corso di chirurgia ricostruttiva laparoscopica dell’apparato di sospensione degli organi pelvici...
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CORSO DI CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA CORSO DI CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA LAPAROSCOPICA DELL’APPARATO DI LAPAROSCOPICA DELL’APPARATO DI
SOSPENSIONE DEGLI ORGANI PELVICISOSPENSIONE DEGLI ORGANI PELVICIRoma, 16-17 Dicembre 2013Roma, 16-17 Dicembre 2013
TRATTAMENTO TRANSVAGINALE E TRATTAMENTO TRANSVAGINALE E TRANSANALE NEI DIFETTI DEL TRANSANALE NEI DIFETTI DEL COMPARTIMENTO POSTERIORECOMPARTIMENTO POSTERIORE
P.Paparella, C.M.BonitoP.Paparella, C.M.BonitoUOC Uroginecologia e chirurgia ricostruttiva del UOC Uroginecologia e chirurgia ricostruttiva del
pavimento pelvicopavimento pelvico
M. MercuriM. MercuriDipartimento di Scienze ChirurgicheDipartimento di Scienze Chirurgiche
C’era una volta…C’era una volta…
Ad oggi la Ad oggi la correlazionecorrelazione tra il prolasso tra il prolasso della parete vaginale posteriore della parete vaginale posteriore
(colpocele posteriore) e le disfunzioni (colpocele posteriore) e le disfunzioni defecatorie sono comprese in misura defecatorie sono comprese in misura
insufficienteinsufficiente
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
Colpocele posteriore :18-40% Colpocele posteriore :18-40% nella popolazione generalenella popolazione generale
9-76% nella popolazione che si 9-76% nella popolazione che si rivolge all’uroginecologorivolge all’uroginecologo
Anche la frequenza della defecazione Anche la frequenza della defecazione ostruita ostruita dipende dalla definizione dipende dalla definizione usatausata
Nella popolazione uroginecologica Nella popolazione uroginecologica i i sintomisintomi sono presenti nel 9-60% sono presenti nel 9-60%
FREQUENZA SINTOMI FREQUENZA SINTOMI IMPORTANTIIMPORTANTI
““SPLINTING” 18-25%SPLINTING” 18-25%
STRAINING 27%STRAINING 27%
INCOMPLETE EVACUATION 26%INCOMPLETE EVACUATION 26%
La maggior parte degli studi La maggior parte degli studi concordano sul fatto che un concordano sul fatto che un colpocele posteriorecolpocele posteriore diventa diventa sintomaticosintomatico quando quando supera supera
l’imenel’imene
Tuttavia…Tuttavia…
E’ esperienza quotidiana che pazienti E’ esperienza quotidiana che pazienti con colpocele posteriore severo con colpocele posteriore severo
spesso spesso nonnon presentano defecazione presentano defecazione ostruitaostruita
Anche se la paziente con colpocele Anche se la paziente con colpocele posteriore severo non ha sintomi di posteriore severo non ha sintomi di
defecazione ostruita si possono trovare defecazione ostruita si possono trovare segni radiologicisegni radiologici di intussuscezione di intussuscezione
(non intraanale) (non intraanale)
SE CORREGGIAMO SE CORREGGIAMO IL IL COLPOCELE POSTERIORE COLPOCELE POSTERIORE MIGLIOREREMOMIGLIOREREMO I SINTOMI I SINTOMI
DELLA DEFECAZIONE DELLA DEFECAZIONE OSTRUITA?OSTRUITA?
IMPORTANTEIMPORTANTE
Hicks C.W. et al (2013):Hicks C.W. et al (2013):
PONGONO IL PONGONO IL COLPOCELE/RETTOCELE COME IL COLPOCELE/RETTOCELE COME IL
RISULTATORISULTATO E E NONNON LA LA CAUSACAUSA DELLA DEFECAZIONE OSTRUITADELLA DEFECAZIONE OSTRUITA
C’e’ evidenza che la chirurgia del C’e’ evidenza che la chirurgia del compartimento posteriore puo’ compartimento posteriore puo’
migliorare alcuni sintomi di defecazione migliorare alcuni sintomi di defecazione ostruitaostruita
QUALE E’ IL QUALE E’ IL MIGLIORE APPROCCIO MIGLIORE APPROCCIO CHIRURGICO PER RIPARARE IL CHIRURGICO PER RIPARARE IL
DIFETTO ANATOMICODIFETTO ANATOMICO E E RISTABILIRE LA NORMALE RISTABILIRE LA NORMALE
FUNZIONEFUNZIONE??
NON ENTRIAMO NELLA DISCUSSIONENON ENTRIAMO NELLA DISCUSSIONE
-SU QUALE SIA LA VIA MIGLIORE PER LA -SU QUALE SIA LA VIA MIGLIORE PER LA CORREZIONE DEL PROLASSO MUCOSO CORREZIONE DEL PROLASSO MUCOSO
RETTALE ( stapled transanal rectal resection, RETTALE ( stapled transanal rectal resection, STARR)STARR)
lps ventral mesh rectopexy, perineal lps ventral mesh rectopexy, perineal levatorplasty/posterior colporraphy) levatorplasty/posterior colporraphy)
-E QUALE SIA QUELLA CHE HA IL MINOR -E QUALE SIA QUELLA CHE HA IL MINOR RISCHIO DI COMPLICANZERISCHIO DI COMPLICANZE
Il Il tempo chirurgico tempo chirurgico e’ certamente a e’ certamente a favore della STARR (40’) rispetto alla favore della STARR (40’) rispetto alla via lps- ovviamente “nerve sparing”-via lps- ovviamente “nerve sparing”-
(200’)(200’)
Int Urogynecol J (2013) 24:613–619Karin Schmidlin-Enderli & Bernhard Schuessler
Correzione del rettoceleCorrezione del rettocele
Int Urogynecol J (2013) 24:613–619Karin Schmidlin-Enderli & Bernhard Schuessler
Correzione del rettoceleCorrezione del rettocele
Int Urogynecol J (2013) 24:613–619Karin Schmidlin-Enderli & Bernhard Schuessler
Correzione del rettoceleCorrezione del rettocele
DATI ULTIMI STUDIDATI ULTIMI STUDI
Naldini G 2011Naldini G 2011::
7 complicanze gravi della STARR da 7 complicanze gravi della STARR da 23 centri italiani23 centri italiani
DATI ULTIMI STUDIDATI ULTIMI STUDI
REGISTRO TEDESCO DELLA REGISTRO TEDESCO DELLA STARR 2010STARR 2010::
Su 379 pazienti Su 379 pazienti
21,1% di complicanze o eventi avversi 21,1% di complicanze o eventi avversi maggiori o minorimaggiori o minori
DATI ULTIMI STUDIDATI ULTIMI STUDIREGISTRO ITALIANO DELLA REGISTRO ITALIANO DELLA
STARR 2011STARR 2011::Su 2171 pazienti Su 2171 pazienti
11,55% di complicanze di cui:11,55% di complicanze di cui:
4,5% di urgenza defecatoria a 12 mesi4,5% di urgenza defecatoria a 12 mesi3,6% di sanguinamento3,6% di sanguinamento3,4% di sepsi perineale3,4% di sepsi perineale1 caso di fistola rettovaginale 1 caso di fistola rettovaginale
DATI ULTIMI STUDIDATI ULTIMI STUDI REGISTRO EUROPEO DELLA REGISTRO EUROPEO DELLA
STARR 2009:STARR 2009:SU 2838 PAZIENTI 36% DI COMPLICANZE SU 2838 PAZIENTI 36% DI COMPLICANZE
DI CUI:DI CUI:20 % di urgenza defecatoria20 % di urgenza defecatoria5% di sanguinamento 5% di sanguinamento 4,4% di eventi settici4,4% di eventi settici3,5% complicanze lungo la linea di sutura3,5% complicanze lungo la linea di sutura1,8 % incontinenza1,8 % incontinenza1 caso di necrosi rettale1 caso di necrosi rettale1 caso di fistola rettovaginale1 caso di fistola rettovaginale
LA NOSTRA ESPERIENZA..LA NOSTRA ESPERIENZA..
34 PAZIENTI34 PAZIENTI SOTTOPOSTE AD SOTTOPOSTE AD
INTERVENTO INTERVENTO CHIRURGICO DI CHIRURGICO DI
STARR (STARR (ASSOCIATOASSOCIATO AD INTERVENTI AD INTERVENTI
UROGINECOLOGICI)UROGINECOLOGICI)
DAL 2009 AL 2013 CON DAL 2009 AL 2013 CON ANDAMENTO ANDAMENTO
CRESCENTE NEL CRESCENTE NEL TEMPO:TEMPO:
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
2009 2010 2011 2012 2013
LA NOSTRA ESPERIENZA..LA NOSTRA ESPERIENZA..
AD OGGI AD OGGI SIAMO TRA I POCHI A A PRATICARE INTERVENTI ASSOCIATI PRATICARE INTERVENTI ASSOCIATI ALLA STARR ALLA STARR
QUALCUNO (QUALCUNO (M.A.Harris et al 2009M.A.Harris et al 2009) PONE ) PONE TRA I CRITERI DI ESCLUSIONE LA TRA I CRITERI DI ESCLUSIONE LA NECESSITA’ DI UN INTERVENTO NECESSITA’ DI UN INTERVENTO ASSOCIATOASSOCIATO
LA NOSTRA ESPERIENZA..LA NOSTRA ESPERIENZA..CRITERI DI INCLUSIONE:CRITERI DI INCLUSIONE:
-PAZIENTI CON DEFECAZIONE OSTRUITA -PAZIENTI CON DEFECAZIONE OSTRUITA SINTOMATICA E RETTOCELE CON SINTOMATICA E RETTOCELE CON
INTUSSUSCEZIONE RETTORETTALE O INTUSSUSCEZIONE RETTORETTALE O RETTOANALERETTOANALE
-PAZIENTI RESISTENTI A TERAPIA CONSERVATIVA -PAZIENTI RESISTENTI A TERAPIA CONSERVATIVA (DIETA,TERAPIA RIABILITATIVA)(DIETA,TERAPIA RIABILITATIVA)
CRITERIO DI ESCLUSIONE:CRITERIO DI ESCLUSIONE:
-DEFICIENZA CONTRATTILE DELLO SFINTERE-DEFICIENZA CONTRATTILE DELLO SFINTERE
LA NOSTRA ESPERIENZA..LA NOSTRA ESPERIENZA..
INTERVENTI ASSOCIATIINTERVENTI ASSOCIATI
Colposospensione al leg. SS 15Colposospensione al leg. SS 15Riparazione della fascia prerettale 34Riparazione della fascia prerettale 34Ricostituzione del centro tendineo 34Ricostituzione del centro tendineo 34Colpoisterectomia 14Colpoisterectomia 14Annessiectomia 4Annessiectomia 4Cistopessi 7Cistopessi 7TOT 6TOT 6
LA NOSTRA ESPERIENZA..LA NOSTRA ESPERIENZA.. RISULTATI RISULTATI
(22/34 pazienti con follow-up minimo di sei mesi)(22/34 pazienti con follow-up minimo di sei mesi)((max 56 mesi,media 22,6)max 56 mesi,media 22,6)
15/22(68%): 15/22(68%): SODDISFATTESODDISFATTE
7/22 (32%): 7/22 (32%): RIFERISCONO RIFERISCONO PROBLEMATICHE ATTIVE PROBLEMATICHE ATTIVE di cui 4 non rifarebbero l’intervento di cui 4 non rifarebbero l’intervento (1 per la stipsi ostinata e tre per l'urgenza defecatoria, (1 per la stipsi ostinata e tre per l'urgenza defecatoria, una delle quali associata ad incontinenza fecale)una delle quali associata ad incontinenza fecale)
LA NOSTRA ESPERIENZA..LA NOSTRA ESPERIENZA..
COMPLICANZE COMPLICANZE ACUTEACUTE POST- POST-CHIRURGICHE CHIRURGICHE
Nessuna Nessuna
LA NOSTRA ESPERIENZA..LA NOSTRA ESPERIENZA.. COMPLICANZE A COMPLICANZE A LUNGO LUNGO
TERMINETERMINE
7/227/22 (32%) riferisce problemi (32%) riferisce problemi::
55 (22%): (22%):urgenza defecatoriaurgenza defecatoria, di cui, di cui
2 casi associati ad incontinenza a feci 2 casi associati ad incontinenza a feci
1 caso associato ad incontinenza a feci e gas1 caso associato ad incontinenza a feci e gas
22 (9%): (9%):stipsistipsi con necessità di utilizzo di lassativi con necessità di utilizzo di lassativi
DRGDRG
Diagnosi: 5691 (Prolasso rettale anteriore)Diagnosi: 5691 (Prolasso rettale anteriore) Procedura: 4876 (Altra proctopessi)Procedura: 4876 (Altra proctopessi)
DRG 149DRG 149: 7.113 euro: 7.113 euro
Diagnosi: 6180.4 (Colpocele posteriore)Diagnosi: 6180.4 (Colpocele posteriore) Procedura: 7077 (sospensione della vagina)Procedura: 7077 (sospensione della vagina)
DRG 356DRG 356: 2.900 euro: 2.900 euro