Venezia, per cuiormai conosce bene la nostra cultura, sta bene anche qui, si è integrato tantissimo.Ma come mentalità, lui è musulmano, e anche la sua famiglia. Hanno il loro mododi pensare, finché stiamo qui va bene ma… Alcuni fra i problemi che abbiamo avutoultimamente sono dovuti a una sua opportunità di lavoro in Giordania; io non voglioandarci, non voglio che la bambina cresca in quell’ambiente e questo ha creato ungrosso conflitto. Probabilmente Miriam l’ha sentito perché c’è stato un momento diallontanamento tra noi, quasi eravamo arrivati a pensare di separarci. Mio marito èsempre stato molto moderato, prima di perdere la pazienza ce ne voleva e adesso…un po’ forse perché non è contento di rimanere qui, vorrebbe tornare a casa, un po’tutto…».Pediatra: «Lei direbbe che suo marito fa più fatica adesso a reggere i comportamentidi Miriam?».Mamma: «Lui dice che le sue sorelle non hanno mai fatto così da bambine, che seandassimo a vivere là si abituerebbe a comportarsi in un modo diverso».Restituire lo spazio di sceltaCon una buona dose di pazienza (evitando risposte spontanee, esplorando, cercandodi non dare giudizi) e di abilità (domande ben formulate, senza farsi sfuggireinformazioni importanti) il pediatra ha ora una risposta alla domanda «perchéadesso?». Per arrivare a una conclusione utile e sensata manca ancora una risposta(cosa si aspettava la mamma da questa visita) e il pediatra può utilizzare duemodalità classiche del counselling:



• il riassunto: «Era a questa situazione che si riferiva all’inizio, quando parlava ditensioni? L’ipotesi che ha fatto, mi pare, è che Miriam possa avere risentito dellevostre tensioni, che ultimamente erano legate all’ipotesi di trasferimento inGiordania. Però è anche vero che poi, parlandone, diceva anche che non sempre è latensione fra voi due a renderla più provocatoria, più inquieta»;• la domanda incompleta: «Adesso ha deciso di parlarne con me solo per provare acapire un po’ meglio la sua bambina, o…».Cosa non fare limitarsi a rassicurare, utilizzando come supporto le conoscenzepsicopedagogiche e l’esperienza : «I genitori si chiedono sempre se stannosbagliando, soprattutto se ci sono tensioni in famiglia. Ma ogni bambino ha il suocarattere, non è il caso di preoccuparsi. Magari quando sarà grande questa suadecisione e questa sua determinazione saranno un vantaggio». dare consigli di comportamento, proporre un intervento: chiedere al papà diessere più autoritario, provare a parlare con il bambino, parlare con gli insegnanti,suggerire di essere più severi o più condiscendenti o di non fare caso alle insistenzedel figlio. interpretare, lanciarsi in una rilettura psicologica del comportamento descritto,arrischiando ipotesi su perché il figlio si comporta in quel modo, cosa cerca diottenere, cosa produce nella psiche di un bambino il timore della separazione deigenitori. rimproverare i genitori per aver permesso che il figlio sviluppasse i suoicomportamenti esigenti e capricciosi, per aver lasciato che assistesse alle loro liti, oper non essere intervenuti prima l non ampliare troppo il campo di intervento,attenzione soprattutto agli sconfinamenti psicopedagogici. non dare indicazioni generiche, ideologiche o teoriche . dare al genitore elementi concreti per affrontare meglio ciò che lo preoccupa. cercare di riutilizzare quanto è stato detto in quel colloquio negli interventifuturi.Quest’ultima lascia la scelta fra un’ipotesi del pediatra e tutte le altre, che solo lamamma può individuare. Invece la domanda aperta (Ma lei cosa si aspettavavenendo qui?) rischia di assumere connotazioni di giudizio o di essere interpretatacome un segnale di disinteresse (come dire: ma lei cosa vuole da me?). Mamma: «Iovorrei solo essere sicura di non fare troppi sbagli, perché è lui in realtà quello chesopporta meno, ma dice a me “Basta, falla smettere”. Così se c’è da dare una sberlasono io a farlo, sono io quella che urla, ma è lui che vorrebbe vedere Miriamdiversa, più obbediente».Pediatra: «Direi che questa è la cosa principale: sulle decisioni di vita,il trasferimento, le scelte di lavoro, non posso aiutarla né darle unparere, ma certo è importante e non è strano che si rifletta sull’umore vostro e dellabambina. Per quel che riguarda Miriam, è bene che lei si senta più sicura nel mododi intervenire, di rispondere. La cosa migliore è cercare di osservare quali interventi



funzionano meglio, andando per tentativi. Veda se riesce a decidere con suo maritoqualcuno di questi modi di intervenire, magari cercandone uno chenon avete mai usato prima, non so, non farle caso o lasciare che sia uno solo di voidue a intervenire. Ma è lei, siete voi che potete trovare il modo migliore. Laprossima volta che mi porta la bambina ne riparliamo, così mi dice se ci sonocambiamenti, se ha notato qualcos’altro, e sentiamo anche cosa ne dice Miriam.D’accordo?». La prima frase della mamma può essere quello che lei si aspetta, ed èsu questo che il pediatra costruisce la sua conclusione, tenendo a mente le specificitàdi un intervento di counselling pediatrico (vedi il riquadro in alto). Troppo poco?Certo, la signora andrà via senza decisioni o pareri risolutivi, ma è proprio questol’aspetto di qualità. Le diverse ipotesi che hanno guidato l’intervento, giuste osbagliate che fossero, convergevano in una direzione: qualcosa sta impedendo allamamma di avere fiducia nei propri comportamenti educativi. L’intervento minimopraticabile è restituirle lo spazio delle prove, delle decisioni anche in una fase dellavita familiare turbata da tensioni. Nelle visite successive, si potrà partire da uncontratto più chiaro: la mamma cerca uno stile educativo più adeguato insieme con ilmarito e il pediatra la aiuta a verificarlo e a consolidarlo.

“LINEE GUIDA PER L’URGENZA PEDIATRICA (13)Nel corso degli ultimi 10 anni le linee guida sono progressivamente divenute parteintegrante della pratica clinica. Per linee guida si intende un insieme di affermazionisistematicamente sviluppate, atte a supportare il personale medico ed i pazienti, nelfornire l’assistenza più appropriata nell’ambito di determinate circostanze cliniche.Le linee guida possono essere distinte in: operative, ossia inerenti l’organizzazionedell’assistenza (strutture ed attrezzature necessarie, materiali e presidi utili; modalitàtrasferimento pazienti critici) oppure cliniche (procedure diagnostiche necessarie,protocolli terapeutici; etc.). In Italia, nell’ultimo decennio, anche grazieall’incentivazione di Società Scientifiche quali la Società Italiana di Pediatria (SIP)ed il Gruppo di Studio della Medicina d’Urgenza Pediatrica (GSMUP), staprendendo sempre maggior forza e diffusione tra gli operatori Sanitari il concettodella importanza di possedere linee guida condivise tra personale dei Dipartimenti diEmergenza Pediatrici (DEAP), personale dei PS generali, personale dell’emergenzaterritoriale, pediatri di famiglia e MCA. Tuttavia l’elaborazione di linee guidarelative all’organizzazione ed ai protocolli clinici da applicare nell’emergenzapediatrica sono al momento frutto di esperienze settoriali relative ai principali DEApediatrici, ancora marginalmente condivise e pertanto non uniformabili. In realtà lelinee guida, oltre a rappresentare un problema di grande attualità, per la pediatriad’urgenza rappresentano una sfida metodologica importante in quanto obbligano aduna razionalizzazione dei comportamenti e delle misure da attuare in emergenza/urgenza. Tutto ciò rappresenta un elemento essenziale in un settore che necessitaflessibilità, dovendosi adattare ad urgenze di carattere diversificato ed e a situazioniestremamente variabili e talvolta poco prevedibili. I problemi risultano ancora piùcomplessi se si fa riferimento alle strutture di PS, ai DEAP, alla pediatria territoriale



ed alla CA in quanto esistono peculiarità, che derivano non solo dalle necessitàintrinseche dell’urgenza, ma che sono legate alle necessità di coordinare le varierealtà. Basti pensare alla complessità dei rapporti con il 118 sulle tematiche deltrasporto ed alla necessità di garantire la continuità assistenziale tra l’intervento diPS e la CA/pediatria di famiglia. In quest’ultimo caso la problematica risulta ancorapiù complessa in funzione del fatto che vanno regolamentati al meglio i rapporti conla pediatria di famiglia nella fase pre e post-ospedaliera.

Comunque sia, le linee guida associate al counselling possono portare ad unamigliore e più efficiente gestione della continuità assistenziale per il paziente in etàpediatrica. Di seguito vengono proposti, al fine di aprire il dibattito, dei percorsi per:

I ricoveri in Osservazione Breve

La disidratazione acuta

Gli avvelenamenti

Il wheezing

CRITERI di RICOVERO in OSSERVAZIONE BREVE (13)

Possono essere delineati una serie di criteri clinici generali per il trattamento dipazienti in OB il primo dei quali è che per il paziente in OB non dovrebbe esserepresunta una durata di degenza superiore alle 24 ore.L’ OB è una attività strettamente connessa al Pronto Soccorso con scopi prevalentidi:

trattamento intensivo di patologie acute. inquadramento diagnostico e monitoraggio clinico di condizioni sospette o

complesse al fine di chiarire la patologia inpazienti (appropriati per OB) affetti da:Asma acuto. Laringite acuta. Broncopolmoniti. Pleuro-polmoniti. Febbri di naturasospetta (iperpiressia, febbre nel lattante, febbre di origine sconosciuta, febbrepersistente, sospetta sepsi). Dolori addominali. Gastroenteriti. Convulsioni.Intossicazioni – Effetti tossici da farmaci. Reazioni allergiche medio-gravi.Linfadeniti acute. Anemia. Sindromi emorragiche. Disidratazione. Sindromidolorose: dolore toracico, cefalea, artralgia. Perdite di coscienza transitorieDisturbi dell’equilibrio. Alterazioni dello stato di coscienza: sopore, crisi diagitazione, allucinazioni. Trauma cranico.



Sono da ricoverare i pazienti (non appropriati per OB) affetti da:Insufficienza respiratoria. Shock. Ostruzione delle vie aeree. Cardiopatie o aritmieinstabili. Coma. Intossicazioni gravi. Sepsi conclamata e/o con shock settico. Febbrein pazienti neutropenici. Pazienti in trattamento di tipo onco-ematologico.Epiglottite. Meningite. Disturbi elettrolitici severi. Neonati.L’attività di OB è attiva 24/24 0re.Il ricovero di un paziente in OB è stabilito dal medico di PS o dal medico di OB.Può essere richiesta da un consulente specialista o da un medico di altro ospedale oda un pediatra di famiglia/mca, purchè motivata e attinente ai criteri di utilizzodelineati, e con lo scopo di ridurre l’ospedalizzazione.

Esempio di PERCORSI CLINICI

DISIDRATAZIONE ACUTA:

1) Autogestione educata del problemaLa preoccupazione dei genitori riguardo la diarrea nel bambino, specie se piccolo,viene motivata dalla presenza, spesso concomitante, di episodi di vomito, mal dipancia, talora febbre e immancabilmente dalla perdita di appetito: tutto questoaccresce l'ansia della famiglia e da questo la frequentissima richiesta di interventomedico: nasce quindi la necessità di dare preventivamente delle istruzioni su comegestire autonomamente le situazioni meno acute con schede da consegnare adesempio durante i primi bilanci di salute. Tali schede devono prevedere istruzioni sucome passare al "filtro" successivo, la consulenza telefonica: un esempio è riportatodi seguito.

Consigli ai genitori in caso di diarrea del bambinoUn bambino ha la diarrea se presenta scariche frequenti e di diminuita consistenza.Le feci possono essere molli o liquide, avere un colore variabile dal giallo chiaro alverdastro, possono apparire gelatinose per la presenza di muco o contenere sangue.Talvolta sono presenti anche febbre, vomito, dolori addominali, riduzionedell'appetito.La causa più frequente è un'infezione dell'intestino causata da virus oppure dabatteri; si parla di enterite se c'è solo diarrea, di gastroenterite se c'è anche vomito.Nella maggior parte dei casi il bambino guarisce in meno di una settimana.Quando le scariche sono molto frequenti e abbondanti, l'organismo può perdereun'eccessiva quantità di acqua e sali minerali, e quindi può disidratarsi. Ladisidratazione si manifesta con calo di peso, lingua e labbra asciutte, scarsaproduzione di pipì, cute secca, scarsa voglia di giocare, sonnolenza e estremairritabilità.Sono più a rischio i bambini di età inferiore all'anno, con episodi di vomito o chesiano già sottopeso.Se il bambino inizia ad avere qualche scarica liquida, dovete cercare di farlo bere inabbondanza e a volontà, se nella giornata il numero delle scariche aumenta, allora



sospendete l'alimentazione e somministrate una "soluzione glucosalina reidratante"tranne se alimentato al seno, in questo caso continuate ad allattarlo.Dopo 6 ore potete riprendere ad alimentarlo come di norma con cibi digeribili e a luigraditi, anche latte o latticini, ma non deve essere assolutamente forzato se non haappetito. Evitate bevande molto zuccherate o thè perchè possono far peggiorare ladiarrea.Non dategli medicine di vostra iniziativa, ma piuttosto pesatelo per valutare se perdepeso.Per evitare di contagiarvi, lavatevi bene le mani dopo averlo pulito utilizzandosalviette personali e, se è grande da capirlo, insegnategli a lavarsi lui stessoadeguatamente.Contattate al più presto il Pediatra/MCA se il bambino vomita ripetutamente, se èpoco reattivo o esageratamente agitato, se rifiuta di bere da parecchie ore e se nonurina da circa 12 ore.Comunque contattatelo ugualmente se siete preoccupati per la situazione di vostrofiglio.

2) Consulenza telefonicaIn letteratura sono apparsi articoli riguardanti le tecniche da seguire per un correttouso del telefono, come primo approccio a situazioni cliniche particolari, da parte delpersonale infermieristico o del medico stesso fino alle proposte di un vero e propriotriage telefonico.Il MCA deve/può valutare l'opportunità di una visita nei tempi più o meno rapidisulla base dei seguenti fattori di rischio :

età del paziente numero delle scariche durata della diarrea presenza di vomito continuo febbre elevata

presenza di sangue e/o muco nellefeci

spiccata restrizione della diuresi rifiuto totale di bere

3) Visita pediatricaAlla base della visita medica in caso di diarrea acuta, rimangono l'anamnesi el'esame obiettivo per un'accurata valutazione dello stato di disidratazione. I livelli dievidenza e il grado di raccomandazione massimi sono raggiunti in tale settore da:

valutazione della perdita di pesocorporeo

secchezza delle mucose orale persistenza delle pliche cutanee

infossamento dei globi oculari stato neurologico alterato



4) Invio al PS pediatricoLe indicazioni per l'invio in ospedale sono:

età neonatale età inferiore a 6 mesi in presenza di

febbre e diarrea muco-ematica diarrea emorragica e

immunodeficienza

disidratazione grave (superiore al10% del peso corporeo)

compromissione del sensorio shock vomito incoercibile

mancata accettazione della terapia reidratante orale in caso di disidratazionemoderata (calo ponderale fra il 5% e il 10%) e sua successiva rivalutazione inpeggioramento clinico

inaffidabilità della famiglia a gestire il problema. A tal riguardo si consideranogruppi a rischio i lattanti prematuri, i figli di madre adolescente, le minoranzeetniche ed i gruppi socialmente sfavoriti



AVVELENAMENTI:

1) Autogestione educata del problemaLe informazioni rivolte ai genitori, in questo settore, non possono che far riferimentoa concetti di prevenzione primaria e a tal riguardo si segnala l'opportunità di fornireschede informative sugli avvelenamenti e le intossicazioni acute già disponibili,come quelle del programma TIPP dell'AAP la cui diffusione presso le famiglie inoccasione dei bilanci di salute è già esperienza comune presso alcuni PdF.Talischede prevedono comunque suggerimenti importanti anche in caso di avvenutaingestione di una sostanza tossica che riportiamo di seguito.

Consigli ai genitori in caso di avvelenamento del bambinoCercate immediatamente il vostro Pediatra o il MCA o il Centro Antiveleni ol'Ospedale di zona in caso di ingestione di una sostanza non commestibile.Conservate una confezione di sciroppo di ipecacuana nella vostra abitazione mautilizzatela solo su consiglio del Centro Antiveleni o del vostro Pediatra o il MCA .Gli avvelenamenti possono verificarsi anche per contatto con gli occhi, la cute o perinalazione.L'assenza di sintomi immediati non esclude successive complicazioni: infatti unperiodo di latenza variabile può intercorrere dopo il contatto con la sostanza tossica,eccezion fatta per i caustici.

2) Consulenza telefonicaSe la telefonata del genitore, allarmato per la sospetta o certa ingestione dellasostanza tossica, arriva al MCA che logicamente non può possedere unapreparazione specifica sull'argomento nè il tempo per ricercare velocementeinformazioni sul comportamento da attuare, ecco che può essere già utile, adesempio, conoscere almeno una lista di sostanze temibili per la prognosi quoadvitam: nel settore dei farmaci quelli che comunemente causano il decesso peringestione accidentale nei bambini sotto i 6 anni sono:

preparati a base di ferro antidepressivi farmaci cardiovascolari anticonvulsivanti



Parimenti esiste una lista di farmaci la cui assunzione a basso dosaggio può risultareletale: benzocaina propanololo verapamil clorochina

canfora clonidina imipramina metadone

metilsalicilato teofillina sulfuniluree

L'anamnesi telefonica rappresenta comunque l'approccio fondamentale allavalutazione e al possibile successivo trattamento; deve essere richiesta unadettagliata descrizione dell'incidente se questo ha avuto un testimone oculare e inquesto caso deve essere chiesta oltre il nome commerciale del prodotto, la doseingerita e l'ora dell'incidente.Altrimenti chi si occupa del minore deve essere invitato a descrivere i luoghi e unelenco dei potenziali tossici a cui il piccolo può aver avuto accesso. Può essere utiledescrivere i farmaci e i prodotti per la casa utilizzati nelle ultime 24 ore inconsiderazione della capacità imitativa dei bambini.Comunque, anche per valutazioni di ordine medico-legale, è prassi comune, e dacondividere, invitare il genitore a contattare il Centro Antiveleni o l'Ospedale diZona sia per chiedere informazioni sui pericoli inerenti ai singoli casi diintossicazione, sia per una valutazione clinica in ambiente protetto.

3) Visita pediatricaLa consulenza telefonica usualmente identifica sufficientemente i casi chenecessitano di tranquillizzare i genitori e quelli invece per i quali il MCA consigliaun ricovero presso un PS attrezzato di zona: pertanto sono rare le situazioni diavvelenamento, vero o presunto, in età pediatrica nelle quali il MCA si possa farecarico di una visita personale inevitabilmente privata della possibilità di intervenireterapeuticamente in modo adeguato e opportunamente sostenuto dalla presenza dipersonale infermieristico.Nel caso comunque di un intervento il MCA, questi potrà cercare di valutare lasituazione clinica del piccolo paziente secondo il protocollo del triage per i casi diesposizione acuta a sostanze tossiche:



A Airways B Breathing C Circulation D Deficit neurologici E Esame dello stato della cute e delle mucose G Glicemia

4) Invio al PS pediatricoCome detto precedentemente, alla consulenza telefonica in caso diavvelenamento certo o sospettato, usualmente fa seguito il consiglio di unricovero diretto in PS; può essere molto utile consigliare, in caso dicondizioni cliniche complicate (bambino convulsivo, dispnoico o conalterazione dello stato di coscienza) suggerire un trasporto non con mezzipropri ma con ausilio dell'organizzazione territoriale dell' Emergenza (118).Anche nel caso di un'avvenuta visita del il MCA, a cui abbia fatto seguitouna definizione del caso con l'applicazione di un codice (dal bianco alrosso) correlato alla gravità clinica, verrà deciso un invio al PS di zonatramite il mezzo di trasporto più adeguato.

WHEEZING (età < 24 mesi):La condizione clinica potenzialmente grave ovviamente impediscel'applicazione del percorso di applicazione della Linea Guida (LG) comeesposto precedentemente; però i 4 momenti sono ugualmente identificaticon la sostituzione del primo ( autogestione informata del problema) con unquarto step che chiamiamo dimissione protetta per la quale ancor piùnecessita la condivisione di una LG fra i protagonisti della gestione delbambino piccolo con wheezing e cioè il PdPS, il MCA e la famiglia.

1) Consulenza telefonicaIl riferire telefonicamente una condizione di difficoltà respiratoria acuta,con tosse secca e spesso febbre, porta ovviamente da parte del PdF adeffettuare sollecitamente una visita domiciliare od ambulatoriale.Anche in questo caso comunque la conoscenza della famiglia e l'affidabilitàdella stessa aiuterà il PdF a conciliare l'esecuzione della visita con il caricodi lavoro quotidiano.



2) Visita pediatricaLa distinzione in lieve o grave del wheezing associato a segni di infezionevirale nel bambino di età inferiore ai 24 mesi (secondo la definizione dellaletteratura nord-americana, condizione clinica da noi definita comebronchiolite) può portare il PdF ad una gestione domiciliare oall'ospedalizzazione diretta.Durante la visita il PdF valuterà

lo stato di coscienza la capacità di assumere liquidi per os l'esame obiettivo tradizionale la possibile valutazione della saturazione d'ossigeno

3) Invio al PS pediatricoLa decisione di ricoverare o meno il bambino con wheezing e segni diinfezione di età inferiore a 24 mesi si basa su parametri così sintetizzabilidesunti dalla letteratura :incapacità ad assumere liquidi per os adeguati al fabbisogno e/ofrequenza respiratoria uguale o superiore a 70 atti/min e/ocianosi e episodi di apnea e/ocondizioni generali compromesse e/oetà inferiore a 3 mesiLa misurazione della saturazione di ossigeno (attualmente poco diffusanella pratica corrente del PdF) potrebbe in realtà essere un parametro assaivalido: una saturazione inferiore al 90%(al 95% secondo un altro studio) impongono un ricovero.Alcune categorie ritenute a rischio possono richiedere un ricoveroospedaliero anche in presenza di patologia lieve:

cardiopatie congenite complicate broncodisplasie polmonari fibrosi cistica immunodeficit congeniti o acquisiti



4) Dimissione protettaPochi dati esistono in letteratura sulle condizioni minime per poterconsiderare una dimissione del bambino che presenta ancora un wheezingin atto ma con condizioni cliniche in miglioramento.Comunque può essere considerata una dimissione con

saturazione di ossigeno superiore al 94% in aria ambiente capacità di assunzione di liquidi assenza di apnee nelle 24 ore precedenti se l'età è superiore ai 6 mesi,

nelle 48 ore precedenti se di età inferiore a 6 mesi.

Ovviamente a maggior ragione in queste condizioni cliniche èindispensabile oltre all'affidabilità della famiglia, la condivisione delladecisione della dimissione fra PdPS e PdF.

DISCUSSIONE e CONCLUSIONI

Il fine dei protocolli e dei percorsi concordati è quello di determinare unamaggiore appropriatezza sui ricoveri e sui criteri di accettazione e didimissione da parte del P.S.. Inoltre dalla corretta applicazione delle lineeguida consegue una razionalizzazione e quindi un risparmio delle indaginisia di laboratorio che radiologiche. Altro target è la riduzione del numerodegli accessi impropri in Pronto Soccorso, con la riduzione dei codicibianchi. Nel protocollo dei Gaslini i codici bianchi si sono ridotti dal59.81% nel 2000 al 38.42% nel 2001.La collaborazione Ospedale eterritorio, anche attraverso il potenziamento dell’Osservazione temporanea,ha determinato una riduzione dei ricoveri in relazione agli accessi al ProntoSoccorso; al 2001 infatti l’81.67% dei pazienti giunti al PS sono statirinviati a domicilio od inviati ad Ambulatorio. Operiamo in un periodo ditrasformazione e ciò comporta non solo una buona capacità di adattamentoma una metodologia di lavoro che permetta di confrontarsi e di operaresullo stesso piano nell’interesse del bambino malato.



Riferimenti:1) Clemente A. La continuità dell'assistenza al bambino. Riv.Ital.Pediatr.2001; 27; 584-5852) Fanos V. La continutà assistenziale in pediatria: nuovi scenari per ilbambino fra ospedale e territorio.Riv.Ital.Pediatr. 2001 ; 27 ; 587-5913) Scribano PV, Wiley JF 2nd, Platt K, Pediatr Emerg Care 2001Oct;17(5):321-3, Use of an observationunit by a pediatric emergency department for common pediatric illnesses.4) Sanchez Serrano FJ, Zubiaur Cantalapiedra A, Herrero Galiana A,Gallart Martinez An Esp Pediatr2002 Jan;56(1):17-22 MD, Jimenez Yanez R, Sanguino Lopez L, FloresSerrano J Ethnic difference inattendance at emergency departments. An approximation to the gypsyreality.5) Sharma V, Simon SD, Bakewell JM, Ellerbeck EF, Fox MH, WallaceDD Factors influencing infantvisits to emergency departments. Pediatrics 2000 Nov;106(5):1031-96) Hull S, Harvey C, Sturdy P, Carter Y, Naish J, Pereira F, Ball C, ParsonsL Br J Gen Pract 2000Jan;50(450):31-6 Do practice-based preventive child health services affectthe use of hospitals? A crosssectionalstudy of hospital use by children in east London.7) Jones DS, McNagny SE, Williams MV, Parker RM, Sawyer MF, RaskKJ Pediatr Emerg Care 1999Feb;15(1):13-6 Lack of a regular source of care among children using apublic hospital emergencydepartment.8) Browne GJ, Penna A Arch Dis Child 1996 Apr;74(4):309-13 Short stayfacilities: the future ofefficient paediatric emergency services.9) Di Saverio P. Le soluzioni di continuità assistenziale Il Med. Ped.2002;4; 271-27210) La continuità dell'assistenza al bambino Alberto Ferrando (1), GiorgioConforti (2),Carlo Amoretti (3) 1)Pediatra di famiglia, Pres. SIP Liguria,Ass. Pediatri Extraospedalieri Liguri (APELonlus) 2)Pediatra di famiglia,seg. Reg. Federazione Italiana Medici Pediatri (FIMP), Ass. PediatriExtraospedalieri Liguri (APELonlus) 3)Dirigente medico I°, U.O. diPediatria, Stabilimento Ospedaliero di Imperia, ASL 1 Imperiese.



11) Antonio Alfano “La comunicazione della salute nei servizi sanitari esociali” Il Pensiero Scientifico Editore.12) Silvana Quadrino - Società italiana counselling sistemico (SICIS)Torino Il pediatra e la famiglia. Il counselling sistemico in pediatria. Ilpensiero scientifico editore.13) P. Di Pietro*, B. Tubino*, G. Conforti° A. Ferrando^ *Dipartimento diEmergenza ed Accettazione – I.R.C.C.S. Istituto Scientifico G. Gaslini –Genova ° Pediatra di Famiglia – Coonsigliere FIMP (Federazione ItalianaMedici Pediatri) – Provincia di Genova ^ Pediatra di Famiglia - PresidenteAPEL (Associazione Pediatri Extraospedalieri Liguri) : “LINEE GUIDAPER L’URGENZA: METODOLOGIE”.

Riferimenti normativi : ACCORDO INTEGRATIVO REGIONALE PER LA DISCIPLINA

DEI RAPPORTI TRA I MEDICI DI MEDICINA GENERALE E ILSSN AI SENSI DELL’ACCORDO COLLETTIVO NAZIONALEDEL 23 MARZO 2005 E PER GLI EFFETTI DELL’ART. 8,COMMA 1, DEL D.LGS. N. 502 DEL 1992 E SUCCESSIVEMODIFICAZIONI E INTEGRAZIONI

ACCORDO COLLETTIVO NAZIONALE PER LA DISCIPLINADEI RAPPORTI CON I MEDICI SPECIALISTI PEDIATRI DILIBERA SCELTA, AI SENSI DELL'ART.8 DEL DECRETOLEGISLATIVO N.502/92, COME MODIFICATO DAI DECRETILEGISLATIVI: L'attività di primo intervento, non legatoall'emergenza, deve essere assicurato nelle fasce diurne dal pediatradi libera scelta, e, nelle aree carenti, dal medico di medicina generale,come previsto dall'accordo nazionale. Nelle ore notturne, nei giornifestivi e per quanto non contemplato nel citato accordo collettivonazionale, nel pomeriggio di sabato e dei festivi andranno individuatii punti di primo soccorso o di guardia pediatrica intra e/oextraospedalieri. Differenti modalità organizzative, espressamenteindividuate a livello locale, dovranno comunque tendere, nell'ambitodelle attività del dipartimento materno infantile, al coinvolgimentodei pediatri operanti sul territorio.



Linee guida ministeriali su Emergenza ed Urgenza 1996PROGETTO OBIETTIVO MATERNO INFANTILEGAZZETTA UFFICIALE 7.6.2000 Urgenza ed Emergenzapediatrica Livello di intervento :

I° LIVELLO :a livello territoriale una più stretta collaborazione in ambito distrettuale trapediatra di libera scelta e pediatria ospedaliera può ricondurre il flusso deipazienti in età minorile nell'area pediatrica evitando gli attuali inutili transitiattraverso i servizi opedalieri dedicati all'adulto.II° LIVELLO:a livello ospedaliero, attraverso la revisione della rete delle U.O.pediatriche ( una/250.000 abitanti),sarà possibile garantire nell'arco delle 24 ore l'offerta del pediatra inospedale… Compito dell'U.O.pediatrica, sarà quello di garantire il coordinamento e l'attivazione diinterventi di pronto soccorso e diguardia pediatrica …III° LIVELLODEA pediatrici ( uno)Sintesi Piano sanitario Nazionale 2002-2004 : pag 12 e 34 : vi sonoriferimenti alla continuità assistenziale

Riportiamo i punti negli accordi collettivi nazionali e regionali ove sitratta della continuità assistenziale:

Nell'ACCORDO COLLETTIVO NAZIONALE PER LA DISCIPLINADEI RAPPORTI CON I MEDICI SPECIALISTI PEDIATRI DI LIBERASCELTA, AI SENSI DELL'ART.8 DEL DECRETO LEGISLATIVON.502/92, COME MODIFICATO DAI DECRETI LEGISLATIVIN.517/93 E N.229 /99 si trova alla dichiarazione preliminare la seguentefrase: "definizione di ulteriori possibilità per garantire la continuitàassistenziale, anche mediante iniziative di associazionismo medico, comeindicato dal decreto legislativo n. 229/99, comunque in un contestocollegato con lo specifico servizio, ove già presente a livello territoriale" einoltre nella "Premessa" al comma b: "partecipazione al servizio dicontinuità assistenziale, onde garantire il completamento della assistenzaprimaria da gestire con pediatri adibiti espressamente alla funzione ovveroin associazione con altri pediatri convenzionati, nonché con gli altri serviziterritoriali ed ospedalieri o con pediatri



convenzionati in associazione o in pediatria in/o di gruppo, nonchéutilizzando pediatri in graduatoria regionale".Viene citata la continuità assisetenziale in altri punti:Art 1 comma c: continuità assistenziale pediatrica sulla base di specificiaccordi regionali;ART. 14 ter - Equipes territoriali: l'assistenza primaria di medicinagenerale, compresa la continuità assistenzialeArt 29 : .L'attività del pediatra di famiglia viene espletata durante l'arcotemporale non rientrante nella competenza dei servizi preposti allacontinuità assistenziale di cui all'art.43, e comprende i seguenti compitiremunerati a quota fissa:ART.38 - Collegamento con i servizi di continuita' assistenziale1) Il Pediatra di famiglia, secondo scienza e coscienza, valuta l'opportunitàdi lasciare brevi note esplicative presso quegli assistiti le cui particolaricondizioni fisico-patologiche suggeriscano eventuali accorgimentinell'esplicazione di interventi di urgenza da parte di medici addetti alservizio di continuità assistenzialeTali frasi permettono ed indicano quali strategie possono essere poirealizzate a livello regionale e aziendale per cui, in un'ottica di devoluzionealle Regioni, abbiamo valutato cosa è stato stabilito a livello regionale. Almomento della stesura di questo articolo abbiamo potuto valutare quantostabilito da gli accordi integrativi regionali delle seguenti regioni: Liguria,Abruzzo, Piemonte, Marche, Sicilia.

- Liguria: Articolo 13 - Continuità AssistenzialeFermo restando che la continuità assistenziale disciplinata dall'AccordoCollettivo Nazionale per la medicina generale si estende anche agli assistitiin carico ai medici specialisti pediatri di libera scelta, presso le singoleAziende potranno essere attivati appositi servizi e presidi di assistenzapediatrica nei giorni prefestivi e festivi e nella fascia notturna dei giorniferiali.L'organizzazione del servizio di continuità assistenziale pediatrica, lemodalità di reclutamento del personale ed i compensi da corrispondere aimedici partecipanti saranno regolati da accordi aziendali, approvati daiComitati Aziendali.Inoltre in Liguria si trovano le seguenti indicazioni del PSR della Regione"La riorganizzazione delle rete ospedaliera", versione 05 del 31 ottobre.Pag 10 …….."promovendo un sistema organizzativo che opera in modocoordinato e integrato con i servizi territoriali. I soggetti erogatori e le ASL,



attraverso lo strumento degli accordi e dei contratti, definiscono per leprestazioni caratterizzate da bassa e bassissima complessità obiettivi per ilraggiungimento di ospedalizzazione domiciliare, ADI, prestazioni adomicilio, consulenza ai medici di medicina generale associati, ecc. Ildistretto sanitario deve diventare punto di riferimento e di raccordotra la funzione ospedaliera e quella territoriale. Il lavoro delle Aziendesanitarie sull'analisi di complessità, durata della degenza e saturazione deiposti letto in termini di appropriatezza postula lo stretto collegamento con ilsistema delle residenzialità extraospedaliera e con le cure domiciliari chedevono costituire uno strumento forte e permanente ai fini della "nonospedalizzazione" che della continuità assistenziale…………………………..pag 11…………………………. Il temadell'appropriatezza, er alcuni aspetti, è direttamente collegato al correttofunzionamento della rete dell'emergenza. E' noto infatti come molti ricoveriimpropri siano diretta conseguenza degli accessi in pronto soccorso. Vaquindi intensificato losforzo di riorganizzazione del sistema di emergenza per ridurre in modosignificativo questo fenomeno che penalizza in gran parte gli ospedali sededi DEA. E' inoltre necessario potenziare l'attività di filtro delle struttureterritoriali, sempre al fine di garantire un più appropriato accesso ai prontosoccorsi..

Tale ruolo dovrà essere garantito dall'attività di coordinamento delDistretto, anche in collaborazione con i medici di famiglia e di continuitàassistenziale………

- Abruzzo:

Art. 17)CONTINUITA’ ASSISTENZIALE DIURNA PREFESTIVA EFESTIVALe Asl, nell’ambito degli Accordi Aziendali, possono prevedere, in accordocon le OO.SS. maggiormente rappresentative, sperimentazioni di forme diassistenza diurna prefestiva e festiva pediatrica. Ribadito che le visitedomiciliari rimangono un compito non eludibile dei medici del servizio dicontinuità assistenziale, la sperimentazione di un servizio di consulenzaambulatoriale pediatrica nei giorni prefestivi e festivi, ad esclusione dellanotte, avverrà con le seguenti modalità:1. Partecipazione volontaria dei Pediatri di Famiglia e/o dei pediatri nonconvenzionati secondo modalità previste a livello aziendale.



2. Turni di massimo 3 ore, con la possibilità che un solo pediatra possaeffettuare anche più turni consecutivi fino a concorrenza massima di 9 oregiornaliere.3. Gli ambulatori verranno messi a disposizione o dall’Azienda Asl o daiPediatri di Famiglia.4. Personale infermieristico, eventualmente utilizzato per la ricezione dellechiamate, per il supporto di accoglienza e visita e per la registrazione degliaccessi, sarà a carico dell’Azienda Asl.5. Il Pediatra di Famiglia si impegna a prestare la propria consulenza (anchetelefonica) sia ai pazienti inviati dal Medico di Continuità assistenziale chea quelli che accederanno direttamente al servizio.6. Al Pediatra che partecipa all’istituto di cui al presente articolo vienecorrisposto un compenso orario di euro 100,00 più quanto previsto dall’art56 ACN Pediatria di F sulle visite occasionali per quanto riguardaprestazioni ad assistiti di altra Azienda ASL.7. La verifica annuale dell’efficienza del servizio avverrà tramite indicatorida concordare con l’Azienda Asl e le OO.SS ( numero di accessi, numerodi consulti telefonici, numero di invii da parte del servizio di Continuitàassistenziale, ecc.)8. La eventuale incentivazione dei medici del servizio di continuitàassistenziale sarà concordata, a livello aziendale con le OO.SS di categoria.9. Il Comitato Aziendale della Pediatria di Famiglia è deputato alla stipuladegli Accordi, alla verifica annuale di cui al comma 7 del presente articoloed alle eventuali integrazioni.- Sicilia:La Regione Sicilia si impegna in collaborazione con le OO.SS. a realizzarearee di sperimentazione su cui impegnare risorse e competenze in ordine a:integrazione del pediatra nel Dipartimento Materno Infantile valorizzazionedella pediatria di comunità istituzione della continuità assistenzialepediatrica- MarcheAi sensi del comma 7 dell'art 17 dell'accordo nazionale, e stabilito che, alfine di garantire la continuità delle prestazioni indispensabili ai sensi dellalegge 146/90 e quindi le visite domiciliari urgenti, l'assistenza programmataai malati terminali, in occasione della astensione, si assicura la continuitàassistenziale all'interno della ASL, attivando un servizio pediatrico conmodalità che garantiscano la risposta ai bisogni della popolazione.CONTINUITA' ASSISTENZIALE



In considerazione delle risorse umane ed economiche disponibili, le particoncordano di effettuare una sperimentazione del servizio di continuitàassistenziale pediatrica d'urgenza, notturna, prefestiva e festiva per unperiodo di sei mesi presso due Aziende che saranno individuate dalComitato Consultivo Regionale.- PiemonteSi parla di continuità assistenziale solamente per quanto riguarda ladimissione precoce del neonato all'art. 4 Dimissioni precoci del neonatosano.Tale funzione si inserisce in un contesto operativo volto ad assicurare unacontinuità assistenziale nell'ambito delle attività pediatriche.Sono demandate alle Aziende Sanitarie eventuali specifici percorsiassistenziali collegati alla dimissione precoce concordata e protetta delneonato sano.- VenetoIl comma 4, lettera c), che estende ai medici di continuità assistenziale ed aimedici pediatri di libera scelta la partecipazione alle forme associative dellamedicina generale, è ritenuto di valore strategico ben maggiore dellaletterale formulazione esortativa. Infatti parlare di team delle cure primariesignifica coinvolgere professionalità diverse dal medico di medicinagenerale, quali medici di continuità.assistenziale, medici pediatri di libera scelta, medici specialisti, infermieridel territorio, terapisti della riabilitazione e personale di studio.Al fine di garantire una maggiore disponibilità del servizio di assistenzaprimaria con una pronta e continua risposta ai bisogni del cittadino e conl'obiettivo di rafforzare la rete territoriale dei servizi distrettuali, vieneconsentito l'utilizzo del medico di continuità assistenziale nell'ambito delleforme associative, con modalità organizzative definite dall'associazione edapprovate dall'Azienda. Il medico della continuità assistenziale può essereintegrato nell'ADI secondo modalità organizzative definite dall'Aziendad'intesa con le Organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative alivello aziendale.E' auspicabile siano messi in atto meccanismi atti a favorire una progressivaintegrazione di queste figure in un team delle cure primarie in grado difornire, in autonomia, un approccio multidisciplinare ai bisogni espressi daicittadini.Sono consentite forme associative miste, contenenti più tipologie diassociazione, come previste dal comma 6 dell'articolo 40, con un numero



massimo di dieci aderenti, proposte dai medici interessati ed autorizzatedall'Azienda U.L.S.S.Altre forme di integrazione possono essere previste dall'accordo checostituisce la forma associativa, liberamente concordato tra i medici.L'accordo offre la possibilità di garantire forme di presa in carico strutturateper problemi, per gruppi target, per forme di assistenza integrata, ecc.nell'ambito di progetti aziendali che prevedano la budgettizzazione dellagestione, a livello territoriale, di casi complessi.CAPO IVLA CONTINUITA' ASSISTENZIALELa Continuità Assistenziale fa parte delle attività distrettuali e vieneorganizzata su base distrettuale o sovradistrettuale.Le seguenti azioni qualificano l'attività del medico del Servizio dicontinuità assistenziale: migliorare l'accessibilità degli utenti al Servizio dicontinuità assistenziale e collaborare a snellire le procedure per l'accesso atutti i servizi dell'Azienda; integrare le proprie attività con quelle delmedico di Assistenza Primaria e del Distretto, in coerenza con ilProgramma delle attività territoriali, anche avvalendosi degli strumenti dicomunicazione messi a disposizione dall'Azienda (es.: linee telefoniche etelefonia mobile); condividere ed applicare la Carta del Servizio diContinuità Assistenziale, parte di quella della Medicina Generale;La Continuità Assistenziale partecipa, sulla scorta dei progetti aziendali,alle attività di cure primarie del territorio. Presta la sua opera anche inA.D.I., R.S.A., etc.L'attività potrà essere svolta non solo negli orari previsti, ma anche neigiorni feriali in accordo e integrazione con i MMG. Partecipa, inoltre, alleattività formative e alle altre attività del Distretto.1. Il Servizio di continuità assistenziale (art.48)Con il presente accordo si dà attuazione all'art.48, 4° co., lett. a) dell'A.C.N.di cui al D.P.R. n.270/2000, conseguendo da ciò la conferibilità ai mediciaventi titolo di incarichi a tempo indeterminato con le modalità previstedagli artt.49 e segg. del suddetto A.C.N.Il servizio è disciplinato dagli artt.48 e segg. dell'A.C.N. di cui al D.P.R.n.270/2000.L'attività si articola come segue (art.48, 2 comma):orario prefestivo, dalle ore 10 alle ore 8 del giorno successivo;orario festivo, dalle ore 8 alle ore 8 del giorno successivo;orario feriale, dalle ore 20 alle ore 8 del giorno successivo.



L'Azienda, per esigenze di servizio, può anticipare l'inizio del turno, cheviene di conseguenza aumentato delle ore corrispondenti, per le quali vienecorrisposto il trattamento economico onnicomprensivo orario nella misuraminima di lire 50.000, salvo diverse determinazioni definite a livelloaziendale.- Basilicata:Qualora e dove se ne dovesse riscontrare la possibilità e/o opportunità lesingole Aziende USL e le OO.SS. potranno studiare e concordare eventuali forme di ContinuitàAssistenziale in favore della popolazione in età pediatrica nelle fasce orarienotturne e/o prefestive e festive mediante la istituzione di un punto diascolto telefonico pediatrico oppure di un servizio di guardia pediatricastanziale.

corso di formazione aziendale 2007 asl chieti: “servizio ... · di trattare i bambini con asma,...

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