coração outono/inverno · 2018. 5. 15. · maria joão vieira interna de formação específica...
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Maria João VieiraInterna de Formação Específica em Cardiologia – 1ª Ano
Hospital Distrital de Santarém
Cátia CostaInterna de Formação Específica em Cardiologia – 4º Ano
Hospital Distrital de Santarém
Coração Outono/Inverno
Risco Cardiovascular Elevado
O que posso fazer pelo doente idoso com:
Doença Cardiovascular Aterosclerótica
Progressiva
Silênciosa
Mortal
Introdução
Doença Vascular Coronária
Doença Arterial Periférica
Doença Cerebrovascular
Redução Mortalidade Idoso
Prevenção da Doença Cardiovascular
Principal causa de morte prematura/incapacidade na Europa
- 80% das mortes nos países desenvolvidos são de origem
cardiovascular
A Prevenção é eficaz!!
Redução Mortalidade
Porquê a Prevenção da Doença Cardiovascular?
50% deve-se ao controlo de Fatores Risco
40% deve-se à terapêutica
Doença Cardiovascular Aterosclerótica
Estratégias de Prevenção
Indivíduo
Prevenção Primária
Prevenção Secundária
População
Doentes em Risco
Doença Estabelecida
Prevenção da Doença Cardiovascular
Prevenção da Doença Cardiovascular
Idoso
Probabilidade de evento cardiovascular aterosclerótico num determinado
indivíduo, num determinado período de tempo.
Risco Cardiovascular
Idealmente em todos os indivíduos.
Homens > 40 A e mulheres > 50 A ou pós-menopausa.
Na presença de um ou mais fatores de risco conhecidos.
Sintomas/Sinais sugestivos de doença CV.
Na presença de história familiar de doença CV prematura
Quando calcular?
Idoso !!!
Risco Cardiovascular
Estabelecer a estratégia e objetivos da intervenção terapêutica de forma
individualizada.
Porquê Calcular?
Alvo Terapêutico
Risco Cardiovascular
Como Calcular?
Risco Cardiovascular
ALTO RISCO 5-10%
Fatores risco CV isolados muito alterados (caso da HTA grave ou
dislipidémia familiar).
DM (1 ou 2) sem FR CV ou lesão órgão alvo.
DRC (TFG 30-59 mL/min)
MUITO ALTO RISCO >=10%
Doença CV documentada- SCA, revascularização coronária, AVC
isquémico, doença arterial periférica
DM (1 ou 2) com pelo menos 1 FR CV e/ou lesão órgão alvo (ex
microalbuminúria).
DRC (TFG <30 mL/min)
RISCO BAIXO <1%
RISCO MODERADO 1-5%
História familiar de DC prematura, obesidade abdominal, padrão de
atividade física, C-HDL, TG, PCR-as, Lp(a), fibrinogénio, homocisteína, apo B
e classe social
CATEGORIAS DE RISCO
Risco Cardiovascular
Como Calcular?
Risco Cardiovascular
Como Calcular?
Idoso?
Idosos beneficiam da avaliação de risco para determinar
orientação clínica
Avaliado de forma individual, segundo critérios clínicos baseados
no custo-benefício de cada intervenção, tendo em atenção a
presença de fatores de risco
Risco Cardiovascular
Antecedentes Pessoais
Diabetes Mellitus
IRC
SCA
AVC Isquémico
Doença Arterial Periférica
Antecedentes Familiares
Hábitos Tabágicos
Exercício Físico
Dieta
Glicémia em jejum
HbA1c
Creatinina/TFG
Col T; LDL; HDL; TG
Microalbuminúria
(DM)
Outros
biomarcadores…
Peso e Altura (IMC)
Tensão Arterial
Frequência Cardíaca
Avaliação Inicial
História Exame Físico Analítica
FMPV74 A
JPV51 A
Antecedentes Pessoais:- HTA Classe 2- Dislipidémia- AVC isquémico – 3 anos
Consulta “Anual”
MUITO ALTO RISCO >=10%
Doença CV documentada- SCA, revascularização coronária, AVC isquémico,
doença arterial periférica
DM (1 ou 2) com pelo menos 1 FR CV e/ou lesão órgão alvo (ex microalbuminúria).
DRC (TFG <30 mL/min)
Antecedentes Pessoais:- Dislipidémia- Fumador- Obesidade Classe 1
JPV51 A
Antecedentes Pessoais:- Dislipidémia- Fumador- Obesidade Classe 1
Avaliação Clínica- TA 140 mmHg- Colesterol Total 150 mg/dl
FMPV74 A
JPV51 A
Antecedentes Pessoais:- HTA Classe 2- Dislipidémia- AVC isquémico – 3 anos
Consulta Anual
MUITO ALTO RISCO >=10%
Doença CV documentada- SCA, revascularização coronária, AVC isquémico, doença arterial periférica
DM (1 ou 2) com pelo menos 1 FR CV e/ou lesão órgão alvo (ex microalbuminúria).
DRC (TFG <30 mL/min)
RISCO MODERADO 1-5%
Antecedentes Pessoais:- Dislipidémia- Fumador- Obesidade Classe 1
Avaliação Clínica- TA 140 mmHg- Colesterol Total 150 mg/dl
Risco Cardiovascular
Intervenções no Estilo de Vida
Controlo Fatores de risco
FMPV74 A
JPV51 A
Dislipidémia
Aumento do colesterol total e de colesterol LDL
Redução do colesterol LDL de 40 mg/dl está associada a uma redução de 20-25% na mortalidade por DCV.
Redução do colesterol LDL para valores < 70 mg/ dL está associada ao mais baixo risco de eventos recorrentes de DCV em populações sob prevenção secundária.
Hipertrigliceridémia e um baixo nível de colesterol HDL
Fatores de risco independentes para a DCV.
Dislipidémia e Risco Cardiovascular
Dislipidémia
Estratégia de Intervenção
Dislipidémias Secundárias – Excluir álcool, diabetes, alterações tiróideias, síndrome de Cushing, doenças hepáticas e renais, e vários fármacos (p.ex.
corticoides, isotretinoína, e etretinato, ciclosporina).
Dislipidémia
Alvo Terapêutico
Col. Tot < 190 mg/dlLDL < 115 mg/dl
LDL < 100 mg/dl
LDL < 70 mg/dl ouRedução 50%
Dislipidemia
Tratamento Farmacológico
Estatinas
Fármacos de 1ª linha
Ênfase às medidas não farmacológicasMaior risco de miopatiaMaior risco de interações medicamentosasElevação dos parâmetros Hepáticos
Idosos
Estudo HPS e PROSPER
Dislipidemia
Tratamento Farmacológico
Tratamento Combinado
Fibratos
SequestradoresAc. Biliares
Ezetimibe
Ac. Nicotínico
Associações
Objetivo de atingir o alvo terapêutico
A definição de HTA tem-se mantido constante nos últimos anos ...
MAPA versus Medições ocasionais em ambulatório1
Avaliação da TA durante a noite e durante as atividades do dia-a-dia
Menor custo, medições frequentes, em dias diferentes
Hipertensão da bata branca – entidade de melhor prognóstico ?2
Hypertension 2006
Avaliações COMPLEMENTARES
Doença renal poliquística
Doença do parênquima renal (ITU, AINEs)
Doenças da tiróide
Síndrome apneia-hipopneia obstrutiva do sono
Feocromocitoma
Hiperaldosteronismo
J.R. 71 anos
Hipertensão arterial
Amlodipina 5 mg 1id
Vem a consulta com queixas de “tremores”,
sensação de calor frequente.
Perdeu peso nos últimos 2 meses (4 Kg)
TA 165/90 mmHg FC 90/min
CAUSAS SECUNDÁRIAS
D.R. 82 anos
Hipertensão, DM2, Dislipidémia
AVC em 2008
Perindopril 5 mg 1id, AAS 100 mg 1id, Atorvastatina 20 mg 1id, Metformina 1000 mg 2id
Vem a consulta assintomático
TA 150/80 mmHg FC 70/minPerfil tensional adequado?
Considera-se atualmente como metas:
1) TAS < 140 mmHg
Risco CV baixo-moderado (I, B)
Diabéticos (I, A)
História de AVC/AIT (IIA, B)
Doença coronária (IIA, B)
DRC (IIA, B)
3) IDOSOS TAS 140-150 mmHg
Indivíduos < 80A com TAS >= 160 mmHg (I, A)
Indivíduos > 80A em boa condição física e
mental com TAS >= 160 mmHg (I, B)
4) IDOSOS TAS <140 mmHg
Indivíduos < 80A com excelente condição
física (IIb, C)
2) TAD <90 mmHg
Para todos, excepto diabéticos
< 85 mmHg (I, A)
TERAPÊUTICA IDOSOS
Todos os fármacos antihipertensores podem ser usados nos idosos embora os
BCC e os diuréticos sejam preferidos na HTA sistólica isolada. (I, A)
Microalbuminúria, disfunção renal, diabetes: IECA, ARA
EAM: BB, IECA, ARA
Doença coronária estável: BB, BCC
IC com FE reduzida: BB, IECA, ARA, AM
Fibrilhação auricular: BB
HTA sistólica isolada, raça negra: BCC, diuréticos
J.P. 78 anos
Hipertensão, dislipidémia
Medicação: Losartan + HCT 50/12.5 mg, Sinvastatina 20 mg
Vem a consulta e queixa-se de tonturas com o levante.
Dois episódios de queda no último mês.
Falha nos mecanismos reguladores da pressão arterial ortostática
(barorreceptores, volémia, tónus venomotor)
Redução da TAS de 20 mmHg ou TAD de 10 mmHg após 3 min levante
Muito comum nos idosos (10-30%; ++ mortalidade/ morbilidade)
Várias causas: Diabetes, Doença Parkinson, Amiloidose, Diuréticos,
outros fármacos anti-hipertensores Fluídos
Ajuste antiHTA
Tónus venomotor
Refeições, temperaturaTA otimizada – entre ortostática e supina (TAS 90-180 mmHg)
ADA Diabetes Guidelines 2015
ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD
A.C. 80 anos
DM 2 diagnosticada aos 70a
Medicada com Metformina 1000 mg 2id e Glimepirida 4 mg 1 id
Vem a consulta e queixa-se de episódios de tonturas e suores.
Hb A1C 7%
Diabetes no idoso
Revista Portuguesa de Diabetes 2015; 10(1): 40-48
Idealmente em todos os doentes deve ser avaliado o risco CV
Para níveis de risco > 10% o tratamento farmacológico é
habitualmente necessitado no controlo dos FRCV
Os individuos idosos apresentam frequentemente níveis de risco CV
elevado mesmo sem grandes factores de risco CV (necessário proceder
a estudos que definam o alto risco nesta população)
Os valores alvo a atingir na população idosa são habitualmente
mais permissivos, devendo ser ponderado mais cautelosamente o uso
de terapêutica farmacológica
Grupo etário frequentemente polimedicado, com múltiplas
comorbilidades (menor capacidade de metabolização dos fármacos),
mais sujeito a interações medicamentosas e a efeitos adversos
Avaliação dos doentes idosos deve ser individualizada