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Coordinación Servicios
Fabiana GiberEduardo Rafael Sirett
Everest Barrientos LópezFabián Madrigal Leer
Jaime Andrés Hidalgo AnfossiPaola Andrea Fuentes RojasJosé Ernesto Picado OvaresAna Margarita Brito Carrera
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Generalidades
• Segun W. N. Leutz (1999) , hay 3 tipos de integración en los cuidados de la salud:– vínculo – coordinación– Integración total
• Combinar medios técnicos y personas dirigiendo sus trabajos para llevar a cabo una acción común, con un método o sistema determinado.
. Hébert, R. , Raîche, M.,et. al & The PRISMA Group (2010). Impact of prisma, a coordination-type integrated service delivery system for frail older people in quebec (canada): a quasi-experimental study. Journal of Gerontology: Social Sciences, 65B(1),
107–118, doi:10.1093/geronb/gbp027. Advance Access publication on May 4, 2009.
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¿Cómo funciona el sistema actual?Díficl abordaje de FragilidaEstas deficiencias se pueden categorizar en diferentes niveles (OMS): A nivel micro (nivel del paciente):
Falla en empoderar al paciente. Falta de adecuados canales de comunicación.
A nivel meso (sistema de salud y comunidad): El sistema de salud ofrece atención aguda, reactiva, fragmentada, atención poco flexibles y
adaptable. No logra cumplir con las expectativas de los pacientes. Los sistemas de salud no aprovechan o no tienen las herramientas y tecnologías necesarias
para una adecuada atención. Los profesionales de salud no cuentan con entrenamiento adecuado y no toman
decisiones basadas en evidencia científica. No se logra una adecuada coordinación entre los diferentes equipos que intervienen en la
atención del paciente. No se conocen los recursos comunitarios que rodean al paciente.
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Niveles de coordinación necesarias
Entre los miembros del equipo.• Quien coordina• A quien tamizar
Entre el paciente y el equipo.
Entre el paciente y su comunidad.• Recursos disponibles
Entre los miembros de la comunidad y los Equipos.
Entre diferentes equipos y ámbitos de atención dentro del sistema de salud. • Redes de apoyo adecuadas
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Diferentes experiencias a nivel mundial
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Experiencia Gérontopôle
Médico General
Gérontopôle Frailty Screening Tool
Clínica Fragilidad(GP capacitado o
Geriatra)
Paciente y Familia
Intervención individualizada
Hospital de Día(Geriatra-VGI)
SeguimientoEnfermera
AutopercepciónCuestionario FIND
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Vellas B et al. Implementing frailty screening, assessment, and sustained intervention: The experience of the gérontopôle. The journal of nutrition, health & aging. June 2015, Volume 19, Issue 6, pp 673-680 al.
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Frailty Intervention Trail
Fairhall, N. Economic evaluation of a multifactorial, interdisciplinary intervention versus usual crae to reduce frialty in frail older people; J Am Med Dir Associ. 2015 Jan;16(1):41-8.
Fairhall, N; Frailty intervention Trial (FIT) BMC Geriatrics october 2008.
Fairhall, N. Effect of a a multifactorial, interdisciplinary intervention on mobility-related disability in the frail older peole: randomised control trial. BMC. Geriatrics october 2012.
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Población abordada
Población frágil intervenida
multidimensional según área
afectada
Seguimiento mensual y cada 3 y 12 meses
Enfermera
Manejo de casos por
Fisioterapéutas
Equipo
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PACEADMISION: Medicare
• EVALUACION PACIENTE
• PLANIFICACION
• MANEJO CASOS• CENTRO DE DIA
EQUI PO
DISCIPLINARIO.INTER
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OPERATIVIDAD
PACIENTE FRAGIL
GESTOR
EQUIPO INTERDISCIP
OTRAS
INTERVENCIONES
MEDICO
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tool
Case managment
(CM)
Abordaje multidimensional
ampliado
Intervenciones multidisciplinarias
dirigidas coordinadas
Políticas nacionales
Entorno del paciente (familia y
comunidad)
Presnetación de casos
intervenciones iniciales
GP y CM
Falla en intervenciones
Discusión de casos con equipo
multidisciplinario
GP o Geriatra
Equipo multidisiplinario
SeguimientoCase
managent
Adultos Mayores
AM Frágiles
AM en riesgo de Fragilidad
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Conclusiones
• Existencia de múltiples modelos de coordinación de servicios para paciente frágil a nivel mundial.
• Aspectos comunes:– Rol importante del médico general y de gestor de
casos.– Trabajo en Equipo
• Rol del Geriatra: Educación, evaluación casos complejos.
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Diapositivas Complementarias
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Gérontopôle Frailty Screening Tool
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Frailty Intervention TrailTipo de intervención:
Abordaje multidimensional e interdisciplinaria individualizada.
Quién coordina la intervención? Terapeutas físicos.
Como participan el resto de las disciplinas? • P
or medio de conferencias semanales sonde se analizan los casos complejos.
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•INTEGRA DESDE COMUNIDAD – HOSPITALES - RESIDENCIAS
•FINANCIERO: •Reduce costos sistema 16 a 38%
•Aumenta fin de vida en Hogar del pcte
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