Prikazano je sopstveno iskustvo u primeni kombi-novanog perkutano-retrogradnog pristupa u re-kanalizaciji striktura uretera u 4 bolesnika. Me-talni vodi~ je plasiran kroz predhodnu perkutanunefrostomiju a dilatacija balon kateterom ili in-sercija metalnog stenta radjeni su retrogradno.Ovaj pristup je kori{}en kod striktura kod kojih

se perkutano nije mogao plasirati rekanalizacionibalon kateter na mesto su‘enja uretera. U sva 4 slu-~aja metoda je uspe{no uradjena, bez komplikacija.

Klju~ne re~i: rekanalizacija, ureter, strikture

UVOD

Tehnolo{ki napredak u izradi selektivnih dilatacionihbalon katetera, metalnih vodi~a i poliuretanskih endo-

proteza, koji se koriste za perkutane rekanalizacije,nije u zna~ajnijoj meri izmenio stav da je perkutana ne-

frostomija (PCN) terapijska metoda izbora za supravezi-kalnu ireverzibilnu urostazu1. Osnovni problem se odnosina veliki procenat recidiva striktura posle primene balonkateterskih dilatacija (BKD)1,2. Na dana{njem stepenu raz-vijenosti interventno uroradiolo{kih mogu}nosti u svakomkonkretnom slu~aju PCN se primenjuje kao inicijalnaterapija sa idejom da se striktura trajno rekanali{e ~ime seposti‘e neuporedivo bolji kvalitet ‘ivota, odnosno isklju-~uju fizi~ki i psihi~ki deraniraju}i sistem spolja{nje dre-na‘e, ~este suprainfekcije, zamene drena‘nih katetera idrena‘nih kesa ili dislokacija sistema. Naj~e{}i tehni~kiproblem zbog koga nije mogu}e uraditi ni{ta vi{e od PCNodnosi se na nemogu}nost prolaska dilatacionog kateteraili sli~no preko mesta strikture distalno u be{iku (Slika 1,Slika 5). Ovo se posebno odnosi na dugotrajne promenezbog postradijacione fibroze lokalizovane na distalnomureteru i postoperativne strikture na mestu uretero-vezika-lne ili uretero-intestinalne anastomoze. Patoanatomski, ra-di se o totalnim ili subtotalnim vezivnim obliteracijama iliekscentri~nim punktiformnim strikturama minimalne pro-hodnosti.

MATERIJAL I METODE

Kombinaciju perkutano retrogradne rekanalizacije strik-ture uretera uradili smo u dve bolesnce sa postradija-cionom strikturom uretera zbog ranijeg ginekolo{kog ma-lignoma i u dva bolesnika sa strikturom na mestu uretero-intestinalne anastomoze koji su imali ileostomu na pred-njem trbu{nom zidu. U slu~aju jedne bolesnice sa striktu-om distalnog uretera radilo se o pacijentu sa jednim bub-regom. Procerura se izvodi u lokalnoj anesteziji i sistems-koj analgeziji i sedaciji. U svim su~ajevima u prvom akturadimo PCN na na~in poznat u perkutanoj hirurgiji bub-rega1. Koristili smo hidrofilne metalne vodi~e od 260 cmkoji se perkutano kroz PCN kateter plasiraju do u be{iku,odnosno u izlaznu crevnu vijugu (Slike 7 i 7a). Prednja-~e}i kraj metalnog vodi~a iz be{ike se vadi endoskopski aiz izlazne vijuge ileostome metalnim tankim peanom. Uslede}em aktu plasira se retrogradno, preko izvadjenogkraja metalnog vodi~a, dilatacioni balon kateter (5 Fr) iradi frakcionirano rekanalizacija strikture do {irine od 8mm (Slike 2, 3, 8). Za trajnu rekanalizaciju koristili smoselfekspandibilne prekrivene ureteralne metalne stentoveAllium, {irine 8 mm (Slika 4) i varjabilnih du‘ina. Posleinsercije stenta ili samo dilatacije balonom metalni vodi~se izvla~i u retrogradnom pravcu a PCN kateteter ostavljaradi preventive infekcije i kontrole primarnog rezultata jo{7-10 dana (Slika 9). Nismo imali periproceduralnih i kas-nih komplikacija. Definitivni rezultat rekanalizacije eva-luiramo ehosonografskim pregledom bubrega 30 i 60 da-na od rekanalizacije i intravenskom urografijom (IVU) 3meseca posle terapije.

REZULTATI

U sva ~etiri slu~aja uspe{no je rekanalisana striktura dis-talnog uretera. Nije bilo proceduralnih i kasnih komplika-cija. Dobar terapijski rezultat je potvrdjen ultrazvu~nim iIVU pregledom. Kod jedne bolesnice stent je migrirao u

.........................................

Perkutano - retrogradna rekanalizacija uretralnihstriktura prekrivenim metalnim stentovima

V. Stojanovi}1, @. Markovi}1, B. Markovi}1,J. Had‘i-Djoki}2, C. Tuli}2

1Institut za radiologiju, KC Srbije, Beograd 2Institut za urologiju i nefrologiju, KC Srbije, Beograd

/STRU^NI RAD UDK 616.65-007.271-089.819.5

rezi

me

SLIKA 1 PERKUTANO PLASIRAN METALNI VODI^ PREKOSTRIKTURE DO U BE[IKU I DILATACIONI BALONKATETER KOJI JE VRHOM PROKSIMALNO OD STRIK-TURE

SLIKA 2 RETROGRADNO PLASIRAN BALON KATETER NAMESTU STRIKTURE SA ANULARNOM IMPRESIJOMKOJA ODGOVARA MESTU STRIKTURE

SLIKA 3 KOMPLETNA REKANALIZACIJA STRIKTURE DO [IR-INE BALONA (8 MM)

SLIKA 4 KONTRASTNI PRIKAZ KROZ PERKUTANU NEFROS-TOMIJU: KOMPLETNA REKANALIZACIJA STRIKTUREPREKRIVENIM URETRALNIM METALNIM STENTOM[IRINE 8 MM I DU@INE 8 CM.

SLIKA 5 PEKTUTANI KONTRASTNI PRIKAZ SUBTOTALNESTRIKTURE URETERO-INTESTINALNE ANASTOMOZEKROZ NEEkSPANDIRANI BALON KATETER OD 5 FRKOJI NE PROLAZI MESTO STRIKTURE.

SLIKA 6 HIDROFILNI METALNI VODI^ PLASIRAN PERKUTANOU ILEOSTOMU PREKO MESTA STRIKTURE I IZVADJENSPOLJA KROZ ILEOSTOMU

120 V. Stojanovi} i sar. ACI Vol. LIV

celini u be{iku 10 meseci posle insercije, endoskopski jeizvadjen a ureter je ostao prohodan.

DISKUSIJA

Primena BKD metode kod bolesnika sa subtotalnimstrikturama distalnog uretera mogu}a je samo ako sepreko metalnog vodi~a balon pozicionira na mestusu‘enja. Osnovni razlog {to je ovo tehni~ki nemogu}e unajve}em broju slu~ajeva jer postoji veoma veliki otporkoji je formiran fiksiranjem veziva. Drugi razlog je du‘inai pravac trakta na kojoj se radi procedura i koja iznosi vi{eod 30 cm ne linearnog prednja~enja vrha dilatacionogkatetera te se na tom putu pred strikturom gubi fizi~kasposobnost katetera da preforsira prepreku. Prilikom ret-

rogradnog plasiranja du‘ina se trostruko smanjuje i di-latacioni kateter bez pote{ko}a prolazi u proksimalni ure-ter. Za neposrednu rekanalizaciju najprimereniji su pra-voremeni prekriveni metalni stentovi koji spre~avajureaktivno tkivno urastanje i nastanak sekundarne opstruk-cije.

ZAKLJU^AK

Perkutana nefrostomija je inicijalna metoda le~enja ire-verzibilne supravezikalne urostaze. Uvek treba poku{atisa nekom od mogu}nosti rekanalizacija. Primenom samoperkutanog pristupa to je ~esto tehni~ki nemogu}e. Jednaod efikasnih mogu}nosti, u slu~ajevima da metalni vodi~prodje distalno od strikture je kombinovani perkutano-retrogradni pristup.

SLIKA 7 METALNI VODI^ IZVADJEN KROZ ILEOSTOMU KAOTRAKT ZA RETROGRADU REKANALIZACIJU

SLIKA 7A METALNI VODI^ PLASIRAN PERKUTANO PREKOMESTA STRIKTURE U BE[IKU I CISTOSKOPSKI IZVAD-JEN SPOLJA KAO TRAKT ZA RETROGRADUREKANALIZACIJU

SLIKA 8 REKANALIZACIJA URETERO-INTESTINALNE STRIK-TURE RETROGRADO PLASIRANIM BALON KATET-EROM [IRINE BALONA OD 6 MM

SLIKA 9 KONTROLNA APLIKACIJA KONTRASTNOG SREDSTVAKROZ PERKUTANU NEFROSTOMIJU POSLE RETRO-GRADNE REKANALIZACIJE URETERO-INTESTINALNEANASTOMOZE

Br. 3 Perkutano-retrogradna rekanalizacija uretralnih striktura 121prekvienim metalnim stentovima

SUMMARY

Our own experience in application of a combined percu-taneous-retrograde approach for recanalization of the ure-thral structures in 4 patients in presented. Metallic guide isplaced via the previously created percutaneous nephros-tomy while dilatation or insertion of the metallic stent isperformed retrogradely. The approach is used in the stric-tures in which percutaneous placement of the recanaliza-tion balloon catheter into the stricture site was impossible.The method was successfully applied in all 4 cases in ab-sence of any complications.

Key words: urethtal stricture, recanalisation, metal stent

BIBLIOGRAFIJA

1. Markovi} Z, Nevaskularna inteventna uroradiologija,Mediciski fakultet u Beogradu, Beograd 1996, 23-98

2. Schmidt JD Hawtrey CE, Flocks RH, Culp DA. Com-plicatons, results, and problems of ideal conduit diver-sions. J Urol 1973; 109: 210 - 216

3. Johnson CD, Oke EJ, Dunnick NR, et al. Percutaneusballoon dilatation of ureteral strictures. AJR 1987; 148:181 - 184

4. Banner MP, Pollack HM. Dilatation of ureteralstenoses: techniques and experience in 44 patients. AJR1984; 143: 789 - 793

5. Banner MP, Pollack HM, Ring EJ Wein AJ. Catheterdilatation of benign ureteral strictures. Radiology 1983;147: 427 - 433

6. Dixon GD, Moore JD, Stockton R. Successful dilata-tion of ureteroileal anastomotic stenosis using Grubtzigcatheter. Urology 1982; 18: 555-558

7. Chang R, Marshall FF Mitchell S. Percuraneus man-agement of benign ureteral strictures and fistulas. J Urol1987; 137: 1126 - 1131. Wintherington R, Shelor WC.Treatment of postoperative ureteralstricture by catheterdilatation: a forgotten procedure. Urology 1980; 16: 592 -595

8. Neumayer K.: Percutaneus treatment of benignureteral stenosis and fistulas. R.O.F.O., 152: 708, 1990.

9. Shapiro MJ, Banner MP, Amendole MA, Gordon RL,Pollack HM and Wien AJ. Ballon catheter dilatation ofureteroenteric strictures: long-term results. Radiology,168: 385, 1988.

10. Sigwart U, Puel J, Mirkovitch B, Joffe F and Kap-penberger L. Intravascular stents to prevent occlusion andrestenosis after transluminal angioplaty. New Engl. J.Med., 316: 701, 1987.

11. Coons HG Self-expanding stainless steel biliarystents. Radiology, part 2, 170: 979, 1990.

12. Got HB, Mail WP, van Waes PF and Kloet AG.Metalic self-expandable stenting of a ureteroileal stricture.AJR, 155: 422, 1990.

13. Milroy EJ, Chapple CR, Cooper JE Eldin A, Wall-stein H, Seddon AM and Rowles PM. A new treatmentfor urethral strictures. Lancet, 1: 1424, 1988.

14. Lungmayr H, and Pauer W. SelbstexpandierendeMetall-Stents bei malignen Ureterstenosen. Dtsch. Med.Wochenschr., 116: 573, 1991

122 V. Stojanovi} i sar. ACI Vol. LIV