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Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265
CLAUDIA VALÉRIA FERRO
CORRELAÇÃO DOS DISTÚRBIOS DO SONO E PARÂMETROS SUBJETIVOS EM INDIVÍDUOS COM FIBROMIALGIA
CASCAVEL – PR2005
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁCENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
CLAUDIA VALÉRIA FERRO
CORRELAÇÃO DOS DISTÚRBIOS DO SONO E PARÂMETROS SUBJETIVOS EM INDIVÍDUOS COM FIBROMIALGIA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia da Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Campus de Cascavel como requisito parcial para obtenção do título de Graduação em Fisioterapia.
Orientadora: Profª Maiza Ritomy Ide
CASCAVEL – PR2005
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TERMO DE APROVAÇÃO
CLAUDIA VALÉRIA FERRO
CORRELAÇÃO DOS DISTÚRBIOS DO SONO E PARÂMETROS SUBJETIVOS EM INDIVÍDUOS COM FIBROMIALGIA
Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial para obtenção de título de Graduado no Curso de Fisioterapia na Universidade Estadual do Oeste do Paraná.
Profº Eduardo Alexandre LothCoordenador do Curso
BANCA EXAMINADORA
......................................................................................Orientadora: Profª Maiza Ritomy Ide
Colegiado de Fisioterapia – UNIOESTE
.....................................................................................Profª Juliana Hering Genske
Colegiado de Fisioterapia – UNIOESTE
.....................................................................................Profª Érica Fernanda Osaku
Colegiado de Fisioterapia – UNIOESTE
Cascavel, 23 de novembro de 2005.
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Algo só é impossível até que alguém duvide e acabe provando o contrário.
Albert Einstein
A única hora que você não pode falhar é na última vez que tentar.
Charles Ketturing
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DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a minha família, que nunca deixou de acreditar em mim, mesmo nos momentos mais
difíceis.
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AGRADECIMENTOS
Agradeço...
...a Deus, Grande Arquiteto do Universo, pois sem Ele nada seria possível.
...ao meu Pai, por ser um exemplo de vida: honesto, forte e acima de tudo batalhador e que sempre lutou para que eu tivesse o melhor.
...a minha Mãe, por estar ao meu lado em todos os momentos com sua doçura, compreensão, carinho e fazendo o possível para que as coisas se tornassem mais fáceis para mim.
...a minha irmã Mariza, por me mostrar que devemos fazer mais do que somente nossa obrigação acadêmica e pelo exemplo a ser seguido.
...ao meu irmão Rafael, por compreender minha ausência e os momentos difíceis.
...ao meu namorado Flávio pelos cuidados comigo, pelo companheirismo, amor, apoio e por lutar junto comigo.
...a minha orientadora e amiga Maiza, por me ensinar a amar a pesquisa, pelos conhecimentos transmitidos e pela paciência com meus erros.
...a minha grande e eterna amiga Caroline Vissotto pelos 22 anos de linda amizade, por compreender minha ausência nas festas e finais de semana.
...a minha colega Marcinha pelo companheirismo na pesquisa e nos trabalhos publicados.
...a Juliana Montijo, por dividir as preocupações, os deveres e as alegrias na realização deste trabalho.
...a turminha da sala, que é muito gente boa, Eloeth, Jean, Ronny, Mirian e Carine pelos rodízios de pizza e pelas risadas, a Caroline, Jane, Lígia e Vínicius por estarem sempre dispostos a me ajudarem.
...a Professora Carmen Rondon pela amizade, pelas caronas e pela confiança depositada em mim.
...a todos que colaboraram para a realização deste trabalho Alessandra, Andrey, Vanessa, Isabela, Nayara, Carine, Suellen, Laís, Poliana, Giovanna, Rafaella, Francyelle, Rafael e Carol.
...as professoras Juliana Genske e Érica Osaku pela compreensão das dificuldades encontradas na realização deste trabalho.
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RESUMO
A fibromialgia é uma síndrome crônica, não inflamatória, de etiopatogenia desconhecida. Acomete preferencialmente mulheres e é caracterizada por dores musculares difusas em sítios dolorosos específicos, associados freqüentemente a distúrbios do sono, distúrbios psíquicos e fadiga. Os Indivíduos com fibromialgia apresentam intrusões de ondas alfa no estágio IV do sono NREM, caracterizando um sono não restaurador. Este trabalho objetiva verificar a prevalência de distúrbios do sono na fibromialgia, bem como verificar sua correlação com outros sintomas da patologia. Foram selecionados 41 indivíduos do sexo feminino, com diagnóstico clínico de fibromialgia e média de idade de 46,90 anos. Todos os indivíduos foram submetidos a avaliação fisioterapêutica e responderam aos questionários para avaliação da qualidade do sono, capacidade funcional, dor e ansiedade. O teste de correlação de Spearman foi utilizado para verificar a correlação entre os parâmetros estudados. Os distúrbios no sono foram relatados por 98 % dos indivíduos e estiveram correlacionados com a capacidade funcional. Entretanto, não se correlacionaram com dor e ansiedade. Conclui-se que os distúrbios no sono são muito freqüentes em indivíduos com fibromialgia e podem levar a redução na capacidade funcional dos mesmos. As alterações do sono não são correlacionadas a dor ou ansiedade.
Palavras-chave: fibromialgia, sono
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ABSTRACT
Fibromyalgia is a chronic syndrome, not inflammatory, of causes unknown. It is frequently found in women and is characterized by diffuse muscular pain in specific portions of the body, sleep disturbances, psychic symptoms and fatigue. The subjects with fibromyalgia present the inclusion of alpha waves in the 4th period of the non-REM sleep, which characterize a not restoring sleep. This study aim to verify the prevalence of sleep disturbances in subjects with fibromyalgia, as well as to verify its correlation with other symptoms of the pathology. Forty-one women with clinical diagnosis of fibromyalgia and average of age of 46,90 years old were selected. All the them answered questionnaires to assess the quality of sleep, functional capacity, pain and anxiety. The Spearman correlation test was used to verify the correlation between the studied parameters. The sleep disturbances were found in 98 % of the subjects and were correlated to functional capacity. However, they were not correlated with pain and anxiety were not correlated. Sleep disturbances are very frequent in subjects with fibromyalgia and can reduce their functional capacity. The sleep disturbances were not correlated with pain or anxiety in this pathology.
Key-words: fibromyalgia, sleep
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SUMÁRIO
LISTA DE ILUSTRAÇÕES ............................................................................................. 10
LISTA DE TABELAS ...................................................................................................... 11
1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................... 12
1.1 OBJETIVOS .............................................................................................................................................................. 14 1.1.1Objetivos Gerais .......................................................................................................................................... 14 Verificar a prevalência de distúrbios do sono em indivíduos com fibromialgia. ................................................ 14 1.1.2 Objetivo Específico ..................................................................................................................................... 15
2 FIBROMIALGIA .......................................................................................................... 16
2.1 DEFINIÇÃO .............................................................................................................................................................. 16 2.2 HISTÓRICO .............................................................................................................................................................. 17 2.3 EPIDEMIOLOGIA ....................................................................................................................................................... 19 2.4 ETIOPATOGENIA ....................................................................................................................................................... 20 2.5 QUADRO CLÍNICO .................................................................................................................................................... 22
2.5.1 Qualidade Do Sono Na Fibromialgia ......................................................................................................... 25 2.5.2 Dor .............................................................................................................................................................. 27
2.5.2.1 Avaliação da dor ..................................................................................................................................................... 29 2.5.3 Ansiedade .................................................................................................................................................... 29
2.5.3.1 Avaliação da Ansiedade .......................................................................................................................................... 31 2.6 CAPACIDADE FUNCIONAL EM INDIVÍDUOS COM FIBROMIALGIA ........................................................................................ 32
2.6.1 Questionário do Impacto da Fibromialgia (FIQ) ....................................................................................... 33 2.6.2 Health Assessment Questionnaire (HAQ) ................................................................................................... 34 2.6.3 Dougados Functional Index (DFI) ............................................................................................................. 36
2.7 DIAGNÓSTICO .......................................................................................................................................................... 36 2.8 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ...................................................................................................................................... 40
3 SONO ......................................................................................................................... 43
3.1 ARQUITETURA DO SONO ........................................................................................................................................... 44 3.1.1 Vigília .......................................................................................................................................................... 45 3.1.2 Sono Não Rem ............................................................................................................................................ 45
3.1.2.1 Estágio I .................................................................................................................................................................. 46 3.1.2.2 Estágio II ................................................................................................................................................................. 48 3.1.2.3 Estágios III e IV ...................................................................................................................................................... 49
3.1.3 Sono REM (Sono Paradoxal, Sono Dessincronizado) ................................................................................ 50 3.2 DISTÚRBIOS DO SONO ............................................................................................................................................... 51
3.2.1 Insônia ........................................................................................................................................................ 51 3.2.2 Apnéia do Sono ........................................................................................................................................... 52 3.2.3 Distúrbios Extrínsecos do Sono .................................................................................................................. 53 3.2.4 Parassonias ................................................................................................................................................ 54 3.2.5 Transtornos Clínico-Psiquiátricos do Sono ............................................................................................... 55 3.2.6 Narcolepsia ................................................................................................................................................. 55 3.2.7 Mioclonias Noturnas e Movimentos Periódicos das Pernas no Sono ........................................................ 56
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3.3 INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DO SONO ............................................................................................... 56
4 METODOLOGIA .......................................................................................................... 58
4.1 TIPO DE ESTUDO ..................................................................................................................................................... 58 4.2 PARTICIPANTES ........................................................................................................................................................ 58 4.3 AVALIAÇÃO ............................................................................................................................................................ 59 4.4 LOCAL ................................................................................................................................................................... 60 4.5 ANÁLISE DOS DADOS ............................................................................................................................................... 60
5 RESULTADOS ............................................................................................................ 61
6 DISCUSSÃO .............................................................................................................. 67
7 CONCLUSÃO .............................................................................................................. 72
8 REFERÊNCIAS .......................................................................................................... 73
APÊNDICE A – AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA ..................................................... 87
PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA ................................................. 88
Identificação ............................................................................................................................................. 88 Exame em imersão ..................................................................................................................................................... 6 Exame músculo-esquelético (idem mapa dos pontos) ............................................................................................... 6
ANEXO A – ESCALA DE AVALIAÇÃO DA ANSIEDADE DE HAMILTON (EHA) ......... 7
ESCALA DE AVALIAÇÃO DA ANSIEDADE DE HAMILTON ........................................................................................................... 6
ITEM ................................................................................................................................. 6
ANEXO B – FIBROMYALGIA IMPACT QUESTIONNAIRE (FIQ) ................................. 10
ANEXO C – HEALTH ASSESSMENT QUESTIONNAIRE (HAQ) ................................. 10
ANEXO D – DOUGADOS FUNCTIONAL INDEX (DFI) ................................................... 7
ANEXO E – ÍNDICE DE QUALIDADE DO SONO DE PITTSBURGH (IQSP) ................. 9
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LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 1 – LOCALIZAÇÃO DOS TENDER POINTS DA FIBROMIALGIA SEGUNDO........................................................................................................................................ 38
FIGURA 2 - EEG EM ESTÁGIO I (TAFNER, 1999)....................................................... 47
FIGURA 3 - EEG EM ESTÁGIO II (TAFNER, 1999)...................................................... 48
FIGURA 4 - EEG ESTÁGIO III (TAFNER, 1999)........................................................... 49
FIGURA 5 - EEG ESTÁGIO IV (TAFNER, 1999)........................................................... 50
FIGURA 6 – COMPORTAMENTO DO SONO* NOS INDIVÍDUOS COM FIBROMIALGIA............................................................................................................. 62
FIGURA 7 - CORRELAÇÃO ENTRE ESCORES DE SONO E HAQ.............................63
FIGURA 8 - CORRELAÇÃO ENTRE ESCORES DE SONO E FIQ TOTAL..................63
FIGURA 9 - CORRELAÇÃO ENTRE ESCORES DE SONO DFI.................................. 64
FIGURA 10 - CORRELAÇÃO ENTRE ESCORES DE SONO E FADIGA (FIQ)............65
FIGURA 11 - CORRELAÇÃO ENTRE ESCORES DE SONO E DEPRESSÃO (FIQ)...65
FIGURA 12 - CORRELAÇÃO ENTRE ESCORES DE SONO E SONO (FIQ)...............66
FIGURA 13 - CORRELAÇÃO ENTRE ESCORES DE SONO E SINTOMAS INTERFEREM NO TRABALHO (FIQ)............................................................................ 66
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Média e desvio padrão das variáveis estudadas...........................................61
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-82651 INTRODUÇÃO
A fibromialgia é uma síndrome dolorosa de etiopatogenia desconhecida que
acomete preferencialmente mulheres. É caracterizada por dores musculares difusas
crônicas em sítios dolorosos específicos (MARTINEZ et al., 1992). Também está
associada a uma grande variedade de outras características, físicas e psicológicas,
como fadiga, distúrbios do sono, ansiedade, depressão, cefaléia, síndrome do cólon
irritável, parestesia em extremidades e dismenorréia (CAIDAHL, 1989).
Queixas subjetivas de distúrbios do sono são manifestações muito freqüentes
na fibromialgia (YUNUS et al., 1981). Em algumas séries de casos a prevalência é de
quase 100 % (SARZI-PUTTINI et al., 2002). Os efeitos da dor sobre o sono e vice-versa
são muito evidentes nas doenças reumatológicas (MOLDOFSKY et al., 1975, apud
MINHOTO, 1999). Além da inter-relação entre dor musculoesquelética e distúrbios do
sono, o processo doloroso crônico é por si só uma fonte de estresse, que
freqüentemente prejudica a qualidade do sono (YUNUS et al., 1981).
Durante o ciclo dormir-acordar, um indivíduo experimenta três diferentes
estágios: vigília, sono de ondas lentas (NREM) e sono de movimento rápido dos olhos
(REM) (BATES e HANSON, 1998). Cada estágio de ondas lentas representa um
estágio progressivo mais profundo do sono, sendo o I (alfa) o mais leve e IV (delta) o
mais profundo. Este último estágio é o que falta nos indivíduos com fibromialgia. Nele,
as ondas-delta (menor que 4 Hz), são responsáveis por mais de 50 % da atividade das
ondas cerebrais e pelo sono restaurador e repousante (MALYAK, 2001).
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É significativo que o distúrbio do sono NREM em indivíduos normais resultem
no desenvolvimento de vários sintomas observados na fibromialgia, incluindo intrusões
de ondas alfa, dor, rigidez musculoesquelética e tender points generalizados.
(ANTONIO, 2001). Além disso, segundo Elias (2004) é bem estabelecido na literatura o
impacto negativo das desordens do sono na qualidade de vida e capacidade funcional
dos indivíduos.
Como dito anteriormente, a má qualidade do sono é um dos carimbos oficiais
da fibromialgia. A qualidade do sono assume um papel vital na boa saúde e é essencial
para uma sensação de bem-estar. Um sono ruim perpetua e piora os sintomas da
fibromialgia (CHAITOW, 2002). Existe uma hipótese, de acordo com Bennet apud
Chaitow (2002), sugerindo que a etiologia da fibromialgia seria devido a uma
predisposição do indivíduo a desenvolver microtrauma muscular, mas só desenvolvem
a síndrome se, além disso desenvolverem anomalia do sono alfa-delta...Um defeito
central adquirido que pode gerar diminuição do hormônio do crescimento durante o
sono. O hormônio do crescimento é essencial para a reparação muscular normal, e a
homeostase uma combinação de uma deficiência nesse sentido, mais uma tendência
repetitiva para a lesão tecidual pode ser o cenário da dor muscular crônica.
O presente trabalho é então justificado pela grande prevalência de distúrbios
do sono em indivíduos fibromiálgicos, que causam grande impacto na vida desses
indivíduos. As alterações do sono necessitam ser tratadas com eficiência. Portanto, é
de grande importância o conhecimento dos fatores correlacionados com os distúrbios
do sono, com objetivo de se determinar modalidades terapêuticas mais específicas para
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265a patologia. Ao se conhecer tais sintomas, pode-se focar o tratamento para a melhora
destes obtendo indiretamente melhora da qualidade do sono.
1.1 Objetivos
1.1.1 Objetivos Gerais
Verificar a prevalência de distúrbios do sono em indivíduos com fibromialgia.
Verificar a correlação entre distúrbios do sono e parâmetros subjetivos em
indivíduos com fibromialgia.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-82651.1.2 Objetivo Específico
Verificar a correlação dos distúrbios do sono com capacidade funcional, dor e
ansiedade de indivíduos com fibromialgia.
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2 FIBROMIALGIA
2.1 Definição
A fibromialgia é uma condição não inflamatória caracterizada por dor difusa e
múltiplas áreas de hipersensibilidade a palpação (VALIM, 2002).
Está associada a uma grande variedade de outras características, físicas e
psicológicas, como fadiga, distúrbios do sono, ansiedade, depressão, cefaléia,
síndrome do cólon irritável, parestesias em extremidades e dismenorréia (CAIDAHL,
1989). O distúrbio do sono é um sintoma tão comum que alguns estudos mostram
prevalência de 100 % (SARZI-PUTTINI et al., 2002).
A sinonímia de fibromialgia é variada, encontrando-se na literatura, entre
outras, as denominações de fibrosite, fibromiosite, síndrome de fibrosite, síndrome de
modulação da dor reumática (REIMÃO, 1994).
Esta patologia pode ser considerada uma síndrome, pois abrange um conjunto
de sinais e sintomas. Os sinais são referentes aos achados físicos que o clínico
encontra quando examina o indivíduo (os tender points). Os sintomas relacionam-se às
queixas relatadas durante a anamnese (GOLDENBERG et al., 2005).
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Durante muitas décadas, a fibromialgia não foi aceita como uma entidade
clínica distinta. Essas divergências revelavam que a patologia parecia diferente a cada
observador (HAUN, FERRAZ e POLLAK, 1999). Atualmente é reconhecida como uma
entidade clínica pela Organização Mundial de Saúde, classificada na resolução M79.0
da décima classificação Internacional de Enfermidades (ICD-10) (CASTELLANO e
GIGIREY, 2001).
2.2 Histórico
Na literatura médica européia encontramos, desde meados do século passado,
o relato de dores musculares em pontos palpáveis nos músculos sintomáticos, sendo
atribuído a Virchow o termo “reumatismo muscular”. O autor postulou ser esta patologia
secundária a febre reumática, o que não foi confirmado posteriormente sob o ponto de
vista histopatológico. A possibilidade de haver inflamação nos septos intermusculares
dos pacientes com fibrosite foi primeiramente aventada por Sir Willian Gowers, no início
deste século, mas de maneira análoga, as pesquisas histopatológicas não confirmaram
tal hipótese. Pela falta de achados orgânicos, na década 40 foi sugerida a origem
psicopatológica e cunhado o termo “reumatismo psicogênico”. Desde então, não se
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265confirmou esta hipótese, embora saibamos serem detectáveis alterações de testes
psicológicos em cerca de um terço dos pacientes com fibromialgia, sugerindo uma
resposta anormal ao estresse, significante na gênese desta afecção. Há associação
com outras alterações relacionadas ao estresse, podendo acompanhar a síndrome do
cólon irritável e a cefaléia tensional (REIMÃO, 1994).
Foi apenas nos anos de 1980 que ocorreu uma redefinição do que era até
então um quadro confuso de uma condição comum. Em 1987, a fibromialgia foi
reconhecida como uma síndrome distinta pela American Medical Association, ainda que
naquela época não se tivesse um conhecimento detalhado do que englobava tão claro
quanto a definição atual, geralmente aceita, do Colégio Americano de Reumatologia
(ACR), apresentada em 1990 (CHAITOW, 2002).
Em 1990, um simpósio médico internacional, realizado pelo ACR, publicou um
protocolo para o diagnóstico da fibromialgia, atualmente muito utilizado. Em 1993 a
Organização Mundial da Saúde adotou este protocolo, reconhecendo oficialmente a
fibromialgia como uma doença (GREMILLION, 1998).
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265
2.3 Epidemiologia
Embora faltem bons estudos populacionais, a prevalência da fibromialgia na
população adulta geral é de provavelmente 0,5 a 5 % (WEST, 2001; MALYAK, 2001).
No Brasil ainda não existe levantamento oficial, mas estima-se que mais de 5 % da
população possa desenvolver esta patologia (GREMILLION, 1998).
Pode também afetar ambos os sexos em qualquer idade, mas sempre o
homem em menor proporção (WEINSTEIN & BUCKWALTER, 2000). O sexo feminino é
responsável por 70 a 95 % dos casos (ANTÔNIO, 2001; MALYAK, 2001;WEST, 2001;
FERREIRA et al., 2002).
A observação de que os brancos representam mais de 90 % dos indivíduos
com fibromialgia pode representar um viés da seleção (WEST, 2001). No estudo
realizado pelo ACR, em 1990, 93% dos indivíduos correspondiam a caucasianos, 5 % a
hispânicos e 1 % a negros (ANTÔNIO, 2001).
A média de idade de início é de aproximadamente 35 a 40 anos, mas a
variação é grande, com início ocorrendo mais comumente entre 10 e 55 anos (WEST,
2001).
Silva et al. (1997), cita que a patologia é responsável por 25 % das consultas
nos ambulatórios de reumatologia. Isto a torna o terceiro distúrbio reumático mais
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265comum, atrás somente da osteoartrite e da artrite reumatóide (WEINSTEIN e
BUCKWALTER, 2000).
2.4 Etiopatogenia
Apesar desta síndrome ser muito antiga, sua etiologia ainda é desconhecida.
Provavelmente, como em outras síndromes, deve ser multifatorial (VITORINO e
PRADO, 2004; ATRA, POLLACK e MARTINEZ, 1993), podendo estar associada com
outras doenças reumatológicas (VITORINO e PRADO, 2004).
Diversas hipóteses tentam dar plausibilidade biológica à patologia. A hipótese
cronobiológica coloca que a fibromialgia é o resultado de ritmos biológicos alterados,
incluindo funções fisiológicas diurnas, influências ambientais sazonais e psicossociais e
influências comportamentais (CHAITOW, 2002).
A hipótese integrada tenta levar em consideração as duas principais linhas de
pensamento: aquela que acredita tratar-se de uma etiologia central e outros apóiam a
linha periférica (CHAITOW, 2002). Cita que apesar de nenhuma alteração muscular
global ter sido demonstrada, estudos sugerem que o músculo focal muda devido à
redução dos fosfatos de energia, fibras lesadas difusamente, mudanças focais na
tensão de oxigênio e faixas de contração repetitivas. Estes estados alterados do
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265músculo podem derivar de microtrauma muscular, seguidos de exercícios não
habituais. É considerado que um polimorfismo genético exista na suscetibilidade para
microtrauma e os indivíduos com fibromialgia estão no extremo desta curva. A maioria
das pessoas não desenvolverá a fibromialgia, a menos que haja associado uma
anomalia nas ondas alfa-delta do sono, que irá alterar a secreção do hormônio do
crescimento. Como o hormônio do crescimento é essencial para a reparação muscular
normal e a homeostase uma combinação de uma deficiência neste sentido, mais uma
tendência repetitiva para lesão tecidual pode ser o cenário para o início da dor muscular
crônica (CHAITOW, 2002).
Dada a dificuldade em se encontrar uma alteração orgânica específica, vários
autores atribuem a fatores psicológicos a origem da fibromialgia. Utilizando diversas
técnicas e testes para avaliar a condição psicológica destes indivíduos, diferentes
resultados têm sido obtidos, desde a inexistência de alterações psiquiátricas como
depressão e ansiedade, até a correlação de mais de 80 % dos indivíduos com
personalidade depressivas. Os resultados conflitantes nos diversos trabalhos podem
ser atribuídos a dificuldades metodológicas, dentre estas a falta de uniformidade nos
critérios diagnósticos, a ineficácia dos testes psicológicos para avaliar sintomas
psíquicos em indivíduos com doenças orgânicas e, especialmente, de dor crônica, bem
como a falta de grupos controles adequados (ATRA, POLLACK e MARTINEZ, 1993).
A hipótese da disfunção imunológica acredita que “algo” provoca no sistema
imune respostas excessivas, resultando no aumento da produção de citocinas. Existe
uma ligação entre privação do sono, doença infecciosa e um envolvimento direto de
produtos bacterianos na regulação do sono. Importantes produtos químicos necessários
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265para a função imunológica são produzidos durante o estágio IV do sono. Peptídeos
muramil, por exemplo, têm a habilidade de alterar a produção de citocina e também
estão envolvidos em vários processos fisiológicos. É sabido que as citocinas, tal qual as
interleucinas, aumentam as ondas lentas do sono. Além disso, foi constatado que
indivíduos com fibromialgia têm níveis e atividades reduzidas de células de defesa
naturais, o que indica que talvez sejam portadores de algum tipo de disfunção
imunológica (BATES e HANSON, 1998).
A hipótese nociceptiva afirma que a dor pode ser a causa da síndrome, além
do principal sintoma. A hipótese neurossomática propõe que a fibromialgia depende de
uma suceptibilidade genética variável. Se for forte, sintomas neurossomáticos serão
desenvolvidos cedo na vida. Se for fraca, outros fatores serão necessários para o
desenvolvimento da síndrome. A hipótese de retenção sugere que a fibromialgia seja
semelhante à gota, mas com um maior envolvimento dos tecidos. A hipótese de
estresse sugere que a síndrome deriva de uma deficiência de cortisol, ativada por uma
infecção, trauma ou eventos psicossociais. Finalmente, a hipótese de disfunção do
hormônio tireoidiano sugere que a fibromialgia assemelha-se muito com o
hipotiroidismo (CHAITOW, 2002).
2.5 Quadro Clínico
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Caracteristicamente, o quadro clínico da fibromialgia é de dores intensas pelo
corpo inteiro, predominando na região da coluna vertebral, com pelo menos três meses
de duração. Para alguns indivíduos, a dor pode ser intensa o suficiente para interferir
nas tarefas diárias, e para outros, pode ser apenas um pequeno desconforto (BATES e
HANSON, 1998).
No exame físico também podem ser encontrados espasmos musculares
localizados - referidos como nódulos e sensibilidade cutânea ao pregueamento
(alodínea). A disestesia é a sensação desagradável que varia desde amortecimento até
agulhadas sentidas nas extremidades (PEREA, 2003).
Além das características essenciais para a sua classificação, as manifestações
clínicas da fibromialgia exibem uma constelação tão variada de sintomas que formam
um quadro característico, dificilmente simulado por outras condições (SILVA et al.,
1997). Manifestações secundárias são de dois tipos: aquelas que podem ser
consideradas quase características, devido à sua ocorrência em mais de três quartos
dos indivíduos diagnosticados, tais como fadiga, sono não reparador e rigidez matinal, e
aquelas que são menos freqüentes, ocorrendo em cerca de 25 % a 50 % dos casos,
como síndrome do cólon irritável, fenômeno de Raynaud, cefaléias, edema subjetivo,
parestesias não dermatoméricas (ANTÔNIO, 2001), sensação de aumento de volume
articular, síndrome uretral, dispepsia não-ulcerosa, tensão pré-menstrual (SILVA et al.,
1997), alterações psicológicas e incapacidade funcional significativa (MC CAIN, 1999
apud MINHOTO, 1999; ANTÔNIO, 2001; MALYAK, 2001).
O paciente geralmente queixa-se de dor crônica e rigidez muscular subjetiva,
pior pela manhã ao despertar. Relata fadiga crônica, insônia de início e manutenção do
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265sono e anorexia. Tipicamente refere sono leve, caracterizado por desconforto e rigidez
nas articulações. A fadiga durante o dia é por vezes descrita, mais especificamente
persistindo o dia inteiro. O desconforto muscular piora com o clima frio e umidade, bem
como com traumas menores (REIMÃO, 1994).
O início do quadro clínico é geralmente rápido, com desconforto muscular
desenvolvendo-se em período de poucos dias. O desconforto torna-se mais evidente
durante a noite. Por ser uma queixa difusa e crônica, tais sintomas levam amiúde a
demora no diagnóstico, sendo confundidos com ansiedade e depressão. Os testes
laboratoriais de rotina e radiológicos caracterizam-se por serem normais (REIMÃO,
1994).
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265
2.5.1 Qualidade Do Sono Na Fibromialgia
Em relação aos distúrbios do sono, existem estudos mostrando que ocorrem
em até 100% dos indivíduos com fibromialgia e são bastante variáveis .(SARZI–
PUTTINI et al., 2002). Em alguns, manifestam-se como dificuldade de conciliar o sono;
em outros, predomina uma insônia terminal. Muitos relatam que têm sono "leve",
despertando ao mínimo ruído no ambiente (REIMÃO, 1994;) e outros apresentam
aumento da movimentação ao dormir (REIMÃO, 1994). Outros indivíduos dizem que
tem "bom sono" e dormem toda à noite, embora acordem mais cansados do que antes
de se deitar (SARZI-PUTTINI et al., 2002).
Segundo Chaitow (2002), na fibromialgia, a perturbação de sono dos indivíduos
é associada com maior dor e gravidade dos sintomas em geral (por exemplo, fadiga),
como também maior rigidez matinal.
A fibromialgia foi descrita associada, a distúrbios do sono como síndrome de
apnéia do sono tipo obstrutivo, mioclonias noturnas (movimentos periódicos dos
membros) e narcolepsia (REIMÃO, 1994).
O acometimento do sono é um dos traços mais marcantes da fibromialgia,
relatado subjetivamente como não recuperador. À polissonografia verifica-se
incremento no número de despertares breves e mudanças de estágio, denotando
fragmentação do sono (REIMÃO, 1994).
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265
Os achados polissonográficos são bastante característicos na fibromialgia. O
mais comum é a intrusão do ritmo alfa (7,5 - 11 Hz) do eletroencefalograma no sono
Não-REM, principalmente nos estágios III e IV, denominado “sono alfa-delta”, “atividade
alfa-delta” ou, mais recentemente, “sono alfa Não-REM”. É um misto anormal de ritmo
alfa superposto às ondas lentas do sono Não-REM. Esta presença de atividade alfa
durante o sono de ondas lentas é bastante característica. Supõe-se exercer tal
alteração do sono papel patogênico na fibromialgia, como um ritmo de despertar,
superficialização ou ativação, comprometendo o sono normal. As demais características
do dormir podem variar, podendo apresentar aumento do número de despertares
breves, aumento do estágio I de sono, redução dos estágios III e IV e menos
usualmente, aumento da latência do sono (REIMÃO, 1994).
Laboratórios de sono obtiveram que quase a metade de todas os indivíduos
com fibromialgia apresentam distúrbios na fase delta, caracteriza-se por períodos de
ondas alfa intrusas e tendem a acordar sentindo-se tão cansados quanto – ou até mais
cansados – quando foram para cama (CHAITOW, 2002).
Drewes et al. (1991) apud Reimão (1994), compararam 40 mulheres com
fibromialgia, com idade média de 45,6 anos e controles normais, pareados para idade e
sexo. Verificaram diferenças significativas entre os dois grupos, pois os indivíduos com
fibromialgia tiveram maior dificuldade de iniciar e manter o sono, despertar precoce ao
final da noite, fadiga durante o dia, distúrbios de memória, depressão, irritabilidade e
dificuldades no trabalho (REIMÃO, 1994).
A análise do espectro de potência do EEG, foi avaliada por Nielsen et al. (1991)
apud Reimão (1994), e puderam observar que Indivíduos fibromiálgicos mostravam
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265menos sono de ondas lentas (estágio 3 e 4) e maior número de despertares que
controles saudáveis.
2.5.2 Dor
Dor muscular crônica difusa, com ou sem dores articulares associadas, é a
principal característica clínica da fibromialgia e é considerada como essencial para o
diagnóstico, como relatado anteriormente (ANTÔNIO, 2001). A dor localizada
reproduzida nos chamados tender points é considerada o achado físico padrão na
fibromialgia e diferencia esta condição de outras doenças na categoria dos
reumatismos extra-articulares (WOLFE, 1984).
As características da dor do fibromiálgico são à base da incapacitação
funcional que acompanha a doença. São consideradas como um dos grandes
estressores que afetam o ritmo de vida destes indivíduos (VITORINO e PRADO, 2004).
As dores podem ser desencadeadas por outras algias, frio, excesso de
atividades, fadiga e estresse (XHARDEZ, 2001).
O comitê de taxonomia da “Associação Internacional para o Estudo da Dor”
conceitua a dor como “uma experiência sensorial e emocional desagradável, que é
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265associada ou descrita em termos de lesões teciduais”. Cumprindo o seu valor biológico
de alerta, quando se cronifica pode constituir razão para incapacidade funcional,
situação que justifica medidas destinadas à sua supressão. Entretanto, muitas vezes
manifesta-se mesmo na ausência de agressões teciduais vigentes, tal como ocorre em
casos de neuropatia periférica ou central e em certas afecções psicopatológicas
(TEIXEIRA, 1995). Por outro lado, dor que persiste ou ocorre periodicamente por mais
de três meses, sem evidência de dano do tecido local parece descrever a observação
clínica de que a dor pode existir e persistir na ausência de qualquer fonte nociva
externa ou periférica (WITTER, 2003).
Segundo Russel (1995), a deficiência relativa da serotonina pode acarretar
depressão, distúrbios do sono e amplificação da dor (MOLDOFSKY, 1989)
A dor é a principal característica da fibromialgia e apresenta-se cronicamente.
É diferente de qualquer outra impressão sensorial porque se caracteriza não somente
pela dimensão sensório-discriminativa que o indivíduo vivencia, mas também pelo
importante componente afetivo-emocional, que constitui a dimensão afetivo-emocional
da dor (FERREIRA et al., 2002). As repercussões geradas pela dor podem ser
inúmeras, inclusive do ponto de vista social. Em pacientes com fibromialgia, a dor e a
intolerância ao exercício físico podem algumas vezes reprimir a habilidade para o
trabalho e para a execução de atividades funcionais (FERREIRA et al., 2002).
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-82652.5.2.1 Avaliação da dor
A avaliação da dor é sempre subjetiva (TEIXEIRA, 1995). Ferreira et al. (2002)
e Martinez (1999) citam a utilização para mensuração da intensidade da dor, uma das
seguintes escalas, todas internacionalmente validadas: escala numérica, escala visual
análoga, escala qualitativa ou escala de faces. Justificam que a complexidade e a
subjetividade da dor dificulta sua avaliação precisa e justificando a utilização de
técnicas como as escalas ou questionários verbais.
A escala numérica consiste numa régua dividida em 11 partes iguais, numeradas
sucessivamente de 0 a 10. Pretende-se que o paciente faça a equivalência entre a
intensidade da sua dor e uma classificação numérica, sendo que zero corresponde a
classificação “sem dor” e 10 a classificação “dor máxima”.
2.5.3 Ansiedade
Não se pode afirmar que a fibromialgia constitua uma condição psiquiátrica
primária, tendo como base a expressiva freqüência de ansiedade e depressão cujas
manifestações estão presentes entre 20 e 83 % dos pacientes (WOLFE et al., 1984;
HUDSON et al., 1985; TARIOT et al., 1986; KIRMAYES et al., 1988; HUDSON & POPE,
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-82651989; AHLES et al., 1991; WOLFE et al., 1995). Ansiedade e depressão apresentam
forte relação com a gravidade dos sintomas na fibromialgia, sendo que pacientes
ansiosos podem apresentar menor limiar de dor diante de um estímulo doloroso
provocado (KURTZE, GUNDERSEN & SVEBAK, 1998).
Yunus et al. (1981) estudando 50 pacientes, apontou a ansiedade como um
aspecto importante na fibromialgia, encontrado-a em 50% dos pacientes. Refere ainda
que 68% de seus pacientes apresentavam piora dos sintomas dolorosos nos períodos
de ansiedade e estresse mental.
No serviço da Escola Paulista e na Pontifícia Universidade Católica em
Sorocaba, foram estudadas 47 mulheres com fibromialgia e, através de entrevistas
psiquiátricas e da aplicação do teste de Hamilton para a depressão e ansiedade,
concluíram que havia uma diferença significativa entre as pacientes e as mulheres
normais quanto a distúrbios afetivos da personalidade, especialmente de depressão;
entretanto, não foi possível estabelecer uma relação temporal e causal com a
fibromialgia (ATRA, POLLACK & MARTINEZ, 1993).
Acredita-se que a ansiedade e estresse, presentes em 20% dos pacientes,
podem agravar o quadro psicológico. Desordens do humor são comuns em pessoas
com uma síndrome dolorosa não compreendida (SKARE, 1999).
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-82652.5.3.1 Avaliação da Ansiedade
A ansiedade pode ser avaliada através da Escala de Avaliação da Ansiedade
de Hamilton (EHA) (Anexo A), apresenta 14 sintomas, dos quais 6 são psicológicos, 7
são físicos e 1 de comportamento, com escores de: 0 = ausência; 1 = intensidade
ligeira; 2 = intensidade média; 3 = intensidade forte; 4 = intensidade máxima
(incapacidade), que permite uma síntese cientificamente consciente (MOREIRA, 2003),
e segundo Baremblitt (1986), “com inegável eficácia, fundamentando-se numa leitura
prática com recursos teóricos, assim como uma severa autocrítica social”.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265
2.6 Capacidade Funcional em Indivíduos com Fibromialgia
A capacidade funcional é a habilidade para realizar as atividades normais da
vida diária com eficiência, autonomia e independência (CAMPOS e CORAUCCI NETO,
2004).
A avaliação funcional foi definida por Granger (1984) como um método para
descrever as capacidades e limitações e para mensurar o uso por um indivíduo da
variedade de habilidades incluídas no desempenho de tarefas necessárias para a vida
diária, atividades de lazer, atividades vocacionais, interações sociais e outros
comportamentos necessários.
A avaliação, em qualquer nível, tem como objetivo máximo capacitar a tomada
de decisões informadas. Escalas e instrumentos projetados para avaliar a capacidade
do indivíduo em desempenhar tarefas de cuidados pessoais podem auxiliar na
intervenção ou planejamento da alta pela descrição ou documentação das capacidades
atuais ou monitorando as mudanças no estado funcional. Escalas mais globais, que
podem incluir componentes de cuidados pessoais, são utilizadas para fornecer
informação sobre a eficácia dos programas de reabilitação, desta forma tendo um papel
importante na avaliação do programa (DeLISA, 2002).
Diversas escalas podem ser utilizadas para documentar e quantificar o estado
funcional nas atividades da vida diária. Essas são extremamente úteis para
avaliar o progresso da reabilitação de um paciente. Tornam-se ferramentas essenciais
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265para análise do resultado de reabilitação de uma série de indivíduos participando de um
programa de intervenção específico. Quando os resultados destas escalas são
compartilhadas por múltiplos centros de reabilitação para compartilhar dados,
importante informação pode ser obtida para fazer avançar programas de tratamento e
avaliar o custo versus benefício da reabilitação (DeLISA, 2002).
2.6.1 Questionário do Impacto da Fibromialgia (FIQ)
Em 1991, propuseram e testaram um instrumento para avaliar especificamente
indivíduos com fibromialgia, o “Fibromyalgia Impact Questionnaire” (FIQ) (Anexo B).
Trata-se de um instrumento que avalia o estado do paciente, bem como progressos e
conseqüências da fibromialgia. Foi desenvolvido para mensurar os aspectos de saúde
que supõe-se serem mais afetados pela patologia. Os escores vão de 0 a 100.
Indivíduos fibromiálgicos freqüentemente alcançam valores por volta de 50. Os
severamente afetados, freqüentemente alcançam 70 ou mais.
Ele é um instrumento cuja estrutura baseia-se na premissa que deveria conter
os seguintes componentes: avaliação física, psicológica, social e de bem-estar
(IVERSEN, 2003). É composto de 10 questões. A primeira questão avalia a função
física. São 11 questões rankeados pela escala de Likert, que envolve valores de 0
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265(sempre) a 3 (nunca). O número de itens respondidos pode não ser o total, visto que
algumas atividades não necessariamente são desempenhadas por todos. Assim, soma-
se todos os escores e divide-se pelo número de questões respondidas, o que resultará
num valor entre 0 e 3. Este valor será multiplicado por 3,33, com o objetivo de gerar um
valor entre 0 e 10. O item dois trata do número de dias em que se sentiu bem. Seu
escore gera valores invertidos (0=7, 1=6...7=0), entre 0 e 7. O item indica dia sem
trabalhar, também gerando valores entre 0 e 7. Os itens 2 e 3 serão multiplicados por
3,33 para gerar um valor entre 0 e 10. Os outros sete itens incluem escalas análogo
numéricas de 0 a 10, gerando valores diretos. Se alguma das questões não for
respondida, será realizada a média aritmética das demais questões, com o objetivo de
gerar um escore entre 0 e 100 (BURCKHARDT et al., 2001).
2.6.2 Health Assessment Questionnaire (HAQ)
O HAQ (Anexo C) aborda cinco dimensões importantes para um paciente
reumático: desejo de longa sobrevida, viver sem dor, ter capacidade para executar
tarefas da vida diária, sem limitação, não apresentar toxicidade com os tratamentos
propostos e ser capaz de
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265
trabalhar e ser independente do ponto de vista econômico-financeiro. Entretanto,
por abordarem aspectos distintos, os escores obtidos em cada uma dessas dimensões
não podem ser somados. O escore final do instrumento é obtido através da média
aritmética dos oito componentes (CURY et al., 1995). Seus componentes avaliam
aspectos distintos da vida diária, como vestir-se, comer, caminhar, higiene pessoal,
pressão, levantar-se, alcance e outras atividades. Cada um deles apresenta duas ou
três questões relacionadas às atividades físicas, perfazendo um total de 20. A
dificuldade relatada pelo paciente, assim como a necessidade de assistência para
executar determinada atividade física na semana que antecedeu a entrevista são
avaliadas por nota que variam de zero (sem qualquer dificuldade) a três (incapacidade
de executar a tarefa). A nota do componente equivale à maior nota observada nas duas
ou três questões que fazem parte do mesmo. Portanto, o escore final varia de zero a
três, sendo que se algumas das questões dos componentes da atividade física for
executada com auxílio de apoio, bengala ou aparelhos ortopédicos, a nota é elevada
automaticamente a três (CURY et al., 1995).
A aplicação do HAQ, um método mundialmente aceito para avaliar a atividade da
doença e parece ser mais preciso e eficaz que outros métodos. Esse questionário
analisa a capacidade funcional dos indivíduos através de perguntas baseadas nas
atividades de vida diária (JACOBSSON et al., 1998 e KOBELT et al. 1999).
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-82652.6.3 Dougados Functional Index (DFI)
O DFI (Anexo D)consiste de 20 questões que avaliam a habilidade do sujeito
em executar atividades diárias distintas. O questionário fornece três categorias de
respostas à questão “Você consegue”: 0 (sim, sem dificuldade), 1 (sim, mas com
dificuldade), e 2 (não consegue). A contagem do total varia de 0 a 40. Quanto menor a
pontuação, menor será o grau de dificuldade do sujeito em executar as habilidades
diárias sugeridas no questionário (HEIKKILÄ et al., 2000).
2.7 Diagnóstico
O diagnóstico da fibromialgia é fundamentalmente clínico. Não há evidências
de anormalidades laboratoriais ou nos exames de imagens nesta síndrome, cujo
diagnóstico repousa apenas nos critérios sugeridos pelo ACR (VITORINO e PRADO,
2004).
Os critérios de 1990 do ACR para a classificação da fibromialgia, descritos por
Feldman (2002) são:
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265
1. História de dor difusa - a dor é considerada difusa quando estiverem
presentes os seguintes parâmetros: dor no lado esquerdo do corpo,
dor no lado direito do corpo, dor acima da linha da cintura e dor abaixo
da linha de cintura. Dor no esqueleto axial (coluna cervical ou torácica
anterior ou coluna dorsal ou coluna lombar) também deve estar
presente. Nesta definição, a dor no ombro ou na nádega é considerada
como dor para cada lado envolvido. “Dor lombar” é considerada como
dor em segmento inferior.
2. Dor em pelo menos 11 dos 18 tender points na palpação digital - a
palpação digital deve ser realizada com uma força aproximada de 4 kg.
Para que um tender point seja considerado “positivo”, o indivíduo deve
declarar que a palpação foi dolorosa.
Os nove pares de pontos dolorosos (tender points) são anatomicamente
dispostos conforme critérios do ACR (ver figura 1) (ANTONIO, 2001):
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265
Figura 1 – Localização dos tender points da fibromialgia segundocritérios do ACR
Fonte: http://www.unidolor.net/fibromyalgia_points.jpg
1 e 2 Bordo anterior dos espaços intertransversários de C5-C73 e 4 Segundo espaço intercostal, a três centímetros do bordo do externo5 e 6 Dois centímetros distais ao epicôndilo lateral7 e 8 Coxim gorduroso, na linha medial do joelho9 e 10 Inserções dos músculos suboccipitais11 e 12 Bordo superior da porção média do trapézio13 e 14 Nas origens do supra-espinhoso, acima da espinha escapular, próximo
a borda medial15 e 16 Quadrante súpero-externo da região glútea17 e 18 Inserções musculares posterior a proeminência trocantérica
Para condições de classificação, os indivíduos são considerados como
portadores de fibromialgia se ambos os critérios são preenchidos. A dor difusa precisa
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265estar presente por pelo menos três meses. A presença de um segundo distúrbio clínico
não exclui o diagnóstico de fibromialgia (FELDMAN, 2002).
Também, segundo Yunus et al. (1981), um conjunto de sintomas
acompanhantes não específicos ocorrem com freqüência suficientemente grande para
permitir sua utilização no auxilio diagnóstico desta síndrome. Os sintomas mais
comumente relatados são a rigidez matinal, fadiga e distúrbios do sono, ocorrendo em
mais de 75 % dos casos. Os distúrbios do sono geralmente se apresentam sob a forma
de sono não restaurador, sendo que o paciente acorda sentindo-se cansado, como se
não houvesse dormido por uma noite inteira (ANTÔNIO, 2001; CHAITOW, 2002). Estes
sintomas podem ser resultados de alterações no padrão alfa-delta do sono, que tem
sido demostrado em grande proporção nestes indivíduos (MOLDOFSKY, 1980).
Na população brasileira, os melhores critérios para a classificação da
fibromialgia foram dor difusa em nove ou mais pontos dolorosos em 18 possíveis em
relação aos 11 ou mais pontos dolorosos dos critérios do ACR (HAUN, FERRAZ &
POLLAK, 1999).
Bates e Hanson (1998) citam que em adição à obrigatoriedade aos critérios
descritos, três de 10 critérios menores também devem estar presentes para
diagnosticar a fibromialgia: 1) mudança em um sintoma com atividade; 2) mudança em
um sintoma com mudança na temperatura ambiental; 3) mudança em um sintoma com
ansiedade ou estresse; 4) sono difícil; 5) fadiga geral; 6) ansiedade; 7) cefaléia; 8)
síndrome do cólon irritável; 9) sensação subjetiva de edema; 10) parestesia.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265
Embora alguns autores tenham buscado distinguir entre fibromialgia primária e
secundária, a classificação utilizada atualmente pelo ACR abandona tal diferenciação e
utiliza apenas o termo fibromialgia (REIMÃO, 1994).
2.8 Diagnóstico Diferencial
Nas duas últimas décadas, vários pesquisadores têm somado esforços no
sentido de melhor explicar os sintomas exibidos pelos indivíduos que apresentam o
diagnóstico de fibromialgia (SAMPAIO, 1991). Porém, Estefani e Arice (2002)
concordam que a discussão para definir se a fibromialgia e a síndrome miofascial fazem
parte de um mesmo espectro ou se são diferentes estados é complexa diante das
diversas opiniões dos estudiosos envolvidos nesta área.
De acordo com Antonio (2001), devemos considerar a fibromialgia como um
diagnóstico de exclusão. Devido à multiplicidade de queixas na maioria dos indivíduos e
de sua apresentação proteiforme, é preciso descartar outras condições reumáticas e
não reumáticas que podem mimetizar os aspectos clínicos desta entidade ou mesmo se
apresentarem de maneira concomitante.
A síndrome miofascial pode ser diferenciada pela ausência de acometimento
inflamatório e pela presença de trigger points. Um exame clínico cuidadoso,
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265modalidades de fisioterapia local e uma resposta satisfatória a infiltrações dos pontos
dolorosos miofasciais auxilia no diagnóstico (ANTONIO, 2001).
Devemos ter cuidado em diferenciar os tender points da fibromialgia dos trigger
points (pontos gatilhos) presentes na síndrome miofascial. A palpação dos primeiros
produz dor localizada não irradiada, portanto não ocorre dor em locais proximais ou
distais às áreas examinadas, não havendo enduração ou contratura nítida dos pontos.
Os trigger points, por sua vez, apresentam, caracteristicamente, dor referida e sua
irradiação pode ser previsível e anatomicamente mapeada, seguindo um padrão
estereotipado, segundo descrições de Simmons (1988), sendo considerado como
especificidade e sensibilidade para a síndrome miofascial.
A fibromialgia se desenvolve de maneira insidiosa, predominantemente em
mulheres entre 40 e 55 anos (MARTINEZ, 1992). Esta também é uma das diferenças-
chave na definição entre a fibromialgia e a síndrome miofascial, que não tem
preferência de gênero (CHAITOW, 2002), e afeta qualquer idade e de forma que o
paciente identifica com precisão o início e o local da dor, geralmente relacionado a
sobrecarga mecânica, trauma, movimento rigoroso e repentino, etc. (MARTINEZ, 1992).
Os indivíduos com síndrome miofascial também não têm predileção particular
em direção às condições associadas que são características da fibromialgia
(CHAITOW, 2002).
A debilidade muscular presente na fibromialgia pode ser agravada pelo
descondicionamento que ocorre pela falta de atividade, fatores nutricionais entre outros;
esta fraqueza pode persistir ou melhorar lentamente mediante o recondicionamento
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265físico. Por outro lado, a fraqueza muscular na síndrome miofascial com freqüência se
normaliza após a inativação dos trigger points (ESTEFANI e ARICE, 2002).
Clinicamente, a síndrome miofascial causada por trigger points é a princípio
uma disfunção focal do músculo, ao passo que fibromialgia é uma doença sistêmica
que também afeta os músculos (ESTEFANI e ARICE, 2002).
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265
3 SONO
O sono é definido como um estado fisiológico complexo, que requer uma
integração cerebral completa, durante a qual ocorrem alterações dos processos
fisiológicos e comportamentais, como mobilidade relativa e aumento do limiar de
resposta aos estímulos externos. É um estado descontínuo, organizado em fases, que
se diferenciam por traçados eletroencefalográficos específicos (GEIB et al., 2003). De
um modo geral, o sono pode ser definido como “o estado fisiológico que interrompe a
vigília e permite restaurar as condições do início da vigília precedente” (MARTINEZ,
1999).
A privação de sono compromete o desempenho nas tarefas cognitivas
envolvendo memória, aprendizado, raciocínio lógico, cálculos aritméticos,
reconhecimento de padrões, processos verbais complexos e poder de decisão
(MARTINEZ, 1999).
Dois fatores controlam a necessidade fisiológica de sono: a arquitetura
intrínseca e o ritmo circadiano de sono e vigília (GEIB et al., 2003).
O ciclo sono-vigília é um ritmo circadiano, ou seja, em condições naturais
apresenta sincronização com fatores ambientais e oscila com período de 24 horas. A
alternância do dia-noite (claro-escuro), os horários escolares, trabalho, lazer e as
atividades familiares todos são fatores exógenos que sincronizam o ciclo sono-vigília. É
gerado e regulado endogenamente por uma estrutura neural localizada no hipotálamo,
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265o núcleo supraquiasmático, o relógio biológico dos mamíferos (ALMONDES e ARAÚJO,
2003).
Há uma relação temporal entre o ciclo sono-vigília e outros ritmos biológico no
próprio organismo como, por exemplo, a melatonina, hormônio de crescimento, cortisol
e outros. Esta relação de fase entre os ritmos endógenos é conhecida como ordem
temporal interna. Há uma série de evidências apontando para o fato de que a
sincronização com o meio ambiente e a ordem temporal interna representem uma
necessidade para a expressão fisiológica e comportamental normal de um organismo. A
perturbação tanto da ordem temporal interna quanto da externa pode levar a problemas
de saúde. Em condições naturais, os seres humanos precisam de certa regularidade no
seu padrão do ciclo sono-vigília (ALMONDES e ARAÚJO, 2003).
3.1 Arquitetura do Sono
Para um estado ótimo de vigília, o adulto requer uma média de 7-8 horas de
sono em um período de 24 horas, com despertares noturnos que representem até 5 %
do tempo total na cama (MARTINEZ, 1999).
A polissonografia mostra uma sucessão bastante previsível, ordenada e cíclica
de ondas cerebrais de diferentes amplitudes e freqüências, de movimentos oculares e
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265de mudanças de tono muscular. Estas seqüências dos estágios e a precisa cronologia
dos eventos foi denominada arquitetura do sono (MARTINEZ, 1999).
Durante cada noite, o indivíduo passa por dois tipos de estágio do sono, que
alternam entre si. Eles são chamados de sono de ondas lentas (sono não “REM”),
porque nesse tipo de sono as ondas cerebrais são muito grandes, porém muito lentas,
e sono de movimento rápido dos olhos (sono “REM”, rapid eye movements), porque
nesse tipo de sono os olhos apresentam movimentos rápidos, a despeito do fato de a
pessoa ainda estar dormindo (GUYTON e HALL, 2002).
3.1.1 Vigília
A vigília ocorre antes do início do sono e no despertar matinal, além de em
despertares breves, cinco a 15 vezes por hora, em geral nas trocas de estágio e
acompanhada de movimentos corpóreos mais ou menos sutis (MARTINEZ, 1999).
3.1.2 Sono Não Rem
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265
O sono não REM (NREM) é caracterizado por sono de ondas lentas ou
sincronizadas. É a fase que inicia o sono e o aprofunda gradativamente, à medida que
as ondas cerebrais se tornam progressivamente mais lentas (GEIB et al., 2003). Esta
fase do sono é extremamente repousante e está associado à diminuição do tônus
vascular periférico e de muitas outras funções vegetativas do corpo (GUYTON E HALL,
2002). Além disso, ocorrem reduções de 10 a 30 % da pressão arterial, da freqüência
respiratória e do metabolismo basal (GUYTON E HALL, 2002).
O sono NREM é considerado restaurador das funções orgânicas e por estar
associado à restituição da estrutura protéica neuronal e do aumento da secreção do
hormônio de crescimento (GEIB et al., 2003).
O sono NREM é dividido em quatro estágios, numerados de I a IV. O sono, no
adulto, inicia-se no estágio I (5 % do tempo total em sono), seguido do II (45 %), III e IV
(25 %). Os estágios III e IV são também denominados como sono de ondas lentas
contínuas (GEIB et al., 2003). As fases vão do sono mais superficial (estágio I) até o
mais profundo, com ondas delta (estágio IV) (MARTINEZ, 1999).
3.1.2.1 Estágio I
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265
O estágio I representa a transição da vigília para o sono. Surge logo após a
vigília e dura de segundos até três minutos. O tono muscular fica menor do que durante
a vigília e os movimentos oculares são lentos e intermitentes (MARTINEZ, 1999). O
padrão do EEG (Figura 2) é caracterizado por ritmos de baixa voltagem e freqüência
mista, predominando a faixa inferior a 8 Hz (ALBUQUERQUE, CARDEAL e
CAMPOS,1998; TAFNER, 1999).
De acordo com Martinez (1999), o estágio I é fugaz e pode ser interrompido
facilmente, sendo considerado um “semi-sono”. Pode, porém, corresponder de cinco
até 10 % do tempo de sono, por ocorrer a cada reinício do sono, nas trocas de estágio,
durante toda a noite.
Figura 2 - EEG em estágio I (TAFNER, 1999)
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265
3.1.2.2 Estágio II
Como o estágio I pode aparecer por alguns minutos e dar lugar à vigília
novamente sem que a pessoa perceba que adormeceu, considera-se o estágio II como
o verdadeiro início do sono NREM (MARTINEZ, 1999). Neste estágio ocorre presença
de ritmos lentos, com freqüência inferior a 2 Hz, com amplitude superior a 75
microvolts, mesclados a ritmos rápidos, na faixa de 15 a 30 Hz (Figura 3)
(ALBUQUERQUE, CARDEAL e CAMPOS,1998).
.O estágio II é o mais persistente. Ocorre ao longo de toda a noite por
períodos variáveis e corresponde de 45 a 55 % do tempo de sono (MARTINEZ, 1999).
Figura 3 - EEG em estágio II (TAFNER, 1999)
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265
3.1.2.3 Estágios III e IV
Os estágios III e IV são também denominados como sono de ondas lentas
contínuas. À medida que os estágios sucedem, o indivíduo torna-se cada vez menos
reativo aos estímulos sensoriais (GEIB et al., 2003).
O estágio III é definido por um registro que, em determinado período de tempo
(20% a 50%), é ocupado por ondas com freqüência inferior a 2 Hz e com amplitude
superior a 75 microvolts (Figura 4). Os fusos de sono podem ou não estar presentes
(ALBUQUERQUE, CARDEAL e CAMPOS,1998).
O estágio IV caracteriza-se pela presença de ondas com freqüência inferior a 2
Hz e com amplitude acima de 75 microvolts (Figura 5) em mais de 50% de um
determinado período de registro. Os surtos de ritmos rápidos e de amplitude mais baixa
raramente persistem mais que alguns segundos, ao contrário do que é observado no
estágio 3. Os fusos de sono podem ou não estar presentes (ALBUQUERQUE,
CARDEAL e CAMPOS,1998).
Figura 4 - EEG estágio III (TAFNER, 1999)
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265
Figura 5 - EEG estágio IV (TAFNER, 1999)
3.1.3 Sono REM (Sono Paradoxal, Sono Dessincronizado)
Em uma noite de sono normal, episódios de sono REM, que duram de cinco a
30 minutos, geralmente surgem a cada 90 minutos. Está associado à ocorrência de
sonhos (GUYTON e HALL, 2002; GEIB et al., 2003) e ocupa de uma a duas horas do
total de sono no adulto, correspondendo de 20 a 25 % do tempo de sono (GEIB et al.,
2003). Quando a pessoa está muito sonolenta, cada episódio de sono REM é curto e
pode até mesmo estar ausente. Inversamente, à medida que a pessoa fica mais
descansada ao longo da noite, a duração dos episódios REM aumenta muito (GUYTON
e HALL, 2002).
Como característica principal do sono REM, passam a ocorrer surtos de
movimentos oculares rápidos. Cada episódio de movimentos oculares rápidos pode
corresponder a um sonho se a pessoa for acordada no período de quiescência ocular.
Os movimentos ocorrem em intervalos irregulares e ocupam de 5 a 10 % de todo o
período de sono REM. Os períodos em que estão ocorrendo movimentos oculares
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265denominam-se de REM fásico. Os períodos sem movimentos, em que persiste apenas
a atonia, denominam-se REM tônico (MARTINEZ, 1999).
O cérebro está muito ativo no sono REM e o metabolismo cerebral geral pode
estar aumentado por até 20 %. O eletroencefalograma (EEG) apresenta padrão de
ondas cerebrais semelhantes ao que ocorre na vigília (GUYTON e HALL, 2002).
3.2 Distúrbios do Sono
3.2.1 Insônia
A insônia é considerada a dificuldade de iniciar ou manter o sono. Em relação
ao período de sono, pode ser classificada em inicial (quando a pessoa apresenta
dificuldade em iniciar o sono), intermediária (dificuldade em manter o sono) e final
(apresenta despertar precoce). Quanto a sua duração, classifica-se como de curta
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265duração, transitória e crônica. A insônia de curta duração decorre de alterações
ambientais, estresse, ansiedade ou depressão e desaparece espontaneamente quando
o indivíduo se adapta as mudanças ou remove os fatores causais. A transitória dura
geralmente de uma a três semanas. A crônica tem duração maior do que três semanas,
podendo permanecer pelo resto da vida. É mais freqüente em pessoas com distúrbios
psiquiátricos, dependentes de álcool ou outras drogas, portadores de demência ou
doenças ou condições graves (GEIB et al., 2003).
A insônia psicofisiológica também é denominada comportamental ou
aprendida. Associa-se tanto aos estados de ansiedade quanto aos diversos
comportamentos inadequados, como expectativas negativas relativas ao sono e ao
cansaço diurno, hábitos irregulares de sono, persistência de pensamento em problemas
e situações de conflito na hora de dormir (GEIB et al., 2003).
3.2.2 Apnéia do Sono
Um índice de apnéias de cinco ou menos episódios por hora é considerado um
quadro leve. Acima desse número, aumentam os riscos de morbidade. Um índice
superior a 10 episódios por hora parece aumentar os riscos de mortalidade. Considera-
se grave a ocorrência de 20 ou mais episódios de apnéia por hora na presença de
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265hipertensão arterial sistêmica, arritmias cardíacas e sonolência diurna (GEIB et al.,
2003).
A apnéia do sono parece estar associada ao excesso de sonolência diurna,
depressão, cefaléia, aumento de irritabilidade, diminuição da concentração e atenção,
prejuízo da memória na demência, além de um aumento do risco de morte súbita
noturna (GEIB et al., 2003).
O diagnóstico clínico das apnéias obstrutivas do sono é sugerido pelo roncar
(obstrução da faringe), sonolência diurna (fragmentação e superficialidade do sono) e o
testemunho de apnéias (relato do companheiro de quarto). O padrão ouro para o
diagnóstico é a polissonografia, que avalia o grau de anormalidade. Um dos critérios é o
seguinte: de cinco a 20 apnéias e hipopnéias por hora – baixo número de eventos; de
21 a 50: moderado; mais de 50 – alto (GEIB et al., 2003).
3.2.3 Distúrbios Extrínsecos do Sono
Além dos distúrbios relacionados ao ritmo circadiano, transtornos ambientais,
tais como higiene inadequada de sono e consumo de substâncias psicoativas,
interferem no padrão normal de sono (GEIB et al., 2003).
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265
Na higiene inadequada do sono, incluem-se tanto as expectativas acerca do
sono quanto as condições para dormir (luminosidade, ruídos, temperaturas,
companheiro de quarto, atividades inapropriadas na cama, ingestão de alimentos e
líquidos precedendo o horário de ir para cama, horário de uso de diuréticos) como
alterações comportamentais ou psicossociais que exercem influência moduladora dos
estados de sono na velhice (como luto, da aposentadoria, da redução da atividade
física e social, pouca exposição à luz solar, entre outras) (GEIB et al., 2003).
3.2.4 Parassonias
Indivíduos com esses distúrbios geralmente experimentam intensa atividade
motora durante o sono. O sonambolismo e o terror noturno são parassonias do sono
NREM, que podem ser reativadas por efeito de psicotrópicos, especialmente
antidepressivos tricíclicos, lesão cerebral ou distúrbio de sono secundário a outro
distúrbio do sono, tais como apnéia obstrutiva do sono e movimentos periódicos das
pernas (GEIB et al., 2003).
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265
3.2.5 Transtornos Clínico-Psiquiátricos do Sono
A depressão pode causar insônia ou hipersonia. Geralmente o indivíduo
acorda de madrugada e refere dificuldade para adormecer novamente. Em algumas
situações, há queixas também de problemas com o início do sono, como ocorre na
ansiedade. O risco de desenvolver depressão é maior em pessoas com insônia do que
naquelas que não apresentam esse distúrbio. Nos casos de depressão maior, ocorrem
freqüentes interrupções do sono (GEIB et al., 2003).
3.2.6 Narcolepsia
A narcolepsia é um distúrbio neurológico caracterizado predominantemente por
anormalidades do sono REM, algumas anormalidades do sono NREM e presença de
excessiva sonolência diurna. O quadro clássico inclui: hipersonolência, cataplexia,
paralisia do sono e alucinações hipnagógicas. A polissonografia geralmente mostra
padrões de sono fragmentado e curta latência para o sono REM (ALBUQUERQUE,
CARDEAL e CAMPOS,1998).
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265
3.2.7 Mioclonias Noturnas e Movimentos Periódicos das Pernas no Sono
As mioclonias noturnas foram documentadas pela primeira vez
poligraficamente na síndrome das pernas inquietas, tendo sido descritas depois em
doenças crônicas do Sistema Nervoso Central (SNC) e em indivíduos idosos sem
comprometimento neurológico. Acometem os músculos flexores das pernas e pés,
ocorrem periodicamente no sono leve a cada 20 ou 30 segundos. As miclonias noturnas
são acompanhadas por sinais eletrencefalográficos, vegetativos e motores de ativação,
que caracterizam o sono leve, denominado de padrão cíclico alternativo, e talvez seja o
único achado motor de despertar periódico que afeta o SNC, do córtex cerebral à
medula espinhal durante o sono leve (ALBUQUERQUE, CARDEAL e CAMPOS,1998)..
3.3 Instrumento de Avaliação da Qualidade do Sono
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265
Para se definir os estágios do sono são utilizados três parâmetros fisiológicos
básicos: a eletrencefalografia, a eletroculografia e a eletromiografia realizado no mento.
São também avaliados outros parâmetros durante o sono, como eletrocardiograma,
funções respiratórias, eletromiografia de membros inferiores e, ainda, dependendo da
natureza da pesquisa, pode-se investigar a temperatura, a ereção peniana, bem como o
efeito de diversos estímulos sobre o sono. É chamado de polissonografia o registro
gráfico simultâneo desses eventos eletrofisiológicos do sono. A partir da padronização
metodológica e sua interpretação, estabelecida em 1968 por Rechtschaffen e Kales
apud Minhoto (1999), foram definidos os estágios do sono.
O Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (IQSP) (Anexo E) é utilizado para
quantificar a qualidade do sono. A escala varia de 0 a 21 pontos e escores maiores do
que cinco implicam em qualidade do sono ruim (ALMONDES e ARAÚJO, 2003).
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265
4 METODOLOGIA
4.1 Tipo de Estudo
Trata-se de um estudo observacional, transversal.
4.2 Participantes
Foram selecionados 41 indivíduos do sexo feminino, com diagnóstico clínico de
fibromialgia (pelos critérios do Colégio Americano de Reumatologia), com idades entre
22 e 66 anos, média de idade de 46,90 anos.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265
4.3 Avaliação
Todos os participantes foram encaminhados por um clínico responsável e
conduzidos a um ambiente isolado sendo submetidos à avaliação fisioterapêutica
(Apêndice A), para verificar o enquadramento dos critérios de inclusão e exclusão e
confirmar o diagnóstico através dos critérios do Colégio Americano de Reumatologia
(ACR). Também foi solicitado aos mesmos que respondessem aos questionários de
avaliação do sono (Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh - IQSP), da capacidade
funcional (Fibromyalgia Impact Questionnaire - FIQ, Health Assessmen Questionnaire -
HAQ e Dougados Functional Index - DFI), dor (Visual Analogue Scale - VAS) e
ansiedade (Escala de Avaliação de Ansiedade de Hamilton - EHA). Os questionários
foram entregues aos indivíduos para que os respondessem independentemente. Caso
houvesse alguma dúvida, avaliadores treinados estavam disponíveis para ajudá-los.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-82654.4 Local
Todos as avaliações foram realizados na Clínica de Fisioterapia da
Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE), no período de setembro a
outubro de 2005.
4.5 Análise dos Dados
Os dados foram analisados pelo pacote estatístico Stata, versão 8.0, através
do teste de correlação de Spearman.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265
5 RESULTADOS
As médias e desvio padrão de todas as variáveis analisadas serão
apresentados a seguir na Tabela 1.
Tabela 1 - Média e desvio padrão das variáveis estudadasVARIÁVEIS MÉDIA (DESVIO PADRÃO)
Sono 12,04 (4,48)Idade 46,90 (10,31)Dor 8,22 (1,46)Ansiedade 28,37 (9,15)
- FIQ total 46,83 (29,69) - capacidade funcional 35,74 (27,15) - dias bem 6,38 (2,77) - faltas no trabalho 3,72 (4,00) - sintomas interferem no trabalho 6,25 (2,06)
FIQ - dor 7,18 (2,14) - fadiga 6,64 (2,37) - sono 6,57 (2,82) - rigidez 5,72 (2,91) - ansiedade 6,60 (2,77) - depressão 5,78 (2,89)
HAQ 17,71 (9,99)DFI 14,46 (5,73)
Fonte: do autor
A qualidade do sono avaliada pelo IQSP obteve escores ≥ 5 em 98 % dos
indivíduos, indicando qualidade do sono ruim em 40 indivíduos. Somente um relatou
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265boa qualidade do sono. O comportamento do sono nos indivíduos estudados podem ser
analisado na Figura 6, onde podemos verificar que, de acordo com o Índice de
Qualidade do Sono de Pittsburgh, a linha mediana ficou entre 10 e 15 pontos.
05
1015
20
Figura 6 – Comportamento do sono* nos indivíduos com fibromialgia *Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh
Fonte : do autor
A correlação do sono com a capacidade funcional obteve escores
estatisticamente significativos de acordo com os questionários HAQ (Figura 7) e FIQ
total (Figura 8).
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0
10
20
30
40
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Sono†HA
Q‡
Figura 7 - Correlação entre escores de sono e HAQ†Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh‡ Health Assessment QuestionnaireTeste de correlação de Spearman p = 0,010Fonte: do autor
0
2040
6080
100
0 3 6 9 12 15 18 21
Sono†
FIQ
tota
l‡
Figura 8 - Correlação entre escores de sono e FIQ total†Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh‡ Fibromyalgia Impact QuestionnaireTeste de correlação de Spearman p = 0,022Fonte: do autor
Em relação ao DFI, que também avalia a capacidade funcional, a correlação com
o sono apresentou uma tendência à significância estatística (Figura 9).
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0
10
20
30
40
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Sono†
DFI‡
Figura 9 - Correlação entre escores de sono DFI† Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh‡ Dougados Functional IndexTeste de correlação de Spearman p = 0,056Fonte: a autora
Não foram estatisticamente significativas as correlações do sono com dor (p=
0,223), ansiedade (p = 0,197), contagem do número de pontos (tender points) (p =
0,733) e idade dos indivíduos (p = 0,456).
O FIQ apresenta 10 questões, cada uma delas abordando um aspecto do
indivíduo fibromiálgico. Os aspectos função física (p = 0,406), dias que se sentiu bem (p
= 0,567), faltas no trabalho (p = 0,897), dor (p = 0,254), rigidez (p = 0,363) e ansiedade
(p = 0,114) não se correlacionaram com o sono, ou seja, não apresentaram relevância
estatística.
Entretanto, os aspectos fadiga (Figura 10), depressão (Figura 11) e sono (Figura
12) correlacionaram-se com o sono em indivíduos com fibromialgia.
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02468
10
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Sono†
Fadi
ga‡
Figura 10 - Correlação entre escores de sono e fadiga (FIQ)†Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh‡ Fibromyalgia Impact Questionnaire
Teste de correlação de Spearman p = 0,039Fonte: do autor
02468
10
0 3 6 9 12 15 18 21
Sono†
Dep
ress
ão‡
Figura 11 - Correlação entre escores de sono e depressão (FIQ)†Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh‡ Fibromyalgia Impact Questionnaire
Teste de correlação de Spearman p = 0,037Fonte: do autor
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024
68
10
0 3 6 9 12 15 18 21
Sono†S
ono
FIQ
‡
Figura 12 - Correlação entre escores de sono e sono (FIQ)†Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh‡ Fibromyalgia Impact QuestionnaireTeste de correlação de Spearman p = 0,032Fonte: a autora
O aspecto interferência da sintomatologia no trabalho também apresentou uma
tendência a significância (Figura 13), assim como o DFI (Figura 9).
02468
10
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Sono*
Sin
tom
as in
terf
erem
tr
abal
ho
Figura 13 - Correlação entre escores de sono e sintomas interferem no trabalho (FIQ)†Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh‡ Fibromyalgia Impact QuestionnaireTeste de correlação de Spearman p = 0,070Fonte: a autora
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265
6 DISCUSSÃO
Os distúrbios do sono são comuns na fibromialgia (GLASS et al., 2001). Neste
estudo 98 % dos participantes apresentaram distúrbios do sono, confirmando o
encontrado na literatura. Segundo Sarzi-Puttini et al. (2002) em algumas séries de caso,
a prevalência é de aproximadamente 100 %. Donald et al. (1996) sugerem que o
distúrbio do sono ocorre em mais de 90 % dos indivíduos fibromiálgicos. E Tayag-Kier
et al. (2002) relataram que em uma pesquisa realizada com crianças e adolescentes
com fibromialgia 96 % dos 45 participantes relataram distúrbio do sono.
Esperava-se através deste estudo que a dor e o número de tender points
apresentassem correlação com o sono, entretanto, os resultados não corroboraram
com a literatura.
Os distúrbios do sono são freqüentemente hipotetizados como a causa de
outros sintomas da fibromialgia (GLASS et al., 2001), por exemplo, a dor. Segundo
Affleck et al. (1996) a relação entre dor e distúrbio do sono pode ser uni ou bi-direcional:
dor durante o dia poderia dificultar o sono, e distúrbio do sono poderia intensificar a dor,
ou ambos.
Pesquisas que realizaram privação seletiva de estágio IV do sono por
estímulos externos em indivíduos normais levaram a uma síndrome semelhante à
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265fibromialgia. Os sintomas observados experimentalmente foram de aumento de
sensibilidade e dor muscular generalizada e fadiga. Tais alterações foram reversíveis
quando da volta do sono (REIMÃO, 1994). Entretanto, estudos têm demonstrado o
desenvolvimento de dor difusa em indivíduos sedentários que apresentam distúrbios do
sono, mas não em atletas fisicamente condicionados (DONALD et al., 1996; CHAITOW,
2002). Indivíduos com fibromialgia geralmente se tornam mal-condicionados como
resultado da limitação da sua atividades física em decorrência da dor ou da fadiga
(MARQUES et al., 2002).
Roizenblatt et al. (2002) realizaram um estudo com objetivo de caracterizar os
padrões eletroencefalográficos do sono alfa e sua associação com manifestações de
dor e distúrbios do sono em indivíduos com fibromialgia. Detectaram três padrões
distintos de atividade alfa no sono: alfa fásico (simultâneo a atividade delta), alfa tônico
(contínuo ao longo do sono NREM) e baixa atividade alfa. Todos os indivíduos com
fibromialgia que apresentaram atividade alfa fásica no sono relataram piora da dor após
o sono, em comparação com 58,3 % dos indivíduos com baixa atividade alfa e 25 %
com alfa tônico. O aumento no número de pontos de dor (tender points) após o sono
ocorreu em 90 % dos participantes com alfa fásico, 41,7 % daqueles com baixa
atividade alfa e 25 % dos indivíduos com alfa tônico. Visto que somente um dos
padrões alfa do sono (alfa fásico) apresentou piora da dor, e, além disso, 90 % aumento
do número de tender points, pode-se sugerir que o distúrbio do sono nem sempre vai
estar correlacionado com a sintomatologia dolorosa apresentada na fibromialgia.
A ansiedade também é considerada um aspecto importante na fibromialgia,
encontrada em 50 % dos indivíduos (YUNUS, 1981 apud ATRA, POLLACK &
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265MARTINEZ, 1993). Levando-se em consideração que indivíduos ansiosos apresentam
dificuldade para relaxar, a ansiedade parecia estar relacionada com distúrbio do sono.
Contudo, este aspecto também não apresentou correlação com o sono, contrariando o
encontrado por Almondes e Araújo (2003), que realizaram um trabalho com estudantes
e verificaram que aqueles que tinham maiores escores de traço de ansiedade
acordavam mais cedo nos dias de semana e finais de semana enquanto os que
apresentavam irregularidade do seu ciclo sono-vigília apresentaram maior estado de
ansiedade.
A correlação do sono com a capacidade funcional de acordo com o HAQ e o
FIQ foi estatisticamente significativa, e de acordo com o DFI apresentou uma tendência
à significância estatística. Assim, observa-se que a qualidade do sono afeta a
capacidade funcional de indivíduos com fibromialgia. A qualidade do sono ruim parece
contribuir muito para fadiga e limitar as atividades de vida diária dos indivíduos com
fibromialgia (JENNUM et al., 1993; MENEFEE et al., 2000). Segundo Elias (2004) é
bem estabelecido na literatura o impacto negativo das desordens do sono na qualidade
de vida e capacidade funcional dos indivíduos. Além disso, de acordo com Chaitow
(2002) indivíduos que relatam distúrbios do sono (70 %) referem mais diminuição da
capacidade funcional que os 30 % que não referem problemas no sono.
A maioria dos indivíduos saudáveis também já passaram pela experiência de
uma noite mal dormida. Sabe-se que ocorre uma diminuição da disposição de uma
maneira geral. Uma sucessão de noites de sono não restaurador poderia levar,
tranqüilamente, a uma diminuição da capacidade funcional.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265
A fadiga, de acordo com o FIQ, também mostrou relevância estatística quando
comparada com a qualidade do sono, confirmando os resultados encontrados por Wolfe
et al. (1996). Segundo Schaefer (1995) a carência de sono ou a mudança na sua
estrutura natural podem resultar em fadiga. Na fibromialgia as queixas de distúrbios do
sono estão quase sempre relacionadas a fadiga matutina (SAMPAIO, 1991).
Cerca de 90 % dos indivíduos com fibromialgia sentem uma fadiga de
moderada a severa, com perda da energia, diminuição da resistência aos exercícios, ou
um cansaço semelhante àquele resultante de uma gripe ou perda de sono. Algumas
vezes a fadiga é um problema maior do que a dor. Muitas pessoas com fibromialgia
experimentam um distúrbio do sono, em que elas não acordam aliviadas, mas sentindo-
se cansadas (ARTHRITIS FUNDATION). Chaitow (2002) relata que o hormônio do
crescimento, 80 % do qual é produzido durante a fase delta do sono, tem um efeito
direto na qualidade de manutenção e regeneração dos músculos, e que quando
deficiente devido a perturbações do sono, pode, pelo menos em parte, levar aos
sintomas musculares da fibromialgia (CHAITOW, 2002).
Além disso, dormir durante muito tempo parece não diminuir a fadiga
(SCHAEFER, 1995). O número de horas de sono pode não estar reduzido, mas a
maioria das pessoas que têm o problema sente fadiga, cansaço fácil, ardência nos
olhos, irritabilidade, ansiedade, fobias, incapacidade de concentrar-se, dificuldades de
atenção e memória, mal-estar e sonolência (PEREA, 2003)
Outro achado deste trabalho foi a correlação do sono com a depressão,
também avaliada pelo FIQ. A correlação do sono com a depressão em indivíduos com
fibromialgia é pouco discutida na literatura. Entretanto, Schaefer (1995) diz que a
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265depressão pode resultar de distúrbios do sono e que a carência de sono ou a mudança
na sua estrutura natural podem resultar em depressão. Paes (2005) lista os seguintes
sintomas como possíveis de serem encontrados na depressão: sono difícil ou acordar
de manhã cedo e incapaz de voltar a adormecer, cansaço constante ou dormir mais do
que o usual.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265
7 CONCLUSÃO
Conclui-se que os distúrbios no sono são muito freqüentes em indivíduos com
fibromialgia e podem levar a redução na capacidade funcional dos mesmos. Entretanto,
as alterações do sono não são correlacionadas à dor ou ansiedade.
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8 REFERÊNCIAS
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APÊNDICE A – Avaliação Fisioterapêutica
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Protocolo de Avaliação Fisioterapêutica
Data: Colaborador responsável:Identificação Nome: Idade: DN: Sexo: Raça: Estado civil: Ocupação: Endereço: Telefone:
Anamnese. Queixas:Dor
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10nenhuma muita
FRTipo respiratório: misto, predomínio ( ) costal ( ) diafragmáticoRitmo respiratório: ( ) 1:2 ( )1: 1 ½ ( ) 1:1Dispnéia
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10nenhuma muita
Dor torácica0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
nenhuma muita
Outras queixas( ) Distúrbios no sono( ) Fadiga( ) Dismenorréia (cólica menstrual)( ) Membranas mucosas secas( )Intolerância ao exercício( ) Distúrbios do intestino( ) Cefaléia( ) Perda cognitiva (esquecimento, cansaço mental)
( ) Parestesia( ) Sensação de frieza em extremidades( ) edema( ) ↑ peso( ) ↓ peso( ) estresse( ) hiperventilação (↑FR)( ) sensação de edema
( ) irritabilidade( ) náuseas( ) cãibras( ) parestesia ( ) vertigens( ) rigidez( ) dor torácica( ) dispnéiaoutros_____________
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Medicamentos em uso/dose
Exame em imersãoEstado psicológico ( ) inseguro ( ) tranqüilo ( ) agitadoControle Respiratório ( ) bom ( ) regular ( ) ruim
Exame músculo-esquelético (idem mapa dos pontos)( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5 ( )6 ( )7 ( )8 ( )9( )10 ( )11 ( )12 ( )13 ( )14 ( )15 ( )16 ( )17 ( )18Total pontos:
ANEXO A – Escala de Avaliação da Ansiedade de Hamilton (EHA)
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Escala de avaliação da ansiedade de Hamilton
Instruções: esta lista de verificação visa a auxiliar o médico ou psiquiatra a avaliar cada paciente quanto ao seu grau de ansiedade e condição patológica. Preencha na linha a pontuação apropriada:
NENHUM = 0 LEVE = 1 MODERADO = 2 GRAVE = 3 GRAVE E AMPLAMENTE INCAPACITANTE = 4
ItemAvaliação Item Avaliação
Humor ansioso
Preocupação, previsão do pior, antecipação temerosa, irritabilidade.
Sintomas cardiovasculares
Taquicardia, palpitações, dor torácica, latejamento nos vasos sanguíneos, vertigens, batimentos irregulares.
Tensão Sentimento de tensão, fadigabilidade, resposta de susto, facilmente levado às lágrimas, trêmulo, sentimentos de inquietação, incapacidade para relaxar.
Sintomas respiratórios
Pressão ou constrição no tórax, sensação de sufocamento, suspiros, dispnéia.
Medo De escuro, de estranhos, de ficar sozinho, de animais, de trafego, de multidões.
Sintomas gastrintestinais
Dificuldade para engolir, gases, dor abdominal, ardência ou azia, plenitude abdominal, náusea, vômitos, relaxamento intestinal, perda de peso, constipação.
Insônia Dificuldade para adormecer, sono interrompido, insatisfatório e fadiga ao despertar, sonhos, pesadelos, terrores noturnos.
Sintomas geniturinários
Freqüência da micção, urgência da micção, amenorréia, menorragia, desenvolvimento de frigidez, ejaculação prematura, perda da libido, impotência.
Humor deprimido
Perda do interesse, falta de prazer por passatempos, depressão, despertar nas primeiras horas da manhã, oscilação diurna.
Sintomas autonômicos
Boca seca, rubor, palidez, tendência para suar, inquietação, tensão, dor de cabeça, pêlos eriçados
Somáticos (musculares)
Dores e mal-estar, torções, rigidez, espasmos mioclônicos, ranger de dentes, voz instável, tono muscular aumentado.
Comportamento na Entrevista
Inquietação, andar a esmo ou remexer-se, tremor nas mãos, sobrancelhas eriçadas, rosto tenso, suspiros ou respiração rápida, palidez facial, engolir em seco, arrotar, abalos tendinosos rápidos, pupilas dilatadas e exoftalmia.
Somáticos (sensoriais)
Tinido, visão turva, ondas de calor e frio, sensação de fraqueza, sensação de irritação.
Intelectual (cognitivo)
Dificuldades de concentração, fraca memória.
Comentários AdicionaisAssinatura do Avaliador
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ANEXO B – Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ)
Questionário do Impacto da Fibromialgia (FIQ)
1. O que você é capaz de fazer?
sempre muitas vezes ocasionalmente nunca
a) Fazer compras 0 1 2 3b) Lavar e estender roupa 0 1 2 3c) Cozinhar 0 1 2 3d) Lavar a louça 0 1 2 3e) Passar aspirador no tapete 0 1 2 3f) Arrumar a cama 0 1 2 3g) Caminhar vários quarteirões 0 1 2 3h) Visitar os amigos 0 1 2 3i) Trabalhar fora 0 1 2 3j) Dirigir carro 0 1 2 3
2. Dos sete dias da última semana, quantos dias sentiu-se bem? 1 2 3 4 5 6 7
3. Quantos dias da última semana faltou ao trabalho por causa da fibromialgia? (Se não tiver um emprego, deixa
este item em branco)
1 2 3 4 5 6 74. No trabalho, quanto a dor ou outros sintomas da fibromialgia interferem na habilidade de trabalhar? _________________________________________________________nenhum problema grande dificuldade
5. Como tem sido a intensidade da sua dor? _________________________________________________________sem dor dor muito severa
6. Como tem sido a intensidade do seu cansaço? _________________________________________________________sem cansaço muito cansado
7. Como você se sente quando acorda pela manhã? _________________________________________________________acordo bem acordo muito cansado
8. Você sente rigidez? _________________________________________________________não sinto rigidez muita rigidez
9. Você sente tensão, nervosismo ou ansiedade? _________________________________________________________nenhuma tensão muita tensão
10. Você se sente deprimido ou triste? _________________________________________________________nenhuma depressão muita depressão
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ANEXO C – Health Assessment Questionnaire (HAQ)
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HAQ – Health Assessment Questionnaire
Nível de dificuldade Você é capaz de: Sem
qualquer Com
alguma Com
muita Incapaz de
fazer 1. Vestir-se, inclusive amarrar os cordões dos sapatos e abotoar suas roupas? 0 1 2 3
2. Lavar sua cabeça e seus cabelos? 0 1 2 3 3. Levantar-se de maneira ereta de uma cadeira de encosto reto e sem braços? 0 1 2 3
4. Deitar-se e levantar-se da cama? 0 1 2 3 5. Cortar um pedaço de carne? 0 1 2 3 6. Levar à boca um copo ou uma xícara cheia de café, leite ou água? 0 1 2 3
7. Abrir um saco de leite comum? 0 1 2 3 8. Caminhar em lugares planos? 0 1 2 3 9. Subir degraus? 0 1 2 3 10. Lavar e secar seu corpo após o banho? 0 1 2 3 11. Tomar banho de chuveiro? 0 1 2 3 12. Sentar-se e levantar-se de um vaso sanitário? 0 1 2 3
13. Levantar os braços e pegar um objeto de aproximadamente 2,5 Kg, que está posicionado pouco acima da cabeça?
0 1 2 3
14. Curvar-se para pegar suas roupas no chão? 0 1 2 3 15. Segurar-se em pé no ônibus ou metrô? 0 1 2 3 16. Abrir potes ou vidros de conservas, que tenham sido previamente abertos? 0 1 2 3
17. Abrir e fechar torneiras? 0 1 2 3 18. Fazer compras nas redondezas onde mora? 0 1 2 3 19. Entrar e sair de um ônibus? 0 1 2 3 20. Realizar tarefas tais como usar vassoura para varrer e rodo para tirar a água? 0 1 2 3
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ANEXO D – Dougados Functional Index (DFI)
Escala Funcional de Dougados ( DFI) Por favor, marque somente a resposta que melhor descreve suas habilidades.
Sim, sem dificuldade Sim, mas com dificuldade Não Você consegue?
1. Colocar seus sapatos2. Tirar as calças3. Tirar a blusa4. Entrar na banheira5. Ficar em pé por 10 min6. Subir um degrau7. Correr8. Sentar9. Levanta-se da cadeira10. Entrar no carro11. Abaixar-se para pegar um objeto12. Agachar-se13. Deitar-se14. Virar-se na cama
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15. Levantar da cama16. Dormir de barriga para cima17. Dormir de barriga pra baixo18. Trabalhar ou fazer serviços domésticos19. Tossir ou espirrar20. Espirrar profundamente
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ANEXO E – Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh (IQSP)
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Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh
1) Durante o mês passado, à que horas você foi deitar à noite na maioria das vezes?HORÁRIO DE DEITAR: _____________
2) Durante o mês passado, quanto tempo (em minuto) você demorou para pegar no sono, na maioria das vezes?QUANTOS MINUTOS DEMOROU PARA PEGAR NO SONO: _____________
3) Durante o mês passado, a que horas você acordou de manhã, na maioria das vezes?HORÁRIO DE ACORDAR:________________
4) Durante o mês passado, quantas horas de sono por noite você dormiu? (pode ser diferente do número de horas que você ficou na cama)HORAS DE SONO POR NOITE: _______________
Para cada uma das questões seguinte escolha uma única resposta, que você ache mais correta. Por favor, responda a todas as questões.
5) Durante o mês passado, quantas vezes você teve problemas para dormir por causa de: a) Demorar mais de 30 minutos para pegar no sono( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana( )uma ou duas vezes por semana ( )três vezes por semana ou mais
b) Acordar no meio da noite ou de manhã muito cedo( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana( )uma ou duas vezes por semana ( )três vezes por semana ou mais
c) Levantar-se para ir ao banheiro( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana( )uma ou duas vezes por semana ( )três vezes por semana ou mais
d) Ter dificuldade para respirar( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana( )uma ou duas vezes por semana ( )três vezes por semana ou mais
e) Tossir ou roncar muito alto( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana( )uma ou duas vezes por semana ( )três vezes por semana ou mais
f) Sentir muito frio( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana( )uma ou duas vezes por semana ( )três vezes por semana ou mais
g) Sentir muito calor( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana( )uma ou duas vezes por semana ( )três vezes por semana ou mais
h)Ter sonhos ruins ou pesadelos( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana( )uma ou duas vezes por semana ( )três vezes por semana ou mais
i) Sentir dores( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana( )uma ou duas vezes por semana ( )três vezes por semana ou mais
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j)Outra razão, por favor, descreva:
Quantas vezes você teve problemas para dormir por esta razão durante o mês passado?( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana( )uma ou duas vezes por semana ( )três vezes por semana ou mais
6) Durante o mês passado, como você classificaria a qualidade do seu sono?( )Muito boa ( )ruim( )Boa ( )muito ruim
7) Durante o mês passado, você tomou algum remédio para dormir, receitado pelo médico, ou indicado por outra pessoa (farmacêutico, amigo, familiar) ou mesmo por sua conta?( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana( )uma ou duas vezes por semana ( )três vezes por semana ou maisQual(is)?
8) Durante o mês passado, se você teve problemas para ficar acordado enquanto estava dirigindo, fazendo suas refeições ou participando de qualquer outra atividade social, quantas vezes isso aconteceu?( )nenhuma vez ( )menos de uma vez por semana( )uma ou duas vezes por semana ( )três vezes por semana ou mais
9) Durante o mês passado, você sentiu indisposição ou falta de entusiasmo para realizar suas atividades diárias?( )Nenhuma indisposição nem falta de entusiasmo( )indisposição e falta de entusiasmo pequenas( )Indisposição e falta de entusiasmo moderadas( ) muita indisposição e falta de entusiasmoComentários do entrevistado (se houver):
10) Você cochila? ( ) Não ( ) Sim Comentário do entrevistado (se houver):
Caso Sim –Você cochila intencionalmente, ou seja, pôr que quer?( ) Não ( ) SimComentários do entrevistado (se houver):
Para você, cochilar é( )Um prazer ( )Uma necessidade ( )Outro – qual?Comentários do entrevistado (se houver):
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ÍNDICE DE QUALIDADE DE SONO DE PITTSBURG<INSTRUÇÕES PARA PONTUAÇÃO>
Componente 1: Qualidade subjetiva do sono:Examine a questão 6 e atribua a pontuação da seguinte maneira:
Resposta Pontuação
Muito boa 0 Boa 1 Ruim 2 Muito ruim 3
Pontuação do componente 1 ..................
Componente 2: Latência do sono:1. Examine a questão 2 e atribua a pontuação de a seguinte maneira:
Resposta Pontuação
<ou = 15 minutos 016-30 minutos 131-60 minutos 2> 60 minutos 3
2. Examine a questão 5 a e atribua a pontuação da seguinte maneira:
Resposta Pontuação
Nenhuma vez 0Menos de 1 vez/semana 11 a 2 vezes/semana 23 vezes ou mais/semana 3
3. Some a pontuação da questão 2 e 5 a4. Atribua a pontuação do componente 2 da seguinte maneira:
Soma Pontuação0 0
1-2 1 3-4 2
5.6 3
Pontuação do componente 2 ..................
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Componente 3: Duração do sono:1. Examine questão 4 e atribua a pontuação da seguinte maneira:
Resposta Pontuação
>7 horas 06-7horas 15-6 horas 2<5 horas 3
Pontuação do componente 3 ..................
Componente 4: Eficiência habitual do sono:1. Examine a questão 2 e atribua a pontuação da seguinte maneira:
Escreva o número de horas dormidas (questão 4) Calcule o número de horas no leito:{horário de levantar (questão 3) – horário de deitar (questão 1)} Calcule a eficiência do sono:{nº de horas dormidas/nº de horas no leito} x 100 = eficiência do sono(%) Atribua a pontuação do componente 4 da seguinte maneira:
Eficiência do sono (%) Pontuação
>85% 075-84% 165-74% 2<65% 3
Pontuação do componente 4 ..................
Componente 5: Distúrbios do sono:1. Examine as questões de 5b a 5j e atribua a pontuação para cada questão da seguinte maneira:
Resposta Pontuação
Nenhuma vez 0Menos de 1 vez/sem 11 a 2 vezes/semana 23 vezes/sem ou mais 3
2. Some a pontuação de 5b a 5j
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3. Atribua a pontuação do componente 5 da seguinte forma
Soma de 5b a 5j Pontuação
0 01-9 110-18 219.27 3
Pontuação do componente 5 ..................
Componente 6: Uso de medicação para dormir:1. Examine a questão 7 e atribua a pontuação da seguinte maneira:
Resposta Pontuação
Nenhuma vez 0Menos de 1 vez/sem 11 a 2 vezes/semana 23 vezes/sem ou mais 3
Pontuação do componente 6 ..................
Componente 7: Disfunção durante o dia:1. Examine a questão 8 e atribua a pontuação da seguinte maneira:
Resposta Pontuação
Nenhuma vez 0Menos de 1 vez/sem 11 a 2 vezes/semana 23 vezes/sem ou mais 3
2. Examine a questão 9 e atribua a pontuação da seguinte maneira:
Resposta Pontuação
Nenhuma 0Pequena 1Moderada 2Muita 3
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3. Some a pontuação das questões 8 e 9
4. Atribua a pontuação do componente 7 da seguinte maneira:
Soma Pontuação1 0
1-2 1 3-4 2
5.7 3
Pontuação do componente 7 ..................