corporacion nacional del cobre de...

CORPORACION NACIONAL DEL COBRE DE CHILE

GERENCIA CORPORATIVA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACION AL

Procedimiento Estructural Gestión de Incidentes

Código: SGR-P-003 Versión : 01 Fecha : 17-06-2015 Página :2 de 28

Contenidos

1.Objetivo 2.Alcance 3.Definiciones 4.Responsabilidades 5.Descripción de la Actividad 6.Verificación 7.Anexos 8.Referencia





1. Objetivos Establecer una metodología para la investigación y gestión de incidentes, de tal forma de registrarlos, investigarlos y analizarlos, en orden a:

• Determinar las causas reales que lo originaron. • Determinar las acciones de control y monitoreo para evitar la recurrencia. • Facilitar los procesos de aprendizaje en la organización a partir de los

incidentes ocurridos y evitar su repetición. 2. Alcance Este procedimiento aplica a todos los centro de trabajo de la Corporación (Divisiones y proyectos) incluyendo las empresas contratistas y subcontratistas que desarrollan actividades al interior de alguna de las faenas de CODELCO. 3. Definiciones Accidente : Es un incidente con lesión, enfermedad o fatalidad. Acciones correctivas: Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada u otra situación indeseable. Acciones preventivas: Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad potencial u otra situación potencial no deseada. Causas Inmediatas/ Fallas Activas: hecho o circunstancia que causa inmediatamente un incidente. Se relacionan con actos y condiciones inseguras.

Causas Básicas/Raíces : Factores que hacen posible la existencia de una causa directa y que generalmente se relacionan con factores personales y del trabajo.

Declaración Individual de Accidente de Trabajo (DIAT): documento formal mediante el cual el empleador declara al organismo administrador (Mutualidad), la ocurrencia de un accidente con lesión a persona. Daño a la propiedad: Incidente que resulta en daño físico, ya sea a materiales, equipos, instalaciones, estructura u otros, razón por la que se generan pérdidas de magnitud variable.





Enfermedad Profesional: Identificación de una condición física o mental adversa actual y/o empeorada por una actividad del trabajo y/o una situación relacionada. Falla operacional: Incidente que resulte en pérdida, pero no en daño físico a la propiedad o en lesión de las personas. Falla en los controles de la operación que genera un daño en un proceso productivo. Incidente: Evento(s) relacionado(s) al trabajo en donde ocurre o puede ocurrir (cuasi) una lesión o enfermedad ocupacional (sin importar gravedad), una fatalidad, o daños que resultan en pérdidas para la organización o efectos significativos al medio ambiente. Incidente de Alto Potencial: Evento que tuvo la potencialidad de generar una fatalidad o un accidente grave, en el cual no funcionaron adecuadamente las medidas de control establecidas. Investigación de incidentes : actividad que aplica un método para recopilar, analizar y evaluar las evidencias relevantes en relación a la ocurrencia de un evento incidental, para determinar las causas y definir las acciones de control. Lesión con Tiempo Perdido (CTP): Incidente que resulta en lesión (enmarcado en el concepto de accidente del trabajo, Art. N° 5 Ley 16.744) motivo por el cual un trabajador no vuelve a laborar. Lesión sin Tiempo Perdido (STP): Incidente que resulta en lesión en un trabajador (enmarcado en el concepto de accidente del trabajo, Art. N° 5 Ley 16.744), motivo por el que al consultar a un facultativo, éste no le da reposo; es decir, vuelve a laborar a su turno. Primeros Auxilios: Incidente que resulta en lesión y el cual es atendido por Paramédicos y no presenta incapacidad de ningún tipo y regresa inmediatamente a su labor. 4.Responsabilidades Gerencia Corporativa de Seguridad y Salud Ocupacion al (GCSSO): • Definir el proceso de gestión de incidentes a utilizar en la Corporación. • Fomentar el proceso de aprendizaje de aquellos incidentes de mayor relevancia en

la Corporación. • Realizar seguimiento del cierre de las acciones de accidentes graves e incidentes

de alto potencial, auditando en terreno su cumplimiento. Gerencia Corporativa de Comunicaciones: • En caso de accidentes fatales (o graves si ameritan), el Gerente Corporativo de

Comunicaciones de Codelco, en conjunto con el responsable de comunicaciones





del centro de trabajo afectado, coordinará en forma paralela las acciones de difusión mediática interna y externas que estimen necesarias.

Gerentes Generales: • Proporcionar los recursos para la ejecución de las actividades contenidas en este

procedimiento. • Requerir la participación de especialistas o peritos internos o externos en los

procesos de investigación de incidentes. • Controlar el cumplimiento de acciones correctivas derivadas de incidentes de alto

potencial y accidentes graves. •Definir el equipo técnico de investigación para accidentes graves, fatales o

incidentes de alto potencial. Gerencias de Seguridad y Salud Ocupacional Divisio nes/VP: • Difundir, Revisar, mantener y aplicar el presente procedimiento. • Coordinar la participación de los organismos fiscalizadores en la investigación de

los incidentes graves y de aquellos de alto potencial. • Coordinar la participación de peritos internos o externos, a solicitud de los gerentes

de áreas u otro ejecutivo de la Corporación. • Revisar y aprobar informes de investigación de incidentes graves y/o de alto

potencial, que requieran ser enviados a organismos externos a la Corporación. • Asesorar y participar en la investigación de los incidentes graves o de alto

potencial que se estime pertinente. • Realiza seguimiento del cierre de las acciones de accidentes graves e

incidentes de alto potencial, auditando en terreno su cumplimiento. • Asesora y controla que se adopten las medidas inmediatas en el sector para evitar

la ocurrencia de un nuevo incidente. • Emitir el Reporte Preliminar de Accidente Fatal, Grave o Incidente de Alto

Potencial, el Reporte Ejecutivo de Investigación de Incidentes y el Informe Final a la Gerencia Corporativa SSO.

• Fomentar el proceso de aprendizaje de aquellos incidentes de mayor relevancia en la Corporación

Gerentes de Área/Superintendentes/Directores: • Liderar y participar en la investigación de incidentes graves o de alto potencial • Incentivar el reporte de incidentes entre el personal de su equipo. • Controlar que se lleven a cabo las investigaciones de los incidentes y el

cumplimiento de las acciones correctivas derivadas de incidentes graves o de alto potencial.

• Incentivar el proceso de aprendizaje de incidentes relevantes de la corporación.





Consejerías Jurídicas: • Revisar y aprobar informes de investigación de incidentes, que requieran ser

enviados a organismos internos y externos a la Compañía. •Asesorar a los equipos técnicos de investigación, cuando les sea requerido. • Efectuar descargos, reconsideraciones y reclamaciones de las sentencias dictadas

en los correspondientes Sumarios Sanitarios u otras resoluciones. Comités Paritarios: • Sin perjuicio de las atribuciones contempladas en el D.S. Nº 54 en la Ley Nº

16.744 y Ley 20.123, participar en los equipos técnicos de investigación que disponga la Gerencia General.

• Pronunciarse sobre negligencia inexcusable. Administradores de las empresas contratistas: •Reportar en forma inmediata a los administradores de contrato de Codelco todos

los incidentes que ocurran en sus respectivas áreas. •Controlar que ante la ocurrencia de cualquier incidente grave, fatal e incidentes de

alto potencial, se cumpla con los avisos y acciones de resguardo, estipulados en la normativa legal.

•Controlar e informar al administrador de contratos de Codelco, el cumplimiento de las acciones preventivas/correctivas

•Participar en las investigaciones de los accidentes graves/fatales o incidentes de alto potencial, que le afecten en sus obras o servicios,.

Supervisores: • Reportar e investigar de inmediato la ocurrencia de un incidente que acontece en

su área de trabajo y disponer que se adopten las medidas de resguardo y atención del o los afectados. Informar a la supervisión superior de cuerdo a los plazos y conductos establecidos.

•Realizar la investigación de incidentes o participar del equipo técnico de investigación, de acuerdo a las instrucciones superiores.

• Registrar y difundir los incidentes de los trabajadores de su área de trabajo. • Implementar el plan de acciones correctivas y/o preventivas dentro de su ámbito de

administración. • Verificar la eficacia de las acciones correctivas y/o preventivas dentro de su ámbito

de administración. Dueños de área: • Asegurar la prohibición de ingreso a la faena detenida en caso de accidentes

graves/Fatales de acuerdo a la legislación vigente o en caso de eventos de alto potencial cuando así lo amerite.

• Implementar las acciones inmediatas asociadas a condiciones del área, que resulten de la detección en terreno de las causas directas preliminares, de tal forma de evitar otro evento.





Trabajadores: • Reportar en forma inmediata cualquier incidente que le ocurra o del que haya

tomado conocimiento. • Colaborar en la investigación de incidentes, entregando información objetiva y

veraz. 5. Descripción de la Actividad El proceso de gestión de incidentes se define en las siguientes tres etapas, posterior a la ocurrencia del evento:

1. Avisos y Reportabilidad 2. Proceso de análisis y determinación de las causas. 3. Seguimiento y Cierre de acciones correctivas y preventivas

5.1 Avisos y Reportabilidad

5.1.1. Avisos Internos Inmediatos

En caso de accidentes con tiempo perdido o de incidentes de alto potencial, proceden los siguientes avisos inmediatos: • Todo trabajador propio o contratista que se vea involucrado en un incidente (lesión,

daño a la propiedad o falla operacional), inclusive en la eventualidad de ser testigo indirecto o circunstancial, tiene el deber y la obligación de reportar este hecho a la brevedad posible al supervisor del área o su jefe directo.

• El responsable del área operativa o del lugar en donde ocurrió el accidente debe avisar de inmediato a la Gerencia de Seguridad y Salud Ocupacional de la División, VP o Gerencia de Recursos Humanos Casa Matriz y a su línea jerárquica. Esta comunicación debe escalar en todos los niveles; jefe de área, superintendente, Gerente de área, Gerente General.

• La Gerencia de Seguridad y Salud Ocupacional de la División, VP debe avisar de inmediato al Gerente Corporativo de Seguridad y Salud Ocupacional de Codelco Chile por teléfono y correo electrónico. Además, debe enviar el informe preliminar antes de 12 hrs. ocurrido el incidente, de acuerdo al “Reporte Preliminar de Accidente Fatal, Grave o Incidente de Alto Potencia l” disponible en el Portal Corporativo: http://portal6.codelco.cl/irj/portal a la dirección de correo electrónico, [email protected]

Para visualizar en mayor detalle los reportes inmediatos, basarse en el Anexo 1: “Flujo de Avisos”.





5.1.2. Accidentes Fatales, Graves e Incidentes de A lto Potencial:

Todo accidente de carácter grave o fatal debe ser comunicado a la Dirección del Trabajo, Autoridad Sanitaria, Sernageomín y Mutualidad correspondiente, como asimismo a Carabineros de Chile correspondiente (accidente fatal), quien pondrá en conocimiento a la Fiscalía, la que fijará el procedimiento a seguir.

Marco Legal:

La Circular Nº 2345, de la Superintendencia de Seguridad Social, que reglamenta la Ley Nº 20.123 y al artículo 76 de la Ley Nº 16.744, indica lo siguiente: En conformidad en lo dispuesto en los incisos cuarto y quinto del artículo 76 de la Ley 16.744, si en una empresa ocurre un accidente del trabajo grave o fatal, el empleador deberá cumplir las siguientes obligaciones: • Suspender en forma inmediata las faenas afectadas y, de ser necesario, permitir a

los trabajadores evacuar el lugar de trabajo. • Informar inmediatamente de lo ocurrido a la Dirección del Trabajo y a la Secretaría

Regional Ministerial de Salud (SEREMI) que corresponda.

Importante: La reanudación de faenas sólo podrá ser autorizada por la entidad fiscalizadora que corresponda: Dirección del Trabajo o Secretaría Regional Ministerial de Salud.

Para los efectos de las obligaciones antes señaladas, se entenderá por:

• Accidente del trabajo fatal, aquel accidente que provoca la muerte del trabajador en

forma inmediata o durante su traslado a un centro asistencial. • Accidente del Trabajo Grave, cualquier accidente del trabajo que:

- Obligue a realizar maniobras de reanimación, u - Obligue a realizar maniobras de rescate, u - Ocurra por caída de altura, de más de 2 mts., o - Provoque, en forma inmediata, la amputación o pérdida de cualquier parte del cuerpo, o - Involucre un número tal de trabajadores que afecte el desarrollo normal de la faena afectada.

Faena afectada: Aquella área o puesto de trabajo en que ocurrió el accidente, pudiendo incluso abarcar la faena en su conjunto, dependiendo de las características y origen del siniestro, y en la cual, de no adoptar la empresa medidas correctivas inmediatas, se pone en peligro la vida o salud de otros trabajadores.

El Decreto Supremo Nº 72 “Reglamento de Seguridad M inera”, Articulo 77º





Se informarán inmediatamente a la correspondiente Dirección Regional del SERNAGEOMIN los accidentes que hayan causado la muerte de uno o más trabajadores o alguna de las siguientes lesiones:

•Fractura de cabeza, columna vertebral y caderas. •Amputación de mano, pie o parte importante de estas extremidades. •Ceguera, mudez o sordera total. •Quemaduras susceptibles de ocasionar invalidez parcial o total. •Intoxicaciones masivas. •Toda lesión grave con el potencial de generar invalidez total y permanente.

Los hechos que, aun cuando no hubieren ocasionado lesiones a los trabajadores, revistan un alto potencial de daños personales o materiales, tales como: incendio, explosión, derrumbes, estallidos masivos de rocas, colapso de acopios, emergencias ambientales y otras emergencias que hayan requerido de evacuación parcial o total de la mina u otras instalaciones.

Producido el evento y si la gravedad del diagnóstico en la faena es de difícil resolución, la toma de decisión para las comunicaciones debe apoyarse con el diagnóstico oficial del respectivo organismo administrador del seguro social.

Se adjunta Anexo 2 “Formulario de notificación inmediata de a ccidente del trabajo fatal y grave-Circular 2345”

5.1.3. Comunicaciones Internas y Externas

En caso de producirse un accidente fatal, la Gerencia de Comunicaciones y Asuntos Públicos en coordinación con la unidad de comunicaciones de la operación afectada realizará la difusión del hecho. Para las comunicaciones externas, los contenidos se emitirán cautelando normativa legal pertinente. Para efectos de comunicación interna, la difusión se hará siguiendo un procedimiento que incluye soportes mínimos (comunicado de prensa, difusión en cascada, actos ad-hoc como reflexiones de seguridad).

Tanto los formatos como contenidos básicos exigibles están contenidos en plataforma denominada Caja de Herramientas, accesible para todos los integrantes de las áreas de Comunicaciones de Codelco.





5.1.4. Informe al Comité Ejecutivo Corporativo

En caso de accidente fatal el Gerente General del centro de trabajo, hará una presentación sobre el accidente, en la sesión más próxima del Comité Ejecutivo Corporativo, con la información recabada hasta ese momento. En Caso de accidentes Graves un representante del centro de trabajo afectado, hará una presentación sobre el accidente apenas concluya la investigación, o durante el proceso, a la Gerencia Corporativa SSO según esta gerencia lo estime conveniente. Los accidentes Graves y Fatales, serán presentados en los consejos superiores de seguridad. Todo accidente que sufra un trabajador propio, contratista o subcontratista deberá ser atendido de inmediato en los centros médicos especializados disponibles en las divisiones y proyectos de Codelco. Este servicio deberá reportar vía correo electrónico o teléfono al director de seguridad los antecedentes recabados, respecto a dicha atención. 5.2 Proceso de análisis y determinación de las cau sas /Proceso de Investigación El objetivo de las investigaciones de accidentes es determinar las causas del accidente para adoptar las medidas necesarias, suficientes y oportunas para evitar su repetición, El método de investigación utilizado en Codelco es el Método EVITA y se clasifica en 7 pasos:

1.Acciones inmediatas 2.Planificación de la investigación 3.Recopilación de Datos y Evidencias 4.Organización de la Información 5.Análisis Causal 6.Acciones preventivas y correctivas 7.Conclusión de la Investigación

5.2.1 Acciones Inmediatas

Corresponden a las actividades que se deben realizar inmediatamente después de ocurrido el incidente, de tal forma que permitan que la respuesta de los primeros auxilios/emergencias sean entregados y el sitio asegurado, de tal forma de evitar otro evento.

En este paso es fundamental la participación del dueño del área, supervisor directo y asesor de seguridad y salud ocupacional, quienes deben establecer en esta etapa las causas directas preliminares que sean evidentes en terreno de manera de





establecer las medidas de control necesarias en el lugar y en los procesos similares, generando los primeros antecedentes que pondrán a disposición de la comisión investigadora. Esta información es clave para la elaboración del reporte ejecutivo de investigación de incidentes, el cual debe enviarse a las 48 hrs. de ocurrido el evento , acorde a lo indicado en el Anexo 3 “Formulario Reporte Ejecutivo de Investigación de Incidentes” para aquellos accident es fatales/graves o incidentes de Alto Potencial .

5.2.2. Planificación de la investigación

Responsable en la investigación

Una vez notificada la organización del incidente, se debe proceder a la investigación del acontecimiento acorde a lo siguiente:

Tipo de Evento Responsable de la Investigación

Plazo de Entrega Informe Definitivo

Accidente Sin Tiempo Perdido (STP)

Supervisor Directo 2 días

Accidente Con Tiempo Perdido (CTP)

Jefe de área, Superintendente o Director Correspondiente

4 días

Accidente Fatal/Grave o Incidente de Alto Potencial

Comité técnico definido por el Gerente General

7 días

En caso de necesitar más plazo (peritajes, entre otros) se debe solicitar autorización al Gerente Corporativo de Seguridad y Salud Ocupacional adjuntando carta Gantt del proceso. Para el caso de Accidente Fatal/Grave o Incidente de Alto Potencial, se debe definir en esta etapa al presidente de la comisión, lo cual debe quedar formalmente establecido y los roles de los diferentes integrantes de la misma, asegurando que uno de ellos (al menos) resguarde la evidencia recolectada. La comisión investigadora debe tener dedicación exclusiva para la investigación de este evento. Esta etapa termina con la elaboración de una carta Gantt que define los principales hitos de la investigación, incluyendo una presentación oficial al Gerente que designó la comisión y la elaboración del informe final. 5.2.3 Recopilación de Datos y Evidencias Constituida la comisión investigadora respectiva, el o los integrantes deberán recoger las evidencias físicas, a fin de inferir, deducir, dilucidar o resolver, el por qué ocurrió un determinado evento incidental. Para esto, pueden apoyarse en





fotografías, videos, grabadoras, peritajes técnicos, croquis, entrevistas, declaraciones, interrogatorios, etc. En toda investigación, la descripción del evento debe ser breve y clara, pero siempre debe responder las siguientes preguntas (quién , que, como, cuando, donde); además para la correcta definición del problema se incluirán las consideraciones anexas para la definición (Cuales, en qué circunstancias, magnitud, historia y potencialidad), estos elementos entonces implican obtener la mayor cantidad y más fidedigna información relacionada con el accidente, por tanto la recopilación debe relacionarse con las siguientes categorías: Para lograr entender el incidente y los eventos que llevaron a ello, la recopilación de datos se realizará de manera ordenada y sistemática, de acuerdo a cinco categorías: 1.Personas: Corresponde a la evidencia relacionada con los testigos y personas relevantes involucradas, el objetivo de las entrevistas es entender que sucedió. 2.Entorno: Corresponde a la verificación en terreno, del lugar donde se produce el incidente y considerar las condiciones del entorno que podrían haber inducido al incidente, justo en el momento en que la tarea se estaba realizando. 3.Equipos: Verificar que equipos estaban involucrados en el incidente. Es importante verificar la condición de operatividad de los mismos o algo que pudiera haber cambiado respecto a su diseño. 4.Procedimientos y documentos asociados a la tarea, actividad o proceso: Se debe determinar que tarea se estaba realizando y en función de eso examinar las instrucciones de trabajo, procedimientos, determinando si se realizó planificación del trabajo, si los procedimientos estaban vigentes y eran conocidos, ART (análisis de riesgo de la tarea) adecuado para la tarea y cumplimiento de los controles críticos 5.Factores Organizacionales: Elementos del Sistema de Gestión para la Seguridad, Salud en el Trabajo y Riesgos Operacionales (SGR-Codelco).

Categoría de Datos Levantamiento y análisis de factores Personas (Afectadas/Testigos)

-Declaraciones de puño y letra de involucrados y testigos

-Entrevistas a trabajadores, testigos presenciales y no presenciales relacionados con el incidente para establecer qué personas están involucradas en forma directa e indirecta.

-Definir la posición o ubicación de las personas relacionadas con el incidente.

-Establecer y evidenciar la competencia, experiencia y entrenamiento recibido de las personas relacionadas con el incidente.

-Establecer y evidenciar si las personas relacionadas con el incidente estaban física, médica y /o psicológicamente aptas para ejecutar el trabajo.

-Antecedentes del (los) afectado(s): Edad, Cargo, Experiencia;





Tiempo en la función al momento del accidente, Experiencia en la función al momento del accidente, Formación escolar, Historial de desempeño, entre otros relevantes para el evento en estudio.

-Otros accidentes en su vida laboral o de interés para la investigación.

Entorno Lugar donde ocurre el accidente Ambiente de trabajo

-Revisión del Sitio mediante, visitas a terreno, inspecciones, fotografías, videos, reconstrucción del accidente en caso de ser necesario (en este caso se deben tomar las medidas de control para no generar otro accidente) -Antecedentes de condiciones meteorológicas.

Equipos Equipos o instalaciones directamente involucradas en el incidente o afectadas por el mismo

-Revisión operativa del equipo -Peritajes en caso de ser necesario -Manuales, planes de mantenimiento, registros de operación, entre otros. -Diseño de instalación.

Procedimientos y documentos asociados a la tarea, actividad o proceso. ART, informes, instructivos, minutas, mapas, gráficos, planos, entre otros.

Revisión de los documentos asociados al incidente y comparación con los hechos reales acontecidos. Cumplimientos legales y compromisos adquiridos. Procedimientos obsoletos, inexistentes, otros.

Organización (factores organizacionales) Elementos del Sistema de Gestión para la Seguridad, Salud en el Trabajo y Riesgos Operacionales (SGR-Codelco):

Revisión/comparación con los requerimientos corporativos. Identificación de fallas en el sistema de gestión. 1: Liderazgo y Compromiso 2: Planificación y Administración del Sistema de Gestión. 3: Estandarización de los Controles Operacionales. 4: Capacitación, Competencias Y Mejora del Desempeño. 5: Comunicaciones, Consultas y Relaciones con partes interesadas. 6: Reportes, Registros y Documentación. 7: Higiene Ocupacional, Ergonomía y Salud en el Trabajo. 8: Administración de Contratistas/Subcontratistas y Proveedores. 9: Diseño, Construcción y Puesta en Marcha de Proyectos. 10: Preparación y Respuesta frente a Emergencias. 11: Gestión de Incidentes y No Conformidades. 12: Monitoreo y Auditorías de Cumplimiento

En cada proceso de recolección de evidencia, se deben identificar los controles críticos que aplican a la actividad o tarea en la cual ocurre el accidente o incidente de alto potencial, para posteriormente evaluar por qué este control no fue efectivo (no se aplicó, falló, no fue suficiente para mitigar el efecto, entre otros). 5.2.4. Organización de la Información

Una vez recolectadas las evidencias, se debe proceder a organizar la información con el objetivo de entender los eventos que condujeron al incidente y por qué ocurrieron. Para ello se debe elaborar:





-Cronograma de hechos que permitan entender el incidente, identificando en este cronograma aquellos hechos relevantes por los cuales se produce el incidente. El cronograma debe abordar las Horas/turnos/días/Meses que se estimen convenientes para entender el incidente. -Análisis de los 5 por qué? Para los hechos relevantes que “no debieron suceder” identificados en el cronograma. No necesariamente serán 5 iteraciones, estas serán de acuerdo a la identificación de las causas directas, básicas y fallas de Control del sistema. Habiendo identificado estas fallas sistémicas, ya no es necesario continuar la iteración. 5.2.5. Análisis Causal

En esta etapa del proceso juega un rol importante un modelo que ordene y estructure los diferentes factores causales (ya sean determinantes o contribuyentes), que interviene en el desencadenamiento del incidente pero que en la esencia permita determinar fundadamente los controles que fallaron y el nivel de barreras que deben implementarse: En este proceso se deben determinar: Causas Inmediatas/ Fallas Activas: El investigador o comisión investigadora, deberá individualizar los estándares vulnerados. Es decir, los síntomas o errores o causas inmediatas que provocaron el incidente, identificando los actos Subestándares o Errores de Desempeño y las Condiciones Subestándares o defectos físicos en equipos, materiales o ambiente. Causas Básicas/Raíces: Identificadas las causas inmediatas que provocaron el incidente, se deberá precisar por cada causa inmediata definida, la o las causas básicas que la explican, identificando en esta etapa, los Factores Personales y los Factores del Trabajo. Fallas de Control/Latentes u Organizacionales: Individualizadas las causas Básicas (factores personales y del trabajo) que explican el por qué ocurrió cada uno de los actos y condiciones Subestándares identificados previamente, se deberá señalar por cada causa básica precisada, la explicación del por qué se originó ésta, para lo cual se debe analizar que falló del Sistema de Gestión para la Seguridad, Salud en el Trabajo y Riesgos Operacionales (SGR-Codelco). Para una mayor comprensión y como apoyo para desarrollar este análisis ver Anexo 4: “Guía de Apoyo para la Determinación del Análisi s Causal de Incidentes”. El diagrama de causalidad descrito corresponde al modelo denominado tradicionalmente “Dominó” universalmente conocido y que bien conceptualizado y aplicado debe llevarnos a determinar las causas que originaron un incidente.





Todo accidente CTP o Incidente de alto potencial que ocurra en la corporación, incluyendo al personal de empresas contratistas, deberá realizar este diagrama de causalidad, así como también los informes oficiales enviados a entes externos como autoridades. Todos los accidentes CTP e incidentes de alto potencial, deben registrarse en el sistema SAP EHS Corporativo. 5.2.6. Acciones Correctivas y Preventivas

Las acciones preventivas y correctivas o medidas de control para evitar la repetición deben tener una clara e inequívoca relación con las causas del accidente y no con otras situaciones que puedan haberse evidenciado durante la investigación, pero, que no tienen relación con el accidente. Debe señalarse el responsable de su ejecución y plazos. En los casos que, como consecuencia de un accidente, el Sernageomín u otras autoridades hayan solicitado informes o medidas correctivas, estas deberán ser informadas a la autoridad correspondiente mediante una carta, no en el Informe Final, sean o no parte de las conclusiones de la investigación.





Las acciones preventivas y correctivas definidas deben responder a lo siguiente: Contar con un análisis de gestión del cambio cuando corresponda (esto se debe a que no siempre hay acciones correctivas que impliquen cambios en los sistemas). Asegurar que las acciones sean SMARTER:

S (Acciones Específicas) M (Resultados Medibles) A (Alcanzables) R (Realista respecto a los factores y causas) T (Con plazos definidos) E (Efectiva) R (Revisada)

Las acciones correctivas y preventivas planteadas deben privilegiar los controles robustos definidos por la Jerarquía de Control, esto es: Avanzar hacia una gestión orientada a la implementación de barreras más sólidas, especialmente ante los riesgos definidos como críticos en la matriz de riesgos. El no cumplimiento injustificado de las acciones correctivas generadas en la investigación interna de un incidente o de aquellas acciones dictaminadas por la autoridad fiscalizadora, será un incumplimiento o no conformidad grave para los efectos de evaluación del desempeño. 5.2.7 Conclusión de la Investigación Toda investigación debe contar con una conclusión final en donde se establezcan con claridad las razones de la ocurrencia del evento y las consideraciones para su resolución. 5.3 Informe Final de la Investigación

Una vez concluida la investigación deberá emitirse un Informe Final, el cual debe ser emitido formalmente por el responsable de la investigación, acorde lo indicado en el punto 5.2.2. El Informe debe consolidar, integrar y representar fundadamente, todos, los hechos, datos, informaciones, pruebas y las conclusiones, esto es, las causas y medidas correctivas y/o preventivas, dividido en cinco partes fundamentales que contengan como mínimo los siguientes antecedentes, en el orden señalado:

A. Identificación del accidentado B. Descripción del Incidente C.Descripción de los antecedentes recopilados, relevantes para la conclusión. D.Análisis causal E. Conclusiones





Para el caso de los accidentes fatales, graves e incidentes de alto potencial, deberá remitirse una copia de este informe a la Gerencia Corporativa de Seguridad y Salud Ocupacional, quien la resguardará y dispondrá para consultas y generar las lecciones de aprendizaje. Para estos casos los informes de investigación de incidentes solicitados por organismos externos tales como SERNAGEOMIN u otras autoridades, solo podrán ser enviados previa autorización de la Gerencia General y con la revisión del área jurídica y Gerencia SSO que corresponda. Si el accidente grave, fatal o incidente de alto potencial ocurre en una empresa contratista, deberá procederse de acuerdo con lo establecido en el Reglamento Especial (RESSO) para empresas contratistas y subcontratistas, dando aviso al Gerente de Abastecimiento del centro corporativo quien citará al Comité Especial

5.4. Seguimiento y Cierre de acciones Preventivas y Correctivas

Concluida la ejecución o materialización de las acciones correctivas, preventivas y/o de mejoramiento los responsables deben comunicarlo oficialmente la gerencia general y a la gerencia SSO respectivas. Además, debe verificar en terreno la efectividad de las medidas de control tomadas. Se debe monitorear sistemáticamente el cumplimiento de las medidas de control establecidas en los informes de investigación de los accidentes/incidentes, con especial foco en aquellos de carácter grave o de alto potencial cuyo monitoreo debe ser mensual y reportado a la gerencia corporativa SSO. De igual forma se debe monitorear el cumplimiento de las acciones emanadas del proceso de aprendizaje de incidentes relevantes de la corporación, acorde a lo estipulado en el instructivo “Reportabilidad y Aprendizaje de Incidentes Relevantes” I-SGR-007. 6. Verificación Como evidencia objetiva de la realización de las actividades de este procedimiento, cada división/VP debe mantener: •Base de datos con los informes de investigación y evidencias de las acciones

realizadas en cada área donde ocurre el evento y una base de datos consolidada respecto del cumplimiento de las acciones correctivas y preventivas en la división/VP. Incluyendo las medidas de control derivadas de aquellos incidentes relevantes de la corporación.

•Registro de las auditorías/verificaciones de terreno realizadas para evaluar la efectividad de las medidas de control en terreno.

•Registros de revisión de las matrices de riesgo respectivas, frente a accidentes graves, fatales o incidentes de alto potencial.





7. Anexos • Anexo 1: Flujo de Avisos. • Anexo 2: Formulario de notificación inmediata de accidente del trabajo fatal y grave-

Circular 2345. • Anexo 3 “Formulario Reporte Ejecutivo de Investigación de Incidentes” para aquellos

accidentes fatales/graves o incidentes de Alto Potencial. • Anexo 4: Guía de Apoyo para la Determinación del Análisis Causal de Incidentes”. 8. Referencias • Sistema de Gestión Para la Seguridad, Salud en el Trabajo y los Riesgos

Operacionales - CODELCO Chile. • OHSAS 18001 - 2007. • Circular 2345 Superintendencia de Seguridad Social. • DS 72 “Reglamento de Seguridad Minera”





Anexo 1: Flujo de Avisos





Anexo 2: Formulario de notificación inmediata de accidente del trabajo fatal y grave-Circular 2345

Marque con una cruz el tipo de accidente Accidente Fatal Accidente Grave

I. Datos de la Entidad Empleadora 1. Nombre Empresa o Razón Social:

Campo Obligatorio

2. Rut Empresa:

3. Dirección Casa Matriz

Campo Obligatorio

(Calle Nº) Comuna Región

4. Teléfono Casa Matriz: Campo Obligatorio Código Área Número

II. Datos del Accidente

5. Nombre del o los Accidentados: 6. Fecha del Accidente:

Campo Obligatorio 7. Hora del Accidente

8. Dirección del Lugar del Accidente:

Campo Obligatorio

(Calle Nº) Comuna

Región

9. Teléfono Lugar del Accidente: Campo Obligatorio

Código Área

Número

III. Breve descripción de Accidente

Señale a lo menos la actividad que se encontraba realizando el trabajador, como se produjo y la lesión que provocó.

IV. Datos del Informante

10. Nombre: Campo Obligatorio

11. RUT: Campo Obligatorio

12. Cargo: Campo Obligatorio

V. Organismo Administrador al que se Encuentra o Afiliada la Empresa.

13. Nombre





Anexo 3 “Formulario Reporte Ejecutivo de Investigación de Incidentes”


GERENCIA DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

División/Proyecto: Gerencia/Superintendencia/Empresa Contratista (si aplica) Lugar de Ocurrencia: Fecha/Hora: Clasificación (Fatal/Grave/Alto Potencial): Consecuencia:

Descripción del Incidente: Debe incluir antecedentes del trabajador/equipos/operaciones afectadas. En el caso de ser un evento con daños a personas, debe incluir la lesión.

Fotos, diagramas, planos u otra representación gráfica (Asegurar una visión panorámica y de detalle)

Efectividad de los controles críticos aplicables a la tarea (si aplican) (Nombrar los controles críticos que fallan, asociados a la tarea en que ocurre el incidente)

Causas Inmediatas del Incidente (Fallas activas)

Causas Básicas del Incidente (Causas Raíces)

Fallas de Control (Fallas latentes u Organizacionales)

Acciones Correctivas Realizadas sobre las causas inmediatas detectadas en terreno.





Anexo 4: “Guía de Apoyo para la Determinación del Análisis Causal de Incidentes”. Identificación de las causas inmediatas: Dilucidado lo anterior, el investigador o comisión investigadora, deberá individualizar los estándares vulnerados. Es decir, los síntomas o errores o causas inmediatas que provocaron el incidente, por la vía del desempeño inmediato de las personas (actos subestándar) y por la vía de los errores en equipos, materiales y ambiente, o por condiciones subestándares. Las preguntas que ayudan a la aludida identificación son:

¿Por qué se produjo el incidente?

¿Qué errores en el desempeño de las personas y en l os equipos, materiales y ambiente provocaron el incidente?

Las respuestas a dichas preguntas, deben buscarse dentro de otras, en las siguientes alternativas. Actos Subestándar o Errores de Desempeño:

• Limpiar, aceitar, ajustar o reparar equipo en movimiento. • No usar equipo de protección personal disponible. • Usar vestuario personal incorrecto para la actividad. • No asegurar ni advertir el peligro. • Realizar bromas o jugarretas en el trabajo. • Usar en forma incorrecta equipos, herramientas y materiales. • Empleo inadecuado de las manos o de parte del cuerpo. • Falta de atención a superficies de apoyo o alrededores. • Neutralizar la operación de dispositivos de seguridad. • Operar o trabajar a velocidad inadecuada. • Colocarse en posición o postura incorrecta o peligrosa. • Errores de conducción varios. • Colocar, mezclar o combinar en forma inadecuada. • Usar equipo con falla mecánica evidente. • Actuar sin órdenes o desobedecer éstas. • Usar herramientas o equipos en mal estado o incorrectamente. • Manipular cargas incorrectamente. • Trabajar bajo la influencia de alcohol y/u otras drogas. • Correr o saltar en instalaciones industriales. • Otros.





Condiciones Subestándar o Defectos Físicos en Equip os, Materiales y/o Ambiente:

• Defectos varios en herramientas. • Defectos varios en equipos o estructuras. • Defectos varios en materiales. • Iluminación deficiente. • Atmósfera contaminante. • Temperaturas extremas. • Ruidos molestos. • Radiaciones expuestas o no protegidas. • Sustancias tóxicas mal almacenadas y otros. • Agentes biológicos no controlados. • Falta de resguardo o defensas inadecuadas. • Falta o fortificación inadecuada. • Orden y limpieza deficiente. • Congestión o espacios limitados para desenvolverse. • Superficie de trabajo inadecuada o en mal estado. • Otros.

Identificación de Causas Básicas: Identificadas las causas inmediatas que provocaron el incidente, se deberá precisar por cada causa inmediata definida, la o las causas básicas o reales que la explican. La pregunta que ayuda a la mencionada precisión es: ¿Por qué se produjo ese determinado acto / condición subestándar? La respuesta a dicha pregunta debe buscarse dentro de otras, en las siguientes alternativas, teniendo la preocupación que las que explican los “Actos” y “Condiciones Subestándares” respectivamente son los “Factores Personales” y los “Factores del Trabajo”. Factores Personales:

Falta de Conocimiento.

• Falta de experiencia. • Orientación deficiente. • Entrenamiento inicial inadecuado. • Reentrenamiento insuficiente. • Ordenes mal interpretadas.





Falta de Habilidad.

• Instrucciones iniciales insuficientes. • Práctica insuficiente. • Operación esporádica. • Falta de preparación.

Motivación Deficiente.

• El desempeño subestándar es más gratificante. • El desempeño estándar causa desagrado. • Falta de incentivo. • Demasiadas frustraciones. • Falta de desafíos. • No existe intención de ahorro, ni de tiempo ni de esfuerzo. • No existe interés para evitar la incomodidad. • Sin interés por sobresalir. • Presión indebida de los compañeros. • Ejemplo deficiente de la supervisión. • Retroalimentación deficiente del desempeño. • Falta refuerzo positivo para el comportamiento estándar. • Falta de incentivo de producción. • Otros.

Capacidad Física / Fisiológica Inadecuada.

• Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc., inadecuados. • Capacidad de movimiento corporal inadecuado. • Capacidad limitada para mantener en determinadas posiciones corporales. • Sensibilidad a ciertas sustancias o alergias. • Sensibilidad a determinados extremos sensoriales. (Temperatura, sonido, etc.) • Visión defectuosa. • Audición defectuosa. • Otras deficiencias sensoriales (tacto, gusto, olfato, equilibrio). • Incapacidad respiratoria. • Otras incapacidades físicas permanentes. • Incapacidad física temporal.





Capacidad Mental / Psicológica Inadecuada.

• Temores y fobias. • Problemas emocionales. • Enfermedad mental. • Nivel de inteligencia. • Incapacidad de comprensión. • Falta de juicio. • Falta de coordinación. • Bajo tiempo de reacción. • Aptitud mecánica deficiente. • Baja aptitud de aprendizaje. • Problemas de memoria.

Estrés Físico o fisiológico.

• Lesión o enfermedad. • Fatiga debido a la carga o duración de la tarea. • Fatiga debido a la falta de descanso. • Fatiga debido a sobrecarga sensorial. • Exposición a riesgo contra la salud. • Exposición a temperaturas extremas. • Insuficiencia de oxígeno. • Variaciones a la presión atmosférica. • Restricción de movimientos. • Insuficiencia de azúcar en la sangre. • Ingestión de drogas.

Estrés Mental o Psicológico.

• Sobrecarga emocional. • Fatiga debido a la carga o las limitaciones de tiempo de la tarea mental. • Obligaciones que exigen un juicio o toma de decisiones extremas. • Rutina, monotonía, exigencias para un cargo sin trascendencia. • Exigencia de una concentración o percepción profunda. • Actividades insignificantes o degradantes. • Ordenes confusas. • Solicitudes conflictivas. • Preocupación debido a problemas. • Frustraciones. • Enfermedad mental. • Otros.





Factores de Trabajo:

Liderazgo y supervisión deficientes:

• Relaciones jerárquicas poco claras o conflictivas. • Asignación de responsabilidades poco claras o conflictivas. • Delegación insuficiente o inadecuada. • Políticas, procedimientos, práctica o líneas de acción inadecuadas. • Formulación de objetivos, metas o estándares que ocasionan conflictos. • Programación o planificación insuficientes de trabajo. • Instrucción, orientación y/o entrenamiento insuficiente. • Entrega insuficiente de documentos de consulta, de instrucciones y de

publicaciones guías. • Identificación y evaluación deficiente de las exposiciones a pérdidas. • Falta de conocimiento en el trabajo de supervisión / administración. • Ubicación inadecuada del trabajo de acuerdo a sus cualidades y a las exigencias

que demanda la tarea. • Medición y evaluación deficiente del desempeño. • Retroalimentación deficiente o incorrecta del desempeño.

Ingeniería Inadecuada (diseño, construcción, otros) :

• Evaluación insuficiente de las exposiciones a pérdidas (ingeniería conceptual, básica, detalle, construcción).

• Preocupación deficiente en cuanto a los factores humanos y ergonómicos. • Estándares, especificaciones y / o criterios de diseño inadecuados. • Control e inspecciones inadecuadas de las construcciones. • Evaluación deficiente de la conveniencia para operar. • Evaluación deficiente para el comienzo de una operación. • Evaluación insuficiente respecto a los cambios que se produzcan.

Deficiencia en las Adquisiciones.

• Especificaciones deficientes en cuanto a requerimientos. • Investigación insuficiente de los materiales y equipos. • Especificaciones deficientes para los vendedores. • Modalidad o ruta de embarque inadecuada. • Inspecciones de recepción y aceptación deficientes. • Comunicaciones inadecuadas de las informaciones sobre aspectos de seguridad y

salud. • Manejo inadecuado de los materiales. • Almacenamiento inadecuado de los materiales. • Identificación inadecuada de los riesgos asociados. • Sistemas deficientes de recuperación o eliminación de desechos.





Mantención Deficiente.

Aspectos preventivos inadecuados para:

• Evaluación de necesidades. • Lubricación y servicios. • Limpieza o pulimento.

Aspectos correctivos inapropiados para:

• Comunicaciones de necesidades. • Programación de trabajo. • Revisión de las piezas. • Reemplazo de las partes defectuosas. • Equipos / Herramientas / Materiales Inadecuados. • Evaluación deficiente de las necesidades y los riesgos. • Preocupación deficiente en cuanto a los factores humanos / ergonómicos. • Estándares o especificaciones inadecuadas. • Disponibilidad inadecuada. • Ajuste / reparación / mantención deficiente. • Sistema deficiente de reparación y recuperación de materiales. • Eliminación y reemplazo inapropiados de piezas defectuosas.

Normas o Estándares de Trabajo Deficiente o Inexist entes.

Desarrollo inadecuado de normas para o en cuanto a:

• Inventario y evaluación de las exposiciones y necesidades. • Coordinaciones con quienes diseñan el proceso. • Compromiso de trabajo. • Estándares / reglas / procedimientos inconsistentes.

Comunicación Inadecuada de las normas.

• Publicación. • Distribución. • Adaptación a los lenguajes respectivos. • Entrenamiento. • Reforzamiento mediante afiches, código de colores y ayuda para el trabajo.

Mantención inadecuada de las normas.

•Seguimiento del flujo de trabajo. •Actualización. •Control del uso de normas / reglamentos / procedimientos.





Uso y Desgaste.

• Planificación inadecuada del uso. • Prolongación excesiva de la vida útil del elemento. • Inspección y/o control deficientes. • Sobrecarga o proporción de uso excesiva. • Mantención deficiente. • Empleo del elemento por personas no calificadas o sin preparación. • Empleo inadecuado para otros propósitos.

Abuso y mal trato.

Permitido por la supervisión.

• Intencional. • No intencional.

No permitido por la supervisión.

• Intencional. • No intencional.

•Otros. Identificación de las Fallas de Control: Individualizadas las causas reales (factores personales y del trabajo) que explican el por qué ocurrió cada uno de los actos y condiciones subestándares identificados previamente, se deberá señalar por cada causa básica precisada, la explicación del por qué se originó ésta. Para tal efecto, se debe ir a la fuente de origen de la acción de los sistemas de gestión de producción, costos, seguridad, calidad y ambiente, en función de la particularidad del incidente: Las preguntas que ayudan en tal sentido, son: Planes: ¿Qué planes de acción provocaron la ocurrencia de las causas básicas? - ¿Existen planes de acción / políticas / directrices u otros, que apunten a que no se genere la causa básica? - ¿Cuál es la fuente de origen de las acciones que gatilla la ocurrencia de la causa básica? Estándares: ¿Qué estándares de los planes fallaron? - ¿Existe un estándar que defina claramente qué es lo que hay que hacer, quién lo debe hacer y cuándo se debe hacer? - ¿Existe un monitoreo de los estándares? Desempeño:

¿Cuál es el desempeño en relación a la satisfacción del estándar que falló? - ¿Cuál debería ser el desempeño correcto? - ¿Se conoce el desempeño de excelencia y el desempeño promedio? - ¿Existen pautas que regulen el desempeño? - ¿Se mide el desempeño?

Las respuestas a dichas preguntas deben precisarse con la mayor rigurosidad posible y deben buscarse dentro de otros, en el sistema de gestión.

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