corrig 1 de 2006 04 11 surfactant vu fm · complications à type d’épanchement gazeux, de...

2 avenue du Stade de France – 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX – Tél. : 01 55 93 70 00 – Fax : 01 55 93 74 00 – http://www.has-sante.fr N° SIRET : 180 092 041 00011 – Code APE : 751 C

INSTILLATION DE SURFACTANT EXOGENE

Classement CCAM : 06.02.06.08 - Codes : GELD001 et GELD003

FEVRIER 2006

Service évaluation des actes professionnels

Instillation de surfactant exogène

Haute Autorité de santé/Service évaluation des actes professionnels/Février 2006 - 2 -

Ce rapport est téléchargeable sur www.has-sante.fr

Haute Autorité de santé Service communication

2 avenue du Stade de France - 93218 Saint-Denis La Plaine CEDEX Tél. : +33 (0)1 55 93 70 00 - Fax +33 (0)1 55 93 74 00

Ce document a été validé par le Collège de la Haute Autorité de santé en février 2006

© Haute Autorité de santé - 2006



L’EQUIPE

Ce dossier a été réalisé par le Dr Muriel Dhenain, Chef de projet au Service évaluation des actes professionnels. La recherche documentaire a été effectuée par Marie Georget et Christine Devaud, documentalistes, sous la direction du Dr Frédérique Pagès, docteur ès sciences. L’organisation de la réunion et le secrétariat ont été réalisés par Félix Muller.

--------------------------------------------------------------------------

Pour tout contact au sujet de ce dossier :

Tél. : 01 55 93 71 12

Fax : 01 55 93 74 35

E-mail : [email protected]

Service évaluation des actes professionnels Chef de service, Dr Sun Hae Lee-Robin

Adjoint au chef de service, Dr Denis Jean David, docteur ès sciences



TABLE DES MATIERES

L’EQUIPE...........................................................................................................................................................3

SYNTHESE .........................................................................................................................................................5

INTRODUCTION...................................................................................................................................................9

I. OBJECTIF ................................................................................................................................................9

II. SAISINE...................................................................................................................................................9

RECHERCHE DOCUMENTAIRE..............................................................................................................................10

I. SOURCES D’INFORMATIONS......................................................................................................................10

II. STRATEGIE ET RESULTATS DE LA RECHERCHE ..........................................................................................10

CONTEXTE.........................................................................................................................................................11

I. DESCRIPTION TECHNIQUE.........................................................................................................................11

II. PATHOLOGIES CIBLES /POPULATION /INDICATIONS ......................................................................................11

III. STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE / TECHNIQUES ALTERNATIVES ................................................................13

IV. SITUATION/CONDITION ACTUELLE DE LA PRISE EN CHARGE EN FRANCE .....................................................14

V. NOMENCLATURES ETRANGERES ...............................................................................................................14

ANALYSE CRITIQUE DES DONNEES DE LA LITTERATURE ........................................................................................15

I. MALADIE DES MEMBRANES HYALINES .......................................................................................................15

II. INHALATION MECONIALE ..........................................................................................................................23

III. SYNDROME DE DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUË ........................................................................................23 1. Efficacité de l’acte ............................... .............................................................................................23

2. Sécurité, complications de l’acte.................. ..................................................................................27

IV. IMPACT EN SANTE PUBLIQUE ....................................................................................................................28

AVIS DU GROUPE DE TRAVAIL .............................................................................................................................30

I. INSTILLATION DE SURFACTANT EXOGENE CHEZ UN NOUVEAU -NE EN VENTILATION MECANIQUE (GELD001) .30

II. INTUBATION TRACHEALE AVEC INSTILLATION DE SURFACTANT EXOGENE (GELD003)................................31

ANNEXES ..........................................................................................................................................................32

I. METHODE GENERALE D ’EVALUATION DES ACTES PAR LE SERVICE EVALUATION DES ACTES PROFESSIONNELS ....................................................................................................................................32

II. MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL ...........................................................................................................34

III. NIVEAU DE PREUVE SCIENTIFIQUE DES RECOMMANDATIONS PO UR LE TRAITEMENT NEONATAL PAR SURFACTANT EXOGENE ............................................................................................................................35

REFERENCES.....................................................................................................................................................36

AVIS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE .............................................................................................................38



SYNTHESE Données de la littérature concernant l’instillation de surfactant exogène Cet acte est réalisé dans 3 indications : Indication 1 : maladie des membranes hyalines ou syndrome de détresse respiratoire du nouveau-né par déficit en surfactant (SDR) 1. Contexte :

Rédigé à partir de données issues d’une revue générale, d’un rapport de recommandations professionnelles, et d’un avis de la Commission de la transparence.

Gravité : liée à la mortalité qui était de 20 à 30 %, tous termes confondus, et de 50 % chez les nouveau-nés de moins de 28 semaines d’aménorrhée, avant l’apparition des nouvelles thérapeutiques et aux complications à type d’épanchement gazeux, de dysplasie broncho-pulmonaire, d’hémorragie intracérébrale. Épidémiologie : son incidence est de 80 % des prématurés de moins de 32 semaines d’aménorrhée (SA), et de 5 % à 36 SA. Sa prévalence est variable de 3,3 à 9,6 ‰ naissances vivantes dans les pays industrialisés. Il y a environ 5 000 cas par an en France.

Place dans la stratégie : la prise en charge actuelle du SDR comporte 4 axes : la réanimation adaptée à la physiologie du prématuré, la ventilation, l’accélération de la maturation pulmonaire fœtale par l’administration à la mère de corticoïdes, avant la naissance dans les situations à risque de prématurité et l’administration de surfactant exogène substitutif. 2. Efficacité :

Rédigé à partir de données issues de 2 recommandations professionnelles, 3 méta-analyses et 7 revues Cochrane.

- Recommandé en traitement curatif et prophylactique du SDR (1 recommandation basée sur une analyse critique de la littérature, avec gradation des recommandations et 1 recommandation basée sur un consensus d’experts) ;

- Efficacité significative du surfactant naturel ou synthétique à visée prophylactique ou curative (en termes de mortalité néonatale) par rapport au placebo ou à la prise en charge habituelle (2 méta-analyses et 2 revues Cochrane) ;

- Meilleure efficacité du surfactant naturel à doses multiples par rapport à une dose unique en traitement curatif (sur le risque de pneumothorax) (1 revue Cochrane) ;

- Meilleure efficacité du traitement curatif précoce par rapport à un traitement tardif (> 2 heures après la naissance) (en termes de mortalité néonatale) (1 revue Cochrane) ;

- Meilleure efficacité du surfactant naturel par rapport au surfactant synthétique en traitement curatif ou prophylactique (en termes de mortalité néonatale) (1 revue Cochrane) ;

- Meilleure efficacité du surfactant naturel en traitement prophylactique par rapport au traitement curatif (en termes de mortalité néonatale) (2 méta-analyses et 1 revue Cochrane). 3. Sécurité (avec conditions d’exécution)

Rédigé à partir de données issues d’une méta-analyse et d’une revue Cochrane : chez les enfants ayant un syndrome de détresse respiratoire, le risque d’hémorragie pulmonaire lors de l’instillation de surfactant (naturel ou synthétique administré à visée prophylactique ou curative) augmenterait de moitié, et sa fréquence serait de 7 %. Les conditions d’exécution sont précisées dans 2 recommandations professionnelles (1 recommandation basée sur une analyse critique de la littérature avec gradation des recommandations, et 1 recommandation basée sur une revue de la littérature et un consensus d’experts) et dans l’AMM des spécialités de surfactant disponibles en France. Le surfactant doit être administré :

- par des praticiens entraînés et expérimentés dans les soins et la réanimation des enfants prématurés, - ayant l’expérience de l’utilisation du surfactant,



- à des enfants intubés en ventilation mécanique sous surveillance constante de leur oxymétrie,

- Avant toute administration, il est recommandé de pratiquer une radiographie pulmonaire afin de vérifier la bonne position de la sonde intratrachéale et l’absence de pneumothorax. 4. Impact en Santé publique

Rédigé à partir de données issues de 2 études américaines nationales à partir des statistiques de natalité et de mortalité

- l’accélération du déclin de la mortalité par SDR au début des années 90 est associée dans le temps à la diffusion du traitement par surfactant ;

- cependant, la majeure partie de la diminution de la mortalité par SDR est survenue avant l’introduction du traitement par surfactant.

Limites : ces études ne comportent pas d’information sur l’utilisation de surfactant ; il existe d’autres explications possibles de l’association temporelle observée. Indication 2 : syndrome d’inhalation méconiale 1. Contexte :

Rédigé à partir de données issues d’une revue non systématique.

Gravité : liée à la détresse respiratoire dans le contexte de souffrance fœtale aiguë. La mortalité est de 4 à 8 %. Il est à l’origine de séquelles respiratoires de type dysplasie broncho-pulmonaire et d’hyper-réactivité bronchique.

Épidémiologie : L’incidence de ce syndrome est de 0,5 à 2 % des naissances vivantes.

Place dans la stratégie : la prise en charge comporte le traitement de la souffrance fœtale aiguë, la correction des désordres métaboliques et hémodynamiques, et une oxygénation si nécessaire par ventilation artificielle. Le traitement par surfactant a été tenté à ce niveau. En cas d’échec malgré ces différents traitements, les techniques d’assistance respiratoire extracorporelle peuvent être utilisées. 2. Efficacité

- Efficacité de l’instillation de surfactant pour réduire de façon significative le nombre d’enfants nécessitant une oxygénation extracorporelle par membrane, sans réduction de la mortalité néonatale (1 revue Cochrane basée sur 2 ECR totalisant 107 traités et 101 contrôles).

- Recommandé pour les nourrissons intubés souffrant d’un syndrome d’aspiration méconiale, ayant besoin de plus de 50 % d’oxygène (catégorie A) (1 recommandation basée sur une analyse critique de la littérature avec gradation des recommandations – les données prises en compte sont les 2 ECR et la revue Cochrane cités au-dessus). 3. Sécurité (avec conditions d’exécution) : pas de données identifiées

Indication 3 : syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) 1. Contexte :

Rédigé à partir de données issues d’une revue non systématique

Gravité : liée à la mortalité du SDRA qui serait de 40 à 50 %. Épidémiologie : l’incidence du SDRA serait de 7 à 32 cas/100 000 habitants/an aux États-Unis et en Europe. L’incidence de l’ALI (Acute Lung Injury), forme d’atteinte pulmonaire moins sévère que le SDRA, serait de 10 à 20 cas/100 000 habitants/an.

Place dans la stratégie : le traitement par surfactant appartient à la catégorie des traitements adjuvants à la ventilation mécanique classique. 2. Efficacité

- chez l’adulte, l’utilisation en routine du surfactant dans le traitement du SDRA n’est pas justifiée (1 revue Cochrane à partir de 9 ECR totalisant 735 traités et 681 contrôles ; et 2 ECR multicentriques non inclus dans la revue Cochrane) ;



- dans les autres tranches d’âge, les données de la littérature sur l’efficacité du surfactant dans le traitement du SDRA ou de l’ALI sont insuffisantes (1 ECR multicentrique). 3. Sécurité (avec conditions d’exécution)

Rédigé à partir de données issues d’une revue Cochrane sur 9 ECR totalisant 735 traités et 681 contrôles ; et 3 ECR multicentriques Effets secondaires respiratoires et hémodynamiques plus fréquents dans le groupe traité par surfactant : - chez l’adulte (hypoxie, hypotension, bradycardie) (4/9 ECR inclus dans la revue Cochrane et 2 ECR), - dans les autres tranches d’âge (hypotension, hypoxie) (1 ECR). Nomenclatures françaises et étrangères 1. CCAM Deux libellés concernent l’instillation de surfactant exogène :

• « Instillation de surfactant exogène chez un nouveau-né en ventilation mécanique. » (GELD001)

• « Intubation trachéale avec instillation de surfactant exogène. » (GELD003).

Ces deux actes sont pris en charge, mais non affectés d’un honoraire. 2. Identification de l'acte dans les nomenclatures étrangères L’instillation de surfactant exogène n’est inscrite dans aucune des nomenclatures étrangères consultées. 3. Liste des produits agréés à l’usage des collectivit és et divers services publics

Deux spécialités de surfactant sont inscrites. Avis rendu par le groupe de travail (GT) « Instillation de surfactant exogène chez un nouvea u-né en ventilation mécanique. » (GELD001) et « Intubation trachéale avec instillation de surfact ant exogène. » (GELD003)

Le GT a souhaité modifier les libellés, car ces libellés peuvent donner lieu à des erreurs de codage. L’instillation de surfactant sous-entend la réalisation d’une intubation, que l’intubation soit réalisée pour un autre problème ou pour l’instillation de surfactant.

Le GT souhaite fusionner les deux libellés en un seul libellé qui est le suivant : « Instillation de surfactant exogène chez un nouveau-né. » Ceci à condition que l’association des gestes soit possible, et plus précisément que l’instillation de surfactant n’exclut pas la possibilité d’associer l’intubation (le geste d’intubation trachéale existe à la CCAM – GELD004). L’avis du GT pour cet acte est favorable sans recommandations (médiane : 9, consensus du GT). Commentaire : le surfactant est à administrer par un médecin formé à la néonatalogie. Pour prendre en compte les indications de l’instillation de surfactant en dehors de la période néonatale, le GT propose la création d’un nouveau libellé qui est le suivant : « Instillation de surfactant exogène en dehors de la période néonatale. » L’avis du GT est d’inscrire cet acte en recherche clinique avec réévaluation dans 5 ans.



Conclusion Maladie des membranes hyalines ou syndrome de détresse respiratoire du nouveau-né par déficit en surfactant (SDR)

L’instillation de surfactant exogène est indiquée dans les traitements curatif et prophylactique du SDR du nouveau-né.

Son intérêt thérapeutique curatif ou prophylactique est basé sur :

- des recommandations professionnelles ;

- des méta-analyses à partir d’ECR de haut niveau de preuve qui ont montré une efficacité significative de l’instillation de surfactant administré, à visée curative ou prophylactique, par rapport à un placebo ou par rapport à la prise en charge habituelle, ou en comparant différentes stratégies d’utilisation, en termes de réduction de la mortalité néonatale ;

- et le consensus du GT pour inscrire l’« Instillation de surfactant exogène chez un nouveau-né. »

La principale complication est une augmentation du risque d’hémorragie pulmonaire (sa fréquence serait de 7 %). L’instillation de surfactant constitue un des 4 axes de la prise en charge du SDR, les autres sont la réanimation adaptée à la physiologie du prématuré, la ventilation, et l’accélération de la maturation pulmonaire fœtale par l’administration à la mère de corticoïdes, avant la naissance dans les situations à risque de prématurité. L’impact en santé publique est mesuré par des données de morbi-mortalité américaines qui ont montré une association temporelle entre le déclin de la mortalité par SDR et la diffusion de l’utilisation surfactant dans la pratique médicale. Au total, les données recueillies indiquent un Service attendu suffisant pour ces actes. Les données comparatives permettent d’attribuer un niveau important à l’Amélioration du service attendu par ces actes. Syndrome d’inhalation méconiale Indication en dehors de l’AMM. La HAS ne se prononce pas. Syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) Indication en dehors de l’AMM. La HAS ne se prononce pas.



INTRODUCTION

I. OBJECTIF

L’évaluation des actes a pour objectif de donner un avis sur leur inscription (et ses conditions éventuelles) à la Classification commune des actes médicaux (CCAM). Cet avis doit tenir compte du Service attendu ou rendu de ces actes, défini dans l’article R. 162-52-1 du Code de la sécurité sociale. L’avis émis ne concerne pas la décision d’admettre ces actes au remboursement. La méthode proposée par la Haute Autorité de santé (cf. annexe I) pour émettre un avis sur les actes de la CCAM est fondée sur : 1. les données scientifiques identifiées concernant l’efficacité et la sécurité des actes ; 2. l’avis de professionnels réunis dans un groupe de travail.

II. SAISINE

Les libellés suivants ont été proposés à l’évaluation par autosaisine de l’ANAES : - « Instillation de surfactant exogène chez un nouv eau-né en ventilation mécanique. » (GELD001)

- « Intubation trachéale avec instillation de surfa ctant exogène. » (GELD003)



RECHERCHE DOCUMENTAIRE

I. SOURCES D’INFORMATIONS

Bases de données bibliographiques consultées :

- Medline (National Library of Medicine, États-Unis)

- Pascal

Autres sources :

- The Cochrane Library (Royaume-Uni),

- National guideline clearinghouse (États-Unis)

- HTA Database (International Network of Agencies for Health Technology Assessment – INAHTA)

II. STRATEGIE ET RESULTATS DE LA RECHERCHE

La stratégie de recherche est construite en utilisant, pour chaque sujet, soit des termes issus d’un thésaurus (descripteurs du MESH), soit des termes du titre ou du résumé (mots libres). Ils sont combinés en autant d’étapes que nécessaire à l’aide des opérateurs « ET » « OU » « SAUF ». Ils sont également combinés avec les termes descripteurs de type d’étude. Le tableau 1 présente la stratégie et les résultats de la recherche, en termes de nombre de références obtenues par type d’étude et par sujet sur une période donnée.

Tableau 1. Stratégie et résultats de la recherche documentaire.

Type d'étude/Sujet Termes utilisés

Période Nbre de références

Recommandations Sans limite 21 Étape 1 Hyaline membrane disease OU Respiratory distress

syndrome, newborn OU Pulmonary surfactant

ET Étape 2 Practice guideline* OU Guideline* OU Health planning

guidelines OU Treament guidelines OU Professional standards OU Recommendation* OU Consensus development conference OU Consensus development conference, NIH OU Consensus conference* OU Consensus statement

Méta-analyses – Revues de littérature Sans limite 47 Étape 1 ET

Étape 3 Meta-analysis OU Review literature OU Systematic review OU Review effectiveness

Données épidémiologiques 1990-2005 41 Étape 4 Hyaline membrane disease OU Respiratory distress

syndrome, newborn OU Pulmonary surfactant OU Maladie membranes hyalines OU Detresse respiratoire OU surfactant OU Curosurf OU Survanta

ET

Étape 5 Epidemiology OU Incidence OU Mortality OU Morbidity



CONTEXTE

Ce chapitre concernant l’instillation de surfactant exogène a été rédigé à partir de données issues de revues générales (1,2), d’un rapport de recommandations professionnelles (3), et d’un essai clinique (4).

I. DESCRIPTION TECHNIQUE

Le surfactant est une substance tensio-active fabriquée par le poumon. Il forme une couche à la surface des alvéoles, et favorise l’expansion alvéolaire en diminuant la tension superficielle dans les alvéoles. C’est une molécule de l’immunité innée.

Les libellés décrivent deux types de traitement à visée curative ou prophylactique.

En France, deux spécialités de surfactant naturel pour instillation endotrachéobronchique sont disponibles. Les caractéristiques de l’AMM sont résumées dans le tableau 2. Ces spécialités sont réservées à l’usage hospitalier aux unités de soins intensifs en néonatalogie. Ces spécialités sont indiquées dans le traitement des nouveau-nés prématurés présentant un syndrome de détresse respiratoire par déficit en surfactant pulmonaire (maladie des membranes hyalines). Il s’agit du traitement à visée curative d’un syndrome de détresse respiratoire avéré.

II. PATHOLOGIES CIBLES /POPULATION /INDICATIONS

L’instillation de surfactant exogène est proposée dans 3 indications.

1. Maladie des membranes hyalines (MMH)

Elle correspond au syndrome de détresse respiratoire (SDR) du nouveau-né par déficit en surfactant. Les poumons immatures présentent un déficit quantitatif et/ou qualitatif en surfactant à l’origine d’un collapsus alvéolaire. La MMH est définie par une détresse respiratoire aiguë avec perturbation des échanges gazeux décelée par l’évolution clinique ou par radiographie (3). C’est l’une des premières causes de détresse respiratoire du nouveau-né, essentiellement prématuré. La prévalence de la MMH est variable de 3,3 à 9,6 ‰ naissances vivantes dans les pays industrialisés (2). Il y a environ 5 000 cas par an en France. Le risque augmente avec la prématurité : son incidence est de 80 % des prématurés de moins de 32 semaines d’aménorrhée, et de 5 % à 36 semaines d’aménorrhée (avis CT du 18-11-1992).

Avant l’apparition des nouvelles thérapeutiques, la mortalité était de 20 à 30 % tous termes confondus, et de 50 % chez les nouveau-nés de moins de 28 semaines d’aménorrhée (2). Les complications liées à l’agressivité de la ventilation mécanique et des manœuvres de réanimation chez un organisme immature étaient fréquentes à type d’épanchement gazeux, de dysplasie broncho-pulmonaire, d’hémorragie intracérébrale.



Tableau 2. Résumé de l’AMM des deux spécialités de surfactant disponibles en France.

CUROSURF® SURVANTA®

Produit Fraction phospholipidique de poumon de porc Surfactant pulmonaire naturel d’origine bovine Forme Suspension pour instillation endotrachéobronchique Suspension pour instillation endotrachéobronchique Indications Traitement des nouveau-nés prématurés présentant

un syndrome de détresse respiratoire (SDR) ou maladie des membranes hyalines

Traitement des nouveau-nés prématurés présentant un syndrome de détresse respiratoire par déficit en surfactant pulmonaire (maladie des membranes hyalines), et dont l’âge gestationnel est supérieur à 26 semaines

Posologie Le produit doit être administré en dose unique de 100

à 200 mg/kg le plus tôt possible après la naissance dès que le diagnostic de syndrome de détresse respiratoire (SDR) est posé

Il est recommandé de commencer le traitement le plus tôt possible après la naissance, dès que le diagnostic de syndrome de détresse respiratoire a été posé. La posologie recommandée est de 100 mg de phospholipides par kg de poids corporel, administrés pour un volume ne devant pas excéder 4 mg/kg dans la trachée

Une dose supplémentaire de 100 mg/kg peut être administrée 6 à 12 heures après la première dose, et de nouveau 12 heures plus tard, si nécessaire, chez les nouveau-nés présentant des signes persistants de SDR ou restant sous assistance ventilatoire (dose maximale totale : 400 mg/kg)

En moins de 48 heures, selon les signes cliniques, cette posologie peut être répétée à intervalle d’au moins 6 heures.

Mode d’administration La suspension doit être instillée soit en dose unique

dans la trachée basse, soit en deux demi-doses : une moitié dans la bronche principale droite et l’autre moitié dans la bronche principale gauche

L’administration du produit peut s’effectuer de deux façons : en 4 instillations ou chez l’enfant gravement malade en continue en 15 à 20 minutes sans débranchement du ventilateur.

Contre-indications - Hypersécrétion bronchiolobronchique, notamment lors

d’infections bactériennes Mises en garde ne doit être administré :

- que par des praticiens entraînés et expérimentés dans les soins et la réanimation des enfants prématurés ; - qu’à des enfants intubés en ventilation mécanique sous surveillance constante de leur oxymétrie par mesure de la PO2 par électrode transcutanée.

ne doit être administré : - que par des praticiens entraînés et expérimentés dans les soins et la réanimation des enfants prématurés ; - qu’à des enfants intubés en ventilation mécanique sous surveillance constante de leur oxymétrie.

Précautions d’emploi - Avant toute administration, il est recommandé de

pratiquer systématiquement une radiographie pulmonaire afin de vérifier la bonne position de la sonde intratrachéale et l’absence de pneumothorax. - L’administration de surfactant nécessite un contrôle rigoureux et permanent des constantes de ventilation et d’oxygénation.

- Avant toute administration, il est recommandé de pratiquer systématiquement une radiographie pulmonaire afin de vérifier la bonne position de la sonde intratrachéale et l’absence de pneumothorax.

Liste I AMM obtenue en 1992, révisée en juin 2001

Réservé à l’usage hospitalier (unités de soins intensifs en néonatalogie)

AMM obtenue en 1992 révisée en mars 2001 Réservé à l’usage hospitalier aux unités de soins intensifs en néonatalogie.

2. Inhalation méconiale

Le syndrome d’inhalation méconiale survient typiquement chez des enfants à terme lors d’une souffrance fœtale aiguë. La toxicité du méconium peut être à l’origine d’une dysfonction secondaire du surfactant (3). L’incidence de ce syndrome est de 0,5 à 2 % des naissances vivantes en Europe (2). La mortalité est de 4 à 8 % (2).

3. Syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA)

Il a été défini en 1994 au cours d’une conférence de consensus euro-américaine. Deux entités ont été distinguées (1) : - le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) caractérisé par une hypoxémie exprimée par un rapport PaO2/FIO2 < 300 mmHg (PaO2 : pression partielle d’oxygène dans le sang artériel et FIO2 : fraction inspirée d’oxygène) ;



- et l’Acute Lung Injury (ALI) qui est une forme d’atteinte pulmonaire moins sévère que le SDRA, et caractérisé par une hypoxémie < 200 mmHg. La cause du SDRA peut être pulmonaire (SDRA primaire) ou extrapulmonaire (SDRA secondaire). Les patients ayant un SDRA ont une production de surfactant diminuée, associée à des anomalies biochimiques du surfactant endogène qui altèrent la fonction surfactant (4). La fréquence exacte du SDRA n’est pas connue. Son incidence serait de 7 à 32 cas/100 000 habitants/an aux États-Unis et en Europe. L’ALI aurait une incidence inférieure de 10 à 20 cas/100 000 habitants/an (1). La mortalité du SDRA est importante. Elle serait de 40 à 50 % (1).

III. STRATEGIE DE PRISE EN CHARGE / TECHNIQUES ALTERNATIVES

L’instillation de surfactant exogène est proposée dans 3 indications.

1. Maladie des membranes hyalines

La prise en charge actuelle du prématuré atteint de SDR est (2) : - réanimatoire, avec une réanimation adaptée à sa physiologie (apports énergétiques et hydriques, thermorégulation, adaptation circulatoire) ; - et ventilatoire ; Elle comporte de plus : - l’accélération de la maturation pulmonaire fœtale par l’administration à la mère de corticoïdes, avant la naissance dans les situations à risque de prématurité ; - et l’administration de surfactant exogène substitutif.

2. Inhalation méconiale

La prise en charge comporte le traitement de la souffrance fœtale aiguë, la correction des désordres métaboliques et hémodynamiques, et une oxygénation si nécessaire par ventilation artificielle. Le traitement par surfactant a été tenté à ce niveau. En cas d’échec malgré ces différents traitements, les techniques d’assistance respiratoire extracorporelle (extra-corporeal membran oxygenation – ECMO et assistance respiratoire extracorporelle – AREC) pourraient être utilisées (2). Le traitement est avant tout préventif avec l’aspiration trachéobronchique systématique après intubation et kinésithérapie respiratoire le plus précocement possible de tout enfant naissant dans un liquide méconial (2).

3. Syndrome de détresse respiratoire aiguë

L’éventail des possibilités thérapeutiques du SDRA comporte (liste non exhaustive) (1) :

• la ventilation mécanique à adapter à la situation du patient. Elle peut être : - conventionnelle faisant appel à une stratégie de « ventilation protectrice

des poumons », selon la technique de l’hypercapnie permissive ou de la pression positive de fin d’expiration (PEP) ;

- en décubitus ventral dans les cas de SDRA sévères ;

• les techniques d’assistance respiratoire extrapulmonaires (AREP) extra- corporelles ou intracorporelles (elles sont en cours d’évaluation dans certains centres en traitement de sauvetage) ;

• le soutien hémodynamique ;



• et les traitements non ventilatoires qui comprennent : - les traitements anti-inflammatoires (par corticoïdes lors de la phase

fibroproliférative) ; - les traitements adjuvants à la ventilation mécanique classique parmi

lesquels : l’inhalation de monoxyde d’azote (NO), C’est dans cette catégorie que se situe le surfactant.

IV. SITUATION/CONDITION ACTUELLE DE LA PRISE EN CHARGE EN FRANCE

1. NGAP

L’instillation de surfactant n’est pas inscrite à la NGAP (janvier 2002).

2. CCAM

Elle est inscrite à la CCAM sous deux libellés : - « Instillation de surfactant exogène chez un nouveau-né en ventilation mécanique. » (code : GELD001 – classement hiérarchique : 06.02.06.08)

- « Intubation trachéale avec instillation de surfactant exogène. » (code : GELD003 – classement hiérarchique : 06.02.06.03).

Ces deux actes sont pris en charge, mais non affectés d’un honoraire.

3. Liste des produits agréés à l’usage des collect ivités et divers services publics

Deux spécialités sont inscrites :

- CUROSURF® fraction phospholipidique de poumon de porc,

- et SURVANTA®.

V. NOMENCLATURES ETRANGERES

L’instillation de surfactant n’est inscrite dans aucune des nomenclatures étrangères consultées.

Dans la nomenclature québécoise, elle est incluse dans les soins de ventilation de niveau 1 :

Soins de ventilation de base sous la responsabilité du médecin spécialiste (v.g. polioencéphalite, traumatismes thoraciques, soins de support postopératoires de la ventilation, autres qu'à la salle de réveil, etc.) incluant, le cas échéant, la surveillance, l'administration de bronchodilatateurs et de stéroïdes en aérosol, la ventilation à ratio inversé, l'hypercarbie permissive, la ventilation à pression contrôlée, la ventilation à poumon ouvert (open lung ventilation), la ventilation en décubitus ventral, l'administration de surfactant et la ventilation de l'espace mort.



ANALYSE CRITIQUE DES DONNEES DE LA LITTERATURE

I. MALADIE DES MEMBRANES HYALINES

1. Articles sélectionnés

L’analyse de la littérature est basée sur les données synthétiques suivantes : - 3 recommandations (3,5,6) ; - 13 méta-analyses (7-19).

2. Efficacité de l’acte

Les recommandations professionnelles

Ce sont les recommandations (tableau 3) : - du Comité d’étude du fœtus et du nouveau-né de la Société canadienne de

pédiatrie (SCP),

- du Committee on Fetus and Newborn de l’American Academy of Pediatrics (AAP),

- et du Perinatal-Pediatrics Guidelines Committee de l’American Academy of Respiratory Care (AARC).

Tableau 3. Recommandations sur l’instillation de surfactant.

SCP, 2005 (3) AAP, 1999 (6) AARC, 1994 (5)

Titre Des recommandations pour le

traitement néonatal par surfactant exogène

Surfactant replacement therapy for respiratory distress syndrom Surfactant replacement therapy

Société savante Société canadienne de pédiatrie American Academy of Pediatrics American Academy of Respiratory Care

Fondement de la recommandation

Analyse critique de la littérature avec gradation des recos Consensus d’experts Revue de la littérature et

consensus d’experts

Efficacité A NA A

Indications A NA A

Complications A NA A

Conditions d’exécution A A A

A : Abordé dans cette publication ; AAP : American Academy of Pediatrics ; AARC : American Academy of Respiratory Care ; NA : Non abordé dans cette publication ; SCP : Société canadienne de pédiatrie.

Les recommandations de la SCP précisent les modalités d’usage du traitement par surfactant exogène dans diverses situations cliniques chez les nouveau-nés souffrant de détresse respiratoire (3). Elles concernent :

• les indications : - les nourrissons intubés atteints d’un SDR (catégorie A – voir le niveau de preuve scientifique des recommandations en Annexe III), - les nourrissons intubés souffrant d’un syndrome d’aspiration méconiale ayant besoin de plus de 50 % d’oxygène (catégorie A) ; - les nourrissons atteints de pneumonie, et dont l’indice d’oxygénation est supérieur à 15 (catégorie C) ;



- les nouveau-nés intubés atteints d’une hémorragie pulmonaire qui entraîne une détérioration clinique (catégorie C).

• les modalités d’utilisation : - les surfactants naturels devraient être utilisés de préférence à n’importe quels surfactants synthétiques disponibles actuellement (catégorie A), - les nourrissons très vulnérables au SDR devraient recevoir un traitement prophylactique par surfactant naturel dès qu’ils sont stables, dans les minutes suivant l’intubation (catégorie A). - les nouveau-nés souffrant de SDR qui affichent un besoin persistant ou récurrent d’oxygène et de ventilation pendant les 72 premières heures de vie devraient recevoir des doses répétées de surfactant. Il n’est pas démontré que l’administration de plus de trois doses entraîne des bienfaits (catégorie A).

• les conditions d’exécution : - les enfants intubés atteints de SDR devraient recevoir un traitement par surfactant exogène avant le transport (catégorie C) ; - les centres qui administrent un traitement par surfactant exogène aux nouveau-nés doivent s’assurer de la disponibilité constante de personnes compétentes et agréées, sur place, pour affronter les complications aiguës de la ventilation assistée et du traitement par surfactant exogène (catégorie D) ; - les nourrissons qui naissent à moins de 29 semaines d’âge gestationnel à l’extérieur d’un centre de soins tertiaires devraient faire l’objet d’une évaluation, en vue d’une intubation immédiate suivie de l’administration de surfactant après la stabilisation, si du personnel compétent est disponible (catégorie A).

Les recommandations de l’AAP portent uniquement sur les conditions d’exécution de l’acte (6) :

- L’instillation de surfactant devrait être réalisée par des médecins qualifiés, et ayant l’expérience de l’utilisation du surfactant et des soins respiratoires aux nouveau-nés de bas poids, particulièrement ceux sous ventilation mécanique ;

- Elle nécessite une équipe soignante ayant l’expérience de la prise en charge des nouveau-nés de bas poids, y compris de la ventilation mécanique ;

- et l’équipement nécessaire à la prise en charge et à la surveillance de l’état des nouveau-nés de bas poids ;

- L’instillation de surfactant ne devrait être réalisée que dans des établissements hospitaliers ayant l’équipement et le personnel disponible pour la prise en charge des nouveau-nés de bas poids ayant une atteinte polyviscérale ;

- Enfin, il devrait exister au niveau de l’établissement un protocole d’administration du surfactant ;

- L’administration de surfactant peut être réalisée en urgence en dehors d’établissements spécialisés par un médecin ayant les compétences nécessaires pour réaliser une intubation trachéale.

Les recommandations de l’AARC concernent la réalisation de l’acte dans son ensemble (tableau 3). Ces recommandations précisent les indications de l’acte qui peut être réalisé dans un but préventif ou curatif (5) :

- L’instillation prophylactique de surfactant est indiquée chez les enfants à haut risque de développer un SDR en raison de leur prématurité (< 32 semaines) ou



d’une hypotrophie (< 1300 g), et chez les enfants ayant une insuffisance de surfactant prouvée in vitro ;

- L’instillation de surfactant à visée curative est indiquée chez les enfants prématurés ou à terme qui nécessitent une intubation trachéale et une ventilation mécanique, et qui ont des signes cliniques de SDR.

Les méta-analyses

Au total, 12 méta-analyses, dont 7 revues Cochrane ont été identifiées.

Le nombre de méta-analyses concernant le surfactant fait que certains ECR ont été inclus dans plusieurs méta-analyses ayant des objectifs identiques ou différents.

Parmi les cinq méta-analyses (tableau 4 et 5), deux ont été réalisées par la même équipe à partir des données individuelles de 3 essais contrôlés randomisés multicentriques (comptant 4 à 18 centres dans 4 pays européens) (9,11).

Les sept revues Cochrane identifiées (13-19) concernant l’instillation de surfactant sont toutes réalisées selon la même méthode :

• Les objectifs sont clairement identifiés (tableau 6) ;

• Les sources de données sont précisées ;

• La période de recherche est précisée ;

• Les critères d’inclusion des études sont précisés. Ils concernent le type d’étude, la population des études, le type d’intervention et les critères de jugements ;

• L’évaluation de la qualité méthodologique des études a été réalisée selon les méthodes standardisées de la Collaboration Cochrane et de son groupe néonatalogie. Elle est basée sur la méthode de randomisation, le niveau d’insu, et la proportion d’exclusion après randomisation ;

• La sélection des études et l’évaluation de leur qualité méthodologique sont réalisées par l’auteur ou les auteurs de la revue ;

• Les caractéristiques des études sont présentées dans les méta-analyses ;

• Une analyse quantitative des données est réalisée avec calcul du risque relatif et/ou de la différence de risque et de l’intervalle de confiance à 95 %.

Le nombre d’ECR inclus, de patients inclus et d’événements majeurs par revue sont suffisants pour conférer une efficacité significative au traitement sur les critères de jugement principaux dans la plupart de ces revues (la médiane du nombre d’essais par revue est de 7 ; la médiane du nombre de patients enrôlés est de 2 158, et le nombre médian d’événements majeurs – mortalité néonatale, ou dysplasie broncho-pulmonaire ou décès – est de 536) (20). Les résultats des différentes méta-analyses sont les suivants : Instillation de surfactant versus placebo ou prise en charge habituelle Une méta-analyse à partir d’ECR comparant l’administration de surfactant à un placebo (air ou solution saline) (6 essais) ou à la prise en charge habituelle (1 essai) a montré qu’une seule dose de surfactant administrée à la naissance ou dans les 24 premières heures chez les enfants ayant un syndrome de détresse respiratoire sévère diminuait de façon significative la mortalité néonatale et le risque de développer un pneumothorax (tableau 5) (7).



Trois revues Cochrane ont montré (tableau 6) :

• L’efficacité clinique de l’instillation prophylactique d’extrait de surfactant naturel à des prématurés à risque de développer un SDR (enfants intubés < 30 semaines de gestation), avec une diminution du risque de pneumothorax, du risque d’emphysème pulmonaire interstitiel, de la mortalité et du risque de dysplasie broncho-pulmonaire ou de décès (13) ;

• L’efficacité clinique de l’instillation prophylactique de surfactant synthétique à des prématurés à risque de développer un SDR (avant la première inspiration ou immédiatement après l’intubation chez des enfants intubés < 34 semaines de gestation ou poids < 1 350 g), avec une diminution du risque de pneumothorax, du risque d’emphysème pulmonaire interstitiel, et de la mortalité néonatale (14) ;

• L’efficacité clinique de l’instillation de surfactant synthétique à visée curative, à des prématurés ayant un SDR avéré avec une diminution du risque de pneumothorax, du risque d’emphysème pulmonaire interstitiel, d’hémorragie intraventriculaire, de la mortalité néonatale, et du risque de dysplasie broncho-pulmonaire ou de décès (15).

Instillation de surfactant à visée prophylactique ou à visée curative Trois méta-analyses (tableau 5) ont été réalisées à partir d’ECR comparant l’administration de surfactant naturel à visée prophylactique ou curative. Les résultats ont montré que l’administration prophylactique de surfactant naturel diminue de façon significative la mortalité néonatale, l’incidence de pneumothorax, la survenue d’un syndrome de détresse respiratoire sévère ou l’apparition d’une atteinte pulmonaire chronique, ainsi que la survenue d’hémorragies intraventriculaires (9-11).

Remarque : la méta-analyse d’Egberts et al. (9) a été complétée par la méta-analyse de Walti et al. (11) portant sur les trois mêmes ECR ayant pour seul critère de jugement la survenue d’hémorragies intraventriculaires.

Ces résultats ont été confirmés par une revue Cochrane (tableau 6) qui a montré de plus une diminution du risque de dysplasie broncho-pulmonaire ou de décès, mais n’a pas montré de diminution du risque d’hémorragies intraventriculaires (18). Comparaison de différentes stratégies thérapeutiques Trois revues Cochrane ont montré (tableau 6) :

• La meilleure efficacité clinique de l’instillation d’extrait de surfactant naturel à doses multiples par rapport à l’administration d’une dose unique aux prématurés ayant un SDR avéré, avec une diminution du risque de pneumothorax (16) ;

• La meilleure efficacité clinique de l’instillation de surfactant dans le traitement précoce du SDR (< 2 heures après la naissance) par rapport au traitement tardif (> 2 heures) chez des enfants ayant un SDR avéré, avec une diminution du risque de pneumothorax, du risque d’emphysème pulmonaire interstitiel, de la mortalité néonatale et du risque de dysplasie broncho-pulmonaire ou de décès (17) ;

• La meilleure efficacité clinique de l’instillation de surfactant naturel par rapport à l’instillation de surfactant synthétique à des prématurés à risque de SDR ou ayant un SDR avéré avec une diminution du risque de pneumothorax et de la mortalité (19).



Suivi à long terme des prématurés traités par surfactant Une méta-analyse de 13 ECR portant sur 2 218 prématurés traités et 2 090 témoins non traités suggère que l’administration de surfactant est associée à une réduction de la mortalité, sans augmentation de l’incidence des troubles du développement neurologique chez les survivants à l’âge de 1 à 2 ans (12). En conclusion, les différentes méta-analyses ont montré l’efficacité clinique de l’instillation de surfactant naturel ou synthétique administré à visée prophylactique ou curative, par rapport à un placebo ou par rapport à la prise en charge habituelle ou en comparant différentes stratégies d’utilisation du surfactant.

3. Sécurité, complications de l’acte

L’hémorragie pulmonaire est une complication rare du syndrome de détresse respiratoire sévère du nouveau-né. Elle surviendrait dans moins de 5 % des cas. Une méta-analyse à partir de 11 ECR a montré que l’administration de surfactant exogène (naturel ou synthétique administré à visée prophylactique ou curative) augmenterait le risque d’hémorragie pulmonaire de moitié chez les nouveau-nés atteints d’un syndrome de détresse respiratoire sévère (risque relatif 1,47 ; intervalle de confiance à 95 % : 1,05 – 2,07 ; p < 005). Ce risque est faible comparé aux bénéfices apportés par l’administration de surfactant, en cas de syndrome de détresse respiratoire sévère du nouveau-né (8).

Le risque d’hémorragie pulmonaire serait lié à la nature du surfactant, au type de traitement et au poids de naissance : le risque était de 3,12 (1,54 – 6,32) en cas d’administration de surfactant synthétique à visée prophylactique (résultats obtenus par analyse multivariée) (8). Une revue Cochrane a montré une augmentation du risque d’hémorragie pulmonaire lors de l’instillation de surfactant synthétique à visée prophylactique (RR : 3,28 ; IC 95 % : 1,50 – 7,16) (14). Remarque : ces deux méta-analyses avaient 4 ECR en commun.

L’instillation de surfactant synthétique augmenterait le risque d’apnée du prématuré (risque relatif 1,20 ; intervalle de confiance à 95 % : 1,09 – 1,31) (15). Chez les enfants ayant un syndrome de détresse respiratoire, le risque d’hémorragie pulmonaire lors de l’instillation de surfactant (naturel ou synthétique administré à visée prophylactique ou curative) augmenterait de moitié et sa fréquence serait de 7 %.



Tableau 4. Analyse critique des méta-analyses sur l’efficacité de l’instillation de surfactant exogène chez les prématurés.

Étude Objectifs Procédure de sélection des essais M éthode d’analyse des essais Restitution des résulta ts Hennes et al., 1991 (7) clairement exposés :

efficacité de l’instillation d’une seule dose de surfactant dans le traitement du syndrome de détresse respiratoire du prématuré

- sources de données décrites - période de recherche de 1975 à 1989 - sélection des études par un seul évaluateur - critères d’inclusion décrits : ECR portant sur l’instillation d’une seule dose de surfactant naturel non humain administré dans les 24 heures suivant la naissance

Modalités de lecture critique : 3 lecteurs, grilles de lecture non précisées Analyse quantitative des données

Nombre d’études sélectionnées : 16 Nombre d’études retenues : 7 Description partielle des résultats de chaque étude Validité commentée des études retenues

Egberts et al. , 1997 (9) clairement exposés :

comparer l’efficacité de l’instillation de surfactant en traitement prophylactique et en traitement curatif du SDR avéré du nouveau-né

- sources de données non décrites - période de recherche non précisée - procédure de sélection des études non décrite (nombre d’évaluateurs, critères d’inclusion)

Modalités de lecture critique non décrites Analyse quantitative des données

Nombre d’études incluses : 3 Type d’études : ECR multicentriques Description partielle des résultats de chaque étude Commentaire sur la validité des études retenues (randomisation, population, modalités de traitement, critères de jugement)

Morley, 1997 (10) clairement exposés :

comparer l’efficacité de l’instillation de surfactant en traitement prophylactique et en traitement curatif du SDR avéré du nouveau-né

- sources de données décrites - période de recherche non précisée - sélection des études par l’auteur de la méta-analyse - critères précisés d’inclusion

Modalités de lecture non décrites Analyse quantitative des données

Nombre d’études incluses : 6 Description partielle des résultats de chaque étude Pas de commentaire sur la validité des études retenues

Walti et al. , 2002 (11) clairement exposés :

comparer l’efficacité de l’instillation de surfactant en traitement prophylactique et en traitement curatif du SDR avéré du prématuré sur la survenue d’hémorragies intraventriculaires

- sources de données non décrites - période de recherche non précisée - procédure de sélection des études non décrite (nombre d’évaluateurs, critères d’inclusion)

Modalités de lecture critique non décrites Analyse quantitative des données

Nombre d’études incluses : 3 Type d’études : ECR multicentriques Description partielle des résultats de chaque étude Commentaire sur la validité des études retenues (randomisation, population, modalités de traitement, critères de jugement)

Sinn et al. , 2002 (12) clairement exposés :

rechercher une association entre traitement par surfactant et risque d’incapacité légère ou sévère à l’âge de 1 et 2 ans

- sources de données décrites -période de recherche jusqu’à 2001 - sélection des études par deux évaluateurs - critères précisés d’inclusion des études

Modalités de lecture critique : 2 évaluateurs, grilles de lecture non précisées Analyse quantitative des données

Nombre d’études sélectionnées : 21 Nombre d’études incluses : 13 Description partielle des résultats de chaque étude Validité commentée des études retenues

ECR : Essai contrôlé randomisé ; SDR : Syndrome de détresse respiratoire.



Tableau 5. Résultats des méta-analyses sur l’instillation de surfactant exogène chez les prématurés.

Hennes et al. , 1991 (7) Egberts et al. , 1997 (9) Morley, 1997 (10) Walti et al. , 2002 (11) Objectif Comparer surfactant

versus placebo ou versus prise en charge habituelle

Comparer surfactant à visée prophylactique versus thérapeutique



Nombre d’ECR 7 3 6 3 Surfactant Extrait d’origine bovine

(6) ou porcine (1) Extrait d’origine porcine (3)

Extrait d’origine bovine (3) ou porcine (3)

Extrait d’origine porcine (3)

Sujets (N) Traités (277) Prophylaxie (345) Prophylaxie (1 269) Prophylaxie (345) Contrôles (N) Placebo ou prise en

charge habituelle (263) Thérapeutique (326) Thérapeutique (1 251) Thérapeutique (326)

Âge gestationnel – moyenne (écart-type) - sem

28 (ND) Sujets : 28,3 (1,7) Contrôles : 28,0 (1,7)

24 à 32 (4 ECR/6 : < 30 sem)

Sujets : 28,3 (1,7) Contrôles : 28,0 (1,7)

Critères de jugement * † † † Mortalité - 11 [- 19/- 3]

(p = 0,01) 0,52 [0,35 – 0,76] ‡ 0,55 [0,41 – 0,73] ‡ -

SDRS - 0,50 [0,33 – 0,74] - - Pneumothorax - 21 [- 28/- 14]

(p = 0,0001) 0,54 [0,35 – 0,82] § 0,51 [0,32 – 0,79] § -

Hémorragies intraventriculaires

- 5 [- 16/- 6] NS - NS 0,65 [0,47 – 0,90] ** 0,56 [0,35 – 0,89] ††

Atteinte pulmonaire chronique ║

- 6 [- 14/- 3] NS ¶ 0,54 [0,34 – 0,86] NS -

ECR : Essais contrôlés randomisés ; IC95 % : Intervalle de confiance à 95 % ; N : Nombre ; NS : Différence non significative ; SDRS : Syndrome de détresse respiratoire sévère ; * : Dans les ECR, l’efficacité du traitement était estimée par la différence entre les taux de survenue pour chaque critères de jugement chez les sujets traités et les témoins. Dans la méta-analyse, l’efficacité du traitement était estimée par une moyenne pondérée des différences. La significativité est donnée par (p) ; † : Dans cette méta-analyse, l’efficacité du traitement est estimée par un odds ratio ; ‡ : Mortalité néonatale ; § : Pneumothorax associé à un emphysème pulmonaire interstitiel ; ¶ : Dysplasie broncho-pulmonaire ; ║ : Nécessité d’une oxygénothérapie chez les survivants à 28 jours ; ** : Globalement ; †† : Hémorragies intraventriculaires sévères.



Tableau 6. Résultats des revues Cochrane sur l’instillation de surfactant exogène chez les prématurés.

Soll , 1997 (13) Soll , 1998 (14) Soll , 1998 (15) Soll , 1999 (16) Yost et Soll, 1999 (17)

Soll et Morley, 2001 (18)

Soll et Blanco, 2001 (19)

Objectif Comparer l’instillation de surfactant naturel à visée prophylactique versus placebo

Comparer l’instillation de surfactant synthétique à visée prophylactique versus placebo

Comparer l’instillation de surfactant synthétique à visée curative versus placebo dans le SDR avéré

Comparer l’instillation de surfactant naturel à visée curative à doses multiples versus unique dans le SDR avéré

Comparer l’instillation de surfactant dans le traitement précoce du SDR (< 2 h après la naissance) versus tardif (> 2 h) chez des enfants ayant un SDR avéré

Comparer l’instillation de surfactant naturel à visée prophylactique versus à visée curative

Comparer l’instillation de surfactant naturel versus synthétique chez des prématurés à risque de SDR ou ayant un SDR avéré

Nombre d’ECR 8 * 7 6 2 4 8 ║ 11

Surfactant Extrait d’origine bovine (7) ou porcine (1)

Synthétique Synthétique Extrait d’origine porcine (1) ou bovine (1)

Synthétique (2) Extrait d’origine bovine (2)

Extrait d’origine porcine (4), bovine (3) ou humaine (1)

Extrait d’origine porcine ou bovine (11)/synthétique (11)

Sujets (N) Traités (497) Traités (792) Traités (1 180) Une dose (200) Précoce (1 726) Prophylactique (1 015) Naturel (2 336) Contrôles (N) Placebo (491) Placebo (791) Placebo (1 188) Doses multiples (194) Tardif (1 733) Sélectif (1 010) Synthétique (2 321)

Critères principaux :

Mortalité néonatale 0,60 [0,44 – 0,83] 0,70 [0,58 – 0,85] 0,73 [0,61 – 0,88] 0,63 [0,39 – 1,02] 0,87 [0,77 – 0,99] 0,61 [0,48 – 0,77] 0,87 [0,76 – 0,98]

- 0,07 [- 0,12 ; - 0,03] † - 0,07 [- 0,11 ; - 0,03] † - 0,05 [- 0,07 ; - 0,02] † - 0,07 [- 0,14 ; 0,00] † - 0,03 [- 0,06 ; - 0,00] † - 0,05 [- 0,07 ; - 0,02] † - 0,02 [- 0,05 ; 0,00] †

Dysplasie broncho-pulmonaire ou décès

0,84 [0,75 – 0,93] 0,89 [0,77 – 1,03] 0,73 [0,65 – 0,83] - 0,84 [0,75 – 0,93] 0,85 [0,76 – 0,95] 0,95 [0,90 – 1,01]

- 0,10 [- 0,16 ; - 0,04] † - 0,04 [- 0,10 ; 0,01] † - 0,06 [- 0,11 ; - 0,05] † - - 0,04 [- 0,07 ; - 0,00] † - 0,04 [- 0,07 ; - 0,01] † - 0,03 [- 0,06 ; 0,00] †

Critères secondaires

Pneumothorax 0,35 [0,26 – 0,49] 0,67 [0,50 – 0,90] 0,64 [0,55 – 0,76] 0,51 [0,30 – 0,88] 0,70 [0,59 – 0,82] 0,62 [0,42 – 0,89] 0,63 [0,53 – 0,75]

Hémorragies intraventriculaires

0,98 [0,84 – 1,15] 0,96 [0,81 – 1,14] 0,88 [0,77 – 0,99] NS 1,00 [0,30 – 3,32] 0,92 [0,82 – 1,03] 1,09 [1,00 – 1,19]

Emphysème pulmonaire interstitiel

0,46 [0,35 – 0,60] 0,68 [0,50 – 0,93] 0,62 [0,54 – 0,71] - 0,70 [0,55 – 0,89] § 0,54 [0,36 – 0,82] 1,01 [0,90 – 1,12] §

ECR : Essais contrôlés randomisés ; IC95 % : Intervalle de confiance à 95 % ; N : Nombre ; NS : Différence non significative ; SDR : Syndrome de détresse respiratoire ; * : 3 ECR inclus dans la méta-analyse de Hennes et al. (7) ; † : Différence de risque ; § : Atteinte pulmonaire chronique ; ║ : 3 ECR inclus dans les méta-analyses de Egberts et al. (9) et Walti et al. (11) et 3 ECR inclus dans la méta-analyse de Morley et al. (10) .



II. INHALATION MECONIALE

L’analyse de la littérature est basée sur une revue Cochrane (21) qui avait pour objectif d’évaluer l’efficacité de l’instillation de surfactant dans le syndrome d’aspiration méconiale (tableau 6). Elle est basée sur 2 ECR totalisant 107 nouveau-nés à terme, traités dans les 5 premiers jours de vie et 101 nouveau-nés témoins. Dans ces essais, l’instillation de surfactant naturel était comparée à la prise en charge habituelle du syndrome d’aspiration méconiale. Les résultats ont montré l’efficacité de l’instillation de surfactant pour réduire le nombre d’enfants ayant une insuffisance respiratoire progressive, nécessitant une oxygénation extracorporelle par membrane (ECMO) (risque relatif : 0,64 [IC 95 % : 0,46 – 0,91] et réduction du risque : - 0,17 [IC 95 % : - 0,30 ; - 0,04]) sans réduction de la mortalité néonatale. En conclusion, cette méta-analyse a montré l’efficacité clinique de l’instillation de surfactant naturel pour réduire le nombre d’enfants nécessitant une oxygénation extracorporelle par membrane. Il reste à évaluer l’efficacité de l’instillation de surfactant comparée ou associée à d’autres stratégies thérapeutiques (21).

III. SYNDROME DE DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUË

L’analyse de la littérature est basée sur une revue Cochrane (22) et trois ECR non inclus dans la revue Cochrane, car postérieurs (4,23).

1. Efficacité de l’acte

Analyse des études

La revue Cochrane identifiée portait sur une indication : le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) chez l’adulte (22) (tableau 7). Elle est basée sur 9 ECR totalisant 1 416 patients pour lesquels les résultats étaient disponibles (735 traités et 681 témoins). Le type d’intervention est variable par :

- le mode d’administration : en aérosol continu ou en instillation intratrachéale ;

- le type de surfactant : naturel ou synthétique (contenant uniquement des phospholipides ou des phospholipides associés à de la protéine C recombinante du surfactant) ;

- les patients-témoins qui recevaient soit un placebo (solution saline en nébulisation), soit la prise en charge habituelle du SDRA.

Deux ECR (tableau 8) avaient pour objectif de comparer le traitement conventionnel du SDRA de l’adulte, associé à l’instillation de surfactant au traitement conventionnel (4). Un autre ECR (tableau 9) avait pour objectif d’étudier l’efficacité de l’instillation de surfactant contre placebo dans le traitement du SDRA et de l'ALI (Acute Lung Injury) chez des patients âgés d’une semaine à 21 ans (23). Les principales limites de cet essai sont d’une part la population très hétérogène des patients étudiés (nouveau-nés > 1 semaine, enfants et adultes jeunes), et d’autre part l’insuffisance de puissance de cet essai (153 patients ont été inclus par rapport au nombre de sujets nécessaires calculé qui était de 300).



Tableau 7. Analyse critique des revues de synthèses sur l’efficacité de l’instillation de surfactant chez le nouveau-né à terme et chez l’adulte.

Étude Objectifs Procédure de sélection des essais Qualité méthodologique des essais Restitution des r ésultats

Soll et Dargaville , 2000 (21)

clairement exposés : évaluer l’effet de l’administration de surfactant dans le traitement des nouveau-nés à terme ayant un syndrome d’aspiration du méconium

- sources de données décrites - période de recherche de 1985 à 2000 - sélection des études par 2 évaluateurs - critères d’inclusion décrits : ECR comparant l’instillation de surfactant à la prise en charge habituelle - population : nouveau-nés à terme ayant un syndrome d’aspiration méconiale, et nécessitant une ventilation assistée - type d’intervention : instillation de surfactant naturel - critères de jugements : un ou plusieurs parmi : durée de la ventilation assistée, durée de l’oxygénothérapie, risque de pneumothorax, atteinte pulmonaire chronique, oxygénation extracorporelle par membrane (ECMO), mortalité

Évaluation de la qualité des ECR sur : - la méthode de randomisation, - le niveau d’insu, - l’intervention thérapeutique, - la stratification, - et le caractère uni ou multicentrique de l’essai. Évaluation réalisée par 2 évaluateurs de façon indépendante. Analyse quantitative des données

Nombre d’études sélectionnées : 10 Nombre d’études retenues : 2 Description partielle des résultats de chaque étude Validité commentée des études retenues

Adhikari et al. , 2004 (22)

clairement exposés : déterminer l’efficacité de différents traitements chez des adultes ayant des lésions pulmonaires aiguës ou un SDRA

- sources de données décrites - période de recherche de 1966 à 2004 - sélection des études par 2 évaluateurs - critères d’inclusion décrits : ECR - population : adultes ayant des lésions pulmonaires aiguës ou un SDRA - critères de jugement : principal : mortalité précoce (toutes causes) lors de la randomisation ou dans les 3 mois suivants (mortalité en USI ou à l’hôpital) ; secondaires : mortalité tardive (> 3 mois après la randomisation, durée de la ventilation mécanique, nombre de jours sans ventilation à J 28, effets secondaires nécessitant un arrêt du traitement

Évaluation de la qualité des ECR sur : - la méthode de randomisation, - la comparabilité des groupes, - la similarité des traitements associés entre les 2 groupes, - le niveau d’insu, - l’intervention thérapeutique, - l’analyse en intention de traiter, - et le suivi. Évaluation réalisée par 2 évaluateurs de façon indépendante (+ 1 en cas de discordance) Analyse quantitative des données

Nombre d’études incluses : 9 Description partielle des résultats de chaque étude Commentaire sur la validité des études retenues

SDRA : Syndrome de détresse respiratoire aigu ; USI : Unité de soins intensifs.



Tableau 8. Caractéristiques des ECR comparant traitement conventionnel du SDRA de l’adulte associé à l’instillation de surfactant et traitement conventionnel.

Spragg et al., 2004 (4)

Méthode Multicentrique

54 centres au Canada et EU 55 centres en Europe et Afrique du Sud

Méthode de randomisation non précisée

Insu de l’intervention par l’équipe qui administrait le traitement

Insu de l’intervention par le médecin qui décidait de sevrer le patient de la ventilation mécanique

Mise à part l’exclusion d’un patient randomisé avant administration du traitement, analyse des résultats réalisée en intention de traiter

Participants Patients hospitalisés dans les USI médicales et/ou chirurgicales

Syndrome de détresse respiratoire aiguë selon les critères de l’American-European Consensus Conference on ARDS

Nécessitant une intubation intratrachéale et une ventilation mécanique avec PEEP > 5 cm eau

Différents facteurs prédisposant à la survenue d’un SDRA (état infectieux, pneumonie, traumatisme, chirurgie)

Traités : 106 Traités : 118

Contrôles : 115 Contrôles : 109

Intervention Mise en route du traitement dans les 48 heures après le diagnostic de SDRA

Mise en route du traitement dans les 72 heures après le diagnostic de SDRA

Traitement conventionnel associé à l’instillation de surfactant contenant de la protéine C recombinante de surfactant ou traitement conventionnel Au maximum 4 instillations intratrachéales en 24 heures Surfactant contenu dans un sac opaque et instillé dans la trachée par un cathéter opaque (dans le groupe témoins, surfactant absorbé par les parois du sac)

Critères de jugement Principal : nombre de jours sans ventilation mécanique durant les 28 jours suivant le traitement

Secondaires : courbe PaO2/FIO2 en fonction du temps, % patients vivants à 28 jours, % patients sevrés de la ventilation mécanique à 28 jours, modifications des variables ventilatoires

ECR : Essais contrôlés randomisés ; EU : Etats-Unis.



Tableau 9. Caractéristiques de l’ECR comparant instillation de surfactant et placebo dans le traitement du SDRA et des lésions pulmonaires aiguës moins sévères chez des patients âgés de 1 semaine à 21 ans.

Willson et al., 2005 (23)

Méthode Multicentrique (21 centres aux ÉU)

Nombre de sujets nécessaires : 300

Période d’inclusion 2000 à 2003 (durée d’inclusion prévue : 2 ans ; allongée à 3 ans à la fin de la première année en raison du nombre de patients inclus inférieur à celui initialement prévu)

Méthode de randomisation précisée : enveloppe opaque

Insu de l’intervention par l’équipe qui administrait le traitement et soignait le patient

Mise à part l’exclusion d’un patient randomisé avant administration du traitement, analyse des résultats réalisée en intention de traiter

Participants Patients hospitalisés dans les USI pédiatriques

Ayant une insuffisance respiratoire due à une ALI (Acute Lung Injury)

Inclusion dans les 24 heures après le début de la ventilation mécanique (étendu à 48 heures après les 50 premiers patients)

Et ayant un indice d’oxygénation > 7

Exclus : prématurés (< 37 semaines d’aménorrhée) ; patients ayant une pathologie pulmonaire, cardiaque ou du système nerveux central préexistante

Nombre de sujets analysés : traités : 77

placebo : 75

Intervention Instillation intratrachéale de deux doses de surfactant ou d’un égal volume d’air (placebo) 2ème instillation 12 heures après si l’indice d’oxygénation reste > 7 Surfactant naturel bovin contenu dans une seringue placée dans un récipient opaque, et instillée dans le tube endotrachéal opacifié

Critères de jugement Principal : nombre de jours sans ventilation mécanique durant les 28 jours suivant le traitement (le décès ou la nécessité d’une oxygénation par membrane extracorporelle sont équivalents à 0 jour sans ventilation)

Secondaires : durée de séjour en USI, durée de l’hospitalisation, durée de l’oxygénothérapie, échec de la ventilation mécanique

ECR : Essais contrôlés randomisés ; EU : États-Unis ; USI : Unité de soins intensifs.

Résultats Chez l’adulte :

• Les résultats de la méta-analyse (22) n’ont pas montré d’effet du traitement sur la mortalité précoce qui était le critère de jugement principal (risque relatif : 0,93 ; IC 95 % : 0,77 – 1,12) ;

• Les deux ECR multicentriques en double aveugle ont inclus 448 patients ayant un SDRA d’étiologies variées. Les résultats ont montré (4) :

- qu’il n’y avait pas de différence entre les groupes, en termes de nécessité de ventilation mécanique et en termes de survie (la médiane globale du nombre de jours sans ventilation était de 0 et la survie globale 28 jours après le traitement était de 66 %),

- une amélioration significative de l’hématose dans les 24 heures suivant le traitement dans le groupe traité par surfactant par rapport au groupe contrôle, suggérant le bénéfice potentiel d’un traitement prolongé.



Les résultats de l’ECR réalisé chez les patients âgés de 1 semaine à 21 ans ont montré que (23) :

• à l’entrée dans l’étude, 91 % des patients avaient un SDRA, et tous avaient une ALI selon les critères de l’American-European Consensus Conference on ARDS ;

• le nombre de jours sans ventilation à 28 jours qui était le critère de jugement principal n’était pas différent entre les deux groupes. Cependant, dans le sous-groupe des enfants < 1 an, le nombre de jours sans ventilation à 28 jours était significativement plus grand chez les enfants traités par surfactant par rapport aux enfants traités par placebo (15,2 versus 7 ; p = 0,01) ;

• l’indice d’oxygénation moyen 12 heures après l’instillation était significativement amélioré dans le groupe traité par surfactant par rapport au groupe placebo (diminué de 20 à 13,9 versus 20,5 à 15,1 ; p = 0,01). Cependant, 70 % des patients dans le groupe surfactant et 79 % des patients du groupe placebo ont reçu une deuxième instillation, car leur indice d’oxygénation était > 7 ;

• la mortalité était significativement plus grande dans le groupe placebo par rapport au groupe traité par surfactant (OR : 2,32 ; IC 95 % : 1,15 – 4,85). Cependant, après ajustement sur le niveau d’immunodépression, il n’y avait plus de différence de mortalité entre les deux groupes. La plus grande fréquence de patients immunodéprimés dans le groupe placebo par rapport au groupe traité (40 % versus 29 %) pourrait expliquer la différence de mortalité entre les deux groupes.

En conclusion, - chez l’adulte, l’utilisation en routine du surfactant dans le traitement du SDRA n’est pas justifiée (4) ; - chez l’enfant, les données de la littérature sur l’efficacité du surfactant dans le traitement du SDRA ou de l’ALI sont insuffisantes.

2. Sécurité, complications de l’acte

Chez l’adulte : • parmi les 9 ECR inclus dans la revue Cochrane, 4 ont montré une proportion

d’effets secondaires (respiratoires et hémodynamiques) supérieure dans le groupe des patients traités par surfactant (22) ;

• les deux ECR ont montré que (4) : - 23 % des patients traités par surfactant et 5 % des patients contrôles

ont eu des effets secondaires dans les 24 heures suivant le traitement initial, probablement ou clairement liés au traitement (p < 0,001) ;

- 4 % des patients traités par surfactant et 2 % des patients contrôles ont eu des effets secondaires sérieux (différence non significative) ;

- Les effets secondaires les plus fréquents étaient l’hypoxémie, l’hypotension et la bradycardie.

Chez les patients dans les autres tranches d’âge, l’ECR a montré des complications immédiates significativement plus fréquentes dans le groupe traité par surfactant. Il s’agissait d’une hypotension (9 % des cas versus 1 %) et d’une hypoxie transitoire (12 % des cas versus 3 %)



IV. IMPACT EN SANTE PUBLIQUE Des données ont été identifiées dans l’indication du syndrome de détresse respiratoire du nouveau-né. Elles sont relatives à l’impact de l’instillation de surfactant sur la mortalité. Il s’agit de 2 études américaines en population (24,25) (tableau 10). Les 2 études réalisées à partir des statistiques américaines nationales de natalité et mortalité ont montré une diminution marquée de la mortalité par SDR depuis la commercialisation du surfactant en 1990 aux États-Unis (24,25) : - dans une étude : diminution annuelle moyenne significative de 11,5 % dans la période postsurfactant (1990 – 1995) (24) ; - dans l’autre étude : diminution de la mortalité néonatale par SDR entre 1988 et 1991 deux fois plus grande qu’entre 1985 et 1988 (28 % versus 14 %). Cependant, l’une de ces études réalisée sur une longue période (de 1970 à 1995) a montré que 77 % de la diminution de mortalité infantile par SDR entre 1970 et 1995 est survenue entre 1973 et 1983 (25). Cette diminution est rapportée par les auteurs à l’introduction de la ventilation mécanique, la politique périnatale, et les progrès en néonatalogie (25). Limites des études : - les données de la cohorte nationale de naissances qui ont été utilisées dans les deux études ne comportent pas d’information sur l’utilisation de surfactant. - il existe d’autres explications possibles de l’association temporelle observée : l’augmentation de l’administration de corticoïdes à la mère avant la naissance dans les situations à risque de prématurité, l’amélioration de la prise en charge réanimatoire des enfants ayant un SDR, le transfert des nouveau-nés les plus gravement atteints dans un centre de soins tertiaires, la meilleure prise en charge ventilatoire par des techniques moins agressives. - l’analyse est basée sur les certificats de décès. La précision des données sur les causes de décès n’a pas été évaluée. En conclusion, deux études réalisées à partir des statistiques américaines nationales de natalité et mortalité ont montré que l’accélération de la diminution de la mortalité par SDR au début des années 90 est associée dans le temps à la diffusion du traitement par surfactant. Cependant, la majeure partie de la diminution de la mortalité par SDR est survenue avant l’introduction du traitement par surfactant. Les résultats de ces études doivent être interprétés avec prudence, compte tenu des limites des données utilisées.



Tableau 10. Présentation des études en population relatives à l’impact de l’instillation de surfactant sur la mortalité par SDR.

Étude Objectifs Méthode Résultats

Malloy et Freeman, 2000 (24) États-Unis

Étudier la mortalité par syndrome de détresse respiratoire depuis l’introduction du surfactant (de 1990 à 1995)

Étude de cohorte historique Origine des données : United States Vital Statistics du National Center for Health Statistics - de 1987 à 1991 et pour l’année 1995 : croisement du fichier des certificats de décès et du fichier des certificats de naissance ; - United States Natality and Mortality pour les années 1992 à 1994 La CIM 9 a été utilisée pour coder les causes initiales du décès : SDR, immaturité pulmonaire, dysplasie broncho-pulmonaire, insuffisance respiratoire ou autre problème respiratoire, et prématurité. Calcul de la mortalité infantile par SDR = (N décès pour l’année/ N naissances vivantes pour l’année) * 100 000 Taux de mortalité par SDR selon le poids de naissance et l’âge gestationnel disponible seulement pour les années 87 à 91 et 95

- La mortalité infantile globale a diminué de 25 % entre 1987 et 1995 (de 979/100 000 à 736/100 000). - La mortalité attribuable au SDR a diminué de 56 % sur la même période (de 87/100 000 à 37/100 000). - La diminution de la mortalité par SDR explique 19 % de la diminution de la mortalité infantile globale entre 1987 et 1995. - La plus forte diminution de mortalité par SDR a été observée chez les enfants de 2 000 à 2 500 grammes à la naissance, et chez les enfants nés entre 33 et 36 semaines de gestation (diminution annuelle moyenne d’environ 20 % pour les deux sous-groupes). Il n’y avait pas de modification significative de mortalité par SDR durant la période présurfactant (87 – 91). Pendant la période postsurfactant (90 à 95) la diminution annuelle moyenne de la mortalité par SDR ajusté sur le poids de naissance, la race et le sexe était de 11,5 % (IC95 : 10,5 – 12,4).

Lee et al. , 1999 (25) États-Unis

Étudier l’évolution de la mortalité par SDR, et son impact sur les taux de mortalité infantile et néonatale aux États-Unis entre 1970 et 1995

Étude de cohorte historique À partir de données publiées par le National Center for Health Statistics : - données issues des statistiques annuelles de mortalité infantile entre 1970 et 1995 - données issues de la United States Birth Cohort Linked Birth and Infant Death pour les années 1985, 1988 et 1991. Exclusion des naissances avec poids de naissance non mentionné, des naissances < 500 g, et des décès qui n’ont pas pu être raccordés aux naissances. Poids de naissance et mortalité spécifique pour les années 1985 à 1991 analysées pour 3 catégories : 1) SDR, 2) toutes les causes respiratoires y compris le SDR et 3) toutes les autres causes

- La mortalité infantile globale a diminué de 62 % entre 1970 et 1995 (de 20 ‰ à 7,6 ‰). - La mortalité infantile attribuable au SDR a diminué de 86 % sur la même période (de 2,6 ‰ à 0,4 ‰). - La diminution de la mortalité par SDR explique 18 % de la diminution de la mortalité infantile globale sur la même période. - La plus forte diminution de la mortalité infantile par SDR a été observée entre 1973 et 1983, et représentait 77 % de la diminution globale entre 1970 et 1995 ; suivie d’une diminution plus faible jusqu’en 1990 ; puis accélération de la diminution après 1990. - La mortalité néonatale par SDR a diminué de 14 % entre 1985 et 1988, et de 28 % entre 1988 et 1991. - Diminution significative de la mortalité postnéonatale par maladie pulmonaire chronique chez les enfants de 500 à 1 500 g entre 1988 et 1991

SDR : Syndrome de détresse respiratoire.



AVIS DU GROUPE DE TRAVAIL

Au total, 7 pédiatres, 2 anesthésistes réanimateurs, et 1 pneumologue ont participé au groupe de travail (cf. liste en annexe).

I. INSTILLATION DE SURFACTANT EXOGENE CHEZ UN NOUVEAU -NE EN VENTILATION MECANIQUE (GELD001)

1. Vote La répartition des notes et la médiane des deux tours de vote sont présentées sur le tableau 11. La médiane des notes se situe en faveur de l’inscription de cet acte aux deux tours de vote.

Tableau 11. Répartition des notes et médiane.

NE PAS INSCRIRE INDÉCISION INSCRIRE Notation 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Avant discussion Médiane N* = 8 2 6 9 Après discussion : sur le libellé modifié Médiane N† = 9 9 9

* : Nombre de répondants ; † : Nombre de votants.

2. Discussion

Le GT a souhaité modifier les libellés, car ces libellés peuvent donner lieu à des erreurs de codage. L’instillation de surfactant sous-entend la réalisation d’une intubation, que l’intubation soit réalisée pour un autre problème ou pour l’instillation de surfactant. Le geste d’intubation trachéale existe à la CCAM (GELD004). Le GT souhaite fusionner les deux libellés :

- d’intubation précoce pour instiller le surfactant (traitement à visée prophylactique chez le prématuré) (GELD003),

- et d’instillation de surfactant chez un nouveau-né qui est déjà en ventilation mécanique (traitement curatif) (GELD001),

en un seul libellé d’instillation de surfactant chez le nouveau-né, ceci à condition que l’association des gestes soit possible, et plus précisément que l’instillation de surfactant n’exclue pas la possibilité d’associer l’intubation.

Le libellé proposé est le suivant : « Instillation de surfactant exogène chez un nouveau-né. » Cet acte doit être réalisé par un médecin formé à l’intubation des nouveau-nés.

3. Avis final L’avis du GT pour cet acte est favorable sans recommandation.

Commentaire : le surfactant est à administrer par un médecin formé à la néonatalogie.



II. INTUBATION TRACHEALE AVEC INSTILLATION DE SURFACTANT EXOGENE (GELD003)

1. Vote La répartition des notes et la médiane des deux tours de vote sont présentées sur le tableau 12. La médiane des notes se situe en faveur de l’inscription de cet acte aux deux tours de vote.

Tableau 12. Répartition des notes et médiane.

NE PAS INSCRIRE INDÉCISION INSCRIRE Notation 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Avant discussion Médiane N* = 7 1 1 1 4 9 Après discussion : sur le libellé modifié Médiane N† = 9 2 2 1 4 7

* : Nombre de répondants ; † : Nombre de votants.

2. Discussion Chez le nouveau-né, ce libellé est inclus dans le libellé précédent modifié. Aussi, le GT propose la création d’un nouveau libellé d’instillation de surfactant en dehors de la période néonatale. Le libellé proposé est : « Instillation de surfactant exogène en dehors de la période néonatale. »

3. Avis final L’avis du GT est d’inscrire cet acte en recherche clinique avec réévaluation dans 5 ans.



ANNEXES

I. METHODE GENERALE D ’EVALUATION DES ACTES PAR LE SERVICE EVALUATION DES ACTES PROFESSIONNELS

Selon l'article R. 162-52-1 du Code la sécurité sociale, l'avis de la Haute Autorité de santé (HAS) précise le service médical de l'acte. Ce service est évalué en fonction de : - l'intérêt diagnostique ou thérapeutique de l'acte : basé notamment sur sa sécurité,

son efficacité et sa place dans la stratégie thérapeutique ; - l'intérêt de santé publique de l'acte : fonction notamment de son impact sur la

morbi/mortalité liée à la pathologie traitée, sur la qualité de vie des patients, sur le système de soins, sur les politiques et les programmes de santé publique ; l'intérêt de santé publique est aussi fonction de la gravité de la pathologie traitée, et de la capacité de l'acte à répondre à un besoin non couvert.

La méthode proposée par la HAS pour rendre cet avis est basée sur : - l'analyse des données identifiées dans la littérature, et portant sur les critères cités

ci-dessus ; - l'avis sur ces mêmes critères émis par des professionnels réunis dans un groupe de

travail.

1. Analyse des données identifiées dans la littéra ture

Une recherche documentaire est effectuée par interrogation systématique des bases de données bibliographiques médicales et scientifiques, sur une période adaptée à chaque thème. En fonction du thème traité, des bases de données spécifiques peuvent être consultées. Une étape commune à toutes les études consiste à rechercher systématiquement les recommandations pour la pratique clinique, conférences de consensus, revues systématiques, méta-analyses et autres travaux d’évaluation déjà publiés au plan national et international. Tous les sites Internet utiles (agences gouvernementales, organisations professionnelles, etc.) sont consultés. Les documents non accessibles par les circuits conventionnels de diffusion de l’information (littérature grise) sont recherchés par tous les moyens disponibles. Par ailleurs, les textes législatifs et réglementaires pouvant avoir un rapport avec le thème sont consultés. Les recherches initiales sont mises à jour jusqu’au terme du projet. L’examen des références citées dans les articles analysés permet de sélectionner des articles non identifiés lors de l’interrogation des différentes sources d’information. Enfin, les membres des groupes de travail et de lecture peuvent transmettre des articles de leur propre fonds bibliographique. Les langues retenues sont le français et l’anglais. Le chapitre « Recherche documentaire » présente le détail des sources consultées, ainsi que la stratégie de recherche propre à chaque acte ou groupe d’actes.

Chaque article est analysé selon les principes de la lecture critique de la littérature, afin d'apprécier sa qualité méthodologique, et de lui affecter un niveau de preuve scientifique de la classification suivante :

Niveau de preuve scientifique (niveau I à IV)

I Essais comparatifs randomisés de forte puissance, méta-analyse, analyse de décision. II Essais comparatifs randomisés de faible puissance ou non randomisés, études de cohorte. III Études cas-témoins. IV Études rétrospectives, séries de cas, études épidémiologiques descriptives. Études comparatives avec des biais.



2. L’avis de professionnels réunis dans un groupe de travail

Les sociétés savantes sont consultées pour connaître les travaux réalisés sur les actes, et pour proposer des personnes susceptibles de participer au groupe de travail. Ce groupe de travail est composé d’une quinzaine de professionnels de différentes spécialités, de différents modes d’exercice (CHU ou CHG, spécialistes libéraux) et de différentes localisations géographiques. Ce groupe se réunit une fois, et travaille en tenant compte des résultats de l’analyse de la littérature et des comparaisons internationales. L’avis du groupe est recueilli par une méthode de consensus formalisé d’experts, réalisé en 2 tours de notation. Chaque professionnel, avant la réunion, note son avis sur une échelle de 1 à 9 (1,2,3 : acte à ne pas inscrire ; 4,5,6 : non-décision ; 7,8,9 : acte à inscrire). Lors de la réunion, la seconde cotation a lieu (sur la même échelle) après discussion. La médiane, les extrêmes des 2 tours de notation et la synthèse de la discussion sont intégrés dans le dossier d’évaluation, après validation du groupe de travail. Un Chef de projet de la HAS coordonne l'ensemble du travail, et en assure l'encadrement méthodologique. Au vu de l'analyse de la littérature et de l'avis des professionnels du groupe de travail, la HAS, après examen et validation du dossier par la Commission évaluation des actes professionnels, estime le service médical de l'acte, et émet un avis quant à l'inscription de cet acte à la liste des actes pris en charge par l'Assurance maladie. Trois cas de figure sont possibles : - le service médical est estimé suffisant, l'avis est favorable pour l'inscription ; - le service médical est estimé insuffisant, l'avis est défavorable pour l'inscription ; - le service médical n'a pas pu être estimé, l'acte est considéré en phase de recherche clinique. En plus de l'estimation du service médical de l'acte, l'avis de la HAS précise également (article R. 162-52-1 du Code de la sécurité sociale) : - l'indication de l'acte, - sa place dans la stratégie thérapeutique ou diagnostique, - l'amélioration du service médical de l'acte par rapport aux alternatives, - l'estimation du nombre de patients potentiellement bénéficiaires de l'acte, - l'appréciation des modalités de mise en œuvre, et des exigences de qualité et de sécurité, - le caractère de gravité de la pathologie, - si nécessaire l'objectif d'étude complémentaire pour mieux apprécier le service médical de l'acte.



II. MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL

Le groupe de travail s’est réuni le 17 janvier 2005. L’avis du groupe de travail présenté dans ce dossier a été validé par chacun de ses membres listés ci-dessous : Dr Thierry BLANC - Pédiatre - CHU DE ROUEN -76 ROUEN.

Pr Jean CAMBOULIVES - Anesthésiste-réanimateur - HÔPITAL LA TIMONE-ENFANT - 13 MARSEILLE.

Dr Jean-Louis CHARBERNAUD - Pédiatre - HÔPITAL ANTOINE-BÉCLÈRE - 92 CLARMART.

Pr Jean-Daniel CHICHE - Anesthésiste-réanimateur - HÔPITAL COCHIN - 75 PARIS.

Dr Benoît DELAPORTE - Pédiatre - CENTRE HOSPITALIER - 76 LE HAVRE.

Dr Jean-François MAGNY - Pédiatre - INSTITUT DE PUÉRICULTURE - 75 PARIS.

Dr Philippe MUSSAT - Pédiatre - CLINIQUE DU-BOIS-D'AMOUR - 93 DRANCY.

Pr Sylvain RENOLLEAU - Pédiatre - HÔPITAL TROUSSEAU - 75 PARIS.

Dr Jean-Damien RICARD - Pneumologue - HÔPITAL LOUIS-MOURIER - 92 COLOMBES.

Pr Laurent STORME - Pédiatre - CHRU JEANNE-DE-FLANDRE - 59 LILLE.



III. NIVEAU DE PREUVE SCIENTIFIQUE DES RECOMMANDATIONS PO UR LE TRAITEMENT NEONATAL PAR SURFACTANT EXOGENE

D’après le Comité d’étude du fœtus et du nouveau-né de la Société canadienne de pédiatrie : Constatation 1a Analyse systématique (homogène) d’essais aléatoires et contrôlés. 1b Essai aléatoire et contrôlé isolé (dont l’IC est faible). 2a Analyse systématique (homogène) d’études de cohortes. 2b Analyse de cohorte isolée (ou essai aléatoire et contrôlé de mauvaise qualité, p. ex., < 80 % de suivi). 3a Analyse systématique (homogène) d’études cas-témoins. 3b Étude cas-témoins isolée. 4 Série de cas (et études de cohorte et cas-témoins de mauvaise qualité). 5 Avis de spécialiste sans évaluation critique explicite ou fondée sur la physiologie, des « recherches fondamentales » ou des principes de base. Catégorie de recommandation A Études uniformes de niveau 1. B Études uniformes de niveau 2 ou 3. C Études de niveau 4. D Études de niveau 5 ou études conflictuelles incohérentes non décisives ou de quelque niveau que ce soit.



REFERENCES

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AVIS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

Libellé transmis pour évaluation : Instillation de surfactant exogène chez un nouveau-né en ventilation mécanique

Classement CCAM : 06.02.06.08 Code : GELD001

Libellé proposé par la HAS : Instillation de surfactant exogène chez un nouveau-né Date de l’avis : 1er février 2006

Le Service attendu est considéré suffisant . Par conséquent, l’avis de la HAS sur l’inscription de l’acte à la liste prévue des actes à l’article L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale est favorable avec les précisions suivantes :

1. Indications principales : Maladie des membranes hyalines ou syndrome de détresse du nouveau-né

par déficit en surfactant (SDR).

2. Gravité de la pathologie : Liée à la mortalité et aux complications.

3. Caractère préventif, curatif ou symptomatique de la technique : Curatif.

4. Place dans la stratégie thérapeutique/diagnostique/ préventive : Un des 4 axes de la stratégie de prise en charge du SDR du nouveau-né.

5. Amélioration du service attendu : Importante (II). 6. Population-cible : 5 000 cas par an en France.

7. Modalités de mise en œuvre : Instillation d’une dose unique qui peut être répétée dans les 24 ou 48

premières heures selon la spécialité utilisée. 8. Exigences de qualité et de sécurité de soins : L’acte doit être réalisé par des praticiens entraînés

et expérimentés dans les soins et la réanimation des enfants prématurés.

9. Objectifs des études complémentaires nécessaires et les recueils correspondants d’information : Sans objet.

10. Réalisation de l’acte soumis à l’accord préalable d u service médical en application des

dispositions prévues par l’art. L. 315-2. : La Haute Autorité de santé ne se prononce pas sur ce point dans ce cas.

11. Remarques : L’instillation de surfactant à visée curative est indiquée chez des enfants prématurés ou

à terme qui nécessitent une intubation trachéale et une ventilation mécanique, et qui ont des signes cliniques de SDR. La fusion des deux libellés GELD001 et GELD003 est proposée, car l’instillation de surfactant sous-entend la réalisation d’une intubation, que l’intubation soit réalisée pour un autre problème ou pour l’instillation de surfactant. Et l’existence de deux libellés peut donner lieu à des erreurs de codage.



AVIS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

Libellé transmis pour évaluation : Intubation trachéale avec instillation de surfactant exogène Classement CCAM : 06.02.06.03. Code : GELD003 Libellé proposé par la HAS : Instillation de surfactant exogène chez un nouveau-né Date de l’avis : 1er février 2006

Le Service attendu est considéré suffisant . Par conséquent, l’avis de la HAS sur l’inscription de l’acte à la liste prévue des actes à l’article L. 162-1-7 du Code de la sécurité sociale est favorable avec les précisions suivantes :

1. Indications principales : Maladie des membranes hyalines ou syndrome de détresse du nouveau-né

par déficit en surfactant (SDR). 2. Gravité de la pathologie : Liée à la mortalité et aux complications. 3. Caractère préventif, curatif ou symptomatique de la technique : Curatif. 4. Place dans la stratégie thérapeutique/diagnostique/ préventive : Un des 4 axes de la stratégie de

prise en charge du SDR du nouveau-né. 5. Amélioration du service attendu : Importante (II). 6. Population-cible : 5 000 cas par an en France. 7. Modalités de mise en œuvre : Instillation d’une dose unique qui peut être répétée dans les 24 ou 48

premières heures selon la spécialité utilisée. 8. Exigences de qualité et de sécurité de soins : L’acte doit être réalisé par des praticiens entraînés

et expérimentés dans les soins et la réanimation des enfants prématurés. 9. Objectifs des études complémentaires nécessaires et les recueils correspondants

d’information : Sans objet. 10. Réalisation de l’acte soumis à l’accord préalable d u service médical en application des

dispositions prévues par l’art. L. 315-2. : La Haute Autorité de santé ne se prononce pas sur ce point dans ce cas.

11. Remarques : L’instillation de surfactant à visée curative est indiquée chez des enfants prématurés ou

à terme qui nécessitent une intubation trachéale et une ventilation mécanique, et qui ont des signes cliniques de SDR. La fusion des deux libellés GELD001 et GELD003 est proposée, car l’instillation de surfactant sous-entend la réalisation d’une intubation, que l’intubation soit réalisée pour un autre problème ou pour l’instillation de surfactant. Et l’existence de deux libellés peut donner lieu à des erreurs de codage.

corrig 1 de 2006 04 11 surfactant vu fm · complications à type d’épanchement gazeux, de...

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